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Alendronato en el tratamiento de la osteoporosis secundaria a la distrofia muscular de Duchenne
Alendronate treatment of osteoporosis secondary to Duchenne muscular dystrophy
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Al tener una herencia recesiva ligada al cromosoma X se presenta fundamentalmente en varones (aunque se han recogido casos en niñas con síndrome de Turner)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Está producida por alteraciones del gen que codifica la distrofina, cuya deficiencia da lugar a debilidad muscular progresiva, de modo que en la mayoría de los pacientes se produce la pérdida de la capacidad de deambulación a partir de la segunda década de la vida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de movilidad de estos pacientes unido a la administración de corticoides sistémicos como terapia coadyuvante favorecen la disminución de la densidad mineral ósea, produciendo en ocasiones osteopenia y osteoporosis. Los bifosfonatos se utilizan en la edad pediátrica para el tratamiento de la osteoporosis con buena respuesta, principalmente el pamidronato intravenoso, si bien en los últimos años ha comenzado a emplearse el alendronato oral con resultados similares y sin necesidad de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudian 3 pacientes diagnosticados de distrofia muscular de Duchenne que son remitidos por sospecha de osteoporosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se realiza inicialmente anamnesis, exploración física con especial atención a la exploración neurológica y a la presencia de deformidades óseas. Se recoge estudio analítico con determinaciones del metabolismo fosfocálcico: calcio y fósforo totales, fosfatasa alcalina total paratohormona, 1,25 di-hidroxi-vitamina D3, osteocalcina y calciuria. Se solicita densitometría radiológica de doble energía (DEXA) según el modelo Hologic<span class="elsevierStyleSup">®</span>, obteniéndose la densidad mineral ósea (DMO) en g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para columna lumbar (L2-L4). Se calcula el <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> para edad y sexo según valores de referencia de Yeste et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (obtenidos mediante el modelo Lunar<span class="elsevierStyleSup">®</span>, por lo que se aplica el factor de corrección correspondiente).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes tienen antecedentes de fracturas óseas sin traumatismo previo (2 de ellos presentaron dos fracturas en miembros inferiores y el restante una en miembro inferior y otra en el superior). Además, durante la anamnesis refieren dolor persistente de presentación diaria en región lumbosacra y miembros inferiores que dificulta aún más los movimientos y no cede con el reposo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez objetivada una DMO con <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> inferior a -2,0 desviaciones estándar (DE) en los 3 pacientes junto a los síntomas antes referidos, se inicia tratamiento con alendronato oral (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en dosis única) previa solicitud como medicamento de uso compasivo. Se realizan controles clínicos y analíticos cada 4-6 meses y de densitometría ósea (DEXA-Hologic<span class="elsevierStyleSup">®</span>) cada 6-12 meses.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de 25 meses de tratamiento en 2 pacientes y de 14 meses en el tercero se observa una mejoría de la DMO en todos los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el momento actual, los pacientes 1 y 2 (aquellos con una mayor duración del tratamiento) presentan una DMO en rango de osteopenia (<span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> -1,6 y -1,7 DE respectivamente).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento ninguno de los pacientes presenta fracturas óseas, mejorando significativamente el dolor en la región lumbosacra y en los miembros inferiores, que pasa de ser diario y continuo a lo largo del día a ser esporádico (1-2 días por semana) y puntual (al final del día), de forma que cede con el reposo y permite el descanso nocturno. Tampoco se evidencian durante el seguimiento cambios en la capacidad funcional de los pacientes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los controles analíticos del metabolismo fosfocálcico no se observan diferencias significativas en los valores séricos de calcio, fósforo fosfatasa alcalina, paratohormona, 1,25 di-hidroxi-vitamina D3 osteocalcina y calciuria; permaneciendo dichos parámetros en todo momento dentro de la normalidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los controles clínicos los pacientes muestran una buena tolerancia del tratamiento, sin referir en ningún caso la aparición de dolor abdominal o síntomas dispépticos, que son los efectos adversos que con mayor frecuencia se describen en el tratamiento con alendronato oral.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distrofia muscular de Duchenne es una de las causas de osteoporosis secundarias en la infancia junto a otras enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Es bien conocido que las fuerzas mecánicas aplicadas al hueso resultan esenciales para el desarrollo del mismo, de modo que las alteraciones musculares y la disminución secundaria de la movilidad que esta enfermedad produce van a tener una influencia negativa en la masa y en la microarquitectura óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta carga mecánica determina en gran medida el crecimiento transversal del hueso a expensas de una expansión perióstica, por lo que es característico que en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares los huesos presenten un menor grosor, y por tanto sean más propensos a las fracturas, sobre todo en el caso de los huesos largos. Así, por tomografía computarizada cuantitativa (QTC) se ha objetivado una disminución de la circunferencia perióstica en los huesos largos de niños con parálisis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Del mismo modo, en pacientes con enfermedad de Duchenne se ha observado un aumento del riesgo de fracturas en miembros inferiores, especialmente en fémur distal, presentando una incidencia del 44%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por ello, la natación, la hidroterapia y los ejercicios con pesas han demostrado incrementar la DMO del cuello femoral en niños con parálisis cerebral severa e inmovilización secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por su parte, la aplicación de corrientes de alta frecuencia por medio de plataformas vibratorias en niños sin capacidad de deambulación, ha producido un aumento en la DMO cuantificada a nivel de tibia proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides se emplean a menudo en el tratamiento coadyuvante de la enfermedad de Duchenne, mejorando la fuerza muscular a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, es conocida la influencia de estos fármacos sobre el metabolismo óseo: inhiben la osteoblastogénesis y la producción de componentes de la matriz ósea por los osteoblastos, inhiben la producción del <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor I</span> (IGF-I), que es un factor anabólico del hueso, estimulan la osteoclastogénesis y, por último, producen un balance negativo de calcio en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Dichos efectos son mayores a nivel del hueso trabecular; por lo que van a afectarse fundamentalmente las vértebras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Aun así, se ha observado que el deflazacort (como en los casos presentados) produce una pérdida menor de masa ósea que la prednisona o la metil-prednisolona, por lo que es el glucocorticoide más utilizado en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alendronato es un análogo sintético del pirofosfato inorgánico, cuyo mecanismo de acción principal consiste en inhibir la reabsorción ósea adhiriéndose a los cristales de hidroxiapatita de fosfato cálcico de la matriz ósea, haciéndola así más resistente a la acción de los osteoclastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Aunque en la edad pediátrica el bifosfonato más utilizado es el pamidronato intravenoso, sobre todo en la osteogénesis imperfecta, existen diversos estudios sobre el empleo del alendronato en la osteoporosis de diversas etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,13–19</span></a>. En todos ellos se recoge un incremento en la DMO con disminución del número de fracturas y mejoría significativa del dolor óseo. Cuando se compara el alendronato con el pamidronato en pacientes diagnosticados de osteogénesis imperfecta se observa una eficacia equivalente entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Asimismo, en uno de los estudios se encuentra una mejoría en distintos indicadores de calidad de vida: dolor, uso de analgesia, sensación de bienestar y capacidad de autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En cuanto a la dosis, ésta oscila en los distintos estudios entre 0,3 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, si bien parece que dosis menores tienen la misma eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,13,18</span></a>; en nuestros pacientes la dosis oscila entre 0,2 y 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se describen en los mismos trabajos efectos adversos reseñables. En los casos del presente estudio tampoco se han objetivado, mostrando una tolerancia adecuada al tratamiento. Conviene reseñar, no obstante, la importancia de explicar bien a los pacientes y a sus familias cómo tomar el tratamiento; de modo que el alendronato debe administrarse en ayunas y no tumbarse una vez ingerido el comprimido para evitar las molestias gastrointestinales, especialmente los síntomas dispépticos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es la facilidad de su administración, de forma que no precisa ingresos hospitalarios periódicos como en el caso del pamidronato intravenoso. Este hecho produce en los pacientes una mejoría en la calidad de vida así como una reducción del gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,13,16</span></a>. Se ha estimado que 1 mes de tratamiento con pamidronato intravenoso es 10 veces más caro que 1 mes con alendronato oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Estas ventajas son especialmente apreciables en el caso de nuestros pacientes, ya que su enfermedad subyacente ocasiona múltiples visitas médicas e ingresos hospitalarios, y además proceden de poblaciones muy alejadas de nuestro hospital con la dificultad que conllevan sus desplazamientos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106015" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Pacientes" 3 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93401" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106014" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93402" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-07-03" "fechaAceptado" => "2010-10-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93401" "palabras" => array:4 [ 0 => "Distrofia muscular de Duchenne" 1 => "Osteoporosis" 2 => "Aalendronato" 3 => "Densidad ósea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93402" "palabras" => array:4 [ 0 => "Duchenne muscular dystrophy" 1 => "Osteoporosis" 2 => "Alendronate" 3 => "Bone density" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reducción de la movilidad y el empleo de los glucocorticoides como terapia coadyuvante son causa de osteoporosis en la distrofia muscular de Duchenne. El alendronato ha sido utilizado en la osteoporosis infantil de otras etiologías con buenos resultados y sin efectos adversos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tres pacientes con distrofia de Duchenne, síntomas de afectación ósea (historia previa de fracturas y dolor óseo generalizado) y densidad mineral ósea (DMO) por densitometría radiológica de doble energía con <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> ≤-2 desviaciones estándar. Se inicia tratamiento con alendronato oral (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Resultados: se produce en todos los casos un incremento de la DMO lumbar (L2-L4) con mejoría del dolor óseo. No fracturas ni efectos adversos durante el seguimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El alendronato oral produce en estos pacientes un incremento de la DMO con buena tolerancia y sin necesidad de ingreso hospitalario, por lo que mejora la calidad de vida y reduce el gasto sanitario.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reduced mobility and glucocorticoids as adjunctive therapy causes osteoporosis in Duchenne muscular dystrophy. Alendronate has been used in childhood osteoporosis of other aetiologies with good results and no adverse effects.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Three patients with Duchenne dystrophy, symptoms of bone involvement (prior history of generalized bone pain and fractures) and bone mineral density (BMD) by dual-energy X-ray absorptiometry with Z-score ≤-2 SD. Treatment with oral alendronate was initiated (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/day).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There was an increase in lumbar (L2-L4) BMD in all cases, with improvement of bone pain. No fractures and adverse effects were observed during follow up.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Oral alendronate produces an increase in BMD in these patients, with good tolerance and no need for hospitalization, and so improves quality of life and reduces health care costs.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2819 "Ancho" => 1597 "Tamanyo" => 170567 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la densidad mineral ósea tras el inicio del tratamiento.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad inicio tratamiento (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración en gen de la distrofina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mutación exón 12 (p.Gly480x) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mutación exón 21 (c.2761delG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deleción exones 47-52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcha autónoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incapacidad para bipedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incapacidad para bipedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deflazacort 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día (equivalente a 66 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de hidrocortisona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deflazacort 1 mg/kg/día (equivalente a 108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de hidrocortisona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191587.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Osteoporosis primaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Osteogénesis imperfecta</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Osteoporosis idiopática juvenil</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Síndrome osteoporosis-pseudoglioma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Osteoporosis secundaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Asociadas a disminución de la movilidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Parálisis cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Lesiones medulares y espina bífida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Distrofia muscular de Duchenne \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Atrofia muscular espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Lesiones cerebrales adquiridas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Otras alteraciones del neurodesarrollo de etiología desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Asociadas a procesos inflamatorios mediados por citoquinas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Artritis idiopática juvenil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Lupus eritematoso sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Dermatomiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Asociada a tratamiento sistémico con glucocorticoides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Asociadas a situaciones de desnutrición</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades asociadas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Galactosemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∘ Talasemia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191586.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la osteoporosis en la edad pediátrica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distrofias musculares" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.B. 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| 2024 Noviembre | 16 | 12 | 28 |
| 2024 Octubre | 95 | 37 | 132 |
| 2024 Septiembre | 109 | 36 | 145 |
| 2024 Agosto | 110 | 50 | 160 |
| 2024 Julio | 111 | 40 | 151 |
| 2024 Junio | 94 | 41 | 135 |
| 2024 Mayo | 112 | 45 | 157 |
| 2024 Abril | 93 | 54 | 147 |
| 2024 Marzo | 69 | 41 | 110 |
| 2024 Febrero | 83 | 62 | 145 |
| 2024 Enero | 79 | 32 | 111 |
| 2023 Diciembre | 88 | 31 | 119 |
| 2023 Noviembre | 124 | 47 | 171 |
| 2023 Octubre | 113 | 51 | 164 |
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| 2023 Julio | 70 | 27 | 97 |
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| 2022 Diciembre | 71 | 20 | 91 |
| 2022 Noviembre | 131 | 55 | 186 |
| 2022 Octubre | 98 | 36 | 134 |
| 2022 Septiembre | 112 | 33 | 145 |
| 2022 Agosto | 107 | 52 | 159 |
| 2022 Julio | 72 | 35 | 107 |
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| 2022 Febrero | 120 | 29 | 149 |
| 2022 Enero | 111 | 45 | 156 |
| 2021 Diciembre | 79 | 37 | 116 |
| 2021 Noviembre | 90 | 57 | 147 |
| 2021 Octubre | 55 | 57 | 112 |
| 2021 Septiembre | 56 | 45 | 101 |
| 2021 Agosto | 47 | 32 | 79 |
| 2021 Julio | 43 | 40 | 83 |
| 2021 Junio | 62 | 36 | 98 |
| 2021 Mayo | 49 | 39 | 88 |
| 2021 Abril | 238 | 92 | 330 |
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| 2021 Febrero | 49 | 43 | 92 |
| 2021 Enero | 60 | 31 | 91 |
| 2020 Diciembre | 61 | 20 | 81 |
| 2020 Noviembre | 65 | 29 | 94 |
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| 2020 Agosto | 54 | 11 | 65 |
| 2020 Julio | 53 | 35 | 88 |
| 2020 Junio | 65 | 13 | 78 |
| 2020 Mayo | 65 | 21 | 86 |
| 2020 Abril | 61 | 26 | 87 |
| 2020 Marzo | 59 | 20 | 79 |
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| 2020 Enero | 61 | 16 | 77 |
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| 2017 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
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| 2016 Diciembre | 27 | 12 | 39 |
| 2016 Noviembre | 65 | 11 | 76 |
| 2016 Octubre | 53 | 17 | 70 |
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| 2014 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Noviembre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Octubre | 29 | 0 | 29 |
| 2014 Septiembre | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Agosto | 40 | 2 | 42 |
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| 2011 Febrero | 2313 | 0 | 2313 |
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