Carta al Editor
Intoxicación aguda por flecainida
Acute flecainide overdose
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La intoxicación por este fármaco es rara, con una mortalidad de un 22,5% debido a arritmias cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente masculino de 18 meses de edad, con antecedentes de taquicardia ortodrómica, para la cual llevaba tratamiento con flecainida oral a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d. Es remitido a nuestro centro tras haber ingerido accidentalmente 10 tabletas de flecainida (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y presentar una convulsión tónico-clónica. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos con evaluación neurológica por escala de Glasgow de 12 puntos, presión arterial de 70/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia cardiaca de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat/min. En el monitor electrocardiográfico (DII) se evidencia disociación auriculoventricular, ritmo de la unión, QRS anchos de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, QTc 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Los parámetros gasométricos reflejaron un pH 7,33, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">−</span> 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 94%. Se inició la terapeútica con lavado gástrico, administración de carbón activado por sonda nasogástrica (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/dosis), manitol (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/dosis), hidratación parenteral con coloides, perfusión de isoproterenol (hasta 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min) y altas dosis de bicarbonato de sodio al 4% (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/kg/dosis). Evolutivamente presentó un episodio de taquicardia ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) sin compromiso hemodinámico, que cedió rápidamente con un bolo de amiodarona (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis). El seguimiento por monitorización electrocardiográfica mostró un estrechamiento paulatino del complejo QRS manteniendo un ritmo de la unión, posteriormente alternancia de latidos sinusales con latidos de la unión, y tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado el tratamiento se evidenció un ritmo sinusal, frecuencia de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat/min, PR 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, QRS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, persistiendo un QTc prolongado de 485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>); la analítica reflejaba una alcalosis con pH en 7,58, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">−</span> 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 98%. Se decidió retirar el apoyo inotrópico, disminuir dosis de bicarbonato, manteniendo hidratación parenteral. La evolución fue favorable y fue dado de alta cinco días más tarde sin secuelas neurológicas.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos terapéuticos para la intoxicación aguda por flecainida se basan en las experiencias según los distintos reportes de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, en los cuales han utilizado el bicarbonato de sodio a altas dosis como antídoto, así como en los estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> que han propuesto los posibles mecanismos mediante los cuales dicha solución electrolítica revierte los efectos de los bloqueadores de los canales de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> (I<span class="elsevierStyleInf">Na</span>). A la terapeútica se le suman las medidas de soporte común a cualquier paciente con una intoxicación exógena y el tratamiento de los eventos secundarios a la cardiotoxicidad aguda del medicamento (bradicardia, disociación auriculoventricular, asistolia, disociación electromecánica, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular).</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">In vitro, los cambios en el pH extracelular y las concentraciones elevadas de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> extracelular ([Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>]<span class="elsevierStyleInf">o</span>) explican la efectividad del bicarbonato de sodio. Las [Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>]<span class="elsevierStyleInf">o</span> modulan la interacción entre la flecainida y sus receptores a nivel de los I<span class="elsevierStyleInf">Na</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, esto explica como mediante un fenómeno de repulsión electrostática el incremento de las [Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>]<span class="elsevierStyleInf">o</span> produce el declive de la acción bloqueadora del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; así mismo la alcalosis extracelular inhibe el efecto de la flecainida al disminuir la afinidad de esta por los estados abierto e inactivo de los canales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El objetivo de la alcalinización sistémica es mantener un pH arterial entre 7,45 y 7,55 con bolos repetidos a dosis de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; aunque no existen investigaciones que hayan estudiado los niveles óptimos de pH a obtener con la terapia de bicarbonato, estos rangos son los más aceptados y al parecer los más razonables.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prolongación inicial del QTc evidenciada en el caso es consecuencia de las alteraciones del QRS que produce la flecainida, no obstante los antiarrítmicos Ic son capaces de prolongar el potencial de acción y la repolarización al inhibir los canales IKr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>, por lo que son consideradas drogas con riesgo probable de producir <span class="elsevierStyleItalic">torsade de pointes</span> (TdP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro paciente, aunque persistió el alargamiento del QTc, no se desencadenó una TdP, lo cual se atribuye a la optimización de la frecuencia cardiaca y la disminución del efecto cardiotóxico del fármaco, medidas imprescindibles para prevenir las TdP.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de nuestro caso se demuestra la eficacia del bicarbonato de sodio como antídoto para la intoxicación por flecainida en el paciente pediátrico, sin que se hayan registrado efectos adversos por la alcalosis que produce este medicamento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 714 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 168163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Trazado de monitorización (DII) inicial con ritmo de la unión, QRS 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, QTc 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms. B) Trazado electrocardiográfico durante la taquicardia ventricular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 839 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 183481 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución electrocardiográfica del paciente. Nótese el estrechamiento progresivo del QRS según el transcurso horario, con ritmo inicial de la unión hasta la restauración final del ritmo sinusal 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de iniciado el tratamiento. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 9 | 24 |
| 2024 Octubre | 121 | 48 | 169 |
| 2024 Septiembre | 149 | 36 | 185 |
| 2024 Agosto | 159 | 55 | 214 |
| 2024 Julio | 179 | 46 | 225 |
| 2024 Junio | 147 | 31 | 178 |
| 2024 Mayo | 152 | 39 | 191 |
| 2024 Abril | 145 | 51 | 196 |
| 2024 Marzo | 86 | 33 | 119 |
| 2024 Febrero | 133 | 50 | 183 |
| 2024 Enero | 157 | 29 | 186 |
| 2023 Diciembre | 164 | 21 | 185 |
| 2023 Noviembre | 146 | 40 | 186 |
| 2023 Octubre | 125 | 42 | 167 |
| 2023 Septiembre | 96 | 20 | 116 |
| 2023 Agosto | 104 | 30 | 134 |
| 2023 Julio | 105 | 27 | 132 |
| 2023 Junio | 74 | 31 | 105 |
| 2023 Mayo | 114 | 23 | 137 |
| 2023 Abril | 120 | 26 | 146 |
| 2023 Marzo | 153 | 26 | 179 |
| 2023 Febrero | 164 | 18 | 182 |
| 2023 Enero | 90 | 28 | 118 |
| 2022 Diciembre | 88 | 38 | 126 |
| 2022 Noviembre | 122 | 28 | 150 |
| 2022 Octubre | 114 | 44 | 158 |
| 2022 Septiembre | 95 | 38 | 133 |
| 2022 Agosto | 122 | 52 | 174 |
| 2022 Julio | 104 | 33 | 137 |
| 2022 Junio | 84 | 43 | 127 |
| 2022 Mayo | 83 | 48 | 131 |
| 2022 Abril | 109 | 44 | 153 |
| 2022 Marzo | 118 | 44 | 162 |
| 2022 Febrero | 88 | 35 | 123 |
| 2022 Enero | 105 | 53 | 158 |
| 2021 Diciembre | 82 | 31 | 113 |
| 2021 Noviembre | 100 | 49 | 149 |
| 2021 Octubre | 122 | 64 | 186 |
| 2021 Septiembre | 74 | 42 | 116 |
| 2021 Agosto | 103 | 34 | 137 |
| 2021 Julio | 119 | 50 | 169 |
| 2021 Junio | 145 | 47 | 192 |
| 2021 Mayo | 139 | 32 | 171 |
| 2021 Abril | 260 | 109 | 369 |
| 2021 Marzo | 150 | 35 | 185 |
| 2021 Febrero | 88 | 29 | 117 |
| 2021 Enero | 66 | 15 | 81 |
| 2020 Diciembre | 71 | 23 | 94 |
| 2020 Noviembre | 62 | 28 | 90 |
| 2020 Octubre | 71 | 23 | 94 |
| 2020 Septiembre | 89 | 18 | 107 |
| 2020 Agosto | 65 | 13 | 78 |
| 2020 Julio | 45 | 12 | 57 |
| 2020 Junio | 97 | 13 | 110 |
| 2020 Mayo | 60 | 17 | 77 |
| 2020 Abril | 60 | 16 | 76 |
| 2020 Marzo | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Febrero | 84 | 18 | 102 |
| 2020 Enero | 60 | 13 | 73 |
| 2019 Diciembre | 59 | 16 | 75 |
| 2019 Noviembre | 52 | 8 | 60 |
| 2019 Octubre | 129 | 17 | 146 |
| 2019 Septiembre | 317 | 26 | 343 |
| 2019 Agosto | 58 | 22 | 80 |
| 2019 Julio | 82 | 16 | 98 |
| 2019 Junio | 61 | 22 | 83 |
| 2019 Mayo | 199 | 14 | 213 |
| 2019 Abril | 159 | 31 | 190 |
| 2019 Marzo | 86 | 27 | 113 |
| 2019 Febrero | 96 | 18 | 114 |
| 2019 Enero | 78 | 22 | 100 |
| 2018 Diciembre | 92 | 14 | 106 |
| 2018 Noviembre | 111 | 21 | 132 |
| 2018 Octubre | 107 | 9 | 116 |
| 2018 Septiembre | 73 | 15 | 88 |
| 2018 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Abril | 44 | 0 | 44 |
| 2018 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Enero | 41 | 1 | 42 |
| 2017 Diciembre | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Noviembre | 52 | 0 | 52 |
| 2017 Octubre | 29 | 0 | 29 |
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| 2017 Julio | 42 | 1 | 43 |
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| 2017 Mayo | 59 | 7 | 66 |
| 2017 Abril | 28 | 2 | 30 |
| 2017 Marzo | 24 | 33 | 57 |
| 2017 Febrero | 44 | 1 | 45 |
| 2017 Enero | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Diciembre | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Noviembre | 64 | 14 | 78 |
| 2016 Octubre | 74 | 10 | 84 |
| 2016 Septiembre | 53 | 3 | 56 |
| 2016 Agosto | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Julio | 25 | 4 | 29 |
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| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
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| 2015 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Agosto | 3 | 10 | 13 |
| 2015 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Mayo | 19 | 2 | 21 |
| 2015 Abril | 10 | 7 | 17 |
| 2015 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Diciembre | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Noviembre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Octubre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Septiembre | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Agosto | 26 | 2 | 28 |
| 2014 Julio | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Junio | 55 | 3 | 58 |
| 2014 Mayo | 80 | 5 | 85 |
| 2014 Abril | 60 | 3 | 63 |
| 2014 Marzo | 49 | 13 | 62 |
| 2014 Febrero | 62 | 6 | 68 |
| 2014 Enero | 53 | 8 | 61 |
| 2013 Diciembre | 59 | 10 | 69 |
| 2013 Noviembre | 48 | 12 | 60 |
| 2013 Octubre | 68 | 11 | 79 |
| 2013 Septiembre | 51 | 22 | 73 |
| 2013 Agosto | 61 | 8 | 69 |
| 2013 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2013 Junio | 2 | 6 | 8 |
| 2013 Mayo | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Abril | 2 | 3 | 5 |
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| 2013 Febrero | 15 | 3 | 18 |
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| 2011 Enero | 1590 | 0 | 1590 |
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