Carta al Editor
Rabdomiolisis secundaria a hipernatremia
Rhabdomyolysis secondary to hypernatraemia
P. Corniero Alonso
, S. Segura Matute, S. Fernández Ureña, S. Fernández Ávalos, E. Esteban Torné, A. Palomeque Rico
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Sant Joan de Déu-Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
Leído
16108
Vecesse ha leído el artículo
2793
Total PDF
13315
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1695403310001979" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2010.02.019" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-10-01" "aid" => "457" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2010;73:223-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 6735 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 117 "HTML" => 5843 "PDF" => 775 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1695403310002031" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2010.03.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-10-01" "aid" => "463" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2010;73:225-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3870 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 89 "HTML" => 3355 "PDF" => 426 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al editor</span>" "titulo" => "Recanalización del seno transverso tras una evacuación precoz de un absceso epidural" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "226" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Transverse recanalisation after early evacuation of an epidural abscess" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 489 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 133852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas de neuroimagen prequirúrgicas. En la imagen de la izquierda: corte axial de la tomografía computarizada craneal con contraste, en la que se observa un absceso retroauricular izquierdo de partes blandas, un absceso epidural en fosa posterior y las celdas mastoideas no aireadas ipsolaterales. En la imagen central: secuencia de la angiorresonancia magnética, el seno transversosigmoideo izquierdo no presenta flujo. Prueba de neuroimagen posquirúrgica precoz. En la imagen derecha: corte axial donde se observa la recanalización parcial del seno tras la evacuación el absceso.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Rivero-Garvía, J. Márquez-Rivas, O. Neth" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Rivero-Garvía" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Márquez-Rivas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Neth" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403310002031?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S1695403310002031/v2_201308271932/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1695403310003140" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2010.06.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-10-01" "aid" => "520" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2010;73:222-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3739 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 92 "HTML" => 3060 "PDF" => 587 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Crisis asmática con hipercapnia nocturna resistente al tratamiento" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "222" "paginaFinal" => "223" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Asthmatic crisis with treatment resistant nocturnal hypercapnia" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Peña Zarza, F. de Borja Osona Rodríguez de Torres, J.A. Gil Sánchez, J. Figuerola Mulet" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Peña Zarza" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "de Borja Osona Rodríguez de Torres" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Gil Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Figuerola Mulet" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403310003140?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S1695403310003140/v2_201308271932/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Rabdomiolisis secundaria a hipernatremia" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "Sr. Editor:" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "223" "paginaFinal" => "224" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "P. Corniero Alonso, S. Segura Matute, S. Fernández Ureña, S. Fernández Ávalos, E. Esteban Torné, A. Palomeque Rico" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Corniero Alonso" "email" => array:1 [ 0 => "pcorniero@hsjdbcn.org" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Segura Matute" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Fernández Ureña" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Fernández Ávalos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Esteban Torné" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Palomeque Rico" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Sant Joan de Déu-Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Rhabdomyolysis secondary to hypernatraemia" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1143 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 114467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte transvesal TAC a los 10 días de ingreso.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rabdomiolisis es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por la necrosis del músculo esquelético con liberación del contenido intramuscular (electrolitos, mioglobina y proteínas del sarcoplasma como la creatinin-kinasa) a la circulación. La clínica es variable en función de la gravedad de la necrosis muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, desde pacientes asintomáticos hasta presencia de mioglobinuria e incluso fallo renal, lo que determina el pronóstico. Presentamos un caso con el objetivo de recordar las causas de rabdomiolisis en pacientes críticos, tan frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 17 años sin antecedentes de interés que ingresa en la UCIP de nuestro centro por TCE grave tras precipitación desde 12 metros de altura en contexto de intoxicación etílica. Glasgow inicial de 3 que requiere intubación en el lugar del accidente. A su llegada a nuestro centro presenta hipotensión refractaria a expansores de volumen que requiere soporte inotrópico con dopamina y adrenalina. En la exploración destaca midriasis arreactiva izquierda por lo que se administran 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino hipertónico al 6%. En la analítica destaca hematocrito de 31,9%, discreta acidosis metabólica (pH 7,28, pCO<span class="elsevierStyleSup">2</span> 44,6, Bic 20,5, EB −5,1), hipernatremia de 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, lactato de 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y CPK de 3.887<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. Se realiza body-TC que muestra fractura de macizo facial y base de cráneo, pequeño hematoma epidural frontotemporal derecho, contusiones frontales y edema cerebral. Presenta además fractura estable de varios cuerpos vertebrales y contusión pulmonar bilateral con hemoneumotórax izquierdo que precisa drenaje. Se monitoriza presión intracraneal mediante sensor PIC y flujo sanguíneo cerebral mediante doppler, que se mantienen normales durante todo el ingreso. Se administra sedoanalgesia con mórfico y midazolam, profilaxis anticomicial con fenitoína y cobertura antibiótica con cefotaxima y vancomicina. A las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h inicia hipertermia (hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) que persiste durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a pesar de medidas farmacológicas y físicas habituales. Posteriormente presenta poliuria compatible con diabetes insípida que se autolimita tras 2 dosis de desmopresina. Durante los siguientes días persiste hipernatremia (máximo 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) de difícil control a pesar de minimizar aportes de sodio y optimizar hidratación. El sexto día de ingreso se objetiva en analítica de control un incremento de CPK hasta 36.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, iniciándose hiperhidratación (3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y alcalinización de orina. El séptimo día de ingreso presenta convulsión tónico-clónica generalizada que cede espontáneamente en 30 segundos. Se realiza EEG que no muestra actividad paroxística. Se objetiva a partir de este momento salida de masa encefálica a través de fosas nasales. El octavo día de ingreso, ante el aumento progresivo de CPK (hasta 67.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l) en el contexto de insuficiencia renal aguda (urea 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, aclaramiento de creatinina 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) con diuresis conservada, se inicia hemodiafiltración venovenosa continua. Presenta mejoría progresiva con corrección de la hipernatremia y normalización de los niveles de CPK, pudiéndose retirar la depuración extrarrenal a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su inicio. Tras su estabilización el paciente fue trasladado a su país de origen donde debido a la gravedad de las lesiones cerebrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) se decidió realizar limitación del esfuerzo terapéutico y fue éxitus.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas de rabdomiolisis encontramos enfermedades metabólicas del glucógeno y lípidos, hipertermia maligna, ejercicio extenuante, traumatismos graves, enfermedades infecciosas, drogas, toxinas, estatus convulsivos y alteraciones electrolíticas (hipokaliemia, hiponatremia, hipofosfatemia e hipernatremia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Nuestro paciente presentó varios de estos trastornos (fracturas óseas pero no de huesos largos y sin aplastamiento de miembros, intoxicación etílica e hipertermia sin relación temporal con el aumento de CPK y una convulsión autolimitada), pero consideramos como causa de la rabdomiolisis la hipernatremia grave y mantenida (170–182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l desde el segundo día de ingreso). Existen referencias en la literatura de casos de rabdomiolisis secundaria a hipernatremia en el contexto de cirugía cerebral e hipodipsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Abraimovici objetivó en 18 pacientes una correlación entre los niveles séricos de sodio y CPK. En este estudio administró suero salino hipertónico a ratas de laboratorio y demostró que la hipernatremia puede causar rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de hipernatremia son las pérdidas aumentadas de agua, la disminución de la ingesta o la sobrecarga de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es frecuente la hipernatremia en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en su etiología hay que considerar el balance negativo de agua y el positivo de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Creemos que la causa de hipernatremia fue multifactorial: desarrollada en las primeras horas por la hemoconcentración ante la escasez de líquidos y la administración de una dosis de suero hipertónico, y agravada posteriormente por la aparición de diabetes insípida.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rabdomiolisis se caracteriza por mialgias, astenia, debilidad muscular y coluria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Pero en pacientes en estado de coma y con factores de riesgo para desarrollar esta patología es importante la monitorización parámetros analíticos como los niveles de CPK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la función renal y la presencia de mioglobinuria. La complicación más grave es el fallo renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El tratamiento inicial se basa en la resolución de la causa desencadenante, la hiperhidratación y la alcalinización de orina, pero en ocasiones es necesaria la instauración de alguna técnica de depuración extrarrenal. En el caso que presentamos, ante la persistencia de la hipernatremia y el aumento progresivo de las cifras de CPK a pesar de la restricción de sodio y la hiperhidratación, se decidió iniciar hemodiafiltración venovenosa continua, con buena respuesta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, ante un paciente en estado crítico y con factores de riesgo de rabdomiolisis, creemos necesaria la monitorización de los niveles séricos de CPK, especialmente en aquellos casos en que la alteración del nivel de conciencia (ya sea por fármacos o por la enfermedad de base) impida valorar clínicamente la instauración de este trastorno en sus fases más iniciales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1143 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 114467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte transvesal TAC a los 10 días de ingreso.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypernatraemia and rhabdomyolysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.P. Denman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "2007" "volumen" => "187" "paginaInicial" => "527" "paginaFinal" => "528" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17979621" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rhabdomyolysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Vanholder" 1 => "M.S. Sever" 2 => "E. Erek" 3 => "N. Lameire" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol" "fecha" => "2000" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1553" "paginaFinal" => "1561" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10906171" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe hypernatraemia (221<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l), rhabdomyolysis and acute renal failure after cerebral aneurysm surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E.Q. Lima" 1 => "F.C. Aguiar" 2 => "D.M. Barbosa" 3 => "E.A. Burdmann" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfh324" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant" "fecha" => "2004" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "2126" "paginaFinal" => "2129" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15252172" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe rhabdomyolysis due to adipsic hypernatremia after craniopharyngioma surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.E. Zantut-Wittmann" 1 => "H.M. Garmes" 2 => "A.D. Panzan" 3 => "O. Lima Mde" 4 => "M.T. Baptista" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metabol" "fecha" => "2007" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "1175" "paginaFinal" => "1179" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18157396" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypernatremia and rhabdomyolysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.I. Abramovici" 1 => "P.C. Singhal" 2 => "H. Trachtman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Med" "fecha" => "1992" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "28" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1573339" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hipernatremia grave, supervivencia sin secuelas neurológicas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. Domínguez" 1 => "I. Roncero" 2 => "L.-H. Cid" 3 => "S. Ramírez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Pediatr (Barc)" "fecha" => "2003" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "376" "paginaFinal" => "380" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dysnatremias in the critical care setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.L. Moritz" 1 => "J.C. Ayus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contrib Nephrol" "fecha" => "2004" "volumen" => "144" "paginaInicial" => "132" "paginaFinal" => "157" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15264404" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypernatremia in critically ill patients: too litlle water and too much salt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E.J. Horn" 1 => "M.G. Betjes" 2 => "J. Weiqel" 3 => "R. Zietse" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfn514" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant" "fecha" => "2008" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "4080" "paginaFinal" => "4081" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796437" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute pediatric rhabdomyolysis: causes and rates of renal failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Mannix" 1 => "M.L. Tan" 2 => "R. Wright" 3 => "M. Baskin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1542/peds.2006-1352" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2006" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "2119" "paginaFinal" => "2125" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079586" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rhabdomyolysis and acute renal failure in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T. Watanabe" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s004670100030" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Nephrol" "fecha" => "2001" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "1072" "paginaFinal" => "1075" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11793103" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S1695403310001979/v2_201308271932/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14287" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al editor" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000007300000004/v2_201308271932/S1695403310001979/v2_201308271932/es/main.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403310001979?idApp=UINPBA00005H" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 13 | 29 |
| 2024 Octubre | 124 | 35 | 159 |
| 2024 Septiembre | 161 | 33 | 194 |
| 2024 Agosto | 151 | 49 | 200 |
| 2024 Julio | 124 | 38 | 162 |
| 2024 Junio | 164 | 39 | 203 |
| 2024 Mayo | 146 | 49 | 195 |
| 2024 Abril | 131 | 37 | 168 |
| 2024 Marzo | 173 | 31 | 204 |
| 2024 Febrero | 219 | 57 | 276 |
| 2024 Enero | 180 | 33 | 213 |
| 2023 Diciembre | 163 | 27 | 190 |
| 2023 Noviembre | 167 | 37 | 204 |
| 2023 Octubre | 205 | 37 | 242 |
| 2023 Septiembre | 169 | 36 | 205 |
| 2023 Agosto | 144 | 27 | 171 |
| 2023 Julio | 125 | 25 | 150 |
| 2023 Junio | 143 | 32 | 175 |
| 2023 Mayo | 138 | 21 | 159 |
| 2023 Abril | 128 | 26 | 154 |
| 2023 Marzo | 145 | 40 | 185 |
| 2023 Febrero | 153 | 25 | 178 |
| 2023 Enero | 131 | 27 | 158 |
| 2022 Diciembre | 155 | 27 | 182 |
| 2022 Noviembre | 191 | 47 | 238 |
| 2022 Octubre | 171 | 62 | 233 |
| 2022 Septiembre | 215 | 42 | 257 |
| 2022 Agosto | 192 | 64 | 256 |
| 2022 Julio | 162 | 54 | 216 |
| 2022 Junio | 99 | 49 | 148 |
| 2022 Mayo | 111 | 35 | 146 |
| 2022 Abril | 165 | 49 | 214 |
| 2022 Marzo | 168 | 49 | 217 |
| 2022 Febrero | 120 | 22 | 142 |
| 2022 Enero | 141 | 40 | 181 |
| 2021 Diciembre | 95 | 46 | 141 |
| 2021 Noviembre | 107 | 43 | 150 |
| 2021 Octubre | 124 | 53 | 177 |
| 2021 Septiembre | 94 | 56 | 150 |
| 2021 Agosto | 95 | 23 | 118 |
| 2021 Julio | 85 | 50 | 135 |
| 2021 Junio | 82 | 31 | 113 |
| 2021 Mayo | 112 | 26 | 138 |
| 2021 Abril | 212 | 115 | 327 |
| 2021 Marzo | 153 | 46 | 199 |
| 2021 Febrero | 113 | 14 | 127 |
| 2021 Enero | 94 | 23 | 117 |
| 2020 Diciembre | 89 | 19 | 108 |
| 2020 Noviembre | 111 | 14 | 125 |
| 2020 Octubre | 113 | 19 | 132 |
| 2020 Septiembre | 96 | 5 | 101 |
| 2020 Agosto | 84 | 17 | 101 |
| 2020 Julio | 69 | 17 | 86 |
| 2020 Junio | 65 | 18 | 83 |
| 2020 Mayo | 71 | 25 | 96 |
| 2020 Abril | 45 | 16 | 61 |
| 2020 Marzo | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Febrero | 56 | 20 | 76 |
| 2020 Enero | 61 | 17 | 78 |
| 2019 Diciembre | 82 | 31 | 113 |
| 2019 Noviembre | 88 | 18 | 106 |
| 2019 Octubre | 86 | 14 | 100 |
| 2019 Septiembre | 82 | 22 | 104 |
| 2019 Agosto | 96 | 24 | 120 |
| 2019 Julio | 89 | 13 | 102 |
| 2019 Junio | 61 | 20 | 81 |
| 2019 Mayo | 128 | 45 | 173 |
| 2019 Abril | 95 | 25 | 120 |
| 2019 Marzo | 75 | 25 | 100 |
| 2019 Febrero | 98 | 19 | 117 |
| 2019 Enero | 63 | 26 | 89 |
| 2018 Diciembre | 66 | 23 | 89 |
| 2018 Noviembre | 81 | 22 | 103 |
| 2018 Octubre | 80 | 26 | 106 |
| 2018 Septiembre | 45 | 11 | 56 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 59 | 0 | 59 |
| 2018 Marzo | 41 | 0 | 41 |
| 2018 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Enero | 40 | 0 | 40 |
| 2017 Diciembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Noviembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Octubre | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Septiembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Agosto | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Julio | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Junio | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Mayo | 47 | 10 | 57 |
| 2017 Abril | 39 | 4 | 43 |
| 2017 Marzo | 30 | 45 | 75 |
| 2017 Febrero | 65 | 7 | 72 |
| 2017 Enero | 32 | 4 | 36 |
| 2016 Diciembre | 32 | 13 | 45 |
| 2016 Noviembre | 79 | 13 | 92 |
| 2016 Octubre | 81 | 21 | 102 |
| 2016 Septiembre | 87 | 6 | 93 |
| 2016 Agosto | 67 | 4 | 71 |
| 2016 Julio | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 0 | 13 | 13 |
| 2015 Julio | 51 | 0 | 51 |
| 2015 Junio | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Mayo | 21 | 6 | 27 |
| 2015 Abril | 8 | 6 | 14 |
| 2015 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Febrero | 54 | 6 | 60 |
| 2015 Enero | 59 | 1 | 60 |
| 2014 Diciembre | 64 | 3 | 67 |
| 2014 Noviembre | 63 | 0 | 63 |
| 2014 Octubre | 75 | 2 | 77 |
| 2014 Septiembre | 63 | 2 | 65 |
| 2014 Agosto | 83 | 2 | 85 |
| 2014 Julio | 88 | 1 | 89 |
| 2014 Junio | 99 | 4 | 103 |
| 2014 Mayo | 112 | 4 | 116 |
| 2014 Abril | 101 | 2 | 103 |
| 2014 Marzo | 105 | 7 | 112 |
| 2014 Febrero | 99 | 13 | 112 |
| 2014 Enero | 105 | 10 | 115 |
| 2013 Diciembre | 118 | 10 | 128 |
| 2013 Noviembre | 90 | 13 | 103 |
| 2013 Octubre | 116 | 12 | 128 |
| 2013 Septiembre | 81 | 21 | 102 |
| 2013 Agosto | 94 | 19 | 113 |
| 2013 Julio | 89 | 11 | 100 |
| 2013 Junio | 53 | 8 | 61 |
| 2013 Mayo | 54 | 10 | 64 |
| 2013 Abril | 55 | 10 | 65 |
| 2013 Marzo | 50 | 12 | 62 |
| 2013 Febrero | 33 | 9 | 42 |
| 2013 Enero | 17 | 7 | 24 |
| 2012 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
| 2012 Noviembre | 9 | 3 | 12 |
| 2012 Octubre | 15 | 5 | 20 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2010 Septiembre | 1235 | 0 | 1235 |
Mostrar todo
