Predicción del índice PaO2/FiO2 a partir del índice SpO2/FiO2 ajustado por la medición transcutánea de CO2 en niños críticamente enfermos

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La primera consiste en la determinación de la presión parcial de oxígeno (PaO2) en una muestra de sangre arterial. La segunda, más habitual y no cruenta es la monitorización transcutánea de la saturación pulsioximétrica de la hemoglobina (SpO2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El índice P/F [PaO2/fracción inspirada de oxígeno (FiO2)] ha sido utilizado clásicamente para definir la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Según la American-European Consensus Conference en SDRA, la instauración aguda de infiltrados pulmonares difusos bilaterales en la radiografía de tórax en ausencia de hipertensión en aurícula izquierda junto con un P/F menor de 300 y de 200 definen la LPA y el SDRA respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Estos criterios obligan a obtener una muestra arterial para la confirmación diagnóstica, lo que puede provocar que algunos casos pasen desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En el SDRA el tratamiento que ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad es la ventilación mecánica convencional (VMC) optimizada con una estrategia de protección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En los últimos años la ventilación mecánica no invasiva (VNI) está siendo utilizada con mayor frecuencia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Los factore predictores de fracaso de la VNI más importantes son la insuficiencia respiratoria tipo 1 o hipoxémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, un índice P/F bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y el diagnóstico de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La VNI en el SDRA tiene una controvertida utilidad. Su aplicación se ha relacionado con un aumento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Además, un P/F menor de 175 tras una hora de VNI se considera un factor predictor de fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Así ante el diagnóstico de SDRA con un índice P/F menor de 175 se debería valorar la VMC.Por todo ello parece necesario contar con un indicador fiable, fácil de monitorizar y no cruento que nos permita en la práctica clínica discernir en qué pacientes debemos evitar la VNI y pasar a ventilación mecánica convencional.En 2007 Rice et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> demostraron que el índice S/F se correlacionaba con el índice P/F en pacientes adultos con LPA o SDRA siendo útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de este tipo de pacientes. En 2009 Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> realizando un estudio similar en pacientes pediátricos apuntaron al índice S/F como un marcador no invasivo fiable del índice P/F identificando a los niños con LPA y SDRA con aceptables sensibilidad (93 y 68%) y especificidad (43 y 84%). Recientemente Thomas eta al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> demostraron que tanto el índice S/F como el de saturación de oxígeno [(FiO2 x Presión media vía aérea)/SpO2] son métodos no invasivos utilizables para definir LPA y SDRA.La relación entre la SpO2 y la PaO2 viene definida por la curva de disociación de la hemoglobina. Esta curva se desplaza, variando la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, según el pH, la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), temperatura y concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Estos factores deberían ser tenidos en cuenta si queremos predecir con mayor fiabilidad la PaO2 de manera no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La PCO2 modifica la curva de disociación de la hemoglobina desplazándola hacia la derecha. Un aumento de la PCO2 favorece la liberación de oxígeno a los tejidos. Para una determinada PaO2, la SpO2 será más baja cuando tengamos una PCO2 mayor.La medición transcutánea de la PCO2 (PtcCO2) constituye un método no invasivo, fiable y continuo en el niño críticamente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.La hipótesis de nuestro trabajo fue que la inclusión de la PtcCO2 en el modelo de predicción del índice P/F a partir del índice S/F puede mejorar su capacidad predictiva.Material y métodosSe revisaron los datos gasométricos arteriales de los pacientes ingresados durante el periodo 2004-2008 en la UCI Pediátrica del Hospital Universitario Central de Asturias (altitud 227 metros sobre el nivel del mar). Los datos fueron recogidos en una base de datos diseñada a tal efecto en el momento de la realización de la gasometría arterial. Incluimos en el estudio aquellos valores gasométricos arteriales que tuvieran pareados valores simultáneos de SpO2, PtcCO2 y FiO2. Los casos con SpO2 mayor del 97% fueron excluidos, al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9-11</a>, debido a que a partir de ese valor la relación entre SpO2 y PaO2 deja de ser lineal y la disociación de la hemoglobina apenas cambia a pesar del aumento de la PaO2. La PtcCO2 se midió con el monitor TOSCA 500 (Linde Medical Sensors, Basilea, Suiza).En el análisis de los datos se utilizó la regresión lineal múltiple calculando la significación estadística mediante el test F de Snedecor y el coeficiente de coeficiente de determinación R2. Se incluyeron las interacciones estadísticamente significativas (p<0,05), se comprobó la normalidad y se eligió el modelo con mejor R2. La exactitud de nuestro modelo se estudió con el método de Bland-Altman.Con la fórmula obtenida fueron calculados los valores del índice S/F que corresponderían a los valores corte del índice P/F (200 y 300) para distintos niveles de PtcCO2 (25, 35, 40, 45 y 60 mmHg). Se midió la capacidad diagnóstica de nuestra ecuación calculando el valor de índice P/F con mejor sensibilidad y especificidad para predecir un índice P/F real menor de 200 y de 300. Se generaron las curvas Receiver Operator Characteristic (ROC) y fue calculada el área bajo la curva de las mismas para los valores corte del índice P/F (200 y 300).Se compararon las curvas ROC de nuestro modelo con las descritas por Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Posteriormente se calculó los valores del índice P/F con la fórmula descrita por Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> a partir de los valores del índice S/F de nuestra muestra y se determinaron la sensibilidad y especificidad para predecir un P/F real menor de 200 y menor de 300.Igualmente, con los valores de corte del índice S/F para el diagnóstico de SDRA y LPA descritos por Thomas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> se determinaron la sensibilidad y especificidad en nuestra muestra para el diagnóstico de un índice P/F menor de 200 y 300.ResultadosSe obtuvieron gasometrías arteriales en 216 pacientes. Ciento siete pacientes fueron excluidos por no tener ninguna muestra con SpO2 registrada, porque su valor fuera mayor de 97% o porque la FiO2 no fuera conocida. Otros 148 pacientes fueron excluidos por no tener mediciones de la PtcCO2. Se analizaron las 40 muestras de 8 pacientes en las que se encontraba recogido un valor de PtcCO2 y cumplían el resto de condiciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La edad mediana al ingreso fue 4,62 años (rango intercuartílico 0,09 – 7,44). Dos pacientes tenían menos de 6 meses de vida (17 y 33 días de vida respectivamente el día de su ingreso). La patología de estos pacientes se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se diagnosticó un SDRA en un paciente. Un paciente no mostraba patología pulmonar (postoperatorio de angiofibroma de cavum).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los valores medios y desviación típica de las variables analizadas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se analizó la correlación entre la PaCO2 y la PtcCO2 en nuestra muestra. La PaCO2 media fue 55,9 mmHg con una desviación típica de 13,3. La PtcCO2 media fue 58,1 con una desviación típica de 16,2. El coeficiente de coeficiente de correlacíón lineal de Pearson (r) fue 0,828 (p<0,0001).Se halló un modelo de regresión lineal capaz de predecir el índice P/F a partir del índice S/F y ajustado por la PtcCO2:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>El análisis de Bland-Altman mostró una media de las diferencias de 0,02 (IC 95%: -21,28 - 21,32). Los límites de acuerdo para dos desviaciones estándar fueron –123 y 123,4. El gráfico se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Con esta ecuación un índice P/F de 200 corresponde a un índice S/F de 295,1 corregido para una PtcCO2 de 40 mmHg. Un índice P/F de 300 correspondería con un índice S/F de 426,5 para una PtcCO2 de 40 mmHg. Los valores de S/F calculados para otros niveles de PtcCO2 y correspondientes a los límites diagnósticos del índice P/F se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Un valor de índice P/F, calculado con nuestro modelo, menor de 256,7 demostró una sensibilidad de 84,6% y una especificidad de 85,2% para el diagnóstico de un P/F real menor de 200 (SDRA).Un valor de índice P/F, calculado con nuestro modelo, menor de 297,6 obtuvo una sensibilidad de 89,7% y especificidad del 82% para el diagnóstico de un P/F real menor de 300 (LPA).El área bajo la curva para el diagnóstico con nuestra fórmula de un P/F menor de 200 fue 0,932 (error típico=0,04; intervalo de confianza al 95%: 0,86 - 1) que corresponde a un nivel de discriminación excelente. El área bajo la curva para un P/F menor de 300 fue 0,878 (error típico=0,06; intervalo de confianza al 95%: 0,75 - 1) que corresponde a un nivel de discriminación bueno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Mediante una prueba de homogeneidad de áreas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas ROC de este trabajo y las de Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (Ji cuadrado 0,63; p=0,4274) para el diagnóstico de un índice P/F menor de 200.En nuestra muestra con la fórmula de Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> un índice P/F calculado menor de 374,7 mostró una sensibilidad de 84,6% y una especificidad de 81,5% para un valor de índice P/F real menor de 200. El área bajo la curva ROC fue de 0,949 (error típico 0,03; intervalo de confianza al 95% 0,89-1) que corresponde a un nivel de discriminación excelente.Un índice P/F calculado con la fórmula de Khemani menor de 396,2 obtuvo una sensibilidad de 89,7% y una especificidad de 72,7% para un valor de índice P/F real menor de 300 en nuestra muestra. El área bajo la curva ROC fue de 0,873 (error típico 0,06; intervalo de confianza al 95% 0,76-0,99) que corresponde a un nivel de discriminación bueno.Fueron analizados en nuestra muestra los valores de corte del índice S/F del estudio de Thomas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> para el diagnóstico de SDRA y LPA. Así, el valor de corte del índice S/F de 212 para el diagnóstico de un índice P/F menor de 200 identificó correctamente 9 de las 13 muestras con P/F menor o igual a 200 (sensibilidad 69,2%) y las 27 muestras con un índice P/F mayor de 200 (especificidad 100%). El valor de corte del índice S/F de 253 para el diagnóstico de un índice P/F menor de 300 identificó correctamente 9 de las 29 muestras con P/F menor o igual a 300 (sensibilidad 31%) y las 11 muestras con un índice P/F mayor de 200 (especificidad 100%).DiscusiónEn el momento actual existe una tendencia a disminuir las técnicas invasivas en el manejo del niño críticamente enfermo: aumentando la utilización de la VNI, disminuyendo el volumen y el número de extracciones sanguíneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a> así como la canalización de vías centrales. Este descenso en la agresividad diagnóstica y terapéutica no debe tener como consecuencia un peor pronóstico y debe basarse en la evidencia científica actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.La valoración objetiva de la oxigenación siempre ha estado determinada por una técnica invasiva: una gasometría arterial. Sin embargo en los últimos años el índice S/F ha mostrado una buena correlación con el índice P/F tanto en adultos como en niños con LPA y SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9-11</a>. En nuestro estudio hemos comprobado dicha relación en una muestra más heterogénea en la que solamente dos pacientes cumplían los criterios diagnósticos para LPA y SDRA respectivamente.El SDRA tiene una frecuencia baja en la población pediátrica, entre 2 y 3 casos por cada 100.000 niños y año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>, pero su reconocimiento precoz es fundamental. Disponer de un índice fiable, fácil de monitorizar y no invasivo que sea capaz de predecir un índice P/F menor de 200 puede servir como punto de sospecha inicial para el diagnóstico de un SDRA (P/F<200, infiltrados pulmonares bilaterales y ausencia de fallo cardiaco izquierdo). En el momento actual la utilización de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria es cada vez más frecuente. En el paciente con VNI habitualmente no disponemos de una vía arterial y valoramos su oxigenación de manera no invasiva (SpO2). En esta situación predecir el índice P/F a partir del índice S/F con la mayor fiabilidad posible puede permitir reconocer un SDRA precozmente. En ese caso la retirada de la VNI y la aplicación de la VMC con una estrategia de protección pulmonar puede conllevar una disminución en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. Sin embargo, queremos remarcar que la oxigenación no es el único parámetro a considerar en la decisión de instaurar o mantener la VNI. Existen datos clínicos (tipo de insuficiencia respiratoria, edad, peso, puntuación de gravedad, evolución de frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca, patología de base)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a> probablemente más importantes que los obtenidos a partir de parámetros analíticos. Aún así, en determinados pacientes con alto riesgo de fracaso (insuficiencia respiratoria tipo 1 y en particular con LPA o SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7</a> se hace imprescindible contar con métodos objetivos que nos orienten hacia la posibilidad de fracaso y la necesidad de aumentar el nivel de monitorización con una gasometría arterial.La posible modificación de la correlación entre los índices S/F y P/F por los factores que desplazan la curva de disociación de la hemoglobina no había sido analizada previamente. En nuestro estudio hemos hallado una nueva fórmula introduciendo en el modelo la PtcCO2. En la práctica clínica los pacientes con insuficiencia respiratoria presentan grandes variaciones en la PCO2. Si no tenemos en cuenta el nivel de CO2 para valorar la oxigenación con la SpO2 podemos cometer errores. Así teóricamente en un paciente con hipoventilación que produce hipercapnia la afinidad del oxígeno por la hemoglobina estará disminuida y tendrá una PaO2 más alta para una misma SpO2.Con la ecuación calculada en este trabajo, se obtienen unos valores de sensibilidad y especifidad buenos para el criterio diagnóstico de hipoxemia del SDRA (P/F<200) y de LPA (P/F<300). Lo cual indica que podría ser útil como prueba de cribado o índice de sospecha para posteriormente confirmarlo con el índice P/F.Queremos destacar que la ecuación obtenida por Khemani et al es más sencilla al no precisar un monitor de PtcCO2 y su coeficiente de correlación (R2=0,61) es superior al del presente estudio. Sin embargo su capacidad diagnóstica parece similar a la de nuestro modelo, puesto que el área bajo la curva ROC para el diagnóstico de un índice P/F<200 es 0,898 (en nuestro estudio 0,932) y el área bajo la curva ROC para el diagnóstico de un índice P/F menor de 300 es 0,848 (en nuestro estudio 0,878).Este trabajo constituye el primer estudio que incluye la PtcCO2 como modificador de la predicción del índice P/F a partir del índice S/F y sirve de base para futuros estudios que validen una fórmula con mayor valor predictivo.Existen limitaciones en el diseño de este estudio. Primero, aunque los datos fueron recogidos de manera prospectiva en el momento de la realización de la gasometría arterial, el análisis de los mismos fue retrospectivo. Si la forma de la curva de SpO2 no era adecuada por movimiento del paciente o del transductor es posible que el valor de la SpO2 sea menos exacto del real. Segundo, nuestra muestra es muy pequeña debido al gran número de muestras no incluidas por no tener registrada una SpO2 simultánea, una FiO2 conocida y sobre todo por la escasa utilización de la monitorización del PtcCO2. A pesar de ello, la correlación estadística es similar al de trabajos con mayor muestra. Tercero, otros factores como la temperatura o el pH que influyen en la curva de disociación de la hemoglobina, no se han analizado en este estudio por no incluirse en el protocolo de recogida de datos o ser su medición invasiva. No obstante, su papel es menor que el de la PaCO2. Una última limitación podría ser el rango estrecho de valores de FiO2 (entre 30 y 50%), por lo que habría que confirmar la correlación en una muestra con más variabilidad en este aspecto.En resumen, la PtcCO2 modifica la predicción del índice P/F a partir del índice S/F, probablemente debido a su influencia en la curva de disociación de la hemoglobina. La utilización de una fórmula ajustada por la PtcCO2 mejora la fiabilidad en la predicción del índice P/F a partir del índice S/F. La ecuación descrita puede ser una herramienta útil para el diagnóstico precoz y fiable del criterio de hipoxémica grave del SDRA (índice P/F<200) en la práctica clínica. Debido a las limitaciones comentadas son necesarios estudios prospectivos que validen en una muestra más amplia los resultados encontrados en este estudio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106017" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93403" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106016" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93404" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-07-12" "fechaAceptado" => "2010-09-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93403" "palabras" => array:6 [ 0 => "Oxígeno" 1 => "Gasometría sanguínea" 2 => "Diagnóstico" 3 => "Lesión pulmonar aguda" 4 => "Síndrome de distrés respiratorio agudo" 5 => "Niño" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93404" "palabras" => array:6 [ 0 => "Oxygen" 1 => "Blood gas analysis" 2 => "Diagnosis" 3 => "Acute lung injury" 4 => "Acute respiratory distress syndrome" 5 => "Child" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEvaluar si la inclusión de la medición transcutánea de CO2 (PtcCO2) mejora el modelo de predicción del índice presión arterial de oxígeno/ fracción inspirada de oxígeno [PaO2/FiO2 (P/F)] a partir del índice saturación de oxígeno/FiO2 [SpO2/FiO2 (S/F)]. MétodosAnálisis retrospectivo de datos gasométricos correspondientes a niños críticamente enfermos. Se incluyen PaO2, SpO2, FiO2 y PtcCO2 de 40 muestras en 8 pacientes. Se calculó un modelo de regresión lineal múltiple para predecir el índice P/F a partir del índice S/F y la PtcCO2. Con la fórmula obtenida se obtuvieron los valores de índice S/F correspondientes con los valores de índice P/F de 200 y 300 para distintos niveles de PtcCO2. Se determinaron las curvas de características operador receptor para los valores corte del índice P/F (200 y 300). ResultadosEl modelo de regresión lineal fue: P/F=37,277+(1,072×S/F) – (1,567×PtcCO2); p<0,0001; R2=0,469. Con esta ecuación, para una PtcCO2 de 40 mmHg, valores de índice P/F de 200 y 300 correspondieron respectivamente a valores de índice S/F de 295,1 y 426,5. Un índice P/F calculado menor de 256,7 equivaldría a un índice P/F real menor de 200 (sensibilidad 84,6%; especificidad 85,2%) y un índice P/F calculado menor de 297,6 equivaldría a un índice P/F real menor de 300 (sensibilidad 89,7%; especificidad 82%). ConclusiónLa PtcCO2 modifica la predicción del índice P/F a partir del índice S/F. Son necesarios estudios prospectivos que validen en una muestra más amplia los resultados encontrados en este estudio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo evaluate if the inclusion of the transcutaneous CO2 tension measurement (PtcCO2) can improve partial pressure of oxygen/ fraction of inspired oxygen ratio [PaO2/FiO2 (P/F)] prediction from pulse oximetry saturation/FiO2 ratio [SpO2/FiO2 (S/F)]. MethodsRetrospective analysis of blood gas data from critically ill children. PaO2, SpO2, FiO2 and PtcCO2 from 40 samples in 8 patients were analysed. A multiple linear regression model was performed to predict P/F ratio from S/F ratio and PtcCO2. Using the equation obtained, S/F ratio values were calculated for P/F ratios of 200 and 300 and different levels of PtcCO2. Receiver Operator Characteristic (ROC) curves were made to analyse the diagnostic values of P/F ratio (200 and 300). ResultsThe linear regression model was: P/F=37.277+(1.072×S/F) – (1.567×PtcCO2); P<.0001; R2=0.469. Using the equation, for a PtcCO2 value of 40 mmHg, P/F ratios of 200 and 300 corresponded to S/F ratios of 295.1 and 426.5, respectively. Computed P/F ratio less than 256.7 had 84.6% sensitivity and 85.2% specificity for the diagnosis of P/F ratio less than 200. Computed P/F ratio less than 297.6 had 89.7% sensitivity and 82% specificity for the diagnosis of P/F ratio less than 300. ConclusionPtcCO2 has a significant influence on the prediction of P/F ratio from S/F ratio. Prospective studies with more patients are needed to validate these results." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1083 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 122120 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo del origen de los datos para el análisis." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1993 "Ancho" => 2528 "Tamanyo" => 133127 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis de Bland-Altman entres los valores del índice S/F y del índice P/F. Media (0,02). Límites de acuerdo del 95% (-123 a 123,4)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3319 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 193454 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas ROC para el índice S/F como prueba diagnóstica de un índice P/F menor de 200 (arriba) y menor de 300 (abajo)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DBP: displasia broncopulmonar; LPA: lesión pulmonar aguda; LSD: lóbulo superior derecho; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo." 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Atelectasia LSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía en paciente con DBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LPA con derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contusión pulmonar. SDRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiolitis. Sobreinfección bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiofibroma de cavum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiolitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191589.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patología de los pacientes incluidos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DT: desviación típica." 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" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SpO2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,9±2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FiO2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,6±6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PtcCO2 (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,1±16,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice P/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">257,1±91,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice S/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">290±43,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191590.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros respiratorios en el momento de la medición de los índices P/F y S/F" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table 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Estadísticas

Original

Predicción del índice PaO2/FiO2 a partir del índice SpO2/FiO2 ajustado por la medición transcutánea de CO2 en niños críticamente enfermos

Prediction of PaO2/FiO2 ratio from SpO2/FiO2 ratio adjusted by transcutaneous CO2 measurement in critically ill children

C. Lobete Prietoa,

Autor para correspondencia

carloslobete@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Medina Villanuevaa, V. Modesto i Alapontb, C. Rey Galána, J. Mayordomo Colungaa, M. los Arcos Solasa

a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil La Fe, Valencia, España

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ha sido utilizado cl&#225;sicamente para definir la lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;LPA&#41; y el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46; Seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">American-European Consensus Conference</span> en SDRA&#44; la instauraci&#243;n aguda de infiltrados pulmonares difusos bilaterales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax en ausencia de hipertensi&#243;n en aur&#237;cula izquierda junto con un P&#47;F menor de 300 y de 200 definen la LPA y el SDRA respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios obligan a obtener una muestra arterial para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; lo que puede provocar que algunos casos pasen desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el SDRA el tratamiento que ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad es la ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional &#40;VMC&#41; optimizada con una estrategia de protecci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VNI&#41; est&#225; siendo utilizada con mayor frecuencia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria&#46; Los factore predictores de fracaso de la VNI m&#225;s importantes son la insuficiencia respiratoria tipo 1 o hipox&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; un &#237;ndice P&#47;F bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el diagn&#243;stico de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNI en el SDRA tiene una controvertida utilidad&#46; Su aplicaci&#243;n se ha relacionado con un aumento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un P&#47;F menor de 175 tras una hora de VNI se considera un factor predictor de fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237; ante el diagn&#243;stico de SDRA con un &#237;ndice P&#47;F menor de 175 se deber&#237;a valorar la VMC&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello parece necesario contar con un indicador fiable&#44; f&#225;cil de monitorizar y no cruento que nos permita en la pr&#225;ctica cl&#237;nica discernir en qu&#233; pacientes debemos evitar la VNI y pasar a ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Rice et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostraron que el &#237;ndice S&#47;F se correlacionaba con el &#237;ndice P&#47;F en pacientes adultos con LPA o SDRA siendo &#250;til tanto para el diagn&#243;stico como para el seguimiento de este tipo de pacientes&#46; En 2009 Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> realizando un estudio similar en pacientes pedi&#225;tricos apuntaron al &#237;ndice S&#47;F como un marcador no invasivo fiable del &#237;ndice P&#47;F identificando a los ni&#241;os con LPA y SDRA con aceptables sensibilidad &#40;93 y 68&#37;&#41; y especificidad &#40;43 y 84&#37;&#41;&#46; Recientemente Thomas eta al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron que tanto el &#237;ndice S&#47;F como el de saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#91;&#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> x Presi&#243;n media v&#237;a a&#233;rea&#41;&#47;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93; son m&#233;todos no invasivos utilizables para definir LPA y SDRA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> viene definida por la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina&#46; Esta curva se desplaza&#44; variando la afinidad de la hemoglobina por el ox&#237;geno&#44; seg&#250;n el pH&#44; la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; temperatura y concentraci&#243;n de 2&#44;3-difosfoglicerato &#40;2&#44;3-DPG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos factores deber&#237;an ser tenidos en cuenta si queremos predecir con mayor fiabilidad la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de manera no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> modifica la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina desplaz&#225;ndola hacia la derecha&#46; Un aumento de la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> favorece la liberaci&#243;n de ox&#237;geno a los tejidos&#46; Para una determinada PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ser&#225; m&#225;s baja cuando tengamos una PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n transcut&#225;nea de la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; constituye un m&#233;todo no invasivo&#44; fiable y continuo en el ni&#241;o cr&#237;ticamente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de nuestro trabajo fue que la inclusi&#243;n de la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el modelo de predicci&#243;n del &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F puede mejorar su capacidad predictiva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los datos gasom&#233;tricos arteriales de los pacientes ingresados durante el periodo 2004-2008 en la UCI Pedi&#225;trica del Hospital Universitario Central de Asturias &#40;altitud 227 metros sobre el nivel del mar&#41;&#46; Los datos fueron recogidos en una base de datos dise&#241;ada a tal efecto en el momento de la realizaci&#243;n de la gasometr&#237;a arterial&#46; Incluimos en el estudio aquellos valores gasom&#233;tricos arteriales que tuvieran pareados valores simult&#225;neos de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Los casos con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor del 97&#37; fueron excluidos&#44; al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#44; debido a que a partir de ese valor la relaci&#243;n entre SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> deja de ser lineal y la disociaci&#243;n de la hemoglobina apenas cambia a pesar del aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; La PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se midi&#243; con el monitor TOSCA 500 &#40;Linde Medical Sensors&#44; Basilea&#44; Suiza&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; la regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple calculando la significaci&#243;n estad&#237;stica mediante el test F de Snedecor y el coeficiente de coeficiente de determinaci&#243;n R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se incluyeron las interacciones estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; se comprob&#243; la normalidad y se eligi&#243; el modelo con mejor R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La exactitud de nuestro modelo se estudi&#243; con el m&#233;todo de Bland-Altman&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la f&#243;rmula obtenida fueron calculados los valores del &#237;ndice S&#47;F que corresponder&#237;an a los valores corte del &#237;ndice P&#47;F &#40;200 y 300&#41; para distintos niveles de PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;25&#44; 35&#44; 40&#44; 45 y 60 mmHg&#41;&#46; Se midi&#243; la capacidad diagn&#243;stica de nuestra ecuaci&#243;n calculando el valor de &#237;ndice P&#47;F con mejor sensibilidad y especificidad para predecir un &#237;ndice P&#47;F real menor de 200 y de 300&#46; Se generaron las curvas Receiver Operator Characteristic &#40;ROC&#41; y fue calculada el &#225;rea bajo la curva de las mismas para los valores corte del &#237;ndice P&#47;F &#40;200 y 300&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las curvas ROC de nuestro modelo con las descritas por Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se calcul&#243; los valores del &#237;ndice P&#47;F con la f&#243;rmula descrita por Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a partir de los valores del &#237;ndice S&#47;F de nuestra muestra y se determinaron la sensibilidad y especificidad para predecir un P&#47;F real menor de 200 y menor de 300&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; con los valores de corte del &#237;ndice S&#47;F para el diagn&#243;stico de SDRA y LPA descritos por Thomas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se determinaron la sensibilidad y especificidad en nuestra muestra para el diagn&#243;stico de un &#237;ndice P&#47;F menor de 200 y 300&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron gasometr&#237;as arteriales en 216 pacientes&#46; Ciento siete pacientes fueron excluidos por no tener ninguna muestra con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> registrada&#44; porque su valor fuera mayor de 97&#37; o porque la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no fuera conocida&#46; Otros 148 pacientes fueron excluidos por no tener mediciones de la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se analizaron las 40 muestras de 8 pacientes en las que se encontraba recogido un valor de PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y cumpl&#237;an el resto de condiciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad mediana al ingreso fue 4&#44;62 a&#241;os &#40;rango intercuart&#237;lico 0&#44;09 &#8211; 7&#44;44&#41;&#46; Dos pacientes ten&#237;an menos de 6 meses de vida &#40;17 y 33 d&#237;as de vida respectivamente el d&#237;a de su ingreso&#41;&#46; La patolog&#237;a de estos pacientes se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se diagnostic&#243; un SDRA en un paciente&#46; Un paciente no mostraba patolog&#237;a pulmonar &#40;postoperatorio de angiofibroma de cavum&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios y desviaci&#243;n t&#237;pica de las variables analizadas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la correlaci&#243;n entre la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en nuestra muestra&#46; La PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media fue 55&#44;9 mmHg con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 13&#44;3&#46; La PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media fue 58&#44;1 con una desviaci&#243;n t&#237;pica de 16&#44;2&#46; El coeficiente de coeficiente de correlac&#237;&#243;n lineal de Pearson &#40;r&#41; fue 0&#44;828 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hall&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal capaz de predecir el &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F y ajustado por la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de Bland-Altman mostr&#243; una media de las diferencias de 0&#44;02 &#40;IC 95&#37;&#58; -21&#44;28 - 21&#44;32&#41;&#46; Los l&#237;mites de acuerdo para dos desviaciones est&#225;ndar fueron &#8211;123 y 123&#44;4&#46; El gr&#225;fico se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta ecuaci&#243;n un &#237;ndice P&#47;F de 200 corresponde a un &#237;ndice S&#47;F de 295&#44;1 corregido para una PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40 mmHg&#46; Un &#237;ndice P&#47;F de 300 corresponder&#237;a con un &#237;ndice S&#47;F de 426&#44;5 para una PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40 mmHg&#46; Los valores de S&#47;F calculados para otros niveles de PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y correspondientes a los l&#237;mites diagn&#243;sticos del &#237;ndice P&#47;F se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor de &#237;ndice P&#47;F&#44; calculado con nuestro modelo&#44; menor de 256&#44;7 demostr&#243; una sensibilidad de 84&#44;6&#37; y una especificidad de 85&#44;2&#37; para el diagn&#243;stico de un P&#47;F real menor de 200 &#40;SDRA&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor de &#237;ndice P&#47;F&#44; calculado con nuestro modelo&#44; menor de 297&#44;6 obtuvo una sensibilidad de 89&#44;7&#37; y especificidad del 82&#37; para el diagn&#243;stico de un P&#47;F real menor de 300 &#40;LPA&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea bajo la curva para el diagn&#243;stico con nuestra f&#243;rmula de un P&#47;F menor de 200 fue 0&#44;932 &#40;error t&#237;pico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#59; intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 0&#44;86 - 1&#41; que corresponde a un nivel de discriminaci&#243;n excelente&#46; El &#225;rea bajo la curva para un P&#47;F menor de 300 fue 0&#44;878 &#40;error t&#237;pico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#59; intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 0&#44;75 - 1&#41; que corresponde a un nivel de discriminaci&#243;n bueno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante una prueba de homogeneidad de &#225;reas no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las curvas ROC de este trabajo y las de Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;Ji cuadrado 0&#44;63&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4274&#41; para el diagn&#243;stico de un &#237;ndice P&#47;F menor de 200&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra muestra con la f&#243;rmula de Khemani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> un &#237;ndice P&#47;F calculado menor de 374&#44;7 mostr&#243; una sensibilidad de 84&#44;6&#37; y una especificidad de 81&#44;5&#37; para un valor de &#237;ndice P&#47;F real menor de 200&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC fue de 0&#44;949 &#40;error t&#237;pico 0&#44;03&#59; intervalo de confianza al 95&#37; 0&#44;89-1&#41; que corresponde a un nivel de discriminaci&#243;n excelente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#237;ndice P&#47;F calculado con la f&#243;rmula de Khemani menor de 396&#44;2 obtuvo una sensibilidad de 89&#44;7&#37; y una especificidad de 72&#44;7&#37; para un valor de &#237;ndice P&#47;F real menor de 300 en nuestra muestra&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC fue de 0&#44;873 &#40;error t&#237;pico 0&#44;06&#59; intervalo de confianza al 95&#37; 0&#44;76-0&#44;99&#41; que corresponde a un nivel de discriminaci&#243;n bueno&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron analizados en nuestra muestra los valores de corte del &#237;ndice S&#47;F del estudio de Thomas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para el diagn&#243;stico de SDRA y LPA&#46; As&#237;&#44; el valor de corte del &#237;ndice S&#47;F de 212 para el diagn&#243;stico de un &#237;ndice P&#47;F menor de 200 identific&#243; correctamente 9 de las 13 muestras con P&#47;F menor o igual a 200 &#40;sensibilidad 69&#44;2&#37;&#41; y las 27 muestras con un &#237;ndice P&#47;F mayor de 200 &#40;especificidad 100&#37;&#41;&#46; El valor de corte del &#237;ndice S&#47;F de 253 para el diagn&#243;stico de un &#237;ndice P&#47;F menor de 300 identific&#243; correctamente 9 de las 29 muestras con P&#47;F menor o igual a 300 &#40;sensibilidad 31&#37;&#41; y las 11 muestras con un &#237;ndice P&#47;F mayor de 200 &#40;especificidad 100&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual existe una tendencia a disminuir las t&#233;cnicas invasivas en el manejo del ni&#241;o cr&#237;ticamente enfermo&#58; aumentando la utilizaci&#243;n de la VNI&#44; disminuyendo el volumen y el n&#250;mero de extracciones sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> as&#237; como la canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales&#46; Este descenso en la agresividad diagn&#243;stica y terap&#233;utica no debe tener como consecuencia un peor pron&#243;stico y debe basarse en la evidencia cient&#237;fica actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n objetiva de la oxigenaci&#243;n siempre ha estado determinada por una t&#233;cnica invasiva&#58; una gasometr&#237;a arterial&#46; Sin embargo en los &#250;ltimos a&#241;os el &#237;ndice S&#47;F ha mostrado una buena correlaci&#243;n con el &#237;ndice P&#47;F tanto en adultos como en ni&#241;os con LPA y SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; En nuestro estudio hemos comprobado dicha relaci&#243;n en una muestra m&#225;s heterog&#233;nea en la que solamente dos pacientes cumpl&#237;an los criterios diagn&#243;sticos para LPA y SDRA respectivamente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDRA tiene una frecuencia baja en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; entre 2 y 3 casos por cada 100&#46;000 ni&#241;os y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; pero su reconocimiento precoz es fundamental&#46; Disponer de un &#237;ndice fiable&#44; f&#225;cil de monitorizar y no invasivo que sea capaz de predecir un &#237;ndice P&#47;F menor de 200 puede servir como punto de sospecha inicial para el diagn&#243;stico de un SDRA &#40;P&#47;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#44; infiltrados pulmonares bilaterales y ausencia de fallo cardiaco izquierdo&#41;&#46; En el momento actual la utilizaci&#243;n de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria es cada vez m&#225;s frecuente&#46; En el paciente con VNI habitualmente no disponemos de una v&#237;a arterial y valoramos su oxigenaci&#243;n de manera no invasiva &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En esta situaci&#243;n predecir el &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F con la mayor fiabilidad posible puede permitir reconocer un SDRA precozmente&#46; En ese caso la retirada de la VNI y la aplicaci&#243;n de la VMC con una estrategia de protecci&#243;n pulmonar puede conllevar una disminuci&#243;n en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; queremos remarcar que la oxigenaci&#243;n no es el &#250;nico par&#225;metro a considerar en la decisi&#243;n de instaurar o mantener la VNI&#46; Existen datos cl&#237;nicos &#40;tipo de insuficiencia respiratoria&#44; edad&#44; peso&#44; puntuaci&#243;n de gravedad&#44; evoluci&#243;n de frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca&#44; patolog&#237;a de base&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> probablemente m&#225;s importantes que los obtenidos a partir de par&#225;metros anal&#237;ticos&#46; A&#250;n as&#237;&#44; en determinados pacientes con alto riesgo de fracaso &#40;insuficiencia respiratoria tipo 1 y en particular con LPA o SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> se hace imprescindible contar con m&#233;todos objetivos que nos orienten hacia la posibilidad de fracaso y la necesidad de aumentar el nivel de monitorizaci&#243;n con una gasometr&#237;a arterial&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible modificaci&#243;n de la correlaci&#243;n entre los &#237;ndices S&#47;F y P&#47;F por los factores que desplazan la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina no hab&#237;a sido analizada previamente&#46; En nuestro estudio hemos hallado una nueva f&#243;rmula introduciendo en el modelo la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica los pacientes con insuficiencia respiratoria presentan grandes variaciones en la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Si no tenemos en cuenta el nivel de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para valorar la oxigenaci&#243;n con la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> podemos cometer errores&#46; As&#237; te&#243;ricamente en un paciente con hipoventilaci&#243;n que produce hipercapnia la afinidad del ox&#237;geno por la hemoglobina estar&#225; disminuida y tendr&#225; una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s alta para una misma SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la ecuaci&#243;n calculada en este trabajo&#44; se obtienen unos valores de sensibilidad y especifidad buenos para el criterio diagn&#243;stico de hipoxemia del SDRA &#40;P&#47;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#41; y de LPA &#40;P&#47;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#41;&#46; Lo cual indica que podr&#237;a ser &#250;til como prueba de cribado o &#237;ndice de sospecha para posteriormente confirmarlo con el &#237;ndice P&#47;F&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar que la ecuaci&#243;n obtenida por Khemani et al es m&#225;s sencilla al no precisar un monitor de PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y su coeficiente de correlaci&#243;n &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;61&#41; es superior al del presente estudio&#46; Sin embargo su capacidad diagn&#243;stica parece similar a la de nuestro modelo&#44; puesto que el &#225;rea bajo la curva ROC para el diagn&#243;stico de un &#237;ndice P&#47;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 es 0&#44;898 &#40;en nuestro estudio 0&#44;932&#41; y el &#225;rea bajo la curva ROC para el diagn&#243;stico de un &#237;ndice P&#47;F menor de 300 es 0&#44;848 &#40;en nuestro estudio 0&#44;878&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo constituye el primer estudio que incluye la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como modificador de la predicci&#243;n del &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F y sirve de base para futuros estudios que validen una f&#243;rmula con mayor valor predictivo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen limitaciones en el dise&#241;o de este estudio&#46; Primero&#44; aunque los datos fueron recogidos de manera prospectiva en el momento de la realizaci&#243;n de la gasometr&#237;a arterial&#44; el an&#225;lisis de los mismos fue retrospectivo&#46; Si la forma de la curva de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no era adecuada por movimiento del paciente o del transductor es posible que el valor de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sea menos exacto del real&#46; Segundo&#44; nuestra muestra es muy peque&#241;a debido al gran n&#250;mero de muestras no incluidas por no tener registrada una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> simult&#225;nea&#44; una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> conocida y sobre todo por la escasa utilizaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n del PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; A pesar de ello&#44; la correlaci&#243;n estad&#237;stica es similar al de trabajos con mayor muestra&#46; Tercero&#44; otros factores como la temperatura o el pH que influyen en la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina&#44; no se han analizado en este estudio por no incluirse en el protocolo de recogida de datos o ser su medici&#243;n invasiva&#46; No obstante&#44; su papel es menor que el de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Una &#250;ltima limitaci&#243;n podr&#237;a ser el rango estrecho de valores de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;entre 30 y 50&#37;&#41;&#44; por lo que habr&#237;a que confirmar la correlaci&#243;n en una muestra con m&#225;s variabilidad en este aspecto&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> modifica la predicci&#243;n del &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F&#44; probablemente debido a su influencia en la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina&#46; La utilizaci&#243;n de una f&#243;rmula ajustada por la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mejora la fiabilidad en la predicci&#243;n del &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F&#46; La ecuaci&#243;n descrita puede ser una herramienta &#250;til para el diagn&#243;stico precoz y fiable del criterio de hipox&#233;mica grave del SDRA &#40;&#237;ndice P&#47;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Debido a las limitaciones comentadas son necesarios estudios prospectivos que validen en una muestra m&#225;s amplia los resultados encontrados en este estudio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar si la inclusi&#243;n de la medici&#243;n transcut&#225;nea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mejora el modelo de predicci&#243;n del &#237;ndice presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#47; fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#91;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;P&#47;F&#41;&#93; a partir del &#237;ndice saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#91;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;S&#47;F&#41;&#93;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An&#225;lisis retrospectivo de datos gasom&#233;tricos correspondientes a ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos&#46; Se incluyen PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40 muestras en 8 pacientes&#46; Se calcul&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple para predecir el &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F y la PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Con la f&#243;rmula obtenida se obtuvieron los valores de &#237;ndice S&#47;F correspondientes con los valores de &#237;ndice P&#47;F de 200 y 300 para distintos niveles de PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se determinaron las curvas de caracter&#237;sticas operador receptor para los valores corte del &#237;ndice P&#47;F &#40;200 y 300&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El modelo de regresi&#243;n lineal fue&#58; P&#47;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#44;277<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1&#44;072<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#47;F&#41; &#8211; &#40;1&#44;567<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;469&#46; Con esta ecuaci&#243;n&#44; para una PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40 mmHg&#44; valores de &#237;ndice P&#47;F de 200 y 300 correspondieron respectivamente a valores de &#237;ndice S&#47;F de 295&#44;1 y 426&#44;5&#46; Un &#237;ndice P&#47;F calculado menor de 256&#44;7 equivaldr&#237;a a un &#237;ndice P&#47;F real menor de 200 &#40;sensibilidad 84&#44;6&#37;&#59; especificidad 85&#44;2&#37;&#41; y un &#237;ndice P&#47;F calculado menor de 297&#44;6 equivaldr&#237;a a un &#237;ndice P&#47;F real menor de 300 &#40;sensibilidad 89&#44;7&#37;&#59; especificidad 82&#37;&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> modifica la predicci&#243;n del &#237;ndice P&#47;F a partir del &#237;ndice S&#47;F&#46; Son necesarios estudios prospectivos que validen en una muestra m&#225;s amplia los resultados encontrados en este estudio&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">N&#176;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quilot&#243;rax&#46; Atelectasia LSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a en paciente con DBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LPA con derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contusi&#243;n pulmonar&#46; SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiolitis&#46; Sobreinfecci&#243;n bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiofibroma de cavum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bronquiolitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice P&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">257&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;ndice S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PtcCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">264&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">285&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">295&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">305&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">336&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2010.09.021

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