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lo que ocurre entre el 1 y el 4&#37; de las gestantes seronegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este caso&#44; el 40&#37; de los fetos se infecta y un 10&#37; presenta s&#237;ntomas al nacimiento&#44; de los que el 4&#37; fallece y alrededor del 50&#37; presenta secuelas permanentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; La infecci&#243;n tambi&#233;n puede ocurrir en mujeres previamente inmunes por reactivaci&#243;n o reinfecci&#243;n viral&#46; En esta situaci&#243;n&#44; s&#243;lo del 1&#8211;2&#37; de los fetos se infecta&#44; y la gran mayor&#237;a de los infectados &#40;&#62;90&#37;&#41; est&#225;n asintom&#225;ticos al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un 10&#8211;15&#37; de los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica tambi&#233;n presenta secuelas de la infecci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no se conoce la incidencia ni la prevalencia de la infecci&#243;n en el embarazo&#46; Las principales sociedades cient&#237;ficas no recomiendan la realizaci&#243;n de cribado serol&#243;gico sistem&#225;tico frente a CMV durante el embarazo debido a la ausencia de una vacuna efectiva&#44; a la escasa evidencia de la eficacia de medidas preventivas y terap&#233;uticas&#44; a la dificultad para diagnosticar una reactivaci&#243;n viral y a la posibilidad de infecciones cong&#233;nitas sintom&#225;ticas en hijos de mujeres inmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; La seroprevalencia de infecci&#243;n en mujeres en edad f&#233;rtil oscila entre el 60&#37; entre los 15 y 24 a&#241;os y el 95&#37; en las mayores de 36 a&#241;os&#44; y es m&#225;s elevada en mujeres con bajo nivel socioecon&#243;mico y con hijos en edad preescolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las tasas de seroprevalencia han disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; lo que podr&#237;a conducir a un aumento del n&#250;mero de infecciones cong&#233;nitas en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n desconocemos la prevalencia de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV en el reci&#233;n nacido&#46; Los 2 &#250;nicos estudios realizados en Espa&#241;a han incluido &#250;nicamente a neonatos con factores de riesgo&#46; En el primero se realiz&#243; cribado sistem&#225;tico de orina para CMV a 200 reci&#233;n nacidos prematuros&#44; y se observ&#243; una tasa de infecci&#243;n cong&#233;nita del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El segundo estudi&#243; la frecuencia de infecci&#243;n por CMV en reci&#233;n nacidos hijos de madre con infecci&#243;n por VIH&#44; y demostr&#243; una frecuencia de infecci&#243;n cong&#233;nita del 4&#44;6&#37;&#44; m&#225;s alta que en la poblaci&#243;n general y similar a la encontrada en otros trabajos europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; con m&#225;s de 490&#46;000 nacimientos anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y con una prevalencia global estimada del 0&#44;5&#37;&#44; el CMV afectar&#237;a a 2&#46;450 reci&#233;n nacidos cada a&#241;o&#44; de los que 245 presentar&#237;an s&#237;ntomas al nacimiento&#44; 10 fallecer&#237;an y 410 presentar&#237;an secuelas a largo plazo &#40;123 en ni&#241;os sintom&#225;ticos al nacimiento y 287 en ni&#241;os asintom&#225;ticos&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita por citomegalovirus</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en la embarazada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primoinfecci&#243;n en la embarazada suele ser asintom&#225;tica&#44; aunque hasta en un 30&#37; de los casos puede aparecer fiebre prolongada&#44; un cuadro seudogripal o un s&#237;ndrome mononucle&#243;sico con alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; linfocitosis y trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La infecci&#243;n fetal puede ocurrir durante todo el embarazo&#44; si bien la gravedad es mayor en el primer y el segundo trimestre y la posibilidad de transmisi&#243;n es mayor en el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n de seroconversi&#243;n es el m&#233;todo m&#225;s fiable para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n primaria durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al no realizarse cribado serol&#243;gico sistem&#225;tico&#44; lo habitual es disponer de un &#250;nico control realizado tras la aparici&#243;n de alteraciones cl&#237;nicas o ecogr&#225;ficas indicativas&#46; La presencia de IgG positiva en ausencia de IgM es el hallazgo m&#225;s frecuente&#44; ya que entre el 60 y el 80&#37; de las mujeres entre 20 y 40 a&#241;os son inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si la determinaci&#243;n se ha realizado en el primer trimestre&#44; la embarazada no requiere m&#225;s controles&#46; Si la determinaci&#243;n se ha realizado en el segundo o en el tercer trimestre y no disponemos de controles previos&#44; es conveniente valorar la avidez de la IgG&#44; ya que la IgM suele negativizarse en 3 o 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Una baja avidez indicar&#237;a una infecci&#243;n reciente&#44; en los 3&#8211;6 meses previos a la determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; No obstante&#44; en todos los casos con hallazgos ecogr&#225;ficos indicativos conviene realizar diagn&#243;stico fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; ya que existe la posibilidad de infecciones sintom&#225;ticas en hijos de mujeres inmunes y las infecciones al principio del embarazo pueden inducir la producci&#243;n de IgG de alta avidez en el tercer trimestre&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en el primer control la embarazada presenta una IgM positiva en ausencia de anticuerpos IgG&#44; &#233;stos se repetir&#225;n de 2 a 3 semanas con el objetivo de intentar demostrar seroconversi&#243;n&#46; Si la IgG sigue siendo negativa&#44; se considerar&#225; un falso positivo de la IgM&#44; que puede presentarse por reactividad heter&#243;loga con otros virus&#44; especialmente con el virus de Epstein-Barr&#46; Si la gestante presenta IgM e IgG positivas en la primera determinaci&#243;n&#44; no podemos asegurar que la infecci&#243;n sea muy reciente&#44; ya que los anticuerpos IgM pueden persistir hasta 12 meses despu&#233;s de la primoinfecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por tanto&#44; es indispensable la realizaci&#243;n de un estudio de avidez de la IgG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La presencia de anticuerpos IgM y anticuerpos IgG de alta avidez indica que han transcurrido al menos 3 meses desde la infecci&#243;n o&#44; con menos frecuencia&#44; que nos encontramos ante una reactivaci&#243;n o una reinfecci&#243;n viral&#46; Una baja avidez de la IgG indica una primoinfecci&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; y hace aconsejable realizar estudios diagn&#243;sticos en el feto y en el reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en el feto</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de viremia o antigenemia en la embarazada no tiene utilidad para detectar la posibilidad de transmisi&#243;n vertical por su baja sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de infecci&#243;n fetal debe realizarse mediante amniocentesis a partir de la semana 21 de gestaci&#243;n&#44; ya que el feto comienza a excretar orina al l&#237;quido amni&#243;tico a partir de la semana 19&#8211;20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es recomendable que transcurran al menos 7 semanas desde la fecha te&#243;rica de infecci&#243;n materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El cultivo viral del l&#237;quido amni&#243;tico tiene una especificidad del 100&#37;&#44; pero tiene muchos falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; El mejor m&#233;todo diagn&#243;stico es la PCR&#44; que presenta una excelente sensibilidad &#40;90&#8211;98&#37;&#41; y especificidad &#40;92&#8211;98&#37;&#41;&#44; por lo que un resultado positivo pr&#225;cticamente confirma la infecci&#243;n fetal&#44; mientras que un resultado negativo la hace muy improbable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico del grado de afectaci&#243;n fetal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n fetal&#44; se debe intentar predecir el riesgo de infecci&#243;n sintom&#225;tica al nacimiento&#46; Las infecciones durante el primer trimestre tienen mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que en estos casos se recomienda un control ecogr&#225;fico estrecho&#46; Los hallazgos ecogr&#225;ficos indicativos de infecci&#243;n cong&#233;nita son la presencia de oligohidramnios o polihidramnios&#44; el hidrops fetal&#44; el retraso del crecimiento intrauterino&#44; la hepatoesplenomegalia&#44; las calcificaciones intrahep&#225;ticas&#44; el aumento de la ecogenicidad intestinal&#44; la microcefalia&#44; la dilataci&#243;n ventricular&#44; la atrofia cortical y las calcificaciones intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;32</span></a>&#46; El grosor placentario suele estar aumentado&#44; y algunos autores han atribuido muchos de los hallazgos cl&#237;nicos en el reci&#233;n nacido a un s&#237;ndrome de disfunci&#243;n placentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica fetal aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagn&#243;stico ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y es especialmente &#250;til para detectar la presencia de polimicrogiria&#44; hipoplasia cerebelosa o alteraciones en la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo una tercera parte de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica presenta hallazgos en las pruebas de imagen durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Una alternativa es el estudio de sangre fetal obtenida mediante cordocentesis&#46; La presencia de anemia&#44; trombocitopenia o elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas indica una alta probabilidad de infecci&#243;n sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica es complicada y con riesgo elevado de aborto espont&#225;neo&#46; Mucho m&#225;s prometedora y menos invasiva es la determinaci&#243;n de la carga viral en l&#237;quido amni&#243;tico mediante PCR cuantitativa&#46; Los ni&#241;os asintom&#225;ticos presentan habitualmente cargas virales por debajo de 10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;36</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la presencia de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml tiene una alta especificidad en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por tanto&#44; la realizaci&#243;n de una PCR cuantitativa en l&#237;quido amni&#243;tico a partir de la semana 21 de gestaci&#243;n permite diagnosticar la infecci&#243;n en el feto y puede ayudar a predecir su grado de afectaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en el reci&#233;n nacido</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico en el reci&#233;n nacido se realiza mediante el aislamiento del virus o la identificaci&#243;n del genoma viral mediante PCR en muestras de orina&#44; sangre&#44; saliva o l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; dentro de las 2 primeras semanas de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Tambi&#233;n es diagn&#243;stica la detecci&#243;n de antigenemia o de anticuerpos IgM frente al CMV&#44; aunque la sensibilidad es inferior &#40;el 30&#8211;40&#37; y el 70&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; y su negatividad no invalida el diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; la IgM puede tener falsos positivos&#44; por lo que siempre debe confirmarse mediante cultivo o PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo viral convencional es muy poco utilizado porque los resultados pueden demorarse 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La detecci&#243;n del virus en orina mediante el cultivo en <span class="elsevierStyleItalic">shell vial</span> es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s utilizado por su rapidez &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y alta especificidad&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad es algo m&#225;s baja &#40;94&#37;&#41;&#44; por lo que&#44; ante la sospecha cl&#237;nica&#44; debe repetirse una segunda muestra o realizar una PCR en orina&#44; que en muchos centros se considera la t&#233;cnica de referencia por su alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; La PCR en sangre tambi&#233;n tiene buena sensibilidad&#44; aunque la carga viral puede ser muy baja en pacientes asintom&#225;ticos o poco sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las PCR en saliva&#44; y especialmente en LCR&#44; tienen una sensibilidad m&#225;s baja y no deben ser las &#250;nicas herramientas en el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatol&#243;gico de la placenta puede contribuir al diagn&#243;stico&#46; Los hallazgos van desde la normalidad hasta la inflamaci&#243;n o la necrosis vellositaria con presencia de cuerpos de inclusi&#243;n de CMV intranucleares o intracitoplasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n por CMV debe realizarse a los hijos de madres con primoinfecci&#243;n demostrada durante el embarazo o con serolog&#237;a compatible&#44; a los ni&#241;os con infecci&#243;n fetal demostrada o alteraciones ecogr&#225;ficas indicativas durante el embarazo y ante la presencia de signos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos indicativos de infecci&#243;n al nacimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La infecci&#243;n sintom&#225;tica puede cursar con hepatoesplenomegalia&#44; ictericia&#44; exantema petequial y afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; Muy caracter&#237;stico&#44; aunque poco frecuente&#44; es la aparici&#243;n de focos de eritropoyesis extramedular a nivel subd&#233;rmico&#44; que da lugar a una erupci&#243;n papular purp&#250;rica con lesiones entre 2&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro distribuidas por toda la superficie corporal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">blueberry muffin baby</span>&#41;&#46; La afectaci&#243;n del SNC aparece en alrededor del 50&#37; de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica y puede cursar con microcefalia&#44; convulsiones&#44; hipoacusia neurosensorial&#44; coriorretinitis&#44; hipoton&#237;a&#44; letargia&#44; hiperproteinorraquia &#40;&#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y alteraci&#243;n en las pruebas de imagen&#44; especialmente ventriculomegalia&#44; alteraciones de la migraci&#243;n neuronal&#44; vasculopat&#237;a de las arterias talamoestriadas o calcificaciones periventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;43</span></a>&#46; La mortalidad aparece en un 4&#37; de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se debe a disfunci&#243;n hep&#225;tica o cerebral grave&#44; a hemorragia por trombocitopenia intensa o a coagulaci&#243;n intravascular diseminada e infecciones bacterianas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado sistem&#225;tico del CMV en orina es recomendable en los reci&#233;n nacidos hijos de madre infectada por VIH&#44; ya que presentan una alta prevalencia de infecci&#243;n cong&#233;nita debido a la frecuente reactivaci&#243;n del CMV en la madre&#46; Tambi&#233;n se recomienda en los reci&#233;n nacidos prematuros o de bajo peso&#44; especialmente en los menores de 32 semanas de edad gestacional y con peso inferior a 1&#46;500 g&#46; Esta medida permite la identificaci&#243;n de una elevada proporci&#243;n de ni&#241;os infectados&#44; ya que un tercio de las infecciones cong&#233;nitas cursan con prematuridad y la mitad de los ni&#241;os son peque&#241;os para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite la distinci&#243;n posterior con las infecciones perinatales transmitidas por leche materna o por aspiraci&#243;n de secreciones vaginales en el momento del parto&#46; Estas infecciones suelen ser asintom&#225;ticas&#44; pero la posibilidad de aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#44; especialmente neumonitis&#44; hepatoesplenomegalia o colitis&#44; es m&#225;s alta en el ni&#241;o prematuro o de bajo peso&#46; El aislamiento del CMV en orina en estos pacientes a partir de las 2 semanas de vida no permite distinguir la infecci&#243;n cong&#233;nita de la adquirida&#44; ya que la excreci&#243;n viral en ambos casos es muy prolongada&#46; La &#250;nica manera de establecer con fiabilidad que la infecci&#243;n es adquirida es disponer de un control negativo previo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la gravedad y pron&#243;stico del reci&#233;n nacido</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV deben evaluarse con las pruebas que se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; Se realizar&#225; evaluaci&#243;n neurol&#243;gica completa&#44; hemograma con bioqu&#237;mica y funci&#243;n hep&#225;tica&#44; punci&#243;n lumbar&#44; ecograf&#237;a cerebral&#44; fondo de ojo y potenciales evocados auditivos&#46; Se recomienda tambi&#233;n la realizaci&#243;n de potenciales evocados visuales&#44; incluso en neonatos sin coriorretinitis&#44; porque existe riesgo de atrofia &#243;ptica y ceguera cortical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada&#44; a pesar de que cl&#225;sicamente se ha recomendado como de elecci&#243;n para evaluar las calcificaciones intracraneales&#44; no proporciona informaci&#243;n adicional respecto a la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica se recomienda completar el estudio con resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; que tiene m&#225;s sensibilidad que la ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de displasias corticales y lesiones de la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; Las alteraciones m&#225;s frecuentes son ventriculomegalia&#44; calcificaciones intracraneales&#44; trastornos de migraci&#243;n neuronal e intensidad anormal o lesiones qu&#237;sticas de la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las malformaciones cerebrales son m&#225;s graves si la infecci&#243;n ocurre al principio del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En infecciones en las primeras 23 semanas es frecuente encontrar displasias corticales&#44; como lisencefalia y polimicrogiria&#46; A partir de esa fecha&#44; lo habitual es que se produzcan lesiones en la sustancia blanca sin malformaciones corticales evidentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s importantes es predecir qu&#233; ni&#241;os van a tener m&#225;s posibilidad de secuelas a largo plazo&#46; Las secuelas son mucho m&#225;s frecuentes en los ni&#241;os que presentan s&#237;ntomas al nacimiento &#40;40&#8211;58&#37;&#41; que en los ni&#241;os asintom&#225;ticos &#40;13&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La principal secuela es la sordera neurosensorial&#44; que es bilateral en dos tercios de los ni&#241;os y puede ser progresiva en un 30&#8211;80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Aparece hipoacusia en un 30&#8211;50&#37; de los ni&#241;os sintom&#225;ticos &#40;frente a un 7&#37; de los asintom&#225;ticos&#41; y suele ser m&#225;s precoz y m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras secuelas de la infecci&#243;n son retraso psicomotor&#44; par&#225;lisis cerebral&#44; hipoton&#237;a&#44; paresia&#44; epilepsia&#44; problemas visuales&#44; alteraciones dentarias y retraso en el lenguaje y en el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;5</span></a>&#46; La coriorretinitis est&#225; presente al nacimiento en un 10&#8211;15&#37; de los ni&#241;os y es indistinguible de la producida por <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; aunque es m&#225;s rara la progresi&#243;n posnatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de retraso psicomotor es m&#225;s elevado en los ni&#241;os con afectaci&#243;n del SNC&#44; especialmente en aqu&#233;llos con coriorretinitis&#44; microcefalia&#44; cl&#237;nica neurol&#243;gica en el per&#237;odo neonatal y alteraciones en la neuroimagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a>&#46; La mejor herramienta predictiva de una evoluci&#243;n neurol&#243;gica adversa es la presencia de alteraciones en la neuroimagen detectadas en el primer mes de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo de hipoacusia neurosensorial ocurre pr&#225;cticamente con la misma frecuencia en los ni&#241;os sintom&#225;ticos con o sin afectaci&#243;n del SNC&#44; y est&#225; especialmente ligado a la presencia de petequias&#44; hepatitis y retraso del crecimiento intrauterino al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La hipoacusia progresiva se ha relacionado con una replicaci&#243;n viral activa en el o&#237;do interno&#46; De hecho&#44; la presencia de antigenemia y viremia al nacimiento es m&#225;s frecuente en ni&#241;os sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;57</span></a>&#44; y la viremia se ha relacionado con el desarrollo de sordera a los 6 meses de vida en ni&#241;os sintom&#225;ticos con afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los pacientes con cargas virales m&#225;s altas en sangre y orina tienen mayor riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial&#44; independientemente de si son sintom&#225;ticos o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la replicaci&#243;n viral no debe ser el &#250;nico factor implicado en el desarrollo de sordera&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; los ni&#241;os con excreci&#243;n viral en orina superior a 4 a&#241;os desarrollaron sordera neurosensorial con menos frecuencia que los que eliminaron el virus durante menos tiempo&#44; lo que indica que el sistema inmunitario&#44; que tiene un papel fundamental en el control de la infecci&#243;n&#44; tambi&#233;n est&#225; implicado en el desarrollo de hipoacusia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del LCR tambi&#233;n puede ayudar a establecer un pron&#243;stico en el reci&#233;n nacido&#46; La detecci&#243;n del virus mediante PCR se ha relacionado con un pobre desarrollo psicomotor a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Asimismo&#44; la elevaci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; como la beta-2-microglobulina&#44; es m&#225;s marcada en ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita y afectaci&#243;n grave del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico fuera del per&#237;odo neonatal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de un cribado habitual de la infecci&#243;n en la embarazada y en el reci&#233;n nacido&#44; algunas infecciones poco sintom&#225;ticas y la inmensa mayor&#237;a de las infecciones asintom&#225;ticas pasan desapercibidas al nacimiento&#46; El porcentaje de secuelas en los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica es bajo&#44; de alrededor del 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a que la infecci&#243;n cong&#233;nita en el ni&#241;o es mayoritariamente asintom&#225;tica&#44; dos terceras partes del total de las secuelas se producen en ni&#241;os sin s&#237;ntomas al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La principal secuela es la sordera neurosensorial&#44; que puede no detectarse en el cribado auditivo en el reci&#233;n nacido&#44; al ser fluctuante y progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede aparecer retraso mental&#44; alteraciones visuales&#44; trastornos del aprendizaje o alteraciones motoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;37</span></a>&#46; En los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica no diagnosticada&#44; las secuelas de la infecci&#243;n son mucho m&#225;s evidentes y pueden presentar hallazgos indicativos en la resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; como ventriculomegalia&#44; calcificaciones periventriculares y lesiones multifocales de la sustancia blanca&#44; especialmente en regi&#243;n temporal anterior y parietal profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estos ni&#241;os habitualmente se diagnostican de enfermedades neurodegenerativas de peor pron&#243;stico&#44; como leucodistrofias o leucoencefalopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; Por tanto&#44; todos los ni&#241;os con hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de etiolog&#237;a no filiada y aqu&#233;llos con retraso psicomotor y alteraciones indicativas en las pruebas de imagen deben evaluarse para descartar una infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico en estos casos es complejo&#46; A partir de las 2 primeras semanas de vida&#44; la detecci&#243;n del CMV mediante cultivo o PCR puede deberse a una infecci&#243;n cong&#233;nita o a una infecci&#243;n adquirida&#46; El &#250;nico m&#233;todo que permite distinguir ambas infecciones es la realizaci&#243;n de una PCR para CMV en la sangre seca de papel de filtro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guthrie card</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;62</span></a>&#44; que se utiliza para la prueba del tal&#243;n en el reci&#233;n nacido&#46; Esta muestra se extrae en la primera semana de vida para el cribado neonatal de metabolopat&#237;as y se almacena posteriormente en cada comunidad aut&#243;noma durante per&#237;odos prolongados de tiempo&#44; habitualmente entre uno y 5 a&#241;os&#46; Esta t&#233;cnica ha mostrado una sensibilidad del 71&#8211;100&#37; y una especificidad del 99&#8211;100&#37; comparada con el cultivo de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede tener un valor pron&#243;stico&#44; ya que los ni&#241;os con hipoacusia presentan cargas virales m&#225;s altas en sangre seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El &#250;nico problema es que la prueba pierde sensibilidad en ni&#241;os con cargas virales bajas al nacimiento &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;64</span></a>&#46; Por tanto&#44; la determinaci&#243;n de la PCR para CMV en sangre seca debe reservarse para estudios epidemiol&#243;gicos y para el diagn&#243;stico retrospectivo de la infecci&#243;n&#44; pero no debe sustituir al cultivo o a la PCR en orina como pruebas de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico del reci&#233;n nacido&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la infecci&#243;n cong&#233;nita por citomegalovirus</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral durante el embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral no se recomienda para prevenir la infecci&#243;n fetal durante el embarazo&#44; ya que los antivirales con actividad frente al CMV tienen efectos terat&#243;genos en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en los casos en los que se ha administrado ganciclovir a mujeres gestantes se han alcanzado concentraciones adecuadas en l&#237;quido amni&#243;tico y sangre fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a> y no se han observado efectos terat&#243;genos en el feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; Recientemente se ha evaluado la eficacia profil&#225;ctica de la gammaglobulina humana anti-CMV &#40;IG-CMV&#41; en mujeres con primoinfecci&#243;n demostrada durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En ese estudio&#44; se document&#243; infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV en el 16&#37; de las mujeres que recibieron gammaglobulina mensual &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#41; hasta el momento del parto&#44; comparado con un 56&#37; de las que no la recibieron &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios m&#225;s importantes se han centrado en la prevenci&#243;n de la aparici&#243;n de s&#237;ntomas en ni&#241;os con infecci&#243;n fetal demostrada&#46; Un estudio reciente ha evaluado el tratamiento con valaciclovir en 20 gestantes con PCR positiva para CMV en l&#237;quido amni&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El valaciclovir consigui&#243; disminuir la carga viral fetal y 10 de los 13 reci&#233;n nacidos no presentaron secuelas de la infecci&#243;n tras uno a 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Sin embargo&#44; los resultados son poco significativos debido a que 7 gestantes optaron finalmente por interrumpir voluntariamente su embarazo por progresi&#243;n de las alteraciones ecogr&#225;ficas fetales&#46; M&#225;s prometedor es el uso de IG-CMV en embarazadas con infecci&#243;n fetal demostrada&#46; En un estudio prospectivo multic&#233;ntrico&#44; 31 gestantes con PCR positiva en l&#237;quido amni&#243;tico aceptaron tratarse con una dosis de IG-CMV &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#41; y 14 gestantes rechazaron el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se evidenci&#243; infecci&#243;n fetal sintom&#225;tica en una de las 31 mujeres tratadas frente a 7 de las 14 mujeres tratadas en el grupo control &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; El tratamiento con IG-CMV consigui&#243; revertir alteraciones ecogr&#225;ficas fetales demostradas durante el embarazo y no caus&#243; efectos adversos significativos&#46; Se ha postulado que la IG-CMV tendr&#237;a efectos inmunomoduladores y reducir&#237;a la carga viral materna&#44; disminuir&#237;a la inflamaci&#243;n placentaria y mejorar&#237;a la nutrici&#243;n y la oxigenaci&#243;n fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral en el reci&#233;n nacido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ganciclovir&#46;</span> El ganciclovir se ha utilizado en neonatos con infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica por CMV en un intento de disminuir sus secuelas&#46; En un estudio aleatorizado de fase III&#44; se estudi&#243; la eficacia de ganciclovir intravenoso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis diarias durante 6 semanas&#41; en la prevenci&#243;n de la sordera neurosensorial en ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica y afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; No se observ&#243; deterioro auditivo en ning&#250;n ni&#241;o tratado con ganciclovir a los 6 meses de seguimiento&#44; en comparaci&#243;n con el 41&#37; de los controles &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; No pudo demostrarse efecto beneficioso en el desarrollo psicomotor a medio plazo&#44; aunque un elevado porcentaje de ni&#241;os no complet&#243; el seguimiento&#46; La desaparici&#243;n del virus en sangre y orina se ha relacionado con un mejor pron&#243;stico neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; si bien no existen en este momento datos suficientes que avalen esta hip&#243;tesis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n neurol&#243;gica de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica es variable y poco predecible al nacimiento&#46; Por tanto&#44; nuestra recomendaci&#243;n es que todos los neonatos con infecci&#243;n cong&#233;nita y afectaci&#243;n del SNC reciban tratamiento con ganciclovir para prevenir el desarrollo de hipoacusia y de alteraciones en el lenguaje y el aprendizaje&#46; Las &#250;nicas excepciones ser&#237;an los ni&#241;os con sordera bilateral profunda&#44; insuficiencia renal &#40;creatinina plasm&#225;tica superior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o afectaci&#243;n estructural grave en la neuroimagen&#44; especialmente hidranencefalia&#46; El tratamiento tambi&#233;n estar&#237;a indicado en neonatos sin afectaci&#243;n del SNC&#44; pero con enfermedad organoespec&#237;fica&#44; sobre todo si existe deterioro multisist&#233;mico o riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita sin afectaci&#243;n del SNC y monosintom&#225;ticos o con sintomatolog&#237;a leve es m&#225;s controvertido por la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; Sin embargo&#44; pensamos que estos pacientes tambi&#233;n podr&#237;an beneficiarse de un tratamiento antiviral&#44; ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los ni&#241;os con afectaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento con ganciclovir mejora r&#225;pidamente la trombocitopenia y puede ser eficaz en la hepatitis colest&#225;sica y en la coriorretinitis por CMV en el reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo existe un peque&#241;o estudio retrospectivo que ha evaluado el tratamiento con ganciclovir en la infecci&#243;n asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Ning&#250;n ni&#241;o tratado desarroll&#243; hipoacusia frente a 2 ni&#241;os no tratados&#44; con un per&#237;odo de seguimiento de entre 4 y 11 a&#241;os&#46; A pesar de estos resultados&#44; el tratamiento con ganciclovir en los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica no puede recomendarse en la actualidad&#44; ya que no hay ensayos controlados que demuestren su eficacia&#44; y s&#243;lo el 7&#37; de los ni&#241;os va a desarrollar hipoacusia progresiva&#46; La disponibilidad de valganciclovir oral podr&#237;a abrir en el futuro una posibilidad de tratamiento antiviral en estos pacientes&#44; especialmente si en el seguimiento aparece alg&#250;n grado de hipoacusia o incluso en los neonatos asintom&#225;ticos con cargas virales muy elevadas&#46; En un estudio reciente&#44; ning&#250;n neonato con infecci&#243;n cong&#233;nita y carga viral en plasma por debajo de 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml desarroll&#243; sordera neurosensorial&#44; frente a un 40&#37; con cargas virales superiores a 25&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso m&#225;s frecuente de ganciclovir es la neutropenia&#44; que aparece hasta en dos tercios de los ni&#241;os tratados durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; y que puede requerir la administraci&#243;n de factor estimulante de colonias de granulocitos e incluso la suspensi&#243;n temporal del tratamiento cuando los recuentos son inferiores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neutr&#243;filos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por tanto&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de hemograma semanal a todos los ni&#241;os mientras dure el tratamiento&#46; Otros efectos adversos descritos con menor frecuencia son trombocitopenia&#44; anemia&#44; nefrotoxicidad&#44; hepatotoxicidad&#44; fiebre y erupciones cut&#225;neas&#46; En animales produce infertilidad&#44; inhibici&#243;n de la espermatog&#233;nesis&#44; mutagenicidad y teratogenicidad&#44; por lo que no puede descartarse la aparici&#243;n de efectos carcinog&#233;nicos y alteraciones del aparato reproductor en humanos a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valganciclovir&#46;</span> El principal inconveniente de ganciclovir intravenoso es que requiere una hospitalizaci&#243;n prolongada y el mantenimiento de una v&#237;a intravenosa&#44; por lo que hay riesgo de que los ni&#241;os desarrollen infecciones nosocomiales&#44; especialmente relacionadas con el cat&#233;ter venoso&#46; El ganciclovir oral podr&#237;a ser una alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#44; pero tiene la gran desventaja de su pobre biodisponibilidad oral&#44; por lo que se precisan dosis muy elevadas para conseguir niveles aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valganciclovir es un prof&#225;rmaco de ganciclovir cuya biodisponibilidad es de aproximadamente el 60&#37; y que puede ser una alternativa en el tratamiento de estos pacientes&#44; facilitando su tratamiento ambulatorio y obviando los problemas derivados de un acceso intravenoso prolongado&#46; Un reciente estudio de farmacocin&#233;tica en neonatos ha establecido que dosis de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a oral son equivalentes a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ganciclovir intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El f&#225;rmaco se comercializa en comprimidos &#40;450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y en polvo para suspensi&#243;n oral &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#46; Los efectos secundarios son los mismos que tras la administraci&#243;n de ganciclovir&#44; y los m&#225;s frecuentes son la aparici&#243;n de neutropenia&#44; anemia y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Se ha comunicado neutropenia grados 3 y 4 en un 38&#37; de los lactantes tratados&#44; lo que obliga a controles anal&#237;ticos seriados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se recomienda hemograma semanal durante el primer mes y hemograma quincenal hasta el final del tratamiento&#46; La administraci&#243;n de valganciclovir en neonatos se ha tolerado bien y ha conseguido inhibir la replicaci&#243;n viral de forma prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;82</span></a>&#44; incluso en prematuros de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Su principal inconveniente es que no existen estudios comparativos con ganciclovir y que en la ficha t&#233;cnica no se recomienda su utilizaci&#243;n en pediatr&#237;a por falta de experiencia&#46; De optarse por su uso&#44; puede iniciarse tratamiento con ganciclovir intravenoso y sustituirse por valganciclovir oral &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis&#41; tras obtener la autorizaci&#243;n como uso compasivo por la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento&#46; El objetivo debe ser la supresi&#243;n de la carga viral plasm&#225;tica y la negativizaci&#243;n del CMV en orina mientras dure su administraci&#243;n&#46; Hay gran variabilidad en la biodisponibilidad del f&#225;rmaco en ni&#241;os y no son extrapolables los datos farmacocin&#233;ticos de los preparados en soluci&#243;n y en comprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; por lo que si la viremia o la viruria persisten positivos tras 3 o 4 semanas de tratamiento&#44; es recomendable la determinaci&#243;n de niveles valle del f&#225;rmaco&#44; que deben situarse en torno a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es controvertida&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima recomendable es de 6 semanas&#46; Sin embargo&#44; esta pauta podr&#237;a ser insuficiente en la prevenci&#243;n de la sordera progresiva&#44; ya que un 21&#37; de los ni&#241;os tratados con ganciclovir intravenoso durante 6 semanas desarrolla hipoacusia al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Actualmente se est&#225; completando la selecci&#243;n de un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico controlado y aleatorizado con placebo que compara el tratamiento con valganciclovir oral durante 6 semanas frente a 6 meses en ni&#241;os sintom&#225;ticos con CMV cong&#233;nito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tratamientos&#46;</span> Debido a la potencial toxicidad de ganciclovir y valganciclovir&#44; se han evaluado otros antivirales en el tratamiento de la infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; aunque la experiencia es muy escasa&#46; A pesar de su importante nefrotoxicidad&#44; foscarnet se utiliz&#243; durante 4 meses en un lactante con infecci&#243;n sintom&#225;tica y fibrosis hep&#225;tica&#44; que present&#243; un desarrollo psicomotor normal tras 10 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La IG-CMV se utiliz&#243; asociada a ganciclovir en 2 neonatos con infecci&#243;n sintom&#225;tica y trombocitopenia&#44; con buena tolerancia y normalizaci&#243;n precoz de los par&#225;metros anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de experiencia hace que estos tratamientos no puedan recomendarse en la actualidad y deban reservarse para neonatos con toxicidad grave y repetida por ganciclovir o valganciclovir y siempre como uso compasivo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral fuera del per&#237;odo neonatal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral de los ni&#241;os diagnosticados de infecci&#243;n cong&#233;nita fuera del per&#237;odo neonatal debe ser individualizado&#44; ya que no hay ensayos que lo avalen&#46; Antes de la comercializaci&#243;n de valganciclovir&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os mayores de 3 meses no recib&#237;an tratamiento por la necesidad de hospitalizaci&#243;n prolongada y la falta de beneficios demostrados&#46; Con la disponibilidad de valganciclovir oral&#44; se abre una v&#237;a de tratamiento en estos pacientes&#46; Los beneficios pueden ser mayores en los lactantes menores de 6 meses sin hipoacusia o con hipoacusias leves o moderadas para intentar preservar su funci&#243;n auditiva&#46; Si se opta por iniciar tratamiento&#44; debe realizarse mediante uso compasivo&#46; La duraci&#243;n del tratamiento tampoco est&#225; definida&#44; aunque podr&#237;a ser recomendable un m&#237;nimo de 6 semanas y un m&#225;ximo de 6 meses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas de aislamiento y control de la infecci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n nosocomial del virus es poco frecuente&#44; por lo que deben emplearse medidas de aislamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La transmisi&#243;n paciente a paciente es posible a trav&#233;s de las manos de familiares o del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; El virus se inactiva por el jab&#243;n o las soluciones alcoh&#243;licas&#44; por lo que una correcta higiene de las manos es una medida eficaz para evitar la transmisi&#243;n&#46; Estas medidas son especialmente importantes en el contacto con reci&#233;n nacidos prematuros&#44; que pueden presentar manifestaciones cl&#237;nicas &#40;en forma de hepatoesplenomegalia&#44; trombocitopenia&#44; neutropenia o sepsis cl&#237;nica&#41; en caso de infecci&#243;n adquirida por CMV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se le da el alta&#44; el ni&#241;o con CMV cong&#233;nito puede realizar una vida normal y no deben realizarse medidas de aislamiento&#46; &#218;nicamente las mujeres embarazadas o aquellas que est&#233;n intentando quedarse embarazadas y est&#233;n en contacto con el ni&#241;o deben extremar las medidas higi&#233;nicas&#44; especialmente mediante el frecuente lavado de las manos o el uso de guantes para los cambios de pa&#241;al&#44; no compartir objetos de higiene y evitar besar al ni&#241;o en la mejilla o los labios&#46; Estas medidas no deben aplicarse a las madres de un ni&#241;o con CMV cong&#233;nito en los siguientes embarazos&#46; Las madres de ni&#241;os con CMV cong&#233;nito no tienen mayor riesgo que otras madres inmunes de transmitir la infecci&#243;n a sus siguientes hijos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cong&#233;nita tampoco contraindica la lactancia materna&#44; incluso en lactantes prematuros&#46; La posibilidad de reinfecci&#243;n en estos pacientes es probablemente muy baja&#44; y la gran mayor&#237;a de las infecciones adquiridas no suelen tener repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; A los grandes beneficios generales de la lactancia materna debe sumarse la presencia de anticuerpos transferidos en &#233;sta&#44; que pueden ayudar al reci&#233;n nacido a hacer frente a la infecci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento del ni&#241;o con citomegalovirus cong&#233;nito</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado auditivo del reci&#233;n nacido detecta menos del 50&#37; de las hipoacusias por CMV&#44; ya que la sordera puede aparecer posnatalmente y ser progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; La posibilidad de hipoacusia es similar en los ni&#241;os sintom&#225;ticos con y sin afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y puede desarrollarse en los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Por tanto&#44; todos los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita deben controlarse por un especialista en Otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; durante su infancia&#46; Se realizar&#225; control de potenciales auditivos y audiometr&#237;a conductual a los 3&#8211;6 meses y al a&#241;o&#44; y despu&#233;s anualmente hasta los 3 a&#241;os&#44; donde pueden sustituirse por audiometr&#237;a convencional anual hasta el final de la infancia&#46; Los ni&#241;os con hipoacusia unilateral o bilateral leve o moderada deben tratarse con aud&#237;fonos y rehabilitaci&#243;n auditiva&#46; En caso de hipoacusia neurosensorial grave o profunda bilateral o hipoacusia profunda en un o&#237;do y moderada o grave en el otro debe valorarse la posibilidad de un implante coclear&#44; excepto en los casos con retraso psicomotor grave&#46; La presencia de alteraciones cerebrales en ni&#241;os sin retraso o con retraso leve o moderado no debe ser una contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coriorretinitis tambi&#233;n puede aparecer tard&#237;amente&#44; incluso en ni&#241;os asintom&#225;ticos al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo que obliga a la realizaci&#243;n de controles oftalmol&#243;gicos anuales hasta el final de la edad escolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es fundamental un seguimiento neurol&#243;gico para detectar precozmente alteraciones del desarrollo psicomotor&#46; En los ni&#241;os con microcefalia&#44; cl&#237;nica neurol&#243;gica o alteraciones estructurales cerebrales es fundamental un tratamiento rehabilitador precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antivirales inhiben la replicaci&#243;n del CMV&#44; pero no lo eliminan&#44; por lo que el virus vuelve a excretarse nuevamente tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; La excreci&#243;n del virus en orina suele persistir hasta los 4&#8211;6 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del grupo de estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la fuerza de la recomendaci&#243;n y la calidad de la evidencia cient&#237;fica del documento de consenso se ha seguido el proceso utilizado en el desarrollo de gu&#237;as de la IDSA &#40;Infectious Disease Society of America&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV debe comenzar en el embarazo&#46; En la actualidad&#44; no se realiza cribado serol&#243;gico sistem&#225;tico en la embarazada&#44; aunque es recomendable si la gestante presenta un s&#237;ndrome mononucle&#243;sico o si tiene alto riesgo de infecci&#243;n&#44; especialmente si trabaja o convive habitualmente con ni&#241;os &#40;BIII&#41;&#46; En estos casos&#44; la demostraci&#243;n de seroconversi&#243;n o la presencia de anticuerpos IgM con anticuerpos IgG de baja avidez indican una primoinfecci&#243;n reciente y hacen aconsejable la realizaci&#243;n de una PCR en l&#237;quido amni&#243;tico para el diagn&#243;stico fetal &#40;BIII&#41;&#46; La amniocentesis tambi&#233;n debe realizarse si aparecen alteraciones ecogr&#225;ficas indicativas de infecci&#243;n fetal durante el embarazo&#44; incluso en ausencia de IgM frente al CMV&#44; ya que existe la posibilidad de infecciones sintom&#225;ticas en hijos de mujeres inmunes por reactivaci&#243;n o reinfecci&#243;n viral &#40;BIII&#41;&#46; La PCR cuantitativa a partir de la semana 21 de gestaci&#243;n es el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; ya que permite el diagn&#243;stico de infecci&#243;n fetal y puede ayudar a determinar el grado de afectaci&#243;n fetal &#40;CII&#41;&#46; En mujeres con alto riesgo de infecci&#243;n neonatal sintom&#225;tica &#40;carga viral en l&#237;quido amni&#243;tico superior a 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41; debe valorarse tratamiento con IG-CMV &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#41; para mejorar el pron&#243;stico de la infecci&#243;n en el reci&#233;n nacido &#40;BII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita en el reci&#233;n nacido debe realizarse mediante el cultivo del virus en <span class="elsevierStyleItalic">shell vial</span> o la identificaci&#243;n del genoma viral mediante PCR en una muestra de orina recogida en las 2 primeras semanas de vida &#40;AIII&#41;&#46; Tambi&#233;n es diagn&#243;stica una PCR positiva en sangre&#44; saliva o LCR&#44; la presencia de antigenemia o la positividad de anticuerpos IgM en las 2 primeras semanas de vida&#44; aunque su sensibilidad es inferior a la de la orina &#40;BIII&#41;&#46; Se debe realizar estudio de infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV a los hijos de madres con primoinfecci&#243;n demostrada durante el embarazo o con serolog&#237;a sospechosa&#44; a los ni&#241;os con infecci&#243;n fetal demostrada o alteraciones ecogr&#225;ficas indicativas durante el embarazo y ante la presencia de signos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos indicativos de infecci&#243;n al nacimiento &#40;AIII&#41;&#46; Tambi&#233;n es recomendable en los hijos de madre con infecci&#243;n por VIH y en los reci&#233;n nacidos prematuros o de bajo peso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; &#40;BIII&#41;&#46; Tras el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita se debe realizar un estudio completo al reci&#233;n nacido&#44; incluyendo hemograma&#44; bioqu&#237;mica con funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; estudio de coagulaci&#243;n&#44; carga viral del CMV en sangre&#44; LCR&#44; fondo de ojo&#44; potenciales evocados auditivos y visuales y pruebas de neuroimagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41; &#40;BIII&#41;&#46; Los ni&#241;os con s&#237;ntomas al nacimiento o con alteraci&#243;n en alguna de las pruebas complementarias tienen un riesgo mucho m&#225;s alto de secuelas&#44; especialmente sordera neurosensorial y retraso psicomotor &#40;BIII&#41;&#46; La hipoacusia neurosensorial aparece con m&#225;s frecuencia en ni&#241;os con cargas virales altas al nacimiento &#40;&#62;10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41; y puede ser fluctuante y progresiva &#40;BIII&#41;&#46; El retraso psicomotor est&#225; en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n del SNC&#44; especialmente con la presencia de microcefalia&#44; cl&#237;nica neurol&#243;gica en el per&#237;odo neonatal y alteraciones en las pruebas de neuroimagen &#40;BII&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los neonatos con infecci&#243;n sintom&#225;tica y afectaci&#243;n del SNC deben recibir tratamiento antiviral para prevenir el desarrollo de hipoacusia progresiva &#40;BIII&#41;&#46; El tratamiento tambi&#233;n debe prescribirse en neonatos sintom&#225;ticos sin afectaci&#243;n del SNC con deterioro multisist&#233;mico o riesgo vital &#40;CIII&#41; y es recomendable en reci&#233;n nacidos con formas leves o monosintom&#225;ticas&#44; ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los ni&#241;os con afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;CIII&#41;&#46; El &#250;nico tratamiento que ha demostrado eficacia preventiva a largo plazo en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado es ganciclovir intravenoso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis diarias durante 6 semanas&#41; &#40;BII&#41;&#46; Sin embargo&#44; este f&#225;rmaco tiene el inconveniente de una hospitalizaci&#243;n y un acceso venoso prolongados&#46; El valganciclovir es una buena alternativa&#44; facilita el tratamiento ambulatorio y obvia los problemas derivados del cat&#233;ter venoso&#46; La recomendaci&#243;n del grupo de estudio es comenzar tratamiento con ganciclovir intravenoso y cambiar a valganciclovir oral una vez que se obtenga el uso compasivo y siempre que el ni&#241;o tenga una adecuada tolerancia oral &#40;CIII&#41;&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima debe ser de 6 semanas &#40;BIII&#41;&#46; Sin embargo&#44; nuestra recomendaci&#243;n es que en pacientes con afectaci&#243;n neurol&#243;gica o gravemente sintom&#225;ticos el tratamiento se prolongue hasta los 6 meses por el riesgo de desarrollo de sordera a largo plazo con tratamientos cortos &#40;CIII&#41;&#46; La principal toxicidad del tratamiento es la neutropenia&#44; por lo que deben realizarse hemogramas semanales durante el primer mes y hemogramas quincenales hasta el final del tratamiento &#40;BIII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cong&#233;nita tambi&#233;n puede diagnosticarse retrospectivamente fuera de las 2 primeras semanas de vida mediante una PCR para CMV en la sangre seca de papel de filtro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guthrie card</span>&#41;&#44; que se utiliza para la prueba del tal&#243;n en el reci&#233;n nacido &#40;BIII&#41;&#46; El tratamiento de los ni&#241;os con diagn&#243;stico retrospectivo no est&#225; establecido ante la falta de ensayos cl&#237;nicos que lo avalen&#46; El grupo de estudio recomienda tratamiento con valganciclovir oral en lactantes menores de 6 meses con infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica diagnosticada retrospectivamente &#40;CIII&#41;&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima del tratamiento debe ser de 6 semanas&#44; aunque en pacientes con afectaci&#243;n neurol&#243;gica o hipoacusia progresiva demostrada debe prolongarse hasta los 6 meses &#40;CIII&#41;&#46; Los ni&#241;os mayores de 6 meses diagnosticados retrospectivamente no deben recibir tratamiento a no ser que se detecte hipoacusia progresiva antes del a&#241;o de vida &#40;CIII&#41;&#46; En ese caso se recomienda iniciar tratamiento con valganciclovir oral durante un m&#237;nimo de 6 semanas y un m&#225;ximo de 6 meses &#40;CIII&#41;&#46; Los ni&#241;os mayores de un a&#241;o diagnosticados retrospectivamente no deben recibir tratamiento antiviral &#40;CIII&#41;&#44; aunque la p&#233;rdida auditiva puede desarrollarse hasta los 6 a&#241;os de vida&#44; por lo que requieren controles audiol&#243;gicos seriados &#40;BIII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral de la infecci&#243;n cong&#233;nita asintom&#225;tica no est&#225; indicado &#40;CIII&#41;&#46; &#218;nicamente puede considerarse tratamiento con valganciclovir en lactantes asintom&#225;ticos que desarrollen hipoacusia durante el primer a&#241;o de vida&#44; aunque no hay datos que avalen su eficacia &#40;CIII&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo pedi&#225;trico multidisciplinario que incluya facultativos y otros profesionales expertos en enfermedades infecciosas&#44; ORL&#44; Neurolog&#237;a&#44; Oftalmolog&#237;a y rehabilitaci&#243;n pedi&#225;trica debe realizar el seguimiento de los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita &#40;All&#41;&#46; La lactancia materna no debe contraindicarse &#40;CIII&#41;&#46; El ni&#241;o debe llevar una vida normal&#44; puede acudir a la guarder&#237;a o al colegio y no deben realizarse medidas de aislamiento &#40;BIII&#41;&#46; En los ni&#241;os con afectaci&#243;n del SNC es fundamental iniciar un tratamiento rehabilitador precoz &#40;BIII&#41;&#46; Todos los ni&#241;os infectados&#44; sintom&#225;ticos y asintom&#225;ticos&#44; deben realizar controles neurol&#243;gicos&#44; audiol&#243;gicos y oftalmol&#243;gicos al menos una vez al a&#241;o hasta el final de la edad escolar &#40;BIII&#41;&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n materna demostrada durante el embarazo &#40;seroconversi&#243;n o presencia de IgM positiva con IgG de baja avidez&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Serolog&#237;a materna indicativa de infecci&#243;n en el embarazo&#58; IgM positiva sin control de avidez de anticuerpos IgG</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos ecogr&#225;ficos prenatales indicativos&#58; oligohidramnios o polihidramnios&#44; hidrops fetal&#44; derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; hepatoesplenomegalia&#44; calcificaciones intrahep&#225;ticas&#44; aumento de la ecogenicidad intestinal&#44; microcefalia&#44; dilataci&#243;n ventricular&#44; atrofia cortical y calcificaciones intracraneales</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n fetal demostrada durante el embarazo &#40;PCR o cultivo positivo en l&#237;quido amni&#243;tico&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica &#40;cualquiera de las siguientes&#41;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitopenia&#44; exantema petequial o eritropoyesis extramedular</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatoesplenomegalia o aumento de aminotransferasas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;cualquiera de las siguientes&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microcefalia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica neurol&#243;gica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones ecogr&#225;ficas&#58; ventriculomegalia&#44; calcificaciones cerebrales&#44; quistes en la regi&#243;n de la matriz germinal &#40;germin&#243;lisis&#41;&#44; displasias corticales&#44; alteraci&#243;n de la sustancia blanca&#44; quistes periventriculares &#40;leucomalacia periventricular&#41; y calcificaci&#243;n de las arterias estriadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperproteinorraquia de etiolog&#237;a no filiada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coriorretinitis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sordera neurosensorial</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendable en&#58;</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hijos de madres con infecci&#243;n por VIH</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reci&#233;n nacidos prematuros&#44; especialmente en los menores de 32 semanas de edad gestacional o con peso inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatos con CIR sim&#233;trico</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis i&#46;v&#46; durante 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante menor de un mes con CMV cong&#233;nito sintom&#225;tico con afectaci&#243;n del SNC &#40;microcefalia&#44; alteraciones en la neuroimagen&#44; PCR-CMV positivo en LCR&#44; alteraciones de la citoqu&#237;mica del LCR&#44; coriorretinitis o sordera neurosensorial&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante menor de un mes con enfermedad organoespec&#237;fica &#40;neumonitis&#44; trombocitopenia significativa&#44; hepatitis&#44; hepatomegalia&#44; esplenomegalia o colitis&#41;&#44; si existe afectaci&#243;n multisist&#233;mica o riesgo vital</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control&#58; hemograma semanal &#40;neutropenia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatos sin afectaci&#243;n del SNC monosintom&#225;ticos o con afectaci&#243;n leve</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes entre uno y 6 meses sintom&#225;ticos con afectaci&#243;n del SNC diagnosticados retrospectivamente</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valganciclovir</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis por v&#46;o&#46;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mismas indicaciones que ganciclovir</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;til para tratamiento secuencial tras recibir autorizaci&#243;n como uso compasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar tambi&#233;n en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes entre 6 meses y un a&#241;o sintom&#225;ticos diagnosticados retrospectivamente y con hipoacusia progresiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes menores de un a&#241;o asintom&#225;ticos en los que se detecte hipoacusia en la evoluci&#243;n</p></li></ul></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de tratamientos m&#225;s largos &#40;hasta 6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dar justo antes de las comidas&#46; Igual toxicidad que ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foscarnet</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&#58; 180 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis durante 2-3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar en lactantes sintom&#225;ticos con afectaci&#243;n del SNC si no pueden emplearse los anteriores&#44; especialmente si presentan coriorretinitis activa</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy poca experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&#58; 90&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en una dosis i&#46;v&#46;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta nefrotoxicidad &#40;mantener hidrataci&#243;n adecuada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n i&#46;v&#46; lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Categor&#237;a&#44; calificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerza de la recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evidencia para sostener una recomendaci&#243;n a favor o en contra del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia moderada para sostener una recomendaci&#243;n a favor o en contra del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poca evidencia para sostener una recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de uno o m&#225;s ensayos controlados debidamente aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de uno o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados&#44; sin aleatorizaci&#243;n&#44; de estudios anal&#237;ticos con cohorte o controlados por caso &#40;preferentemente de m&#225;s de un centro&#41;&#44; de series m&#250;ltiples reiteradas o de resultados considerables de experimentos no controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia cl&#237;nica&#44; estudios descriptivos o informes de comit&#233;s de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus
Consensus document from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) on the diagnosis and treatment of congenital cytomegalovirus infection
F. Baquero-Artigao
Autor para correspondencia
fbaquero@terra.es

Autor para correspondencia.
, Grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz, Madrid, España
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lo que ocurre entre el 1 y el 4&#37; de las gestantes seronegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este caso&#44; el 40&#37; de los fetos se infecta y un 10&#37; presenta s&#237;ntomas al nacimiento&#44; de los que el 4&#37; fallece y alrededor del 50&#37; presenta secuelas permanentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; La infecci&#243;n tambi&#233;n puede ocurrir en mujeres previamente inmunes por reactivaci&#243;n o reinfecci&#243;n viral&#46; En esta situaci&#243;n&#44; s&#243;lo del 1&#8211;2&#37; de los fetos se infecta&#44; y la gran mayor&#237;a de los infectados &#40;&#62;90&#37;&#41; est&#225;n asintom&#225;ticos al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un 10&#8211;15&#37; de los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica tambi&#233;n presenta secuelas de la infecci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no se conoce la incidencia ni la prevalencia de la infecci&#243;n en el embarazo&#46; Las principales sociedades cient&#237;ficas no recomiendan la realizaci&#243;n de cribado serol&#243;gico sistem&#225;tico frente a CMV durante el embarazo debido a la ausencia de una vacuna efectiva&#44; a la escasa evidencia de la eficacia de medidas preventivas y terap&#233;uticas&#44; a la dificultad para diagnosticar una reactivaci&#243;n viral y a la posibilidad de infecciones cong&#233;nitas sintom&#225;ticas en hijos de mujeres inmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; La seroprevalencia de infecci&#243;n en mujeres en edad f&#233;rtil oscila entre el 60&#37; entre los 15 y 24 a&#241;os y el 95&#37; en las mayores de 36 a&#241;os&#44; y es m&#225;s elevada en mujeres con bajo nivel socioecon&#243;mico y con hijos en edad preescolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las tasas de seroprevalencia han disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; lo que podr&#237;a conducir a un aumento del n&#250;mero de infecciones cong&#233;nitas en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n desconocemos la prevalencia de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV en el reci&#233;n nacido&#46; Los 2 &#250;nicos estudios realizados en Espa&#241;a han incluido &#250;nicamente a neonatos con factores de riesgo&#46; En el primero se realiz&#243; cribado sistem&#225;tico de orina para CMV a 200 reci&#233;n nacidos prematuros&#44; y se observ&#243; una tasa de infecci&#243;n cong&#233;nita del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El segundo estudi&#243; la frecuencia de infecci&#243;n por CMV en reci&#233;n nacidos hijos de madre con infecci&#243;n por VIH&#44; y demostr&#243; una frecuencia de infecci&#243;n cong&#233;nita del 4&#44;6&#37;&#44; m&#225;s alta que en la poblaci&#243;n general y similar a la encontrada en otros trabajos europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; con m&#225;s de 490&#46;000 nacimientos anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y con una prevalencia global estimada del 0&#44;5&#37;&#44; el CMV afectar&#237;a a 2&#46;450 reci&#233;n nacidos cada a&#241;o&#44; de los que 245 presentar&#237;an s&#237;ntomas al nacimiento&#44; 10 fallecer&#237;an y 410 presentar&#237;an secuelas a largo plazo &#40;123 en ni&#241;os sintom&#225;ticos al nacimiento y 287 en ni&#241;os asintom&#225;ticos&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita por citomegalovirus</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en la embarazada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primoinfecci&#243;n en la embarazada suele ser asintom&#225;tica&#44; aunque hasta en un 30&#37; de los casos puede aparecer fiebre prolongada&#44; un cuadro seudogripal o un s&#237;ndrome mononucle&#243;sico con alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; linfocitosis y trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La infecci&#243;n fetal puede ocurrir durante todo el embarazo&#44; si bien la gravedad es mayor en el primer y el segundo trimestre y la posibilidad de transmisi&#243;n es mayor en el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n de seroconversi&#243;n es el m&#233;todo m&#225;s fiable para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n primaria durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al no realizarse cribado serol&#243;gico sistem&#225;tico&#44; lo habitual es disponer de un &#250;nico control realizado tras la aparici&#243;n de alteraciones cl&#237;nicas o ecogr&#225;ficas indicativas&#46; La presencia de IgG positiva en ausencia de IgM es el hallazgo m&#225;s frecuente&#44; ya que entre el 60 y el 80&#37; de las mujeres entre 20 y 40 a&#241;os son inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si la determinaci&#243;n se ha realizado en el primer trimestre&#44; la embarazada no requiere m&#225;s controles&#46; Si la determinaci&#243;n se ha realizado en el segundo o en el tercer trimestre y no disponemos de controles previos&#44; es conveniente valorar la avidez de la IgG&#44; ya que la IgM suele negativizarse en 3 o 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Una baja avidez indicar&#237;a una infecci&#243;n reciente&#44; en los 3&#8211;6 meses previos a la determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; No obstante&#44; en todos los casos con hallazgos ecogr&#225;ficos indicativos conviene realizar diagn&#243;stico fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; ya que existe la posibilidad de infecciones sintom&#225;ticas en hijos de mujeres inmunes y las infecciones al principio del embarazo pueden inducir la producci&#243;n de IgG de alta avidez en el tercer trimestre&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en el primer control la embarazada presenta una IgM positiva en ausencia de anticuerpos IgG&#44; &#233;stos se repetir&#225;n de 2 a 3 semanas con el objetivo de intentar demostrar seroconversi&#243;n&#46; Si la IgG sigue siendo negativa&#44; se considerar&#225; un falso positivo de la IgM&#44; que puede presentarse por reactividad heter&#243;loga con otros virus&#44; especialmente con el virus de Epstein-Barr&#46; Si la gestante presenta IgM e IgG positivas en la primera determinaci&#243;n&#44; no podemos asegurar que la infecci&#243;n sea muy reciente&#44; ya que los anticuerpos IgM pueden persistir hasta 12 meses despu&#233;s de la primoinfecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por tanto&#44; es indispensable la realizaci&#243;n de un estudio de avidez de la IgG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La presencia de anticuerpos IgM y anticuerpos IgG de alta avidez indica que han transcurrido al menos 3 meses desde la infecci&#243;n o&#44; con menos frecuencia&#44; que nos encontramos ante una reactivaci&#243;n o una reinfecci&#243;n viral&#46; Una baja avidez de la IgG indica una primoinfecci&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; y hace aconsejable realizar estudios diagn&#243;sticos en el feto y en el reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en el feto</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de viremia o antigenemia en la embarazada no tiene utilidad para detectar la posibilidad de transmisi&#243;n vertical por su baja sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de infecci&#243;n fetal debe realizarse mediante amniocentesis a partir de la semana 21 de gestaci&#243;n&#44; ya que el feto comienza a excretar orina al l&#237;quido amni&#243;tico a partir de la semana 19&#8211;20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es recomendable que transcurran al menos 7 semanas desde la fecha te&#243;rica de infecci&#243;n materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El cultivo viral del l&#237;quido amni&#243;tico tiene una especificidad del 100&#37;&#44; pero tiene muchos falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; El mejor m&#233;todo diagn&#243;stico es la PCR&#44; que presenta una excelente sensibilidad &#40;90&#8211;98&#37;&#41; y especificidad &#40;92&#8211;98&#37;&#41;&#44; por lo que un resultado positivo pr&#225;cticamente confirma la infecci&#243;n fetal&#44; mientras que un resultado negativo la hace muy improbable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico del grado de afectaci&#243;n fetal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n fetal&#44; se debe intentar predecir el riesgo de infecci&#243;n sintom&#225;tica al nacimiento&#46; Las infecciones durante el primer trimestre tienen mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que en estos casos se recomienda un control ecogr&#225;fico estrecho&#46; Los hallazgos ecogr&#225;ficos indicativos de infecci&#243;n cong&#233;nita son la presencia de oligohidramnios o polihidramnios&#44; el hidrops fetal&#44; el retraso del crecimiento intrauterino&#44; la hepatoesplenomegalia&#44; las calcificaciones intrahep&#225;ticas&#44; el aumento de la ecogenicidad intestinal&#44; la microcefalia&#44; la dilataci&#243;n ventricular&#44; la atrofia cortical y las calcificaciones intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;32</span></a>&#46; El grosor placentario suele estar aumentado&#44; y algunos autores han atribuido muchos de los hallazgos cl&#237;nicos en el reci&#233;n nacido a un s&#237;ndrome de disfunci&#243;n placentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica fetal aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagn&#243;stico ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y es especialmente &#250;til para detectar la presencia de polimicrogiria&#44; hipoplasia cerebelosa o alteraciones en la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo una tercera parte de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica presenta hallazgos en las pruebas de imagen durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Una alternativa es el estudio de sangre fetal obtenida mediante cordocentesis&#46; La presencia de anemia&#44; trombocitopenia o elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas indica una alta probabilidad de infecci&#243;n sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica es complicada y con riesgo elevado de aborto espont&#225;neo&#46; Mucho m&#225;s prometedora y menos invasiva es la determinaci&#243;n de la carga viral en l&#237;quido amni&#243;tico mediante PCR cuantitativa&#46; Los ni&#241;os asintom&#225;ticos presentan habitualmente cargas virales por debajo de 10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;36</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la presencia de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml tiene una alta especificidad en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por tanto&#44; la realizaci&#243;n de una PCR cuantitativa en l&#237;quido amni&#243;tico a partir de la semana 21 de gestaci&#243;n permite diagnosticar la infecci&#243;n en el feto y puede ayudar a predecir su grado de afectaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en el reci&#233;n nacido</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico en el reci&#233;n nacido se realiza mediante el aislamiento del virus o la identificaci&#243;n del genoma viral mediante PCR en muestras de orina&#44; sangre&#44; saliva o l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; dentro de las 2 primeras semanas de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Tambi&#233;n es diagn&#243;stica la detecci&#243;n de antigenemia o de anticuerpos IgM frente al CMV&#44; aunque la sensibilidad es inferior &#40;el 30&#8211;40&#37; y el 70&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; y su negatividad no invalida el diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; la IgM puede tener falsos positivos&#44; por lo que siempre debe confirmarse mediante cultivo o PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo viral convencional es muy poco utilizado porque los resultados pueden demorarse 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La detecci&#243;n del virus en orina mediante el cultivo en <span class="elsevierStyleItalic">shell vial</span> es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s utilizado por su rapidez &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y alta especificidad&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad es algo m&#225;s baja &#40;94&#37;&#41;&#44; por lo que&#44; ante la sospecha cl&#237;nica&#44; debe repetirse una segunda muestra o realizar una PCR en orina&#44; que en muchos centros se considera la t&#233;cnica de referencia por su alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; La PCR en sangre tambi&#233;n tiene buena sensibilidad&#44; aunque la carga viral puede ser muy baja en pacientes asintom&#225;ticos o poco sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las PCR en saliva&#44; y especialmente en LCR&#44; tienen una sensibilidad m&#225;s baja y no deben ser las &#250;nicas herramientas en el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatol&#243;gico de la placenta puede contribuir al diagn&#243;stico&#46; Los hallazgos van desde la normalidad hasta la inflamaci&#243;n o la necrosis vellositaria con presencia de cuerpos de inclusi&#243;n de CMV intranucleares o intracitoplasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n por CMV debe realizarse a los hijos de madres con primoinfecci&#243;n demostrada durante el embarazo o con serolog&#237;a compatible&#44; a los ni&#241;os con infecci&#243;n fetal demostrada o alteraciones ecogr&#225;ficas indicativas durante el embarazo y ante la presencia de signos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos indicativos de infecci&#243;n al nacimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La infecci&#243;n sintom&#225;tica puede cursar con hepatoesplenomegalia&#44; ictericia&#44; exantema petequial y afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; Muy caracter&#237;stico&#44; aunque poco frecuente&#44; es la aparici&#243;n de focos de eritropoyesis extramedular a nivel subd&#233;rmico&#44; que da lugar a una erupci&#243;n papular purp&#250;rica con lesiones entre 2&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro distribuidas por toda la superficie corporal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">blueberry muffin baby</span>&#41;&#46; La afectaci&#243;n del SNC aparece en alrededor del 50&#37; de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica y puede cursar con microcefalia&#44; convulsiones&#44; hipoacusia neurosensorial&#44; coriorretinitis&#44; hipoton&#237;a&#44; letargia&#44; hiperproteinorraquia &#40;&#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y alteraci&#243;n en las pruebas de imagen&#44; especialmente ventriculomegalia&#44; alteraciones de la migraci&#243;n neuronal&#44; vasculopat&#237;a de las arterias talamoestriadas o calcificaciones periventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;43</span></a>&#46; La mortalidad aparece en un 4&#37; de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se debe a disfunci&#243;n hep&#225;tica o cerebral grave&#44; a hemorragia por trombocitopenia intensa o a coagulaci&#243;n intravascular diseminada e infecciones bacterianas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado sistem&#225;tico del CMV en orina es recomendable en los reci&#233;n nacidos hijos de madre infectada por VIH&#44; ya que presentan una alta prevalencia de infecci&#243;n cong&#233;nita debido a la frecuente reactivaci&#243;n del CMV en la madre&#46; Tambi&#233;n se recomienda en los reci&#233;n nacidos prematuros o de bajo peso&#44; especialmente en los menores de 32 semanas de edad gestacional y con peso inferior a 1&#46;500 g&#46; Esta medida permite la identificaci&#243;n de una elevada proporci&#243;n de ni&#241;os infectados&#44; ya que un tercio de las infecciones cong&#233;nitas cursan con prematuridad y la mitad de los ni&#241;os son peque&#241;os para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite la distinci&#243;n posterior con las infecciones perinatales transmitidas por leche materna o por aspiraci&#243;n de secreciones vaginales en el momento del parto&#46; Estas infecciones suelen ser asintom&#225;ticas&#44; pero la posibilidad de aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#44; especialmente neumonitis&#44; hepatoesplenomegalia o colitis&#44; es m&#225;s alta en el ni&#241;o prematuro o de bajo peso&#46; El aislamiento del CMV en orina en estos pacientes a partir de las 2 semanas de vida no permite distinguir la infecci&#243;n cong&#233;nita de la adquirida&#44; ya que la excreci&#243;n viral en ambos casos es muy prolongada&#46; La &#250;nica manera de establecer con fiabilidad que la infecci&#243;n es adquirida es disponer de un control negativo previo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la gravedad y pron&#243;stico del reci&#233;n nacido</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV deben evaluarse con las pruebas que se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; Se realizar&#225; evaluaci&#243;n neurol&#243;gica completa&#44; hemograma con bioqu&#237;mica y funci&#243;n hep&#225;tica&#44; punci&#243;n lumbar&#44; ecograf&#237;a cerebral&#44; fondo de ojo y potenciales evocados auditivos&#46; Se recomienda tambi&#233;n la realizaci&#243;n de potenciales evocados visuales&#44; incluso en neonatos sin coriorretinitis&#44; porque existe riesgo de atrofia &#243;ptica y ceguera cortical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada&#44; a pesar de que cl&#225;sicamente se ha recomendado como de elecci&#243;n para evaluar las calcificaciones intracraneales&#44; no proporciona informaci&#243;n adicional respecto a la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica se recomienda completar el estudio con resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; que tiene m&#225;s sensibilidad que la ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de displasias corticales y lesiones de la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; Las alteraciones m&#225;s frecuentes son ventriculomegalia&#44; calcificaciones intracraneales&#44; trastornos de migraci&#243;n neuronal e intensidad anormal o lesiones qu&#237;sticas de la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las malformaciones cerebrales son m&#225;s graves si la infecci&#243;n ocurre al principio del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En infecciones en las primeras 23 semanas es frecuente encontrar displasias corticales&#44; como lisencefalia y polimicrogiria&#46; A partir de esa fecha&#44; lo habitual es que se produzcan lesiones en la sustancia blanca sin malformaciones corticales evidentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s importantes es predecir qu&#233; ni&#241;os van a tener m&#225;s posibilidad de secuelas a largo plazo&#46; Las secuelas son mucho m&#225;s frecuentes en los ni&#241;os que presentan s&#237;ntomas al nacimiento &#40;40&#8211;58&#37;&#41; que en los ni&#241;os asintom&#225;ticos &#40;13&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La principal secuela es la sordera neurosensorial&#44; que es bilateral en dos tercios de los ni&#241;os y puede ser progresiva en un 30&#8211;80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Aparece hipoacusia en un 30&#8211;50&#37; de los ni&#241;os sintom&#225;ticos &#40;frente a un 7&#37; de los asintom&#225;ticos&#41; y suele ser m&#225;s precoz y m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras secuelas de la infecci&#243;n son retraso psicomotor&#44; par&#225;lisis cerebral&#44; hipoton&#237;a&#44; paresia&#44; epilepsia&#44; problemas visuales&#44; alteraciones dentarias y retraso en el lenguaje y en el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;5</span></a>&#46; La coriorretinitis est&#225; presente al nacimiento en un 10&#8211;15&#37; de los ni&#241;os y es indistinguible de la producida por <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; aunque es m&#225;s rara la progresi&#243;n posnatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de retraso psicomotor es m&#225;s elevado en los ni&#241;os con afectaci&#243;n del SNC&#44; especialmente en aqu&#233;llos con coriorretinitis&#44; microcefalia&#44; cl&#237;nica neurol&#243;gica en el per&#237;odo neonatal y alteraciones en la neuroimagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a>&#46; La mejor herramienta predictiva de una evoluci&#243;n neurol&#243;gica adversa es la presencia de alteraciones en la neuroimagen detectadas en el primer mes de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo de hipoacusia neurosensorial ocurre pr&#225;cticamente con la misma frecuencia en los ni&#241;os sintom&#225;ticos con o sin afectaci&#243;n del SNC&#44; y est&#225; especialmente ligado a la presencia de petequias&#44; hepatitis y retraso del crecimiento intrauterino al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La hipoacusia progresiva se ha relacionado con una replicaci&#243;n viral activa en el o&#237;do interno&#46; De hecho&#44; la presencia de antigenemia y viremia al nacimiento es m&#225;s frecuente en ni&#241;os sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;57</span></a>&#44; y la viremia se ha relacionado con el desarrollo de sordera a los 6 meses de vida en ni&#241;os sintom&#225;ticos con afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los pacientes con cargas virales m&#225;s altas en sangre y orina tienen mayor riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial&#44; independientemente de si son sintom&#225;ticos o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la replicaci&#243;n viral no debe ser el &#250;nico factor implicado en el desarrollo de sordera&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; los ni&#241;os con excreci&#243;n viral en orina superior a 4 a&#241;os desarrollaron sordera neurosensorial con menos frecuencia que los que eliminaron el virus durante menos tiempo&#44; lo que indica que el sistema inmunitario&#44; que tiene un papel fundamental en el control de la infecci&#243;n&#44; tambi&#233;n est&#225; implicado en el desarrollo de hipoacusia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del LCR tambi&#233;n puede ayudar a establecer un pron&#243;stico en el reci&#233;n nacido&#46; La detecci&#243;n del virus mediante PCR se ha relacionado con un pobre desarrollo psicomotor a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Asimismo&#44; la elevaci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; como la beta-2-microglobulina&#44; es m&#225;s marcada en ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita y afectaci&#243;n grave del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico fuera del per&#237;odo neonatal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de un cribado habitual de la infecci&#243;n en la embarazada y en el reci&#233;n nacido&#44; algunas infecciones poco sintom&#225;ticas y la inmensa mayor&#237;a de las infecciones asintom&#225;ticas pasan desapercibidas al nacimiento&#46; El porcentaje de secuelas en los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica es bajo&#44; de alrededor del 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a que la infecci&#243;n cong&#233;nita en el ni&#241;o es mayoritariamente asintom&#225;tica&#44; dos terceras partes del total de las secuelas se producen en ni&#241;os sin s&#237;ntomas al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La principal secuela es la sordera neurosensorial&#44; que puede no detectarse en el cribado auditivo en el reci&#233;n nacido&#44; al ser fluctuante y progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede aparecer retraso mental&#44; alteraciones visuales&#44; trastornos del aprendizaje o alteraciones motoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;37</span></a>&#46; En los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica no diagnosticada&#44; las secuelas de la infecci&#243;n son mucho m&#225;s evidentes y pueden presentar hallazgos indicativos en la resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; como ventriculomegalia&#44; calcificaciones periventriculares y lesiones multifocales de la sustancia blanca&#44; especialmente en regi&#243;n temporal anterior y parietal profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estos ni&#241;os habitualmente se diagnostican de enfermedades neurodegenerativas de peor pron&#243;stico&#44; como leucodistrofias o leucoencefalopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; Por tanto&#44; todos los ni&#241;os con hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de etiolog&#237;a no filiada y aqu&#233;llos con retraso psicomotor y alteraciones indicativas en las pruebas de imagen deben evaluarse para descartar una infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico en estos casos es complejo&#46; A partir de las 2 primeras semanas de vida&#44; la detecci&#243;n del CMV mediante cultivo o PCR puede deberse a una infecci&#243;n cong&#233;nita o a una infecci&#243;n adquirida&#46; El &#250;nico m&#233;todo que permite distinguir ambas infecciones es la realizaci&#243;n de una PCR para CMV en la sangre seca de papel de filtro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guthrie card</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;62</span></a>&#44; que se utiliza para la prueba del tal&#243;n en el reci&#233;n nacido&#46; Esta muestra se extrae en la primera semana de vida para el cribado neonatal de metabolopat&#237;as y se almacena posteriormente en cada comunidad aut&#243;noma durante per&#237;odos prolongados de tiempo&#44; habitualmente entre uno y 5 a&#241;os&#46; Esta t&#233;cnica ha mostrado una sensibilidad del 71&#8211;100&#37; y una especificidad del 99&#8211;100&#37; comparada con el cultivo de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede tener un valor pron&#243;stico&#44; ya que los ni&#241;os con hipoacusia presentan cargas virales m&#225;s altas en sangre seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El &#250;nico problema es que la prueba pierde sensibilidad en ni&#241;os con cargas virales bajas al nacimiento &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;64</span></a>&#46; Por tanto&#44; la determinaci&#243;n de la PCR para CMV en sangre seca debe reservarse para estudios epidemiol&#243;gicos y para el diagn&#243;stico retrospectivo de la infecci&#243;n&#44; pero no debe sustituir al cultivo o a la PCR en orina como pruebas de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico del reci&#233;n nacido&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la infecci&#243;n cong&#233;nita por citomegalovirus</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral durante el embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral no se recomienda para prevenir la infecci&#243;n fetal durante el embarazo&#44; ya que los antivirales con actividad frente al CMV tienen efectos terat&#243;genos en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en los casos en los que se ha administrado ganciclovir a mujeres gestantes se han alcanzado concentraciones adecuadas en l&#237;quido amni&#243;tico y sangre fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a> y no se han observado efectos terat&#243;genos en el feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; Recientemente se ha evaluado la eficacia profil&#225;ctica de la gammaglobulina humana anti-CMV &#40;IG-CMV&#41; en mujeres con primoinfecci&#243;n demostrada durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En ese estudio&#44; se document&#243; infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV en el 16&#37; de las mujeres que recibieron gammaglobulina mensual &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#41; hasta el momento del parto&#44; comparado con un 56&#37; de las que no la recibieron &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios m&#225;s importantes se han centrado en la prevenci&#243;n de la aparici&#243;n de s&#237;ntomas en ni&#241;os con infecci&#243;n fetal demostrada&#46; Un estudio reciente ha evaluado el tratamiento con valaciclovir en 20 gestantes con PCR positiva para CMV en l&#237;quido amni&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El valaciclovir consigui&#243; disminuir la carga viral fetal y 10 de los 13 reci&#233;n nacidos no presentaron secuelas de la infecci&#243;n tras uno a 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Sin embargo&#44; los resultados son poco significativos debido a que 7 gestantes optaron finalmente por interrumpir voluntariamente su embarazo por progresi&#243;n de las alteraciones ecogr&#225;ficas fetales&#46; M&#225;s prometedor es el uso de IG-CMV en embarazadas con infecci&#243;n fetal demostrada&#46; En un estudio prospectivo multic&#233;ntrico&#44; 31 gestantes con PCR positiva en l&#237;quido amni&#243;tico aceptaron tratarse con una dosis de IG-CMV &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#41; y 14 gestantes rechazaron el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se evidenci&#243; infecci&#243;n fetal sintom&#225;tica en una de las 31 mujeres tratadas frente a 7 de las 14 mujeres tratadas en el grupo control &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; El tratamiento con IG-CMV consigui&#243; revertir alteraciones ecogr&#225;ficas fetales demostradas durante el embarazo y no caus&#243; efectos adversos significativos&#46; Se ha postulado que la IG-CMV tendr&#237;a efectos inmunomoduladores y reducir&#237;a la carga viral materna&#44; disminuir&#237;a la inflamaci&#243;n placentaria y mejorar&#237;a la nutrici&#243;n y la oxigenaci&#243;n fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral en el reci&#233;n nacido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ganciclovir&#46;</span> El ganciclovir se ha utilizado en neonatos con infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica por CMV en un intento de disminuir sus secuelas&#46; En un estudio aleatorizado de fase III&#44; se estudi&#243; la eficacia de ganciclovir intravenoso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis diarias durante 6 semanas&#41; en la prevenci&#243;n de la sordera neurosensorial en ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica y afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; No se observ&#243; deterioro auditivo en ning&#250;n ni&#241;o tratado con ganciclovir a los 6 meses de seguimiento&#44; en comparaci&#243;n con el 41&#37; de los controles &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; No pudo demostrarse efecto beneficioso en el desarrollo psicomotor a medio plazo&#44; aunque un elevado porcentaje de ni&#241;os no complet&#243; el seguimiento&#46; La desaparici&#243;n del virus en sangre y orina se ha relacionado con un mejor pron&#243;stico neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; si bien no existen en este momento datos suficientes que avalen esta hip&#243;tesis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n neurol&#243;gica de los ni&#241;os con infecci&#243;n sintom&#225;tica es variable y poco predecible al nacimiento&#46; Por tanto&#44; nuestra recomendaci&#243;n es que todos los neonatos con infecci&#243;n cong&#233;nita y afectaci&#243;n del SNC reciban tratamiento con ganciclovir para prevenir el desarrollo de hipoacusia y de alteraciones en el lenguaje y el aprendizaje&#46; Las &#250;nicas excepciones ser&#237;an los ni&#241;os con sordera bilateral profunda&#44; insuficiencia renal &#40;creatinina plasm&#225;tica superior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o afectaci&#243;n estructural grave en la neuroimagen&#44; especialmente hidranencefalia&#46; El tratamiento tambi&#233;n estar&#237;a indicado en neonatos sin afectaci&#243;n del SNC&#44; pero con enfermedad organoespec&#237;fica&#44; sobre todo si existe deterioro multisist&#233;mico o riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita sin afectaci&#243;n del SNC y monosintom&#225;ticos o con sintomatolog&#237;a leve es m&#225;s controvertido por la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; Sin embargo&#44; pensamos que estos pacientes tambi&#233;n podr&#237;an beneficiarse de un tratamiento antiviral&#44; ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los ni&#241;os con afectaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento con ganciclovir mejora r&#225;pidamente la trombocitopenia y puede ser eficaz en la hepatitis colest&#225;sica y en la coriorretinitis por CMV en el reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo existe un peque&#241;o estudio retrospectivo que ha evaluado el tratamiento con ganciclovir en la infecci&#243;n asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Ning&#250;n ni&#241;o tratado desarroll&#243; hipoacusia frente a 2 ni&#241;os no tratados&#44; con un per&#237;odo de seguimiento de entre 4 y 11 a&#241;os&#46; A pesar de estos resultados&#44; el tratamiento con ganciclovir en los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica no puede recomendarse en la actualidad&#44; ya que no hay ensayos controlados que demuestren su eficacia&#44; y s&#243;lo el 7&#37; de los ni&#241;os va a desarrollar hipoacusia progresiva&#46; La disponibilidad de valganciclovir oral podr&#237;a abrir en el futuro una posibilidad de tratamiento antiviral en estos pacientes&#44; especialmente si en el seguimiento aparece alg&#250;n grado de hipoacusia o incluso en los neonatos asintom&#225;ticos con cargas virales muy elevadas&#46; En un estudio reciente&#44; ning&#250;n neonato con infecci&#243;n cong&#233;nita y carga viral en plasma por debajo de 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml desarroll&#243; sordera neurosensorial&#44; frente a un 40&#37; con cargas virales superiores a 25&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso m&#225;s frecuente de ganciclovir es la neutropenia&#44; que aparece hasta en dos tercios de los ni&#241;os tratados durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; y que puede requerir la administraci&#243;n de factor estimulante de colonias de granulocitos e incluso la suspensi&#243;n temporal del tratamiento cuando los recuentos son inferiores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neutr&#243;filos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por tanto&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de hemograma semanal a todos los ni&#241;os mientras dure el tratamiento&#46; Otros efectos adversos descritos con menor frecuencia son trombocitopenia&#44; anemia&#44; nefrotoxicidad&#44; hepatotoxicidad&#44; fiebre y erupciones cut&#225;neas&#46; En animales produce infertilidad&#44; inhibici&#243;n de la espermatog&#233;nesis&#44; mutagenicidad y teratogenicidad&#44; por lo que no puede descartarse la aparici&#243;n de efectos carcinog&#233;nicos y alteraciones del aparato reproductor en humanos a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valganciclovir&#46;</span> El principal inconveniente de ganciclovir intravenoso es que requiere una hospitalizaci&#243;n prolongada y el mantenimiento de una v&#237;a intravenosa&#44; por lo que hay riesgo de que los ni&#241;os desarrollen infecciones nosocomiales&#44; especialmente relacionadas con el cat&#233;ter venoso&#46; El ganciclovir oral podr&#237;a ser una alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#44; pero tiene la gran desventaja de su pobre biodisponibilidad oral&#44; por lo que se precisan dosis muy elevadas para conseguir niveles aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valganciclovir es un prof&#225;rmaco de ganciclovir cuya biodisponibilidad es de aproximadamente el 60&#37; y que puede ser una alternativa en el tratamiento de estos pacientes&#44; facilitando su tratamiento ambulatorio y obviando los problemas derivados de un acceso intravenoso prolongado&#46; Un reciente estudio de farmacocin&#233;tica en neonatos ha establecido que dosis de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a oral son equivalentes a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ganciclovir intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El f&#225;rmaco se comercializa en comprimidos &#40;450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y en polvo para suspensi&#243;n oral &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#46; Los efectos secundarios son los mismos que tras la administraci&#243;n de ganciclovir&#44; y los m&#225;s frecuentes son la aparici&#243;n de neutropenia&#44; anemia y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Se ha comunicado neutropenia grados 3 y 4 en un 38&#37; de los lactantes tratados&#44; lo que obliga a controles anal&#237;ticos seriados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se recomienda hemograma semanal durante el primer mes y hemograma quincenal hasta el final del tratamiento&#46; La administraci&#243;n de valganciclovir en neonatos se ha tolerado bien y ha conseguido inhibir la replicaci&#243;n viral de forma prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;82</span></a>&#44; incluso en prematuros de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Su principal inconveniente es que no existen estudios comparativos con ganciclovir y que en la ficha t&#233;cnica no se recomienda su utilizaci&#243;n en pediatr&#237;a por falta de experiencia&#46; De optarse por su uso&#44; puede iniciarse tratamiento con ganciclovir intravenoso y sustituirse por valganciclovir oral &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis&#41; tras obtener la autorizaci&#243;n como uso compasivo por la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento&#46; El objetivo debe ser la supresi&#243;n de la carga viral plasm&#225;tica y la negativizaci&#243;n del CMV en orina mientras dure su administraci&#243;n&#46; Hay gran variabilidad en la biodisponibilidad del f&#225;rmaco en ni&#241;os y no son extrapolables los datos farmacocin&#233;ticos de los preparados en soluci&#243;n y en comprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; por lo que si la viremia o la viruria persisten positivos tras 3 o 4 semanas de tratamiento&#44; es recomendable la determinaci&#243;n de niveles valle del f&#225;rmaco&#44; que deben situarse en torno a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es controvertida&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima recomendable es de 6 semanas&#46; Sin embargo&#44; esta pauta podr&#237;a ser insuficiente en la prevenci&#243;n de la sordera progresiva&#44; ya que un 21&#37; de los ni&#241;os tratados con ganciclovir intravenoso durante 6 semanas desarrolla hipoacusia al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Actualmente se est&#225; completando la selecci&#243;n de un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico controlado y aleatorizado con placebo que compara el tratamiento con valganciclovir oral durante 6 semanas frente a 6 meses en ni&#241;os sintom&#225;ticos con CMV cong&#233;nito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tratamientos&#46;</span> Debido a la potencial toxicidad de ganciclovir y valganciclovir&#44; se han evaluado otros antivirales en el tratamiento de la infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; aunque la experiencia es muy escasa&#46; A pesar de su importante nefrotoxicidad&#44; foscarnet se utiliz&#243; durante 4 meses en un lactante con infecci&#243;n sintom&#225;tica y fibrosis hep&#225;tica&#44; que present&#243; un desarrollo psicomotor normal tras 10 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La IG-CMV se utiliz&#243; asociada a ganciclovir en 2 neonatos con infecci&#243;n sintom&#225;tica y trombocitopenia&#44; con buena tolerancia y normalizaci&#243;n precoz de los par&#225;metros anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de experiencia hace que estos tratamientos no puedan recomendarse en la actualidad y deban reservarse para neonatos con toxicidad grave y repetida por ganciclovir o valganciclovir y siempre como uso compasivo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiviral fuera del per&#237;odo neonatal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral de los ni&#241;os diagnosticados de infecci&#243;n cong&#233;nita fuera del per&#237;odo neonatal debe ser individualizado&#44; ya que no hay ensayos que lo avalen&#46; Antes de la comercializaci&#243;n de valganciclovir&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os mayores de 3 meses no recib&#237;an tratamiento por la necesidad de hospitalizaci&#243;n prolongada y la falta de beneficios demostrados&#46; Con la disponibilidad de valganciclovir oral&#44; se abre una v&#237;a de tratamiento en estos pacientes&#46; Los beneficios pueden ser mayores en los lactantes menores de 6 meses sin hipoacusia o con hipoacusias leves o moderadas para intentar preservar su funci&#243;n auditiva&#46; Si se opta por iniciar tratamiento&#44; debe realizarse mediante uso compasivo&#46; La duraci&#243;n del tratamiento tampoco est&#225; definida&#44; aunque podr&#237;a ser recomendable un m&#237;nimo de 6 semanas y un m&#225;ximo de 6 meses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas de aislamiento y control de la infecci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n nosocomial del virus es poco frecuente&#44; por lo que deben emplearse medidas de aislamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La transmisi&#243;n paciente a paciente es posible a trav&#233;s de las manos de familiares o del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; El virus se inactiva por el jab&#243;n o las soluciones alcoh&#243;licas&#44; por lo que una correcta higiene de las manos es una medida eficaz para evitar la transmisi&#243;n&#46; Estas medidas son especialmente importantes en el contacto con reci&#233;n nacidos prematuros&#44; que pueden presentar manifestaciones cl&#237;nicas &#40;en forma de hepatoesplenomegalia&#44; trombocitopenia&#44; neutropenia o sepsis cl&#237;nica&#41; en caso de infecci&#243;n adquirida por CMV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se le da el alta&#44; el ni&#241;o con CMV cong&#233;nito puede realizar una vida normal y no deben realizarse medidas de aislamiento&#46; &#218;nicamente las mujeres embarazadas o aquellas que est&#233;n intentando quedarse embarazadas y est&#233;n en contacto con el ni&#241;o deben extremar las medidas higi&#233;nicas&#44; especialmente mediante el frecuente lavado de las manos o el uso de guantes para los cambios de pa&#241;al&#44; no compartir objetos de higiene y evitar besar al ni&#241;o en la mejilla o los labios&#46; Estas medidas no deben aplicarse a las madres de un ni&#241;o con CMV cong&#233;nito en los siguientes embarazos&#46; Las madres de ni&#241;os con CMV cong&#233;nito no tienen mayor riesgo que otras madres inmunes de transmitir la infecci&#243;n a sus siguientes hijos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cong&#233;nita tampoco contraindica la lactancia materna&#44; incluso en lactantes prematuros&#46; La posibilidad de reinfecci&#243;n en estos pacientes es probablemente muy baja&#44; y la gran mayor&#237;a de las infecciones adquiridas no suelen tener repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; A los grandes beneficios generales de la lactancia materna debe sumarse la presencia de anticuerpos transferidos en &#233;sta&#44; que pueden ayudar al reci&#233;n nacido a hacer frente a la infecci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento del ni&#241;o con citomegalovirus cong&#233;nito</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado auditivo del reci&#233;n nacido detecta menos del 50&#37; de las hipoacusias por CMV&#44; ya que la sordera puede aparecer posnatalmente y ser progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; La posibilidad de hipoacusia es similar en los ni&#241;os sintom&#225;ticos con y sin afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y puede desarrollarse en los ni&#241;os con infecci&#243;n asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Por tanto&#44; todos los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita deben controlarse por un especialista en Otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; durante su infancia&#46; Se realizar&#225; control de potenciales auditivos y audiometr&#237;a conductual a los 3&#8211;6 meses y al a&#241;o&#44; y despu&#233;s anualmente hasta los 3 a&#241;os&#44; donde pueden sustituirse por audiometr&#237;a convencional anual hasta el final de la infancia&#46; Los ni&#241;os con hipoacusia unilateral o bilateral leve o moderada deben tratarse con aud&#237;fonos y rehabilitaci&#243;n auditiva&#46; En caso de hipoacusia neurosensorial grave o profunda bilateral o hipoacusia profunda en un o&#237;do y moderada o grave en el otro debe valorarse la posibilidad de un implante coclear&#44; excepto en los casos con retraso psicomotor grave&#46; La presencia de alteraciones cerebrales en ni&#241;os sin retraso o con retraso leve o moderado no debe ser una contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coriorretinitis tambi&#233;n puede aparecer tard&#237;amente&#44; incluso en ni&#241;os asintom&#225;ticos al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo que obliga a la realizaci&#243;n de controles oftalmol&#243;gicos anuales hasta el final de la edad escolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es fundamental un seguimiento neurol&#243;gico para detectar precozmente alteraciones del desarrollo psicomotor&#46; En los ni&#241;os con microcefalia&#44; cl&#237;nica neurol&#243;gica o alteraciones estructurales cerebrales es fundamental un tratamiento rehabilitador precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antivirales inhiben la replicaci&#243;n del CMV&#44; pero no lo eliminan&#44; por lo que el virus vuelve a excretarse nuevamente tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; La excreci&#243;n del virus en orina suele persistir hasta los 4&#8211;6 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del grupo de estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la fuerza de la recomendaci&#243;n y la calidad de la evidencia cient&#237;fica del documento de consenso se ha seguido el proceso utilizado en el desarrollo de gu&#237;as de la IDSA &#40;Infectious Disease Society of America&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV debe comenzar en el embarazo&#46; En la actualidad&#44; no se realiza cribado serol&#243;gico sistem&#225;tico en la embarazada&#44; aunque es recomendable si la gestante presenta un s&#237;ndrome mononucle&#243;sico o si tiene alto riesgo de infecci&#243;n&#44; especialmente si trabaja o convive habitualmente con ni&#241;os &#40;BIII&#41;&#46; En estos casos&#44; la demostraci&#243;n de seroconversi&#243;n o la presencia de anticuerpos IgM con anticuerpos IgG de baja avidez indican una primoinfecci&#243;n reciente y hacen aconsejable la realizaci&#243;n de una PCR en l&#237;quido amni&#243;tico para el diagn&#243;stico fetal &#40;BIII&#41;&#46; La amniocentesis tambi&#233;n debe realizarse si aparecen alteraciones ecogr&#225;ficas indicativas de infecci&#243;n fetal durante el embarazo&#44; incluso en ausencia de IgM frente al CMV&#44; ya que existe la posibilidad de infecciones sintom&#225;ticas en hijos de mujeres inmunes por reactivaci&#243;n o reinfecci&#243;n viral &#40;BIII&#41;&#46; La PCR cuantitativa a partir de la semana 21 de gestaci&#243;n es el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; ya que permite el diagn&#243;stico de infecci&#243;n fetal y puede ayudar a determinar el grado de afectaci&#243;n fetal &#40;CII&#41;&#46; En mujeres con alto riesgo de infecci&#243;n neonatal sintom&#225;tica &#40;carga viral en l&#237;quido amni&#243;tico superior a 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41; debe valorarse tratamiento con IG-CMV &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#41; para mejorar el pron&#243;stico de la infecci&#243;n en el reci&#233;n nacido &#40;BII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita en el reci&#233;n nacido debe realizarse mediante el cultivo del virus en <span class="elsevierStyleItalic">shell vial</span> o la identificaci&#243;n del genoma viral mediante PCR en una muestra de orina recogida en las 2 primeras semanas de vida &#40;AIII&#41;&#46; Tambi&#233;n es diagn&#243;stica una PCR positiva en sangre&#44; saliva o LCR&#44; la presencia de antigenemia o la positividad de anticuerpos IgM en las 2 primeras semanas de vida&#44; aunque su sensibilidad es inferior a la de la orina &#40;BIII&#41;&#46; Se debe realizar estudio de infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV a los hijos de madres con primoinfecci&#243;n demostrada durante el embarazo o con serolog&#237;a sospechosa&#44; a los ni&#241;os con infecci&#243;n fetal demostrada o alteraciones ecogr&#225;ficas indicativas durante el embarazo y ante la presencia de signos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos indicativos de infecci&#243;n al nacimiento &#40;AIII&#41;&#46; Tambi&#233;n es recomendable en los hijos de madre con infecci&#243;n por VIH y en los reci&#233;n nacidos prematuros o de bajo peso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; &#40;BIII&#41;&#46; Tras el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n cong&#233;nita se debe realizar un estudio completo al reci&#233;n nacido&#44; incluyendo hemograma&#44; bioqu&#237;mica con funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; estudio de coagulaci&#243;n&#44; carga viral del CMV en sangre&#44; LCR&#44; fondo de ojo&#44; potenciales evocados auditivos y visuales y pruebas de neuroimagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41; &#40;BIII&#41;&#46; Los ni&#241;os con s&#237;ntomas al nacimiento o con alteraci&#243;n en alguna de las pruebas complementarias tienen un riesgo mucho m&#225;s alto de secuelas&#44; especialmente sordera neurosensorial y retraso psicomotor &#40;BIII&#41;&#46; La hipoacusia neurosensorial aparece con m&#225;s frecuencia en ni&#241;os con cargas virales altas al nacimiento &#40;&#62;10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#41; y puede ser fluctuante y progresiva &#40;BIII&#41;&#46; El retraso psicomotor est&#225; en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n del SNC&#44; especialmente con la presencia de microcefalia&#44; cl&#237;nica neurol&#243;gica en el per&#237;odo neonatal y alteraciones en las pruebas de neuroimagen &#40;BII&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los neonatos con infecci&#243;n sintom&#225;tica y afectaci&#243;n del SNC deben recibir tratamiento antiviral para prevenir el desarrollo de hipoacusia progresiva &#40;BIII&#41;&#46; El tratamiento tambi&#233;n debe prescribirse en neonatos sintom&#225;ticos sin afectaci&#243;n del SNC con deterioro multisist&#233;mico o riesgo vital &#40;CIII&#41; y es recomendable en reci&#233;n nacidos con formas leves o monosintom&#225;ticas&#44; ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los ni&#241;os con afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;CIII&#41;&#46; El &#250;nico tratamiento que ha demostrado eficacia preventiva a largo plazo en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado es ganciclovir intravenoso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis diarias durante 6 semanas&#41; &#40;BII&#41;&#46; Sin embargo&#44; este f&#225;rmaco tiene el inconveniente de una hospitalizaci&#243;n y un acceso venoso prolongados&#46; El valganciclovir es una buena alternativa&#44; facilita el tratamiento ambulatorio y obvia los problemas derivados del cat&#233;ter venoso&#46; La recomendaci&#243;n del grupo de estudio es comenzar tratamiento con ganciclovir intravenoso y cambiar a valganciclovir oral una vez que se obtenga el uso compasivo y siempre que el ni&#241;o tenga una adecuada tolerancia oral &#40;CIII&#41;&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima debe ser de 6 semanas &#40;BIII&#41;&#46; Sin embargo&#44; nuestra recomendaci&#243;n es que en pacientes con afectaci&#243;n neurol&#243;gica o gravemente sintom&#225;ticos el tratamiento se prolongue hasta los 6 meses por el riesgo de desarrollo de sordera a largo plazo con tratamientos cortos &#40;CIII&#41;&#46; La principal toxicidad del tratamiento es la neutropenia&#44; por lo que deben realizarse hemogramas semanales durante el primer mes y hemogramas quincenales hasta el final del tratamiento &#40;BIII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cong&#233;nita tambi&#233;n puede diagnosticarse retrospectivamente fuera de las 2 primeras semanas de vida mediante una PCR para CMV en la sangre seca de papel de filtro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guthrie card</span>&#41;&#44; que se utiliza para la prueba del tal&#243;n en el reci&#233;n nacido &#40;BIII&#41;&#46; El tratamiento de los ni&#241;os con diagn&#243;stico retrospectivo no est&#225; establecido ante la falta de ensayos cl&#237;nicos que lo avalen&#46; El grupo de estudio recomienda tratamiento con valganciclovir oral en lactantes menores de 6 meses con infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica diagnosticada retrospectivamente &#40;CIII&#41;&#46; La duraci&#243;n m&#237;nima del tratamiento debe ser de 6 semanas&#44; aunque en pacientes con afectaci&#243;n neurol&#243;gica o hipoacusia progresiva demostrada debe prolongarse hasta los 6 meses &#40;CIII&#41;&#46; Los ni&#241;os mayores de 6 meses diagnosticados retrospectivamente no deben recibir tratamiento a no ser que se detecte hipoacusia progresiva antes del a&#241;o de vida &#40;CIII&#41;&#46; En ese caso se recomienda iniciar tratamiento con valganciclovir oral durante un m&#237;nimo de 6 semanas y un m&#225;ximo de 6 meses &#40;CIII&#41;&#46; Los ni&#241;os mayores de un a&#241;o diagnosticados retrospectivamente no deben recibir tratamiento antiviral &#40;CIII&#41;&#44; aunque la p&#233;rdida auditiva puede desarrollarse hasta los 6 a&#241;os de vida&#44; por lo que requieren controles audiol&#243;gicos seriados &#40;BIII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral de la infecci&#243;n cong&#233;nita asintom&#225;tica no est&#225; indicado &#40;CIII&#41;&#46; &#218;nicamente puede considerarse tratamiento con valganciclovir en lactantes asintom&#225;ticos que desarrollen hipoacusia durante el primer a&#241;o de vida&#44; aunque no hay datos que avalen su eficacia &#40;CIII&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo pedi&#225;trico multidisciplinario que incluya facultativos y otros profesionales expertos en enfermedades infecciosas&#44; ORL&#44; Neurolog&#237;a&#44; Oftalmolog&#237;a y rehabilitaci&#243;n pedi&#225;trica debe realizar el seguimiento de los ni&#241;os con infecci&#243;n cong&#233;nita &#40;All&#41;&#46; La lactancia materna no debe contraindicarse &#40;CIII&#41;&#46; El ni&#241;o debe llevar una vida normal&#44; puede acudir a la guarder&#237;a o al colegio y no deben realizarse medidas de aislamiento &#40;BIII&#41;&#46; En los ni&#241;os con afectaci&#243;n del SNC es fundamental iniciar un tratamiento rehabilitador precoz &#40;BIII&#41;&#46; Todos los ni&#241;os infectados&#44; sintom&#225;ticos y asintom&#225;ticos&#44; deben realizar controles neurol&#243;gicos&#44; audiol&#243;gicos y oftalmol&#243;gicos al menos una vez al a&#241;o hasta el final de la edad escolar &#40;BIII&#41;&#46;</p></span></span></span></span>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cytomegalovirus &#40;CMV&#41; is the leading cause of congenital infection in developed countries&#44; affecting 0&#46;3 to 0&#46;6&#37; of all live births in Europe&#46; Primary CMV infection occurs in 1 to 4&#37; of seronegative women during pregnancy and may be transmitted to the fetus in 40&#37; of cases&#46; Up to 10&#37; of intrauterine CMV infections result in symptomatic congenital disease at birth&#46; Half of these children and 13&#37; of those born with asymptomatic infection will develop long-term sequelae&#44; especially neurosensory hearing loss and mental retardation&#46; Accurate diagnosis of primary maternal and fetal infection is now possible using the avidity index of anti-CMV IgG and virological testing to detect the virus in amniotic fluid&#46; Symptomatic congenital infection may be preventable using CMV hyperimmune globulin during pregnancy&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The gold standard for diagnosis of congenital CMV infection is the detection of the virus in urine within the first 2 weeks of life by rapid cell culture techniques &#40;shell vial&#41; or nucleic acid amplification of viral DNA &#40;PCR&#41;&#46; Retrospective diagnosis can be achieved by detection of viral DNA by PCR in dried blood spots &#40;Guthrie card&#41; collected on filter paper in the first days of life&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Currently available drugs for the treatment of congenital CMV include ganciclovir and its oral prodrug valganciclovir&#46; Treatment with intravenous ganciclovir for six weeks may prevent hearing deterioration in children with symptomatic congenital CMV infection and central nervous system involvement&#46; Valganciclovir may be an excellent alternative because of its good bio-availability&#44; providing plasma concentrations similar to those achieved with intravenous ganciclovir&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n materna demostrada durante el embarazo &#40;seroconversi&#243;n o presencia de IgM positiva con IgG de baja avidez&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Serolog&#237;a materna indicativa de infecci&#243;n en el embarazo&#58; IgM positiva sin control de avidez de anticuerpos IgG</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos ecogr&#225;ficos prenatales indicativos&#58; oligohidramnios o polihidramnios&#44; hidrops fetal&#44; derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; hepatoesplenomegalia&#44; calcificaciones intrahep&#225;ticas&#44; aumento de la ecogenicidad intestinal&#44; microcefalia&#44; dilataci&#243;n ventricular&#44; atrofia cortical y calcificaciones intracraneales</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n fetal demostrada durante el embarazo &#40;PCR o cultivo positivo en l&#237;quido amni&#243;tico&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica &#40;cualquiera de las siguientes&#41;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitopenia&#44; exantema petequial o eritropoyesis extramedular</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatoesplenomegalia o aumento de aminotransferasas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;cualquiera de las siguientes&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microcefalia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica neurol&#243;gica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones ecogr&#225;ficas&#58; ventriculomegalia&#44; calcificaciones cerebrales&#44; quistes en la regi&#243;n de la matriz germinal &#40;germin&#243;lisis&#41;&#44; displasias corticales&#44; alteraci&#243;n de la sustancia blanca&#44; quistes periventriculares &#40;leucomalacia periventricular&#41; y calcificaci&#243;n de las arterias estriadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperproteinorraquia de etiolog&#237;a no filiada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coriorretinitis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sordera neurosensorial</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendable en&#58;</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hijos de madres con infecci&#243;n por VIH</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reci&#233;n nacidos prematuros&#44; especialmente en los menores de 32 semanas de edad gestacional o con peso inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatos con CIR sim&#233;trico</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n f&#237;sica completa y evaluaci&#243;n neurol&#243;gica estructurada</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; coagulaci&#243;n y bioqu&#237;mica con aminotransferasas y bilirrubina directa</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Microbiolog&#237;a</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a de CMV</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR cuantitativa CMV en sangre</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antigenemia CMV &#40;si PCR cuantitativa en sangre no disponible&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">LCR</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citoqu&#237;mico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR para CMV</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fondo de ojo</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales evocados del tronco cerebral auditivos y visuales</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a cerebral</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RM cerebral &#40;en sintom&#225;ticos&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EEG&#40;si cl&#237;nica neurol&#243;gica o alteraciones en la neuroimagen&#41;</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmaco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis i&#46;v&#46; durante 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante menor de un mes con CMV cong&#233;nito sintom&#225;tico con afectaci&#243;n del SNC &#40;microcefalia&#44; alteraciones en la neuroimagen&#44; PCR-CMV positivo en LCR&#44; alteraciones de la citoqu&#237;mica del LCR&#44; coriorretinitis o sordera neurosensorial&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante menor de un mes con enfermedad organoespec&#237;fica &#40;neumonitis&#44; trombocitopenia significativa&#44; hepatitis&#44; hepatomegalia&#44; esplenomegalia o colitis&#41;&#44; si existe afectaci&#243;n multisist&#233;mica o riesgo vital</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control&#58; hemograma semanal &#40;neutropenia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatos sin afectaci&#243;n del SNC monosintom&#225;ticos o con afectaci&#243;n leve</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes entre uno y 6 meses sintom&#225;ticos con afectaci&#243;n del SNC diagnosticados retrospectivamente</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valganciclovir</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis por v&#46;o&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mismas indicaciones que ganciclovir</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;til para tratamiento secuencial tras recibir autorizaci&#243;n como uso compasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar tambi&#233;n en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes entre 6 meses y un a&#241;o sintom&#225;ticos diagnosticados retrospectivamente y con hipoacusia progresiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes menores de un a&#241;o asintom&#225;ticos en los que se detecte hipoacusia en la evoluci&#243;n</p></li></ul></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de tratamientos m&#225;s largos &#40;hasta 6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dar justo antes de las comidas&#46; Igual toxicidad que ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foscarnet</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n&#58; 180 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis durante 2-3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar en lactantes sintom&#225;ticos con afectaci&#243;n del SNC si no pueden emplearse los anteriores&#44; especialmente si presentan coriorretinitis activa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy poca experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&#58; 90&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en una dosis i&#46;v&#46;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta nefrotoxicidad &#40;mantener hidrataci&#243;n adecuada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n i&#46;v&#46; lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Categor&#237;a&#44; calificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerza de la recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evidencia para sostener una recomendaci&#243;n a favor o en contra del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia moderada para sostener una recomendaci&#243;n a favor o en contra del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poca evidencia para sostener una recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de uno o m&#225;s ensayos controlados debidamente aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de uno o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados&#44; sin aleatorizaci&#243;n&#44; de estudios anal&#237;ticos con cohorte o controlados por caso &#40;preferentemente de m&#225;s de un centro&#41;&#44; de series m&#250;ltiples reiteradas o de resultados considerables de experimentos no controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia cl&#237;nica&#44; estudios descriptivos o informes de comit&#233;s de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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