Diagnóstico clínico y de laboratorio

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Existe un interés epidemiológico claro por controlar al máximo la expansión y alcance de la nueva gripe, que apoyaría el diagnóstico microbiológico preciso de todos los pacientes con métodos válidos. Este interés contrasta con la realidad clínica, en la que debe considerarse la factibilidad del diagnóstico microbiológico en periodo epidémico, la disponibilidad y validez de las pruebas rápidas en los puntos de asistencia a pacientes y su rendimiento clínico.La confirmación diagnóstica de la infección requiere el empleo de técnicas complejas como el cultivo viral o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Por el retraso que implica el cultivo viral (días), las técnicas más recomendables son las basadas en la detección de material genómico, principalmente la PCR en tiempo real (RT-PCR), que pueden ofrecer resultados en horas. Aunque disponemos de pruebas de diagnóstico rápido, basadas en la detección de antígenos virales, que pueden facilitar resultados en pocos minutos, estas pruebas son caras, no permiten el diagnóstico específico de subtipos virales y su sensibilidad es limitada en comparación con las pruebas de referencia. Considerando estas limitaciones la utilidad de las pruebas rápidas dependerá no sólo de su validez sino de que demuestren su rendimiento en comparación con el diagnóstico de presunción clínico.Asimismo, en la gripe pandémica deben tenerse en cuenta los criterios clínicos que permiten establecer un diagnóstico de sospecha, y seleccionar los pacientes candidatos para la realización de pruebas de confirmación microbiológica. Para ello interesa conocer la capacidad predictiva de los signos y síntomas en distintos escenarios asistenciales. En este sentido resultará fundamental establecer si puede diferenciarse en base a criterios clínicos la gripe pandémica de otros síndromes gripales.¿Qué criterios clínicos debe cumplir un paciente para poder ser catalogado de gripe pandémica A (H1N1)?En una revisión sistemática (RS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> sobre signos y síntomas de la gripe, con una muestra de estudios que incluye a adultos y niños, no se encontró ningún signo o síntoma aislado que diera lugar a un cociente de probabilidad (CP) positivo superior a 2 (se consideran útiles para el diagnóstico CP+ >2 y CP- <0,5). Sin embargo, la ausencia de algunos síntomas daban un CP- <0,5 indicando menor probabilidad de gripe: ausencia de fiebre (CP-: 0,40; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,25–0,66), tos (CP-: 0,42; IC 95% 0,31–0,57) o congestión nasal (CP-: 0,49; IC 95% 0.42–0.59).En una serie de niños menores de 13 años, atendidos en atención primaria por síntomas de infección respiratoria a los que se realizó cultivo viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, la fiebre estuvo presente en el 95% de los 353 con cultivo positivo, sólo una cuarta parte presentaron tos, la mayoría tenían rinitis en los primeros días y uno de cada diez niños tuvo síntomas gastrointestinales. En esta misma serie, no hubo diferencias en la clínica entre los casos con gripe A y gripe B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Con respecto a la validez del diagnóstico clínico, sin especificar síntomas o signos, mostró entre los siete y los 13 años una sensibilidad del 53% y una especificidad del 87%, mientras que en el grupo de menores de 3 años las cifras fueron 21% y 93%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Friedman y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> encontraron que en niños con fiebre (<17 años) atendidos en un servicio de urgencias, la presencia de tos, cefalea y faringitis se asociaba a cultivo positivo, con una sensibilidad del 80% (IC 95%: 69–91) y una especificidad del 78% (IC 95%: 67–89).Respecto al nuevo virus A (H1N1) interesa destacar una serie de casos pediátricos ingresados en un hospital del Reino Unido entre los meses de junio y julio de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La mediana de edad era 5,7 años (intervalo entre 0,1 y 16,3 años). El 40,8% de los pacientes no cumplían los criterios oficiales de caso (29/71). El 18,7% de los casos no tuvieron fiebre (12/64). Después de la fiebre los síntomas más comunes fueron tos (49/67) y rinorrea (45/73); otros síntomas fueron: disnea, polipnea, distrés respiratorio, dolor faríngeo, cefalea, vómitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias y convulsiones febriles. El 40,2% de los pacientes tenían enfermedades previas (31/77): asma, enfermedad pulmonar crónica, retraso del desarrollo, inmunodeficiencia, prematuridad, enfermedades metabólicas y endocrinológicas.En diversos artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7–10</a> se describe la clínica de series de casos de gripe pandémica declarados. La presencia conjunta de fiebre mayor de 37,5° y tos estuvo presente en más del 80% de los casos. En Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, sobre 10.000 casos detectados hasta agosto, la fiebre sólo estuvo presente en el 78%.Según un documento publicado por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) el 25 de septiembre de 2009, existen indicios, derivados del estudio de contactos, de la existencia de casos asintomáticos. Para saber con precisión su cuantía será necesario esperar a los resultados de los estudios serológicos que están en marcha. Se supone que entre el 33 y el 50% de las infecciones pueden ser asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Criterios definitorios de caso: los criterios definitorios de caso han sido establecidos por consenso, no existiendo estudios de validación de los mismos en muestras de pacientes con gripe pandémica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se presentan los criterios de gripe dictados el 28 de mayo de 2008 por el ECDC.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>¿Qué pruebas de laboratorio deben realizarse en pacientes sospechosos de padecer gripe pandémica (H1N1) 2009?; ¿deben establecerse criterios diferentes en función de la gravedad o los factores de riesgo previos?Existen diferentes tipos de pruebas diagnósticas para detectar la presencia de virus de la gripe en muestras respiratorias, incluyendo pruebas de detección antigénica, aislamiento de virus en cultivo celular o detección de ácidos nucleicos específicos mediante PCR. Estas pruebas difieren en cuanto a sensibilidad y especificidad, disponibilidad comercial, tiempo necesario para obtener resultados y capacidad para distinguir entre diferentes tipos de virus (A, B o C) o subtipos de virus A (nuevo virus pandémico H1N1, virus estacional H1N1, virus estacional H3N2). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se presentan las características de las principales pruebas diagnósticas disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12–14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Considerando la mayor validez y relativa rapidez de las técnicas de detección genómica (PCR), éstas serían las pruebas ideales para el diagnóstico de la gripe pandémica. A pesar de la reconocida falta de estandarización de estas técnicas, existe información suficiente como para aceptar la validez de sus diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15–22</a>. No obstante, en una situación epidémica, resulta inviable su uso masivo, al menos como prueba de diagnóstico clínico generalizado. Por ello, tendremos que considerar criterios de coste y utilidad para la selección de pacientes candidatos a su empleo.Por tanto, en la mayoría de los pacientes con sospecha de gripe, la alternativa a considerar al diagnóstico clínico empírico es el empleo de pruebas de diagnóstico rápido, que si bien no permiten identificar el subtipo de virus, podrían orientar en el manejo del paciente.Las pruebas de diagnóstico rápido más empleadas se basan en la detección de antígeno viral mediante inmunocromatografía o inmunoanálisis. Ofrecen resultados en menos de 30min, pudiendo ser realizadas en laboratorios clínicos o, algunas de ellas, a la cabecera del enfermo, por lo que podrían ser útiles en la toma de decisiones clínicas. Las pruebas rápidas comercializadas pueden detectar virus gripales A y B, en conjunto o por separado, o detectar sólo virus A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>, pero ninguna puede distinguir entre subtipos de virus de la gripe A. Aunque se han elaborado pruebas rápidas para la detección de subtipos específicos de virus, la mayoría para uso animal con la gripe aviar, su validez no está establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Validez de las pruebas rápidas para el nuevo virus de la gripe pandémica A (H1N1)Aunque en estudios con diluciones de cultivos del nuevo virus de la gripe A (H1N1) las pruebas rápidas comercializadas se han mostrado reactivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>, se cuenta con pocos datos publicados sobre su validez en muestras clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26–28</a>. Es previsible que su sensibilidad varíe en función de los subtipos analizados, en un intervalo similar al observado con el virus estacional. La sensibilidad relativa observada en 45 muestras positivas para el nuevo virus con las pruebas BinaxNOW Influenza A+B (Binax), Directigen EZ Flu A+B (Becton Dickinson) y QuickVue Influenza A+B (Quidel) se situó en un intervalo entre el 40 y el 69%, siendo menor cuanto menor era la carga viral de las muestras 27. Otro estudio similar sobre 84 muestras encontró resultados en un intervalo entre 38,3% y 53,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. En un reciente y amplio estudio con 1.831 muestras respiratorias (123 positivas para la nueva gripe A) la sensibilidad y especificidad de Binax Now A+B y 3M Rapid Detection Flu A+B en conjunto con respecto a un patrón combinado (inmunofluorescencia, cultivo y prueba rápida; identificación de subtipos en los positivos) fue de 21,2% y 99,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. Comparando Binax Now y 3M Rapid Detection con respecto al cultivo viral las sensibilidades para los nuevos virus A H1N1 fueron de 9,6% y 40%, valores similares a los observados con el conjunto de virus de la gripe A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. En otra serie de 49 casos, la sensibilidad de Remel Xpect Flu A&B respecto a una RT-PCR fue de 47% y la especificidad 86%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.Validez de las pruebas rápidas para virus de la gripe estacionalEn una RS de 28 trabajos en los que se evaluó la validez de cinco pruebas sobre población pediátrica o general, empleando como patrón de referencia en la mayoría el cultivo viral (sólo en dos una RT-PCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. No se valoró la calidad de los estudios, por lo que las estimaciones de validez podrían estar sesgadas. Las medianas de sensibilidad y especificidad observadas fueron: para ZstatFlu (ZymeTx) 68,8% y 83%; para Directigen Flu A (Becton Dickinson) 87,2% y 98,1%; para Directigen Flu A+B (Becton Dickinson) 89,8% y 98,7% con el virus A y 87,5% y 96,8% con el virus B; para FLU OIA (Termo BioStar) 71,8% y 82%; y para QuickVue Influenza (Quidel) 79,2% y 91,9%. Es previsible que las sensibilidades hubieran sido menores si se hubieran comparado con técnicas de PCR.En los últimos años se han publicado otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32–55</a> con pruebas ya evaluadas en la RS de Uyeki31 y otras adicionales (ImmunoCard STAT Flu A y B, Binax NowFlu A+B, Xpect FluA/B, SD Bioline, actim Influenza A&B) con resultados de sensibilidad moderada-baja y especificidad alta. La información disponible no permite establecer una jerarquía clara entre las distintas pruebas. En conjunto la sensibilidad para el virus B de la gripe se ha situado entre un 20 a 30% por debajo de la del virus A.Como resumen del conjunto de estudios que han evaluado pruebas de diagnóstico rápido, la sensibilidad es moderada-baja, encontrándose en un intervalo entre 50 y 80% para la gripe A estacional (valores menores para la gripe B), previsiblemente menor para la nueva gripe pandémica. La especificidad se encuentra alrededor del 90–99%, pudiendo ser similar para el nuevo virus. Un resultado negativo apenas orientará en el diagnóstico de gripe, mientras que un resultado positivo incrementaría de forma importante su verosimilitud (para una probabilidad preprueba de 25%, sensibilidad de 50% y especificidad de 95%, la probabilidad postprueba negativa sería 14,9% y la positiva 76,9%).Validez según las características de la muestraLa calidad de las muestras influye en la sensibilidad de las técnicas. Así, se ha descrito que las muestras de lactantes tienen mayor rendimiento que las de niños más mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38,40,47,55</a>, en probable relación con una mayor carga viral en sus secreciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. También resulta importante el tipo de muestra, la calidad de la técnica de recogida, el retraso desde el inicio del cuadro, la demora en su procesamiento y las condiciones de almacenamiento y transporte.Para alguna prueba rápida, se ha encontrado una superior sensibilidad de muestras obtenidas mediante frotis nasofaríngeo, con respecto al lavado nasofaríngeo, pero no con respecto al frotis nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>; aunque estas diferencias no se han observado con otras pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>. En un estudio con técnicas de RT-PCR, no se encontraron diferencias entre el aspirado y el frotis nasofaríngeos, sugiriendo que el frotis podría tener más aceptación y generar menor riesgo de difusión viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>.¿Resultan útiles las pruebas de diagnóstico rápido en el manejo de pacientes con sospecha de gripe pandémica (H1N1) en consultas de centros de salud y servicios de urgencias y permiten diferenciar la gripe pandémica de la gripe estacional?Se han realizado ensayos clínicos para valorar el impacto del uso de pruebas de diagnóstico rápido en servicios de urgencias sobre la realización de hemogramas, cultivos, radiografías de tórax, duración de la espera y prescripción de antibióticos, encontrando algunas diferencias a expensas, fundamentalmente, de la reducción de procedimientos entre los casos con resultado positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36, 58–61</a>. Una reciente RS, que resume los resultados de tres ensayos clínicos aleatorizados y uno cuasialeatorizado, mostró una reducción significativa en la realización de radiografías de tórax (RR: 0,77, IC 95%: 0,65 a 0,91), pero no de la estancia o de la petición de análisis de orina o sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>.En urgencias hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>, en niños menores de 36 meses, la inclusión de un test de diagnostico rápido de gripe redujo en los casos con un resultado positivo la estancia en el hospital y el número de procedimientos (análisis de orina y sangre, radiografías de tórax y punción lumbar). En un servicio de urgencias pediátrico en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a> se encontró una reducción de análisis, especialmente de urocultivos.Además de los anteriores trabajos realizados en el entorno hospitalario, se han realizado algunos en el medio extrahospitalario. De la Rocque y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a> encontraron una reducción de procedimientos y un menor uso de antibióticos en casos con prueba rápida positiva. Cohen y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a> encontraron igualmente una reducción del uso de antibióticos, por parte de los médicos que disponían de la prueba rápida.Estos estudios sugieren que disponer de test de diagnostico rápido da lugar a una reducción en los procedimientos prescindibles, tiempos de espera y uso de antibióticos entre los casos con resultado positivo. Por ello la utilidad de las pruebas depende de la frecuencia de infección y el tipo de paciente al que se aplique; si un paciente se encuentra en una situación clínica en la que la realización de procedimientos, el ingreso hospitalario o la prescripción de antibióticos es altamente probable, el uso de pruebas de diagnóstico rápido tendrá mayor impacto. Esto podría corresponder a lactantes, atendidos en urgencias hospitalarias en periodo epidémico, sin foco claro y con cierta afectación general; de ellos sólo se verían beneficiados los que tuvieran un resultado positivo (para una prevalencia del 25% y una sensibilidad del 50%, sólo uno de cada 8). Lamentablemente, no contamos con estimaciones válidas de coste-efectividad aplicables a nuestro medio; en un modelo teórico norteamericano con algunas asunciones dudosas, en el que se analizaban el coste-efectividad de las pruebas de diagnóstico rápido y del uso empírico de antivirales, las pruebas rápidas sólo resultaban coste-efectivas cuando la probabilidad de gripe era superior al 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Desde el punto de vista epidemiológico, pueden resultar útiles en la detección del comienzo de una epidemia, aunque no permiten diferenciar el subtipo de virus implicado (gripe pandémica A H1N1 y estacional).Cuadro resumen<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•El diagnóstico de gripe pandémica no puede efectuarse con seguridad a partir de la sintomatología clínica. En presencia de síntomas gripales resulta fundamental conocer la epidemiología local en cada momento para establecer el riesgo de infección de un paciente (Grado B; Nivel de evidencia 2b)</li><li class="elsevierStyleListItem">•El diagnóstico de infección por virus de la nueva gripe pandémica sólo puede establecerse mediante cultivo viral o técnicas de PCR. Desde el punto de vista clínico la RT-PCR es la prueba más recomendada para la confirmación diagnóstica. No parece factible el uso generalizado de estas pruebas en el curso de una epidemia, por lo que deben establecerse indicaciones por consenso basadas en nivel de riesgo (Grado de recomendación: B; Nivel de evidencia 2 b).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Las pruebas de diagnóstico rápido son poco sensibles para el diagnóstico de infección gripal y no permiten distinguir entre subtipos virales (gripe A estacional o pandémica). Su especificidad es suficientemente alta, como para que los resultados positivos sean aceptables, desde el punto de vista clínico. La confirmación diagnóstica y en su caso la identificación de subtipo viral requerirá el empleo de otras pruebas, cuya indicación se valorará en función del interés epidemiológico o la gravedad del caso (Grado de recomendación: B; Nivel de evidencia 2 b)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se recomienda el empleo de muestras de frotis o aspirado nasofaríngeo para la realización de pruebas diagnósticas, aunque para las pruebas de diagnóstico rápido podría ser preferible el frotis (Grado de recomendación: B; Nivel de evidencia 2 b)</li><li class="elsevierStyleListItem">•No se recomienda el uso generalizado de pruebas de diagnóstico rápido para el manejo de pacientes con sospecha de gripe. Estas pruebas podrían resultar clínicamente útiles en pacientes con alto riesgo de infección, potencialmente expuestos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos o ingreso hospitalario, aunque no podemos estimar su coste-efectividad (Grado de recomendación: C; extrapolación de nivel de evidencia 2 b y 3 b).</li></ul>Por favor, referencie en el texto las siguientes citas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "¿Qué criterios clínicos debe cumplir un paciente para poder ser catalogado de gripe pandémica A (H1N1)?" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "¿Qué pruebas de laboratorio deben realizarse en pacientes sospechosos de padecer gripe pandémica (H1N1) 2009?; ¿deben establecerse criterios diferentes en función de la gravedad o los factores de riesgo previos?" 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ECDC" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Virus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas y componente viral detectado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas rápidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A y B por separado o en conjunto</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15–20min</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunocromatografía o inmunoensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Algunas disponibles en los puntos de asistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede afectarle la calidad de la técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detectan antígenos virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencia subtipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede hacerse de urgencia (a una muestra) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa experiencia con el nuevo virus A H1N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de amplificación genómica basadas en PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A, B y C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–16h (RT-PCR)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco estandarizada (heterogeneidad entre pruebas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR convencional o a tiempo real (preferible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detecta subtipos virales</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta sensibilidad (superior al cultivo) y especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere equipamiento complejo y personal muy adiestrado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detectan ácidos nucleicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite identificar el nuevo virus A H1N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relativamente rápida (si se evitan demoras ajenas a la técnica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detecta genoma viral pero no informa de la viabilidad del virus</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Podría cuantificar carga viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A, B, y C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2–7 días</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lenta (limita la utilidad clínica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detectan partículas virales viables</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detecta subtipos virales y otros virus</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable sensibilidad (dependiente de la calidad de la muestra y de la carga viral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad menor que la PCR</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de la respuesta inmunitaria humoral específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No suele distinguir el tipo de virus gripal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>15 días (dos sueros)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interés en vigilancia seroepidemiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escaso interés clínico (requiere sueros pareados con al menos 2 semanas de intervalo)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos frente a la hemaglutinina del virus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite diagnósticos retrospectivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190435.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Las características de las pruebas rápidas no incluyen las de las técnicas de inmunofluorescencia." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Características de las principales pruebas diagnósticas disponibles (adaptado de protocolo del MSC, protocolo de la SEIMC y CDC)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:66 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Does this patient have influenza?" 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la gripe pand&#233;mica A &#40;H1N1&#41; plantea diferentes retos seg&#250;n se aborde desde un punto de vista epidemiol&#243;gico o cl&#237;nico&#46; Existe un inter&#233;s epidemiol&#243;gico claro por controlar al m&#225;ximo la expansi&#243;n y alcance de la nueva gripe&#44; que apoyar&#237;a el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico preciso de todos los pacientes con m&#233;todos v&#225;lidos&#46; Este inter&#233;s contrasta con la realidad cl&#237;nica&#44; en la que debe considerarse la factibilidad del diagn&#243;stico microbiol&#243;gico en periodo epid&#233;mico&#44; la disponibilidad y validez de las pruebas r&#225;pidas en los puntos de asistencia a pacientes y su rendimiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de la infecci&#243;n requiere el empleo de t&#233;cnicas complejas como el cultivo viral o la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Por el retraso que implica el cultivo viral &#40;d&#237;as&#41;&#44; las t&#233;cnicas m&#225;s recomendables son las basadas en la detecci&#243;n de material gen&#243;mico&#44; principalmente la PCR en tiempo real &#40;RT-PCR&#41;&#44; que pueden ofrecer resultados en horas&#46; Aunque disponemos de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; basadas en la detecci&#243;n de ant&#237;genos virales&#44; que pueden facilitar resultados en pocos minutos&#44; estas pruebas son caras&#44; no permiten el diagn&#243;stico espec&#237;fico de subtipos virales y su sensibilidad es limitada en comparaci&#243;n con las pruebas de referencia&#46; Considerando estas limitaciones la utilidad de las pruebas r&#225;pidas depender&#225; no s&#243;lo de su validez sino de que demuestren su rendimiento en comparaci&#243;n con el diagn&#243;stico de presunci&#243;n cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en la gripe pand&#233;mica deben tenerse en cuenta los criterios cl&#237;nicos que permiten establecer un diagn&#243;stico de sospecha&#44; y seleccionar los pacientes candidatos para la realizaci&#243;n de pruebas de confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46; Para ello interesa conocer la capacidad predictiva de los signos y s&#237;ntomas en distintos escenarios asistenciales&#46; En este sentido resultar&#225; fundamental establecer si puede diferenciarse en base a criterios cl&#237;nicos la gripe pand&#233;mica de otros s&#237;ndromes gripales&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; criterios cl&#237;nicos debe cumplir un paciente para poder ser catalogado de gripe pand&#233;mica A &#40;H1N1&#41;&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica &#40;RS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sobre signos y s&#237;ntomas de la gripe&#44; con una muestra de estudios que incluye a adultos y ni&#241;os&#44; no se encontr&#243; ning&#250;n signo o s&#237;ntoma aislado que diera lugar a un cociente de probabilidad &#40;CP&#41; positivo superior a 2 &#40;se consideran &#250;tiles para el diagn&#243;stico CP&#43; &#62;2 y CP- &#60;0&#44;5&#41;&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de algunos s&#237;ntomas daban un CP- &#60;0&#44;5 indicando menor probabilidad de gripe&#58; ausencia de fiebre &#40;CP-&#58; 0&#44;40&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93;&#58; 0&#44;25&#8211;0&#44;66&#41;&#44; tos &#40;CP-&#58; 0&#44;42&#59; IC 95&#37; 0&#44;31&#8211;0&#44;57&#41; o congesti&#243;n nasal &#40;CP-&#58; 0&#44;49&#59; IC 95&#37; 0&#46;42&#8211;0&#46;59&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de ni&#241;os menores de 13 a&#241;os&#44; atendidos en atenci&#243;n primaria por s&#237;ntomas de infecci&#243;n respiratoria a los que se realiz&#243; cultivo viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la fiebre estuvo presente en el 95&#37; de los 353 con cultivo positivo&#44; s&#243;lo una cuarta parte presentaron tos&#44; la mayor&#237;a ten&#237;an rinitis en los primeros d&#237;as y uno de cada diez ni&#241;os tuvo s&#237;ntomas gastrointestinales&#46; En esta misma serie&#44; no hubo diferencias en la cl&#237;nica entre los casos con gripe A y gripe B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con respecto a la validez del diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; sin especificar s&#237;ntomas o signos&#44; mostr&#243; entre los siete y los 13 a&#241;os una sensibilidad del 53&#37; y una especificidad del 87&#37;&#44; mientras que en el grupo de menores de 3 a&#241;os las cifras fueron 21&#37; y 93&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Friedman y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> encontraron que en ni&#241;os con fiebre &#40;&#60;17 a&#241;os&#41; atendidos en un servicio de urgencias&#44; la presencia de tos&#44; cefalea y faringitis se asociaba a cultivo positivo&#44; con una sensibilidad del 80&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 69&#8211;91&#41; y una especificidad del 78&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 67&#8211;89&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al nuevo virus A &#40;H1N1&#41; interesa destacar una serie de casos pedi&#225;tricos ingresados en un hospital del Reino Unido entre los meses de junio y julio de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La mediana de edad era 5&#44;7 a&#241;os &#40;intervalo entre 0&#44;1 y 16&#44;3 a&#241;os&#41;&#46; El 40&#44;8&#37; de los pacientes no cumpl&#237;an los criterios oficiales de caso &#40;29&#47;71&#41;&#46; El 18&#44;7&#37; de los casos no tuvieron fiebre &#40;12&#47;64&#41;&#46; Despu&#233;s de la fiebre los s&#237;ntomas m&#225;s comunes fueron tos &#40;49&#47;67&#41; y rinorrea &#40;45&#47;73&#41;&#59; otros s&#237;ntomas fueron&#58; disnea&#44; polipnea&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; dolor far&#237;ngeo&#44; cefalea&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; dolor abdominal&#44; mialgias y convulsiones febriles&#46; El 40&#44;2&#37; de los pacientes ten&#237;an enfermedades previas &#40;31&#47;77&#41;&#58; asma&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; retraso del desarrollo&#44; inmunodeficiencia&#44; prematuridad&#44; enfermedades metab&#243;licas y endocrinol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a> se describe la cl&#237;nica de series de casos de gripe pand&#233;mica declarados&#46; La presencia conjunta de fiebre mayor de 37&#44;5&#176; y tos estuvo presente en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#46; En Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sobre 10&#46;000 casos detectados hasta agosto&#44; la fiebre s&#243;lo estuvo presente en el 78&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un documento publicado por el European Centre for Disease Prevention and Control &#40;ECDC&#41; el 25 de septiembre de 2009&#44; existen indicios&#44; derivados del estudio de contactos&#44; de la existencia de casos asintom&#225;ticos&#46; Para saber con precisi&#243;n su cuant&#237;a ser&#225; necesario esperar a los resultados de los estudios serol&#243;gicos que est&#225;n en marcha&#46; Se supone que entre el 33 y el 50&#37; de las infecciones pueden ser asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios definitorios de caso&#58;</span></span> los criterios definitorios de caso han sido establecidos por consenso&#44; no existiendo estudios de validaci&#243;n de los mismos en muestras de pacientes con gripe pand&#233;mica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se presentan los criterios de gripe dictados el 28 de mayo de 2008 por el ECDC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; pruebas de laboratorio deben realizarse en pacientes sospechosos de padecer gripe pand&#233;mica &#40;H1N1&#41; 2009&#63;&#59; &#191;deben establecerse criterios diferentes en funci&#243;n de la gravedad o los factores de riesgo previos&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de pruebas diagn&#243;sticas para detectar la presencia de virus de la gripe en muestras respiratorias&#44; incluyendo pruebas de detecci&#243;n antig&#233;nica&#44; aislamiento de virus en cultivo celular o detecci&#243;n de &#225;cidos nucleicos espec&#237;ficos mediante PCR&#46; Estas pruebas difieren en cuanto a sensibilidad y especificidad&#44; disponibilidad comercial&#44; tiempo necesario para obtener resultados y capacidad para distinguir entre diferentes tipos de virus &#40;A&#44; B o C&#41; o subtipos de virus A &#40;nuevo virus pand&#233;mico H1N1&#44; virus estacional H1N1&#44; virus estacional H3N2&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se presentan las caracter&#237;sticas de las principales pruebas diagn&#243;sticas disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la mayor validez y relativa rapidez de las t&#233;cnicas de detecci&#243;n gen&#243;mica &#40;PCR&#41;&#44; &#233;stas ser&#237;an las pruebas ideales para el diagn&#243;stico de la gripe pand&#233;mica&#46; A pesar de la reconocida falta de estandarizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas&#44; existe informaci&#243;n suficiente como para aceptar la validez de sus diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;22</span></a>&#46; No obstante&#44; en una situaci&#243;n epid&#233;mica&#44; resulta inviable su uso masivo&#44; al menos como prueba de diagn&#243;stico cl&#237;nico generalizado&#46; Por ello&#44; tendremos que considerar criterios de coste y utilidad para la selecci&#243;n de pacientes candidatos a su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes con sospecha de gripe&#44; la alternativa a considerar al diagn&#243;stico cl&#237;nico emp&#237;rico es el empleo de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; que si bien no permiten identificar el subtipo de virus&#44; podr&#237;an orientar en el manejo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido m&#225;s empleadas se basan en la detecci&#243;n de ant&#237;geno viral mediante inmunocromatograf&#237;a o inmunoan&#225;lisis&#46; Ofrecen resultados en menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; pudiendo ser realizadas en laboratorios cl&#237;nicos o&#44; algunas de ellas&#44; a la cabecera del enfermo&#44; por lo que podr&#237;an ser &#250;tiles en la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46; Las pruebas r&#225;pidas comercializadas pueden detectar virus gripales A y B&#44; en conjunto o por separado&#44; o detectar s&#243;lo virus A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; pero ninguna puede distinguir entre subtipos de virus de la gripe A&#46; Aunque se han elaborado pruebas r&#225;pidas para la detecci&#243;n de subtipos espec&#237;ficos de virus&#44; la mayor&#237;a para uso animal con la gripe aviar&#44; su validez no est&#225; establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Validez de las pruebas r&#225;pidas para el nuevo virus de la gripe pand&#233;mica A &#40;H1N1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en estudios con diluciones de cultivos del nuevo virus de la gripe A &#40;H1N1&#41; las pruebas r&#225;pidas comercializadas se han mostrado reactivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; se cuenta con pocos datos publicados sobre su validez en muestras cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Es previsible que su sensibilidad var&#237;e en funci&#243;n de los subtipos analizados&#44; en un intervalo similar al observado con el virus estacional&#46; La sensibilidad relativa observada en 45 muestras positivas para el nuevo virus con las pruebas BinaxNOW Influenza A&#43;B &#40;Binax&#41;&#44; Directigen EZ Flu A&#43;B &#40;Becton Dickinson&#41; y QuickVue Influenza A&#43;B &#40;Quidel&#41; se situ&#243; en un intervalo entre el 40 y el 69&#37;&#44; siendo menor cuanto menor era la carga viral de las muestras 27&#46; Otro estudio similar sobre 84 muestras encontr&#243; resultados en un intervalo entre 38&#44;3&#37; y 53&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En un reciente y amplio estudio con 1&#46;831 muestras respiratorias &#40;123 positivas para la nueva gripe A&#41; la sensibilidad y especificidad de Binax Now A&#43;B y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M Rapid Detection Flu A&#43;B en conjunto con respecto a un patr&#243;n combinado &#40;inmunofluorescencia&#44; cultivo y prueba r&#225;pida&#59; identificaci&#243;n de subtipos en los positivos&#41; fue de 21&#44;2&#37; y 99&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Comparando Binax Now y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M Rapid Detection con respecto al cultivo viral las sensibilidades para los nuevos virus A H1N1 fueron de 9&#44;6&#37; y 40&#37;&#44; valores similares a los observados con el conjunto de virus de la gripe A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En otra serie de 49 casos&#44; la sensibilidad de Remel Xpect Flu A&#38;B respecto a una RT-PCR fue de 47&#37; y la especificidad 86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Validez de las pruebas r&#225;pidas para virus de la gripe estacional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una RS de 28 trabajos en los que se evalu&#243; la validez de cinco pruebas sobre poblaci&#243;n pedi&#225;trica o general&#44; empleando como patr&#243;n de referencia en la mayor&#237;a el cultivo viral &#40;s&#243;lo en dos una RT-PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No se valor&#243; la calidad de los estudios&#44; por lo que las estimaciones de validez podr&#237;an estar sesgadas&#46; Las medianas de sensibilidad y especificidad observadas fueron&#58; para ZstatFlu &#40;ZymeTx&#41; 68&#44;8&#37; y 83&#37;&#59; para Directigen Flu A &#40;Becton Dickinson&#41; 87&#44;2&#37; y 98&#44;1&#37;&#59; para Directigen Flu A&#43;B &#40;Becton Dickinson&#41; 89&#44;8&#37; y 98&#44;7&#37; con el virus A y 87&#44;5&#37; y 96&#44;8&#37; con el virus B&#59; para FLU OIA &#40;Termo BioStar&#41; 71&#44;8&#37; y 82&#37;&#59; y para QuickVue Influenza &#40;Quidel&#41; 79&#44;2&#37; y 91&#44;9&#37;&#46; Es previsible que las sensibilidades hubieran sido menores si se hubieran comparado con t&#233;cnicas de PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;55</span></a> con pruebas ya evaluadas en la RS de Uyeki31 y otras adicionales &#40;ImmunoCard STAT Flu A y B&#44; Binax NowFlu A&#43;B&#44; Xpect FluA&#47;B&#44; SD Bioline&#44; actim Influenza A&#38;B&#41; con resultados de sensibilidad moderada-baja y especificidad alta&#46; La informaci&#243;n disponible no permite establecer una jerarqu&#237;a clara entre las distintas pruebas&#46; En conjunto la sensibilidad para el virus B de la gripe se ha situado entre un 20 a 30&#37; por debajo de la del virus A&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen del conjunto de estudios que han evaluado pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; la sensibilidad es moderada-baja&#44; encontr&#225;ndose en un intervalo entre 50 y 80&#37; para la gripe A estacional &#40;valores menores para la gripe B&#41;&#44; previsiblemente menor para la nueva gripe pand&#233;mica&#46; La especificidad se encuentra alrededor del 90&#8211;99&#37;&#44; pudiendo ser similar para el nuevo virus&#46; Un resultado negativo apenas orientar&#225; en el diagn&#243;stico de gripe&#44; mientras que un resultado positivo incrementar&#237;a de forma importante su verosimilitud &#40;para una probabilidad preprueba de 25&#37;&#44; sensibilidad de 50&#37; y especificidad de 95&#37;&#44; la probabilidad postprueba negativa ser&#237;a 14&#44;9&#37; y la positiva 76&#44;9&#37;&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Validez seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la muestra</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de las muestras influye en la sensibilidad de las t&#233;cnicas&#46; As&#237;&#44; se ha descrito que las muestras de lactantes tienen mayor rendimiento que las de ni&#241;os m&#225;s mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;47&#44;55</span></a>&#44; en probable relaci&#243;n con una mayor carga viral en sus secreciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tambi&#233;n resulta importante el tipo de muestra&#44; la calidad de la t&#233;cnica de recogida&#44; el retraso desde el inicio del cuadro&#44; la demora en su procesamiento y las condiciones de almacenamiento y transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alguna prueba r&#225;pida&#44; se ha encontrado una superior sensibilidad de muestras obtenidas mediante frotis nasofar&#237;ngeo&#44; con respecto al lavado nasofar&#237;ngeo&#44; pero no con respecto al frotis nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; aunque estas diferencias no se han observado con otras pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En un estudio con t&#233;cnicas de RT-PCR&#44; no se encontraron diferencias entre el aspirado y el frotis nasofar&#237;ngeos&#44; sugiriendo que el frotis podr&#237;a tener m&#225;s aceptaci&#243;n y generar menor riesgo de difusi&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Resultan &#250;tiles las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido en el manejo de pacientes con sospecha de gripe pand&#233;mica &#40;H1N1&#41; en consultas de centros de salud y servicios de urgencias y permiten diferenciar la gripe pand&#233;mica de la gripe estacional&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado ensayos cl&#237;nicos para valorar el impacto del uso de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido en servicios de urgencias sobre la realizaci&#243;n de hemogramas&#44; cultivos&#44; radiograf&#237;as de t&#243;rax&#44; duraci&#243;n de la espera y prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; encontrando algunas diferencias a expensas&#44; fundamentalmente&#44; de la reducci&#243;n de procedimientos entre los casos con resultado positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44; 58&#8211;61</span></a>&#46; Una reciente RS&#44; que resume los resultados de tres ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y uno cuasialeatorizado&#44; mostr&#243; una reducci&#243;n significativa en la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as de t&#243;rax &#40;RR&#58; 0&#44;77&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;65 a 0&#44;91&#41;&#44; pero no de la estancia o de la petici&#243;n de an&#225;lisis de orina o sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En urgencias hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; en ni&#241;os menores de 36 meses&#44; la inclusi&#243;n de un test de diagnostico r&#225;pido de gripe redujo en los casos con un resultado positivo la estancia en el hospital y el n&#250;mero de procedimientos &#40;an&#225;lisis de orina y sangre&#44; radiograf&#237;as de t&#243;rax y punci&#243;n lumbar&#41;&#46; En un servicio de urgencias pedi&#225;trico en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> se encontr&#243; una reducci&#243;n de an&#225;lisis&#44; especialmente de urocultivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los anteriores trabajos realizados en el entorno hospitalario&#44; se han realizado algunos en el medio extrahospitalario&#46; De la Rocque y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> encontraron una reducci&#243;n de procedimientos y un menor uso de antibi&#243;ticos en casos con prueba r&#225;pida positiva&#46; Cohen y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> encontraron igualmente una reducci&#243;n del uso de antibi&#243;ticos&#44; por parte de los m&#233;dicos que dispon&#237;an de la prueba r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios sugieren que disponer de test de diagnostico r&#225;pido da lugar a una reducci&#243;n en los procedimientos prescindibles&#44; tiempos de espera y uso de antibi&#243;ticos entre los casos con resultado positivo&#46; Por ello la utilidad de las pruebas depende de la frecuencia de infecci&#243;n y el tipo de paciente al que se aplique&#59; si un paciente se encuentra en una situaci&#243;n cl&#237;nica en la que la realizaci&#243;n de procedimientos&#44; el ingreso hospitalario o la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos es altamente probable&#44; el uso de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido tendr&#225; mayor impacto&#46; Esto podr&#237;a corresponder a lactantes&#44; atendidos en urgencias hospitalarias en periodo epid&#233;mico&#44; sin foco claro y con cierta afectaci&#243;n general&#59; de ellos s&#243;lo se ver&#237;an beneficiados los que tuvieran un resultado positivo &#40;para una prevalencia del 25&#37; y una sensibilidad del 50&#37;&#44; s&#243;lo uno de cada 8&#41;&#46; Lamentablemente&#44; no contamos con estimaciones v&#225;lidas de coste-efectividad aplicables a nuestro medio&#59; en un modelo te&#243;rico norteamericano con algunas asunciones dudosas&#44; en el que se analizaban el coste-efectividad de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido y del uso emp&#237;rico de antivirales&#44; las pruebas r&#225;pidas s&#243;lo resultaban coste-efectivas cuando la probabilidad de gripe era superior al 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; pueden resultar &#250;tiles en la detecci&#243;n del comienzo de una epidemia&#44; aunque no permiten diferenciar el subtipo de virus implicado &#40;gripe pand&#233;mica A H1N1 y estacional&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuadro resumen</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de gripe pand&#233;mica no puede efectuarse con seguridad a partir de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#46; En presencia de s&#237;ntomas gripales resulta fundamental conocer la epidemiolog&#237;a local en cada momento para establecer el riesgo de infecci&#243;n de un paciente &#40;Grado B&#59; Nivel de evidencia 2b&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n por virus de la nueva gripe pand&#233;mica s&#243;lo puede establecerse mediante cultivo viral o t&#233;cnicas de PCR&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico la RT-PCR es la prueba m&#225;s recomendada para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; No parece factible el uso generalizado de estas pruebas en el curso de una epidemia&#44; por lo que deben establecerse indicaciones por consenso basadas en nivel de riesgo &#40;Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#59; Nivel de evidencia 2 b&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido son poco sensibles para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n gripal y no permiten distinguir entre subtipos virales &#40;gripe A estacional o pand&#233;mica&#41;&#46; Su especificidad es suficientemente alta&#44; como para que los resultados positivos sean aceptables&#44; desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica y en su caso la identificaci&#243;n de subtipo viral requerir&#225; el empleo de otras pruebas&#44; cuya indicaci&#243;n se valorar&#225; en funci&#243;n del inter&#233;s epidemiol&#243;gico o la gravedad del caso &#40;Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#59; Nivel de evidencia 2 b&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de muestras de frotis o aspirado nasofar&#237;ngeo para la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; aunque para las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido podr&#237;a ser preferible el frotis &#40;Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#59; Nivel de evidencia 2 b&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso generalizado de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido para el manejo de pacientes con sospecha de gripe&#46; Estas pruebas podr&#237;an resultar cl&#237;nicamente &#250;tiles en pacientes con alto riesgo de infecci&#243;n&#44; potencialmente expuestos a procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos o ingreso hospitalario&#44; aunque no podemos estimar su coste-efectividad &#40;Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#59; extrapolaci&#243;n de nivel de evidencia 2 b y 3 b&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Por favor&#44; referencie en el texto las siguientes citas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persona que presenta al menos&#44; uno de estos tres signos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre &#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C CON s&#237;ntomas de infecci&#243;n respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumon&#237;a &#40;enfermedad respiratoria grave&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte por causa de una enfermedad respiratoria aguda idiop&#225;tica&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios anal&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Al menos una de las siguientes pruebas positivas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">RT- PCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo v&#237;rico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de 4 veces el t&#237;tulo de anticuerpos neutralizantes frente a nuevo virus de la gripe A&#47;H1N1 &#40;implica la necesidad de sueros seriados&#44; uno de la fase aguda de la enfermedad y otro de la fase de convalecencia&#44; m&#237;nimo 10 a 14 d&#237;as despu&#233;s&#41;&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CASO SOSPECHOSO&#58; cualquier persona que cumpla criterios cl&#237;nicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CASO PROBABLE&#58; cualquier persona que cumpla los criterios cl&#237;nicos y presente infecci&#243;n por virus de la gripe A o AH1 no subtipable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CASO CONFIRMADO&#58; cualquier persona con confirmaci&#243;n de laboratorio de nuevo virus de la gripe A&#47;H1N1&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de prueba</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Virus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ventajas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Inconvenientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas y componente viral detectado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas r&#225;pidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A y B por separado o en conjunto</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunocromatograf&#237;a o inmunoensayo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Algunas disponibles en los puntos de asistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede afectarle la calidad de la t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detectan ant&#237;genos virales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencia subtipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede hacerse de urgencia &#40;a una muestra&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escasa experiencia con el nuevo virus A H1N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de amplificaci&#243;n gen&#243;mica basadas en PCR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#44; B y C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RT-PCR&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco estandarizada &#40;heterogeneidad entre pruebas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR convencional o a tiempo real &#40;preferible&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecta subtipos virales</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta sensibilidad &#40;superior al cultivo&#41; y especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere equipamiento complejo y personal muy adiestrado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detectan &#225;cidos nucleicos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite identificar el nuevo virus A H1N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relativamente r&#225;pida &#40;si se evitan demoras ajenas a la t&#233;cnica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecta genoma viral pero no informa de la viabilidad del virus</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Podr&#237;a cuantificar carga viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cultivo viral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#44; B&#44; y C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#8211;7 d&#237;as</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lenta &#40;limita la utilidad cl&#237;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detectan part&#237;culas virales viables</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecta subtipos virales y otros virus</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable sensibilidad &#40;dependiente de la calidad de la muestra y de la carga viral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad menor que la PCR</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Detecci&#243;n de la respuesta inmunitaria humoral espec&#237;fica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No suele distinguir el tipo de virus gripal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;15 d&#237;as &#40;dos sueros&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inter&#233;s en vigilancia seroepidemiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escaso inter&#233;s cl&#237;nico &#40;requiere sueros pareados con al menos 2 semanas de intervalo&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos frente a la hemaglutinina del virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite diagn&#243;sticos retrospectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Inglés

DOI:10.1016/j.anpedi.2009.11.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	4	10	14
2024 Octubre	89	67	156
2024 Septiembre	79	42	121
2024 Agosto	125	69	194
2024 Julio	97	32	129
2024 Junio	109	37	146
2024 Mayo	122	33	155
2024 Abril	103	43	146
2024 Marzo	122	62	184
2024 Febrero	131	48	179
2024 Enero	111	37	148
2023 Diciembre	109	36	145
2023 Noviembre	130	26	156
2023 Octubre	115	31	146
2023 Septiembre	109	29	138
2023 Agosto	80	27	107
2023 Julio	82	38	120
2023 Junio	97	35	132
2023 Mayo	99	15	114
2023 Abril	66	17	83
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2023 Febrero	90	24	114
2023 Enero	64	27	91
2022 Diciembre	89	32	121
2022 Noviembre	122	68	190
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2022 Septiembre	105	40	145
2022 Agosto	104	54	158
2022 Julio	105	32	137
2022 Junio	153	37	190
2022 Mayo	102	67	169
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2022 Marzo	112	34	146
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2022 Enero	139	51	190
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2021 Noviembre	120	56	176
2021 Octubre	155	67	222
2021 Septiembre	170	52	222
2021 Agosto	183	38	221
2021 Julio	122	42	164
2021 Junio	151	43	194
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2021 Abril	336	73	409
2021 Marzo	326	42	368
2021 Febrero	253	20	273
2021 Enero	190	27	217
2020 Diciembre	186	38	224
2020 Noviembre	187	9	196
2020 Octubre	216	10	226
2020 Septiembre	226	19	245
2020 Agosto	208	13	221
2020 Julio	153	21	174
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2020 Mayo	208	23	231
2020 Abril	257	21	278
2020 Marzo	218	23	241
2020 Febrero	167	23	190
2020 Enero	115	24	139
2019 Diciembre	91	30	121
2019 Noviembre	80	14	94
2019 Octubre	83	13	96
2019 Septiembre	71	16	87
2019 Agosto	89	18	107
2019 Julio	100	19	119
2019 Junio	145	28	173
2019 Mayo	237	72	309
2019 Abril	204	47	251
2019 Marzo	123	23	146
2019 Febrero	173	24	197
2019 Enero	124	21	145
2018 Diciembre	98	34	132
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2018 Julio	8	0	8
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2017 Enero	27	2	29
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2016 Noviembre	63	4	67
2016 Octubre	47	2	49
2016 Septiembre	31	7	38
2016 Agosto	12	12	24
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