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llena de tragedias antiguas y ya superadas &#40;como el s&#237;ndrome del &#8220;beb&#233; gris&#8221; por cloramfenicol&#44; las muertes por el elixir de sulfanilamida o empleo de alcohol benc&#237;lico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y tambi&#233;n lamentablemente de otras m&#225;s recientes &#40;trastornos cardiovasculares por metilfenidato&#44; ideaci&#243;n suicida en adolescentes que reciben oseltamivir&#44; trastornos psiqui&#225;tricos por montelukast&#44; aparici&#243;n de linfomas por aplicaci&#243;n t&#243;pica de gel de tacrolimus&#44; convulsiones por uso de gotas nasales descongestionantes&#41;&#46; Si bien tenemos asumido que el ni&#241;o no es un &#8220;adulto en miniatura&#8221; desde el punto de vista pedi&#225;trico&#44; ya es hora de aceptar que tampoco lo es desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#46; No se puede considerar la Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica Pedi&#225;trica como una farmacolog&#237;a del adulto con la simple diferencia de emplear dosis menores o proporcionales al peso o superficie corporal del ni&#241;o&#46; Existen unas grandes diferencias farmacocin&#233;ticas&#44; pero sobre todo farmacodin&#225;micas&#44; que convierten al ni&#241;o en un ser especialmente &#250;nico y vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; &#191;por qu&#233; ciertos antihistam&#237;nicos sedantes en adultos producen excitaci&#243;n parad&#243;jica en ni&#241;os&#63;&#44; &#191;por qu&#233; los reci&#233;n nacidos trasforman la teofilina en cafe&#237;na&#63; o &#191;por qu&#233; el cloramfenicol en neonatos &#40;y no en otras edades&#41; produjo el desgraciado s&#237;ndrome del &#8220;beb&#233; gris&#8221;&#63; Evidentemente&#44; no es &#250;nicamente la dosis la causante de estas sorprendentes respuestas&#46; A esto&#44; adem&#225;s&#44; debe a&#241;adirse la escasez de formas farmac&#233;uticas adaptadas a las distintas edades pedi&#225;tricas &#40;y en ocasiones&#44; a la presencia de excipientes muy t&#243;xicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dentro del arsenal terap&#233;utico&#44; los medicamentos siguen siendo la opci&#243;n m&#225;s empleada en la pediatr&#237;a moderna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Y todo esto a pesar de que la mayor&#237;a de los medicamentos empleados &#250;nicamente se han ensayado en adultos&#44; y no en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#161;&#59;Cu&#225;ntos errores se hubieran podido prevenir si gracias a los ensayos cl&#237;nicos &#40;EC&#41; pedi&#225;tricos conoci&#233;ramos las dosis correctas y los efectos adversos o contraindicaciones&#33; Falta formaci&#243;n y motivaci&#243;n en realizar investigaci&#243;n pedi&#225;trica y&#44; sin embargo&#44; &#233;sta es imprescindible para una correcta terap&#233;utica sin riesgos&#46; Riesgos&#44; por otra parte&#44; que no siempre se detectan en los EC por su baja frecuencia&#44; lo que justifica los estudios de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;farmacovigilancia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasemos pues a revisar someramente las principales notas que definen la Farmacolog&#237;a C&#237;nica Pedi&#225;trica&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ni&#241;o no es un adulto en miniatura desde el punto de vista farmacol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las grandes diferencias <span class="elsevierStyleItalic">farmacocin&#233;ticas</span> obligan a pautar las dosis e intervalos terap&#233;uticos para cada subgrupo de edad pedi&#225;trica &#40;prematuros&#44; neonatos&#44; lactantes&#44; p&#225;rvulos&#44; ni&#241;os y adolescentes&#41; de forma m&#225;s exquisita que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la nota que caracteriza la farmacocin&#233;tica pedi&#225;trica es su mutabilidad&#44; esto es&#44; cambia en cada per&#237;odo de edad&#58; no puede compararse el metabolismo de un adolescente con el de un escolar o la t&#243;xica absorci&#243;n cut&#225;nea del reci&#233;n nacido con la del p&#225;rvulo&#46; Tambi&#233;n la distribuci&#243;n se encuentra alterada a consecuencia del mayor volumen de distribuci&#243;n de muchos f&#225;rmacos debido al tama&#241;o de los compartimentos h&#237;dricos&#46; Esto conlleva a la necesidad de aumentar las dosis de carga en reci&#233;n nacidos&#46; Por otra parte&#44; cuanto menor es la edad del paciente&#44; mayor es la fracci&#243;n de f&#225;rmaco libre &#40;que es la parte activa que difunde a los tejidos&#41; y su subsiguiente riesgo de toxicidad&#46; Si a esto se le a&#241;ade la inmadurez de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; se comprende f&#225;cilmente el riesgo de toxicidad neurol&#243;gica&#46; No obstante&#44; encontramos las mayores diferencias farmacocin&#233;ticas en el metabolismo o biotrasformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si bien resulta f&#225;cil comprender la inmadurez de la mayor&#237;a de las reacciones metab&#243;licas &#40;sobre todo la glucuronoconjugaci&#243;n&#41;&#44; m&#225;s dif&#237;cil resulta prever la aparici&#243;n de nuevas reacciones metab&#243;licas &#8220;extra&#241;as&#8221; &#40;como compensaci&#243;n a la falta de madurez de otras reacciones&#41;&#44; que son &#250;nicas y espec&#237;ficas a ciertas edades de la vida &#40;como la biotrasformaci&#243;n de la teofilina a cafe&#237;na en el neonato&#41; y conllevan la aparici&#243;n de metabolitos desconocidos e insospechados &#40;algunos inertes&#44; pero otros activos&#44; ya sean beneficiosos o altamente t&#243;xicos&#41;&#46; Esto justifica&#44; por ejemplo&#44; que el paracetamol resulte menos t&#243;xico en un p&#225;rvulo o un escolar que en un adolescente&#44; pues cuanto m&#225;s joven es el paciente&#44; mayores recursos tiene &#40;mayor concentraci&#243;n de glutati&#243;n o mayor sulfataci&#243;n&#41; para paliar el d&#233;ficit fisiol&#243;gico de la v&#237;a detoxificadora adulta &#40;disminuci&#243;n de la glucurunoconjugaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la excreci&#243;n se encuentra afectada en el ni&#241;o&#44; esto derivado de su inmadurez y con ella mayor dificultad de eliminar los f&#225;rmacos y t&#243;xicos&#46; Esto conlleva un aumento de la vida media de la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos&#44; lo que hace necesario espaciar los intervalos posol&#243;gicos&#46; No hay ning&#250;n reparo en afirmar que un reci&#233;n nacido se comporta farmacol&#243;gicamente como un insuficiente renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las diferencias farmacocin&#233;ticas son evidentes&#44; m&#225;s llamativas resultan sin embargo las grandes diferencias <span class="elsevierStyleItalic">farmacodin&#225;micas</span>&#46; En el ni&#241;o&#44; los receptores no est&#225;n presentes de forma constante en cuanto a n&#250;mero y funcionalidad&#44; sino que var&#237;an continuamente en cada etapa del desarrollo&#46; A este hecho debe a&#241;adirse el efecto de los medicamentos sobre el crecimiento y la maduraci&#243;n&#46; Resulta muy llamativo el impacto sobre el crecimiento que producen ciertos compuestos&#44; como los corticoides &#40;incluidos tambi&#233;n los inhalados&#41;&#44; los retinoides&#44; el montelukast&#44; el metilfenidato y las en principio contraindicadas quinolonas &#40;con dismetr&#237;as &#243;seas&#41;&#46; En cuanto a la maduraci&#243;n&#44; es bien conocida la ictericia nuclear por aumento de la bilirrubina libre &#40;debido al desplazamiento de algunos f&#225;rmacos de la uni&#243;n de &#233;sta a la alb&#250;mina en una competici&#243;n farmacol&#243;gica&#41;&#46; Ejemplos ya cl&#225;sicos de la literatura m&#233;dica que merecen la pena recordar son el cierre prematuro del ductus del feto por antiinflamatorios no esteroideos y el riesgo de muerte intra&#250;tero&#44; la excitaci&#243;n parad&#243;jica por antihistam&#237;nicos&#44; la sedaci&#243;n por anfetaminas o por cafe&#237;na&#44; la cardiotoxicidad por adriamicina o por metilfenidato&#44; los trastornos del sue&#241;o por montelukast&#44; entre otros&#46; Cabe preguntarse&#44; adem&#225;s&#44; c&#243;mo pueden los medicamentos afectar al desarrollo intelectual y sobre todo a la personalidad del futuro adulto cuando &#233;stos se han administrado durante las diversas etapas del desarrollo&#46; Honestamente&#44; en estos momentos no estamos en condiciones de predecir esta cuesti&#243;n y son&#44; pues&#44; necesarios estudios de farmacovigilancia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estas diferencias farmacol&#243;gicas deben a&#241;adirse 2 puntos clave&#58; por una parte&#44; la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">formas gal&#233;nicas</span> pedi&#225;tricas y&#44; por otra parte&#44; el empleo de especialidades farmac&#233;uticas no aprobadas legalmente para su utilizaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; En efecto&#44; muchos medicamentos comercializados carecen de presentaciones adecuadas en pediatr&#237;a&#44; lo que dificulta enormemente su administraci&#243;n y&#44; sobre todo&#44; el cumplimiento terap&#233;utico&#46; No obstante&#44; el mayor riesgo de esta situaci&#243;n se evidencia en los grav&#237;simos &#40;y lamentablemente frecuentes&#41; errores de c&#225;lculo en las diluciones y tambi&#233;n en el uso de excipientes incorrectos y altamente t&#243;xicos para el ni&#241;o &#40;como sulfitos y benzoatos&#44; contraindicados en neonatos y lactantes por riesgo de muerte&#44; etanol con hepatotoxicidad y otros riesgos&#44; colorantes azoicos peligrosos&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto conlleva la necesidad de evaluar nuevas formas adaptadas a cada grupo de edad mediante la realizaci&#243;n de EC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivado de lo anterior&#44; no debe escandalizar el hecho de que m&#225;s del 70&#37; de los f&#225;rmacos empleados en el medio hospitalario se usa <span class="elsevierStyleItalic">sin indicaci&#243;n pedi&#225;trica</span> o&#44; m&#225;s grave todav&#237;a&#44; cuando est&#225;n contraindicados &#40;f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleItalic">unlicensed</span> y <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>&#41;&#46; Encabezan el listado medicamentos tan esenciales como diur&#233;ticos &#40;furosemida&#41;&#44; cardiot&#243;nicos &#40;digoxina&#44; dopamina&#41;&#44; antibi&#243;ticos&#44; antihistam&#237;nicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; antidepresivos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la necesidad de realizar ensayos cl&#237;nicos pedi&#225;tricos</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivado de lo anterior se comprende que la investigaci&#243;n en ni&#241;os es el &#250;nico modo de asegurar que &#233;stos recibir&#225;n f&#225;rmacos seguros y eficaces&#46; Ahora bien&#44; &#191;bajo qu&#233; condiciones deben realizarse los EC pedi&#225;tricos&#63; Resulta evidente que los estudios llevados a cabo en adultos &#40;a pesar de ajustar las dosis&#41; no pueden predecir la respuesta en el menor&#46; Resulta pues un imperativo moral realizar investigaci&#243;n pedi&#225;trica&#58; el no hacerlo conlleva&#44; por un lado&#44; el privar a los ni&#241;os de medicamentos seguros y eficaces&#44; y&#44; por otro lado&#44; el arriesgarse a emplear f&#225;rmacos no autorizados &#40;con el consiguiente riesgo de reacciones adversas&#44; desde leves hasta letales&#41;&#44; de tal forma que resulta m&#225;s &#233;tico realizar ensayos pedi&#225;tricos bajo estrictas medidas de seguridad para el ni&#241;o&#44; que contraindicar f&#225;rmacos por falta de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Recientemente ha devenido tambi&#233;n una imposici&#243;n legal&#58; la entrada en vigor del Reglamento 1901&#47;2006 de la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> siguiendo al modelo estadounidense&#44; impone a las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas realizar todos los estudios necesarios para generar datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia pedi&#225;tricas de nuevos y antiguos medicamentos antes de obtener una autorizaci&#243;n de comercializaci&#243;n&#46; Su objetivo es claro&#58; &#8220;mejorar la salud de los ni&#241;os de Europa&#8221; de tal forma que tengan acceso a los mejores recursos terap&#233;uticos&#44; al igual que la poblaci&#243;n adulta&#46; Con esto&#44; las autoridades comunitarias desean terminar de una vez con la falta de informaci&#243;n pedi&#225;trica en la ficha t&#233;cnica y el prospecto de los medicamentos&#46; Para eso&#44; esta norma jur&#237;dica establece un sistema de obligaciones &#40;presentaci&#243;n del denominado Plan de Investigaci&#243;n Pedi&#225;trica simult&#225;neamente a la solicitud de comercializaci&#243;n&#41; y de incentivos &#40;extensi&#243;n del per&#237;odo de patente de 6 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien metodol&#243;gicamente los EC en los ni&#241;os son iguales a los de los adultos&#44; presentan unos condicionantes &#233;ticos y t&#233;cnicos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Entre otros rasgos&#44; cabe citar&#58; los ni&#241;os nunca pueden ser voluntarios sanos &#40;no tienen capacidad para otorgar el consentimiento informado por s&#237; mismos&#41;&#44; tampoco participan nunca en ensayos de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;se except&#250;an los casos de sida&#44; oncolog&#237;a y reanimaci&#243;n&#44; en que participan directamente en la fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> como enfermos&#41;&#44; es imperativo realizar una estratificaci&#243;n por grupos de edades siguiendo las directrices de las gu&#237;as de la Conferencia Internacional de Armonizaci&#243;n &#40;ICH&#41; E11 y de la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; sobre investigaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;empezando por adolescentes de 12&#8211;17 a&#241;os&#44; siguiendo por ni&#241;os de 2&#8211;11 a&#241;os&#44; p&#225;rvulos&#44; lactantes&#44; neonatos de 0&#8211;27 d&#237;as y prematuros&#41;&#59; no se puede en modo alguno dise&#241;ar un estudio en el que se solapen diversos subgrupos&#44; puesto que los resultados no son equiparables &#40;cada subgrupo presenta distintas necesidades terap&#233;uticas&#44; dosis&#44; respuestas y efectos adversos&#41;&#46; El consentimiento informado debe obtenerse a trav&#233;s de sus representantes legales &#40;y adem&#225;s el ni&#241;o a partir de 12 a&#241;os tambi&#233;n lo firmar&#225;&#44; y a partir de los 5 a&#241;os puede prestar el asentimiento&#41;&#44; si bien el menor tambi&#233;n debe ser informado previamente&#44; por personal cualificado y en funci&#243;n de su capacidad de comprensi&#243;n&#44; de su participaci&#243;n voluntaria en la investigaci&#243;n &#40;puede revocar su consentimiento en cualquier momento sin consecuencias y se le debe informar honestamente de esta posibilidad&#41;&#59; adem&#225;s&#44; el investigador debe notificar al Ministerio Fiscal la realizaci&#243;n de ensayos en donde participen menores de edad &#40;a diferencia de la legislaci&#243;n anterior&#44; ya no es necesario proporcionar una relaci&#243;n pormenorizada y nominativa de los ni&#241;os incluidos&#41;&#46; Por otra parte&#44; debe evitarse a toda costa que el menor sufra en cualquiera de sus manifestaciones &#40;dolor f&#237;sico o ps&#237;quico&#44; incomodidad&#44; riesgos&#44; humillaciones&#44; etc&#46;&#41;&#46; Para eso se hace preciso extremar las medidas para prevenir el dolor de las extracciones &#40;como el uso previo de crema anest&#233;sica EMLA<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n hay que recalcar que quienes realicen estos ensayos deben ser farmac&#243;logos pedi&#225;tricos o pediatras experimentados&#46; El volumen de sangre para analizar tiene un aspecto &#233;tico y cient&#237;fico de especial relevancia&#59; es m&#237;nimo&#44; del orden de microlitros en ocasiones &#40;lo que obliga a disponer de un laboratorio especializado con tecnolog&#237;a adecuada para este tipo de determinaciones&#41;&#46; No son infrecuentes las expoliaciones sangu&#237;neas de beb&#233;s por masivas extracciones derivadas del desconocimiento de los l&#237;mites fisiol&#243;gicos&#46; Es por eso que en pediatr&#237;a es sin embargo m&#225;s deseable la obtenci&#243;n de muestras de otros fluidos biol&#243;gicos&#44; como orina y saliva&#44; u otras t&#233;cnicas no invasivas &#40;como el test del aliento para la cafe&#237;na para determinar la actividad enzim&#225;tica del citrocromo CYP1A2&#41;&#46; De gran predicamento actual son las diversas modalidades de farmacocin&#233;tica poblacional &#40;a partir de pocas muestras sangu&#237;neas por paciente en un grupo grande es posible inferir los resultados a la poblaci&#243;n general&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la medida de eficacia de la pregunta principal del ensayo&#44; deben escogerse evaluadores sencillos pero objetivos en pediatr&#237;a&#44; como las escalas anal&#243;gicas visuales para medir el dolor&#44; por ejemplo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n controvertida es el empleo de placebo como comparador en un ensayo&#46; &#191;Realmente existe el efecto placebo en ni&#241;os&#63; La respuesta es s&#237;&#46; Pero&#44; &#191;desde qu&#233; edad&#63; Aunque resulte incre&#237;ble&#44; se ha demostrado en ni&#241;os lactantes e incluso reci&#233;n nacidos&#46; Si bien resulta &#233;tico su empleo&#44; su uso est&#225; mucho m&#225;s restringido que en adultos y limitado a enfermedades en las que se ha demostrado este efecto&#59; el tratamiento de referencia no es eficaz y&#44; adem&#225;s&#44; se dispone siempre de un tratamiento de rescate para el ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Puede remunerarse la participaci&#243;n de un menor en un ensayo&#63; En este caso&#44; la respuesta es &#161;no&#33; En todo caso&#44; s&#237; deben reintegrarse los gastos extraordinarios &#40;dietas y viajes&#41; y contratiempos&#44; pero la cuant&#237;a nunca ser&#225; tan elevada como para inducir a los padres a que sus hijos participen en investigaciones por motivos econ&#243;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de farmacovigilancia pedi&#225;trica presentan ciertas particularidades que los diferencian de los llevados a cabo en adultos</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacovigilancia consiste en la identificaci&#243;n y la valoraci&#243;n de los efectos de los medicamentos&#44; ya sean &#233;stos indeseables como no &#40;es decir&#44; tambi&#233;n se pueden descubrir nuevos efectos beneficiosos&#44; como el caso de la administraci&#243;n prenatal de &#225;cido f&#243;lico para prevenir defectos del tubo neural&#41;&#46; Su principal objetivo es promover el uso racional de los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no podemos hablar de una farmacovigilancia distinta&#44; es preciso centrar la atenci&#243;n en los peligros a los que est&#225; expuesta la poblaci&#243;n infantil&#58; por un lado&#44; la infancia constituye un grupo heterog&#233;neo de edades&#44; y por otro lado&#44; s&#243;lo un peque&#241;o porcentaje de medicamentos usados en ni&#241;os han sido objeto de EC rigurosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; faltan datos acerca de la seguridad en los ni&#241;os y la &#250;nica forma de averiguar posibles reacciones adversas a corto y largo plazo son los estudios de poscomercializaci&#243;n &#40;fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal escollo a la hora de recoger la informaci&#243;n es que &#233;sta se verifica a trav&#233;s de intermediarios&#58; los padres&#46; Adem&#225;s&#44; se presentan muchos casos de automedicaci&#243;n por parte de los padres a sus hijos &#40;lo que ante una reacci&#243;n adversa genera sentimientos de culpabilidad y puede no llegar a notificarse&#41;&#46; Es por eso que existe una franca infranotificaci&#243;n de s&#237;ntomas benignos y frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos de efectos indeseables que podemos encontrar son los siguientes&#58; efectos farmacol&#243;gicos propios que&#44; si bien son efectos esperados&#44; est&#225;n intensificados en el ni&#241;o &#40;como ciertos antiepil&#233;ticos y riesgo de lupus o neurol&#233;pticos y riesgo de reacciones extrapiramidales&#41;&#44; e interferencia con el desarrollo &#40;como kernicterus o hipertensi&#243;n endocraneal&#41; as&#237; como interferencia con el crecimiento&#46; Adem&#225;s&#44; cabe la aparici&#243;n de efectos tard&#237;os&#59; se descubren muy tarde tras la exposici&#243;n al f&#225;rmaco&#59; son ya cl&#225;sicos ejemplos el retraso mental por hidanto&#237;nas&#44; la insuficiencia card&#237;aca por adriamicina o los tumores por quimioterap&#233;uticos&#46; De los cl&#225;sicos ejemplos&#44; tales como el s&#237;ndrome del &#8220;beb&#233; gris&#8221; por cloramfenicol descrito en 1959 &#40;por falta de glucuronoconjugaci&#243;n&#41; o kernicterus por sulfamidas &#40;por desplazamiento de la bilirrubina&#41; pasamos a ejemplos m&#225;s recientes&#44; como los trastornos de conducci&#243;n electrocardiogr&#225;fica por cisaprida &#40;empleada en una enfermedad tan banal como el reflujo gastroesof&#225;gico y ya retirada del mercado&#41;&#44; convulsiones y broncoespasmo por N-acetilciste&#237;na &#40;usada en el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por paracetamol&#41;&#44; trastornos tiroideos por soluciones desinfectantes yodadas o&#44; m&#225;s recientemente&#44; linfomas por la aplicaci&#243;n t&#243;pica del inmunosupresor tacrolimus &#40;empleado en una enfermedad no grave como es el eccema at&#243;pico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la causalidad es preciso hacer una valoraci&#243;n de los criterios cronol&#243;gicos &#40;se consideran&#44; sobre todo&#44; los par&#225;metros cin&#233;ticos&#41;&#44; semiol&#243;gicos que var&#237;an con la edad &#40;son m&#225;s inespec&#237;ficos los s&#237;ntomas a menor edad&#44; y m&#225;s localizados a medida que avanza la edad donde se confunden con muchas viriasis&#41; y bibliogr&#225;ficos &#40;dado que disponemos de muy pocos datos en la literatura m&#233;dica por la escasez de EC pedi&#225;tricos&#44; en ocasiones resulta &#250;til recurrir a la extrapolaci&#243;n de datos obtenidos del anciano&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la Farmacolog&#237;a Pedi&#225;trica no consiste en el empleo de engorrosos nomogramas o complicadas f&#243;rmulas para calcular las dosis adecuadas al peso&#46; Se trata de una disciplina relativamente joven y &#8220;sofisticada&#8221; que comprende no s&#243;lo el estudio de la eficacia de los medicamentos para los distintos grupos de edad&#44; sino tambi&#233;n de su posolog&#237;a y el conocimiento de efectos adversos&#46; Y es que la infancia es un per&#237;odo de constante crecimiento y desarrollo&#44; en el que paulatinamente van madurando &#243;rganos y sistemas que conllevan una importante variabilidad en la respuesta a los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia de la Farmacolog&#237;a Pedi&#225;trica es un claro reflejo de las espec&#237;ficas necesidades terap&#233;uticas de los ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; los ni&#241;os siguen siendo &#8220;hu&#233;rfanos terap&#233;uticos&#8221; &#40;en acertada expresi&#243;n acu&#241;ada por el Dr&#46; Harry Shirkey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para referirse a la falta de recursos terap&#233;uticos&#41;&#44; por un lado debido a la falta de formaci&#243;n acad&#233;mica en Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica Pedi&#225;trica y por otro lado debido a la falta de motivaci&#243;n de la industria farmac&#233;utica &#40;el coste en investigaci&#243;n supone 3 o 4 veces mayor inversi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de lo expuesto se puede deducir que nos encontramos no ante una disciplina meramente te&#243;rica&#44; sino eminentemente pr&#225;ctica para los pediatras&#46; El no reconocer este hecho s&#243;lo supone obrar en perjuicio de los m&#225;s inocentes&#58; los ni&#241;os&#44; quienes pacientemente siguen esperando medicamentos seguros y eficaces que se merecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la Farmacolog&#237;a Pedi&#225;trica pasa&#44; pues&#44; por la necesidad de m&#225;s y mejores pediatras formados en esta disciplina&#44; ya que el gran avance de la industria farmac&#233;utica que se est&#225; produciendo y seguir&#225; en los a&#241;os venideros gracias al desarrollo de nuevos f&#225;rmacos adaptados a los ni&#241;os obliga a prever un sistema de formaci&#243;n continuada para incorporar los nuevos conocimientos a los pediatras en ejercicio&#46; A los m&#233;dicos ya se nos advirti&#243; sabiamente en nuestra &#233;poca de estudiantes de la facultad que siempre ser&#237;amos &#8220;permanentes aprendices&#8221;&#58; afirmaci&#243;n acertad&#237;sima en la actualizaci&#243;n terap&#233;utica en aras del bien de los pediatras y&#44; sobre todo&#44; de nuestros j&#243;venes pacientes&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Editorial
Importancia de la farmacología clínica en Pediatría
Importance of clinical pharmacology in pediatrics
M.A. Peiré García
EAP Marco Aurelio, Centro Adriano, Instituto Catalán de la Salud, Barcelona, España
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llena de tragedias antiguas y ya superadas &#40;como el s&#237;ndrome del &#8220;beb&#233; gris&#8221; por cloramfenicol&#44; las muertes por el elixir de sulfanilamida o empleo de alcohol benc&#237;lico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y tambi&#233;n lamentablemente de otras m&#225;s recientes &#40;trastornos cardiovasculares por metilfenidato&#44; ideaci&#243;n suicida en adolescentes que reciben oseltamivir&#44; trastornos psiqui&#225;tricos por montelukast&#44; aparici&#243;n de linfomas por aplicaci&#243;n t&#243;pica de gel de tacrolimus&#44; convulsiones por uso de gotas nasales descongestionantes&#41;&#46; Si bien tenemos asumido que el ni&#241;o no es un &#8220;adulto en miniatura&#8221; desde el punto de vista pedi&#225;trico&#44; ya es hora de aceptar que tampoco lo es desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#46; No se puede considerar la Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica Pedi&#225;trica como una farmacolog&#237;a del adulto con la simple diferencia de emplear dosis menores o proporcionales al peso o superficie corporal del ni&#241;o&#46; Existen unas grandes diferencias farmacocin&#233;ticas&#44; pero sobre todo farmacodin&#225;micas&#44; que convierten al ni&#241;o en un ser especialmente &#250;nico y vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; &#191;por qu&#233; ciertos antihistam&#237;nicos sedantes en adultos producen excitaci&#243;n parad&#243;jica en ni&#241;os&#63;&#44; &#191;por qu&#233; los reci&#233;n nacidos trasforman la teofilina en cafe&#237;na&#63; o &#191;por qu&#233; el cloramfenicol en neonatos &#40;y no en otras edades&#41; produjo el desgraciado s&#237;ndrome del &#8220;beb&#233; gris&#8221;&#63; Evidentemente&#44; no es &#250;nicamente la dosis la causante de estas sorprendentes respuestas&#46; A esto&#44; adem&#225;s&#44; debe a&#241;adirse la escasez de formas farmac&#233;uticas adaptadas a las distintas edades pedi&#225;tricas &#40;y en ocasiones&#44; a la presencia de excipientes muy t&#243;xicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dentro del arsenal terap&#233;utico&#44; los medicamentos siguen siendo la opci&#243;n m&#225;s empleada en la pediatr&#237;a moderna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Y todo esto a pesar de que la mayor&#237;a de los medicamentos empleados &#250;nicamente se han ensayado en adultos&#44; y no en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#161;&#59;Cu&#225;ntos errores se hubieran podido prevenir si gracias a los ensayos cl&#237;nicos &#40;EC&#41; pedi&#225;tricos conoci&#233;ramos las dosis correctas y los efectos adversos o contraindicaciones&#33; Falta formaci&#243;n y motivaci&#243;n en realizar investigaci&#243;n pedi&#225;trica y&#44; sin embargo&#44; &#233;sta es imprescindible para una correcta terap&#233;utica sin riesgos&#46; Riesgos&#44; por otra parte&#44; que no siempre se detectan en los EC por su baja frecuencia&#44; lo que justifica los estudios de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;farmacovigilancia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasemos pues a revisar someramente las principales notas que definen la Farmacolog&#237;a C&#237;nica Pedi&#225;trica&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ni&#241;o no es un adulto en miniatura desde el punto de vista farmacol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las grandes diferencias <span class="elsevierStyleItalic">farmacocin&#233;ticas</span> obligan a pautar las dosis e intervalos terap&#233;uticos para cada subgrupo de edad pedi&#225;trica &#40;prematuros&#44; neonatos&#44; lactantes&#44; p&#225;rvulos&#44; ni&#241;os y adolescentes&#41; de forma m&#225;s exquisita que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la nota que caracteriza la farmacocin&#233;tica pedi&#225;trica es su mutabilidad&#44; esto es&#44; cambia en cada per&#237;odo de edad&#58; no puede compararse el metabolismo de un adolescente con el de un escolar o la t&#243;xica absorci&#243;n cut&#225;nea del reci&#233;n nacido con la del p&#225;rvulo&#46; Tambi&#233;n la distribuci&#243;n se encuentra alterada a consecuencia del mayor volumen de distribuci&#243;n de muchos f&#225;rmacos debido al tama&#241;o de los compartimentos h&#237;dricos&#46; Esto conlleva a la necesidad de aumentar las dosis de carga en reci&#233;n nacidos&#46; Por otra parte&#44; cuanto menor es la edad del paciente&#44; mayor es la fracci&#243;n de f&#225;rmaco libre &#40;que es la parte activa que difunde a los tejidos&#41; y su subsiguiente riesgo de toxicidad&#46; Si a esto se le a&#241;ade la inmadurez de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; se comprende f&#225;cilmente el riesgo de toxicidad neurol&#243;gica&#46; No obstante&#44; encontramos las mayores diferencias farmacocin&#233;ticas en el metabolismo o biotrasformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si bien resulta f&#225;cil comprender la inmadurez de la mayor&#237;a de las reacciones metab&#243;licas &#40;sobre todo la glucuronoconjugaci&#243;n&#41;&#44; m&#225;s dif&#237;cil resulta prever la aparici&#243;n de nuevas reacciones metab&#243;licas &#8220;extra&#241;as&#8221; &#40;como compensaci&#243;n a la falta de madurez de otras reacciones&#41;&#44; que son &#250;nicas y espec&#237;ficas a ciertas edades de la vida &#40;como la biotrasformaci&#243;n de la teofilina a cafe&#237;na en el neonato&#41; y conllevan la aparici&#243;n de metabolitos desconocidos e insospechados &#40;algunos inertes&#44; pero otros activos&#44; ya sean beneficiosos o altamente t&#243;xicos&#41;&#46; Esto justifica&#44; por ejemplo&#44; que el paracetamol resulte menos t&#243;xico en un p&#225;rvulo o un escolar que en un adolescente&#44; pues cuanto m&#225;s joven es el paciente&#44; mayores recursos tiene &#40;mayor concentraci&#243;n de glutati&#243;n o mayor sulfataci&#243;n&#41; para paliar el d&#233;ficit fisiol&#243;gico de la v&#237;a detoxificadora adulta &#40;disminuci&#243;n de la glucurunoconjugaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la excreci&#243;n se encuentra afectada en el ni&#241;o&#44; esto derivado de su inmadurez y con ella mayor dificultad de eliminar los f&#225;rmacos y t&#243;xicos&#46; Esto conlleva un aumento de la vida media de la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos&#44; lo que hace necesario espaciar los intervalos posol&#243;gicos&#46; No hay ning&#250;n reparo en afirmar que un reci&#233;n nacido se comporta farmacol&#243;gicamente como un insuficiente renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las diferencias farmacocin&#233;ticas son evidentes&#44; m&#225;s llamativas resultan sin embargo las grandes diferencias <span class="elsevierStyleItalic">farmacodin&#225;micas</span>&#46; En el ni&#241;o&#44; los receptores no est&#225;n presentes de forma constante en cuanto a n&#250;mero y funcionalidad&#44; sino que var&#237;an continuamente en cada etapa del desarrollo&#46; A este hecho debe a&#241;adirse el efecto de los medicamentos sobre el crecimiento y la maduraci&#243;n&#46; Resulta muy llamativo el impacto sobre el crecimiento que producen ciertos compuestos&#44; como los corticoides &#40;incluidos tambi&#233;n los inhalados&#41;&#44; los retinoides&#44; el montelukast&#44; el metilfenidato y las en principio contraindicadas quinolonas &#40;con dismetr&#237;as &#243;seas&#41;&#46; En cuanto a la maduraci&#243;n&#44; es bien conocida la ictericia nuclear por aumento de la bilirrubina libre &#40;debido al desplazamiento de algunos f&#225;rmacos de la uni&#243;n de &#233;sta a la alb&#250;mina en una competici&#243;n farmacol&#243;gica&#41;&#46; Ejemplos ya cl&#225;sicos de la literatura m&#233;dica que merecen la pena recordar son el cierre prematuro del ductus del feto por antiinflamatorios no esteroideos y el riesgo de muerte intra&#250;tero&#44; la excitaci&#243;n parad&#243;jica por antihistam&#237;nicos&#44; la sedaci&#243;n por anfetaminas o por cafe&#237;na&#44; la cardiotoxicidad por adriamicina o por metilfenidato&#44; los trastornos del sue&#241;o por montelukast&#44; entre otros&#46; Cabe preguntarse&#44; adem&#225;s&#44; c&#243;mo pueden los medicamentos afectar al desarrollo intelectual y sobre todo a la personalidad del futuro adulto cuando &#233;stos se han administrado durante las diversas etapas del desarrollo&#46; Honestamente&#44; en estos momentos no estamos en condiciones de predecir esta cuesti&#243;n y son&#44; pues&#44; necesarios estudios de farmacovigilancia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estas diferencias farmacol&#243;gicas deben a&#241;adirse 2 puntos clave&#58; por una parte&#44; la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">formas gal&#233;nicas</span> pedi&#225;tricas y&#44; por otra parte&#44; el empleo de especialidades farmac&#233;uticas no aprobadas legalmente para su utilizaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; En efecto&#44; muchos medicamentos comercializados carecen de presentaciones adecuadas en pediatr&#237;a&#44; lo que dificulta enormemente su administraci&#243;n y&#44; sobre todo&#44; el cumplimiento terap&#233;utico&#46; No obstante&#44; el mayor riesgo de esta situaci&#243;n se evidencia en los grav&#237;simos &#40;y lamentablemente frecuentes&#41; errores de c&#225;lculo en las diluciones y tambi&#233;n en el uso de excipientes incorrectos y altamente t&#243;xicos para el ni&#241;o &#40;como sulfitos y benzoatos&#44; contraindicados en neonatos y lactantes por riesgo de muerte&#44; etanol con hepatotoxicidad y otros riesgos&#44; colorantes azoicos peligrosos&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto conlleva la necesidad de evaluar nuevas formas adaptadas a cada grupo de edad mediante la realizaci&#243;n de EC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivado de lo anterior&#44; no debe escandalizar el hecho de que m&#225;s del 70&#37; de los f&#225;rmacos empleados en el medio hospitalario se usa <span class="elsevierStyleItalic">sin indicaci&#243;n pedi&#225;trica</span> o&#44; m&#225;s grave todav&#237;a&#44; cuando est&#225;n contraindicados &#40;f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleItalic">unlicensed</span> y <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>&#41;&#46; Encabezan el listado medicamentos tan esenciales como diur&#233;ticos &#40;furosemida&#41;&#44; cardiot&#243;nicos &#40;digoxina&#44; dopamina&#41;&#44; antibi&#243;ticos&#44; antihistam&#237;nicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; antidepresivos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la necesidad de realizar ensayos cl&#237;nicos pedi&#225;tricos</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivado de lo anterior se comprende que la investigaci&#243;n en ni&#241;os es el &#250;nico modo de asegurar que &#233;stos recibir&#225;n f&#225;rmacos seguros y eficaces&#46; Ahora bien&#44; &#191;bajo qu&#233; condiciones deben realizarse los EC pedi&#225;tricos&#63; Resulta evidente que los estudios llevados a cabo en adultos &#40;a pesar de ajustar las dosis&#41; no pueden predecir la respuesta en el menor&#46; Resulta pues un imperativo moral realizar investigaci&#243;n pedi&#225;trica&#58; el no hacerlo conlleva&#44; por un lado&#44; el privar a los ni&#241;os de medicamentos seguros y eficaces&#44; y&#44; por otro lado&#44; el arriesgarse a emplear f&#225;rmacos no autorizados &#40;con el consiguiente riesgo de reacciones adversas&#44; desde leves hasta letales&#41;&#44; de tal forma que resulta m&#225;s &#233;tico realizar ensayos pedi&#225;tricos bajo estrictas medidas de seguridad para el ni&#241;o&#44; que contraindicar f&#225;rmacos por falta de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Recientemente ha devenido tambi&#233;n una imposici&#243;n legal&#58; la entrada en vigor del Reglamento 1901&#47;2006 de la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> siguiendo al modelo estadounidense&#44; impone a las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas realizar todos los estudios necesarios para generar datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia pedi&#225;tricas de nuevos y antiguos medicamentos antes de obtener una autorizaci&#243;n de comercializaci&#243;n&#46; Su objetivo es claro&#58; &#8220;mejorar la salud de los ni&#241;os de Europa&#8221; de tal forma que tengan acceso a los mejores recursos terap&#233;uticos&#44; al igual que la poblaci&#243;n adulta&#46; Con esto&#44; las autoridades comunitarias desean terminar de una vez con la falta de informaci&#243;n pedi&#225;trica en la ficha t&#233;cnica y el prospecto de los medicamentos&#46; Para eso&#44; esta norma jur&#237;dica establece un sistema de obligaciones &#40;presentaci&#243;n del denominado Plan de Investigaci&#243;n Pedi&#225;trica simult&#225;neamente a la solicitud de comercializaci&#243;n&#41; y de incentivos &#40;extensi&#243;n del per&#237;odo de patente de 6 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien metodol&#243;gicamente los EC en los ni&#241;os son iguales a los de los adultos&#44; presentan unos condicionantes &#233;ticos y t&#233;cnicos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Entre otros rasgos&#44; cabe citar&#58; los ni&#241;os nunca pueden ser voluntarios sanos &#40;no tienen capacidad para otorgar el consentimiento informado por s&#237; mismos&#41;&#44; tampoco participan nunca en ensayos de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;se except&#250;an los casos de sida&#44; oncolog&#237;a y reanimaci&#243;n&#44; en que participan directamente en la fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> como enfermos&#41;&#44; es imperativo realizar una estratificaci&#243;n por grupos de edades siguiendo las directrices de las gu&#237;as de la Conferencia Internacional de Armonizaci&#243;n &#40;ICH&#41; E11 y de la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; sobre investigaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;empezando por adolescentes de 12&#8211;17 a&#241;os&#44; siguiendo por ni&#241;os de 2&#8211;11 a&#241;os&#44; p&#225;rvulos&#44; lactantes&#44; neonatos de 0&#8211;27 d&#237;as y prematuros&#41;&#59; no se puede en modo alguno dise&#241;ar un estudio en el que se solapen diversos subgrupos&#44; puesto que los resultados no son equiparables &#40;cada subgrupo presenta distintas necesidades terap&#233;uticas&#44; dosis&#44; respuestas y efectos adversos&#41;&#46; El consentimiento informado debe obtenerse a trav&#233;s de sus representantes legales &#40;y adem&#225;s el ni&#241;o a partir de 12 a&#241;os tambi&#233;n lo firmar&#225;&#44; y a partir de los 5 a&#241;os puede prestar el asentimiento&#41;&#44; si bien el menor tambi&#233;n debe ser informado previamente&#44; por personal cualificado y en funci&#243;n de su capacidad de comprensi&#243;n&#44; de su participaci&#243;n voluntaria en la investigaci&#243;n &#40;puede revocar su consentimiento en cualquier momento sin consecuencias y se le debe informar honestamente de esta posibilidad&#41;&#59; adem&#225;s&#44; el investigador debe notificar al Ministerio Fiscal la realizaci&#243;n de ensayos en donde participen menores de edad &#40;a diferencia de la legislaci&#243;n anterior&#44; ya no es necesario proporcionar una relaci&#243;n pormenorizada y nominativa de los ni&#241;os incluidos&#41;&#46; Por otra parte&#44; debe evitarse a toda costa que el menor sufra en cualquiera de sus manifestaciones &#40;dolor f&#237;sico o ps&#237;quico&#44; incomodidad&#44; riesgos&#44; humillaciones&#44; etc&#46;&#41;&#46; Para eso se hace preciso extremar las medidas para prevenir el dolor de las extracciones &#40;como el uso previo de crema anest&#233;sica EMLA<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n hay que recalcar que quienes realicen estos ensayos deben ser farmac&#243;logos pedi&#225;tricos o pediatras experimentados&#46; El volumen de sangre para analizar tiene un aspecto &#233;tico y cient&#237;fico de especial relevancia&#59; es m&#237;nimo&#44; del orden de microlitros en ocasiones &#40;lo que obliga a disponer de un laboratorio especializado con tecnolog&#237;a adecuada para este tipo de determinaciones&#41;&#46; No son infrecuentes las expoliaciones sangu&#237;neas de beb&#233;s por masivas extracciones derivadas del desconocimiento de los l&#237;mites fisiol&#243;gicos&#46; Es por eso que en pediatr&#237;a es sin embargo m&#225;s deseable la obtenci&#243;n de muestras de otros fluidos biol&#243;gicos&#44; como orina y saliva&#44; u otras t&#233;cnicas no invasivas &#40;como el test del aliento para la cafe&#237;na para determinar la actividad enzim&#225;tica del citrocromo CYP1A2&#41;&#46; De gran predicamento actual son las diversas modalidades de farmacocin&#233;tica poblacional &#40;a partir de pocas muestras sangu&#237;neas por paciente en un grupo grande es posible inferir los resultados a la poblaci&#243;n general&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la medida de eficacia de la pregunta principal del ensayo&#44; deben escogerse evaluadores sencillos pero objetivos en pediatr&#237;a&#44; como las escalas anal&#243;gicas visuales para medir el dolor&#44; por ejemplo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n controvertida es el empleo de placebo como comparador en un ensayo&#46; &#191;Realmente existe el efecto placebo en ni&#241;os&#63; La respuesta es s&#237;&#46; Pero&#44; &#191;desde qu&#233; edad&#63; Aunque resulte incre&#237;ble&#44; se ha demostrado en ni&#241;os lactantes e incluso reci&#233;n nacidos&#46; Si bien resulta &#233;tico su empleo&#44; su uso est&#225; mucho m&#225;s restringido que en adultos y limitado a enfermedades en las que se ha demostrado este efecto&#59; el tratamiento de referencia no es eficaz y&#44; adem&#225;s&#44; se dispone siempre de un tratamiento de rescate para el ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Puede remunerarse la participaci&#243;n de un menor en un ensayo&#63; En este caso&#44; la respuesta es &#161;no&#33; En todo caso&#44; s&#237; deben reintegrarse los gastos extraordinarios &#40;dietas y viajes&#41; y contratiempos&#44; pero la cuant&#237;a nunca ser&#225; tan elevada como para inducir a los padres a que sus hijos participen en investigaciones por motivos econ&#243;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de farmacovigilancia pedi&#225;trica presentan ciertas particularidades que los diferencian de los llevados a cabo en adultos</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacovigilancia consiste en la identificaci&#243;n y la valoraci&#243;n de los efectos de los medicamentos&#44; ya sean &#233;stos indeseables como no &#40;es decir&#44; tambi&#233;n se pueden descubrir nuevos efectos beneficiosos&#44; como el caso de la administraci&#243;n prenatal de &#225;cido f&#243;lico para prevenir defectos del tubo neural&#41;&#46; Su principal objetivo es promover el uso racional de los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no podemos hablar de una farmacovigilancia distinta&#44; es preciso centrar la atenci&#243;n en los peligros a los que est&#225; expuesta la poblaci&#243;n infantil&#58; por un lado&#44; la infancia constituye un grupo heterog&#233;neo de edades&#44; y por otro lado&#44; s&#243;lo un peque&#241;o porcentaje de medicamentos usados en ni&#241;os han sido objeto de EC rigurosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; faltan datos acerca de la seguridad en los ni&#241;os y la &#250;nica forma de averiguar posibles reacciones adversas a corto y largo plazo son los estudios de poscomercializaci&#243;n &#40;fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal escollo a la hora de recoger la informaci&#243;n es que &#233;sta se verifica a trav&#233;s de intermediarios&#58; los padres&#46; Adem&#225;s&#44; se presentan muchos casos de automedicaci&#243;n por parte de los padres a sus hijos &#40;lo que ante una reacci&#243;n adversa genera sentimientos de culpabilidad y puede no llegar a notificarse&#41;&#46; Es por eso que existe una franca infranotificaci&#243;n de s&#237;ntomas benignos y frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos de efectos indeseables que podemos encontrar son los siguientes&#58; efectos farmacol&#243;gicos propios que&#44; si bien son efectos esperados&#44; est&#225;n intensificados en el ni&#241;o &#40;como ciertos antiepil&#233;ticos y riesgo de lupus o neurol&#233;pticos y riesgo de reacciones extrapiramidales&#41;&#44; e interferencia con el desarrollo &#40;como kernicterus o hipertensi&#243;n endocraneal&#41; as&#237; como interferencia con el crecimiento&#46; Adem&#225;s&#44; cabe la aparici&#243;n de efectos tard&#237;os&#59; se descubren muy tarde tras la exposici&#243;n al f&#225;rmaco&#59; son ya cl&#225;sicos ejemplos el retraso mental por hidanto&#237;nas&#44; la insuficiencia card&#237;aca por adriamicina o los tumores por quimioterap&#233;uticos&#46; De los cl&#225;sicos ejemplos&#44; tales como el s&#237;ndrome del &#8220;beb&#233; gris&#8221; por cloramfenicol descrito en 1959 &#40;por falta de glucuronoconjugaci&#243;n&#41; o kernicterus por sulfamidas &#40;por desplazamiento de la bilirrubina&#41; pasamos a ejemplos m&#225;s recientes&#44; como los trastornos de conducci&#243;n electrocardiogr&#225;fica por cisaprida &#40;empleada en una enfermedad tan banal como el reflujo gastroesof&#225;gico y ya retirada del mercado&#41;&#44; convulsiones y broncoespasmo por N-acetilciste&#237;na &#40;usada en el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por paracetamol&#41;&#44; trastornos tiroideos por soluciones desinfectantes yodadas o&#44; m&#225;s recientemente&#44; linfomas por la aplicaci&#243;n t&#243;pica del inmunosupresor tacrolimus &#40;empleado en una enfermedad no grave como es el eccema at&#243;pico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la causalidad es preciso hacer una valoraci&#243;n de los criterios cronol&#243;gicos &#40;se consideran&#44; sobre todo&#44; los par&#225;metros cin&#233;ticos&#41;&#44; semiol&#243;gicos que var&#237;an con la edad &#40;son m&#225;s inespec&#237;ficos los s&#237;ntomas a menor edad&#44; y m&#225;s localizados a medida que avanza la edad donde se confunden con muchas viriasis&#41; y bibliogr&#225;ficos &#40;dado que disponemos de muy pocos datos en la literatura m&#233;dica por la escasez de EC pedi&#225;tricos&#44; en ocasiones resulta &#250;til recurrir a la extrapolaci&#243;n de datos obtenidos del anciano&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la Farmacolog&#237;a Pedi&#225;trica no consiste en el empleo de engorrosos nomogramas o complicadas f&#243;rmulas para calcular las dosis adecuadas al peso&#46; Se trata de una disciplina relativamente joven y &#8220;sofisticada&#8221; que comprende no s&#243;lo el estudio de la eficacia de los medicamentos para los distintos grupos de edad&#44; sino tambi&#233;n de su posolog&#237;a y el conocimiento de efectos adversos&#46; Y es que la infancia es un per&#237;odo de constante crecimiento y desarrollo&#44; en el que paulatinamente van madurando &#243;rganos y sistemas que conllevan una importante variabilidad en la respuesta a los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia de la Farmacolog&#237;a Pedi&#225;trica es un claro reflejo de las espec&#237;ficas necesidades terap&#233;uticas de los ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; los ni&#241;os siguen siendo &#8220;hu&#233;rfanos terap&#233;uticos&#8221; &#40;en acertada expresi&#243;n acu&#241;ada por el Dr&#46; Harry Shirkey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para referirse a la falta de recursos terap&#233;uticos&#41;&#44; por un lado debido a la falta de formaci&#243;n acad&#233;mica en Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica Pedi&#225;trica y por otro lado debido a la falta de motivaci&#243;n de la industria farmac&#233;utica &#40;el coste en investigaci&#243;n supone 3 o 4 veces mayor inversi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de lo expuesto se puede deducir que nos encontramos no ante una disciplina meramente te&#243;rica&#44; sino eminentemente pr&#225;ctica para los pediatras&#46; El no reconocer este hecho s&#243;lo supone obrar en perjuicio de los m&#225;s inocentes&#58; los ni&#241;os&#44; quienes pacientemente siguen esperando medicamentos seguros y eficaces que se merecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la Farmacolog&#237;a Pedi&#225;trica pasa&#44; pues&#44; por la necesidad de m&#225;s y mejores pediatras formados en esta disciplina&#44; ya que el gran avance de la industria farmac&#233;utica que se est&#225; produciendo y seguir&#225; en los a&#241;os venideros gracias al desarrollo de nuevos f&#225;rmacos adaptados a los ni&#241;os obliga a prever un sistema de formaci&#243;n continuada para incorporar los nuevos conocimientos a los pediatras en ejercicio&#46; A los m&#233;dicos ya se nos advirti&#243; sabiamente en nuestra &#233;poca de estudiantes de la facultad que siempre ser&#237;amos &#8220;permanentes aprendices&#8221;&#58; afirmaci&#243;n acertad&#237;sima en la actualizaci&#243;n terap&#233;utica en aras del bien de los pediatras y&#44; sobre todo&#44; de nuestros j&#243;venes pacientes&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 21 5 26
2024 Octubre 493 60 553
2024 Septiembre 518 60 578
2024 Agosto 506 101 607
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2024 Abril 589 65 654
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2022 Octubre 441 80 521
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2015 Septiembre 1 0 1
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