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Hiposmia, rinorrea fétida y algias faciales por aspergiloma maxilar
Hyposmia, fetid rhinorrhea and facial pain caused by a maxillary aspergilloma
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La incidencia de sinusitis fúngicas en sujetos inmunocompetentes ha aumentado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, su evolución suele ser benigna aunque puede ser agresiva dependiendo de la duración, localización y estado inmunológico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su tratamiento es quirúrgico, debiendo ser completado con tratamiento médico para su completa resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Hay diversos tipos de sinusitis fúngicas dependiendo del estado inmunitario del huésped, siendo las formas invasoras en la actualidad las que se asocian a estados de inmunodeficiencia (trasplantes, SIDA, leucemias…) y las formas no invasivas, las que aparecen en sujetos inmunocompetentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 12 años que consultó por sinusitis crónica con rinorrea purulenta, hiposmia e intensas algias faciales, debido todo ello a un aspergiloma maxilar, que requirió tratamiento quirúrgico para su resolución.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 12 años que consulta por insuficiencia respiratoria nasal izquierda de larga evolución, con rinorrea purulenta y fétida, que no había mejorado a pesar de haber realizado correctamente distintos tratamientos antibióticos y antiinflamatorios. En los últimos meses relata dificultad para percibir los olores e intensas algias hemifaciales izquierdas que empeoraban con los cambios posturales, sin mejoría a pesar de tratamiento analgésico. Aunque no presentaba clínica alérgica asociada se realizaron pruebas cutáneas con resultado negativo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración presentaba dolor a la palpación sinusal maxilar y etmoidal izquierda, sin eritema de la piel, con movilidad ocular y agudeza visual normales. Se solicitó valoración al servicio de ORL que realizó una endoscopia nasal en la que se objetivó drenaje purulento espeso abundante por ostium maxilar izquierdo. Dado lo prolongado de la clínica con la exacerbación actual, los hallazgos exploratorios y la falta de respuesta a los tratamientos pautados, se solicita una TC de fosas y senos paranasales, en la que se observa una pansinusitis izquierda con ocupación completa del seno maxilar, complejo osteomeatal, celdillas etmoidales, seno frontal y esfenoidal izquierdos, con ocupación completa también del meato medio y superior izquierdos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Dentro del seno maxilar izquierdo se apreciaban imágenes de distintas radiodensidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una sinusitis fúngica maxilar se programa a la paciente para cirugía. Se realizó una cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) eliminando gran cantidad de material purulento espeso de aspecto fúngico. Se remiten muestras a anatomía patológica de mucosa y se toman muestras de la secreción purulenta para cultivo de bacterias y hongos. Se tapona la fosa nasal durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, tras las cuales se retira el taponamiento y la paciente es dada de alta con tratamiento corticoideo tópico nasal (mometasona furoato 2 aplicaciones/fosa cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, durante un período de 2 meses) y antibiótico oral (cefditoren 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 2 semanas), para evitar sobreinfecciones rinosinusales tras la manipulación quirúrgica dada la alteración que esta suele producir en el transporte mucociliar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la anatomía patológica mostró fragmentos de epitelio respiratorio reactivo con denso infiltrado inflamatorio crónico en estroma subyacente y masas de estructuras fúngicas en relación e independientes de la mucosa respiratoria. Los elementos fúngicos se componen de hifas septadas de 3–6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm con ramificaciones en ángulo de 45° en disposición paralela, con ocasionales conidios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Todo ello confirma el diagnóstico de aspergiloma maxilar.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cultivo no se obtuvo crecimiento de hongos, aunque se aisló streptococcus intermedius.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince meses tras la cirugía la paciente se encuentra asintomática.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos son microorganismos eucariotas, que pueden causar enfermedad por infección, al elaborar toxinas o producir reacciones alérgicas. Las rinosinusitis se producen por inhalación de esporas y, a veces, a partir de una infección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El cultivo de la muestra obtenida permite la identificación del hongo, aunque el diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio anatomopatológico, ya que es el método más rápido y además permite valorar la infiltración en profundidad. El cultivo para hongos es negativo en más de la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, lo cual debe tenerse en cuenta al valorar sus resultados, sobre todo si se realiza la toma de la muestra en la consulta, ya que ante un cultivo negativo para hongos podemos diagnosticar al paciente de sinusitis bacteriana, demorando el diagnóstico real y su tratamiento definitivo quirúrgico. Por lo tanto conviene analizar sus resultados junto con la clínica, la exploración y cuando dispongamos de ella, de la anatomía patológica, a fin de hacer un diagnóstico correcto. En nuestro caso el cultivo fue negativo para hongos, pero positivo para bacterias (por sobreinfección) lo cual podía habernos llevado a un diagnóstico erróneo, aunque el examen histológico confirmó la sospecha diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sinusitis fúngicas se pueden dividir en 4 formas principales: sinusitis fúngica alérgica, aguda fulminante, crónica invasiva, y crónica no invasiva. Nuestro caso, de acuerdo con esta clasificación, quedaría englobado dentro de las sinusitis fúngicas crónicas no invasivas (bola fúngica), también denominada en ocasiones micetoma, aunque este término no resulta muy adecuado ya que hace referencia a una infección subcutánea, granulomatosa, fistulizada y con secreción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este tipo de rinosinusitis afecta a pacientes inmunocompetentes, no atópicos (lo que la diferencia de la sinusitis fúngica alérgica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y su clínica se caracteriza por obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, sensación de plenitud facial y dolor facial. El seno más frecuentemente afectado es el maxilar, aunque se puede presentar en el seno frontal o esfenoidal, y existe tendencia a la unilateralidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Se trata de un conjunto de hifas micóticas entretejidas densamente que no invaden la mucosa sobre la que asientan, por lo tanto son infecciones extramucosas, aunque se pueden producir erosiones óseas por la presión ejercida por la masa. Suele comenzar como una infección dentaria o ser secundaria a una fístula oroantral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio el hongo más frecuentemente implicado es el Aspergillus Fumigatus, que presenta una distribución universal. Está presente en el suelo, aire, agua, alimentos, plantas y materia orgánica en descomposición. En las casas, se encuentra en el polvo y los alimentos. Su desarrollo se ve favorecido por la humedad y las temperaturas elevadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es la mejor prueba de imagen ya que permite observar la opacificación total o subtotal del seno afectado, en ocasiones con imágenes de esclerosis ósea de las paredes sinusales, objetivándose en el interior del seno diferentes radiodensidades, que corresponden a microcalcificaciones o hifas densas. Se debe recurrir a la RM si existe sospecha de invasión craneal o intraorbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, siendo las técnicas endonasales de cirugía endoscópica las de primera elección. No requiere de tratamiento antifúngico sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ya que al tratarse de una infección extramucosa el antifúngico no alcanza la zona afectada, puesto que no se ha demostrado su excreción junto con el moco sinusal. Esta patología destaca a su vez por su baja tasa de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se intenta conseguir, aunque de momento con un éxito anecdótico, una efectividad variable e importantes efectos secundarios, la administración de distintos antifúngicos (ketoconazol, Anfotericina B…) de forma tópica, para su uso en esta patología y en la sinusitis fúngica alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105676" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93066" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105677" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93065" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-23" "fechaAceptado" => "2010-04-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93066" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sinusitis fúngica" 1 => "Micetoma" 2 => "Cirugía endoscópica" 3 => "Aspergillus" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93065" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fungal sinusitis" 1 => "Mycetoma" 2 => "Endoscopic surgery" 3 => "Aspergillus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia de sinusitis fúngicas en sujetos inmunocompetentes. Presentamos un caso de sinusitis micótica en una paciente de 12 años, en el que concurren varios aspectos que podían dificultar su diagnóstico, produciendo un retraso en su tratamiento definitivo. Este caso ilustra cómo, para llegar a un diagnóstico correcto de esta patología, es necesario basarse en los estudios histológicos y radiológicos, pero siempre sin olvidar un aspecto clave como es la sospecha diagnóstica. El tratamiento de la sinusitis fúngica es quirúrgico, y en el momento actual la técnica de elección es la cirugía endoscópica nasal. Se exponen las características clínicas de esta patología y los métodos diagnósticos necesarios.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the last few years an increase has been observed in the incidence of fungal sinusitis in immunocompetent subjects. We present a case of mycotic sinusitis in a 12-year-old patient, in which there were several aspects that could have made the diagnosis more difficult, thus delaying her definitive treatment. This case illustrates how to arrive at a correct diagnosis of this pathology. It must be based on the histological and radiological studies, but always without forgetting a key aspect as it is a suspected diagnosis. The treatment of fungal sinusitis is surgical, and currently, endoscopic sinus surgery is the choice. We describe the clinical characteristics of this pathology and the diagnostic methods required.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 943 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 142124 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte coronal de TC en el que se observa la pansinusitis izquierda con obstrucción del complejo osteomeatal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1024 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 145024 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de TC en el que se observa la ocupación completa del seno maxilar izquierdo por una masa que contiene distintas radiodensidades.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 359 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 149712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Composición de imágenes de la anatomía patológica: A) Fragmento de mucosa del seno maxilar en el que se observa el epitelio respiratorio junto a la masa de Aspergillus (tinción hematoxilina-eosina. Magnificación 10×). B) Detalle de las hifas de Aspergillus (Magnificación 40×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An algorithmic approach to aspergillus sinusitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.P. De Carpentier" 1 => "L. Ramamurthy" 2 => "D.W. Denning" 3 => "P.H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 15 | 29 |
| 2024 Octubre | 143 | 46 | 189 |
| 2024 Septiembre | 173 | 41 | 214 |
| 2024 Agosto | 189 | 58 | 247 |
| 2024 Julio | 157 | 46 | 203 |
| 2024 Junio | 140 | 37 | 177 |
| 2024 Mayo | 129 | 33 | 162 |
| 2024 Abril | 164 | 46 | 210 |
| 2024 Marzo | 159 | 33 | 192 |
| 2024 Febrero | 189 | 40 | 229 |
| 2024 Enero | 198 | 21 | 219 |
| 2023 Diciembre | 157 | 21 | 178 |
| 2023 Noviembre | 193 | 30 | 223 |
| 2023 Octubre | 195 | 22 | 217 |
| 2023 Septiembre | 197 | 22 | 219 |
| 2023 Agosto | 175 | 19 | 194 |
| 2023 Julio | 147 | 30 | 177 |
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| 2023 Mayo | 136 | 16 | 152 |
| 2023 Abril | 113 | 29 | 142 |
| 2023 Marzo | 182 | 41 | 223 |
| 2023 Febrero | 158 | 19 | 177 |
| 2023 Enero | 118 | 26 | 144 |
| 2022 Diciembre | 149 | 44 | 193 |
| 2022 Noviembre | 240 | 44 | 284 |
| 2022 Octubre | 188 | 65 | 253 |
| 2022 Septiembre | 193 | 55 | 248 |
| 2022 Agosto | 179 | 134 | 313 |
| 2022 Julio | 154 | 76 | 230 |
| 2022 Junio | 169 | 58 | 227 |
| 2022 Mayo | 196 | 54 | 250 |
| 2022 Abril | 225 | 46 | 271 |
| 2022 Marzo | 253 | 49 | 302 |
| 2022 Febrero | 285 | 26 | 311 |
| 2022 Enero | 315 | 55 | 370 |
| 2021 Diciembre | 207 | 50 | 257 |
| 2021 Noviembre | 274 | 63 | 337 |
| 2021 Octubre | 321 | 84 | 405 |
| 2021 Septiembre | 330 | 63 | 393 |
| 2021 Agosto | 310 | 40 | 350 |
| 2021 Julio | 439 | 41 | 480 |
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| 2021 Mayo | 502 | 42 | 544 |
| 2021 Abril | 1246 | 117 | 1363 |
| 2021 Marzo | 729 | 46 | 775 |
| 2021 Febrero | 483 | 33 | 516 |
| 2021 Enero | 369 | 31 | 400 |
| 2020 Diciembre | 363 | 35 | 398 |
| 2020 Noviembre | 321 | 23 | 344 |
| 2020 Octubre | 329 | 40 | 369 |
| 2020 Septiembre | 264 | 18 | 282 |
| 2020 Agosto | 222 | 17 | 239 |
| 2020 Julio | 231 | 21 | 252 |
| 2020 Junio | 266 | 22 | 288 |
| 2020 Mayo | 316 | 28 | 344 |
| 2020 Abril | 274 | 34 | 308 |
| 2020 Marzo | 274 | 14 | 288 |
| 2020 Febrero | 250 | 17 | 267 |
| 2020 Enero | 172 | 16 | 188 |
| 2019 Diciembre | 218 | 16 | 234 |
| 2019 Noviembre | 201 | 11 | 212 |
| 2019 Octubre | 319 | 22 | 341 |
| 2019 Septiembre | 271 | 19 | 290 |
| 2019 Agosto | 168 | 30 | 198 |
| 2019 Julio | 148 | 27 | 175 |
| 2019 Junio | 129 | 35 | 164 |
| 2019 Mayo | 211 | 23 | 234 |
| 2019 Abril | 199 | 70 | 269 |
| 2019 Marzo | 162 | 35 | 197 |
| 2019 Febrero | 150 | 20 | 170 |
| 2019 Enero | 112 | 21 | 133 |
| 2018 Diciembre | 87 | 20 | 107 |
| 2018 Noviembre | 146 | 14 | 160 |
| 2018 Octubre | 192 | 16 | 208 |
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| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
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| 2017 Enero | 62 | 9 | 71 |
| 2016 Diciembre | 60 | 6 | 66 |
| 2016 Noviembre | 118 | 11 | 129 |
| 2016 Octubre | 102 | 20 | 122 |
| 2016 Septiembre | 179 | 15 | 194 |
| 2016 Agosto | 111 | 12 | 123 |
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| 2016 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Mayo | 7 | 0 | 7 |
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| 2016 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2016 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Octubre | 10 | 0 | 10 |
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| 2015 Agosto | 7 | 0 | 7 |
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| 2015 Junio | 31 | 0 | 31 |
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| 2015 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 20 | 8 | 28 |
| 2015 Enero | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Diciembre | 33 | 3 | 36 |
| 2014 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2014 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Agosto | 49 | 4 | 53 |
| 2014 Julio | 71 | 1 | 72 |
| 2014 Junio | 96 | 3 | 99 |
| 2014 Mayo | 135 | 4 | 139 |
| 2014 Abril | 106 | 3 | 109 |
| 2014 Marzo | 107 | 6 | 113 |
| 2014 Febrero | 87 | 7 | 94 |
| 2014 Enero | 75 | 11 | 86 |
| 2013 Diciembre | 104 | 6 | 110 |
| 2013 Noviembre | 118 | 9 | 127 |
| 2013 Octubre | 126 | 12 | 138 |
| 2013 Septiembre | 72 | 13 | 85 |
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| 2010 Junio | 2883 | 0 | 2883 |
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