ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
Infecciones fúngicas invasivas emergentes
Emerging invasive fungal infections
F. Álveza,
, C. Figuerasb, E. Rosellóc, en representación del Grupo de Trabajo de Infecciones Fúngicas de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España
b Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Se ha aislado en la garganta de población sana y también puede colonizar el saco conjuntival sobre todo en ojos enfermos. <span class="elsevierStyleItalic">F. solani, F. oxysporum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">F. moniliforme</span> son las 3 especies que causan con más frecuencia infección en humanos no siendo fácil su identificación (pudiendo precisar métodos moleculares). Está considerado cada vez más como una causa de infección fúngica invasiva en pacientes neutropénicos y en aquellos sometidos a trasplantes produciendo un espectro amplio de enfermedad que va desde la infección superficial, a la invasión localizada y hasta la forma diseminada, según el estado inmune del huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Estos tipos de compromiso inmunológico son:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias malignas hematológicas, neutropenias prolongadas e inmunodeficiencias de células T.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad injerto contra huésped particularmente en trasplantes de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos (TPH), trasplante de órganos que contienen células linfoides, donantes de compatibilidad no relacionadas, tratamientos con altas dosis de corticosteroides. Los receptores de TPH pueden presentar incluso una fusariosis tardía de semanas o meses, después de la recuperación de los neutrófilos. En los de trasplante de órganos sólidos la infección suele ser más localizada, con presentación clínica tardía tras el trasplante (más de 9 meses) y posiblemente con mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anteriores procesos y por colonización fúngica si se produce una disrupción secundaria de la piel (quemaduras, lesiones traumáticas, colocación de catéteres, infección de onicomicosis con celulitis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes infectados VIH las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp,</span> son raras y si suceden es ya con una malignidad concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos de inmunodepresión, la puerta de entrada principal de la infección es la vía aérea y a continuación la piel lesionada y membranas mucosas. Se ha demostrado que los sistemas de agua de los hospitales como las duchas, pueden ser un reservorio al permitir la dispersión a la vía aérea de las esporas y su transmisión al huésped con compromiso inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fusariosis invasiva se manifiesta más habitualmente como una enfermedad diseminada siendo un hecho característico la fungemia con una alta frecuencia de hemocultivos positivos (40–60% de casos). Los pacientes suelen presentar mialgias y fiebre persistente que no responde a un tratamiento antibiótico y antifúngico empírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La fungemia es más habitual sin neutropenia que en los neutrópénicos, pero cuando se asocian otros signos de infección, sucede más en pacientes con neutropenia importante (menos de 100/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) y prolongada de más de 10 días y que presentan simultaneamente lesiones cutáneas, con o sin afectación del pulmón o senos paranasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Casi cualquier órgano está en riesgo de afectarse pero el más frecuente es la piel (70–90%) seguido por el pulmón y los senos maxilares (70–80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones cutáneas (en 60–70% de pacientes). Frecuentemente dolorosas, dispersas, al principio máculas con una palidez central en diana que progresan a nódulos con necrosis central parecidas a ectima gangrenoso y con un borde fino eritematoso y más raramente con aparición de alguna bulla. Todas estas lesiones se localizan en cualquier parte del cuerpo, con preferencia en las extremidades y evolucionan rápidamente en unos pocos días pudiendo observarse en diferentes estadíos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es muy típica la presencia de lesiones en las zonas de venopunción. También estas lesiones suelen avanzar afectando el tejido celular subcutáneo, fascia y músculo provocando fascitis y miositis muy importantes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumonía. Los signos y síntomas son inespecíficos siendo frecuente la fiebre, tos seca, dolor pleurítico en «punta de costado» y una respiración entrecortada. Los hallazgos más característicos en la radiología son las imágenes de infiltrados pulmonares y también los nódulos, la afectación intersticial e incluso cavitaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras formas de presentación aunque más raras, son sinusitis con una mayor tendencia a celulitis periorbitaria o paranasal, celulitis en el punto de disrupción de la piel, miositis, infección del sistema nervioso central y endoftalmitis. Esta última, en el niño con compromiso inmunológico se debe a una invasión hematógena. Los pacientes presentan disminución de la agudeza visual, sensibilidad a la luz, dolor ocular, quemosis, edema palpebral, y edema de conjuntiva bulbar. Los niños con fungemia que están debilitados tienen riesgo de una endoftalmitis endógena presentando además de los síntomas anteriores, hipopion, una corioretinitis en el fondo de ojo, inflamación grave del vítreo con vasculitis subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La más frecuente presentación clínica de la enfermedad diseminada es una combinación de lesiones cutáneas y fungemia con cultivos positivos con o sin afectación pulmonar o sinusal.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa un índice alto de sospecha en pacientes con inmunodepresión grave, con la clínica referida, así como con algún otro factor de riesgo como paroniquia o presencia de lesiones cutáneas de morfología diferente. La confirmación diagnóstica requiere el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span> en muestras clínicas obtenidas de sangre, de aspirados bronquiales, esputos, lavado broncoalveolar, de biopsias de las lesiones cutáneas y del pulmón. Las lesiones en piel son un punto de partida importante pues en muchos casos anteceden la fungemia.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span> en sangre y cultivos de las muestras de biopsia. Los hemocultivos son positivos en un 40% de pacientes y hasta un 60% si existen lesiones cutáneas diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El cultivo es clave debido a la similitud entre todos los miembros de la familia hialohifomicosis a la que pertenece <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> y además por las diferentes sensibilidades de estos microorganismos a los medicamentos antifúngicos disponibles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histopatológico muestra la presencia de hifas ramificadas de hialina septadas no pigmentadas y que invaden la piel y se extienden a los vasos sanguíneos, con trombosis y necrosis en pacientes con lesiones metastásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las técnicas de tinción con anticuerpos fluorescentes policlonales y otras como hibridización <span class="elsevierStyleItalic">in situ,</span> permiten distinguir <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> de otros hongos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas moleculares por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estudios recientes muestran unos resultados prometedores para el diagnóstico precoz.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp,</span> son relativamente resistentes a muchos medicamentos antifúngicos. Cuando se testan frente a anfotericina B <span class="elsevierStyleItalic">in vitro,</span> muchos aislamientos tienen una concentración mínima inhibitoria más alta que <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus spp</span>. Son también totalmente resistentes a itraconazol y fluconazol. Tanto voriconazol como posaconazol presentan actividad frente a muchos <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span> aunque los resultados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> dependen de la especie cultivada y el método de cultivo utilizado. Así, <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span>, la especie mas frecuente en infecciones de pacientes con compromiso inmunológico, es resistente a posaconazol. Antifúngicos como casponfungina, micafungina y anidulafungina carecen de actividad contra este microorganismo y sin embargo existen estudios que demuestran sinergia entre algunas equinocandinas y formulaciones lipídicas de anfotericina B, frente a <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Una vez aislado e identificado, se administra el antifúngico más activo a la dosis más alta tolerable. La pauta de tratamiento más efectiva no está muy bien definida debido a que no se disponen esquemas de tratamiento bien controlados ya que el pronóstico depende mucho de la situación inmune del paciente. Se propone anfotericina B liposómica asociado a voriconazol. Este último ha sido estudiado en el tratamiento de las fusariosis invasivas en adultos con unas tasas de eficacia de 45,5–66% pero su éxito terapéutico no es una garantía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,13,14</span></a>. Posaconazol tiene actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span>, aunque <span class="elsevierStyleItalic">F. solani</span> muestra concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha utlizado en el tratamiento de rescate de pacientes (algunos menores de 14 años) con fusariosis diseminada refractaria o con intolerancia a otros antifúngicos, con una respuesta parcial o completa en torno al 48%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desbridamiento o resección de los tejidos infectados, es una recomendación general. Como es obligado en toda fungemia, debe llevarse a cabo la retirada del catéter si se demuestra que la infección está relacionada al mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas para disminuir el estado de inmunodepresión</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pronóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fusariosis diseminada es una enfermedad de compromiso vital y en los pacientes con inmunodepresión especialmente los sometidos a TPH, la mortalidad se estima en 50–80% sobre todo si hay neutropenia persistente y/o tratamiento con corticosteroides, enfermedad diseminada y compromiso pulmonar. La supervivencia está en clara relación con la recuperación del recuento de neutrófilos pero las lesiones cutáneas diseminadas son un indicador de mal pronóstico en pacientes sin neutropenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,16</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevención</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al mal pronóstico de estas infecciones sobre todo en la forma diseminada es decisivo tomar medidas para evitar su adquisición y en lo posible mejorar el estado inmune del paciente. También a aquellos niños que van a recibir terapias inmunosupresoras muy agresivas se les debe realizar una exploración detallada de su piel antes de comenzar dichos tratamientos para identificar zonas de lesiones tisulares (erosiones, heridas…) con los cultivos y/o biopsias (si procediese) apropiados. Los niños con inmunodepresión grave y con zonas de piel lesionada o en riesgo, evitarán la exposición a <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium spp</span> ambiental como por ejemplo el agua de grifo o utilizando baños con esponja y evitando la ducha (riesgo de aerosolizacion). La limpieza esmerada de superficies húmedas o salpicadas por el agua en unidades de trasplantados (suelos de cuartos de baño…), disminuye de forma significativa la concentración en el aire de estos hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es posible, se deben aplicar aquellas medidas que mejoren la inmunodepresión, en pacientes con una historia anterior de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>, como una reducción o interrupción de medicamentos inmunosupresores y acortando la duración de la neutropenia. La utilización de tratamientos con agentes inmunomoduladores parece justificada dado el mal pronóstico de estas infecciones con un la intención de mejorar la respuesta inmune del paciente pues con la activación de los polimorfonucleares y los monocitos/macrófagos por estos mediadores inmunes, se aumenta la inhibición y muerte <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de muchos hongos, entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Feohifomicosis o infecciones por hongos dematiáceos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos dematiaceos tienen en común la presencia de una pigmentación oscura de su pared celular similar a la melanina que da lugar a colonias de color negro oliváceo u oscuro en cultivo (hongos negros). Se encuentran en el suelo, aire, plantas y restos orgánicos y causan una variedad de infecciones de compromiso vital conocidas como feohifomicosis. También son agentes etiológicos de cromomicosis y del micetoma eumicótico. Aunque se han comunicado infecciones invasivas en personas inmunocompetentes, tienen una mayor y especial incidencia en pacientes con inmunodepresión, siendo la forma más grave la infección del sistema nervioso central así como otras manifestaciones de enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,18</span></a>. Evidentemente los pacientes susceptibles de infección invasiva son aquellos con un compromiso del sistema inmune relacionado con el cáncer, trasplante de órganos y tratamiento inmunosupresor o infección VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), que presentarían unas manifestaciones clínicas compatibles con infección fúngica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos dematiáceos que producen con más frecuencia feohifomicosis son: <span class="elsevierStyleItalic">Bipolaris</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Exserohilum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Drechslera</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cladiophialophora</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Exophiala</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Phialophora</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Wangiella</span>, y <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> y el número de especies documentadas aumenta a medida que incrementan los casos de inmunodepresión con sus terapias correspondientes. Un factor de la virulencia de estos hongos es la presencia de melanina en la pared celular así como el neurotropismo de algunas especies.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas especies pueden mostrar una especial predilección por diferentes órganos y condicionar su variable expresividad clínica, teniendo en cuenta que en el paciente inmunodeprimido la tendencia a la afectación multiorgánica suele ser lo habitual.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infección del sistema nervioso central (SNC)</span>. Es la forma más frecuente de enfermedad invasiva. Tanto por invasión hematógena desde un foco inicial subclínico como por extensión desde los senos paranasales próximos o extensión directa por traumas o heridas penetrantes. Muchos pacientes con feohifomicosis cerebral presentan una cefalea indolente, febrícula no obligada, signos focales neurológicos y convulsiones debidos a la formación de abscesos. Las pruebas de neuroimagen suelen mostrar una lesión hipodensa generalmente en lóbulo frontal o parietal aunque también se pueden presentar lesiones múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones subcutáneas</span>. En forma de quistes o lesiones papulosas aisladas en zonas expuestas del cuerpo que en los pacientes con compromiso inmunológico tienen el riesgo de diseminarse rápidamente con una evolución de lesiones escamosas, costrosas o úlceras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sinusitis</span>. Síntomas prolongados como dolor localizado en puntos sinusales y/o proptosis que no responden a los antibióticos y sobre todo en pacientes con pólipos nasales y rinitis alérgicas. Incluso puede presentarse una pérdida de visión brusca por una compresión del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las pruebas de imagen como la TC y RM detallan muy bien el daño sinusal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neumonía</span>. Síntomas y signos respiratorios compatibles en relación a una consolidación pulmonar o a lesiones endobronquiales o bien sin una clínica muy evidente por nódulos pulmonares solitarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infección diseminada</span>. Con o sin lesiones cutáneas y pulmonares. Los hemocultivos son positivos en más de la mitad de los casos, en contraste a otras infecciones fúngicas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen directo y cultivo micológico. No existen técnicas de biología molecular comercializadas que permitan realizar el diagnóstico etiológico de este tipo de hongos a partir de las muestras clínicas, de modo que el diagnóstico se sigue basando en el cultivo micológico convencional. En el caso de las infecciones diseminadas por este tipo de hongos el hemocultivo puede ser muy rentable, siendo positivo hasta en el 50% de los casos. Este tipo de hongos tiene un crecimiento relativamente rápido (3–7 días) y las colonias presentan la coloración negra característica que permite una identificación presuntiva rápida. Para su identificación definitiva se utilizan tinciones y contrastes que permiten estudiar su morfología y esporulación características en microscopia óptica. Si es necesario, en este punto nos podemos ayudar de las técnicas moleculares que nos llevan a la identificación a nivel especie (técnicas de secuenciación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histopatológico de las muestras obtenidas (biopsias y/o abscesos, lavado brocoalveolar) también son de ayuda en el diagnóstico presuntivo de la infección por un hongo pigmentado: observación de hifas septadas y ramificadas con diámetros irregulares de apariencia marrón oscuro tras las tinciones de hematoxilina y eosina. En los estadios muy precoces de la infección puede faltar esta tinción tan característica y cuando las hifas no tienen pigmento son necesarias tinciones especiales (Fontana-Masson) para melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las lesiones varían histológicamente aunque suelen presentar como piogranulomas con un centro purulento rodeado por células linfomonocitarias, macrófagos y células gigantes multinucleadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anfotericina B liposomal tiene una acción fungicida rápida y en general buena actividad contra muchos dematiáceos de interés clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antifúngicos triazólicos de amplio espectro antifúngico como itraconazol, voriconazol y posaconazol. Los 2 primeros poseen la actividad más consistente contra los hongos dematiáceos y casi todos los datos más recientes <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> incluyen itraconazol, aunque este fármaco suele reservarse para profilaxis, prefiriéndose para el tratamiento voriconazol o posaconazol, en combinación con anfotericina B. Las CMI para este grupo de hongos son ≤0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, siendo ligeramente más altas para voriconazol aunque sin un claro significado clínico. Las referencias de CMI con posaconazol son más limitadas. Dada la falta de datos clínicos comparativos sobre todo en niños, la decisión sobre cuál triazólico debe ser utilizado en una situación particular, es en gran parte empírica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) tienen en el momento actual un papel limitado en el tratamiento de estos hongos aunque algunas especies son susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terbinafina. Su espectro de actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> incluye un amplio número de hongos que pueden causar infecciones graves (hongos hialinos, hongos dematiáceos y hongos dimórficos). Por otro lado se han realizado estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de sinergia entre terbinafina e itraconazol o voriconazol frente a determinadas especies de hongos pertenecientes a este grupo obteniéndose buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento según presentación clínica:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Feohifomicosis cerebral</span>. Tiene una elevada tasa de mortalidad por lo que es preciso un tratamiento precoz y agresivo. La propuesta de tratamiento es con resección quirúrgica completa del absceso o con la aspiración guiada por TC (dependiendo de cada caso), y pauta con anfotericina B liposomal más un antifúngico triazólico como voriconazol. Una vez que se consigue una buena respuesta clínica se interrumpe la anfotericina B liposomal y se continúa con el triazólico elegido durante un tiempo nunca inferior a 6 meses (6–24 meses). Con este tratamiento la supervivencia de esta infección ha mejorado y es alrededor de un 50% en 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infección diseminada</span>. Tiene muy mal pronóstico. No hay un régimen antifúngico específico que mejore la supervivencia en esta situación. A pesar de utilizar tratamientos con diversas combinaciones de itraconazol, voriconazol, posaconazol, equinocandinas y anfotericina B, la mortalidad documentada es muy alta (>70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones subcutáneas</span>. El tratamiento no está estandarizado. Evidentemente debe realizarse una amplia limpieza quirúrgica, acompañada de tratamiento endovenoso con anfotericina B liposomal y voriconazol.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible el tratamiento establecido deber estar complementado con aquellas medidas que permitan disminuir el estado de inmunodepresión.</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105685" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93073" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105684" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93074" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Fusariosis" "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Presentación clínica" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Pronóstico" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Prevención" ] ] ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Feohifomicosis o infecciones por hongos dematiáceos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Presentación clínica" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento según presentación clínica:" ] ] ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-26" "fechaAceptado" => "2010-04-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93073" "palabras" => array:4 [ 0 => "Infección fúngica invasiva" 1 => "Infección fúngica diseminada" 2 => "Pacientes con compromiso inmunológico" 3 => "Terapia antifúngica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93074" "palabras" => array:4 [ 0 => "Invasive fungal infection" 1 => "Fungal disseminated infection" 2 => "Immunocompromised patient" 3 => "Antifungal therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La frecuencia y diversidad de las infecciones fúngicas ha cambiado en los últimos 25 años. La aparición de hongos menos frecuentes pero con importancia médica está aumentando y ahora son más los niños en riesgo al añadirse procesos médicos predisponentes como los debidos al cáncer, principalmente neoplasias malignas hematológicas, trasplantes de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos (TPH), tratamientos inmunosupresivos, neutropenias prolongadas e inmunodeficiencias de células T. Entre las infecciones por hongos, fusariosis y feohifomicosis (hongos dematiáceos) están siendo comunicadas con más frecuencia en este grupo de pacientes.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para tratar con éxito estas desafiantes infecciones es prioritario que pediatras y subespecialistas se mantengan informados sobre el diagnóstico oportuno y óptimo y así como de las opciones terapéuticas. Al contrario que otras micosis más frecuentes que causan enfermedad en humanos, no hay disponibilidad de pruebas diagnósticas simples antigénicas o serológicas para detectar estos microorganismos en sangre o tejidos.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes neutropénicos y en receptores de trasplantes, el pronóstico de estas infecciones fúngicas diseminadas y a menudo refractarias es particularmente malo por lo que se requiere un tratamiento precoz y agresivo. Por desgracia no existen guías o protocolos que esbocen la elección más óptima del tratamiento de las infecciones fúngicas invasivas pediátricas y por otro lado hay pocas referencias disponibles que permitan comparar los diversos agentes antifúngicos en niños con sospecha probable o probada infección fúngica invasiva. Las opciones de tratamiento se basan principalmente en algunas guías de adultos donde se comenta el tratamiento de estos hongos emergentes, poco frecuentes e importantes en niños. A pesar de esta insuficiente disponibilidad de estudios clínicos sobre el tratamiento y el mal pronóstico, las opciones terapéuticas de las infecciones fúngicas invasivas han aumentado con el desarrollo de nuevos agentes antifúngicos de mejor tolerancia y mayor espectro de actividad.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la fusiariosis y feohifomicosis (hongos dematiáceos) se revisan en este artículo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The frequency and diversity of invasive fungal infections has changed over the last 25 years. The emergence of less common, but medically important fungi has increased, and the children at risk has expanded, with the inclusion of medical conditions such as cancer, mainly haematological malignancy or stem cell transplant, immunosuppressive therapy, prolonged neutropenia, and T-cell immunodeficiency. Among mould infections, fusariosis and phaeohyphomycosis (Dematiaceous fungi) have been increasingly reported in this group of patients.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To successfully manage these challenging infections, it is imperative that paediatricians and sub-specialists remain aware of the optimal and timely diagnosis and therapeutic options. Unlike other common mycoses that cause human disease, there no simple antigen or serological tests available to detect these pathogens in tissue or blood.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The outcome for these disseminate, and often refractory fungal infections in neutropenic patients and transplant recipients remains extremely poor, requiring early and aggressive therapy. Unfortunately there are no guidelines outlining the choices for optimal therapy in the treatment of paediatric invasive fungal infections do not exist, and on the other hand are limited paediatric data available comparing antifungal agents in children with proven, probable or suspected invasive fungal infection. The options for treatment rest mainly on some adult guidelines that comment on the treatment of these emerging and uncommon important fungi in children. Despite the sparse clinical trials available on treatment and its poor outcome, options for treatment of invasive fungal infections have increased with the advance of new antifungal agents, with improved tolerability and increased range of activity.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment of fusariosis and phaeohyphomycosis are discussed in this article.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Emerging fungi" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Nucci" 1 => "E. 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| 2024 Noviembre | 17 | 18 | 35 |
| 2024 Octubre | 146 | 47 | 193 |
| 2024 Septiembre | 167 | 52 | 219 |
| 2024 Agosto | 172 | 55 | 227 |
| 2024 Julio | 157 | 38 | 195 |
| 2024 Junio | 131 | 53 | 184 |
| 2024 Mayo | 175 | 51 | 226 |
| 2024 Abril | 136 | 45 | 181 |
| 2024 Marzo | 123 | 31 | 154 |
| 2024 Febrero | 134 | 41 | 175 |
| 2024 Enero | 130 | 23 | 153 |
| 2023 Diciembre | 143 | 24 | 167 |
| 2023 Noviembre | 146 | 35 | 181 |
| 2023 Octubre | 173 | 20 | 193 |
| 2023 Septiembre | 126 | 25 | 151 |
| 2023 Agosto | 113 | 22 | 135 |
| 2023 Julio | 149 | 35 | 184 |
| 2023 Junio | 137 | 35 | 172 |
| 2023 Mayo | 113 | 24 | 137 |
| 2023 Abril | 112 | 19 | 131 |
| 2023 Marzo | 156 | 34 | 190 |
| 2023 Febrero | 102 | 24 | 126 |
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| 2022 Diciembre | 125 | 23 | 148 |
| 2022 Noviembre | 204 | 52 | 256 |
| 2022 Octubre | 131 | 49 | 180 |
| 2022 Septiembre | 123 | 38 | 161 |
| 2022 Agosto | 141 | 61 | 202 |
| 2022 Julio | 121 | 40 | 161 |
| 2022 Junio | 112 | 44 | 156 |
| 2022 Mayo | 135 | 47 | 182 |
| 2022 Abril | 169 | 48 | 217 |
| 2022 Marzo | 164 | 46 | 210 |
| 2022 Febrero | 167 | 40 | 207 |
| 2022 Enero | 136 | 44 | 180 |
| 2021 Diciembre | 114 | 53 | 167 |
| 2021 Noviembre | 201 | 55 | 256 |
| 2021 Octubre | 126 | 95 | 221 |
| 2021 Septiembre | 76 | 58 | 134 |
| 2021 Agosto | 82 | 44 | 126 |
| 2021 Julio | 99 | 50 | 149 |
| 2021 Junio | 117 | 47 | 164 |
| 2021 Mayo | 117 | 74 | 191 |
| 2021 Abril | 257 | 137 | 394 |
| 2021 Marzo | 186 | 62 | 248 |
| 2021 Febrero | 159 | 43 | 202 |
| 2021 Enero | 136 | 40 | 176 |
| 2020 Diciembre | 135 | 25 | 160 |
| 2020 Noviembre | 139 | 35 | 174 |
| 2020 Octubre | 94 | 38 | 132 |
| 2020 Septiembre | 95 | 26 | 121 |
| 2020 Agosto | 97 | 16 | 113 |
| 2020 Julio | 95 | 23 | 118 |
| 2020 Junio | 181 | 27 | 208 |
| 2020 Mayo | 127 | 29 | 156 |
| 2020 Abril | 203 | 20 | 223 |
| 2020 Marzo | 177 | 27 | 204 |
| 2020 Febrero | 137 | 15 | 152 |
| 2020 Enero | 85 | 27 | 112 |
| 2019 Diciembre | 109 | 24 | 133 |
| 2019 Noviembre | 105 | 34 | 139 |
| 2019 Octubre | 95 | 22 | 117 |
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| 2019 Julio | 60 | 18 | 78 |
| 2019 Junio | 88 | 27 | 115 |
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| 2019 Marzo | 73 | 15 | 88 |
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| 2019 Enero | 70 | 22 | 92 |
| 2018 Diciembre | 51 | 27 | 78 |
| 2018 Noviembre | 182 | 14 | 196 |
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| 2014 Diciembre | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Octubre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Septiembre | 25 | 3 | 28 |
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| 2014 Marzo | 82 | 7 | 89 |
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| 2014 Enero | 75 | 11 | 86 |
| 2013 Diciembre | 79 | 13 | 92 |
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| 2012 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2012 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2010 Junio | 2898 | 0 | 2898 |
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