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se divide b&#225;sicamente en dos partes&#58; la primera se ha elaborado en base en la Gu&#237;a Europea y la segunda se ha elaborado tras realizar un an&#225;lisis de la evidencia cient&#237;fica del arsenal terap&#233;utico existente en GEA&#44; y se ha matizado considerando las diferencias en cuanto a eficiencia preventiva y terap&#233;utica de los sistemas de salud&#44; tradiciones&#44; cultura&#44; uso y aceptaci&#243;n de diferentes opciones de tratamiento existentes en cada uno de los pa&#237;ses Ibero-latinoamericanos y se ofrece como herramienta para estandarizar el manejo de la GEA en ni&#241;os en esta regi&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo de la GPC-ILA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento consta de dos partes&#58; En la secci&#243;n I&#44; &#250;nicamente se ha pretendido situar el problema de la Gastroenteritis Aguda en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os en contexto&#44; por lo que se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura adopt&#225;ndose&#44; en general&#44; las definiciones y recomendaciones publicadas por ESPGHAN&#47;ESPID en el 2008 las cuales consideramos un &#171;gold standard&#187; para pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La segunda secci&#243;n &#40;Secci&#243;n II&#41;&#44; que se centra en el abordaje terap&#233;utico&#44; se fundament&#243; en el an&#225;lisis detallado&#44; riguroso y sistematizado de la evidencia cient&#237;fica publicada&#46; Para su desarrollo se cont&#243; con expertos en las &#225;reas de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; urgencias pedi&#225;tricas&#44; metodolog&#237;a de la investigaci&#243;n&#44; an&#225;lisis de la evidencia&#44; pediatr&#237;a general y econom&#237;a de la salud&#46; Para el ensamblado de las estrategias de b&#250;squeda&#44; identificaci&#243;n de la evidencia&#44; evaluaci&#243;n de la calidad y gradaci&#243;n de la misma se cont&#243; con instituciones profesionales dedicadas espec&#237;ficamente a la implementaci&#243;n de esta metodolog&#237;a&#46; Una vez establecidas las recomendaciones basadas en la evidencia se enviaron para su an&#225;lisis a cada uno de los expertos regionales de Latino Am&#233;rica &#40;LA&#41;&#44; Espa&#241;a y Portugal para recoger los comentarios basados en su experiencia&#46; Por &#250;ltimo se recogieron las observaciones y se armonizaron para constituir el documento final&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alcances de la GPC-ILA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final del desarrollo de esta GPC-ILA fue elaborar un documento capaz de apoyar en la toma eficiente de decisiones en salud a m&#233;dicos generales&#44; pediatras&#44; m&#233;dicos familiares&#44; urgenci&#243;logos pediatras&#44; gastroenter&#243;logos pediatras&#44; residentes de las especialidades referidas&#44; internos de pre-grado&#44; pasantes en servicio social&#44; enfermeras y promotores de salud comunitaria&#46; De igual forma&#44; esta GPC-ILA pretende orientar a las autoridades administrativas y gerenciales de los diferentes niveles de atenci&#243;n hospitalaria y ambulatoria para enfocar de forma m&#225;s eficiente la asignaci&#243;n de recursos para el tratamiento eficaz de los menores de 5 a&#241;os con GEA&#46; La GPC-ILA se encuentra orientada espec&#237;ficamente a brindar soporte en la toma de decisiones para el tratamiento integral del menor de 5 a&#241;os con GEA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta Gu&#237;a NO analiza la utilidad de estudios de laboratorio y gabinete para el establecimiento de la etiolog&#237;a del cuadro diarreico&#44; los factores de riesgo relacionados con la gravedad del cuadro de gastroenteritis ni incluye an&#225;lisis de la evidencia relacionada con el tratamiento de la GEA en reci&#233;n nacidos&#44; manejo de la deshidrataci&#243;n grave&#44; de las recomendaciones actuales sobre rehidrataci&#243;n intravenosa &#40;RIV&#41; ni sobre la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el ni&#241;o con GEA&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos para el Ensamblado y An&#225;lisis de la Evidencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de la secci&#243;n II&#44; una vez discutidos los t&#243;picos de mayor relevancia&#44; por los investigadores responsables del desarrollo de la GPC-ILA&#44; se establecieron preguntas cl&#237;nicas basadas en las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el an&#225;lisis de las intervenciones de inter&#233;s&#44; las diferentes intervenciones comparativas as&#237; como los desenlaces de mayor relevancia &#40;Estructura Problema&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n&#44; y Outcome &#91;PICO&#93;&#41;&#46; Teniendo como fundamento las preguntas relevantes&#44; se establecieron protocolos de b&#250;squeda de evidencia a trav&#233;s de estrategias validadas y publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;14</span></a>&#44; utilizando los t&#233;rminos MesH&#58; soluciones&#59; terapia de fluidos&#59; rehidrataci&#243;n oral&#59; f&#243;rmula infantil&#59; alimentaci&#243;n infantil&#59; alimentaci&#243;n especializada&#59; nutrici&#243;n especial&#59; tratamientos diet&#233;ticos&#59; prebi&#243;ticos&#59; probi&#243;ticos&#46; Se incluyeron tambi&#233;n los t&#233;rminos espec&#237;ficos para cada una de las medicaciones a revisar &#40;racecadotrilo&#44; kaol&#237;n pectina&#44; loperamida y bismuto&#41;&#46; Se utilizaron los t&#233;rminos en castellano o ingl&#233;s seg&#250;n las bases de datos correspondientes&#46; Las b&#250;squedas se limitaron de igual manera para todas las bases de datos&#44; cuando &#233;stas lo permit&#237;an&#44; a los siguientes t&#233;rminos&#58; estudios en humanos&#44; ni&#241;os &#40;de 0 a 5 a&#241;os&#41;&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; meta-an&#225;lisis&#44; ensayos aleatorizados controlados con grupos placebo&#44; conferencias para el desarrollo de consenso y ensayos controlados del National Institute of Health &#40;NIH&#44; U&#46;S&#41;&#46; Se realizaron las b&#250;squedas en Medline &#40;Pubmed 1966-Mayo 2008&#41;&#44; EMBASE &#40;1980-Mayo 2008&#41;&#44; The Cochrane library&#44; Cochrane Iberoamericana&#44; Centro para revisiones y diseminaci&#243;n &#40;CRD-DARE&#41; y las bases de datos latinoamericanas&#58; Latin American and Caribbean Health Sciences Literature &#40;LILACS 1982-Mayo 2008&#41;&#44; Scientific Electronic Library Online &#40;Scielo 1997-Mayo 2008&#41; y la base de datos Mexicana Artemisa &#40;1993&#8211;2006&#41;&#46; La calidad de las gu&#237;as identificadas fue evaluada mediante el instrumento AGREE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y s&#243;lo aquellas que obtuvieron puntuaciones satisfactorias de acuerdo al rigor de su elaboraci&#243;n por dicho instrumento fueron incluidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los meta-an&#225;lisis fueron evaluados mediante el instrumento QUOROM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y s&#243;lo se consideraron para esta GPC-ILA aquellos con criterios de elaboraci&#243;n satisfactorios de acuerdo con el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados &#40;ECCA&#41; fueron evaluados mediante el instrumento CONSORT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y&#44; de igual manera&#44; s&#243;lo aquellos con criterios de elaboraci&#243;n satisfactorios fueron considerados para la elaboraci&#243;n de esta GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La calificaci&#243;n se realiz&#243; por dos evaluadores independientes y las discrepancias mayores en puntuaci&#243;n fueron discutidas y resueltas&#46; Un tercer evaluador experto en metodolog&#237;a valid&#243; las puntuaciones obtenidas&#46; Una vez evaluada la calidad&#44; se efectu&#243; gradaci&#243;n de la evidencia para el ensamblado de las recomendaciones&#44; siguiendo las gu&#237;as de Oxford &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de los expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se dise&#241;&#243; una encuesta para conocer las opiniones de los expertos participantes con respecto a situaciones regionales o particulares relacionadas con los t&#243;picos que aqu&#237; se analizan que hubiesen mostrado una evidencia de grados II a IV y que pudieran afectar la aplicabilidad de estas gu&#237;as&#46; Se trata pues de opiniones individuales no vinculadas a metodolog&#237;a de an&#225;lisis de evidencia cient&#237;fica&#46; Sus aportaciones se incluyen tras cada una de las recomendaciones de forma claramente diferenciada y son comentadas en la secci&#243;n de discusi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SECCI&#211;N I</span></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de GEA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consistencia y frecuencia de las evacuaciones var&#237;a de acuerdo a la dieta y edad del ni&#241;o&#44; por lo que en funci&#243;n de las distintas gu&#237;as y trabajos publicados&#44; la definici&#243;n de diarrea puede variar&#46; Existen definiciones generales como&#58; Cambio en el h&#225;bito de evacuaciones en un ni&#241;o que resulta en un incremento sustancial de la frecuencia y&#47;o evacuaciones semil&#237;quidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros autores han definido y utilizado el volumen de evacuaciones por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a para definir diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Nosotros adoptaremos la definici&#243;n incluida en la ESPGHAN&#47;ESPID recientemente publicada&#44; que define la GEA como una reducci&#243;n en la consistencia de las evacuaciones &#40;l&#237;quidas o semil&#237;quidas&#41; y&#47;o un incremento en la frecuencia de las mismas &#40;por lo general &#8805;3 en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; pudiendo acompa&#241;arse de fiebre o v&#243;mito&#46; Su duraci&#243;n es por lo general&#60;7 d&#237;as y&#44; por definici&#243;n&#44; nunca mas de 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se debe considerar que&#44; si bien esta definici&#243;n es la m&#225;s completa que se ha publicado hasta estos momentos&#44; no considera diferencias por grupos etarios&#44; situaciones diet&#233;ticas o culturales que pueden producir cambios en los h&#225;bitos intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones de diarrea anteriormente expuestas son generalmente aceptadas entre los profesionales de la salud&#44; quienes&#44; adicionalmente&#44; se&#241;alan que pueden ser no v&#225;lidas en neonatos y ni&#241;os &#250;nicamente alimentados con leche&#44; donde el patr&#243;n normal de evacuaciones puede ser &#62; a 3 veces al d&#237;a &#40;hasta 8&#41; y las caracter&#237;sticas de las evacuaciones pueden variar desde l&#237;quidas&#44; semi-l&#237;quidas a pastosas o semi-pastosas&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones para visita al m&#233;dico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la GEA se debe iniciar en casa tan pronto como se detecte el cuadro&#46; En general&#44; es aconsejable disponer en casa de SRO&#44; recomendaci&#243;n aun m&#225;s relevante para padres de ni&#241;os en riesgo de GEA e iniciar la administraci&#243;n de SRO &#40;60 a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada vez que el ni&#241;o evacue&#44; en peque&#241;os ofrecimientos y a ser posible&#44; con t&#233;cnica de vaso y cuchara y no con biber&#243;n&#44; ya que se ha demostrado que estimula la n&#225;usea y la predisposici&#243;n a presentar mayor n&#250;mero de v&#243;mitos&#41;&#46; Existe evidencia que se&#241;ala que la administraci&#243;n temprana de SRO puede reducir el n&#250;mero de complicaciones asociadas a GEA&#44; el n&#250;mero de visitas al consultorio del m&#233;dico&#44; al servicio de urgencias y de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se deben identificar y considerar las condiciones socioecon&#243;micas de la comunidad y de los pacientes debido a su impacto en la GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; <elsevierMultimedia ident="201308271703141121"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESPGHAN&#47;ESPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recomiendan solicitar atenci&#243;n m&#233;dica para lactantes y ni&#241;os peque&#241;os con GEA en caso de&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero considerable de evacuaciones &#40;&#62;8 episodios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; V&#243;mito persistente &#40;&#62;2 v&#243;mitos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de base relevante &#40;malnutrici&#243;n&#44; enfermedad renal&#44; diabetes&#44; estados de inmunosupresi&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad menor de 2 meses</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la mayor&#237;a de los l&#237;deres de opini&#243;n concuerdan con los criterios arriba se&#241;alados&#44; existe preocupaci&#243;n en considerar el criterio de &#62;8 evacuaciones diarreicas para solicitar atenci&#243;n m&#233;dica&#44; debido a que la presencia de niveles limitados de educaci&#243;n en salud&#44; o la dificultad de acceso a sitios de atenci&#243;n m&#233;dica podr&#237;a llevar a la solicitud tard&#237;a de atenci&#243;n&#44; cuando el ni&#241;o pueda ya estar cursando con deshidrataci&#243;n significativa o con un cuadro complicado&#46; Se sugiere recomendar la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica cuando los padres sospechen deshidrataci&#243;n o cuando la frecuencia o cantidad de evacuaciones o v&#243;mito sea superior a la cantidad de soluci&#243;n de rehidrataci&#243;n que el ni&#241;o tolera&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones para ingreso hospitalario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para iniciar tratamiento hospitalario son derivadas de consenso del ESPGHAN&#47;ESPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y comprenden cualquiera de las situaciones siguientes&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Choque</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deshidrataci&#243;n grave &#40;&#62; 9&#37; del peso corporal&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones neurol&#243;gicas &#40;letargo&#44; crisis convulsivas etc&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#243;mito persistentes o biliares</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso del tratamiento con SRO</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio o hay problemas sociales o log&#237;sticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de proceso quir&#250;rgico</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la presencia de deshidrataci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha considerado y est&#225; bien establecido que la mejor forma de evaluar la presencia de deshidrataci&#243;n es calculando el porcentaje de p&#233;rdida de peso en relaci&#243;n al peso del ni&#241;o previo al cuadro de GEA&#44; para efectos pr&#225;cticos&#44; en la mayor&#237;a de los casos se desconoce el peso antes del inicio de la enfermedad&#46; De acuerdo con lo se&#241;alado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y el Centro para Control de Enfermedades &#40;CDC&#41; es importante diferenciar a los ni&#241;os con GEA que no presentan deshidrataci&#243;n&#44; de aquellos ni&#241;os con GEA y deshidrataci&#243;n leve o moderada y de aquellos ni&#241;os con GEA y deshidrataci&#243;n grave con estado de choque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores y ESPGHAN&#47;ESPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recomiendan que cuando se eval&#250;e un ni&#241;o con GEA en quien se sospecha deshidrataci&#243;n&#44; siempre hay que recordar que&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes de los padres de los s&#237;ntomas de deshidrataci&#243;n son tan poco espec&#237;ficos que posiblemente carecen de utilidad cl&#237;nica&#46; Una diuresis normal seg&#250;n los padres disminuye las probabilidades de deshidrataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas cl&#237;nicas para la deshidrataci&#243;n son imprecisas y generalmente muestran un grado de coincidencia regular a moderado entre los examinadores</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres mejores signos individuales de la exploraci&#243;n para la valoraci&#243;n de la deshidrataci&#243;n son la prolongaci&#243;n del tiempo de llenado capilar&#44; la turgencia anormal de la piel y la respiraci&#243;n anormal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay pruebas que respalden el uso de un sistema de puntuaci&#243;n para el control del ni&#241;o individual-mente</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 Friedman&#44; J&#46; y cols&#46;&#44; considerando los limitantes anteriormente se&#241;alados&#44; efect&#250;a un estudio de cohortes en el cual seleccionan 9 par&#225;metros cl&#237;nicos para evaluar la presencia de deshidrataci&#243;n y establecen que el agregado de apariencia general alterada&#44; ojos hundidos&#44; membranas mucosas secas y ausencia de l&#225;grimas&#44; es v&#225;lido&#44; reproducible&#44; discriminatorio y tiene sensibilidad al cambio significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En una reciente publicaci&#243;n &#40;2008&#41;&#44; estos autores validan dicha escala desarrollada en 2004&#44; con los mismos par&#225;metros pero con diferentes variables de desenlace &#40;tiempo de estancia y rehidrataci&#243;n intravenosa&#41;&#44; encontrando que las tres categor&#237;as de deshidrataci&#243;n &#40;no deshidrataci&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n leve y deshidrataci&#243;n moderada&#47; severa&#41; se relacionan positivamente con tiempo de estancia hospitalaria &#40;no deshidrataci&#243;n 245&#177;181<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; leve 397&#177;302<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y moderada&#47;severa 501&#177;389<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min p&#60;0&#44;001&#41;&#46; De igual manera se encontr&#243; una asociaci&#243;n positiva con respecto al uso de rehidrataci&#243;n intravenosa &#40;no deshidrataci&#243;n 15&#37;&#44; leve 49&#37; y moderada&#47;severa 80&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De esta manera validan la escala y tres categor&#237;as de deshidrataci&#243;n en pacientes de un mes a cinco a&#241;os con GEA&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su mayor&#237;a&#44; los l&#237;deres de opini&#243;n latinoamericanos concuerdan que el llenado capilar prolongado y el patr&#243;n respiratorio anormal son datos cl&#237;nicos muy tard&#237;os para establecerlos como par&#225;metro de utilidad para el diagn&#243;stico temprano de deshidrataci&#243;n&#46; Se deben corroborar los hallazgos del grupo canadiense en centros de atenci&#243;n de LA&#44; antes de poder ser recomendada ampliamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SECCI&#211;N II</span></p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje Terap&#233;utico de la GEA</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46; Rehidrataci&#243;n Oral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141122"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del descubrimiento del transporte acoplado de sodio a la glucosa en los sesenta&#44; se evidenci&#243; la utilidad de este mecanismo fisiol&#243;gico en el tratamiento de la deshidrataci&#243;n causada por diarreas&#46; La OMS gener&#243; hace m&#225;s de 30 a&#241;os una SRO que ha sido utilizada con &#233;xito disminuyendo la morbi-mortalidad infantil en todo el mundo&#46; Esta soluci&#243;n se ha tratado de mejorar desde su introducci&#243;n&#44; con el objeto de producir un efecto sobre la carga osmolar&#44; el volumen y duraci&#243;n de la diarrea&#44; as&#237; como en la frecuencia de v&#243;mitos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;1 Rehidrataci&#243;n enteral &#40;oral o nasog&#225;strica&#41; vs&#46; intravenosa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis que incluy&#243; datos de 1&#46;545 menores de 15 a&#241;os con GEA participantes en 16 ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados &#40;ECCA&#41; o casi aleatorizados &#40;ECCQA&#41; se demostr&#243; que los ni&#241;os tratados con SRO presentaron menor riesgo de muerte o convulsiones &#40;RR 0&#44;36&#59; IC95&#37; 0&#44;14 a 0&#44;89&#41; as&#237; como una reducci&#243;n significativa de la estancia hospitalaria &#40;media 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; IC95&#37; 8 a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; al compararse con los ni&#241;os tratados con RIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Una revisi&#243;n m&#225;s reciente&#44; que incluy&#243; 17 ECCA o ECCQA con 1&#44;811 menores de 18 a&#241;os&#44; igualmente identific&#243; menor estancia hospitalaria en el grupo tratado con SRO &#40;media &#8212;1&#44;2 d&#237;as&#44; IC95&#37; &#8212;2&#44;38 a &#8212;0&#44;02 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; &#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;2 SRO de osmolaridad reducida &#40;SRO-OR&#41; y de baja osmolaridad &#40;SRO-BO&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen hasta el momento dos revisiones sistem&#225;ticas con meta-an&#225;lisis publicadas sobre la eficacia y seguridad de las SRO-OR &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio&#41; y de las SRO-BO &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio&#41; en ni&#241;os con GEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Hahn&#44; publicada en 2001&#44; incluy&#243; 15 ECCA efectuados en 2&#46;397 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; con diarrea aguda de me-nos de 5 d&#237;as de evoluci&#243;n tratados con SRO-OR o SRO-BO vs&#46; SRO est&#225;ndar &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio&#41;&#46; Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica demostr&#243; en los ni&#241;os tratados con SRO-OR o SRO-BO&#44; una reducci&#243;n de la necesidad de hidrataci&#243;n intravenosa &#40;OR 0&#44;61&#59; IC95&#37; 0&#44;47 &#8211; 0&#44;81&#41;&#44; de la tasa de gasto fecal &#40;SMD &#8722;0&#44;214&#59; IC95&#37; &#8722;0&#44;305 &#8211; &#8722;0&#44;123&#41; y del riesgo de v&#243;mitos &#40;OR 0&#44;71&#59; IC95&#37; 0&#44;55 &#8211; &#8722;0&#44;92&#41; cuando fueron comparados con ni&#241;os tratados con SRO est&#225;ndar y adem&#225;s sin riesgo significativo para el desarrollo de hiponatremia&#46; Una segunda revisi&#243;n sistem&#225;tica efectuada en 2004 por Murphy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; incluy&#243; 7 ECCA en 718 pacientes &#40;adultos y ni&#241;os&#41; con diarrea por c&#243;lera&#44; e identific&#243; mayor riesgo de hiponatremia bioqu&#237;mica &#40;sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#41; en el grupo tratado con SRO-OR o SRO-BO &#40;RR 1&#44;67&#44; IC95&#37; 1&#44;07 &#8211; 2&#44;57&#41;&#44; sin mayor riesgo de presentar hiponatremia grave &#40;NaS&#60;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#41; &#40;RR 1&#44;58&#59; IC95&#37; 0&#44;62 &#8211; 4&#44;04&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; no se observaron diferencias entre los grupos en relaci&#243;n con la necesidad de RIV&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundamentados en esta evidencia en 2001&#44; la OMS y el Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas &#40;UNICEF&#41;&#44; recomendaron la utilizaci&#243;n de las SRO-OR y las SRO-BO bas&#225;ndose en que poseen una superioridad cl&#237;nica y significativa sobre las SRO con 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio para el tratamiento integral de la GEA&#44; considerando su equivalencia terap&#233;utica para prevenir o tratar la deshidrataci&#243;n y su superioridad&#44; pues se asocia significativamente con una reducci&#243;n de la tasa de gasto fecal&#44; de la necesidad de RIV y de la frecuencia de v&#243;mitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto permite recomendar las SRO-BO sobre las SRO-OR y las SRO-est&#225;ndar como piedra angular en el tratamiento de la GEA en menores de 5 a&#241;os&#44; lo que concuerda con las recomendaciones establecidas por la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica &#40;ESPGHAN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;3 SRO basadas en Cereales &#40;arroz o trigo&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SRO basadas en carbohidratos complejos &#40;como la harina de arroz o de trigo&#41;&#44; pueden reducir la tasa de gasto fecal pues incrementan la cantidad de s&#243;lidos en la luz intestinal sin producir aumentos de la osmolaridad&#44; al mismo tiempo que proporcionan una mayor cantidad de glucosa para la uni&#243;n con sodio y en teor&#237;a&#44; producen mayor absorci&#243;n de agua&#46; Al respecto&#44; se identificaron dos revisiones sistem&#225;ticas con meta-an&#225;lisis publicadas por el mismo autor en diferentes fechas y fuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica m&#225;s reciente de 1995 &#40;actualmente en actualizaci&#243;n por Cochrane Library&#41; se incluyeron 22 ECCA y se identific&#243; que estas soluciones pueden ser efectivas al reducir la tasa de gasto fecal en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de seguimiento de ni&#241;os con GEA secundaria a c&#243;lera&#44; pero sin beneficio en ni&#241;os con diarrea no col&#233;rica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;4 SRO basadas o con adici&#243;n de otros sustratos &#40;almid&#243;n amilasa-resistente&#44; goma de algarrobo&#44; carbohidratos no digeribles&#44; glutamina&#44; prebi&#243;ticos&#44; zinc&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionales a la glucosa&#44; el arroz o el trigo&#44; se han utilizado otros sustratos como fuente de acoplamiento al sodio en las SRO&#44; con la finalidad de reducir la osmolaridad e incrementar el aporte cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006&#44; se public&#243; un ECCA en ni&#241;os de 6 a 36 meses de edad con GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> sobre la eficacia y seguridad de las SRO basadas en <span class="elsevierStyleItalic">almid&#243;n resistente a la amilasa</span>&#44; el cual al entrar en contacto con el lumen col&#243;nico se fermenta en &#225;cidos grasos de cadena corta&#44; incrementando la absorci&#243;n de sodio y agua&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la diarrea a favor del grupo tratado con SRO basadas en almid&#243;n resistente &#40;6&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; IC95&#37; 4&#44;3 &#8211; 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2000&#44; otro ECCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con 150 ni&#241;os en los que se utiliz&#243; SRO-est&#225;ndar con adici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">goma de algarrobo</span> vs&#46; SRO est&#225;ndar&#44; se observ&#243; reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la diarrea &#40;74&#177;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 90&#177;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;03&#41;&#44; sin diferencias significativas en relaci&#243;n con la tasa de gasto fecal u otras variables de inter&#233;s cl&#237;nico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 se public&#243; un ECCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> que analiz&#243; la eficacia de una <span class="elsevierStyleItalic">mezcla de carbohidratos no digeribles</span> &#40;25&#37; polisac&#225;ridos&#44; 9&#37; de a-celulosa&#44; 19&#37; de goma ar&#225;biga&#44; 18&#44;5&#37; de fructo-oligosac&#225;ridos&#44; 21&#44;5&#37; de inulina y 7&#37; de almid&#243;n resistente&#41; como adyuvante en las SRO-BO&#46; Si bien la duraci&#243;n de la diarrea en el grupo suplementado fue menor con 82&#177;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en grupo control de 97&#177;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa y tampoco se observaron diferencias en las otras variables de desenlace&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe abundancia de evidencia y revisiones sistem&#225;ticas sobre la eficacia y seguridad de los <span class="elsevierStyleItalic">probi&#243;ticos</span> para el tratamiento de la GEA&#44; existe m&#237;nima evidencia sobre su eficacia cuando se combinan con SRO&#46; En 2000 se efectu&#243; un ECCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en 287 ni&#241;os de 1 a 3 a&#241;os con GEA en quienes se identific&#243; que la adici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> a la SRO&#44; redujo significativamente la duraci&#243;n de la diarrea &#40;58&#44;3&#177;27&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 71&#44;9&#177;35&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;03&#41;&#44; especialmente en casos de diarrea por rotavirus &#40;56&#44;2&#177;16&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 76&#44;6&#177;41&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;008&#41;&#44; as&#237; como el riesgo de diarrea de m&#225;s de siete d&#237;as de evoluci&#243;n &#40;2&#44;7&#37; vs&#46; 10&#44;7&#37;&#44; p&#61;0&#44;01&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">zinc</span>&#44; en 2002 se efectu&#243; en India un ECCA en ni&#241;os de 6 a 35 meses con GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; que identific&#243; una reducci&#243;n significativa en el n&#250;mero total de evacuaciones&#44; en la proporci&#243;n de ni&#241;os con evacuaciones l&#237;quidas o semil&#237;quidas y en la duraci&#243;n de la diarrea&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; con glutamina se efectu&#243; un ECCA en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> en 120 ni&#241;os de 1 a 12 meses en quienes no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en ninguna variable de desenlace del estudio&#46; Un segundo ECCA en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;llevado a cabo en 147 ni&#241;os mexicanos deshidratados de 1 a 60 meses&#41; se administro SRO-est&#225;ndar&#43;L-Glutamina vs&#46; SRO-est&#225;ndar&#44; sin observarse de igual manera diferencias en las variables de desenlace analizadas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Dieta y F&#243;rmulas especiales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141123"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s por el manejo nutricional del paciente con diarrea siempre ha sido una preocupaci&#243;n fundamental para padres y m&#233;dicos&#46; Es conocido que en cada episodio diarreico &#40;ED&#41; se evidencia p&#233;rdida de peso&#44; debido a p&#233;rdida de fluidos y absorci&#243;n disminuida de nutrientes a nivel intestinal&#44; as&#237; como por la reducci&#243;n del apetito que se observa&#44; no s&#243;lo en las diarreas&#44; sino tambi&#233;n en otras infecciones durante la infancia&#46; Se estima que un ni&#241;o puede perder entre 100 y 200 gramos por cada d&#237;a de duraci&#243;n de la enfermedad&#44; lo que incrementa el riesgo de malnutrici&#243;n&#44; sobre todo en diarreas prolongadas o recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tambi&#233;n es notorio que la diarrea se presenta de forma m&#225;s frecuente y m&#225;s grave en ni&#241;os malnutridos&#44; por lo que el manejo diet&#233;tico de estos pacientes con GEA es fundamental&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro estudios realizados entre 1985 y 1990<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#44; demostraron que la alimentaci&#243;n temprana reduce significativamente la duraci&#243;n de la diarrea &#40;0&#44;43 d&#237;as&#44; IC95&#37; &#8212;0&#44;74 a &#8212;0&#44;12 d&#237;as&#41;&#44; y cuatro estudios posteriores efectuados entre 1988 y 1997<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;53</span></a> demostraron adicionalmente mejor&#237;a en la ganancia ponderal&#44; sin efectos negativos sobre la duraci&#243;n de la diarrea o la tasa de gasto fecal&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; y la ESPGHAN&#44; recomiendan&#44; en ni&#241;os con GEA no deshidratados&#44; continuar con su alimentaci&#243;n habitual y en ni&#241;os deshidratados&#44; reiniciar la alimentaci&#243;n tan pronto como se termine el esquema de RO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1 Alimentaci&#243;n con leche materna</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactancia materna debe mantenerse a libre demanda durante el episodio de GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Bhandari y cols&#46;&#44; reportan una reducci&#243;n significativa en la prevalencia de diarrea cuando la lactancia materna es exclusiva hasta los 6 meses de edad &#40;0&#44;64&#59; IC95&#37; 0&#44;44 a 0&#44;95 a los 3 meses&#44; p&#61;0&#44;028 y 0&#44;85&#44; IC95&#37; 0&#44;72 a 0&#44;99 a los 6 meses&#44; p&#61;0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Khin en 1985 y Haffejee en 1990 demostraron reducci&#243;n del volumen&#44; del n&#250;mero de evacuaciones y de la duraci&#243;n de la diarrea en ni&#241;os alimentados con leche materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2 Alimentaci&#243;n con f&#243;rmulas infantiles</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1994 Keneth Brown y cols&#46; efectuaron un meta-an&#225;lisis con la finalidad de evaluar el impacto de utilizar f&#243;rmulas infantiles diluidas sobre la evoluci&#243;n de la GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica incluy&#243; un total de 29 estudios &#40;2&#46;215 pacientes&#41;&#44; y consider&#243; como variables de desenlace la tasa de fracaso terap&#233;utico&#44; la frecuencia y cantidad de evacuaciones&#44; la duraci&#243;n de la diarrea y la ganancia ponderal&#46; Los resultados ponderados de catorce estudios incluidos en el meta-an&#225;lisis&#44; identificaron un 16&#37; de fracaso terap&#233;utico &#40;IC95&#37; de 11&#37; a 18&#37;&#41; en el grupo que recibi&#243; leche no diluida frente al 12&#37; &#40;IC95&#37; de 7&#37; a 13&#37;&#41; en quienes recibieron leche diluida&#44; con diferencias cl&#237;nica y estad&#237;sticamente significativas&#46; Al analizar s&#243;lo el grupo de pacientes con diarrea grave&#44; el fracaso terap&#233;utico fue del 20&#37; &#40;IC95&#37; de 15&#37; al 25&#37;&#41; para el grupo con leche no diluida y del 12&#37; en el grupo de leche diluida &#40;IC95&#37; de 10&#37; a 17&#37;&#44; p&#61;0&#44;003&#41;&#46; Al analizarse el grupo de los pacientes sin deshidrataci&#243;n grave&#44; no se observaron diferencias significativas entre el uso de formulas diluidas vs&#46; no diluidas&#59; por lo que se recomienda no extrapolar estos resultados para la totalidad de pacientes con GEA&#46; En relaci&#243;n con la frecuencia y cantidad de evacuaciones&#44; los datos ponderados de seis estudios incluidos en el meta-an&#225;lisis sugieren que la frecuencia y volumen de las evacuaciones es marginalmente superior con la utilizaci&#243;n de leche no diluida &#40;p&#61;0&#44;046&#41;&#46; En relaci&#243;n con la duraci&#243;n de la diarrea no se observaron diferencias significativas entre los grupos&#46; Finalmente en cuanto a ganancia ponderal&#44; los datos ponderados de siete de los estudios incluidos en el meta-an&#225;lisis revelan que el grupo alimentado con leche no diluida present&#243; mejor ganancia ponderal &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46; Por lo anterior se concluye que no existen beneficios en la diluci&#243;n de f&#243;rmulas en ni&#241;os con diarrea y sin deshidrataci&#243;n o deshidrataci&#243;n leve&#44; pero s&#237; existe un riesgo de causar una ingesta cal&#243;rica baja durante el periodo de la diarrea&#44; si se sigue esta pr&#225;ctica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tipo de f&#243;rmulas indicadas&#44; se han analizado diversidad de f&#243;rmulas entre las que se encuentran aquellas derivadas de leche de vaca&#44; libres de lactosa&#44; a base de soja o combinaciones de cereales con leche&#44; sin que se haya identificado un franco impacto de la utilizaci&#243;n de alg&#250;n tipo especial de f&#243;rmula sobre la evoluci&#243;n de la GEA&#46; En relaci&#243;n con las leches libres de lactosa&#44; el meta-an&#225;lisis publicado por Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> &#40;mencionado previamente&#41;&#44; observ&#243; que la tasa de fracaso terap&#233;utico en el grupo alimentado con leche libre de lactosa fue de 12&#37; &#40;IC95&#37; de 9&#37; a 15&#37;&#41;&#44; comparado con una tasa de fracaso terap&#233;utico del 22&#37; &#40;IC95&#37; de 18&#37; a 27&#37;&#41; en el grupo alimentado con lactosa&#44; p&#61;0&#44;0001&#44; sin embargo&#44; se observ&#243; heterogeneidad significativa en los resultados&#46; Cuando se analizaron por separado los pacientes con diarrea grave&#44; la tasa de fracaso terap&#233;utico fue del 38&#37; &#40;IC95&#37; 31&#37; a 44&#37;&#41; en el grupo con f&#243;rmulas con lactosa vs&#46; 16&#37; &#40;IC95&#37; 12&#37; a 20&#37;&#41;&#44; en el grupo alimentado sin lactosa &#40;p&#61;0&#46;0001&#41;&#46; Por el contrario&#44; no se encontraron diferencias significativas cuando se analizaron los casos de diarrea no grave o sin deshidrataci&#243;n grave&#46; En cuanto a frecuencia y volumen de las evacuaciones&#44; se identific&#243; que las f&#243;rmulas con lactosa se asociaron de forma marginal a mayor tasa de gasto fecal&#46; En cuanto a duraci&#243;n de la diarrea los resultados ponderados e identificados en el meta-an&#225;lisis ya referido&#44; indican que la administraci&#243;n de f&#243;rmulas con lactosa se asocian a discretos incrementos en la duraci&#243;n de la diarrea &#40;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;001&#41;&#44; aunque nuevamente los estudios fueron significativamente heterog&#233;neos &#40;p&#61;0&#44;003&#41;&#46; An&#225;lisis adicionales&#44; excluyendo algunos estudios por la utilizaci&#243;n de comidas complementarias&#44; encontr&#243; que la media de duraci&#243;n de la diarrea fue superior en los grupos con lactosa vs&#46; no lactosa &#40;95&#177;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 82&#177;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; sin embargo estos an&#225;lisis carecen de homogeneidad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las f&#243;rmulas derivadas de soja&#44; no se ha identificado evidencia suficiente que avale la utilizaci&#243;n rutinaria de este tipo de alimentaci&#243;n en ni&#241;os con GEA&#46; As&#237;&#44; dos estudios conducidos en 1989<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a> no mostraron diferencias en cuanto a la duraci&#243;n de la diarrea&#44; duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n o fracasos terap&#233;uticos&#46; De manera similar&#44; no existen evidencias de suficiente calidad que apoyen la recomendaci&#243;n de uso rutinario de otras f&#243;rmulas especializadas como los hidrolizados de prote&#237;nas en este tipo de pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3 Alimentaci&#243;n con productos no l&#225;cteos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta a utilizar en los casos de GEA&#44; depender&#225; de la edad del ni&#241;o&#44; de sus preferencias alimentar&#237;as&#44; de los sus patrones diet&#233;ticos previos a la enfermedad y de los sus patrones culturales&#46; En general&#44; los alimentos apropiados para ni&#241;os con diarrea&#44; son los mismos que para ni&#241;os sa-nos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En casos de suspensi&#243;n de la dieta&#44; la realimentaci&#243;n debe iniciarse de manera inmediata al t&#233;rmino de los esquemas de rehidrataci&#243;n&#46; Los alimentos recomendados deben ser aquellos culturalmente aceptados&#44; disponibles f&#225;cilmente&#44; con alto contenido energ&#233;tico y proveer cantidades adecuadas de micronutrientes esenciales&#46; En relaci&#243;n a su preparaci&#243;n&#44; deben estar bien cocidos y triturados o cortados para facilitar su digesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No existe evidencia concluyente que soporte el uso rutinario de alimentaci&#243;n con derivados de soja&#44; yogur de cereales especiales &#40;resistentes a la digesti&#243;n&#41;&#44; o dietas excesivamente restringidas &#40;dieta BRAT a base de pan&#44; arroz&#44; manzana&#41; en el tratamiento integral de ni&#241;os con GEA&#46; Diversos estudios realizados en pa&#237;ses en desarrollo han demostrado que la combinaci&#243;n de alimentos culturalmente aceptables y de f&#225;cil accesibilidad local &#40;vegetales&#44; pollo&#44; cereales&#41; son seguros&#44; nutricionalmente adecuados y de bajo coste&#44; sin que se hayan publicado ECCA al respecto&#44; pero que cuentan con el respaldo de gu&#237;as de manejo de la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;54</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente en relaci&#243;n con la incorporaci&#243;n al tratamiento de algunas bebidas especiales&#44; como los jugos de frutas&#44; Valois y cols&#46; &#40;2005&#41; publicaron un ECCA&#44; para evaluar el consumo de dos tipos de jugo de frutas en ni&#241;os con diarrea aguda&#44; en 90 ni&#241;os de entre 4 y 18 meses con diarrea aguda&#44; deshidrataci&#243;n moderada y menos de 3 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Los ni&#241;os fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos para recibir jugo de manzana &#40;JM&#41;&#44; jugo de uva blanca &#40;JUB&#41; o agua &#40;Ag&#41;&#46; Las tres bebidas presentaron el mismo color y apariencia&#46; La administraci&#243;n de estos jugos fue posterior a la fase inicial de rehidrataci&#243;n de los pacientes&#44; seg&#250;n protocolo de la OMS y como hidrataci&#243;n complementaria&#46; El consumo de JUB fue superior al de JM y Ag&#44; por lo tanto&#44; la ingesta cal&#243;rica fue tambi&#233;n superior en este grupo&#46; Asimismo&#44; quienes consumieron JUB ganaron significativamente m&#225;s peso&#44; que aquellos con JM y Ag &#40;p&#61;0&#44;08&#41;&#46; No obstante&#44; es importante se&#241;alar que la duraci&#243;n de la diarrea fue significativamente superior entre los grupos que ingirieron jugos &#40;JM 111&#44;7&#177;48&#44;2&#44; JUB 105&#44;4&#177;44&#44;9 y Ag 80&#44;0&#177;39&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; p&#60;0&#44;05&#41; respecto al grupo que ingiri&#243; Ag&#46; De igual manera el volumen de las evacuaciones fue 40&#37; menor en el grupo Ag&#44; que en aquellos con jugos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por lo anterior&#44; independientemente de las ganancias nutricionales referidas&#44; debido a su impacto negativo sobre la duraci&#243;n y volumen de las evacuaciones durante el cuadro diarreico&#44; no se recomienda el uso de este tipo de bebidas durante los episodios de GEA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso m&#233;dico no recomienda el uso de bebidas herbales &#40;como canela&#44; menta o an&#237;s&#41; o de soluciones de rehidrataci&#243;n utilizadas en deportes que tienen un alto contenido de glucosa lo que las hace inapropiadas para su utilizaci&#243;n en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con GEA&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Tratamiento Farmacol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141124"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;1 Racecadotrilo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Racecadotrilo &#40;acetorfan&#41; es un inhibidor espec&#237;fico de la encefalinasa&#44; una peptidasa de membrana celular localizada en diversos tejidos del organismo&#44; principalmente en el epitelio del yeyuno e &#237;leon&#46; Esta enzima contribuye tanto a la digesti&#243;n de p&#233;ptidos ex&#243;genos como end&#243;genos&#44; tales como las encefalinas&#44; la neurokinina y la sustancia P&#46; Diversos estudios en modelos animales y en humanos han demostrado que la administraci&#243;n oral de racecadotrilo reduce de forma significativa la duraci&#243;n de la enfermedad diarreica&#44; as&#237; como la tasa de gasto fecal&#44; sin incrementar el tiempo de tr&#225;nsito intestinal ni reducir la actividad de la encefalinasa en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; por lo tanto tiene un efecto anti-secretor intestinal selectivo&#44; mediado a trav&#233;s de la activaci&#243;n de los receptores d opioides&#44; y que&#44; a su vez&#44; disminuye la secreci&#243;n de agua y electrolitos a trav&#233;s del bloqueo en la conversi&#243;n acelerada de ATP hacia AMPc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; Si bien previamente a 1999 se hab&#237;an realizado diversos estudios sobre el efecto antisecretor de racecadotrilo en modelos experimentales y di-versos ECCA sobre la eficacia y seguridad de este medicamento en adultos con GEA&#44; Turck y cols&#46; realizaron en ese a&#241;o&#44; el primer ensayo en 102 ni&#241;os de 2 a 10 a&#241;os con GEA&#44; recibiendo racecadotrilo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41; o loperamida &#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41;&#46; Encontraron una frecuencia de evacuaciones de 2&#44;7&#177;0&#44;4 en el grupo de racecadotrilo y de 2&#44;1&#177;0&#44;4 en el grupo de loperamida&#44; con duraci&#243;n similar del ED entre los grupos&#44; pero con menor frecuencia de eventos adversos en el grupo de ni&#241;os tratados con racecadotrilo &#40;11&#44;5&#37; vs&#46; 22&#37;&#41; presentando significativamente m&#225;s constipaci&#243;n &#40;58&#37; vs&#46; 36&#44;5&#37;&#59; p&#61;0&#44;03&#41; los pacientes tratados con loperamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En el 2000 Salazar-Lindo y cols&#46; realizaron un segundo ECCA en 135 ni&#241;os de 3 a 35 meses con GEA&#44; administrando racecadotrilo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41; vs&#46; placebo&#44; en el que se observ&#243; menor producci&#243;n de heces a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;92&#177;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg&#41; en el grupo de racecadotrilo frente a placebo &#40;170&#177;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg&#41; y gasto fecal total de 157&#177;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg&#46; y 331&#177;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg respectivamente&#44; siendo las diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de racecadotrilo &#40;p&#60;0&#44;001&#41; para las dos variables evaluadas&#46; Adem&#225;s&#44; se encontr&#243; una duraci&#243;n media de la diarrea de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para racecadotrilo independientemente del estatus para rotavirus&#44; comparado con 72 y 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para los pacientes rotavirus positivos y negativos respectivamente del grupo placebo &#40;p&#60;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En 2001&#44; C&#233;zard et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; efectuaron un ECCA&#44; en 168 ni&#241;os de 3 meses a 4 a&#241;os de edad con GEA&#46; 86 ni&#241;os recibieron racecadotrilo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41; y 82 ni&#241;os&#44; placebo&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento&#44; la tasa de producci&#243;n de heces fue significativamente menor &#40;disminuci&#243;n de un 60&#37;&#59; CI 95&#37; 43&#8211;88&#37;&#44; p&#60;0&#44;009&#41; en el grupo de racecadotrilo respecto al grupo placebo&#46; Racecadotrilo mostr&#243; ser igualmente eficaz en pacientes rotavirus positivos que rotavirus negativos&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n fue similar en ambos grupos&#44; pero en el an&#225;lsis de las curvas de super vivencia se pudo observar que&#44; en los pacientes rotavirus positivos&#44; el tiempo hasta la recuperaci&#243;n era significativamente menor en los pacientes tratados con racecadotrilo que en los tratados con placebo &#40;6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 36 h&#59; p&#60;0&#44;02&#41;&#46; La incidencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos &#40;10 en el grupo racecadotrilo y 11 en el grupo placebo&#41;&#46; La mayor parte de los eventos fueron clasificados como leves o moderados y &#250;nicamente dos fueron clasificados por el investigador como potencialmente relacionados con el medicamento&#46; En 2002&#44; Cojocaru y cols&#46; realizaron el cuarto ECCA abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> en 164 ni&#241;os con GEA &#40;81 aleatorizados a racecadotrilo y 83 a placebo&#41;&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n de uso de recursos sanitarios en el grupo tratado con racecadotrilo &#40;p&#60;0&#44;05&#41; as&#237; como en el n&#250;mero de evacuaciones en las primeras 48 horas y en la duraci&#243;n total de la diarrea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Szajewska et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> publicaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica en la que incluyeron tres de los estudios referidos previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#44; con un total de 471 ni&#241;os de 3 a 48 meses de edad&#44; identificando en el grupo tratado con racecadotrilo al compararlo con el grupo placebo&#44; una reducci&#243;n significativa en el gasto fecal &#40;Diferencia Media Estandarizada &#40;DME&#41; &#8212;0&#44;67&#59; IC95&#37; &#8212;0&#44;9 a &#8212;0&#44;44&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; aunque se debe mencionar la heterogeneidad de los estudios &#40;x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61;1&#44;8&#59; p&#61;0&#44;02&#41;&#46; El promedio de gasto fecal total a los 5 d&#237;as fue menor en el grupo de racecadotrilo &#40;Diferencia Media &#40;DM&#41; &#8212;174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#44; IC95&#37; &#8212;185 a &#8212;163&#44; Reducci&#243;n del Riesgo Relativo del 53&#37;&#44; p&#61;0&#44;001&#41;&#46; En relaci&#243;n con la duraci&#243;n de la diarrea&#44; si bien todos los estudios evaluaron esta variable&#44; la forma de reportarla fue distinta y no permiti&#243; la agregaci&#243;n de datos&#46; Salazar-Lindo report&#243; la duraci&#243;n de la diarrea a trav&#233;s de la duraci&#243;n media para pacientes rotavirus positivos &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#60;0&#44;001&#41; y rotavirus negativos &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#60;0&#44;001&#41;&#44; mientras que C&#233;zard report&#243; una reducci&#243;n significativa de tiempo necesario para el fin de la diarrea a favor de racecadotrilo vs placebo en pacientes rotavirus positivos &#40;p&#61;0&#44;02&#41; y Cojocaru report&#243; la duraci&#243;n de la diarrea en promedio&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar a favor de racecadotrilo &#40;97&#44;2&#177;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 138&#177;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;2 Zinc</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial&#44; la reparaci&#243;n de tejidos y la funci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En enfermedades como la diarrea aguda se puede producir una deficiencia de zinc en adici&#243;n a deficiencias nutricionales de base que pueden tener los pacientes&#46; Varios estudios y meta-an&#225;lisis han demostrado que la administraci&#243;n de zinc puede reducir la incidencia de infecciones respiratorias agudas y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;76</span></a>&#46; En la actualidad la suplementaci&#243;n con zinc en ni&#241;os en pa&#237;ses subdesarrollados es avalada por una recomendaci&#243;n con-junta de la UNICEF y la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El meta-an&#225;lisis de Lukacik y cols&#46; recientemente publicado identific&#243; 16 estudios con 15&#46;231 ni&#241;os de 1 a 60 meses y GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Encontr&#243; una reducci&#243;n promedio de la frecuencia de heces del 18&#44;8&#37;&#44; una reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la diarrea del 15&#37; y un 17&#44;9&#37; de probabilidad de reducir la diarrea sobre placebo&#46; El efecto adverso m&#225;s frecuente en pacientes que recib&#237;an zinc al compararlo con placebo es el v&#243;mito con un RR&#58; 1&#44;55 &#40;IC95&#37; 1&#44;30 a 1&#44;84&#41;&#46; El an&#225;lisis de subgrupos entre sulfato y gluconato de zinc&#44; demostr&#243; que los pacientes con sulfato de zinc vomitaron menos que los pacientes que recib&#237;an gluconato de zinc&#46; La dosis recomendada de zinc es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 10&#8211;14 d&#237;as para ni&#241;os&#60;6 meses o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ni&#241;os &#62; de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Publicaciones de tratamiento con zinc en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una revisi&#243;n Cochrane del 2007 ha estratificado por edad sus resultados&#44; sin encontrar beneficios en la administraci&#243;n de zinc en ni&#241;os menores de 6 meses&#46; Por lo dem&#225;s&#44; sus resultados corroboran los beneficios de la utilizaci&#243;n del zinc &#40;ni&#241;os &#62; de 6 meses&#41; y la recomendaci&#243;n de uso de zinc por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia a favor de la utilizaci&#243;n del zinc es abundante y proviene en su mayor&#237;a de estudios realizados en pa&#237;ses en desarrollo&#59; sin embargo&#44; el rol y beneficio de administraci&#243;n de zinc en ni&#241;os de pa&#237;ses desarrollados requieren estudios adicionales&#46; En cuanto a su dosis &#243;ptima por edad&#44; beneficio seg&#250;n la edad y nivel socioecon&#243;mico&#44; requiere de estudios adicionales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3 Esmectita</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esmectita es un silicato natural hidratado de aluminio y magnesio &#40;esmectita diocta&#233;drica o esmectita aluminosa&#41; con acci&#243;n absortiva sobre toxinas&#44; bacterias y rotavirus&#46; En 2006 se efectu&#243; un meta-an&#225;lisis que incluy&#243; 9 ECCA con 1&#46;238 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os &#40;622 con esmectita y 616 en grupo control&#41; con similares dosis de esmectita y duraci&#243;n del tratamiento entre 2 y 6 d&#237;as en todos los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La duraci&#243;n de la diarrea fue menor en los pacientes que recibieron esmectita frente a placebo&#58; &#8212;22&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;IC95&#37; &#8212;24&#44;8 a 20&#44;6&#41;&#46; La frecuencia de las evacuaciones fue similar en ambos grupos hasta las 48 horas de tratamiento y se observaron diferencias significativas a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;2 RCT n&#61;125 &#8212;0&#44;58 IC95&#37; 0&#44;9 a 0&#44;3&#41; y a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;1 RCT n&#61;44 &#8212;1&#44;87 IC95&#37; &#8212;3 a 0&#44;3&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a la curaci&#243;n de la diarrea&#44; al tercer d&#237;a se observ&#243; diferencia en la cura entre esmectita y placebo &#40;1&#44;64&#44; IC95&#37; 1&#44;36 &#8211; 1&#44;98&#41;&#44; la cual fue mayor al quinto d&#237;a &#40;1&#44;24&#44; IC95&#37; 1&#44;08 &#8211; 1&#44;42&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;4 Antiem&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el v&#243;mito es un s&#237;ntoma com&#250;n en ni&#241;os con GEA&#44; su tratamiento contin&#250;a siendo controvertido&#46; Mientras diversas sociedades cient&#237;ficas recomiendan evitar el tratamiento antiem&#233;tico debido a potenciales eventos ad-versos y riesgo-beneficio cuestionable&#44; el personal de salud y los padres o cuidadores del ni&#241;o tratan de identificar intervenciones que reduzcan el riesgo de fracaso de la administraci&#243;n de esquemas de RO&#46; En 2006&#44; Alhashimi efectu&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> que incluy&#243; 3 ECCA con 396 participantes&#44; con la finalidad de identificar la eficacia del uso de antiem&#233;ticos para el tratamiento del v&#243;mito secundario a GEA&#46; Se encontr&#243; que existe evidencia&#44; aunque no necesariamente reproducible y con ciertas debilidades&#44; de que ondansetr&#243;n &#40;inhibidor de la 5-HT&#41; y metoclopramida&#44; comparados con placebo redujeron los episodios de v&#243;mito en ni&#241;os&#46; El incremento en la duraci&#243;n y el n&#250;mero de episodios adversos observados en este an&#225;lisis se consider&#243; una consecuencia de la retenci&#243;n de l&#237;quidos y toxinas que se eliminan a trav&#233;s del v&#243;mito&#46; Un segundo meta-an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> que incluy&#243; 4 ECCA con 490 pacientes evalu&#243; el efecto del ondansetr&#243;n vs&#46; placebo&#46; Datos de 3 de los 4 ECC demostraron que ondansetr&#243;n increment&#243; la probabilidad de cese del v&#243;mito &#40;RR 1&#44;3&#59; IC95&#37; 1&#44;2 a 1&#44;5&#59; NNT 5&#44;9&#59; IC95&#37; 4 a 8&#41;&#44; al inicio del ED&#44; aun cuando este efecto no se mantuvo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Adicionalmente&#44; se observ&#243; que ondansetr&#243;n redujo el riesgo de hidrataci&#243;n intravenosa &#40;RR 0&#44;4&#59; IC95&#37; 0&#44;3 a 0&#44;7&#59; NNT 7&#44;0&#59; IC95&#37; 5 a 14&#41;&#46; En cuanto a la metoclo-pramida&#44; sus posibles efectos extrapiramidales y la relaci&#243;n coste-beneficio &#40;an&#225;lisis del n&#250;mero necesario a tratar o NNT&#41;&#44; hacen que no se recomiende su uso de forma rutinaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; DeCamp y cols&#46; &#40;2008&#41; realizaron un meta-an&#225;lisis sobre el uso de antiem&#233;ticos en ni&#241;os con GEA&#44; con la inclusi&#243;n de dos ECCA adicionales &#40;no disponibles para el meta an&#225;lisis de Szajewska&#41;&#44; encontrando un efecto beneficioso en la reducci&#243;n de v&#243;mito &#40;RR 0&#44;45&#59; IC95&#37; 0&#44;33 a 0&#44;62&#59; NNT 5&#41; disminuci&#243;n en el uso de rehidrataci&#243;n IV &#40;RR 0&#44;41&#59; IC95&#37; 0&#44;28 a 0&#44;62&#59; NNT 5&#41; y una disminuci&#243;n en la necesidad inmediata de hospitalizaci&#243;n &#40;RR 0&#44;52&#59; IC95&#37; 0&#44;27 a 0&#44;95&#59; NNT 14&#41; con el uso de ondansetr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Se debe clarificar que estos resultados se han obtenido en &#225;mbitos hospitalarios y concretamente&#44; en salas de emergencia&#44; por lo que no se deben extrapolar a consultas externas&#44; salas de rehidrataci&#243;n o&#44; en general&#44; a atenci&#243;n m&#233;dica extrahospitalaria y se requiere de estudios adicionales antes de recomendar su uso m&#225;s ampliamente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;5 Loperamida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Loperamida &#40;sintetizada en 1969 y comercializada en 1973&#41;&#44; es un derivado sint&#233;tico de la meperidina&#46; Es un compuesto agonista de los receptores opioides con disminuci&#243;n de las secreciones gastrointestinales y enlentecimiento del tr&#225;nsito intestinal por reducci&#243;n de la motilidad intestinal&#44; lo que genera mayor reabsorci&#243;n de agua y electrolitos&#46; En 2007&#44; Li y cols&#46; publicaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la eficacia de loperamida en ni&#241;os menores de 12 a&#241;os en el tratamiento de la diarrea aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se incluyeron ECCA realizados en 1&#46;788 menores de 12 a&#241;os con EDA &#40;975 recibieron loperamida y 813 placebo&#41;&#46; Se observ&#243; menor prevalencia de diarrea a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;0&#44;66&#59; IC95&#37; 0&#44;57 a 0&#44;78&#41; y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;0&#44;59&#59; IC95&#37; 0&#44;45 a 0&#44;78&#41; con loperamida&#44; menor duraci&#243;n media de la diarrea &#40;0&#44;8 d&#237;as&#59; IC95&#37; 0&#44;7 a 0&#44;9 d&#237;as&#41; as&#237; como en la frecuencia de las evacuaciones &#40;0&#44;84&#59; IC95&#37; 0&#44;77 a 0&#44;92&#41;&#46; Sin embargo&#44; los eventos adversos fueron significativamente superiores en el grupo tratado con loperamida &#40;94 de 927 pacientes&#41; respecto a placebo &#40;16 de 764 pacientes&#41;&#46; Ocho de 927 pacientes menores de 3 a&#241;os&#44; que hab&#237;an recibido loperamida presentaron efectos adversos graves &#40;EAG&#41; &#40;en este caso&#44; letargia y muerte&#41;&#46; En el grupo de loperamida tambi&#233;n se produjeron otros efectos adversos &#40;EA&#41; como distensi&#243;n abdominal y somnolencia &#40;21 de 927&#41; comparado con el grupo placebo &#40;4 de 764&#41;&#46; De este meta-an&#225;lisis se desprende que&#44; aun cuando est&#225; demostrado el efecto antidiarreico de la loperamida&#44; los EAG descritos recomiendan no utilizar de forma rutinaria este medicamento en ni&#241;os con GEA en menores de 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;6 Kaol&#237;n Pectina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles que eval&#250;an la actividad de la Kaol&#237;n pectina en GEA en ni&#241;os son en general de baja calidad y con problemas de dise&#241;o &#40;en algunos casos por antiguedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;90</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se identificaron dos estudios en diarreas prolongadas que no entran dentro de los objetivos de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; La escasa disponibilidad de ensayos con adecuada calidad hace que no exista suficiente evidencia para recomendar el uso de este medicamento en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; Sin embargo es de inter&#233;s cl&#237;nico el investigar la pectina y su actividad ya que &#233;sta se encuentra presente en alimentos que se encuentran disponibles para ni&#241;os con GEA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; D&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;7 Subsalicilato de bismuto</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subsalicilato de bismuto &#40;SSB&#41; es un salicilato utilizado para el control de la diarrea y otros s&#237;ntomas gastrointestinales desde principios de siglo XX&#46; Su mecanismo de acci&#243;n exacto se desconoce&#44; aun cuando estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sugieren su acci&#243;n en dos sentidos&#58; una acci&#243;n antibacteriana&#44; dirigida contra microorganismos pat&#243;genos y una acci&#243;n antisecretora a nivel intestinal&#44; que estimula la absorci&#243;n de fluidos y electrolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Los datos experimentales sobre su mecanismo de acci&#243;n y su eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda son consistentes&#46; Esto motiv&#243; la realizaci&#243;n de varios ensayos cl&#237;nicos con resultados modestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;97</span></a>&#46; Sin embargo&#44; contin&#250;a siendo un f&#225;rmaco de libre comercializaci&#243;n en algunos pa&#237;ses&#46; Hasta el a&#241;o 2003 incorporaba en sus etiquetas la indicaci&#243;n de diarrea y la dosifi caci&#243;n para ni&#241;os&#46; La &#250;ltima regulaci&#243;n de la U&#46;S Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para este f&#225;rmaco&#44; oblig&#243; a los fabricantes a modificar las etiquetas y sugerir su utilizaci&#243;n en casos de diarrea del viajero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Los fabricantes a&#241;adieron como recomendaci&#243;n consultar con el m&#233;dico antes de la administraci&#243;n de SSB a menores de 12 a&#241;os&#46; La precauci&#243;n en el uso de SSB se asocia a dos hechos&#58; entre 1973 y 1980 se reportaron aproximadamente 1&#46;000 casos de encefalopat&#237;a asociada a bismuto &#40;la mayor&#237;a ocurri&#243; en tratamientos a largo plazo y con dosis elevadas de bismuto&#41; y segundo&#44; a la posibilidad de presentaci&#243;n de S&#237;ndrome de Reye en diarreas de etiolog&#237;a viral ante la administraci&#243;n de SSB&#44; dado que la aspirina&#44; otro salicilato de uso com&#250;n&#44; incrementa el riesgo de presentaci&#243;n de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Debido a esto&#44; en 2001&#44; Guarino y Bruzzese plantearon la prioridad del valorar m&#225;s profundamente las diferentes versiones de las SRO&#44; antes de proponer la utilizaci&#243;n extendida de SSB en diarreas agudas infantiles&#44; vistos sus modestos resultados&#44; incremento en los costes a gran escala y riesgos impl&#237;citos a todo f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Soriano-Br&#252;cher describe resultados favorables al tratamiento con SSB en 123 ni&#241;os con GEA entre 4 y 28 meses de edad en Chile&#46; En este ECCA los ni&#241;os recibieron 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a de SSB en el grupo en tratamiento y una suspensi&#243;n de caracter&#237;sticas similares en el grupo control y se observ&#243; una reducci&#243;n significativa de la duraci&#243;n de las evacuaciones anormales &#40;SSB 2&#44;9 d&#237;as comparado con placebo&#58; 4&#44;0 d&#237;as p&#61;0&#44;05&#41;&#46; Asimismo se redujo significativamente el tiempo de presentaci&#243;n de la primera evacuaci&#243;n normal posterior al ED&#44; comparado con placebo &#40;SSB 5&#44;4 d&#237;as frente a placebo 7&#44;1 d&#237;as&#59; p&#60;0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Figueroa-Quintanilla en 1993 realiz&#243; un ECCA doble ciego para evaluar el efecto de SSB en la duraci&#243;n y el volumen de la diarrea aguda en ni&#241;os de 3 a 59 meses de edad&#46; Los ni&#241;os se asignaron aleatoriamente a tres grupos&#59; placebo &#40;n&#61;84&#41;&#44; SSB 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a &#40;n&#61;85&#41; y SSB 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a &#40;n&#61;83&#41;&#44; cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 5 d&#237;as de tratamiento&#46; Se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de los grupos tratados con SSB frente a placebo&#44; pero no entre las dos dosis de SSB evaluadas &#40;SSB-100 p&#61;0&#44;09 y SSB-150 p&#61;0&#44;019&#44; frente a placebo&#41;&#46; La reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la diarrea se hizo evidente a los 3 d&#237;as de haber iniciado el tratamiento y persisti&#243; por el resto de los d&#237;as&#46; Los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n se redujeron significativamente en ambos grupos &#40;p&#61;0&#44;005&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el volumen de las evacuaciones fue significativamente menor en los grupos SSB-100 y SSB-150 as&#237; como la ingesta total de SRO &#40;p&#61;0&#44;013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Chowdhury&#44; en 2001&#44; en un ensayo cl&#237;nico que pretend&#237;a demostrar el efecto de SSB en la prevenci&#243;n de la diarrea persistente&#44; no encontr&#243; diferencias significativas en ambos grupos en esta variable&#44; y s&#237; diferencias m&#225;s modestas pero significativas en duraci&#243;n de la diarrea&#44; ingesta de SRO y aumento de peso durante la hospitalizaci&#243;n a favor del grupo SSB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Teniendo en consideraci&#243;n los resultados de los estudios disponibles que presentan importantes deficiencias en los an&#225;lisis estad&#237;sticos realizados y los discretos resultados en la reducci&#243;n de la diarrea&#44; no se recomienda la utilizaci&#243;n del subsalicilato de bismuto en ni&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; C&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos lideres de opini&#243;n han expresado la pr&#225;ctica com&#250;n&#44; no soportada por evidencia cient&#237;fica&#44; de administrar SSB como coadyuvante en el tratamiento de la gastroenteritis aguda&#44; reflexionando ellos mismos en la necesidad de establecer ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; aleatorizados&#44; doblemente cegados&#44; multicentricos y multinacionales en LA con la finalidad de establecer evidencia s&#243;lida y reproducible sobre la eficacia y seguridad de este medicamento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;8 Vitamina A</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ECCA realizados para observar la incidencia de diarrea en pacientes con suplementaci&#243;n de vitamina A han arrojado resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101&#8211;104</span></a>&#46; En este sentido&#44; los resultados del meta-an&#225;lisis de Grotto y cols&#46; &#40;8 ECCA en ni&#241;os con diarrea&#41; encontraron un riesgo relativo de 1&#44;00 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;94&#8211;1&#44;07&#41; lo cual significa que no hay efecto de la suplementaci&#243;n de vitamina A en la morbilidad por diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Los autores de este meta-an&#225;lisis concluyen que la administraci&#243;n de altas dosis de vitamina A en ni&#241;os de edad preescolar tiene poco valor en la prevenci&#243;n primaria de la EDA e infecciones respiratorias agudas&#46; Una revisi&#243;n posterior de meta-an&#225;lisis publicados y uno de Machado de Oliveira y cols&#46; publicado en 2006&#44; encuentran una disminuci&#243;n de la mortalidad general de ni&#241;os de 6 meses a 5 a&#241;os entre el 23&#37;&#8211;30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Los trabajos recientes de Long y cols&#46; en la ciudad de M&#233;xico en ni&#241;os de 6 a 15 meses&#44; encontr&#243; que vitamina A incrementaba la enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias en ni&#241;os del &#225;rea peri-urbana de la ciudad de M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Se realizaron an&#225;lisis de subgrupos considerando aspectos econ&#243;mico-sanitarios como presencia o no de agua corriente dom&#233;stica&#44; refrigeradores y piso de baldosa&#44; encontrando respuestas diferentes en ni&#241;os de diferentes grupos econ&#243;mico-sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107&#8211;109</span></a>&#46; De esta forma concluye&#44; que la suplementaci&#243;n con vitamina A debido a sus propiedades inmunoregulatorias puede tener diferentes efectos en ni&#241;os seg&#250;n las condiciones socio-econ&#243;micas y sanitarias donde los pat&#243;genos causantes de la diarrea son diferentes&#46; Debido a la disparidad de la informaci&#243;n disponible creemos que&#44; la recomendaci&#243;n del uso de suplemento de vitamina A debe ser considerado en funci&#243;n de las condiciones socio-econ&#243;micas mencionadas y espec&#237;ficamente se debe considerar en ni&#241;os con deficiencia de vitamina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;</span></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Probi&#243;ticos y Prebi&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141125"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;1 Probi&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de leche fermentada para el tratamiento de patolog&#237;as gastrointestinales se describi&#243; a inicios del siglo XX&#44; y desde entonces&#44; diversas especies de probi&#243;ticos&#44; formulaciones y sus mecanismos de acci&#243;n se han estudiado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como terapia de patolog&#237;as gastrointestinales entre otras&#46; Los probi&#243;ticos orales son microorganismos vivos que&#44; al ser ingeridos en cantidades espec&#237;fi cas&#44; ejercen efectos beneficiosos en cuanto a promoci&#243;n de la salud&#44; m&#225;s all&#225; de la nutrici&#243;n inherente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El probi&#243;tico ideal debe probar sus beneficios cl&#237;nicos en ECCA&#44; carecer de EA &#40;especialmente en ni&#241;os&#44; pacientes debilitados e inmunocomprometidos&#41;&#44; y evidenciar ausencia de riesgo a desarrollar resistencia a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Su utilidad cl&#237;nica depende&#44; entre otros aspectos&#44; a su resistencia a la degradaci&#243;n por &#225;cido g&#225;strico&#44; bilis&#44; secreciones intestinales y del sistema inmune intestinal&#46; Durante el tiempo que permanezca en la luz intestinal&#44; debe sobrevivir y ser metab&#243;licamente activo&#44; sin embargo&#44; no debe permanecer a largo plazo&#46; Final-mente&#44; las propiedades ben&#233;ficas del microorganismo han de mantenerse con posterioridad a su procesamiento farmacol&#243;gico y almacenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades antidiarreicas de algunas cepas de lactobacilos se han investigado desde principios de los a&#241;os sesenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; adem&#225;s del estudio de sus beneficios en la prevenci&#243;n y manejo de diarreas agudas que se estudian desde los a&#241;os setenta del siglo pasado&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada destacan los ECCA sobre la efi cacia de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> &#40;una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; rhamnosus</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus reuteri</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span>&#44; entre otros bacterianos y la levadura <span class="elsevierStyleItalic">Sacharomyces boulardii</span>&#46; El que cuenta con m&#225;s y mejores estudios es&#44; sin duda&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span>&#46; La disponibilidad de estos compuestos var&#237;a entre pa&#237;ses&#44; lo que dificulta su utilizaci&#243;n o estandarizaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presume que los probi&#243;ticos modifican la composici&#243;n de la flora intestinal y act&#250;an contra los enteropat&#243;genos&#46; No obstante&#44; el mecanismo a trav&#233;s del cu&#225;l ejercen su funci&#243;n permanece desconocido&#46; Los posibles mecanismos incluyen la s&#237;ntesis de sustancias antimicrobianas&#44; mecanismos competitivos por nutrientes necesarios para el crecimiento de pat&#243;genos&#44; modificaci&#243;n de toxinas o sus receptores&#44; y estimulaci&#243;n de respuestas inmunes espec&#237;ficas y no espec&#237;ficas a pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los probi&#243;ticos han sido estudiados en diferentes formas de administraci&#243;n&#58; SRO-Probi&#243;ticos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> vivos &#40;1&#46;010 UFC&#47;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; para ser reconstituidos en SRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; preparaci&#243;n de L<span class="elsevierStyleItalic">&#46; acidophilus</span> muertos LB&#44; medio de cultivo y SRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> en SRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#41;&#44; probi&#243;ticos se-cos en viales congelados para ser reconstituidos en soluci&#243;n glucosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; f&#243;rmula l&#225;ctea con prebi&#243;ticos para ser reconstituida en agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; leche pasteurizada fermentada con cepas de bacterias vivas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; caseii</span> cepa CERELA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; cepas de probi&#243;ticos tindalizados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus</span>&#41; en mezcla con polvo de arroz inflado&#44; disponibles en la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> en jugos o alimentos semis&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se han incluido cinco me-ta-an&#225;lisis posteriores al a&#241;o 2000&#46; Szajewska&#44; H y cols&#46; estudiaron la eficacia de los probi&#243;ticos en el tratamiento de EDA en ni&#241;os entre 1 y 48 meses de edad&#44; en 10 ECCA doble ciego&#46; Todos&#44; excepto uno&#44; en pacientes hospitalizados y en pa&#237;ses desarrollados&#46; De &#233;stos&#44; 8 ECCA estudiaron lactobacilos &#40;4 <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; GG</span>&#44; 2 <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; reuteri</span>&#44; 2 <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus LB</span>&#41;&#59; 1 <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomy ces boulardii</span> y 1 la combinaci&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus thermophilus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; bulgaricus</span>&#46; El uso de probi&#243;ticos se asoci&#243; a reducci&#243;n del riesgo de presentar diarrea de m&#225;s de 3 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; El riesgo estimado en los datos combinados fue de 0&#44;43 &#40;IC95&#37; 0&#44;34 a 0&#44;53&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; Esta reducci&#243;n s&#243;lo fue consistente en el an&#225;lisis de subgrupos de <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span>&#46; En relaci&#243;n a la duraci&#243;n de la diarrea&#44; el grupo de pacientes tratados con <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; reuteri</span> redujo significativamente la duraci&#243;n del ED&#44; cuando se compar&#243; con placebo &#40;&#8212;20&#44;1 horas&#59; IC95&#37; &#8212;26&#44;1 a &#8212;14&#44;2 vs&#46; &#8212;24&#44;8 horas&#59; IC95&#37; &#8212;31&#44;8 a &#8212;17&#44;9&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huang y cols&#46;&#44; reportaron una reducci&#243;n de 0&#44;8 d&#237;as de diarrea en el grupo de pacientes tratados con probi&#243;ticos respecto al grupo control &#40;IC95&#37; &#8212;1&#44;1 a &#8212;0&#44;6 d&#237;as&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Este resultado inicial incorpor&#243; 18 ECCA para diferentes tipos de probi&#243;ticos&#44; solos o en combinaci&#243;n de cepas&#44; aun cuando todos utilizaban al menos una cepa de lactobacilos&#46; Todos los estudios&#44; excepto dos&#44; fueron realizados en ni&#241;os hospitalizados de entre 1 y 60 meses de edad&#46; Dada la heterogeneidad encontrada en el meta-an&#225;lisis inicial&#44; se realiz&#243; an&#225;lisis de subgrupos en pacientes hospitalizados&#44; en ECCA doble ciego contra placebo&#44; en aquellos que evaluaban lactobacilos y aquellos que evaluaron cepas distintas a lactobacilos&#46; En todos los subgrupos la reducci&#243;n de la duraci&#243;n del ED fue significativa cuando se compar&#243; con placebo y esta reducci&#243;n fue mayor cuando se restringi&#243; a lactobacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Niel y cols&#46; realizaron un meta-an&#225;lisis de 8 ECCA para evaluar la eficacia de Lactobacilos en el tratamiento de EDA en ni&#241;os entre 1 y 36 meses de edad&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n de 0&#44;7 d&#237;as en la duraci&#243;n de la diarrea en los pacientes tratados con Lactobacilos comparados con el grupo control &#40;IC95&#37; 0&#44;3 a 1&#44;2 d&#237;as&#41;&#46; Esta diferencia se mantuvo significativa&#44; aunque menor&#44; al analizar pacientes con diarrea de todas las etiolog&#237;as y no s&#243;lo rotavirus&#46; El meta-an&#225;lisis de 3 estudios report&#243;&#44; adem&#225;s&#44; una reducci&#243;n en la frecuencia de las evacuaciones en el grupo tratado con lactobacilos&#46; Se evidenci&#243; una relaci&#243;n dosis-respuesta positiva y lineal entre la dosis en unidades formadoras de colonias de lactobacilos y los d&#237;as de duraci&#243;n de la diarrea &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; As&#237; mismo las diferencias se mantuvieron signifi cativas cuando el preparado de lactobacilos suministrados era de cepas vi-vas o muertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Swajeska y cols&#46;&#44; realiz&#243; dos meta-an&#225;lisis para evaluar respectivamente la efi cacia de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> en el tratamiento de GEA en ni&#241;os&#46; 8 ECCA contemplaron 988 ni&#241;os entre 1 y 36 meses&#46; De estos&#44; 4 ECCA fueron realizados en pa&#237;ses europeos y los restantes en pa&#237;ses no europeos &#40;Brasil&#44; Pakist&#225;n&#44; Per&#250; y Uruguay&#41;&#46; Dada la heterogeneidad de las variables analizadas en los distintos ensayos incluidos&#44; los an&#225;lisis de subgrupos son considerados de m&#225;s valor&#46; Se encontr&#243; reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la diarrea en el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> contra el grupo control &#40;&#8212;1&#44;1 d&#237;as&#59; IC95&#37; &#8212;1&#44;9 a &#8212;0&#44;3&#41;&#46; Posterior al an&#225;lisis de sensibilidad esta reducci&#243;n perdi&#243; su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El an&#225;lisis de subgrupos revel&#243; que esta reducci&#243;n s&#243;lo era estad&#237;sticamente significativa en los estudios realizados en Europa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> redujo significativamente la duraci&#243;n de la diarrea por rotavirus &#40;&#8212;2&#44;1 d&#237;as&#59; IC95&#37; &#8212;3&#44;6 a &#8212;0&#44;6&#41;&#46; No se encontraron diferencias en el volumen de las evacuaciones&#44; los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; v&#243;mitos y fallos de tratamiento entre el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> y el grupo control&#46; Tampoco encontraron diferencias significativas en el riesgo de presentar diarreas de m&#225;s de 3 d&#237;as&#44; 7 d&#237;as o 10 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; ni respecto a la duraci&#243;n de la diarrea en pacientes con diarreas invasivas o por causas inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meta-an&#225;lisis de Szajewska y cols&#46;&#44; para <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span>&#44; incluy&#243; 5 ECA&#44; con 619 ni&#241;os entre 2 meses y 12 a&#241;os de edad &#40;310 en el grupo probi&#243;tico y 309 en el grupo control&#41;&#46; Dos de estos fueron realizados en pa&#237;ses con alto &#237;ndice de desarrollo humano &#40;IDH&#41;&#44; mientras que los otros tres&#44; en pa&#237;ses con IDH medio &#40;2 en Pakist&#225;n y 1 en Turqu&#237;a&#41;&#46; Los estudios incluidos eran homog&#233;neos y cuatro de estos estudios reportaron como variable principal la duraci&#243;n de la diarrea&#46; Se observ&#243; reducci&#243;n de la duraci&#243;n en el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; boulardii</span>&#44; respecto al grupo control &#40;&#8212;1&#44;1 d&#237;a&#59; IC95&#37; &#8212;1&#44;3 a &#8212;0&#44;83&#41;&#46; As&#237; mismo mostraron reducci&#243;n en la frecuencia de las evacuaciones&#46; El resto de variables se analizaron para un estudio en cada caso&#44; por lo que no se considera la generalizaci&#243;n de sus hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Los meta-an&#225;lisis de Szajewska y cols&#46; no reportan EA en los grupos tratados con ambos probi&#243;ticos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los meta-an&#225;lisis mostraron heterogeneidad o diferencias importantes en las variables estudiadas&#46; Por tanto&#44; es necesario valorar la etiolog&#237;a del GEA&#44; el estado nutricional y de hidrataci&#243;n del paciente para poder generar recomendaciones con respecto a su utilidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;2 Prebi&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definen como componentes nutricionales no digeribles con efecto ben&#233;fico en la salud al estimular el crecimiento o la actividad de un n&#250;mero limitado de microorganismos ben&#233;ficos en el colon&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico existe evidencia limitada sobre la eficacia y seguridad de los prebi&#243;ticos como coadyuvantes en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; As&#237; por ejemplo Duggan y cols&#46; efectuaron un ECCA en 282 ni&#241;os de 6 a 12 meses&#44; con GEA en quienes emplearon un cereal adicionado con oligrofrutosa &#40;0&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cereal&#41; vs&#46; cereal control&#44; sin identificarse diferencias significativas en cuanto a la duraci&#243;n del evento diarreico&#44; tasa de gasto fecal o n&#250;mero de eventos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; C&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de uso de prebi&#243;ticos y probi&#243;ticos en Ibero-Latinoam&#233;rica se estima se encuentra entre un 20&#37; al 80&#37; en los diferentes pa&#237;ses&#46; Su popularidad se ha extendido entre <span class="elsevierStyleItalic">pediatras</span>&#44; farmacias y padres&#44; que le dan valor por su origen natural&#46; Los probi&#243;ticos m&#225;s utilizados en Iberolatinoamerica contienen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bacillus clausii</span>&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el tratamiento de la GEA&#44; su mor-bi-mortalidad continua siendo importante en pa&#237;ses en desarrollo&#46; Nuestra revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y consenso de opini&#243;n entre m&#233;dicos ibero latinoamericanos ha generado el presente documento en el cual&#44; una vez establecidas las recomendaciones basadas en la evidencia&#44; se enviaron para su an&#225;lisis a cada uno de los expertos regionales de Latino Am&#233;rica &#40;LA&#41;&#44; Espa&#241;a y Portugal para recoger los comentarios basados en su experiencia&#46; Por &#250;ltimo se recogieron las observaciones de estos mediante una encuesta y se armonizaron dichas opiniones para constituir el documento final&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra revisi&#243;n de la literatura y recomendaciones tienen un &#225;mbito m&#225;s limitado que la revisi&#243;n del ESPGHAN&#47; ESPID 2008&#44; al centrarse la nuestra exclusivamente en el &#225;rea terap&#233;utica de la GEA en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Debemos se&#241;alar que a pesar de las similitudes en las recomendaciones&#44; hemos utilizado la calificaci&#243;n de OXFORD para la evaluaci&#243;n de las publicaciones y generar el grado de recomendaci&#243;n&#44; por lo cual estos grados de recomendaci&#243;n no coinciden en algunos casos con los obtenidos en la revisi&#243;n de la ESPGHAN&#47;ESPID cuyos expertos utilizaron el m&#233;todo del grupo de trabajo &#171;GRADE&#187; &#40;Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESPGHAN&#47;ESPID reconoce diferencias en el manejo de la diarrea aguda entre Europa y pa&#237;ses no desarrollados&#46; Realizamos b&#250;squedas en bases de datos latinoamericanas para&#44; identificar los art&#237;culos originales y locales que puediesen arrojar luz sobre las posibles diferencias entre pa&#237;ses desarrollados y no desarrollados&#46; Desafortunadamente&#44; existen escasos estudios generados en Latinoam&#233;rica&#46; Adem&#225;s&#44; al analizar las publicaciones por su calidad encontramos deficiencias que no nos permitieron incluirlos en nuestra revisi&#243;n&#46; Por lo cual nos hemos visto en la necesidad de utilizar los estudios generados en Am&#233;rica del Norte&#44; Europa y particularmente en Asia donde se concentra la mayor&#237;a de investigaci&#243;n en el &#225;rea &#40;por ejemplo&#58; de 18 estudios en uso de zinc&#44; s&#243;lo dos se llevaron a cabo en LA&#41;&#46; Nuestra visi&#243;n de la medicina basada en la evidencia no var&#237;a&#44; pero s&#237; su adaptaci&#243;n a condiciones especificas de aplicabilidad&#44; en las cuales debemos reconocer diferencias en las posibilidades reales de aplicabilidad de las medidas que han probado su eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto en el cual encontramos difi cultades log&#237;sticas es la obtenci&#243;n de opiniones de personal sanitario diferente de los m&#233;dicos participantes&#44; debido a la log&#237;stica envuelta en este tipo de encuesta de opini&#243;n entre un n&#250;mero elevado de participantes&#46; A pesar de la carencias de estudios LA&#44; debemos reconocer que los trabajos locales llevados a cabo en pa&#237;ses asi&#225;ticos son los que pueden representar la aproximaci&#243;n m&#225;s cercana a las condiciones de pa&#237;ses LA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos merecen consideraci&#243;n especial ya que han sido identificados en com&#250;n &#40;por los m&#233;dicos de LA y expertos consultados&#41; como obst&#225;culos mayores para implementar estas recomendaciones en LA e incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducida disponibilidad de recursos educativos y&#47;o campa&#241;as de salud p&#250;blica constante y continua&#44; en el &#225;mbito geogr&#225;fico donde se identifican las poblaciones que presentan un mayor riesgo de GEA como lo son las &#225;reas rurales o distantes&#44; donde no se encuentran centros de atenci&#243;n primaria cercanos a los pacientes o en &#225;reas urbanas de bajos recursos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de campa&#241;as educativas entre el personal de salud&#44; ciudadanos &#40;tanto padres como ni&#241;os&#41; y por supuesto&#44; de infraestructuras f&#237;sicas &#40;acueducto-alcantarillado y centros asistenciales&#41; para la atenci&#243;n a los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de producci&#243;n de materiales educativos acordes con el nivel educativo al cual van dirigidos &#40;dibujos&#44; caricaturas&#44; videos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carencia de educaci&#243;n m&#233;dica contin&#250;a&#44; lo que deriva en que el personal sanitario puede continuar pr&#225;cticas no recomendadas&#46; El cambio cultural debe empezar en el consultorio y de esta manera&#44; extenderse a escuelas y hogares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La libre prescripci&#243;n &#40;sin receta&#41; por parte de las farmacias&#46; En muchas instancias el primer contacto entre el paciente y el servicio sanitario se realiza en la farmacia&#44; recomendando la utilizaci&#243;n de medicaciones sin beneficios y&#44; en algunos casos&#44; contraindicadas para el manejo de la GEA de or&#237;genes virales &#40;antibi&#243;ticos y antiparasitarios&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseamos destacar algunos estudios que consideramos importantes y pueden causar un impacto significativo en la generaci&#243;n de gu&#237;as y consensos de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el futuro&#44; a pesar de no estar dentro del &#225;mbito de nuestra revisi&#243;n &#40;debido al tiempo de publicaci&#243;n&#41;&#58; los trabajos publicados por Friedman et al &#40;2004 y 2008&#41; apuntan y dan par&#225;metros v&#225;lidos para la evaluaci&#243;n de la deshidrataci&#243;n y establecer un grado de deshidrataci&#243;n &#40;leve&#44; moderado y severa&#41; utilizando unos par&#225;metros cl&#237;nicos limitados y comunes &#40;agregado de apariencia general alterada&#44; ojos hundidos&#44; membranas mucosas secas y ausencia de l&#225;grimas&#41;&#46; El confirmar la utilidad de estos par&#225;metros puede ayudar a estandarizar y mejorar el proceso diagn&#243;stico y de tratamiento en ni&#241;os con GEA&#44; por lo que esperamos se realicen trabajos encaminados a validar estas observaciones en otros &#225;mbitos de atenci&#243;n y condiciones socioculturales&#46; Las principales diferencias con respecto a las recomendaciones del ESPGHAN&#47;ESPID las encontramos con respecto a la utilizaci&#243;n de antiem&#233;ticos&#44; a pesar de contar con tres revisiones recientes en el uso de antiem&#233;ticos con diferentes conclusiones y parti&#233;ndose de la base que el uso regular de antiem&#233;ticos no est&#225; recomendado&#44; al parecer la evidencia se decanta a favor del uso de ondansetron en el trabajo de DeCamp&#39;s &#40;2008&#41; en salas de urgencias en ni&#241;os deshidratados con gastroenteritis y v&#243;mito&#46; El estudio encontr&#243; una disminuci&#243;n en el uso de rehidrataci&#243;n intravenosa y las hospitalizaciones en ni&#241;os con v&#243;mitos y GEA atendidos en salas de urgencias&#46; Debemos se&#241;alar no existe evidencia del uso de ondasentr&#243;n en &#225;mbitos ambulatorios y oficinas privadas&#44; por lo cual se insiste en un uso exclusivo del ondansentr&#243;n en pacientes hospitalarios y en salas de emergencia&#46; Otra diferencia adicional la encontramos con respecto al uso del zinc&#59; respaldamos y seguimos la recomendaci&#243;n del uso de zinc en ni&#241;os con GEA formuladas por la OMS&#44; sin embargo por lo menos una revisi&#243;n Cochrane 2007&#44; apuntan a diferencias en respuesta seg&#250;n la edad&#44; ya que no encontr&#243; beneficios en el uso del zinc en ni&#241;os menores de 6 meses de edad&#46; Por lo cual estudios adicionales en &#225;mbitos socio-econ&#243;micos espec&#237;ficos y en edades espec&#237;ficas son requeridos para corroborar estos hallazgos y poder recomendar o no su uso definitivamente en menores de 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; deseamos destacar los siguientes puntos en com&#250;n&#58; el reconocer que la piedra angular del tratamiento de la GEA es la RO&#46; Los beneficios obtenidos con los SRO-BO y el SRO-OR hacen que sean considerados de elecci&#243;n en las GEA&#46; El manejo nutricional de los ni&#241;os con GEA debe luchar contra una de las costumbres m&#225;s arraigadas en nuestras comunidades&#44; el ayuno&#44; el cual es totalmente inadecuado al privar a los ni&#241;os de ingestas cal&#243;ricas habituales &#40;las cuales ya pueden ser pobres en algunos casos&#41; durante la GEA y el per&#237;odo de recuperaci&#243;n del ni&#241;o&#46; En cuanto al uso de zinc&#44; es recomendado como adyuvante en la GEA en particular en ni&#241;os &#62;6 meses en zonas donde puedan existir deficiencias nutricionales del mismo &#40;en general pa&#237;ses en desarrollo&#41;&#46; En relaci&#243;n a la utilizaci&#243;n de terapias farmacol&#243;gicas&#44; el uso indiscriminado de antiem&#233;ticos&#44; antibi&#243;ticos y antiparasitarios est&#225; claramente contraindicado&#46; Sin embargo&#44; existe evidencia que el ondasentr&#243;n puede ser de uso en ni&#241;os deshidratados que fracasan con la RO dentro de un &#225;mbito intrahospitalario &#40;salas de emergencias&#41;&#46; Tanto <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> como <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; racecadotrilo y esmectita pueden ser considerados en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica ha permitido generar unas recomendaciones sobre el tratamiento de la GEA en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os focalizada en los pa&#237;ses de LA&#44; pero por otra parte&#44; ha evidenciado la necesidad de realizar estudios sobre GEA en ni&#241;os en LA no s&#243;lo en relaci&#243;n al tratamiento&#44; sino tambi&#233;n estudios epidemiol&#243;gicos y de coste-beneficio que permitan seleccionar las medidas m&#225;s adecuadas en situaciones donde se requieran los m&#225;ximos impactos sanitarios con recursos limitados&#46; Adem&#225;s&#44; deseamos realizar un llamado especial al personal sanitario e instituciones de salud con respecto al uso de campa&#241;as y material educativo constante entre la poblaci&#243;n &#40;en especial en edad reproductiva&#41; para incrementar los niveles de reconocimiento y cuidados b&#225;sicos de los ni&#241;os con GEA con el objeto de limitar la atenci&#243;n tard&#237;a de estos ni&#241;os y las complicaciones potenciales que se puedan producir&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Expertos participantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Acosta Bastidas&#44; Mario A&#46; &#40;M&#233;xico&#41;&#59; Dr&#46; Amil Dias&#44; Jorge &#40;Portugal&#41;&#59; Dr&#46; Batista de Morais&#44; Mauro &#40;Brasil&#41;&#59; Dr&#46; Bejarano&#44; Roderick &#40;Panam&#225;&#41;&#59; Dr&#46; Ceresa O&#8217;Brien&#44; Sergio &#40;Chile&#41;&#44; Dra&#46; Cruchet&#44; Silvia &#40;Chile&#41;&#59; Dra&#46; Chea&#44; Elsa &#40;Per&#250;&#41;&#59; Dr&#46; Fernandez&#44; Marlon &#40;Honduras&#41;&#59; Dra&#46; Furnes&#44; Raquel &#40;Argentina&#41;&#59; Dra&#46; Guzman&#44; Celina &#40;Costa Rica&#41;&#59; Dr&#46; Ja&#233;n&#44; Domingo &#40;Venezuela&#41;&#59; Dra&#46; Jasinski&#44; Clara &#40;Uruguay&#41;&#59; Dr&#46; Maruy&#44; Aldo &#40;Per&#250;&#41;&#59; Dra&#46; Mater&#225;n&#44; Mercedes de &#40;Venezuela&#41;&#59; Dra&#46; Matos Imbert&#44; Angela M&#46; &#40;R&#46; Dominicana&#41;&#59; Dra&#46; Montijo Barrios&#44; Erika &#40;M&#233;xico&#41;&#59; Dr&#46; Naranjo&#44; Alfredo &#40;Ecuador&#41;&#59; Dr&#46; Palacios&#44; Jorge &#40;Guatemala&#41;&#59; Dr&#46; Ram&#237;rez Mayans&#44; Jaime A &#40;M&#233;xico&#41;&#46;&#59; Dr&#46; Ribeiro&#44; Hugo &#40;Brasil&#41;&#59; Dra&#46; Rom&#225;n&#44; Enriqueta &#40;Espa&#241;a&#41;&#59; Dra&#46; Salvador de Avila&#44; Alexandra &#40;Ecuador&#41;&#59; Dra&#46; Consuelo S&#225;nchez&#44; Alejandra &#40;M&#233;xico&#41;&#59; Dr&#46; Velasco&#44; Carlos&#46; A &#40;Colombia&#41;&#59; Dra&#46; Sdepanian&#44; Vera &#40;Brasil&#41;&#44; Dr&#46; Vieira&#44; Mario C&#46;&#40;Brasil&#41; y Dr&#46; Zablah&#44; Roberto &#40;El Salvador&#41;&#59; Dra&#46; Zacur de Jimenez&#44; Mabel &#40;Paraguay&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Level&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Therapy&#47;Prevention&#44; Aetiology&#47;Harm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prognosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Differential diagnosis&#47;symptom prevalence study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Economic and decision analyses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of RCTs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of inception cohort studies&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> validated in different populations&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level 1 diagnostic studies&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> with 1b studies from different clinical centres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of prospective cohort studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level 1 economic studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual RCT &#40;with narrow Confi dence Interval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1c"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual inception cohort study with &#62;80&#37; follow-up&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> validated in a single population&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Validating<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1j"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a> cohort study with good<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1i"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a> reference standards&#59; or CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> teste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1d">d</a> within one clinical centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospective cohort study with good follow-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1m"><span class="elsevierStyleSup">m</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis based on clinically sensible costs or alternatives&#59; systematic review&#40;s&#41; of the evidence&#59; and including multi-way sensitivity analyses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">All or none All or none case-series&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absolute SpPins and SnNouts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1g"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">All or none case-series&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absolute better-value or worse-value analyses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1j"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of cohort studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level &#62;2 diagnostic studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 2b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level &#62;2 economic studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual cohort study &#40;including low quality RCT&#59; e&#46;g&#46;&#44;&#60;80&#37; follow-up&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT&#59; Derivation of CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> or validated on split-sample<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1f"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> only Exploratory<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1k"><span class="elsevierStyleSup">k</span></a> cohort study with good<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1h"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a> referente standards&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> alter derivation&#44; or validated only on split-sample<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1f"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> or databases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospective cohort study&#44; or poor follow-up&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis based on clinically sensible costs or alternatives&#59; limited review&#40;s&#41; of the evidence&#44; or single studies&#59; and including multi-way sensitivity analyses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8220;Outcomes&#8221; Research&#59; Ecological studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8220;Outcomes&#8221; Research&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecological studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Audit or outcomes research&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of case-control studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 3b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 3b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 3b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual Case-Control Study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Non-consecutive study&#59; or without consistently applied reference standards&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Non-consecutive cohort study&#44; or very limited population&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis based on limited alternatives or costs&#44; poor quality estimates of data&#44; but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Case-series &#40;and poor quality cohort and case-control studies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1e"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Case-series &#40;and poor quality prognostic cohort studies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1l"><span class="elsevierStyleSup">l</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Case-control study&#44; poor or non-independent reference Standard&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Case-series or superseded reference standards&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Analysis with no sensitivity analysis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on economic theory or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">By homogeneity we mean a systematic review that is free of worrisome variations &#40;heterogeneity&#41; in the directions and negrees of results between individual studies&#46; Not all systematic reviews with statistically significant heterogeneity need be worrisome&#44; and not all worrisome heterogeneity need be statistically significant&#46; As noted above&#44; studies displaying worrisome heterogeneity should be tagged with a &#8220;-&#8221; at the end of their designated level&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">By poor quality prognostic cohort study we mean one in which sampling was biased in favour of patients who already had the target outcome&#44; or the measurement of outcomes was accomplished in&#60;80&#37; of study patients&#44; or outcomes were determined in an unblinded&#44; non-objective way&#44; or there was no correction for confounding factors&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Good follow-up in a differential diagnosis study is &#62;80&#37;&#44; with adequate time for alternative diagnoses to emerge &#40;eg 1&#8211;6 months acute&#44; 1&#8211;5 years chronic&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grades of Recommendation&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">consistent level 1 studies</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACI&#211;N&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehidrataci&#243;n oral &#40;RO&#41;&#44; representa la piedra angular en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede intentar rehidratar v&#237;a sonda nasog&#225;strica &#40;RONS&#41; en situaciones en las cuales el ni&#241;o no coopera con la RO&#44; la cual ha demostrado ser igualmente efectiva que la RO y con menos complicaciones que si se instaura rehidrataci&#243;n intravenosa &#40;RIV&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehidrataci&#243;n enteral &#40;RO o RONS&#41; se asocia significativamente con menos eventos adversos y una menor estancia hospitalaria comparada con la RIV&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SRO reducidas en contenido de sodio &#40;SRO-BO 75 mEq&#47;L y SRO-OR 60 mEq&#47;L&#41; presentan una equivalencia terap&#233;utica para prevenir y tratar la deshidrataci&#243;n y se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal&#44; duraci&#243;n de la diarrea y menor frecuencia de v&#243;mitos al compararse con las SRO con 90 mEq&#47;L de sodio &#40;SRO-est&#225;ndar&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SRO basadas en cereales&#44; no ofrece beneficios adicionales a ni&#241;os con GEA no col&#233;rica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de SRO con otros sustratos por falta de evidencia cient&#237;fica conclusiva&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACI&#211;N&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GEA no debe considerarse una contraindicaci&#243;n para continuar la alimentaci&#243;n regular de los ni&#241;os&#46; Inmediatamente despu&#233;s de terminar el esquema de rehidrataci&#243;n se debe iniciar la alimentaci&#243;n del paciente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os que se alimentan con leche materna&#44; deber&#225;n continuar su alimentaci&#243;n al seno materno en forma habitual&#44; durante el episodio de GEA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia que apoye la diluci&#243;n de las f&#243;rmulas infantiles&#44; ni la utilizaci&#243;n en forma rutinaria de f&#243;rmulas libres de lactosa o f&#243;rmulas de soja&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la alimentaci&#243;n del ni&#241;o con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de pan&#44; arroz&#44; manzana &#40;ejemplo&#59; dieta BRAT&#41; o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes &#40;arroz&#44; pollo&#44; zanahoria&#44; pera&#44; durazno&#44; manzana&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su alto contenido de az&#250;cares&#44; no se recomienda utilizar durante los episodios de GEA jugos de frutas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de bebidas herbales y&#47;o de soluciones de rehidrataci&#243;n utilizadas por deportistas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACI&#211;N&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Racecadotrilo puede ser considerado en el tratamiento del GEA al reducir la duraci&#243;n de la GEA&#44; la tasa de gasto fecal&#44; el n&#250;mero de evacuaciones y se asocia con un perfil de seguridad similar al observado en los pacientes tratados con placebo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de Zinc como un coadyuvante eficaz y seguro en el tratamiento de los ni&#241;os con GEA &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ni&#241;os &#62; de 6 meses&#41;&#44; su uso en ni&#241;os menores de 6 meses es avalado por la OMS-UNICEF pero debe ser revisado a la luz de la evidencia acumulada&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esmectita disminuye los s&#237;ntomas de la GEA y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la utilizaci&#243;n rutinaria de antiem&#233;ticos en ni&#241;os con GEA &#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;&#46; Sin embargo&#44; el uso de ondasentr&#243;n en pacientes deshidratados en riesgo de fallo terap&#233;utico a SRO puede ser considerado en salas de emergencia&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben utilizarse en el tratamiento de ni&#241;os con GEA&#58; Loperamida en&#60;3 a&#241;os &#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;&#44; kaol&#237;n pectina &#40;Nivel de evidencia II&#44; D&#41;&#44; subsalicilato de bismuto &#40;Nivel de evidencia II&#44; C&#41; y vitamina A&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la evidencia
An evidence based Iberic-Latin American guideline for acute gastroenteritis management in infants and prescholars
P. Gutiérrez Castrellóna, I. Polanco Alluéb,
Autor para correspondencia
ipolanco.hulp@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, E. Salazar Lindoc
a Pediatra-Urgenciólogo, Maestría y Doctorado en Investigación en Salud, Director de Investigación del Instituto Nacional de Pediatría, Director Ejecutivo del Centro de Análisis de la Evidencia COCHRANE-INPed, Vicepresidente de la Red COCHRANE Mexicana, Ministerio de Salud, México
b Pediatra-Gastroenteróloga, Jefe de Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Catedrática de Pediatría, Universidad Autónoma, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n para el desarrollo de la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica Ibero-Latinoamericana &#40;GPC-ILA&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del gran avance que significa la hidrataci&#243;n oral como herramienta para el tratamiento o prevenci&#243;n de la deshidrataci&#243;n en la Gastroenteritis Aguda &#40;GEA&#41;&#44; existen otros aspectos del manejo cl&#237;nico de esta enfermedad que necesitan ser igualmente atendidos&#46; El enfoque diagn&#243;stico etiol&#243;gico inicial&#44; las decisiones sobre si el manejo puede ser ambulatorio o debe ser hospitalario&#44; el manejo diet&#233;tico y el rol de los f&#225;rmacos&#44; son esos otros aspectos sobre los que el m&#233;dico necesita gu&#237;a y orientaci&#243;n&#46; Esta Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica Ibero-Latinoamericana &#40;GPC-ILA&#41; se divide b&#225;sicamente en dos partes&#58; la primera se ha elaborado en base en la Gu&#237;a Europea y la segunda se ha elaborado tras realizar un an&#225;lisis de la evidencia cient&#237;fica del arsenal terap&#233;utico existente en GEA&#44; y se ha matizado considerando las diferencias en cuanto a eficiencia preventiva y terap&#233;utica de los sistemas de salud&#44; tradiciones&#44; cultura&#44; uso y aceptaci&#243;n de diferentes opciones de tratamiento existentes en cada uno de los pa&#237;ses Ibero-latinoamericanos y se ofrece como herramienta para estandarizar el manejo de la GEA en ni&#241;os en esta regi&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo de la GPC-ILA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento consta de dos partes&#58; En la secci&#243;n I&#44; &#250;nicamente se ha pretendido situar el problema de la Gastroenteritis Aguda en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os en contexto&#44; por lo que se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura adopt&#225;ndose&#44; en general&#44; las definiciones y recomendaciones publicadas por ESPGHAN&#47;ESPID en el 2008 las cuales consideramos un &#171;gold standard&#187; para pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La segunda secci&#243;n &#40;Secci&#243;n II&#41;&#44; que se centra en el abordaje terap&#233;utico&#44; se fundament&#243; en el an&#225;lisis detallado&#44; riguroso y sistematizado de la evidencia cient&#237;fica publicada&#46; Para su desarrollo se cont&#243; con expertos en las &#225;reas de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; urgencias pedi&#225;tricas&#44; metodolog&#237;a de la investigaci&#243;n&#44; an&#225;lisis de la evidencia&#44; pediatr&#237;a general y econom&#237;a de la salud&#46; Para el ensamblado de las estrategias de b&#250;squeda&#44; identificaci&#243;n de la evidencia&#44; evaluaci&#243;n de la calidad y gradaci&#243;n de la misma se cont&#243; con instituciones profesionales dedicadas espec&#237;ficamente a la implementaci&#243;n de esta metodolog&#237;a&#46; Una vez establecidas las recomendaciones basadas en la evidencia se enviaron para su an&#225;lisis a cada uno de los expertos regionales de Latino Am&#233;rica &#40;LA&#41;&#44; Espa&#241;a y Portugal para recoger los comentarios basados en su experiencia&#46; Por &#250;ltimo se recogieron las observaciones y se armonizaron para constituir el documento final&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alcances de la GPC-ILA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final del desarrollo de esta GPC-ILA fue elaborar un documento capaz de apoyar en la toma eficiente de decisiones en salud a m&#233;dicos generales&#44; pediatras&#44; m&#233;dicos familiares&#44; urgenci&#243;logos pediatras&#44; gastroenter&#243;logos pediatras&#44; residentes de las especialidades referidas&#44; internos de pre-grado&#44; pasantes en servicio social&#44; enfermeras y promotores de salud comunitaria&#46; De igual forma&#44; esta GPC-ILA pretende orientar a las autoridades administrativas y gerenciales de los diferentes niveles de atenci&#243;n hospitalaria y ambulatoria para enfocar de forma m&#225;s eficiente la asignaci&#243;n de recursos para el tratamiento eficaz de los menores de 5 a&#241;os con GEA&#46; La GPC-ILA se encuentra orientada espec&#237;ficamente a brindar soporte en la toma de decisiones para el tratamiento integral del menor de 5 a&#241;os con GEA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta Gu&#237;a NO analiza la utilidad de estudios de laboratorio y gabinete para el establecimiento de la etiolog&#237;a del cuadro diarreico&#44; los factores de riesgo relacionados con la gravedad del cuadro de gastroenteritis ni incluye an&#225;lisis de la evidencia relacionada con el tratamiento de la GEA en reci&#233;n nacidos&#44; manejo de la deshidrataci&#243;n grave&#44; de las recomendaciones actuales sobre rehidrataci&#243;n intravenosa &#40;RIV&#41; ni sobre la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el ni&#241;o con GEA&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos para el Ensamblado y An&#225;lisis de la Evidencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de la secci&#243;n II&#44; una vez discutidos los t&#243;picos de mayor relevancia&#44; por los investigadores responsables del desarrollo de la GPC-ILA&#44; se establecieron preguntas cl&#237;nicas basadas en las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el an&#225;lisis de las intervenciones de inter&#233;s&#44; las diferentes intervenciones comparativas as&#237; como los desenlaces de mayor relevancia &#40;Estructura Problema&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n&#44; y Outcome &#91;PICO&#93;&#41;&#46; Teniendo como fundamento las preguntas relevantes&#44; se establecieron protocolos de b&#250;squeda de evidencia a trav&#233;s de estrategias validadas y publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;14</span></a>&#44; utilizando los t&#233;rminos MesH&#58; soluciones&#59; terapia de fluidos&#59; rehidrataci&#243;n oral&#59; f&#243;rmula infantil&#59; alimentaci&#243;n infantil&#59; alimentaci&#243;n especializada&#59; nutrici&#243;n especial&#59; tratamientos diet&#233;ticos&#59; prebi&#243;ticos&#59; probi&#243;ticos&#46; Se incluyeron tambi&#233;n los t&#233;rminos espec&#237;ficos para cada una de las medicaciones a revisar &#40;racecadotrilo&#44; kaol&#237;n pectina&#44; loperamida y bismuto&#41;&#46; Se utilizaron los t&#233;rminos en castellano o ingl&#233;s seg&#250;n las bases de datos correspondientes&#46; Las b&#250;squedas se limitaron de igual manera para todas las bases de datos&#44; cuando &#233;stas lo permit&#237;an&#44; a los siguientes t&#233;rminos&#58; estudios en humanos&#44; ni&#241;os &#40;de 0 a 5 a&#241;os&#41;&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; meta-an&#225;lisis&#44; ensayos aleatorizados controlados con grupos placebo&#44; conferencias para el desarrollo de consenso y ensayos controlados del National Institute of Health &#40;NIH&#44; U&#46;S&#41;&#46; Se realizaron las b&#250;squedas en Medline &#40;Pubmed 1966-Mayo 2008&#41;&#44; EMBASE &#40;1980-Mayo 2008&#41;&#44; The Cochrane library&#44; Cochrane Iberoamericana&#44; Centro para revisiones y diseminaci&#243;n &#40;CRD-DARE&#41; y las bases de datos latinoamericanas&#58; Latin American and Caribbean Health Sciences Literature &#40;LILACS 1982-Mayo 2008&#41;&#44; Scientific Electronic Library Online &#40;Scielo 1997-Mayo 2008&#41; y la base de datos Mexicana Artemisa &#40;1993&#8211;2006&#41;&#46; La calidad de las gu&#237;as identificadas fue evaluada mediante el instrumento AGREE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y s&#243;lo aquellas que obtuvieron puntuaciones satisfactorias de acuerdo al rigor de su elaboraci&#243;n por dicho instrumento fueron incluidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los meta-an&#225;lisis fueron evaluados mediante el instrumento QUOROM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y s&#243;lo se consideraron para esta GPC-ILA aquellos con criterios de elaboraci&#243;n satisfactorios de acuerdo con el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados &#40;ECCA&#41; fueron evaluados mediante el instrumento CONSORT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y&#44; de igual manera&#44; s&#243;lo aquellos con criterios de elaboraci&#243;n satisfactorios fueron considerados para la elaboraci&#243;n de esta GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La calificaci&#243;n se realiz&#243; por dos evaluadores independientes y las discrepancias mayores en puntuaci&#243;n fueron discutidas y resueltas&#46; Un tercer evaluador experto en metodolog&#237;a valid&#243; las puntuaciones obtenidas&#46; Una vez evaluada la calidad&#44; se efectu&#243; gradaci&#243;n de la evidencia para el ensamblado de las recomendaciones&#44; siguiendo las gu&#237;as de Oxford &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de los expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se dise&#241;&#243; una encuesta para conocer las opiniones de los expertos participantes con respecto a situaciones regionales o particulares relacionadas con los t&#243;picos que aqu&#237; se analizan que hubiesen mostrado una evidencia de grados II a IV y que pudieran afectar la aplicabilidad de estas gu&#237;as&#46; Se trata pues de opiniones individuales no vinculadas a metodolog&#237;a de an&#225;lisis de evidencia cient&#237;fica&#46; Sus aportaciones se incluyen tras cada una de las recomendaciones de forma claramente diferenciada y son comentadas en la secci&#243;n de discusi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SECCI&#211;N I</span></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de GEA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consistencia y frecuencia de las evacuaciones var&#237;a de acuerdo a la dieta y edad del ni&#241;o&#44; por lo que en funci&#243;n de las distintas gu&#237;as y trabajos publicados&#44; la definici&#243;n de diarrea puede variar&#46; Existen definiciones generales como&#58; Cambio en el h&#225;bito de evacuaciones en un ni&#241;o que resulta en un incremento sustancial de la frecuencia y&#47;o evacuaciones semil&#237;quidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros autores han definido y utilizado el volumen de evacuaciones por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a para definir diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Nosotros adoptaremos la definici&#243;n incluida en la ESPGHAN&#47;ESPID recientemente publicada&#44; que define la GEA como una reducci&#243;n en la consistencia de las evacuaciones &#40;l&#237;quidas o semil&#237;quidas&#41; y&#47;o un incremento en la frecuencia de las mismas &#40;por lo general &#8805;3 en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; pudiendo acompa&#241;arse de fiebre o v&#243;mito&#46; Su duraci&#243;n es por lo general&#60;7 d&#237;as y&#44; por definici&#243;n&#44; nunca mas de 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se debe considerar que&#44; si bien esta definici&#243;n es la m&#225;s completa que se ha publicado hasta estos momentos&#44; no considera diferencias por grupos etarios&#44; situaciones diet&#233;ticas o culturales que pueden producir cambios en los h&#225;bitos intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones de diarrea anteriormente expuestas son generalmente aceptadas entre los profesionales de la salud&#44; quienes&#44; adicionalmente&#44; se&#241;alan que pueden ser no v&#225;lidas en neonatos y ni&#241;os &#250;nicamente alimentados con leche&#44; donde el patr&#243;n normal de evacuaciones puede ser &#62; a 3 veces al d&#237;a &#40;hasta 8&#41; y las caracter&#237;sticas de las evacuaciones pueden variar desde l&#237;quidas&#44; semi-l&#237;quidas a pastosas o semi-pastosas&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones para visita al m&#233;dico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la GEA se debe iniciar en casa tan pronto como se detecte el cuadro&#46; En general&#44; es aconsejable disponer en casa de SRO&#44; recomendaci&#243;n aun m&#225;s relevante para padres de ni&#241;os en riesgo de GEA e iniciar la administraci&#243;n de SRO &#40;60 a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada vez que el ni&#241;o evacue&#44; en peque&#241;os ofrecimientos y a ser posible&#44; con t&#233;cnica de vaso y cuchara y no con biber&#243;n&#44; ya que se ha demostrado que estimula la n&#225;usea y la predisposici&#243;n a presentar mayor n&#250;mero de v&#243;mitos&#41;&#46; Existe evidencia que se&#241;ala que la administraci&#243;n temprana de SRO puede reducir el n&#250;mero de complicaciones asociadas a GEA&#44; el n&#250;mero de visitas al consultorio del m&#233;dico&#44; al servicio de urgencias y de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se deben identificar y considerar las condiciones socioecon&#243;micas de la comunidad y de los pacientes debido a su impacto en la GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; <elsevierMultimedia ident="201308271703141121"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESPGHAN&#47;ESPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recomiendan solicitar atenci&#243;n m&#233;dica para lactantes y ni&#241;os peque&#241;os con GEA en caso de&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero considerable de evacuaciones &#40;&#62;8 episodios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; V&#243;mito persistente &#40;&#62;2 v&#243;mitos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de base relevante &#40;malnutrici&#243;n&#44; enfermedad renal&#44; diabetes&#44; estados de inmunosupresi&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad menor de 2 meses</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la mayor&#237;a de los l&#237;deres de opini&#243;n concuerdan con los criterios arriba se&#241;alados&#44; existe preocupaci&#243;n en considerar el criterio de &#62;8 evacuaciones diarreicas para solicitar atenci&#243;n m&#233;dica&#44; debido a que la presencia de niveles limitados de educaci&#243;n en salud&#44; o la dificultad de acceso a sitios de atenci&#243;n m&#233;dica podr&#237;a llevar a la solicitud tard&#237;a de atenci&#243;n&#44; cuando el ni&#241;o pueda ya estar cursando con deshidrataci&#243;n significativa o con un cuadro complicado&#46; Se sugiere recomendar la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica cuando los padres sospechen deshidrataci&#243;n o cuando la frecuencia o cantidad de evacuaciones o v&#243;mito sea superior a la cantidad de soluci&#243;n de rehidrataci&#243;n que el ni&#241;o tolera&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones para ingreso hospitalario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para iniciar tratamiento hospitalario son derivadas de consenso del ESPGHAN&#47;ESPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y comprenden cualquiera de las situaciones siguientes&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Choque</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deshidrataci&#243;n grave &#40;&#62; 9&#37; del peso corporal&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones neurol&#243;gicas &#40;letargo&#44; crisis convulsivas etc&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#243;mito persistentes o biliares</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso del tratamiento con SRO</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio o hay problemas sociales o log&#237;sticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de proceso quir&#250;rgico</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la presencia de deshidrataci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha considerado y est&#225; bien establecido que la mejor forma de evaluar la presencia de deshidrataci&#243;n es calculando el porcentaje de p&#233;rdida de peso en relaci&#243;n al peso del ni&#241;o previo al cuadro de GEA&#44; para efectos pr&#225;cticos&#44; en la mayor&#237;a de los casos se desconoce el peso antes del inicio de la enfermedad&#46; De acuerdo con lo se&#241;alado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y el Centro para Control de Enfermedades &#40;CDC&#41; es importante diferenciar a los ni&#241;os con GEA que no presentan deshidrataci&#243;n&#44; de aquellos ni&#241;os con GEA y deshidrataci&#243;n leve o moderada y de aquellos ni&#241;os con GEA y deshidrataci&#243;n grave con estado de choque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores y ESPGHAN&#47;ESPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recomiendan que cuando se eval&#250;e un ni&#241;o con GEA en quien se sospecha deshidrataci&#243;n&#44; siempre hay que recordar que&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes de los padres de los s&#237;ntomas de deshidrataci&#243;n son tan poco espec&#237;ficos que posiblemente carecen de utilidad cl&#237;nica&#46; Una diuresis normal seg&#250;n los padres disminuye las probabilidades de deshidrataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas cl&#237;nicas para la deshidrataci&#243;n son imprecisas y generalmente muestran un grado de coincidencia regular a moderado entre los examinadores</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres mejores signos individuales de la exploraci&#243;n para la valoraci&#243;n de la deshidrataci&#243;n son la prolongaci&#243;n del tiempo de llenado capilar&#44; la turgencia anormal de la piel y la respiraci&#243;n anormal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay pruebas que respalden el uso de un sistema de puntuaci&#243;n para el control del ni&#241;o individual-mente</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 Friedman&#44; J&#46; y cols&#46;&#44; considerando los limitantes anteriormente se&#241;alados&#44; efect&#250;a un estudio de cohortes en el cual seleccionan 9 par&#225;metros cl&#237;nicos para evaluar la presencia de deshidrataci&#243;n y establecen que el agregado de apariencia general alterada&#44; ojos hundidos&#44; membranas mucosas secas y ausencia de l&#225;grimas&#44; es v&#225;lido&#44; reproducible&#44; discriminatorio y tiene sensibilidad al cambio significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En una reciente publicaci&#243;n &#40;2008&#41;&#44; estos autores validan dicha escala desarrollada en 2004&#44; con los mismos par&#225;metros pero con diferentes variables de desenlace &#40;tiempo de estancia y rehidrataci&#243;n intravenosa&#41;&#44; encontrando que las tres categor&#237;as de deshidrataci&#243;n &#40;no deshidrataci&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n leve y deshidrataci&#243;n moderada&#47; severa&#41; se relacionan positivamente con tiempo de estancia hospitalaria &#40;no deshidrataci&#243;n 245&#177;181<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; leve 397&#177;302<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y moderada&#47;severa 501&#177;389<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min p&#60;0&#44;001&#41;&#46; De igual manera se encontr&#243; una asociaci&#243;n positiva con respecto al uso de rehidrataci&#243;n intravenosa &#40;no deshidrataci&#243;n 15&#37;&#44; leve 49&#37; y moderada&#47;severa 80&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De esta manera validan la escala y tres categor&#237;as de deshidrataci&#243;n en pacientes de un mes a cinco a&#241;os con GEA&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su mayor&#237;a&#44; los l&#237;deres de opini&#243;n latinoamericanos concuerdan que el llenado capilar prolongado y el patr&#243;n respiratorio anormal son datos cl&#237;nicos muy tard&#237;os para establecerlos como par&#225;metro de utilidad para el diagn&#243;stico temprano de deshidrataci&#243;n&#46; Se deben corroborar los hallazgos del grupo canadiense en centros de atenci&#243;n de LA&#44; antes de poder ser recomendada ampliamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SECCI&#211;N II</span></p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje Terap&#233;utico de la GEA</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46; Rehidrataci&#243;n Oral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141122"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del descubrimiento del transporte acoplado de sodio a la glucosa en los sesenta&#44; se evidenci&#243; la utilidad de este mecanismo fisiol&#243;gico en el tratamiento de la deshidrataci&#243;n causada por diarreas&#46; La OMS gener&#243; hace m&#225;s de 30 a&#241;os una SRO que ha sido utilizada con &#233;xito disminuyendo la morbi-mortalidad infantil en todo el mundo&#46; Esta soluci&#243;n se ha tratado de mejorar desde su introducci&#243;n&#44; con el objeto de producir un efecto sobre la carga osmolar&#44; el volumen y duraci&#243;n de la diarrea&#44; as&#237; como en la frecuencia de v&#243;mitos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;1 Rehidrataci&#243;n enteral &#40;oral o nasog&#225;strica&#41; vs&#46; intravenosa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis que incluy&#243; datos de 1&#46;545 menores de 15 a&#241;os con GEA participantes en 16 ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados &#40;ECCA&#41; o casi aleatorizados &#40;ECCQA&#41; se demostr&#243; que los ni&#241;os tratados con SRO presentaron menor riesgo de muerte o convulsiones &#40;RR 0&#44;36&#59; IC95&#37; 0&#44;14 a 0&#44;89&#41; as&#237; como una reducci&#243;n significativa de la estancia hospitalaria &#40;media 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; IC95&#37; 8 a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; al compararse con los ni&#241;os tratados con RIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Una revisi&#243;n m&#225;s reciente&#44; que incluy&#243; 17 ECCA o ECCQA con 1&#44;811 menores de 18 a&#241;os&#44; igualmente identific&#243; menor estancia hospitalaria en el grupo tratado con SRO &#40;media &#8212;1&#44;2 d&#237;as&#44; IC95&#37; &#8212;2&#44;38 a &#8212;0&#44;02 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; &#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;2 SRO de osmolaridad reducida &#40;SRO-OR&#41; y de baja osmolaridad &#40;SRO-BO&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen hasta el momento dos revisiones sistem&#225;ticas con meta-an&#225;lisis publicadas sobre la eficacia y seguridad de las SRO-OR &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio&#41; y de las SRO-BO &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio&#41; en ni&#241;os con GEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Hahn&#44; publicada en 2001&#44; incluy&#243; 15 ECCA efectuados en 2&#46;397 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; con diarrea aguda de me-nos de 5 d&#237;as de evoluci&#243;n tratados con SRO-OR o SRO-BO vs&#46; SRO est&#225;ndar &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio&#41;&#46; Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica demostr&#243; en los ni&#241;os tratados con SRO-OR o SRO-BO&#44; una reducci&#243;n de la necesidad de hidrataci&#243;n intravenosa &#40;OR 0&#44;61&#59; IC95&#37; 0&#44;47 &#8211; 0&#44;81&#41;&#44; de la tasa de gasto fecal &#40;SMD &#8722;0&#44;214&#59; IC95&#37; &#8722;0&#44;305 &#8211; &#8722;0&#44;123&#41; y del riesgo de v&#243;mitos &#40;OR 0&#44;71&#59; IC95&#37; 0&#44;55 &#8211; &#8722;0&#44;92&#41; cuando fueron comparados con ni&#241;os tratados con SRO est&#225;ndar y adem&#225;s sin riesgo significativo para el desarrollo de hiponatremia&#46; Una segunda revisi&#243;n sistem&#225;tica efectuada en 2004 por Murphy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; incluy&#243; 7 ECCA en 718 pacientes &#40;adultos y ni&#241;os&#41; con diarrea por c&#243;lera&#44; e identific&#243; mayor riesgo de hiponatremia bioqu&#237;mica &#40;sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#41; en el grupo tratado con SRO-OR o SRO-BO &#40;RR 1&#44;67&#44; IC95&#37; 1&#44;07 &#8211; 2&#44;57&#41;&#44; sin mayor riesgo de presentar hiponatremia grave &#40;NaS&#60;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#41; &#40;RR 1&#44;58&#59; IC95&#37; 0&#44;62 &#8211; 4&#44;04&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; no se observaron diferencias entre los grupos en relaci&#243;n con la necesidad de RIV&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundamentados en esta evidencia en 2001&#44; la OMS y el Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas &#40;UNICEF&#41;&#44; recomendaron la utilizaci&#243;n de las SRO-OR y las SRO-BO bas&#225;ndose en que poseen una superioridad cl&#237;nica y significativa sobre las SRO con 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L de sodio para el tratamiento integral de la GEA&#44; considerando su equivalencia terap&#233;utica para prevenir o tratar la deshidrataci&#243;n y su superioridad&#44; pues se asocia significativamente con una reducci&#243;n de la tasa de gasto fecal&#44; de la necesidad de RIV y de la frecuencia de v&#243;mitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto permite recomendar las SRO-BO sobre las SRO-OR y las SRO-est&#225;ndar como piedra angular en el tratamiento de la GEA en menores de 5 a&#241;os&#44; lo que concuerda con las recomendaciones establecidas por la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica &#40;ESPGHAN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;3 SRO basadas en Cereales &#40;arroz o trigo&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SRO basadas en carbohidratos complejos &#40;como la harina de arroz o de trigo&#41;&#44; pueden reducir la tasa de gasto fecal pues incrementan la cantidad de s&#243;lidos en la luz intestinal sin producir aumentos de la osmolaridad&#44; al mismo tiempo que proporcionan una mayor cantidad de glucosa para la uni&#243;n con sodio y en teor&#237;a&#44; producen mayor absorci&#243;n de agua&#46; Al respecto&#44; se identificaron dos revisiones sistem&#225;ticas con meta-an&#225;lisis publicadas por el mismo autor en diferentes fechas y fuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica m&#225;s reciente de 1995 &#40;actualmente en actualizaci&#243;n por Cochrane Library&#41; se incluyeron 22 ECCA y se identific&#243; que estas soluciones pueden ser efectivas al reducir la tasa de gasto fecal en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de seguimiento de ni&#241;os con GEA secundaria a c&#243;lera&#44; pero sin beneficio en ni&#241;os con diarrea no col&#233;rica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;4 SRO basadas o con adici&#243;n de otros sustratos &#40;almid&#243;n amilasa-resistente&#44; goma de algarrobo&#44; carbohidratos no digeribles&#44; glutamina&#44; prebi&#243;ticos&#44; zinc&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionales a la glucosa&#44; el arroz o el trigo&#44; se han utilizado otros sustratos como fuente de acoplamiento al sodio en las SRO&#44; con la finalidad de reducir la osmolaridad e incrementar el aporte cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006&#44; se public&#243; un ECCA en ni&#241;os de 6 a 36 meses de edad con GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> sobre la eficacia y seguridad de las SRO basadas en <span class="elsevierStyleItalic">almid&#243;n resistente a la amilasa</span>&#44; el cual al entrar en contacto con el lumen col&#243;nico se fermenta en &#225;cidos grasos de cadena corta&#44; incrementando la absorci&#243;n de sodio y agua&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la diarrea a favor del grupo tratado con SRO basadas en almid&#243;n resistente &#40;6&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; IC95&#37; 4&#44;3 &#8211; 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2000&#44; otro ECCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con 150 ni&#241;os en los que se utiliz&#243; SRO-est&#225;ndar con adici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">goma de algarrobo</span> vs&#46; SRO est&#225;ndar&#44; se observ&#243; reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la diarrea &#40;74&#177;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 90&#177;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;03&#41;&#44; sin diferencias significativas en relaci&#243;n con la tasa de gasto fecal u otras variables de inter&#233;s cl&#237;nico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 se public&#243; un ECCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> que analiz&#243; la eficacia de una <span class="elsevierStyleItalic">mezcla de carbohidratos no digeribles</span> &#40;25&#37; polisac&#225;ridos&#44; 9&#37; de a-celulosa&#44; 19&#37; de goma ar&#225;biga&#44; 18&#44;5&#37; de fructo-oligosac&#225;ridos&#44; 21&#44;5&#37; de inulina y 7&#37; de almid&#243;n resistente&#41; como adyuvante en las SRO-BO&#46; Si bien la duraci&#243;n de la diarrea en el grupo suplementado fue menor con 82&#177;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en grupo control de 97&#177;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa y tampoco se observaron diferencias en las otras variables de desenlace&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe abundancia de evidencia y revisiones sistem&#225;ticas sobre la eficacia y seguridad de los <span class="elsevierStyleItalic">probi&#243;ticos</span> para el tratamiento de la GEA&#44; existe m&#237;nima evidencia sobre su eficacia cuando se combinan con SRO&#46; En 2000 se efectu&#243; un ECCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en 287 ni&#241;os de 1 a 3 a&#241;os con GEA en quienes se identific&#243; que la adici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> a la SRO&#44; redujo significativamente la duraci&#243;n de la diarrea &#40;58&#44;3&#177;27&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 71&#44;9&#177;35&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;03&#41;&#44; especialmente en casos de diarrea por rotavirus &#40;56&#44;2&#177;16&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 76&#44;6&#177;41&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;008&#41;&#44; as&#237; como el riesgo de diarrea de m&#225;s de siete d&#237;as de evoluci&#243;n &#40;2&#44;7&#37; vs&#46; 10&#44;7&#37;&#44; p&#61;0&#44;01&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">zinc</span>&#44; en 2002 se efectu&#243; en India un ECCA en ni&#241;os de 6 a 35 meses con GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; que identific&#243; una reducci&#243;n significativa en el n&#250;mero total de evacuaciones&#44; en la proporci&#243;n de ni&#241;os con evacuaciones l&#237;quidas o semil&#237;quidas y en la duraci&#243;n de la diarrea&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; con glutamina se efectu&#243; un ECCA en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> en 120 ni&#241;os de 1 a 12 meses en quienes no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en ninguna variable de desenlace del estudio&#46; Un segundo ECCA en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;llevado a cabo en 147 ni&#241;os mexicanos deshidratados de 1 a 60 meses&#41; se administro SRO-est&#225;ndar&#43;L-Glutamina vs&#46; SRO-est&#225;ndar&#44; sin observarse de igual manera diferencias en las variables de desenlace analizadas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Dieta y F&#243;rmulas especiales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141123"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s por el manejo nutricional del paciente con diarrea siempre ha sido una preocupaci&#243;n fundamental para padres y m&#233;dicos&#46; Es conocido que en cada episodio diarreico &#40;ED&#41; se evidencia p&#233;rdida de peso&#44; debido a p&#233;rdida de fluidos y absorci&#243;n disminuida de nutrientes a nivel intestinal&#44; as&#237; como por la reducci&#243;n del apetito que se observa&#44; no s&#243;lo en las diarreas&#44; sino tambi&#233;n en otras infecciones durante la infancia&#46; Se estima que un ni&#241;o puede perder entre 100 y 200 gramos por cada d&#237;a de duraci&#243;n de la enfermedad&#44; lo que incrementa el riesgo de malnutrici&#243;n&#44; sobre todo en diarreas prolongadas o recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tambi&#233;n es notorio que la diarrea se presenta de forma m&#225;s frecuente y m&#225;s grave en ni&#241;os malnutridos&#44; por lo que el manejo diet&#233;tico de estos pacientes con GEA es fundamental&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro estudios realizados entre 1985 y 1990<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#44; demostraron que la alimentaci&#243;n temprana reduce significativamente la duraci&#243;n de la diarrea &#40;0&#44;43 d&#237;as&#44; IC95&#37; &#8212;0&#44;74 a &#8212;0&#44;12 d&#237;as&#41;&#44; y cuatro estudios posteriores efectuados entre 1988 y 1997<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;53</span></a> demostraron adicionalmente mejor&#237;a en la ganancia ponderal&#44; sin efectos negativos sobre la duraci&#243;n de la diarrea o la tasa de gasto fecal&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; y la ESPGHAN&#44; recomiendan&#44; en ni&#241;os con GEA no deshidratados&#44; continuar con su alimentaci&#243;n habitual y en ni&#241;os deshidratados&#44; reiniciar la alimentaci&#243;n tan pronto como se termine el esquema de RO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1 Alimentaci&#243;n con leche materna</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactancia materna debe mantenerse a libre demanda durante el episodio de GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Bhandari y cols&#46;&#44; reportan una reducci&#243;n significativa en la prevalencia de diarrea cuando la lactancia materna es exclusiva hasta los 6 meses de edad &#40;0&#44;64&#59; IC95&#37; 0&#44;44 a 0&#44;95 a los 3 meses&#44; p&#61;0&#44;028 y 0&#44;85&#44; IC95&#37; 0&#44;72 a 0&#44;99 a los 6 meses&#44; p&#61;0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Khin en 1985 y Haffejee en 1990 demostraron reducci&#243;n del volumen&#44; del n&#250;mero de evacuaciones y de la duraci&#243;n de la diarrea en ni&#241;os alimentados con leche materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2 Alimentaci&#243;n con f&#243;rmulas infantiles</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1994 Keneth Brown y cols&#46; efectuaron un meta-an&#225;lisis con la finalidad de evaluar el impacto de utilizar f&#243;rmulas infantiles diluidas sobre la evoluci&#243;n de la GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica incluy&#243; un total de 29 estudios &#40;2&#46;215 pacientes&#41;&#44; y consider&#243; como variables de desenlace la tasa de fracaso terap&#233;utico&#44; la frecuencia y cantidad de evacuaciones&#44; la duraci&#243;n de la diarrea y la ganancia ponderal&#46; Los resultados ponderados de catorce estudios incluidos en el meta-an&#225;lisis&#44; identificaron un 16&#37; de fracaso terap&#233;utico &#40;IC95&#37; de 11&#37; a 18&#37;&#41; en el grupo que recibi&#243; leche no diluida frente al 12&#37; &#40;IC95&#37; de 7&#37; a 13&#37;&#41; en quienes recibieron leche diluida&#44; con diferencias cl&#237;nica y estad&#237;sticamente significativas&#46; Al analizar s&#243;lo el grupo de pacientes con diarrea grave&#44; el fracaso terap&#233;utico fue del 20&#37; &#40;IC95&#37; de 15&#37; al 25&#37;&#41; para el grupo con leche no diluida y del 12&#37; en el grupo de leche diluida &#40;IC95&#37; de 10&#37; a 17&#37;&#44; p&#61;0&#44;003&#41;&#46; Al analizarse el grupo de los pacientes sin deshidrataci&#243;n grave&#44; no se observaron diferencias significativas entre el uso de formulas diluidas vs&#46; no diluidas&#59; por lo que se recomienda no extrapolar estos resultados para la totalidad de pacientes con GEA&#46; En relaci&#243;n con la frecuencia y cantidad de evacuaciones&#44; los datos ponderados de seis estudios incluidos en el meta-an&#225;lisis sugieren que la frecuencia y volumen de las evacuaciones es marginalmente superior con la utilizaci&#243;n de leche no diluida &#40;p&#61;0&#44;046&#41;&#46; En relaci&#243;n con la duraci&#243;n de la diarrea no se observaron diferencias significativas entre los grupos&#46; Finalmente en cuanto a ganancia ponderal&#44; los datos ponderados de siete de los estudios incluidos en el meta-an&#225;lisis revelan que el grupo alimentado con leche no diluida present&#243; mejor ganancia ponderal &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46; Por lo anterior se concluye que no existen beneficios en la diluci&#243;n de f&#243;rmulas en ni&#241;os con diarrea y sin deshidrataci&#243;n o deshidrataci&#243;n leve&#44; pero s&#237; existe un riesgo de causar una ingesta cal&#243;rica baja durante el periodo de la diarrea&#44; si se sigue esta pr&#225;ctica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tipo de f&#243;rmulas indicadas&#44; se han analizado diversidad de f&#243;rmulas entre las que se encuentran aquellas derivadas de leche de vaca&#44; libres de lactosa&#44; a base de soja o combinaciones de cereales con leche&#44; sin que se haya identificado un franco impacto de la utilizaci&#243;n de alg&#250;n tipo especial de f&#243;rmula sobre la evoluci&#243;n de la GEA&#46; En relaci&#243;n con las leches libres de lactosa&#44; el meta-an&#225;lisis publicado por Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> &#40;mencionado previamente&#41;&#44; observ&#243; que la tasa de fracaso terap&#233;utico en el grupo alimentado con leche libre de lactosa fue de 12&#37; &#40;IC95&#37; de 9&#37; a 15&#37;&#41;&#44; comparado con una tasa de fracaso terap&#233;utico del 22&#37; &#40;IC95&#37; de 18&#37; a 27&#37;&#41; en el grupo alimentado con lactosa&#44; p&#61;0&#44;0001&#44; sin embargo&#44; se observ&#243; heterogeneidad significativa en los resultados&#46; Cuando se analizaron por separado los pacientes con diarrea grave&#44; la tasa de fracaso terap&#233;utico fue del 38&#37; &#40;IC95&#37; 31&#37; a 44&#37;&#41; en el grupo con f&#243;rmulas con lactosa vs&#46; 16&#37; &#40;IC95&#37; 12&#37; a 20&#37;&#41;&#44; en el grupo alimentado sin lactosa &#40;p&#61;0&#46;0001&#41;&#46; Por el contrario&#44; no se encontraron diferencias significativas cuando se analizaron los casos de diarrea no grave o sin deshidrataci&#243;n grave&#46; En cuanto a frecuencia y volumen de las evacuaciones&#44; se identific&#243; que las f&#243;rmulas con lactosa se asociaron de forma marginal a mayor tasa de gasto fecal&#46; En cuanto a duraci&#243;n de la diarrea los resultados ponderados e identificados en el meta-an&#225;lisis ya referido&#44; indican que la administraci&#243;n de f&#243;rmulas con lactosa se asocian a discretos incrementos en la duraci&#243;n de la diarrea &#40;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#61;0&#44;001&#41;&#44; aunque nuevamente los estudios fueron significativamente heterog&#233;neos &#40;p&#61;0&#44;003&#41;&#46; An&#225;lisis adicionales&#44; excluyendo algunos estudios por la utilizaci&#243;n de comidas complementarias&#44; encontr&#243; que la media de duraci&#243;n de la diarrea fue superior en los grupos con lactosa vs&#46; no lactosa &#40;95&#177;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 82&#177;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; sin embargo estos an&#225;lisis carecen de homogeneidad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las f&#243;rmulas derivadas de soja&#44; no se ha identificado evidencia suficiente que avale la utilizaci&#243;n rutinaria de este tipo de alimentaci&#243;n en ni&#241;os con GEA&#46; As&#237;&#44; dos estudios conducidos en 1989<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a> no mostraron diferencias en cuanto a la duraci&#243;n de la diarrea&#44; duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n o fracasos terap&#233;uticos&#46; De manera similar&#44; no existen evidencias de suficiente calidad que apoyen la recomendaci&#243;n de uso rutinario de otras f&#243;rmulas especializadas como los hidrolizados de prote&#237;nas en este tipo de pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3 Alimentaci&#243;n con productos no l&#225;cteos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta a utilizar en los casos de GEA&#44; depender&#225; de la edad del ni&#241;o&#44; de sus preferencias alimentar&#237;as&#44; de los sus patrones diet&#233;ticos previos a la enfermedad y de los sus patrones culturales&#46; En general&#44; los alimentos apropiados para ni&#241;os con diarrea&#44; son los mismos que para ni&#241;os sa-nos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En casos de suspensi&#243;n de la dieta&#44; la realimentaci&#243;n debe iniciarse de manera inmediata al t&#233;rmino de los esquemas de rehidrataci&#243;n&#46; Los alimentos recomendados deben ser aquellos culturalmente aceptados&#44; disponibles f&#225;cilmente&#44; con alto contenido energ&#233;tico y proveer cantidades adecuadas de micronutrientes esenciales&#46; En relaci&#243;n a su preparaci&#243;n&#44; deben estar bien cocidos y triturados o cortados para facilitar su digesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No existe evidencia concluyente que soporte el uso rutinario de alimentaci&#243;n con derivados de soja&#44; yogur de cereales especiales &#40;resistentes a la digesti&#243;n&#41;&#44; o dietas excesivamente restringidas &#40;dieta BRAT a base de pan&#44; arroz&#44; manzana&#41; en el tratamiento integral de ni&#241;os con GEA&#46; Diversos estudios realizados en pa&#237;ses en desarrollo han demostrado que la combinaci&#243;n de alimentos culturalmente aceptables y de f&#225;cil accesibilidad local &#40;vegetales&#44; pollo&#44; cereales&#41; son seguros&#44; nutricionalmente adecuados y de bajo coste&#44; sin que se hayan publicado ECCA al respecto&#44; pero que cuentan con el respaldo de gu&#237;as de manejo de la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;54</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente en relaci&#243;n con la incorporaci&#243;n al tratamiento de algunas bebidas especiales&#44; como los jugos de frutas&#44; Valois y cols&#46; &#40;2005&#41; publicaron un ECCA&#44; para evaluar el consumo de dos tipos de jugo de frutas en ni&#241;os con diarrea aguda&#44; en 90 ni&#241;os de entre 4 y 18 meses con diarrea aguda&#44; deshidrataci&#243;n moderada y menos de 3 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Los ni&#241;os fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos para recibir jugo de manzana &#40;JM&#41;&#44; jugo de uva blanca &#40;JUB&#41; o agua &#40;Ag&#41;&#46; Las tres bebidas presentaron el mismo color y apariencia&#46; La administraci&#243;n de estos jugos fue posterior a la fase inicial de rehidrataci&#243;n de los pacientes&#44; seg&#250;n protocolo de la OMS y como hidrataci&#243;n complementaria&#46; El consumo de JUB fue superior al de JM y Ag&#44; por lo tanto&#44; la ingesta cal&#243;rica fue tambi&#233;n superior en este grupo&#46; Asimismo&#44; quienes consumieron JUB ganaron significativamente m&#225;s peso&#44; que aquellos con JM y Ag &#40;p&#61;0&#44;08&#41;&#46; No obstante&#44; es importante se&#241;alar que la duraci&#243;n de la diarrea fue significativamente superior entre los grupos que ingirieron jugos &#40;JM 111&#44;7&#177;48&#44;2&#44; JUB 105&#44;4&#177;44&#44;9 y Ag 80&#44;0&#177;39&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; p&#60;0&#44;05&#41; respecto al grupo que ingiri&#243; Ag&#46; De igual manera el volumen de las evacuaciones fue 40&#37; menor en el grupo Ag&#44; que en aquellos con jugos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por lo anterior&#44; independientemente de las ganancias nutricionales referidas&#44; debido a su impacto negativo sobre la duraci&#243;n y volumen de las evacuaciones durante el cuadro diarreico&#44; no se recomienda el uso de este tipo de bebidas durante los episodios de GEA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso m&#233;dico no recomienda el uso de bebidas herbales &#40;como canela&#44; menta o an&#237;s&#41; o de soluciones de rehidrataci&#243;n utilizadas en deportes que tienen un alto contenido de glucosa lo que las hace inapropiadas para su utilizaci&#243;n en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con GEA&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Tratamiento Farmacol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141124"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;1 Racecadotrilo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Racecadotrilo &#40;acetorfan&#41; es un inhibidor espec&#237;fico de la encefalinasa&#44; una peptidasa de membrana celular localizada en diversos tejidos del organismo&#44; principalmente en el epitelio del yeyuno e &#237;leon&#46; Esta enzima contribuye tanto a la digesti&#243;n de p&#233;ptidos ex&#243;genos como end&#243;genos&#44; tales como las encefalinas&#44; la neurokinina y la sustancia P&#46; Diversos estudios en modelos animales y en humanos han demostrado que la administraci&#243;n oral de racecadotrilo reduce de forma significativa la duraci&#243;n de la enfermedad diarreica&#44; as&#237; como la tasa de gasto fecal&#44; sin incrementar el tiempo de tr&#225;nsito intestinal ni reducir la actividad de la encefalinasa en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; por lo tanto tiene un efecto anti-secretor intestinal selectivo&#44; mediado a trav&#233;s de la activaci&#243;n de los receptores d opioides&#44; y que&#44; a su vez&#44; disminuye la secreci&#243;n de agua y electrolitos a trav&#233;s del bloqueo en la conversi&#243;n acelerada de ATP hacia AMPc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; Si bien previamente a 1999 se hab&#237;an realizado diversos estudios sobre el efecto antisecretor de racecadotrilo en modelos experimentales y di-versos ECCA sobre la eficacia y seguridad de este medicamento en adultos con GEA&#44; Turck y cols&#46; realizaron en ese a&#241;o&#44; el primer ensayo en 102 ni&#241;os de 2 a 10 a&#241;os con GEA&#44; recibiendo racecadotrilo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41; o loperamida &#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41;&#46; Encontraron una frecuencia de evacuaciones de 2&#44;7&#177;0&#44;4 en el grupo de racecadotrilo y de 2&#44;1&#177;0&#44;4 en el grupo de loperamida&#44; con duraci&#243;n similar del ED entre los grupos&#44; pero con menor frecuencia de eventos adversos en el grupo de ni&#241;os tratados con racecadotrilo &#40;11&#44;5&#37; vs&#46; 22&#37;&#41; presentando significativamente m&#225;s constipaci&#243;n &#40;58&#37; vs&#46; 36&#44;5&#37;&#59; p&#61;0&#44;03&#41; los pacientes tratados con loperamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En el 2000 Salazar-Lindo y cols&#46; realizaron un segundo ECCA en 135 ni&#241;os de 3 a 35 meses con GEA&#44; administrando racecadotrilo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41; vs&#46; placebo&#44; en el que se observ&#243; menor producci&#243;n de heces a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;92&#177;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg&#41; en el grupo de racecadotrilo frente a placebo &#40;170&#177;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg&#41; y gasto fecal total de 157&#177;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg&#46; y 331&#177;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;Kg respectivamente&#44; siendo las diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de racecadotrilo &#40;p&#60;0&#44;001&#41; para las dos variables evaluadas&#46; Adem&#225;s&#44; se encontr&#243; una duraci&#243;n media de la diarrea de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para racecadotrilo independientemente del estatus para rotavirus&#44; comparado con 72 y 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para los pacientes rotavirus positivos y negativos respectivamente del grupo placebo &#40;p&#60;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En 2001&#44; C&#233;zard et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; efectuaron un ECCA&#44; en 168 ni&#241;os de 3 meses a 4 a&#241;os de edad con GEA&#46; 86 ni&#241;os recibieron racecadotrilo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;dosis&#41; y 82 ni&#241;os&#44; placebo&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento&#44; la tasa de producci&#243;n de heces fue significativamente menor &#40;disminuci&#243;n de un 60&#37;&#59; CI 95&#37; 43&#8211;88&#37;&#44; p&#60;0&#44;009&#41; en el grupo de racecadotrilo respecto al grupo placebo&#46; Racecadotrilo mostr&#243; ser igualmente eficaz en pacientes rotavirus positivos que rotavirus negativos&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n fue similar en ambos grupos&#44; pero en el an&#225;lsis de las curvas de super vivencia se pudo observar que&#44; en los pacientes rotavirus positivos&#44; el tiempo hasta la recuperaci&#243;n era significativamente menor en los pacientes tratados con racecadotrilo que en los tratados con placebo &#40;6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 36 h&#59; p&#60;0&#44;02&#41;&#46; La incidencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos &#40;10 en el grupo racecadotrilo y 11 en el grupo placebo&#41;&#46; La mayor parte de los eventos fueron clasificados como leves o moderados y &#250;nicamente dos fueron clasificados por el investigador como potencialmente relacionados con el medicamento&#46; En 2002&#44; Cojocaru y cols&#46; realizaron el cuarto ECCA abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> en 164 ni&#241;os con GEA &#40;81 aleatorizados a racecadotrilo y 83 a placebo&#41;&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n de uso de recursos sanitarios en el grupo tratado con racecadotrilo &#40;p&#60;0&#44;05&#41; as&#237; como en el n&#250;mero de evacuaciones en las primeras 48 horas y en la duraci&#243;n total de la diarrea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Szajewska et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> publicaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica en la que incluyeron tres de los estudios referidos previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#44; con un total de 471 ni&#241;os de 3 a 48 meses de edad&#44; identificando en el grupo tratado con racecadotrilo al compararlo con el grupo placebo&#44; una reducci&#243;n significativa en el gasto fecal &#40;Diferencia Media Estandarizada &#40;DME&#41; &#8212;0&#44;67&#59; IC95&#37; &#8212;0&#44;9 a &#8212;0&#44;44&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; aunque se debe mencionar la heterogeneidad de los estudios &#40;x<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61;1&#44;8&#59; p&#61;0&#44;02&#41;&#46; El promedio de gasto fecal total a los 5 d&#237;as fue menor en el grupo de racecadotrilo &#40;Diferencia Media &#40;DM&#41; &#8212;174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#44; IC95&#37; &#8212;185 a &#8212;163&#44; Reducci&#243;n del Riesgo Relativo del 53&#37;&#44; p&#61;0&#44;001&#41;&#46; En relaci&#243;n con la duraci&#243;n de la diarrea&#44; si bien todos los estudios evaluaron esta variable&#44; la forma de reportarla fue distinta y no permiti&#243; la agregaci&#243;n de datos&#46; Salazar-Lindo report&#243; la duraci&#243;n de la diarrea a trav&#233;s de la duraci&#243;n media para pacientes rotavirus positivos &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#60;0&#44;001&#41; y rotavirus negativos &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#60;0&#44;001&#41;&#44; mientras que C&#233;zard report&#243; una reducci&#243;n significativa de tiempo necesario para el fin de la diarrea a favor de racecadotrilo vs placebo en pacientes rotavirus positivos &#40;p&#61;0&#44;02&#41; y Cojocaru report&#243; la duraci&#243;n de la diarrea en promedio&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar a favor de racecadotrilo &#40;97&#44;2&#177;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 138&#177;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;2 Zinc</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial&#44; la reparaci&#243;n de tejidos y la funci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En enfermedades como la diarrea aguda se puede producir una deficiencia de zinc en adici&#243;n a deficiencias nutricionales de base que pueden tener los pacientes&#46; Varios estudios y meta-an&#225;lisis han demostrado que la administraci&#243;n de zinc puede reducir la incidencia de infecciones respiratorias agudas y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;76</span></a>&#46; En la actualidad la suplementaci&#243;n con zinc en ni&#241;os en pa&#237;ses subdesarrollados es avalada por una recomendaci&#243;n con-junta de la UNICEF y la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El meta-an&#225;lisis de Lukacik y cols&#46; recientemente publicado identific&#243; 16 estudios con 15&#46;231 ni&#241;os de 1 a 60 meses y GEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Encontr&#243; una reducci&#243;n promedio de la frecuencia de heces del 18&#44;8&#37;&#44; una reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la diarrea del 15&#37; y un 17&#44;9&#37; de probabilidad de reducir la diarrea sobre placebo&#46; El efecto adverso m&#225;s frecuente en pacientes que recib&#237;an zinc al compararlo con placebo es el v&#243;mito con un RR&#58; 1&#44;55 &#40;IC95&#37; 1&#44;30 a 1&#44;84&#41;&#46; El an&#225;lisis de subgrupos entre sulfato y gluconato de zinc&#44; demostr&#243; que los pacientes con sulfato de zinc vomitaron menos que los pacientes que recib&#237;an gluconato de zinc&#46; La dosis recomendada de zinc es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 10&#8211;14 d&#237;as para ni&#241;os&#60;6 meses o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ni&#241;os &#62; de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Publicaciones de tratamiento con zinc en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una revisi&#243;n Cochrane del 2007 ha estratificado por edad sus resultados&#44; sin encontrar beneficios en la administraci&#243;n de zinc en ni&#241;os menores de 6 meses&#46; Por lo dem&#225;s&#44; sus resultados corroboran los beneficios de la utilizaci&#243;n del zinc &#40;ni&#241;os &#62; de 6 meses&#41; y la recomendaci&#243;n de uso de zinc por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia a favor de la utilizaci&#243;n del zinc es abundante y proviene en su mayor&#237;a de estudios realizados en pa&#237;ses en desarrollo&#59; sin embargo&#44; el rol y beneficio de administraci&#243;n de zinc en ni&#241;os de pa&#237;ses desarrollados requieren estudios adicionales&#46; En cuanto a su dosis &#243;ptima por edad&#44; beneficio seg&#250;n la edad y nivel socioecon&#243;mico&#44; requiere de estudios adicionales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3 Esmectita</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esmectita es un silicato natural hidratado de aluminio y magnesio &#40;esmectita diocta&#233;drica o esmectita aluminosa&#41; con acci&#243;n absortiva sobre toxinas&#44; bacterias y rotavirus&#46; En 2006 se efectu&#243; un meta-an&#225;lisis que incluy&#243; 9 ECCA con 1&#46;238 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os &#40;622 con esmectita y 616 en grupo control&#41; con similares dosis de esmectita y duraci&#243;n del tratamiento entre 2 y 6 d&#237;as en todos los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La duraci&#243;n de la diarrea fue menor en los pacientes que recibieron esmectita frente a placebo&#58; &#8212;22&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;IC95&#37; &#8212;24&#44;8 a 20&#44;6&#41;&#46; La frecuencia de las evacuaciones fue similar en ambos grupos hasta las 48 horas de tratamiento y se observaron diferencias significativas a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;2 RCT n&#61;125 &#8212;0&#44;58 IC95&#37; 0&#44;9 a 0&#44;3&#41; y a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;1 RCT n&#61;44 &#8212;1&#44;87 IC95&#37; &#8212;3 a 0&#44;3&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a la curaci&#243;n de la diarrea&#44; al tercer d&#237;a se observ&#243; diferencia en la cura entre esmectita y placebo &#40;1&#44;64&#44; IC95&#37; 1&#44;36 &#8211; 1&#44;98&#41;&#44; la cual fue mayor al quinto d&#237;a &#40;1&#44;24&#44; IC95&#37; 1&#44;08 &#8211; 1&#44;42&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;4 Antiem&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el v&#243;mito es un s&#237;ntoma com&#250;n en ni&#241;os con GEA&#44; su tratamiento contin&#250;a siendo controvertido&#46; Mientras diversas sociedades cient&#237;ficas recomiendan evitar el tratamiento antiem&#233;tico debido a potenciales eventos ad-versos y riesgo-beneficio cuestionable&#44; el personal de salud y los padres o cuidadores del ni&#241;o tratan de identificar intervenciones que reduzcan el riesgo de fracaso de la administraci&#243;n de esquemas de RO&#46; En 2006&#44; Alhashimi efectu&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> que incluy&#243; 3 ECCA con 396 participantes&#44; con la finalidad de identificar la eficacia del uso de antiem&#233;ticos para el tratamiento del v&#243;mito secundario a GEA&#46; Se encontr&#243; que existe evidencia&#44; aunque no necesariamente reproducible y con ciertas debilidades&#44; de que ondansetr&#243;n &#40;inhibidor de la 5-HT&#41; y metoclopramida&#44; comparados con placebo redujeron los episodios de v&#243;mito en ni&#241;os&#46; El incremento en la duraci&#243;n y el n&#250;mero de episodios adversos observados en este an&#225;lisis se consider&#243; una consecuencia de la retenci&#243;n de l&#237;quidos y toxinas que se eliminan a trav&#233;s del v&#243;mito&#46; Un segundo meta-an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> que incluy&#243; 4 ECCA con 490 pacientes evalu&#243; el efecto del ondansetr&#243;n vs&#46; placebo&#46; Datos de 3 de los 4 ECC demostraron que ondansetr&#243;n increment&#243; la probabilidad de cese del v&#243;mito &#40;RR 1&#44;3&#59; IC95&#37; 1&#44;2 a 1&#44;5&#59; NNT 5&#44;9&#59; IC95&#37; 4 a 8&#41;&#44; al inicio del ED&#44; aun cuando este efecto no se mantuvo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Adicionalmente&#44; se observ&#243; que ondansetr&#243;n redujo el riesgo de hidrataci&#243;n intravenosa &#40;RR 0&#44;4&#59; IC95&#37; 0&#44;3 a 0&#44;7&#59; NNT 7&#44;0&#59; IC95&#37; 5 a 14&#41;&#46; En cuanto a la metoclo-pramida&#44; sus posibles efectos extrapiramidales y la relaci&#243;n coste-beneficio &#40;an&#225;lisis del n&#250;mero necesario a tratar o NNT&#41;&#44; hacen que no se recomiende su uso de forma rutinaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; DeCamp y cols&#46; &#40;2008&#41; realizaron un meta-an&#225;lisis sobre el uso de antiem&#233;ticos en ni&#241;os con GEA&#44; con la inclusi&#243;n de dos ECCA adicionales &#40;no disponibles para el meta an&#225;lisis de Szajewska&#41;&#44; encontrando un efecto beneficioso en la reducci&#243;n de v&#243;mito &#40;RR 0&#44;45&#59; IC95&#37; 0&#44;33 a 0&#44;62&#59; NNT 5&#41; disminuci&#243;n en el uso de rehidrataci&#243;n IV &#40;RR 0&#44;41&#59; IC95&#37; 0&#44;28 a 0&#44;62&#59; NNT 5&#41; y una disminuci&#243;n en la necesidad inmediata de hospitalizaci&#243;n &#40;RR 0&#44;52&#59; IC95&#37; 0&#44;27 a 0&#44;95&#59; NNT 14&#41; con el uso de ondansetr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Se debe clarificar que estos resultados se han obtenido en &#225;mbitos hospitalarios y concretamente&#44; en salas de emergencia&#44; por lo que no se deben extrapolar a consultas externas&#44; salas de rehidrataci&#243;n o&#44; en general&#44; a atenci&#243;n m&#233;dica extrahospitalaria y se requiere de estudios adicionales antes de recomendar su uso m&#225;s ampliamente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;5 Loperamida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Loperamida &#40;sintetizada en 1969 y comercializada en 1973&#41;&#44; es un derivado sint&#233;tico de la meperidina&#46; Es un compuesto agonista de los receptores opioides con disminuci&#243;n de las secreciones gastrointestinales y enlentecimiento del tr&#225;nsito intestinal por reducci&#243;n de la motilidad intestinal&#44; lo que genera mayor reabsorci&#243;n de agua y electrolitos&#46; En 2007&#44; Li y cols&#46; publicaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la eficacia de loperamida en ni&#241;os menores de 12 a&#241;os en el tratamiento de la diarrea aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se incluyeron ECCA realizados en 1&#46;788 menores de 12 a&#241;os con EDA &#40;975 recibieron loperamida y 813 placebo&#41;&#46; Se observ&#243; menor prevalencia de diarrea a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;0&#44;66&#59; IC95&#37; 0&#44;57 a 0&#44;78&#41; y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;0&#44;59&#59; IC95&#37; 0&#44;45 a 0&#44;78&#41; con loperamida&#44; menor duraci&#243;n media de la diarrea &#40;0&#44;8 d&#237;as&#59; IC95&#37; 0&#44;7 a 0&#44;9 d&#237;as&#41; as&#237; como en la frecuencia de las evacuaciones &#40;0&#44;84&#59; IC95&#37; 0&#44;77 a 0&#44;92&#41;&#46; Sin embargo&#44; los eventos adversos fueron significativamente superiores en el grupo tratado con loperamida &#40;94 de 927 pacientes&#41; respecto a placebo &#40;16 de 764 pacientes&#41;&#46; Ocho de 927 pacientes menores de 3 a&#241;os&#44; que hab&#237;an recibido loperamida presentaron efectos adversos graves &#40;EAG&#41; &#40;en este caso&#44; letargia y muerte&#41;&#46; En el grupo de loperamida tambi&#233;n se produjeron otros efectos adversos &#40;EA&#41; como distensi&#243;n abdominal y somnolencia &#40;21 de 927&#41; comparado con el grupo placebo &#40;4 de 764&#41;&#46; De este meta-an&#225;lisis se desprende que&#44; aun cuando est&#225; demostrado el efecto antidiarreico de la loperamida&#44; los EAG descritos recomiendan no utilizar de forma rutinaria este medicamento en ni&#241;os con GEA en menores de 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;6 Kaol&#237;n Pectina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles que eval&#250;an la actividad de la Kaol&#237;n pectina en GEA en ni&#241;os son en general de baja calidad y con problemas de dise&#241;o &#40;en algunos casos por antiguedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;90</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se identificaron dos estudios en diarreas prolongadas que no entran dentro de los objetivos de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; La escasa disponibilidad de ensayos con adecuada calidad hace que no exista suficiente evidencia para recomendar el uso de este medicamento en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; Sin embargo es de inter&#233;s cl&#237;nico el investigar la pectina y su actividad ya que &#233;sta se encuentra presente en alimentos que se encuentran disponibles para ni&#241;os con GEA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; D&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;7 Subsalicilato de bismuto</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subsalicilato de bismuto &#40;SSB&#41; es un salicilato utilizado para el control de la diarrea y otros s&#237;ntomas gastrointestinales desde principios de siglo XX&#46; Su mecanismo de acci&#243;n exacto se desconoce&#44; aun cuando estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sugieren su acci&#243;n en dos sentidos&#58; una acci&#243;n antibacteriana&#44; dirigida contra microorganismos pat&#243;genos y una acci&#243;n antisecretora a nivel intestinal&#44; que estimula la absorci&#243;n de fluidos y electrolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Los datos experimentales sobre su mecanismo de acci&#243;n y su eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda son consistentes&#46; Esto motiv&#243; la realizaci&#243;n de varios ensayos cl&#237;nicos con resultados modestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;97</span></a>&#46; Sin embargo&#44; contin&#250;a siendo un f&#225;rmaco de libre comercializaci&#243;n en algunos pa&#237;ses&#46; Hasta el a&#241;o 2003 incorporaba en sus etiquetas la indicaci&#243;n de diarrea y la dosifi caci&#243;n para ni&#241;os&#46; La &#250;ltima regulaci&#243;n de la U&#46;S Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para este f&#225;rmaco&#44; oblig&#243; a los fabricantes a modificar las etiquetas y sugerir su utilizaci&#243;n en casos de diarrea del viajero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Los fabricantes a&#241;adieron como recomendaci&#243;n consultar con el m&#233;dico antes de la administraci&#243;n de SSB a menores de 12 a&#241;os&#46; La precauci&#243;n en el uso de SSB se asocia a dos hechos&#58; entre 1973 y 1980 se reportaron aproximadamente 1&#46;000 casos de encefalopat&#237;a asociada a bismuto &#40;la mayor&#237;a ocurri&#243; en tratamientos a largo plazo y con dosis elevadas de bismuto&#41; y segundo&#44; a la posibilidad de presentaci&#243;n de S&#237;ndrome de Reye en diarreas de etiolog&#237;a viral ante la administraci&#243;n de SSB&#44; dado que la aspirina&#44; otro salicilato de uso com&#250;n&#44; incrementa el riesgo de presentaci&#243;n de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Debido a esto&#44; en 2001&#44; Guarino y Bruzzese plantearon la prioridad del valorar m&#225;s profundamente las diferentes versiones de las SRO&#44; antes de proponer la utilizaci&#243;n extendida de SSB en diarreas agudas infantiles&#44; vistos sus modestos resultados&#44; incremento en los costes a gran escala y riesgos impl&#237;citos a todo f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Soriano-Br&#252;cher describe resultados favorables al tratamiento con SSB en 123 ni&#241;os con GEA entre 4 y 28 meses de edad en Chile&#46; En este ECCA los ni&#241;os recibieron 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a de SSB en el grupo en tratamiento y una suspensi&#243;n de caracter&#237;sticas similares en el grupo control y se observ&#243; una reducci&#243;n significativa de la duraci&#243;n de las evacuaciones anormales &#40;SSB 2&#44;9 d&#237;as comparado con placebo&#58; 4&#44;0 d&#237;as p&#61;0&#44;05&#41;&#46; Asimismo se redujo significativamente el tiempo de presentaci&#243;n de la primera evacuaci&#243;n normal posterior al ED&#44; comparado con placebo &#40;SSB 5&#44;4 d&#237;as frente a placebo 7&#44;1 d&#237;as&#59; p&#60;0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Figueroa-Quintanilla en 1993 realiz&#243; un ECCA doble ciego para evaluar el efecto de SSB en la duraci&#243;n y el volumen de la diarrea aguda en ni&#241;os de 3 a 59 meses de edad&#46; Los ni&#241;os se asignaron aleatoriamente a tres grupos&#59; placebo &#40;n&#61;84&#41;&#44; SSB 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a &#40;n&#61;85&#41; y SSB 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a &#40;n&#61;83&#41;&#44; cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 5 d&#237;as de tratamiento&#46; Se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de los grupos tratados con SSB frente a placebo&#44; pero no entre las dos dosis de SSB evaluadas &#40;SSB-100 p&#61;0&#44;09 y SSB-150 p&#61;0&#44;019&#44; frente a placebo&#41;&#46; La reducci&#243;n en la duraci&#243;n de la diarrea se hizo evidente a los 3 d&#237;as de haber iniciado el tratamiento y persisti&#243; por el resto de los d&#237;as&#46; Los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n se redujeron significativamente en ambos grupos &#40;p&#61;0&#44;005&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el volumen de las evacuaciones fue significativamente menor en los grupos SSB-100 y SSB-150 as&#237; como la ingesta total de SRO &#40;p&#61;0&#44;013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Chowdhury&#44; en 2001&#44; en un ensayo cl&#237;nico que pretend&#237;a demostrar el efecto de SSB en la prevenci&#243;n de la diarrea persistente&#44; no encontr&#243; diferencias significativas en ambos grupos en esta variable&#44; y s&#237; diferencias m&#225;s modestas pero significativas en duraci&#243;n de la diarrea&#44; ingesta de SRO y aumento de peso durante la hospitalizaci&#243;n a favor del grupo SSB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Teniendo en consideraci&#243;n los resultados de los estudios disponibles que presentan importantes deficiencias en los an&#225;lisis estad&#237;sticos realizados y los discretos resultados en la reducci&#243;n de la diarrea&#44; no se recomienda la utilizaci&#243;n del subsalicilato de bismuto en ni&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; C&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos lideres de opini&#243;n han expresado la pr&#225;ctica com&#250;n&#44; no soportada por evidencia cient&#237;fica&#44; de administrar SSB como coadyuvante en el tratamiento de la gastroenteritis aguda&#44; reflexionando ellos mismos en la necesidad de establecer ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; aleatorizados&#44; doblemente cegados&#44; multicentricos y multinacionales en LA con la finalidad de establecer evidencia s&#243;lida y reproducible sobre la eficacia y seguridad de este medicamento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;8 Vitamina A</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ECCA realizados para observar la incidencia de diarrea en pacientes con suplementaci&#243;n de vitamina A han arrojado resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101&#8211;104</span></a>&#46; En este sentido&#44; los resultados del meta-an&#225;lisis de Grotto y cols&#46; &#40;8 ECCA en ni&#241;os con diarrea&#41; encontraron un riesgo relativo de 1&#44;00 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;94&#8211;1&#44;07&#41; lo cual significa que no hay efecto de la suplementaci&#243;n de vitamina A en la morbilidad por diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Los autores de este meta-an&#225;lisis concluyen que la administraci&#243;n de altas dosis de vitamina A en ni&#241;os de edad preescolar tiene poco valor en la prevenci&#243;n primaria de la EDA e infecciones respiratorias agudas&#46; Una revisi&#243;n posterior de meta-an&#225;lisis publicados y uno de Machado de Oliveira y cols&#46; publicado en 2006&#44; encuentran una disminuci&#243;n de la mortalidad general de ni&#241;os de 6 meses a 5 a&#241;os entre el 23&#37;&#8211;30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Los trabajos recientes de Long y cols&#46; en la ciudad de M&#233;xico en ni&#241;os de 6 a 15 meses&#44; encontr&#243; que vitamina A incrementaba la enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias en ni&#241;os del &#225;rea peri-urbana de la ciudad de M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Se realizaron an&#225;lisis de subgrupos considerando aspectos econ&#243;mico-sanitarios como presencia o no de agua corriente dom&#233;stica&#44; refrigeradores y piso de baldosa&#44; encontrando respuestas diferentes en ni&#241;os de diferentes grupos econ&#243;mico-sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107&#8211;109</span></a>&#46; De esta forma concluye&#44; que la suplementaci&#243;n con vitamina A debido a sus propiedades inmunoregulatorias puede tener diferentes efectos en ni&#241;os seg&#250;n las condiciones socio-econ&#243;micas y sanitarias donde los pat&#243;genos causantes de la diarrea son diferentes&#46; Debido a la disparidad de la informaci&#243;n disponible creemos que&#44; la recomendaci&#243;n del uso de suplemento de vitamina A debe ser considerado en funci&#243;n de las condiciones socio-econ&#243;micas mencionadas y espec&#237;ficamente se debe considerar en ni&#241;os con deficiencia de vitamina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;</span></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Probi&#243;ticos y Prebi&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201308271703141125"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;1 Probi&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de leche fermentada para el tratamiento de patolog&#237;as gastrointestinales se describi&#243; a inicios del siglo XX&#44; y desde entonces&#44; diversas especies de probi&#243;ticos&#44; formulaciones y sus mecanismos de acci&#243;n se han estudiado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como terapia de patolog&#237;as gastrointestinales entre otras&#46; Los probi&#243;ticos orales son microorganismos vivos que&#44; al ser ingeridos en cantidades espec&#237;fi cas&#44; ejercen efectos beneficiosos en cuanto a promoci&#243;n de la salud&#44; m&#225;s all&#225; de la nutrici&#243;n inherente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El probi&#243;tico ideal debe probar sus beneficios cl&#237;nicos en ECCA&#44; carecer de EA &#40;especialmente en ni&#241;os&#44; pacientes debilitados e inmunocomprometidos&#41;&#44; y evidenciar ausencia de riesgo a desarrollar resistencia a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Su utilidad cl&#237;nica depende&#44; entre otros aspectos&#44; a su resistencia a la degradaci&#243;n por &#225;cido g&#225;strico&#44; bilis&#44; secreciones intestinales y del sistema inmune intestinal&#46; Durante el tiempo que permanezca en la luz intestinal&#44; debe sobrevivir y ser metab&#243;licamente activo&#44; sin embargo&#44; no debe permanecer a largo plazo&#46; Final-mente&#44; las propiedades ben&#233;ficas del microorganismo han de mantenerse con posterioridad a su procesamiento farmacol&#243;gico y almacenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades antidiarreicas de algunas cepas de lactobacilos se han investigado desde principios de los a&#241;os sesenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; adem&#225;s del estudio de sus beneficios en la prevenci&#243;n y manejo de diarreas agudas que se estudian desde los a&#241;os setenta del siglo pasado&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada destacan los ECCA sobre la efi cacia de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> &#40;una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; rhamnosus</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus reuteri</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span>&#44; entre otros bacterianos y la levadura <span class="elsevierStyleItalic">Sacharomyces boulardii</span>&#46; El que cuenta con m&#225;s y mejores estudios es&#44; sin duda&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span>&#46; La disponibilidad de estos compuestos var&#237;a entre pa&#237;ses&#44; lo que dificulta su utilizaci&#243;n o estandarizaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presume que los probi&#243;ticos modifican la composici&#243;n de la flora intestinal y act&#250;an contra los enteropat&#243;genos&#46; No obstante&#44; el mecanismo a trav&#233;s del cu&#225;l ejercen su funci&#243;n permanece desconocido&#46; Los posibles mecanismos incluyen la s&#237;ntesis de sustancias antimicrobianas&#44; mecanismos competitivos por nutrientes necesarios para el crecimiento de pat&#243;genos&#44; modificaci&#243;n de toxinas o sus receptores&#44; y estimulaci&#243;n de respuestas inmunes espec&#237;ficas y no espec&#237;ficas a pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los probi&#243;ticos han sido estudiados en diferentes formas de administraci&#243;n&#58; SRO-Probi&#243;ticos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> vivos &#40;1&#46;010 UFC&#47;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; para ser reconstituidos en SRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; preparaci&#243;n de L<span class="elsevierStyleItalic">&#46; acidophilus</span> muertos LB&#44; medio de cultivo y SRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> en SRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#41;&#44; probi&#243;ticos se-cos en viales congelados para ser reconstituidos en soluci&#243;n glucosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; f&#243;rmula l&#225;ctea con prebi&#243;ticos para ser reconstituida en agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; leche pasteurizada fermentada con cepas de bacterias vivas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; caseii</span> cepa CERELA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; cepas de probi&#243;ticos tindalizados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus</span>&#41; en mezcla con polvo de arroz inflado&#44; disponibles en la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> en jugos o alimentos semis&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se han incluido cinco me-ta-an&#225;lisis posteriores al a&#241;o 2000&#46; Szajewska&#44; H y cols&#46; estudiaron la eficacia de los probi&#243;ticos en el tratamiento de EDA en ni&#241;os entre 1 y 48 meses de edad&#44; en 10 ECCA doble ciego&#46; Todos&#44; excepto uno&#44; en pacientes hospitalizados y en pa&#237;ses desarrollados&#46; De &#233;stos&#44; 8 ECCA estudiaron lactobacilos &#40;4 <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; GG</span>&#44; 2 <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; reuteri</span>&#44; 2 <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus LB</span>&#41;&#59; 1 <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomy ces boulardii</span> y 1 la combinaci&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus thermophilus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; bulgaricus</span>&#46; El uso de probi&#243;ticos se asoci&#243; a reducci&#243;n del riesgo de presentar diarrea de m&#225;s de 3 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; El riesgo estimado en los datos combinados fue de 0&#44;43 &#40;IC95&#37; 0&#44;34 a 0&#44;53&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; Esta reducci&#243;n s&#243;lo fue consistente en el an&#225;lisis de subgrupos de <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span>&#46; En relaci&#243;n a la duraci&#243;n de la diarrea&#44; el grupo de pacientes tratados con <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; reuteri</span> redujo significativamente la duraci&#243;n del ED&#44; cuando se compar&#243; con placebo &#40;&#8212;20&#44;1 horas&#59; IC95&#37; &#8212;26&#44;1 a &#8212;14&#44;2 vs&#46; &#8212;24&#44;8 horas&#59; IC95&#37; &#8212;31&#44;8 a &#8212;17&#44;9&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huang y cols&#46;&#44; reportaron una reducci&#243;n de 0&#44;8 d&#237;as de diarrea en el grupo de pacientes tratados con probi&#243;ticos respecto al grupo control &#40;IC95&#37; &#8212;1&#44;1 a &#8212;0&#44;6 d&#237;as&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Este resultado inicial incorpor&#243; 18 ECCA para diferentes tipos de probi&#243;ticos&#44; solos o en combinaci&#243;n de cepas&#44; aun cuando todos utilizaban al menos una cepa de lactobacilos&#46; Todos los estudios&#44; excepto dos&#44; fueron realizados en ni&#241;os hospitalizados de entre 1 y 60 meses de edad&#46; Dada la heterogeneidad encontrada en el meta-an&#225;lisis inicial&#44; se realiz&#243; an&#225;lisis de subgrupos en pacientes hospitalizados&#44; en ECCA doble ciego contra placebo&#44; en aquellos que evaluaban lactobacilos y aquellos que evaluaron cepas distintas a lactobacilos&#46; En todos los subgrupos la reducci&#243;n de la duraci&#243;n del ED fue significativa cuando se compar&#243; con placebo y esta reducci&#243;n fue mayor cuando se restringi&#243; a lactobacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Niel y cols&#46; realizaron un meta-an&#225;lisis de 8 ECCA para evaluar la eficacia de Lactobacilos en el tratamiento de EDA en ni&#241;os entre 1 y 36 meses de edad&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n de 0&#44;7 d&#237;as en la duraci&#243;n de la diarrea en los pacientes tratados con Lactobacilos comparados con el grupo control &#40;IC95&#37; 0&#44;3 a 1&#44;2 d&#237;as&#41;&#46; Esta diferencia se mantuvo significativa&#44; aunque menor&#44; al analizar pacientes con diarrea de todas las etiolog&#237;as y no s&#243;lo rotavirus&#46; El meta-an&#225;lisis de 3 estudios report&#243;&#44; adem&#225;s&#44; una reducci&#243;n en la frecuencia de las evacuaciones en el grupo tratado con lactobacilos&#46; Se evidenci&#243; una relaci&#243;n dosis-respuesta positiva y lineal entre la dosis en unidades formadoras de colonias de lactobacilos y los d&#237;as de duraci&#243;n de la diarrea &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; As&#237; mismo las diferencias se mantuvieron signifi cativas cuando el preparado de lactobacilos suministrados era de cepas vi-vas o muertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Swajeska y cols&#46;&#44; realiz&#243; dos meta-an&#225;lisis para evaluar respectivamente la efi cacia de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> en el tratamiento de GEA en ni&#241;os&#46; 8 ECCA contemplaron 988 ni&#241;os entre 1 y 36 meses&#46; De estos&#44; 4 ECCA fueron realizados en pa&#237;ses europeos y los restantes en pa&#237;ses no europeos &#40;Brasil&#44; Pakist&#225;n&#44; Per&#250; y Uruguay&#41;&#46; Dada la heterogeneidad de las variables analizadas en los distintos ensayos incluidos&#44; los an&#225;lisis de subgrupos son considerados de m&#225;s valor&#46; Se encontr&#243; reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la diarrea en el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> contra el grupo control &#40;&#8212;1&#44;1 d&#237;as&#59; IC95&#37; &#8212;1&#44;9 a &#8212;0&#44;3&#41;&#46; Posterior al an&#225;lisis de sensibilidad esta reducci&#243;n perdi&#243; su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El an&#225;lisis de subgrupos revel&#243; que esta reducci&#243;n s&#243;lo era estad&#237;sticamente significativa en los estudios realizados en Europa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> redujo significativamente la duraci&#243;n de la diarrea por rotavirus &#40;&#8212;2&#44;1 d&#237;as&#59; IC95&#37; &#8212;3&#44;6 a &#8212;0&#44;6&#41;&#46; No se encontraron diferencias en el volumen de las evacuaciones&#44; los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; v&#243;mitos y fallos de tratamiento entre el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">LGG</span> y el grupo control&#46; Tampoco encontraron diferencias significativas en el riesgo de presentar diarreas de m&#225;s de 3 d&#237;as&#44; 7 d&#237;as o 10 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; ni respecto a la duraci&#243;n de la diarrea en pacientes con diarreas invasivas o por causas inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meta-an&#225;lisis de Szajewska y cols&#46;&#44; para <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span>&#44; incluy&#243; 5 ECA&#44; con 619 ni&#241;os entre 2 meses y 12 a&#241;os de edad &#40;310 en el grupo probi&#243;tico y 309 en el grupo control&#41;&#46; Dos de estos fueron realizados en pa&#237;ses con alto &#237;ndice de desarrollo humano &#40;IDH&#41;&#44; mientras que los otros tres&#44; en pa&#237;ses con IDH medio &#40;2 en Pakist&#225;n y 1 en Turqu&#237;a&#41;&#46; Los estudios incluidos eran homog&#233;neos y cuatro de estos estudios reportaron como variable principal la duraci&#243;n de la diarrea&#46; Se observ&#243; reducci&#243;n de la duraci&#243;n en el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; boulardii</span>&#44; respecto al grupo control &#40;&#8212;1&#44;1 d&#237;a&#59; IC95&#37; &#8212;1&#44;3 a &#8212;0&#44;83&#41;&#46; As&#237; mismo mostraron reducci&#243;n en la frecuencia de las evacuaciones&#46; El resto de variables se analizaron para un estudio en cada caso&#44; por lo que no se considera la generalizaci&#243;n de sus hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Los meta-an&#225;lisis de Szajewska y cols&#46; no reportan EA en los grupos tratados con ambos probi&#243;ticos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los meta-an&#225;lisis mostraron heterogeneidad o diferencias importantes en las variables estudiadas&#46; Por tanto&#44; es necesario valorar la etiolog&#237;a del GEA&#44; el estado nutricional y de hidrataci&#243;n del paciente para poder generar recomendaciones con respecto a su utilidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;2 Prebi&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definen como componentes nutricionales no digeribles con efecto ben&#233;fico en la salud al estimular el crecimiento o la actividad de un n&#250;mero limitado de microorganismos ben&#233;ficos en el colon&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico existe evidencia limitada sobre la eficacia y seguridad de los prebi&#243;ticos como coadyuvantes en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; As&#237; por ejemplo Duggan y cols&#46; efectuaron un ECCA en 282 ni&#241;os de 6 a 12 meses&#44; con GEA en quienes emplearon un cereal adicionado con oligrofrutosa &#40;0&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cereal&#41; vs&#46; cereal control&#44; sin identificarse diferencias significativas en cuanto a la duraci&#243;n del evento diarreico&#44; tasa de gasto fecal o n&#250;mero de eventos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; C&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios de expertos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de uso de prebi&#243;ticos y probi&#243;ticos en Ibero-Latinoam&#233;rica se estima se encuentra entre un 20&#37; al 80&#37; en los diferentes pa&#237;ses&#46; Su popularidad se ha extendido entre <span class="elsevierStyleItalic">pediatras</span>&#44; farmacias y padres&#44; que le dan valor por su origen natural&#46; Los probi&#243;ticos m&#225;s utilizados en Iberolatinoamerica contienen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bacillus clausii</span>&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el tratamiento de la GEA&#44; su mor-bi-mortalidad continua siendo importante en pa&#237;ses en desarrollo&#46; Nuestra revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y consenso de opini&#243;n entre m&#233;dicos ibero latinoamericanos ha generado el presente documento en el cual&#44; una vez establecidas las recomendaciones basadas en la evidencia&#44; se enviaron para su an&#225;lisis a cada uno de los expertos regionales de Latino Am&#233;rica &#40;LA&#41;&#44; Espa&#241;a y Portugal para recoger los comentarios basados en su experiencia&#46; Por &#250;ltimo se recogieron las observaciones de estos mediante una encuesta y se armonizaron dichas opiniones para constituir el documento final&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra revisi&#243;n de la literatura y recomendaciones tienen un &#225;mbito m&#225;s limitado que la revisi&#243;n del ESPGHAN&#47; ESPID 2008&#44; al centrarse la nuestra exclusivamente en el &#225;rea terap&#233;utica de la GEA en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Debemos se&#241;alar que a pesar de las similitudes en las recomendaciones&#44; hemos utilizado la calificaci&#243;n de OXFORD para la evaluaci&#243;n de las publicaciones y generar el grado de recomendaci&#243;n&#44; por lo cual estos grados de recomendaci&#243;n no coinciden en algunos casos con los obtenidos en la revisi&#243;n de la ESPGHAN&#47;ESPID cuyos expertos utilizaron el m&#233;todo del grupo de trabajo &#171;GRADE&#187; &#40;Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESPGHAN&#47;ESPID reconoce diferencias en el manejo de la diarrea aguda entre Europa y pa&#237;ses no desarrollados&#46; Realizamos b&#250;squedas en bases de datos latinoamericanas para&#44; identificar los art&#237;culos originales y locales que puediesen arrojar luz sobre las posibles diferencias entre pa&#237;ses desarrollados y no desarrollados&#46; Desafortunadamente&#44; existen escasos estudios generados en Latinoam&#233;rica&#46; Adem&#225;s&#44; al analizar las publicaciones por su calidad encontramos deficiencias que no nos permitieron incluirlos en nuestra revisi&#243;n&#46; Por lo cual nos hemos visto en la necesidad de utilizar los estudios generados en Am&#233;rica del Norte&#44; Europa y particularmente en Asia donde se concentra la mayor&#237;a de investigaci&#243;n en el &#225;rea &#40;por ejemplo&#58; de 18 estudios en uso de zinc&#44; s&#243;lo dos se llevaron a cabo en LA&#41;&#46; Nuestra visi&#243;n de la medicina basada en la evidencia no var&#237;a&#44; pero s&#237; su adaptaci&#243;n a condiciones especificas de aplicabilidad&#44; en las cuales debemos reconocer diferencias en las posibilidades reales de aplicabilidad de las medidas que han probado su eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto en el cual encontramos difi cultades log&#237;sticas es la obtenci&#243;n de opiniones de personal sanitario diferente de los m&#233;dicos participantes&#44; debido a la log&#237;stica envuelta en este tipo de encuesta de opini&#243;n entre un n&#250;mero elevado de participantes&#46; A pesar de la carencias de estudios LA&#44; debemos reconocer que los trabajos locales llevados a cabo en pa&#237;ses asi&#225;ticos son los que pueden representar la aproximaci&#243;n m&#225;s cercana a las condiciones de pa&#237;ses LA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes puntos merecen consideraci&#243;n especial ya que han sido identificados en com&#250;n &#40;por los m&#233;dicos de LA y expertos consultados&#41; como obst&#225;culos mayores para implementar estas recomendaciones en LA e incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducida disponibilidad de recursos educativos y&#47;o campa&#241;as de salud p&#250;blica constante y continua&#44; en el &#225;mbito geogr&#225;fico donde se identifican las poblaciones que presentan un mayor riesgo de GEA como lo son las &#225;reas rurales o distantes&#44; donde no se encuentran centros de atenci&#243;n primaria cercanos a los pacientes o en &#225;reas urbanas de bajos recursos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de campa&#241;as educativas entre el personal de salud&#44; ciudadanos &#40;tanto padres como ni&#241;os&#41; y por supuesto&#44; de infraestructuras f&#237;sicas &#40;acueducto-alcantarillado y centros asistenciales&#41; para la atenci&#243;n a los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de producci&#243;n de materiales educativos acordes con el nivel educativo al cual van dirigidos &#40;dibujos&#44; caricaturas&#44; videos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carencia de educaci&#243;n m&#233;dica contin&#250;a&#44; lo que deriva en que el personal sanitario puede continuar pr&#225;cticas no recomendadas&#46; El cambio cultural debe empezar en el consultorio y de esta manera&#44; extenderse a escuelas y hogares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La libre prescripci&#243;n &#40;sin receta&#41; por parte de las farmacias&#46; En muchas instancias el primer contacto entre el paciente y el servicio sanitario se realiza en la farmacia&#44; recomendando la utilizaci&#243;n de medicaciones sin beneficios y&#44; en algunos casos&#44; contraindicadas para el manejo de la GEA de or&#237;genes virales &#40;antibi&#243;ticos y antiparasitarios&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseamos destacar algunos estudios que consideramos importantes y pueden causar un impacto significativo en la generaci&#243;n de gu&#237;as y consensos de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el futuro&#44; a pesar de no estar dentro del &#225;mbito de nuestra revisi&#243;n &#40;debido al tiempo de publicaci&#243;n&#41;&#58; los trabajos publicados por Friedman et al &#40;2004 y 2008&#41; apuntan y dan par&#225;metros v&#225;lidos para la evaluaci&#243;n de la deshidrataci&#243;n y establecer un grado de deshidrataci&#243;n &#40;leve&#44; moderado y severa&#41; utilizando unos par&#225;metros cl&#237;nicos limitados y comunes &#40;agregado de apariencia general alterada&#44; ojos hundidos&#44; membranas mucosas secas y ausencia de l&#225;grimas&#41;&#46; El confirmar la utilidad de estos par&#225;metros puede ayudar a estandarizar y mejorar el proceso diagn&#243;stico y de tratamiento en ni&#241;os con GEA&#44; por lo que esperamos se realicen trabajos encaminados a validar estas observaciones en otros &#225;mbitos de atenci&#243;n y condiciones socioculturales&#46; Las principales diferencias con respecto a las recomendaciones del ESPGHAN&#47;ESPID las encontramos con respecto a la utilizaci&#243;n de antiem&#233;ticos&#44; a pesar de contar con tres revisiones recientes en el uso de antiem&#233;ticos con diferentes conclusiones y parti&#233;ndose de la base que el uso regular de antiem&#233;ticos no est&#225; recomendado&#44; al parecer la evidencia se decanta a favor del uso de ondansetron en el trabajo de DeCamp&#39;s &#40;2008&#41; en salas de urgencias en ni&#241;os deshidratados con gastroenteritis y v&#243;mito&#46; El estudio encontr&#243; una disminuci&#243;n en el uso de rehidrataci&#243;n intravenosa y las hospitalizaciones en ni&#241;os con v&#243;mitos y GEA atendidos en salas de urgencias&#46; Debemos se&#241;alar no existe evidencia del uso de ondasentr&#243;n en &#225;mbitos ambulatorios y oficinas privadas&#44; por lo cual se insiste en un uso exclusivo del ondansentr&#243;n en pacientes hospitalarios y en salas de emergencia&#46; Otra diferencia adicional la encontramos con respecto al uso del zinc&#59; respaldamos y seguimos la recomendaci&#243;n del uso de zinc en ni&#241;os con GEA formuladas por la OMS&#44; sin embargo por lo menos una revisi&#243;n Cochrane 2007&#44; apuntan a diferencias en respuesta seg&#250;n la edad&#44; ya que no encontr&#243; beneficios en el uso del zinc en ni&#241;os menores de 6 meses de edad&#46; Por lo cual estudios adicionales en &#225;mbitos socio-econ&#243;micos espec&#237;ficos y en edades espec&#237;ficas son requeridos para corroborar estos hallazgos y poder recomendar o no su uso definitivamente en menores de 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; deseamos destacar los siguientes puntos en com&#250;n&#58; el reconocer que la piedra angular del tratamiento de la GEA es la RO&#46; Los beneficios obtenidos con los SRO-BO y el SRO-OR hacen que sean considerados de elecci&#243;n en las GEA&#46; El manejo nutricional de los ni&#241;os con GEA debe luchar contra una de las costumbres m&#225;s arraigadas en nuestras comunidades&#44; el ayuno&#44; el cual es totalmente inadecuado al privar a los ni&#241;os de ingestas cal&#243;ricas habituales &#40;las cuales ya pueden ser pobres en algunos casos&#41; durante la GEA y el per&#237;odo de recuperaci&#243;n del ni&#241;o&#46; En cuanto al uso de zinc&#44; es recomendado como adyuvante en la GEA en particular en ni&#241;os &#62;6 meses en zonas donde puedan existir deficiencias nutricionales del mismo &#40;en general pa&#237;ses en desarrollo&#41;&#46; En relaci&#243;n a la utilizaci&#243;n de terapias farmacol&#243;gicas&#44; el uso indiscriminado de antiem&#233;ticos&#44; antibi&#243;ticos y antiparasitarios est&#225; claramente contraindicado&#46; Sin embargo&#44; existe evidencia que el ondasentr&#243;n puede ser de uso en ni&#241;os deshidratados que fracasan con la RO dentro de un &#225;mbito intrahospitalario &#40;salas de emergencias&#41;&#46; Tanto <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG</span> como <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces boulardii</span> han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; racecadotrilo y esmectita pueden ser considerados en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica ha permitido generar unas recomendaciones sobre el tratamiento de la GEA en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os focalizada en los pa&#237;ses de LA&#44; pero por otra parte&#44; ha evidenciado la necesidad de realizar estudios sobre GEA en ni&#241;os en LA no s&#243;lo en relaci&#243;n al tratamiento&#44; sino tambi&#233;n estudios epidemiol&#243;gicos y de coste-beneficio que permitan seleccionar las medidas m&#225;s adecuadas en situaciones donde se requieran los m&#225;ximos impactos sanitarios con recursos limitados&#46; Adem&#225;s&#44; deseamos realizar un llamado especial al personal sanitario e instituciones de salud con respecto al uso de campa&#241;as y material educativo constante entre la poblaci&#243;n &#40;en especial en edad reproductiva&#41; para incrementar los niveles de reconocimiento y cuidados b&#225;sicos de los ni&#241;os con GEA con el objeto de limitar la atenci&#243;n tard&#237;a de estos ni&#241;os y las complicaciones potenciales que se puedan producir&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Expertos participantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Acosta Bastidas&#44; Mario A&#46; &#40;M&#233;xico&#41;&#59; Dr&#46; Amil Dias&#44; Jorge &#40;Portugal&#41;&#59; Dr&#46; Batista de Morais&#44; Mauro &#40;Brasil&#41;&#59; Dr&#46; Bejarano&#44; Roderick &#40;Panam&#225;&#41;&#59; Dr&#46; Ceresa O&#8217;Brien&#44; Sergio &#40;Chile&#41;&#44; Dra&#46; Cruchet&#44; Silvia &#40;Chile&#41;&#59; Dra&#46; Chea&#44; Elsa &#40;Per&#250;&#41;&#59; Dr&#46; Fernandez&#44; Marlon &#40;Honduras&#41;&#59; Dra&#46; Furnes&#44; Raquel &#40;Argentina&#41;&#59; Dra&#46; Guzman&#44; Celina &#40;Costa Rica&#41;&#59; Dr&#46; Ja&#233;n&#44; Domingo &#40;Venezuela&#41;&#59; Dra&#46; Jasinski&#44; Clara &#40;Uruguay&#41;&#59; Dr&#46; Maruy&#44; Aldo &#40;Per&#250;&#41;&#59; Dra&#46; Mater&#225;n&#44; Mercedes de &#40;Venezuela&#41;&#59; Dra&#46; Matos Imbert&#44; Angela M&#46; &#40;R&#46; Dominicana&#41;&#59; Dra&#46; Montijo Barrios&#44; Erika &#40;M&#233;xico&#41;&#59; Dr&#46; Naranjo&#44; Alfredo &#40;Ecuador&#41;&#59; Dr&#46; Palacios&#44; Jorge &#40;Guatemala&#41;&#59; Dr&#46; Ram&#237;rez Mayans&#44; Jaime A &#40;M&#233;xico&#41;&#46;&#59; Dr&#46; Ribeiro&#44; Hugo &#40;Brasil&#41;&#59; Dra&#46; Rom&#225;n&#44; Enriqueta &#40;Espa&#241;a&#41;&#59; Dra&#46; Salvador de Avila&#44; Alexandra &#40;Ecuador&#41;&#59; Dra&#46; Consuelo S&#225;nchez&#44; Alejandra &#40;M&#233;xico&#41;&#59; Dr&#46; Velasco&#44; Carlos&#46; A &#40;Colombia&#41;&#59; Dra&#46; Sdepanian&#44; Vera &#40;Brasil&#41;&#44; Dr&#46; Vieira&#44; Mario C&#46;&#40;Brasil&#41; y Dr&#46; Zablah&#44; Roberto &#40;El Salvador&#41;&#59; Dra&#46; Zacur de Jimenez&#44; Mabel &#40;Paraguay&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Level&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Therapy&#47;Prevention&#44; Aetiology&#47;Harm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prognosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Differential diagnosis&#47;symptom prevalence study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Economic and decision analyses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of RCTs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of inception cohort studies&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> validated in different populations&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level 1 diagnostic studies&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> with 1b studies from different clinical centres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level 1 economic studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Individual RCT &#40;with narrow Confi dence Interval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1c"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual inception cohort study with &#62;80&#37; follow-up&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> validated in a single population&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Validating<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1j"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a> cohort study with good<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1i"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a> reference standards&#59; or CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> teste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1d">d</a> within one clinical centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospective cohort study with good follow-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1m"><span class="elsevierStyleSup">m</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis based on clinically sensible costs or alternatives&#59; systematic review&#40;s&#41; of the evidence&#59; and including multi-way sensitivity analyses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">All or none All or none case-series&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absolute SpPins and SnNouts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1g"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">All or none case-series&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absolute better-value or worse-value analyses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1j"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of cohort studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level &#62;2 diagnostic studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 2b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of Level &#62;2 economic studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual cohort study &#40;including low quality RCT&#59; e&#46;g&#46;&#44;&#60;80&#37; follow-up&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT&#59; Derivation of CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> or validated on split-sample<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1f"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> only Exploratory<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1k"><span class="elsevierStyleSup">k</span></a> cohort study with good<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1h"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a> referente standards&#59; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> alter derivation&#44; or validated only on split-sample<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1f"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> or databases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospective cohort study&#44; or poor follow-up&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis based on clinically sensible costs or alternatives&#59; limited review&#40;s&#41; of the evidence&#44; or single studies&#59; and including multi-way sensitivity analyses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8220;Outcomes&#8221; Research&#59; Ecological studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8220;Outcomes&#8221; Research&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecological studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Audit or outcomes research&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of case-control studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 3b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 3b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR &#40;with homogeneity<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41; of 3b and better studies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual Case-Control Study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Non-consecutive study&#59; or without consistently applied reference standards&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Non-consecutive cohort study&#44; or very limited population&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis based on limited alternatives or costs&#44; poor quality estimates of data&#44; but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Case-series &#40;and poor quality cohort and case-control studies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1e"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Case-series &#40;and poor quality prognostic cohort studies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1l"><span class="elsevierStyleSup">l</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Case-control study&#44; poor or non-independent reference Standard&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Case-series or superseded reference standards&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analysis with no sensitivity analysis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on physiology&#44; bench research or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Expert opinion without explicit critical appraisal&#44; or based on economic theory or &#8220;first principles&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grades of Recommendation&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">consistent level 1 studies</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACI&#211;N&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehidrataci&#243;n oral &#40;RO&#41;&#44; representa la piedra angular en el tratamiento de la GEA en ni&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede intentar rehidratar v&#237;a sonda nasog&#225;strica &#40;RONS&#41; en situaciones en las cuales el ni&#241;o no coopera con la RO&#44; la cual ha demostrado ser igualmente efectiva que la RO y con menos complicaciones que si se instaura rehidrataci&#243;n intravenosa &#40;RIV&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehidrataci&#243;n enteral &#40;RO o RONS&#41; se asocia significativamente con menos eventos adversos y una menor estancia hospitalaria comparada con la RIV&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SRO reducidas en contenido de sodio &#40;SRO-BO 75 mEq&#47;L y SRO-OR 60 mEq&#47;L&#41; presentan una equivalencia terap&#233;utica para prevenir y tratar la deshidrataci&#243;n y se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal&#44; duraci&#243;n de la diarrea y menor frecuencia de v&#243;mitos al compararse con las SRO con 90 mEq&#47;L de sodio &#40;SRO-est&#225;ndar&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SRO basadas en cereales&#44; no ofrece beneficios adicionales a ni&#241;os con GEA no col&#233;rica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de SRO con otros sustratos por falta de evidencia cient&#237;fica conclusiva&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GEA no debe considerarse una contraindicaci&#243;n para continuar la alimentaci&#243;n regular de los ni&#241;os&#46; Inmediatamente despu&#233;s de terminar el esquema de rehidrataci&#243;n se debe iniciar la alimentaci&#243;n del paciente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os que se alimentan con leche materna&#44; deber&#225;n continuar su alimentaci&#243;n al seno materno en forma habitual&#44; durante el episodio de GEA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia que apoye la diluci&#243;n de las f&#243;rmulas infantiles&#44; ni la utilizaci&#243;n en forma rutinaria de f&#243;rmulas libres de lactosa o f&#243;rmulas de soja&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la alimentaci&#243;n del ni&#241;o con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de pan&#44; arroz&#44; manzana &#40;ejemplo&#59; dieta BRAT&#41; o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes &#40;arroz&#44; pollo&#44; zanahoria&#44; pera&#44; durazno&#44; manzana&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su alto contenido de az&#250;cares&#44; no se recomienda utilizar durante los episodios de GEA jugos de frutas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia II&#44; B&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de bebidas herbales y&#47;o de soluciones de rehidrataci&#243;n utilizadas por deportistas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia V&#44; D&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACI&#211;N&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Racecadotrilo puede ser considerado en el tratamiento del GEA al reducir la duraci&#243;n de la GEA&#44; la tasa de gasto fecal&#44; el n&#250;mero de evacuaciones y se asocia con un perfil de seguridad similar al observado en los pacientes tratados con placebo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de Zinc como un coadyuvante eficaz y seguro en el tratamiento de los ni&#241;os con GEA &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ni&#241;os &#62; de 6 meses&#41;&#44; su uso en ni&#241;os menores de 6 meses es avalado por la OMS-UNICEF pero debe ser revisado a la luz de la evidencia acumulada&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esmectita disminuye los s&#237;ntomas de la GEA y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en ni&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la utilizaci&#243;n rutinaria de antiem&#233;ticos en ni&#241;os con GEA &#40;Nivel de evidencia I&#44; B-&#41;&#46; Sin embargo&#44; el uso de ondasentr&#243;n en pacientes deshidratados en riesgo de fallo terap&#233;utico a SRO puede ser considerado en salas de emergencia&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; A&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben utilizarse en el tratamiento de ni&#241;os con GEA&#58; Loperamida en&#60;3 a&#241;os &#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;&#44; kaol&#237;n pectina &#40;Nivel de evidencia II&#44; D&#41;&#44; subsalicilato de bismuto &#40;Nivel de evidencia II&#44; C&#41; y vitamina A&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nivel de evidencia I&#44; B&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 851 119 970
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2024 Agosto 861 248 1109
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