CARTA AL EDITOR
Trombosis venosa profunda en niño con hipernatremia secundaria a diabetes insípida
Deep venous thrombosis in a child with hypernatremia secondary to diabetes insipidus
B. Fernández Valle
, E. Palomo Atance, M.J. Ballester Herrera, M.A. González Marín
Autor para correspondencia
Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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Como antecedentes personales, fue diagnosticado de craneofaringioma e intervenido en 2 ocasiones (la última, el mes previo al episodio). La cirugía consistió en la extirpación completa de las membranas y las áreas sólidas del tumor mediante abordaje transcalloso tras craneotomía. Durante el periodo de tiempo de ambos postoperatorios no fue portador de cateter venoso central, ni recibió profilaxis farmacológica de enfermedad tromboembólica. Como secuela de la misma, presenta una alteración secundaria de la función hipotálamo-hipofisaria que precisa tratamiento sustitutivo con levotiroxina, hidroaltesona y desmopresina orales. No tiene antecedentes familiares de interés.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física el paciente está decaído, ojeroso, con sequedad de mucosas. No presenta signos de dificultad respiratoria. En la exploración neurológica mantiene una puntuación en la Escala de Glasgow de 15/15 con pares craneales normales, fuerza y sensibilidad conservadas y marcha sin alteraciones. No se observan signos de inflamación local en miembros inferiores, aunque refiere dolor leve a la palpación de la pierna izquierda.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extraen hemograma y bioquímica detectándose un sodio plasmático de 169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, con urea de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y creatinina de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se inicia fluidoterapia intravenosa corrigiéndose la deshidratación hipernatrémica en 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con mejoría clínica del paciente. A los 5 días del ingreso se intensifica notablemente el dolor en la pierna izquierda asociándose a impotencia funcional. En la exploración se observa aumento de la temperatura y del diámetro de la misma sin cambios en la coloración. Se realiza radiografía de miembro inferior izquierdo, que descarta la presencia de lesiones óseas, y ante la sospecha clínica de TVP se realiza una ecografía-doppler que evidencia disminución de la vascularización distal a partir de los 2/3 proximales de la vena femoral superficial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se determinan niveles de dímero D, que resultan muy elevados (2.305,04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y se realiza estudio de factores protrombóticos, con normalidad en los valores de antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, proteína C, proteína S y homocisteína, no detectándose la presencia de resistencia a la proteína C, ni de anticoagulante lúpico ni de anticuerpos anticardiolipina. Tampoco se demuestran mutaciones en el gen de la protrombina.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico ecográfico se inicia tratamiento de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular durante 6 días, asociándose al tercer día de tratamiento acenocumarol. A partir de entonces, presenta disminución progresiva del dolor con notable mejoría de la capacidad funcional. Se realiza una ecografía-doppler de control al mes del episodio en el que persiste la imagen del trombo con el desarrollo de circulación colateral. En revisiones posteriores el paciente se encuentra asintomático suspendiéndose el tratamiento anticoagulante a los 6 meses.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la TVP está aumentando en los últimos años en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sobre todo en pacientes que precisan estancia en unidades de cuidados intensivos (frecuentemente unido a la presencia de vías centrales y a la inmovilización prolongada de postoperatorios de cirugía toracoabdominal u ortopédica) así como al incremento en la prevalencia de ciertas patologías como la obesidad, los tumores y la enfermedad inflamatoria intestinal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han descrito en la literatura otros casos de TVP asociados a hipernatremia en relación a diabetes insípida, como en el caso que se describe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además conviene reseñar que en la mayoría de los pacientes pediátricos con TVP se identifica un perfil protrombótico, por lo que es necesario descartar estos factores predisponentes al realizar el diagnóstico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la poca sintomatología de la TVP en sus primeras etapas, es necesario asociar los datos clínicos a datos analíticos (dímero D) así como a la identificación de posibles factores de riesgo, como han hecho algunos modelos predictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para estratificar a los pacientes con alta sospecha diagnóstica. En estos casos, se realizará la ecografía-doppler para su confirmación, dada la sensibilidad de esta prueba para detectar en los miembros inferiores déficit de flujo en la vena afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el paciente expuesto estuvo con tratamiento anticoagulante durante 6 meses, se ha propuesto que en aquellos casos con bajo riesgo de recurrencia, en los que no concurren factores de riesgo mantenidos, este tratamiento puede mantenerse durante un menor tiempo (entre 6 semanas y 3 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No obstante, debido a la falta de estudios aleatorizados, en la edad pediátrica no existen recomendaciones terapéuticas a este respecto, de modo que la mayoría de las pautas de tratamiento son extrapoladas de los estudios en adultos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, tampoco existen recomendaciones específicas sobre la prevención de la TVP, pues el régimen profiláctico óptimo es desconocido; en cualquier caso se deben valorar para cada paciente los riesgos potenciales (hemorragia por sangrado activo) frente a los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La edad es un factor que se debe considerar de forma primordial, ya que los escasos estudios publicados sugieren que la profilaxis no es necesaria en los menores de 13 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aun así, no debemos olvidar que la forma de prevención más sencilla y eficaz es iniciar la deambulación lo antes posible.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 650 "Ancho" => 650 "Tamanyo" => 57898 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mínimo de flujo vascular en 1/3 inferior de la vena femoral superior en probable relación a trombo a dicho nivel.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trastornos trombóticos de coagulación:trombosis y tratamiento antitrombóticos en niños" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.A. Dasi-Carpo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Pediatr Contin" "fecha" => "2007" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "189" "paginaFinal" => "196" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Determination of risk factors for DVT in hospitalized children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.T. 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| 2024 Octubre | 404 | 41 | 445 |
| 2024 Septiembre | 365 | 41 | 406 |
| 2024 Agosto | 402 | 76 | 478 |
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| 2024 Marzo | 405 | 32 | 437 |
| 2024 Febrero | 401 | 47 | 448 |
| 2024 Enero | 470 | 23 | 493 |
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| 2021 Diciembre | 345 | 54 | 399 |
| 2021 Noviembre | 425 | 83 | 508 |
| 2021 Octubre | 693 | 64 | 757 |
| 2021 Septiembre | 425 | 55 | 480 |
| 2021 Agosto | 419 | 34 | 453 |
| 2021 Julio | 468 | 57 | 525 |
| 2021 Junio | 438 | 53 | 491 |
| 2021 Mayo | 432 | 43 | 475 |
| 2021 Abril | 960 | 100 | 1060 |
| 2021 Marzo | 582 | 45 | 627 |
| 2021 Febrero | 378 | 29 | 407 |
| 2021 Enero | 308 | 30 | 338 |
| 2020 Diciembre | 327 | 24 | 351 |
| 2020 Noviembre | 339 | 28 | 367 |
| 2020 Octubre | 325 | 35 | 360 |
| 2020 Septiembre | 293 | 14 | 307 |
| 2020 Agosto | 309 | 25 | 334 |
| 2020 Julio | 290 | 20 | 310 |
| 2020 Junio | 333 | 29 | 362 |
| 2020 Mayo | 297 | 35 | 332 |
| 2020 Abril | 244 | 16 | 260 |
| 2020 Marzo | 207 | 27 | 234 |
| 2020 Febrero | 324 | 19 | 343 |
| 2020 Enero | 228 | 16 | 244 |
| 2019 Diciembre | 191 | 18 | 209 |
| 2019 Noviembre | 229 | 15 | 244 |
| 2019 Octubre | 265 | 15 | 280 |
| 2019 Septiembre | 302 | 21 | 323 |
| 2019 Agosto | 258 | 32 | 290 |
| 2019 Julio | 270 | 22 | 292 |
| 2019 Junio | 343 | 35 | 378 |
| 2019 Mayo | 450 | 34 | 484 |
| 2019 Abril | 389 | 34 | 423 |
| 2019 Marzo | 247 | 29 | 276 |
| 2019 Febrero | 195 | 32 | 227 |
| 2019 Enero | 219 | 18 | 237 |
| 2018 Diciembre | 144 | 36 | 180 |
| 2018 Noviembre | 205 | 33 | 238 |
| 2018 Octubre | 263 | 34 | 297 |
| 2018 Septiembre | 156 | 15 | 171 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 23 | 0 | 23 |
| 2018 Abril | 148 | 0 | 148 |
| 2018 Marzo | 103 | 0 | 103 |
| 2018 Febrero | 90 | 0 | 90 |
| 2018 Enero | 83 | 0 | 83 |
| 2017 Diciembre | 68 | 0 | 68 |
| 2017 Noviembre | 72 | 0 | 72 |
| 2017 Octubre | 86 | 0 | 86 |
| 2017 Septiembre | 47 | 0 | 47 |
| 2017 Agosto | 55 | 0 | 55 |
| 2017 Julio | 63 | 0 | 63 |
| 2017 Junio | 89 | 14 | 103 |
| 2017 Mayo | 80 | 13 | 93 |
| 2017 Abril | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Marzo | 44 | 8 | 52 |
| 2017 Febrero | 69 | 3 | 72 |
| 2017 Enero | 43 | 6 | 49 |
| 2016 Diciembre | 58 | 10 | 68 |
| 2016 Noviembre | 90 | 12 | 102 |
| 2016 Octubre | 62 | 5 | 67 |
| 2016 Septiembre | 75 | 4 | 79 |
| 2016 Agosto | 70 | 11 | 81 |
| 2016 Julio | 25 | 5 | 30 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Abril | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Diciembre | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Noviembre | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Octubre | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Septiembre | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Agosto | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Julio | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Junio | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Mayo | 57 | 5 | 62 |
| 2014 Abril | 59 | 5 | 64 |
| 2014 Marzo | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Febrero | 60 | 16 | 76 |
| 2014 Enero | 68 | 11 | 79 |
| 2013 Diciembre | 65 | 14 | 79 |
| 2013 Noviembre | 72 | 7 | 79 |
| 2013 Octubre | 69 | 6 | 75 |
| 2013 Septiembre | 50 | 12 | 62 |
| 2013 Agosto | 57 | 11 | 68 |
| 2013 Julio | 34 | 5 | 39 |
| 2013 Junio | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Marzo | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Febrero | 18 | 4 | 22 |
| 2013 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2012 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2012 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2012 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2010 Agosto | 1379 | 0 | 1379 |
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