Original breve
Enfermedad de Kawasaki refractaria con aneurismas coronarios tratada con infliximab
Refractory Kawasaki disease with coronary aneurysms treated with infliximab
J. Salas Salguero
, D. Gómez-Pastrana Durán, C. Salido Peracaula, C. Ruiz-Berdejo Iznardi, J. Ortiz Tardío
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría, Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
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La enfermedad de Kawasaki es actualmente la principal causa de patología cardíaca adquirida en niños.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y ácido acetil salicílico (AAS) consigue reducir este porcentaje de complicaciones hasta menos de un 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, existe un 10–20% de pacientes en los que la fiebre se mantiene o recurre, indicando la persistencia de la vasculitis subyacente y un riesgo aumentado de desarrollar aneurismas coronarios.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos de enfermedad de Kawasaki refractaria, no está consensuado cuál es la pauta terapéutica a seguir, aunque disponemos de varias opciones al respecto.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 5 meses de edad que ingresa en nuestro servicio por cuadro clínico compatible con enfermedad de Kawasaki. Al 5.<span class="elsevierStyleSup">o</span> día desde el comienzo de la fiebre, se administra la primera dosis de IGIV a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg además de AAS a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la administración de IGIV, persiste febril, irritable, con leucocitosis, anemia, trombocitosis y aumento de la proteína C reactiva (PCR), por lo que al décimo día del inicio del cuadro se decide administrar segunda dosis de IGIV a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg. Tras esta segunda dosis permanece 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h afebril, tras las cuales inicia de nuevo fiebre alta refractaria a antitérmicos. Se realizaron ecocardiografías los días 5 y 11 del cuadro, siendo ambas normales.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de respuesta a inmunoglobulinas, se decide la administración de pulsos de metilprednisolona intravenosa a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, requiriendo 3 dosis que se administran los días 13, 14 y 16, tras los cuales permanece 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h afebril.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 18 de la enfermedad, vuelve a presentar fiebre alta y aumento de parámetros inflamatorios. En la ecocardiografía de control se observan ambas coronarias de aspecto tortuoso y dilatado con diámetros mayores a 2 desviaciones estándar, diagnosticándose de ectasia coronaria. Se solicita autorización para el tratamiento con infliximab intravenoso como uso compasivo, que se administra el día 21 a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administración de infliximab, el paciente queda definitivamente afebril, con disminución progresiva de la leucocitosis, trombocitosis y PCR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). No se observaron efectos secundarios relacionados con su administración.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista ecocardiográfico, el día 27 de enfermedad se observa dilatación de ambas coronarias similar al control previo, con aneurisma de 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro en coronaria derecha y otro en coronaria izquierda de 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Durante los meses posteriores se objetiva una disminución lentamente progresiva de ambos, siendo a los 18 meses de 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en coronaria derecha y de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en coronaria izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Kawasaki refractaria se define por persistencia de fiebre tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la administración de la primera dosis de inmunoglobulina.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas situaciones, generalmente se recomienda la administración de una segunda dosis de inmunoglobulina, que puede conseguir altas tasas de éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El problema se plantea cuando tampoco responden a esta segunda dosis.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos resistentes a inmunoglobulina, la opción clásicamente planteada era la administración de pulsos de metilprednisolona, ya que puede mejorar la evolución del cuadro y acortar la estancia hospitalaria, sin que sucedan efectos adversos significativos. Sin embargo aún no está claro el papel de los corticoides en esta enfermedad, por lo cual se acepta como segunda opción sólo en enfermedad de Kawasaki refractaria a inmunoglobulina y en pacientes con riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos de segunda línea descritos para enfermedad de Kawasaki refractaria han sido: infliximab, plasmaféresis, agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida y de forma puntual antioxidantes e inhibidores de la elastasa neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico derivado de ADN recombinante, formado por genes de origen humano y murino. Se une y neutraliza al factor de necrosis tumoral de tipo alfa (TNFα), logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina. La formación de los complejos inmunes infliximab-TNFα son responsables de la reducción de los niveles séricos de componentes proinflamatorios como interleuquina-6 y proteína C reactiva.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad de Kawasaki, el infliximab se ha utilizado en base a los altos niveles de TNFα encontrados. Esta terapia está tomando relevancia frente a otras alternativas en pacientes no respondedores a inmunoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos publicados de enfermedad de Kawasaki tratada con infliximab no llegan al número de 40 en total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–17</span></a>, perteneciendo 29 de ellos a un ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicados por Burns et al. El resto han sido publicados como casos clínicos aislados. En todos ellos, el infliximab se muestra como una alternativa eficaz en el Kawasaki refractario. No se han descrito efectos adversos relacionados con la medicación en estas series tras la administración de la dosis única de infliximab.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo más importante hasta la fecha es el citado ensayo clínico llevado a cabo por el grupo de Burns et al, donde han incluido 24 pacientes con enfermedad de Kawasaki refractaria a la primera dosis de inmunoglobulina, asignando de forma aleatoria a dos grupos que son tratados con una segunda dosis de inmunoglobulina o infliximab respectivamente. Aunque son grupos escasos, los resultados apuntan a un mejor resultado en los tratados con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (quedan afebriles 11 de los 12 pacientes tratados con infliximab frente a 8 de los 12 tratados con una segunda dosis de inmunoglobulina).</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está claro si infliximab puede disminuir la infiltración inflamatoria de los vasos sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sin embargo, el punto de inflexión observado en nuestro caso tras el uso de infliximab plantea la duda de si el desarrollo de aneurismas coronarios podría haber sido evitada en este paciente con una administración más temprana, ya que se objetivó el inicio de la afectación coronaria justo dos días antes su administración.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltar la evolución de los aneurismas coronarios durante su seguimiento, con una disminución muy significativa a los 18 meses.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la buena respuesta a infliximab en este y otros casos publicados, pensamos que este fármaco podría ser considerado como una opción a tener en cuenta en la enfermedad de Kawasaki refractaria a inmunoglobulinas, incluso en fases más precoces de su evolución, aunque serán necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105854" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93244" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105855" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93243" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-01-24" "fechaAceptado" => "2010-06-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93244" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Kawasaki" 1 => "Infliximab" 2 => "Aneurismas coronarios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93243" "palabras" => array:3 [ 0 => "Kawasaki disease" 1 => "Infliximab" 2 => "Coronary aneurysms" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento clásico de la enfermedad de Kawasaki con inmunoglobulina y ácido acetil salicílico consigue una respuesta favorable en hasta el 90% de los pacientes disminuyendo significativamente el riesgo de afectación coronaria. En los pacientes que no responden, no está consensuado el tratamiento a seguir como terapia de segunda línea: nuevas dosis de inmunoglobulina, corticoides o infliximab entre otros. Sin embargo aún son escasos los estudios y casos clínicos publicados con este último fármaco. Presentamos el caso de un lactante de 5 meses de edad, con enfermedad de Kawasaki refractaria y desarrollo de aneurismas coronarios, no respondedor a dos dosis de inmunoglobulina y tres megapulsos de corticoides, que se trata definitivamente con una dosis de infliximab, con buena respuesta clínica posterior.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The classic treatment of Kawasaki disease with immunoglobulin and acetyl salicylic acid obtains a good response in 90% of patients, decreasing the risk of coronary involvement. However, in patients that do not respond to immunoglobulin, it is not clear which therapy should be used: other doses of immunoglobulin, corticosteroids or infliximab. Infliximab is becoming an important second line treatment for Kawasaki refractory to immunoglobulin, although there are few studies and clinical reports with this drug. We present a 5 months-old infant with refractory Kawasaki disease who developed coronary aneurysms despite two immunoglobulin doses and three intravenous pulses-doses of corticosteroids. 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| 2024 Octubre | 85 | 40 | 125 |
| 2024 Septiembre | 101 | 51 | 152 |
| 2024 Agosto | 95 | 46 | 141 |
| 2024 Julio | 111 | 41 | 152 |
| 2024 Junio | 109 | 43 | 152 |
| 2024 Mayo | 148 | 37 | 185 |
| 2024 Abril | 70 | 30 | 100 |
| 2024 Marzo | 78 | 29 | 107 |
| 2024 Febrero | 62 | 24 | 86 |
| 2024 Enero | 103 | 35 | 138 |
| 2023 Diciembre | 109 | 25 | 134 |
| 2023 Noviembre | 78 | 28 | 106 |
| 2023 Octubre | 91 | 33 | 124 |
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| 2023 Agosto | 70 | 24 | 94 |
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| 2023 Junio | 99 | 32 | 131 |
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| 2023 Marzo | 73 | 27 | 100 |
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| 2022 Diciembre | 100 | 30 | 130 |
| 2022 Noviembre | 108 | 52 | 160 |
| 2022 Octubre | 151 | 67 | 218 |
| 2022 Septiembre | 136 | 87 | 223 |
| 2022 Agosto | 120 | 68 | 188 |
| 2022 Julio | 108 | 39 | 147 |
| 2022 Junio | 197 | 41 | 238 |
| 2022 Mayo | 120 | 40 | 160 |
| 2022 Abril | 135 | 58 | 193 |
| 2022 Marzo | 137 | 40 | 177 |
| 2022 Febrero | 151 | 23 | 174 |
| 2022 Enero | 159 | 48 | 207 |
| 2021 Diciembre | 109 | 42 | 151 |
| 2021 Noviembre | 152 | 54 | 206 |
| 2021 Octubre | 201 | 115 | 316 |
| 2021 Septiembre | 112 | 52 | 164 |
| 2021 Agosto | 79 | 48 | 127 |
| 2021 Julio | 85 | 39 | 124 |
| 2021 Junio | 86 | 36 | 122 |
| 2021 Mayo | 80 | 31 | 111 |
| 2021 Abril | 234 | 89 | 323 |
| 2021 Marzo | 126 | 38 | 164 |
| 2021 Febrero | 117 | 15 | 132 |
| 2021 Enero | 105 | 14 | 119 |
| 2020 Diciembre | 252 | 21 | 273 |
| 2020 Noviembre | 390 | 25 | 415 |
| 2020 Octubre | 284 | 24 | 308 |
| 2020 Septiembre | 331 | 23 | 354 |
| 2020 Agosto | 566 | 17 | 583 |
| 2020 Julio | 149 | 28 | 177 |
| 2020 Junio | 173 | 18 | 191 |
| 2020 Mayo | 193 | 33 | 226 |
| 2020 Abril | 86 | 12 | 98 |
| 2020 Marzo | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Febrero | 97 | 11 | 108 |
| 2020 Enero | 78 | 27 | 105 |
| 2019 Diciembre | 89 | 34 | 123 |
| 2019 Noviembre | 80 | 10 | 90 |
| 2019 Octubre | 82 | 22 | 104 |
| 2019 Septiembre | 73 | 13 | 86 |
| 2019 Agosto | 70 | 17 | 87 |
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| 2019 Mayo | 146 | 52 | 198 |
| 2019 Abril | 109 | 36 | 145 |
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| 2018 Diciembre | 102 | 34 | 136 |
| 2018 Noviembre | 137 | 24 | 161 |
| 2018 Octubre | 233 | 27 | 260 |
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| 2017 Enero | 53 | 8 | 61 |
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| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
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| 2015 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
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| 2015 Junio | 16 | 12 | 28 |
| 2015 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Abril | 18 | 11 | 29 |
| 2015 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Febrero | 12 | 12 | 24 |
| 2015 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Diciembre | 32 | 3 | 35 |
| 2014 Noviembre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Octubre | 35 | 1 | 36 |
| 2014 Septiembre | 21 | 5 | 26 |
| 2014 Agosto | 40 | 2 | 42 |
| 2014 Julio | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Junio | 68 | 2 | 70 |
| 2014 Mayo | 83 | 4 | 87 |
| 2014 Abril | 86 | 15 | 101 |
| 2014 Marzo | 87 | 6 | 93 |
| 2014 Febrero | 67 | 11 | 78 |
| 2014 Enero | 80 | 18 | 98 |
| 2013 Diciembre | 74 | 11 | 85 |
| 2013 Noviembre | 84 | 18 | 102 |
| 2013 Octubre | 73 | 11 | 84 |
| 2013 Septiembre | 63 | 10 | 73 |
| 2013 Agosto | 85 | 19 | 104 |
| 2013 Julio | 50 | 5 | 55 |
| 2013 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2013 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Febrero | 19 | 4 | 23 |
| 2013 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2012 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2010 Noviembre | 2036 | 0 | 2036 |
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