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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a dilatada &#40;MCD&#41; es la miocardiopat&#237;a m&#225;s frecuente a nivel mundial&#46; En el paciente pedi&#225;trico&#44; la incidencia anual es de 0&#44;5-1&#44;2 casos por 100&#46;000&#44; con una presentaci&#243;n 8-12 veces m&#225;s frecuente en lactantes &#40;4&#44;4 por 100&#46;000&#41; que en ni&#241;os mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con respecto a la etiolog&#237;a&#44; el 57-68&#37; de las MCD en el paciente pedi&#225;trico son idiop&#225;ticas&#44; lo que contribuye al mal pron&#243;stico global de esta patolog&#237;a&#46; Fisiopatol&#243;gicamente&#44; la enfermedad se caracteriza por la existencia de una dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; que presenta una configuraci&#243;n esf&#233;rica&#44; y por la presencia de una funci&#243;n sist&#243;lica disminuida&#46; En consecuencia&#44; los pacientes presentan signos t&#237;picos de insuficiencia cardiaca congestiva &#40;taquicardia&#44; taquipnea&#44; sudoraci&#243;n&#44; hepatomegalia&#44; edemas&#44; fallo de medro&#41; y&#44; en fases avanzadas&#44; de bajo gasto sist&#233;mico &#40;oliguria&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; hipotensi&#243;n arterial&#41;&#46; La MCD asocia una morbimortalidad elevada&#44; y aproximadamente un tercio de los ni&#241;os diagnosticados mueren o son trasplantados en el primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico&#44; sin que haya variado el pron&#243;stico a pesar de las mejoras en los &#250;ltimos a&#241;os en los tratamientos m&#233;dicos o de soporte circulatorio mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; En este contexto&#44; y considerando el pron&#243;stico limitado del trasplante cardiaco a largo plazo y la ausencia de suficientes donantes pedi&#225;tricos&#44; se justifican todas aquellas estrategias que pretendan mejorar los tratamientos m&#233;dicos actuales e investigar opciones terap&#233;uticas alternativas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os son cada vez m&#225;s los estudios que demuestran que el tratamiento con c&#233;lulas progenitoras&#44; tanto administradas por v&#237;a intracoronaria como por v&#237;a intramioc&#225;rdica&#44; puede conseguir una mejor&#237;a sostenida de la funci&#243;n cardiaca en los pacientes adultos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda o cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46; Recientemente&#44; algunos autores tambi&#233;n han confirmado que la administraci&#243;n intracoronaria de c&#233;lulas madre puede mejorar la funci&#243;n cardiaca y la situaci&#243;n cl&#237;nica de pacientes pedi&#225;tricos en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca grave&#44; secundaria a miocardiopat&#237;a dilatada o a cardiopat&#237;a congenita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; No obstante&#44; los mecanismos por los que la terapia celular puede ser beneficiosa siguen siendo actualmente tema de estudio y discusi&#243;n&#46; En este sentido&#44; el potencial de las c&#233;lulas administradas para diferenciarse en tejido vascular y&#47;o en cardiomiocitos&#44; podr&#237;a inducir la revascularizaci&#243;n local y la formaci&#243;n de nuevo tejido contr&#225;ctil&#44; favoreciendo de esta manera la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se describen los resultados iniciales del tratamiento con c&#233;lulas progenitoras aut&#243;logas &#40;CPA&#41; derivadas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; en dos lactantes en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca grave y portadores de una miocardiopat&#237;a dilatada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes estudiados son dos lactantes&#44; varones&#44; diagnosticados de MCD e insuficiencia cardiaca grave&#44; que hab&#237;an sido inicialmente referidos a nuestro centro para considerar la realizaci&#243;n de un trasplante cardiaco&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">paciente 1</span> es un lactante de 3 meses y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; El diagn&#243;stico de MCD con insuficiencia cardiaca se hab&#237;a establecido 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del traslado a nuestra unidad&#44; aunque los signos cl&#237;nicos hab&#237;an comenzado 2 semanas antes&#44; en forma de taquipnea&#44; sudoraci&#243;n&#44; v&#243;mitos y disminuci&#243;n de la ingesta&#46; No exist&#237;an antecedentes familiares de miocardiopat&#237;a ni de infecciones recientes&#46; Al ingreso el paciente estaba en mala situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; precisando ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; inotr&#243;picos &#40;dopamina y milrinona&#41; en perfusi&#243;n iv y diur&#233;ticos de asa&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba cardiomegalia &#40;&#237;ndice cardiotor&#225;cico 0&#44;67&#41; importante con edema pulmonar&#46; El estudio ecocardiogr&#225;fico objetiv&#243; una marcada dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;36&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#41; con datos de disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#91;FE&#93; 30&#37;&#41;&#46; Bajo monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica con el monitor PiCCO 2&#8482; &#40;PULSION medical systems&#44; Munich&#44; Germany&#41; se confirm&#243; la presencia de gasto cardiaco disminu&#237;do &#40;IC 2&#44;5 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; con disminuci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VSI 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y de la contractilidad ventricular &#40;dP&#47;dt 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Los niveles plasm&#225;ticos de NT-proBNP estaban muy aumentados &#40;33&#46;484 pg&#47;mL&#41;&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cardiaca confirm&#243; la dilataci&#243;n y la disfunci&#243;n ventricular detectadas en la ecograf&#237;a&#44; sin encontrarse alteraciones de se&#241;al en el miocardio sugestivas de miocarditis&#46; Se obtuvieron biopsias endomioc&#225;rdicas&#44; no detectando datos de inflamaci&#243;n mioc&#225;rdica en los estudios anatomopatol&#243;gicos&#44; ni presencia de microorganismos en el tejido por t&#233;cnica de PCR&#46; Otras causas sist&#233;micas y metab&#243;licas de miocardiopat&#237;a tambi&#233;n fueron excluidas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">paciente 2</span> es un lactante de 4 meses de edad y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; El diagn&#243;stico de MCD e insuficiencia cardiaca se hab&#237;a establecido 3 semanas antes del traslado a nuestra unidad&#46; En este caso tampoco exist&#237;an antecedentes de miocardiopat&#237;a en la familia ni de infecci&#243;n reciente&#46; En el momento del ingreso el paciente estaba en aceptable situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; aunque la radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba una marcada cardiomegalia &#40;&#237;ndice cardiotor&#225;cico 0&#44;71&#41; y la ecocardiograf&#237;a una dilataci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7&#41; con datos de disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;FE 23&#37;&#41;&#46; Ni en la RM ni en la biopsia endomioc&#225;rdica se encontraron datos de miocarditis&#46; Durante el procedimiento de toma de biopsias&#44; el paciente sufri&#243; una perforaci&#243;n cardiaca con taponamiento&#44; siendo necesaria la realizaci&#243;n de una esternotom&#237;a urgente para reparar el ventr&#237;culo&#46; Tras esta complicaci&#243;n&#44; la funci&#243;n ventricular empeor&#243; significativamente&#44; siendo necesario el tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica e inotr&#243;picos en perfusi&#243;n iv &#40;milrinona y adrenalina a dosis baja&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica con el monitor PiCCO 2&#8482; confirm&#243; la situaci&#243;n de gasto cardiaco disminuido &#40;IC 2&#44;6 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; con volumen sist&#243;lico &#40;VSI 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y contractilidad &#40;dP&#47;dt 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; disminuidos&#46; Los niveles plasm&#225;ticos de NT-proBNP tambi&#233;n estaban muy aumentados &#40;49&#46;467 pg&#47;mL&#41;&#46; En los siguientes d&#237;as la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente progresivamente mejor&#243;&#44; pudi&#233;ndose extubar y suspender los inotr&#243;picos iv&#46; No obstante&#44; la dilataci&#243;n y la disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo permanecieron severamente alteradas&#44; siendo los datos ecocardiogr&#225;ficos similares a los del ingreso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos&#44; antes de establecerse la indicaci&#243;n de inclusi&#243;n en lista de trasplante cardiaco&#44; se propuso la infusi&#243;n intracoronaria de CPA como tratamiento compasivo&#46; Se obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica local&#44; as&#237; como el consentimiento informado por escrito de los padres&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; los pacientes recibieron tratamiento con G-CSF &#40;10 mcg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; durante 4 d&#237;as&#44; con objeto de favorecer la movilizaci&#243;n de las c&#233;lulas progenitoras desde la m&#233;dula &#243;sea a la sangre perif&#233;rica&#46; Al quinto d&#237;a de iniciar el tratamiento con G-CSF&#44; y tras canalizarse un cat&#233;ter de doble luz &#40;6&#44;5 Fr&#41; en la vena yugular interna derecha&#44; se realiz&#243; en la UCI una leucocitoaf&#233;resis &#40;COBE&#174; Spectra Apheresis System-AutoPBSC&#41;&#46; En el primer paciente la duraci&#243;n del procedimiento fue de 135 minutos y la dosis obtenida de c&#233;lulas CD34&#43; fue de 6&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#46; En el segundo paciente la duraci&#243;n del procedimiento fue de 140 minutos y la dosis obtenida de c&#233;lulas CD34&#43; fue de 10&#44;55 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#46; Tras un proceso de purificaci&#243;n y centrifugaci&#243;n &#40;1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm x 10 minutos&#41; las c&#233;lulas fueron resuspendidas en un volumen final de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en el paciente 1 y 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en el paciente 2&#44; para su posterior administraci&#243;n&#46; A las dos horas tras la finalizaci&#243;n de la leucocitoaf&#233;resis&#44; los pacientes se trasladaron a la sala de hemodin&#225;mica&#46; Bajo anestesia general&#44; se canaliz&#243; la arteria femoral con un introductor 4F&#46; Posteriormente se realiz&#243; coronariograf&#237;a selectiva&#44; comprob&#225;ndose las caracter&#237;sticas anat&#243;micas de la circulaci&#243;n y la dominancia coronaria&#46; Tras sondaje selectivo de ambas coronarias&#44; se administraron las CPA&#44; distribuyendo la dosis total a partes iguales entre la arteria coronaria derecha&#44; la descendente anterior y la circunfleja&#46; Para la infusi&#243;n se utiliz&#243; la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">stop-flow</span> con cat&#233;ter bal&#243;n descrita previamente&#44; con objeto de enlentecer el flujo coronario durante la administraci&#243;n y&#44; de esta manera&#44; favorecer la adhesi&#243;n y potencial transmigraci&#243;n de las CPA a trav&#233;s del endotelio hasta el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;14</span></a>&#46; Para ello&#44; se infl&#243; a baja presi&#243;n el bal&#243;n del cat&#233;ter&#44; causando una obstrucci&#243;n transitoria al flujo coronario&#44; inyectando distalmente y de manera lenta &#40;aprox 1 minuto&#47;vaso&#41; las CPA&#46; Durante el procedimiento se monitoriz&#243; de manera continua el electrocardiograma&#44; la presi&#243;n arterial invasiva y la pulsioximetr&#237;a&#46; En ambos pacientes se registraron elevaciones transitorias del segmento ST&#44; sin trastornos significativos del ritmo cardiaco&#44; pudi&#233;ndose completar el procedimiento con &#233;xito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de las CPA&#44; los pacientes ingresaron en la UCIP&#46; Se realiz&#243; monitorizaci&#243;n continua electrocardiogr&#225;fica y de las constantes vitales&#44; y se extrajeron controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos&#46; En ambos pacientes se paut&#243; tratamiento anticongestivo con digoxina &#40;5-7&#44;5 mcg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; captopril &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; carvedilol &#40;0&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; espironolactona &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y furosemida &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; junto con sildenafilo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y eritropoyetina &#40;dos veces en semana&#41;&#44; estos dos &#250;ltimos por su potencial repercusi&#243;n sobre el anidamiento y posterior diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas administradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento tambi&#233;n se les administr&#243; heparina s&#243;dica &#40;15 U&#47;kg&#47;h&#41; y nitroglicerina a dosis baja &#40;0&#44;1 mcg&#47;kg&#47;min&#41; en perfusi&#243;n iv continua&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se resume la evoluci&#243;n en ambos pacientes de los par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y ecocardiogr&#225;ficos m&#225;s relevantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente 1&#44; la extubaci&#243;n y la suspensi&#243;n de la milrinona se realizaron a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento&#44; administr&#225;ndose posteriormente una dosis de levosimendan &#40;0&#44;2 mcg&#47;kg&#47;min en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se observaron peque&#241;as depresiones del segmento ST en el electrocardiograma&#44; as&#237; como discreta elevaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de troponina I&#44; normaliz&#225;ndose ambos en los siguientes 4 d&#237;as&#46; Bajo monitorizaci&#243;n continua con dispositivo PiCCO 2&#8482;&#44; se objetiv&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a hemodin&#225;mica a lo largo de la primera semana tras el tratamiento con c&#233;lulas madre&#44; con significativa elevaci&#243;n del gasto cardiaco &#40;IC 3&#44;6-4&#44;2 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; del volumen sist&#243;lico &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y de la contractilidad &#40;dP&#47;dt 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;s&#41;&#46; La ecocardiograf&#237;a tambi&#233;n confirm&#243; una reducci&#243;n de un 15&#37; en el grado de dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; en la primera semana&#44; aunque con una FE persistentemente disminuida &#40;28&#37;&#41;&#46; En este contexto&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente tambi&#233;n mejor&#243; r&#225;pidamente y fue dado de alta de la UCI a los 8 d&#237;as&#44; y a su domicilio a los 22 d&#237;as tras el tratamiento&#44; no considerando necesaria su inclusi&#243;n en lista de trasplante&#46; Posteriormente&#44; se le realizaron controles mensuales en la consulta externa del Servicio de Cardiolog&#237;a Infantil&#46; Durante los 4 meses de seguimiento&#44; el paciente permaneci&#243; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Progresivamente la dilataci&#243;n ventricular y la FE fueron mejorando&#46; La FE aument&#243; desde el 28&#37; a la semana del procedimiento hasta el 38&#37; al mes y el 43&#37; a los dos meses&#44; y la dilataci&#243;n ventricular disminuy&#243; desde 36&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta 30&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Durante el periodo de seguimiento&#44; los valores plasm&#225;ticos de NT-proBNP disminuyeron desde 1&#46;935 pg&#47;mL hasta 444 pg&#47;mL&#46; En la revisi&#243;n realizada a los 4 meses&#44; se detect&#243; un nuevo aumento de la dilataci&#243;n ventricular &#40;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y de los niveles de NT-proBNP &#40;996 pg&#47;mL&#41; con discreto empeoramiento funcional &#40;FE 36&#37;&#41;&#44; aunque el paciente se manten&#237;a en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y con buena ganancia ponderal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente 2&#44; la extubaci&#243;n se realiz&#243; en la sala de cateterismo&#44; y aunque antes del procedimiento no estaba siendo tratado con inotr&#243;picos iv&#44; tambi&#233;n recibi&#243; una dosis de levosimendan tras la terapia con CPA&#46; En este caso&#44; no se presentaron alteraciones en el electrocardiograma ni en los niveles plasm&#225;ticos de troponina I tras el procedimiento&#46; Como en el primer paciente&#44; ya en la primera semana la ecocardiograf&#237;a demostr&#243; disminuci&#243;n de un 18&#37; en el grado de dilataci&#243;n ventricular &#40;31&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y elevaci&#243;n de la FE &#40;desde 22&#44;8&#37; hasta 36&#44;8&#37;&#41;&#46; Su situaci&#243;n cl&#237;nica tambi&#233;n mejor&#243; r&#225;pidamente y fue dado de alta de la UCIP a los 2 d&#237;as y a su domicilio a los 8 d&#237;as&#44; evit&#225;ndose tambi&#233;n su inclusi&#243;n en lista de trasplante&#46; En las visitas de seguimiento posteriores&#44; la dilataci&#243;n ventricular y la FE continuaron mejorando progresivamente&#46; La FE se elev&#243; hasta 43&#37; al mes y hasta 54&#37; a los dos meses&#44; y la dilataci&#243;n ventricular disminuy&#243; hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los niveles de NT-proBNP se normalizaron &#40;&#60; 300 pg&#47;mL&#41; a los 2 meses del procedimiento&#46; Actualmente&#44; cuatro meses despu&#233;s del tratamiento&#44; sigue en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; habi&#233;ndose normalizado la funci&#243;n sist&#243;lica &#40;FE 60&#37;&#41; y el di&#225;metro del ventr&#237;culo izquierdo &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque aproximadamente el 30&#37; de los pacientes con insuficiencia cardiaca y miocardiopat&#237;a dilatada se recuperan&#44; en el 60&#37; de ellos el fallo cardiaco no mejora o continua empeorando&#46; En este sentido&#44; publicaciones recientes han demostrado que hasta el 40&#37; de los pacientes pedi&#225;tricos con MCD sintom&#225;tica&#44; no mejoran con tratamiento anticongestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; siendo el trasplante cardiaco su &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Aunque la supervivencia a largo plazo del paciente pedi&#225;trico trasplantado de coraz&#243;n ha mejorado significativamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; ofreciendo actualmente una supervivencia a los 5 a&#241;os de aproximadamente el 70&#37; y a los 10 a&#241;os del 60&#37;&#44; los prolongados tiempos de espera en lista como consecuencia de la escasez de donantes contin&#250;an generando una nada despreciable morbimortalidad&#44; especialmente en el grupo de los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esto justifica el espectacular incremento en la utilizaci&#243;n de diferentes dispositivos de asistencia ventricular de media y larga duraci&#243;n en la edad pedi&#225;trica&#44; como por ejemplo el dispositivo EXCOR Berlin Heart&#44; que se han convertido en terapias de soporte fundamentales para mantener a los pacientes pedi&#225;tricos&#44; especialmente a los lactantes&#44; hasta el trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; En este contexto&#44; parecen justificados todos los esfuerzos destinados a mejorar los tratamientos m&#233;dicos y&#44; sobretodo&#44; los encaminados a encontrar terapias alternativas para estos pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2001 se demostr&#243; la capacidad de las c&#233;lulas progenitoras pluripotenciales &#40;CD34&#43;&#41; derivadas de m&#233;dula &#243;sea de diferenciarse en cardiomiocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se han realizado diferentes estudios en adultos con patolog&#237;a isqu&#233;mica aguda o cr&#243;nica&#44; demostr&#225;ndose en la mayor&#237;a de ellos que la administraci&#243;n de CPA por v&#237;a intracoronaria puede reducir la extensi&#243;n de la lesi&#243;n isqu&#233;mica y mejorar la funci&#243;n contr&#225;ctil del ventr&#237;culo da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente la experiencia con esta terapia en el paciente pedi&#225;trico es muy escasa&#46; En el a&#241;o 2009 Olgunturk et al&#46; public&#243; la utilidad de la terapia intracoronaria con CPA en dos pacientes de 9 y 6 a&#241;os&#44; diagnosticados desde hac&#237;a 6 y 1 a&#241;o&#44; respectivamente&#44; de insuficiencia cardiaca y MCD&#46; La dosis administrada de c&#233;lulas CD34&#43; fue de 1&#44;96 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg en el primer paciente y de 0&#44;27 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg en el segundo&#44; observ&#225;ndose en ambos casos mejor&#237;a suficiente y sostenida de la funci&#243;n ventricular como para no precisar trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n en el a&#241;o 2009 Rupp et al describieron mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular en un paciente de 2 a&#241;os con MCD e insuficiencia cardiaca&#44; tras la administraci&#243;n intracoronaria de CPA &#40;dosis CD34&#43;&#58; 10&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existen adem&#225;s otras dos publicaciones en la literatura&#44; en las que se describe la utilidad de esta terapia en dos pacientes pedi&#225;tricos que sufren disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica grave&#44; de origen hip&#243;xico-isqu&#233;mico&#44; como complicaci&#243;n postoperaotoria de cirug&#237;as de cardiopat&#237;a cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los mecanismos por los cuales la terapia con CPA puede mejorar la funci&#243;n ventricular en pacientes con MCD sigue siendo motivo de discusi&#243;n&#46; En este sentido se han propuesto diferentes mecanismos&#44; como la inducci&#243;n de la revascularizaci&#243;n local mediante la diferenciaci&#243;n en tejido vascular&#44; y la formaci&#243;n de nuevo tejido contr&#225;ctil mediante la diferenciaci&#243;n en cardiomiocitos&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que&#44; probablemente por mecanismos paracrinos&#44; las c&#233;lulas progenitoras administradas podr&#237;an estimular a otras c&#233;lulas progenitoras locales&#44; as&#237; como inhibir la apoptosis y mejorar la funci&#243;n de las c&#233;lulas mioc&#225;rdicas da&#241;adas y&#47;o disfuncionantes&#44; favoreciendo su recuperaci&#243;n funcional y promoviendo el remodelado del miocardio enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tanto la v&#237;a de administraci&#243;n como el tipo y la dosis de c&#233;lulas progenitoras administradas parecen influir de manera determinante en el porcentaje de c&#233;lulas que consigue anidar en el interior del miocardio y diferenciarse en otros tejidos y&#44; por tanto&#44; en la eficacia de la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En este sentido&#44; la limitada experiencia con este tratamiento&#44; y las particularidades relativas a la v&#237;a de administraci&#243;n y a las caracter&#237;sticas de las diferentes patolog&#237;as en las que se ha empleado&#44; no han permitido que se establezcan recomendaciones sobre la dosis terap&#233;utica de c&#233;lulas progenitoras&#46; Por otro lado&#44; aunque la administraci&#243;n intramioc&#225;rdica consigue un mayor porcentaje de anidamiento en comparaci&#243;n con la v&#237;a intracoronaria&#44; la mayor invasividad de la t&#233;cnica la hace menos viable en muchas ocasiones&#44; especialmente en el paciente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; se emple&#243; la terapia intracoronaria con c&#233;lulas progenitoras &#40;CD34&#43;&#41; aut&#243;logas derivadas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; obtenidas de sangre perif&#233;rica por t&#233;cnica de leucocitoaf&#233;resis&#44; en dos pacientes en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca grave que hab&#237;an sido diagnosticados recientemente de miocardiopat&#237;a dilatada&#46; La decisi&#243;n de administrar este tratamiento se fundament&#243; en base a su potencial para inducir la regeneraci&#243;n mioc&#225;rdica y la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular&#44; y a la viabilidad y relativa seguridad del mismo&#44; con la esperanza de demorar o evitar el trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de nuestros pacientes tras recibir el tratamiento fue favorable&#46; En los dos casos&#44; la cantidad de CPA CD34&#43; administrada fue relativamente alta&#44; en comparaci&#243;n con las descritas en la literatura &#40;paciente 1&#58; 6&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#59; paciente 2 10&#44;55 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#41;&#44; lo que pudo influir en la buena evoluci&#243;n posterior&#46; Por otro lado el tratamiento previo con G-CSF para movilizar los progenitores&#44; tambi&#233;n pudo influir en la mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular&#44; pues se sabe que los cardiomiocitos y otra serie de c&#233;lulas cardiacas poseen receptores para este factor de crecimiento&#44; y que el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con G-CSF tambi&#233;n puede mejorar la funci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Por ello&#44; el tratamiento combinado de G-CSF e infusi&#243;n intracoronaria de CPA podr&#237;a tener un efecto sin&#233;rgico&#46; Aunque algunos estudios han se&#241;alado que la administraci&#243;n intracoronaria de CPA puede generar embolismos en la microcirculaci&#243;n coronaria&#44; precipitando cuadros de isquemia aguda y&#47;o arritmias graves&#44; en nuestro caso no se presentaron complicaciones durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos pacientes&#44; nos llam&#243; significativamente la atenci&#243;n la precocidad con la que se objetivaron datos cl&#237;nicos&#44; ecocardiogr&#225;ficos y anal&#237;ticos que traduc&#237;an mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular&#46; En este sentido&#44; ya a los siete d&#237;as del tratamiento se pudo comprobar una mejor&#237;a significativa de la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#44; junto con elevaci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y descenso de los niveles plasm&#225;ticos de NT-proBNP&#46; No obstante&#44; la disminuci&#243;n en el grado de dilataci&#243;n ventricular fue m&#225;s progresiva a lo largo de los siguientes meses&#46; Quiz&#225; la mejor&#237;a inicial observada pudiera estar m&#225;s en relaci&#243;n con la los efectos paracrinos de la terapia arriba descritos&#44; mientras que la reducci&#243;n de la dilataci&#243;n ventricular podr&#237;a ser consecuencia de sus efectos sobre la regeneraci&#243;n mioc&#225;rdica y el remodelado ventricular&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; teniendo en cuenta las limitaciones de las actuales t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#44; no podemos estar seguros de que la mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular en ambos pacientes sea consecuencia directa e inequ&#237;voca de la acci&#243;n de la terapia celular&#44; ni de si el mecanismo fundamental por el que mejoraron fue la regeneraci&#243;n del miocardio&#46; Ni siquiera podemos precisar la rentabilidad de la t&#233;cnica con respecto al porcentaje de c&#233;lulas administradas que finalmente anidaron en el miocardio&#44; ya que no se dispuso de ning&#250;n m&#233;todo de marcaje que facilitara la posterior identificaci&#243;n de las mismas mediante t&#233;cnicas de imagen&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que en ambos pacientes se hubiera descartado razonablemente el origen infeccioso&#47;inflamatorio de la dilataci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; mediante RM y biopsia endomioc&#225;rdica&#44; hace que la recuperaci&#243;n espont&#225;nea de la funci&#243;n cardiaca fuera poco probable y que&#44; por tanto&#44; la terapia con CPA hubiera tenido un papel determinante en su mejor&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n ventricular detectada en el primer paciente a los 4 meses del procedimiento es inquietante y&#44; a pesar de que su situaci&#243;n cl&#237;nica no empeor&#243;&#44; planteamos la posibilidad de que&#44; quiz&#225;s&#44; la mejor&#237;a en la funci&#243;n ventricular inducida por la terapia celular pueda ser pasajera en determinados pacientes&#44; pudi&#233;ndose plantear en este caso la reinfusi&#243;n peri&#243;dica de CPA como tratamiento de soporte a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reumen&#44; el tratamiento con CPA derivadas de la m&#233;dula &#243;sea administradas por v&#237;a intracoronaria podr&#237;a convertirse en una alternativa terap&#233;utica en ni&#241;os&#44; especialmente de corta edad&#44; con miocardiopat&#237;a dilatada y fallo cardiaco&#46; En comparaci&#243;n con el trasplante cardiaco la terapia con CPA ofrece ventajas importantes como la inmediatez y la m&#237;nima invasividad necesarias para obtener las c&#233;lulas&#44; la relativa facilidad y seguridad con la que se pueden administrar&#44; y que el tratamiento con inmunosupresores no es necesario&#46; Adem&#225;s&#44; al mejorar la situaci&#243;n cl&#237;nica y funcional&#44; podr&#237;a disminuir la mortalidad en lista de espera&#44; demorando o&#44; lo que ser&#237;a m&#225;s deseable&#44; evitando el trasplante cardiaco&#44; con el impacto tan positivo que ello supondr&#237;a para el paciente&#44; su familia y el conjunto de la sociedad&#44; lo que disminuir&#237;a en gran medida los costes asistenciales de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recientemente&#44; algunas publicaciones pedi&#225;tricas han planteado la utilidad de la terapia intracoronaria con c&#233;lulas progenitoras aut&#243;logas &#40;CPA&#41; derivadas de la m&#233;dula &#243;sea en ni&#241;os con miocardiopat&#237;a dilatada &#40;MCD&#41; e insuficiencia cardiaca&#46; Describimos la utilidad de este tratamiento en dos lactantes con MCD e insuficiencia cardiaca grave&#44; que hab&#237;an sido trasladados a nuestro centro para valoraci&#243;n de trasplante cardiaco&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El primer paciente es un var&#243;n de 3 meses de edad y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; El segundo es un var&#243;n de 4 meses de edad y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; En el momento del ingreso&#44; ambos presentan mala situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;NYHA IV&#41;&#44; dilataci&#243;n y disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#91;FE&#93;&#60;30&#37;&#41; del ventr&#237;culo izquierdo y marcada elevaci&#243;n de NT-proBNP&#44; precisando tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica e inotr&#243;picos en perfusi&#243;n iv&#46; Tras movilizaci&#243;n con G-CSF durante 4 d&#237;as&#44; las CPA se obtienen desde la sangre perif&#233;rica mediante leucocitoaf&#233;resis&#46; Se administran por v&#237;a intracoronaria&#44; con cat&#233;ter-bal&#243;n y t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">stop-flow</span>&#44; 6&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> c&#233;lulas CD34-positivas&#47;kg en el primer paciente&#44; y 10&#44;55 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> c&#233;lulas CD34-positivas&#47;kg en el segundo&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ya en la primera semana tras el procedimiento&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes mejora significativamente y en la ecocardiograf&#237;a se objetiva una disminuci&#243;n importante de la dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Un mes despu&#233;s&#44; tambi&#233;n se evidencia mejor&#237;a importante en la FE &#40;&#62;40&#37;&#41; y de los niveles de NT-proBNP&#44; que se mantiene en el tiempo posteriormente&#46; No obstante&#44; en el primer paciente&#44; a los cuatro meses del tratamiento&#44; el ventr&#237;culo izquierdo se dilata de nuevo y empeora discretamente su funci&#243;n&#44; aunque sin existir repercusi&#243;n cl&#237;nica significativa&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La terapia intracoronaria con CPA puede suponer una alternativa terap&#233;utica en ni&#241;os&#44; especialmente de corta edad&#44; con MCD y fallo cardiaco&#44; pudiendo disminuir la mortalidad en lista&#44; mejorar su situaci&#243;n cl&#237;nica y ofrecer mayor tiempo de espera para recibir un &#243;rgano id&#243;neo o&#44; incluso&#44; hacer innecesario el trasplante&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">17 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DtdVI &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FE &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ProBNP &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#46;484&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;935&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">444&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">960&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DtdVI &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FE &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ProBNP &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46;146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;251&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">143&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Utilidad de la terapia intracoronaria con células progenitoras en pacientes con miocardiopatía dilatada: ¿puente o alternativa al trasplante cardiaco?
Usefulness of intracoronary therapy with progenitor cells in patients with dilated cardiomyopathy: Bridge or alternative to heart transplantation?
J. Rivasa,
Autor para correspondencia
jrivas.hulp@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J.J. Menéndezb, R. Arrietac, J. Alvesd, M.P. Romeroe, L. García-Gueretaa, R. Álvarez-Dofornof, M. Parróng, A. Gonzálezh, F. Ruzab, F. Gutiérrez-Larrayaa
a Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Unidad de Terapia Celular/Médula Ósea, Servicio de Hematología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Microbiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Servicio de Inmunología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
g Servicio de Radiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
h Servicio de Cirugía Cardiaca Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a dilatada &#40;MCD&#41; es la miocardiopat&#237;a m&#225;s frecuente a nivel mundial&#46; En el paciente pedi&#225;trico&#44; la incidencia anual es de 0&#44;5-1&#44;2 casos por 100&#46;000&#44; con una presentaci&#243;n 8-12 veces m&#225;s frecuente en lactantes &#40;4&#44;4 por 100&#46;000&#41; que en ni&#241;os mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con respecto a la etiolog&#237;a&#44; el 57-68&#37; de las MCD en el paciente pedi&#225;trico son idiop&#225;ticas&#44; lo que contribuye al mal pron&#243;stico global de esta patolog&#237;a&#46; Fisiopatol&#243;gicamente&#44; la enfermedad se caracteriza por la existencia de una dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; que presenta una configuraci&#243;n esf&#233;rica&#44; y por la presencia de una funci&#243;n sist&#243;lica disminuida&#46; En consecuencia&#44; los pacientes presentan signos t&#237;picos de insuficiencia cardiaca congestiva &#40;taquicardia&#44; taquipnea&#44; sudoraci&#243;n&#44; hepatomegalia&#44; edemas&#44; fallo de medro&#41; y&#44; en fases avanzadas&#44; de bajo gasto sist&#233;mico &#40;oliguria&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; hipotensi&#243;n arterial&#41;&#46; La MCD asocia una morbimortalidad elevada&#44; y aproximadamente un tercio de los ni&#241;os diagnosticados mueren o son trasplantados en el primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico&#44; sin que haya variado el pron&#243;stico a pesar de las mejoras en los &#250;ltimos a&#241;os en los tratamientos m&#233;dicos o de soporte circulatorio mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; En este contexto&#44; y considerando el pron&#243;stico limitado del trasplante cardiaco a largo plazo y la ausencia de suficientes donantes pedi&#225;tricos&#44; se justifican todas aquellas estrategias que pretendan mejorar los tratamientos m&#233;dicos actuales e investigar opciones terap&#233;uticas alternativas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os son cada vez m&#225;s los estudios que demuestran que el tratamiento con c&#233;lulas progenitoras&#44; tanto administradas por v&#237;a intracoronaria como por v&#237;a intramioc&#225;rdica&#44; puede conseguir una mejor&#237;a sostenida de la funci&#243;n cardiaca en los pacientes adultos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda o cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46; Recientemente&#44; algunos autores tambi&#233;n han confirmado que la administraci&#243;n intracoronaria de c&#233;lulas madre puede mejorar la funci&#243;n cardiaca y la situaci&#243;n cl&#237;nica de pacientes pedi&#225;tricos en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca grave&#44; secundaria a miocardiopat&#237;a dilatada o a cardiopat&#237;a congenita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; No obstante&#44; los mecanismos por los que la terapia celular puede ser beneficiosa siguen siendo actualmente tema de estudio y discusi&#243;n&#46; En este sentido&#44; el potencial de las c&#233;lulas administradas para diferenciarse en tejido vascular y&#47;o en cardiomiocitos&#44; podr&#237;a inducir la revascularizaci&#243;n local y la formaci&#243;n de nuevo tejido contr&#225;ctil&#44; favoreciendo de esta manera la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se describen los resultados iniciales del tratamiento con c&#233;lulas progenitoras aut&#243;logas &#40;CPA&#41; derivadas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; en dos lactantes en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca grave y portadores de una miocardiopat&#237;a dilatada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes estudiados son dos lactantes&#44; varones&#44; diagnosticados de MCD e insuficiencia cardiaca grave&#44; que hab&#237;an sido inicialmente referidos a nuestro centro para considerar la realizaci&#243;n de un trasplante cardiaco&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">paciente 1</span> es un lactante de 3 meses y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; El diagn&#243;stico de MCD con insuficiencia cardiaca se hab&#237;a establecido 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del traslado a nuestra unidad&#44; aunque los signos cl&#237;nicos hab&#237;an comenzado 2 semanas antes&#44; en forma de taquipnea&#44; sudoraci&#243;n&#44; v&#243;mitos y disminuci&#243;n de la ingesta&#46; No exist&#237;an antecedentes familiares de miocardiopat&#237;a ni de infecciones recientes&#46; Al ingreso el paciente estaba en mala situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; precisando ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; inotr&#243;picos &#40;dopamina y milrinona&#41; en perfusi&#243;n iv y diur&#233;ticos de asa&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba cardiomegalia &#40;&#237;ndice cardiotor&#225;cico 0&#44;67&#41; importante con edema pulmonar&#46; El estudio ecocardiogr&#225;fico objetiv&#243; una marcada dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;36&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#41; con datos de disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#91;FE&#93; 30&#37;&#41;&#46; Bajo monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica con el monitor PiCCO 2&#8482; &#40;PULSION medical systems&#44; Munich&#44; Germany&#41; se confirm&#243; la presencia de gasto cardiaco disminu&#237;do &#40;IC 2&#44;5 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; con disminuci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VSI 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y de la contractilidad ventricular &#40;dP&#47;dt 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Los niveles plasm&#225;ticos de NT-proBNP estaban muy aumentados &#40;33&#46;484 pg&#47;mL&#41;&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cardiaca confirm&#243; la dilataci&#243;n y la disfunci&#243;n ventricular detectadas en la ecograf&#237;a&#44; sin encontrarse alteraciones de se&#241;al en el miocardio sugestivas de miocarditis&#46; Se obtuvieron biopsias endomioc&#225;rdicas&#44; no detectando datos de inflamaci&#243;n mioc&#225;rdica en los estudios anatomopatol&#243;gicos&#44; ni presencia de microorganismos en el tejido por t&#233;cnica de PCR&#46; Otras causas sist&#233;micas y metab&#243;licas de miocardiopat&#237;a tambi&#233;n fueron excluidas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">paciente 2</span> es un lactante de 4 meses de edad y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; El diagn&#243;stico de MCD e insuficiencia cardiaca se hab&#237;a establecido 3 semanas antes del traslado a nuestra unidad&#46; En este caso tampoco exist&#237;an antecedentes de miocardiopat&#237;a en la familia ni de infecci&#243;n reciente&#46; En el momento del ingreso el paciente estaba en aceptable situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; aunque la radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba una marcada cardiomegalia &#40;&#237;ndice cardiotor&#225;cico 0&#44;71&#41; y la ecocardiograf&#237;a una dilataci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7&#41; con datos de disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;FE 23&#37;&#41;&#46; Ni en la RM ni en la biopsia endomioc&#225;rdica se encontraron datos de miocarditis&#46; Durante el procedimiento de toma de biopsias&#44; el paciente sufri&#243; una perforaci&#243;n cardiaca con taponamiento&#44; siendo necesaria la realizaci&#243;n de una esternotom&#237;a urgente para reparar el ventr&#237;culo&#46; Tras esta complicaci&#243;n&#44; la funci&#243;n ventricular empeor&#243; significativamente&#44; siendo necesario el tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica e inotr&#243;picos en perfusi&#243;n iv &#40;milrinona y adrenalina a dosis baja&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica con el monitor PiCCO 2&#8482; confirm&#243; la situaci&#243;n de gasto cardiaco disminuido &#40;IC 2&#44;6 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; con volumen sist&#243;lico &#40;VSI 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y contractilidad &#40;dP&#47;dt 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; disminuidos&#46; Los niveles plasm&#225;ticos de NT-proBNP tambi&#233;n estaban muy aumentados &#40;49&#46;467 pg&#47;mL&#41;&#46; En los siguientes d&#237;as la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente progresivamente mejor&#243;&#44; pudi&#233;ndose extubar y suspender los inotr&#243;picos iv&#46; No obstante&#44; la dilataci&#243;n y la disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo permanecieron severamente alteradas&#44; siendo los datos ecocardiogr&#225;ficos similares a los del ingreso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos&#44; antes de establecerse la indicaci&#243;n de inclusi&#243;n en lista de trasplante cardiaco&#44; se propuso la infusi&#243;n intracoronaria de CPA como tratamiento compasivo&#46; Se obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica local&#44; as&#237; como el consentimiento informado por escrito de los padres&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; los pacientes recibieron tratamiento con G-CSF &#40;10 mcg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; durante 4 d&#237;as&#44; con objeto de favorecer la movilizaci&#243;n de las c&#233;lulas progenitoras desde la m&#233;dula &#243;sea a la sangre perif&#233;rica&#46; Al quinto d&#237;a de iniciar el tratamiento con G-CSF&#44; y tras canalizarse un cat&#233;ter de doble luz &#40;6&#44;5 Fr&#41; en la vena yugular interna derecha&#44; se realiz&#243; en la UCI una leucocitoaf&#233;resis &#40;COBE&#174; Spectra Apheresis System-AutoPBSC&#41;&#46; En el primer paciente la duraci&#243;n del procedimiento fue de 135 minutos y la dosis obtenida de c&#233;lulas CD34&#43; fue de 6&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#46; En el segundo paciente la duraci&#243;n del procedimiento fue de 140 minutos y la dosis obtenida de c&#233;lulas CD34&#43; fue de 10&#44;55 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#46; Tras un proceso de purificaci&#243;n y centrifugaci&#243;n &#40;1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm x 10 minutos&#41; las c&#233;lulas fueron resuspendidas en un volumen final de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en el paciente 1 y 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en el paciente 2&#44; para su posterior administraci&#243;n&#46; A las dos horas tras la finalizaci&#243;n de la leucocitoaf&#233;resis&#44; los pacientes se trasladaron a la sala de hemodin&#225;mica&#46; Bajo anestesia general&#44; se canaliz&#243; la arteria femoral con un introductor 4F&#46; Posteriormente se realiz&#243; coronariograf&#237;a selectiva&#44; comprob&#225;ndose las caracter&#237;sticas anat&#243;micas de la circulaci&#243;n y la dominancia coronaria&#46; Tras sondaje selectivo de ambas coronarias&#44; se administraron las CPA&#44; distribuyendo la dosis total a partes iguales entre la arteria coronaria derecha&#44; la descendente anterior y la circunfleja&#46; Para la infusi&#243;n se utiliz&#243; la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">stop-flow</span> con cat&#233;ter bal&#243;n descrita previamente&#44; con objeto de enlentecer el flujo coronario durante la administraci&#243;n y&#44; de esta manera&#44; favorecer la adhesi&#243;n y potencial transmigraci&#243;n de las CPA a trav&#233;s del endotelio hasta el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;14</span></a>&#46; Para ello&#44; se infl&#243; a baja presi&#243;n el bal&#243;n del cat&#233;ter&#44; causando una obstrucci&#243;n transitoria al flujo coronario&#44; inyectando distalmente y de manera lenta &#40;aprox 1 minuto&#47;vaso&#41; las CPA&#46; Durante el procedimiento se monitoriz&#243; de manera continua el electrocardiograma&#44; la presi&#243;n arterial invasiva y la pulsioximetr&#237;a&#46; En ambos pacientes se registraron elevaciones transitorias del segmento ST&#44; sin trastornos significativos del ritmo cardiaco&#44; pudi&#233;ndose completar el procedimiento con &#233;xito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de las CPA&#44; los pacientes ingresaron en la UCIP&#46; Se realiz&#243; monitorizaci&#243;n continua electrocardiogr&#225;fica y de las constantes vitales&#44; y se extrajeron controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos&#46; En ambos pacientes se paut&#243; tratamiento anticongestivo con digoxina &#40;5-7&#44;5 mcg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; captopril &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; carvedilol &#40;0&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; espironolactona &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y furosemida &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; junto con sildenafilo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y eritropoyetina &#40;dos veces en semana&#41;&#44; estos dos &#250;ltimos por su potencial repercusi&#243;n sobre el anidamiento y posterior diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas administradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento tambi&#233;n se les administr&#243; heparina s&#243;dica &#40;15 U&#47;kg&#47;h&#41; y nitroglicerina a dosis baja &#40;0&#44;1 mcg&#47;kg&#47;min&#41; en perfusi&#243;n iv continua&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se resume la evoluci&#243;n en ambos pacientes de los par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y ecocardiogr&#225;ficos m&#225;s relevantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente 1&#44; la extubaci&#243;n y la suspensi&#243;n de la milrinona se realizaron a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento&#44; administr&#225;ndose posteriormente una dosis de levosimendan &#40;0&#44;2 mcg&#47;kg&#47;min en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se observaron peque&#241;as depresiones del segmento ST en el electrocardiograma&#44; as&#237; como discreta elevaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de troponina I&#44; normaliz&#225;ndose ambos en los siguientes 4 d&#237;as&#46; Bajo monitorizaci&#243;n continua con dispositivo PiCCO 2&#8482;&#44; se objetiv&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a hemodin&#225;mica a lo largo de la primera semana tras el tratamiento con c&#233;lulas madre&#44; con significativa elevaci&#243;n del gasto cardiaco &#40;IC 3&#44;6-4&#44;2 L&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; del volumen sist&#243;lico &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y de la contractilidad &#40;dP&#47;dt 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;s&#41;&#46; La ecocardiograf&#237;a tambi&#233;n confirm&#243; una reducci&#243;n de un 15&#37; en el grado de dilataci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; en la primera semana&#44; aunque con una FE persistentemente disminuida &#40;28&#37;&#41;&#46; En este contexto&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente tambi&#233;n mejor&#243; r&#225;pidamente y fue dado de alta de la UCI a los 8 d&#237;as&#44; y a su domicilio a los 22 d&#237;as tras el tratamiento&#44; no considerando necesaria su inclusi&#243;n en lista de trasplante&#46; Posteriormente&#44; se le realizaron controles mensuales en la consulta externa del Servicio de Cardiolog&#237;a Infantil&#46; Durante los 4 meses de seguimiento&#44; el paciente permaneci&#243; en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Progresivamente la dilataci&#243;n ventricular y la FE fueron mejorando&#46; La FE aument&#243; desde el 28&#37; a la semana del procedimiento hasta el 38&#37; al mes y el 43&#37; a los dos meses&#44; y la dilataci&#243;n ventricular disminuy&#243; desde 36&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta 30&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Durante el periodo de seguimiento&#44; los valores plasm&#225;ticos de NT-proBNP disminuyeron desde 1&#46;935 pg&#47;mL hasta 444 pg&#47;mL&#46; En la revisi&#243;n realizada a los 4 meses&#44; se detect&#243; un nuevo aumento de la dilataci&#243;n ventricular &#40;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y de los niveles de NT-proBNP &#40;996 pg&#47;mL&#41; con discreto empeoramiento funcional &#40;FE 36&#37;&#41;&#44; aunque el paciente se manten&#237;a en buena situaci&#243;n cl&#237;nica y con buena ganancia ponderal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente 2&#44; la extubaci&#243;n se realiz&#243; en la sala de cateterismo&#44; y aunque antes del procedimiento no estaba siendo tratado con inotr&#243;picos iv&#44; tambi&#233;n recibi&#243; una dosis de levosimendan tras la terapia con CPA&#46; En este caso&#44; no se presentaron alteraciones en el electrocardiograma ni en los niveles plasm&#225;ticos de troponina I tras el procedimiento&#46; Como en el primer paciente&#44; ya en la primera semana la ecocardiograf&#237;a demostr&#243; disminuci&#243;n de un 18&#37; en el grado de dilataci&#243;n ventricular &#40;31&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y elevaci&#243;n de la FE &#40;desde 22&#44;8&#37; hasta 36&#44;8&#37;&#41;&#46; Su situaci&#243;n cl&#237;nica tambi&#233;n mejor&#243; r&#225;pidamente y fue dado de alta de la UCIP a los 2 d&#237;as y a su domicilio a los 8 d&#237;as&#44; evit&#225;ndose tambi&#233;n su inclusi&#243;n en lista de trasplante&#46; En las visitas de seguimiento posteriores&#44; la dilataci&#243;n ventricular y la FE continuaron mejorando progresivamente&#46; La FE se elev&#243; hasta 43&#37; al mes y hasta 54&#37; a los dos meses&#44; y la dilataci&#243;n ventricular disminuy&#243; hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los niveles de NT-proBNP se normalizaron &#40;&#60; 300 pg&#47;mL&#41; a los 2 meses del procedimiento&#46; Actualmente&#44; cuatro meses despu&#233;s del tratamiento&#44; sigue en buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; habi&#233;ndose normalizado la funci&#243;n sist&#243;lica &#40;FE 60&#37;&#41; y el di&#225;metro del ventr&#237;culo izquierdo &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque aproximadamente el 30&#37; de los pacientes con insuficiencia cardiaca y miocardiopat&#237;a dilatada se recuperan&#44; en el 60&#37; de ellos el fallo cardiaco no mejora o continua empeorando&#46; En este sentido&#44; publicaciones recientes han demostrado que hasta el 40&#37; de los pacientes pedi&#225;tricos con MCD sintom&#225;tica&#44; no mejoran con tratamiento anticongestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; siendo el trasplante cardiaco su &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Aunque la supervivencia a largo plazo del paciente pedi&#225;trico trasplantado de coraz&#243;n ha mejorado significativamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; ofreciendo actualmente una supervivencia a los 5 a&#241;os de aproximadamente el 70&#37; y a los 10 a&#241;os del 60&#37;&#44; los prolongados tiempos de espera en lista como consecuencia de la escasez de donantes contin&#250;an generando una nada despreciable morbimortalidad&#44; especialmente en el grupo de los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esto justifica el espectacular incremento en la utilizaci&#243;n de diferentes dispositivos de asistencia ventricular de media y larga duraci&#243;n en la edad pedi&#225;trica&#44; como por ejemplo el dispositivo EXCOR Berlin Heart&#44; que se han convertido en terapias de soporte fundamentales para mantener a los pacientes pedi&#225;tricos&#44; especialmente a los lactantes&#44; hasta el trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; En este contexto&#44; parecen justificados todos los esfuerzos destinados a mejorar los tratamientos m&#233;dicos y&#44; sobretodo&#44; los encaminados a encontrar terapias alternativas para estos pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2001 se demostr&#243; la capacidad de las c&#233;lulas progenitoras pluripotenciales &#40;CD34&#43;&#41; derivadas de m&#233;dula &#243;sea de diferenciarse en cardiomiocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se han realizado diferentes estudios en adultos con patolog&#237;a isqu&#233;mica aguda o cr&#243;nica&#44; demostr&#225;ndose en la mayor&#237;a de ellos que la administraci&#243;n de CPA por v&#237;a intracoronaria puede reducir la extensi&#243;n de la lesi&#243;n isqu&#233;mica y mejorar la funci&#243;n contr&#225;ctil del ventr&#237;culo da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente la experiencia con esta terapia en el paciente pedi&#225;trico es muy escasa&#46; En el a&#241;o 2009 Olgunturk et al&#46; public&#243; la utilidad de la terapia intracoronaria con CPA en dos pacientes de 9 y 6 a&#241;os&#44; diagnosticados desde hac&#237;a 6 y 1 a&#241;o&#44; respectivamente&#44; de insuficiencia cardiaca y MCD&#46; La dosis administrada de c&#233;lulas CD34&#43; fue de 1&#44;96 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg en el primer paciente y de 0&#44;27 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg en el segundo&#44; observ&#225;ndose en ambos casos mejor&#237;a suficiente y sostenida de la funci&#243;n ventricular como para no precisar trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n en el a&#241;o 2009 Rupp et al describieron mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular en un paciente de 2 a&#241;os con MCD e insuficiencia cardiaca&#44; tras la administraci&#243;n intracoronaria de CPA &#40;dosis CD34&#43;&#58; 10&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existen adem&#225;s otras dos publicaciones en la literatura&#44; en las que se describe la utilidad de esta terapia en dos pacientes pedi&#225;tricos que sufren disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica grave&#44; de origen hip&#243;xico-isqu&#233;mico&#44; como complicaci&#243;n postoperaotoria de cirug&#237;as de cardiopat&#237;a cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los mecanismos por los cuales la terapia con CPA puede mejorar la funci&#243;n ventricular en pacientes con MCD sigue siendo motivo de discusi&#243;n&#46; En este sentido se han propuesto diferentes mecanismos&#44; como la inducci&#243;n de la revascularizaci&#243;n local mediante la diferenciaci&#243;n en tejido vascular&#44; y la formaci&#243;n de nuevo tejido contr&#225;ctil mediante la diferenciaci&#243;n en cardiomiocitos&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que&#44; probablemente por mecanismos paracrinos&#44; las c&#233;lulas progenitoras administradas podr&#237;an estimular a otras c&#233;lulas progenitoras locales&#44; as&#237; como inhibir la apoptosis y mejorar la funci&#243;n de las c&#233;lulas mioc&#225;rdicas da&#241;adas y&#47;o disfuncionantes&#44; favoreciendo su recuperaci&#243;n funcional y promoviendo el remodelado del miocardio enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tanto la v&#237;a de administraci&#243;n como el tipo y la dosis de c&#233;lulas progenitoras administradas parecen influir de manera determinante en el porcentaje de c&#233;lulas que consigue anidar en el interior del miocardio y diferenciarse en otros tejidos y&#44; por tanto&#44; en la eficacia de la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En este sentido&#44; la limitada experiencia con este tratamiento&#44; y las particularidades relativas a la v&#237;a de administraci&#243;n y a las caracter&#237;sticas de las diferentes patolog&#237;as en las que se ha empleado&#44; no han permitido que se establezcan recomendaciones sobre la dosis terap&#233;utica de c&#233;lulas progenitoras&#46; Por otro lado&#44; aunque la administraci&#243;n intramioc&#225;rdica consigue un mayor porcentaje de anidamiento en comparaci&#243;n con la v&#237;a intracoronaria&#44; la mayor invasividad de la t&#233;cnica la hace menos viable en muchas ocasiones&#44; especialmente en el paciente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; se emple&#243; la terapia intracoronaria con c&#233;lulas progenitoras &#40;CD34&#43;&#41; aut&#243;logas derivadas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; obtenidas de sangre perif&#233;rica por t&#233;cnica de leucocitoaf&#233;resis&#44; en dos pacientes en situaci&#243;n de insuficiencia cardiaca grave que hab&#237;an sido diagnosticados recientemente de miocardiopat&#237;a dilatada&#46; La decisi&#243;n de administrar este tratamiento se fundament&#243; en base a su potencial para inducir la regeneraci&#243;n mioc&#225;rdica y la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular&#44; y a la viabilidad y relativa seguridad del mismo&#44; con la esperanza de demorar o evitar el trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de nuestros pacientes tras recibir el tratamiento fue favorable&#46; En los dos casos&#44; la cantidad de CPA CD34&#43; administrada fue relativamente alta&#44; en comparaci&#243;n con las descritas en la literatura &#40;paciente 1&#58; 6&#44;15 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#59; paciente 2 10&#44;55 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;kg&#41;&#44; lo que pudo influir en la buena evoluci&#243;n posterior&#46; Por otro lado el tratamiento previo con G-CSF para movilizar los progenitores&#44; tambi&#233;n pudo influir en la mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular&#44; pues se sabe que los cardiomiocitos y otra serie de c&#233;lulas cardiacas poseen receptores para este factor de crecimiento&#44; y que el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con G-CSF tambi&#233;n puede mejorar la funci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Por ello&#44; el tratamiento combinado de G-CSF e infusi&#243;n intracoronaria de CPA podr&#237;a tener un efecto sin&#233;rgico&#46; Aunque algunos estudios han se&#241;alado que la administraci&#243;n intracoronaria de CPA puede generar embolismos en la microcirculaci&#243;n coronaria&#44; precipitando cuadros de isquemia aguda y&#47;o arritmias graves&#44; en nuestro caso no se presentaron complicaciones durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos pacientes&#44; nos llam&#243; significativamente la atenci&#243;n la precocidad con la que se objetivaron datos cl&#237;nicos&#44; ecocardiogr&#225;ficos y anal&#237;ticos que traduc&#237;an mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular&#46; En este sentido&#44; ya a los siete d&#237;as del tratamiento se pudo comprobar una mejor&#237;a significativa de la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#44; junto con elevaci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y descenso de los niveles plasm&#225;ticos de NT-proBNP&#46; No obstante&#44; la disminuci&#243;n en el grado de dilataci&#243;n ventricular fue m&#225;s progresiva a lo largo de los siguientes meses&#46; Quiz&#225; la mejor&#237;a inicial observada pudiera estar m&#225;s en relaci&#243;n con la los efectos paracrinos de la terapia arriba descritos&#44; mientras que la reducci&#243;n de la dilataci&#243;n ventricular podr&#237;a ser consecuencia de sus efectos sobre la regeneraci&#243;n mioc&#225;rdica y el remodelado ventricular&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; teniendo en cuenta las limitaciones de las actuales t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#44; no podemos estar seguros de que la mejor&#237;a de la funci&#243;n ventricular en ambos pacientes sea consecuencia directa e inequ&#237;voca de la acci&#243;n de la terapia celular&#44; ni de si el mecanismo fundamental por el que mejoraron fue la regeneraci&#243;n del miocardio&#46; Ni siquiera podemos precisar la rentabilidad de la t&#233;cnica con respecto al porcentaje de c&#233;lulas administradas que finalmente anidaron en el miocardio&#44; ya que no se dispuso de ning&#250;n m&#233;todo de marcaje que facilitara la posterior identificaci&#243;n de las mismas mediante t&#233;cnicas de imagen&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que en ambos pacientes se hubiera descartado razonablemente el origen infeccioso&#47;inflamatorio de la dilataci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; mediante RM y biopsia endomioc&#225;rdica&#44; hace que la recuperaci&#243;n espont&#225;nea de la funci&#243;n cardiaca fuera poco probable y que&#44; por tanto&#44; la terapia con CPA hubiera tenido un papel determinante en su mejor&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n ventricular detectada en el primer paciente a los 4 meses del procedimiento es inquietante y&#44; a pesar de que su situaci&#243;n cl&#237;nica no empeor&#243;&#44; planteamos la posibilidad de que&#44; quiz&#225;s&#44; la mejor&#237;a en la funci&#243;n ventricular inducida por la terapia celular pueda ser pasajera en determinados pacientes&#44; pudi&#233;ndose plantear en este caso la reinfusi&#243;n peri&#243;dica de CPA como tratamiento de soporte a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reumen&#44; el tratamiento con CPA derivadas de la m&#233;dula &#243;sea administradas por v&#237;a intracoronaria podr&#237;a convertirse en una alternativa terap&#233;utica en ni&#241;os&#44; especialmente de corta edad&#44; con miocardiopat&#237;a dilatada y fallo cardiaco&#46; En comparaci&#243;n con el trasplante cardiaco la terapia con CPA ofrece ventajas importantes como la inmediatez y la m&#237;nima invasividad necesarias para obtener las c&#233;lulas&#44; la relativa facilidad y seguridad con la que se pueden administrar&#44; y que el tratamiento con inmunosupresores no es necesario&#46; Adem&#225;s&#44; al mejorar la situaci&#243;n cl&#237;nica y funcional&#44; podr&#237;a disminuir la mortalidad en lista de espera&#44; demorando o&#44; lo que ser&#237;a m&#225;s deseable&#44; evitando el trasplante cardiaco&#44; con el impacto tan positivo que ello supondr&#237;a para el paciente&#44; su familia y el conjunto de la sociedad&#44; lo que disminuir&#237;a en gran medida los costes asistenciales de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Some paediatric publications have recently raised the value of intracoronary therapy with autologous bone marrow-derived progenitor cells &#40;APCs&#41; in children with dilated cardiomyopathy &#40;DCM&#41; and heart failure&#46; We describe the usefulness of this treatment in two infants with severe DCM and heart failure&#44; who had been transferred to our hospital for cardiac transplant evaluation&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The first patient was a 3 months old male weighing 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; The second was a 4 months old male weighing 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; At the time of admission&#44; both were in poor clinical condition &#40;NYHA IV&#41;&#44; with severe dilation and systolic dysfunction &#40;ejection fraction &#91;EF&#93;&#60;30&#37;&#41; of the left ventricle and marked elevation of NT-proBNP&#44; requiring treatment with mechanical ventilation and inotropic iv infusion&#46; After mobilization with G-CSF for 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>days&#44; APCs were obtained from peripheral blood by leukocytapheresis&#44; administering them by a slow intracoronary bolus injection using a stop-flow technique &#40;6&#46;15x106 CD34-positive cells&#47;Kg in the first patient&#44; and 10&#46;55x106 CD34-positive cells&#47;Kg in the second&#41;&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Since the first week after the procedure&#44; clinical status of patients improved and echocardiography showed a decrease in left ventricular dilation&#46; A month later&#44; there was a significant improvement in EF &#40;&#62; 40&#37;&#41; and NT-proBNP levels&#44; subsequently maintained throughout the follow-up&#46; However&#44; four months later in the first patient&#44; the left ventricle dilated again and its function slightly worsened&#44; but without any significant impact in his clinical status&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intracoronary therapy with APCs can be an alternative in children&#44; especially infants&#44; with DCM and heart failure&#46; It can reduce the waiting list mortality&#44; improve clinical status and provide more time on the waiting list to receive a suitable organ&#44; or even to make transplantation unnecessary&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">17 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DtdVI &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FE &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ProBNP &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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