Carta al editor
Reacción paradójica al tratamiento con tuberculostáticos en adolescente inmunocompetente
Paradoxical reaction to tuberculosis treatment in an immunocompetent adolescent
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Presentamos aquí el caso de un adolescente con enfermedad tuberculosa activa y mala evolución, en el que se llegó al diagnóstico de RTTP tras excluir otras posibilidades.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un varón de 16 años que consulta en el servicio de urgencias por fiebre vespertina, de una semana de evolución. Había sido ingresado, tres semanas antes, con diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa, evidenciándose en la radiografía de tórax inicial infiltrados pulmonares en el hemitórax izquierdo y caverna en hemitórax derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), además de baciloscopia positiva en esputo. Se inició tratamiento con cuádruple terapia (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), con buena tolerancia y mejoría clínica; la fiebre desapareció y fue dado de alta en una semana. Posteriormente, había permanecido afebril en el domicilio durante otros 7 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la reaparición de la fiebre, se reingresó al paciente, donde se comprobó buena adhesión a la terapia, sensibilidad del germen (una vez obtenido el cultivo) a los 4 fármacos administrados y baciloscopia negativa tras las tres semanas de tratamiento. Se realizó además determinación del VIH, que fue negativa, cultivo de esputo para otros microorganismos que no mostró crecimiento de germen alguno y TC torácica que no evidenció otra patología concomitante diferente del proceso tuberculoso (aunque sí discreto empeoramiento de los infiltrados preexistentes).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su evolución, ante la persistencia de la fiebre y la aparición de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo (macular, en tronco, levemente pruriginoso), asociado a eosinofilia, se sospechó la posibilidad de fiebre medicamentosa, retirándose los fármacos paulatinamente, pero sin conseguir mejoría del cuadro febril, por lo que se reincorporaron posteriormente. El <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo desapareció a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con tratamiento antihistamínico. Finalmente, y con la sospecha de posible respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático (reaparición de la fiebre asociada a discreto empeoramiento de los infiltrados radiológicos), se inició tratamiento con corticoides orales (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante una semana, con descenso progresivo a lo largo de un mes); la fiebre desapareció en las siguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (2 meses desde el diagnóstico inicial) y posteriormente se mantuvo afebril en todo momento. El régimen total de tratamiento tuberculostático ha sido de 9 meses.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define la RPTT como el empeoramiento que se observa, tras una mejoría inicial con tuberculostáticos, de las manifestaciones clínicas y/o radiológicas de las lesiones tuberculosas preexistentes o la aparición de nuevas lesiones, o formas de expresión de la enfermedad, no existentes antes de instaurarse un tratamiento correcto y que no son atribuibles al curso normal de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, era una entidad relacionada con pacientes coinfectados por el VIH, atribuible a la recuperación inmunitaria brusca tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, cada vez es mayor el número de publicaciones relacionadas con pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>. Aunque no está clara su patogenia, se piensa que la lisis de los bacilos, secundaria a la eficacia de los fármacos antituberculosos (o al retorno de la actividad inmunológica previamente deprimida), libera antígenos bacilares que son capaces de estimular linfocitos, monocitos y macrófagos, que a su vez liberarían pirógenos endógenos y TNF, causantes de la fiebre y la formación de granulomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al intervalo que ha de transcurrir entre la aparición de la mejoría inicial y el desarrollo de la RPTT, se ha observado que el empeoramiento puede ocurrir, desde pocos días tras la instauración de la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, hasta varios meses después de haberla finalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. El cuadro clínico más frecuentemente descrito en la literatura es el aumento del tamaño de las adenopatías, seguido de la exacerbación de los síntomas neurológicos, derrames pleurales o peritoneales, fiebre, e infiltrados miliares, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen pruebas específicas que nos confirmen nuestra sospecha, y es un diagnóstico de exclusión, al que se llega, una vez descartado: que el paciente está recibiendo adecuadamente el tratamiento (con cuatro fármacos, tal y como indican las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>); que el bacilo es sensible a los fármacos administrados; que el paciente no presenta una coinfección por el VIH u otra infección concomitante, y por último, que no se trata de una reacción adversa medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no existe consenso en cuanto al diagnóstico, tampoco lo hay en lo que respecta al tratamiento. La RPTT puede remitir espontáneamente en un periodo variable (desde semanas a meses); sin embargo, algunos autores proponen, que ya que la patogenia es inmunológica-inflamatoria, se añada el uso de esteroides, capaces de suprimir la cascada inflamatoria y la acción del TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De hecho, los esteroides se vienen utilizando en el tratamiento del RPTT neurológico desde hace años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No está clara la indicación, pero la mayoría de los autores coinciden en administrarlos en aquellas formas extensas, con picos de fiebre elevados, disminución de peso o anorexia o síntomas persistentes y progresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,9</span></a>. La pauta habitualmente utilizada consiste en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de prednisona o prednisolona oral durante 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La aplicación de otras actitudes terapéuticas, como la cirugía, dependerá de la localización y sintomatología. El tratamiento con fármacos antituberculosos no debería modificarse, ni tampoco la dosis o duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque algunos autores proponen prolongar el tiempo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, queremos destacar que, dado que el deterioro de un paciente durante el tratamiento tuberculoso, continúa siendo un reto para el infectólogo y neumólogo, creemos oportuno conocer esta entidad para poder iniciar un tratamiento temprano que acorte la sintomatología del paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1109 "Ancho" => 1350 "Tamanyo" => 121314 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrados pulmonares en el hemitórax izquierdo. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 7 | 13 |
| 2024 Octubre | 157 | 40 | 197 |
| 2024 Septiembre | 125 | 24 | 149 |
| 2024 Agosto | 117 | 44 | 161 |
| 2024 Julio | 131 | 30 | 161 |
| 2024 Junio | 104 | 32 | 136 |
| 2024 Mayo | 133 | 42 | 175 |
| 2024 Abril | 120 | 48 | 168 |
| 2024 Marzo | 137 | 32 | 169 |
| 2024 Febrero | 131 | 47 | 178 |
| 2024 Enero | 158 | 24 | 182 |
| 2023 Diciembre | 157 | 21 | 178 |
| 2023 Noviembre | 160 | 33 | 193 |
| 2023 Octubre | 128 | 30 | 158 |
| 2023 Septiembre | 149 | 37 | 186 |
| 2023 Agosto | 120 | 25 | 145 |
| 2023 Julio | 136 | 35 | 171 |
| 2023 Junio | 120 | 37 | 157 |
| 2023 Mayo | 148 | 26 | 174 |
| 2023 Abril | 94 | 29 | 123 |
| 2023 Marzo | 152 | 23 | 175 |
| 2023 Febrero | 122 | 37 | 159 |
| 2023 Enero | 91 | 24 | 115 |
| 2022 Diciembre | 110 | 24 | 134 |
| 2022 Noviembre | 187 | 50 | 237 |
| 2022 Octubre | 135 | 51 | 186 |
| 2022 Septiembre | 262 | 44 | 306 |
| 2022 Agosto | 166 | 69 | 235 |
| 2022 Julio | 111 | 38 | 149 |
| 2022 Junio | 144 | 44 | 188 |
| 2022 Mayo | 129 | 32 | 161 |
| 2022 Abril | 80 | 51 | 131 |
| 2022 Marzo | 148 | 46 | 194 |
| 2022 Febrero | 98 | 43 | 141 |
| 2022 Enero | 125 | 35 | 160 |
| 2021 Diciembre | 111 | 43 | 154 |
| 2021 Noviembre | 110 | 43 | 153 |
| 2021 Octubre | 125 | 57 | 182 |
| 2021 Septiembre | 109 | 51 | 160 |
| 2021 Agosto | 78 | 37 | 115 |
| 2021 Julio | 75 | 41 | 116 |
| 2021 Junio | 83 | 52 | 135 |
| 2021 Mayo | 155 | 36 | 191 |
| 2021 Abril | 278 | 111 | 389 |
| 2021 Marzo | 179 | 48 | 227 |
| 2021 Febrero | 141 | 39 | 180 |
| 2021 Enero | 143 | 22 | 165 |
| 2020 Diciembre | 127 | 23 | 150 |
| 2020 Noviembre | 110 | 31 | 141 |
| 2020 Octubre | 101 | 22 | 123 |
| 2020 Septiembre | 75 | 19 | 94 |
| 2020 Agosto | 124 | 18 | 142 |
| 2020 Julio | 107 | 22 | 129 |
| 2020 Junio | 128 | 18 | 146 |
| 2020 Mayo | 108 | 19 | 127 |
| 2020 Abril | 91 | 20 | 111 |
| 2020 Marzo | 108 | 17 | 125 |
| 2020 Febrero | 104 | 24 | 128 |
| 2020 Enero | 105 | 26 | 131 |
| 2019 Diciembre | 109 | 20 | 129 |
| 2019 Noviembre | 85 | 7 | 92 |
| 2019 Octubre | 131 | 15 | 146 |
| 2019 Septiembre | 142 | 14 | 156 |
| 2019 Agosto | 93 | 17 | 110 |
| 2019 Julio | 152 | 18 | 170 |
| 2019 Junio | 142 | 16 | 158 |
| 2019 Mayo | 180 | 31 | 211 |
| 2019 Abril | 176 | 25 | 201 |
| 2019 Marzo | 104 | 22 | 126 |
| 2019 Febrero | 102 | 19 | 121 |
| 2019 Enero | 87 | 12 | 99 |
| 2018 Diciembre | 75 | 20 | 95 |
| 2018 Noviembre | 117 | 13 | 130 |
| 2018 Octubre | 136 | 13 | 149 |
| 2018 Septiembre | 83 | 22 | 105 |
| 2018 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Abril | 65 | 0 | 65 |
| 2018 Marzo | 63 | 0 | 63 |
| 2018 Febrero | 45 | 0 | 45 |
| 2018 Enero | 119 | 1 | 120 |
| 2017 Diciembre | 104 | 0 | 104 |
| 2017 Noviembre | 55 | 0 | 55 |
| 2017 Octubre | 30 | 0 | 30 |
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| 2017 Agosto | 29 | 0 | 29 |
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| 2017 Junio | 41 | 11 | 52 |
| 2017 Mayo | 57 | 10 | 67 |
| 2017 Abril | 48 | 6 | 54 |
| 2017 Marzo | 46 | 12 | 58 |
| 2017 Febrero | 88 | 2 | 90 |
| 2017 Enero | 34 | 7 | 41 |
| 2016 Diciembre | 52 | 5 | 57 |
| 2016 Noviembre | 103 | 6 | 109 |
| 2016 Octubre | 96 | 11 | 107 |
| 2016 Septiembre | 130 | 13 | 143 |
| 2016 Agosto | 62 | 1 | 63 |
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| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 11 | 10 | 21 |
| 2015 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Abril | 7 | 4 | 11 |
| 2015 Marzo | 11 | 7 | 18 |
| 2015 Febrero | 8 | 7 | 15 |
| 2015 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Diciembre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Noviembre | 20 | 1 | 21 |
| 2014 Octubre | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Septiembre | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Agosto | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Julio | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Junio | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Mayo | 70 | 5 | 75 |
| 2014 Abril | 61 | 8 | 69 |
| 2014 Marzo | 52 | 3 | 55 |
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| 2014 Enero | 57 | 10 | 67 |
| 2013 Diciembre | 67 | 12 | 79 |
| 2013 Noviembre | 89 | 7 | 96 |
| 2013 Octubre | 58 | 12 | 70 |
| 2013 Septiembre | 49 | 23 | 72 |
| 2013 Agosto | 75 | 21 | 96 |
| 2013 Julio | 36 | 9 | 45 |
| 2013 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2011 Mayo | 1305 | 0 | 1305 |
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