Carta al Editor
Tratamiento antifúngico combinado. Éxito en un caso de endocarditis mural por Candida glabrata
Combined antifungal therapy. Treatment success in a case of mural endocarditis due to Candida glabrata
J.M. Sánchez Granados
, O. Serrano Ayestarán, M. Gaboli, S. Fernández de Miguel, P. Gómez de Quero Masía
Autor para correspondencia
Unidad de Críticos y Urgencias, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Su tratamiento es complejo y asociado a una gran mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un lactante de 5 meses con antecedentes de prematuridad (30+4 semanas), displasia broncopulmonar grave y cardiopatía congénita (ductus arterioso persistente operado), que ingresa en la UCIP por reagudización respiratoria. Permanece con ventilación mecánica mediante traqueostomía y se canaliza un Port-A-Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Como factores de riesgo para el desarrollo de infección fúngica, había recibido tratamiento antibiótico con teicoplanina y meropenem por sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span> nutrición parenteral, tratamiento con corticoides y colonización del tracto digestivo por <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata</span>. A las 12 semanas presenta deterioro respiratorio con fiebre, elevación de la proteína C reactiva (>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y procalcitonina (>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). Se realizan hemocultivos (centrales y periféricos) con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata.</span> En el fungograma resulta anfotericina B: 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; fluconazol: 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; voriconazol: 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, y caspofungina: 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml. Se inicia anfotericina B liposomal (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) por vía periférica durante 14 días y sello del Port-A-Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span> con anfotericina B liposomal (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml). Evoluciona favorablemente con cultivos negativos. Se reutiliza el Port-A-Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span> tras 14 días y permanece estable 4 semanas hasta presentar nuevamente sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata.</span> Se administra anfotericina B liposomal y se sustituye el Port-A-Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span> por un catéter venoso femoral que se debe retirar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al estar localizada la punta en la aurícula derecha. A los 4 días el hemocultivo periférico continúa siendo positivo. Se realizan ecografía abdominal, fondo de ojo y punción lumbar que resultan normales. La ecocardiografía transtorácica muestra una imagen filamentosa, ecodensa y móvil en el interior del ventrículo derecho, paralela al septo interventricular de aproximadamente 20×10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). No se identifican alteraciones valvulares y la función ventricular presenta una fracción de eyección del 68%. Conforme a los criterios modificados de Duke (imagen ecográfica compatible y hemocultivos persistentes), se diagnostica de endocarditis mural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Debido a la ausencia de afectación valvular y por ser una endocarditis derecha con estabilidad hemodinámica, se decide tratamiento conservador y se optimiza el tratamiento antifúngico al asociar caspofungina (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La situación clínica mejora con hemocultivos persistentemente negativos (días +7, +10, +14, +17, +19, +23, +26, +32 y +41). Durante el tratamiento combinado con caspofungina, se observa hipopotasemia asintomática que precisa aportes extras de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/kg/día como efecto adverso. En los controles ecográficos disminuye progresivamente la imagen del ventrículo derecho hasta su desaparición en la 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana. A las 6 semanas se suspende la administración de antifúngicos intravenosos y se inicia voriconazol oral (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Tras 8 semanas, se da de alta al paciente, que se encuentra asintomático tras 5 meses. A los 12 meses, se suspende el voriconazol.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis fúngica mural es una entidad poco documentada. En adultos hay 8 casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> y únicamente 2 con evolución favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Ambos recibieron combinaciones de antifúngicos (anfotericina B con miconazol/fluconazol y caspofungina con voriconazol). En Pediatría no hemos encontrado ningún caso con evolución favorable al tratamiento médico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la necesidad de vías centrales y el fracaso de esterilización del Port-A-Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span> fueron los factores que determinaron la evolución posterior. Posiblemente en la canalización de la vena femoral, al introducir la guía metálica, ésta progresó hasta el ventrículo derecho, lo dañó y facilitó, en el contexto de la diseminación hematógena, el desarrollo de endocarditis en una localización infrecuente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no presentaba daño valvular ni disfunción hemodinámica, se optó por un tratamiento conservador. Un metaanálisis reciente concluye que el tratamiento combinado podría ser al menos tan efectivo como la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En otra publicación se documenta la eficacia de la caspofungina en 3 pacientes sobre 7 casos de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Actualmente no está clara la combinación óptima y en guías recientes aparecen como alternativas al tratamiento clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las equinocandinas presentan una excelente actividad contra los <span class="elsevierStyleItalic">biofilms</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. Inhiben la síntesis del beta-1,3-D-glicano de la pared, por lo que al actuar sobre una diana diferente a los polienos y triazoles podría tener un efecto sinérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En adultos hay publicaciones de tratamiento de endocarditis con caspofungina, una de éstas con localización mural por <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilopsis</span> que se resolvió con combinación de voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La experiencia en niños es aun más limitada. Existen pequeñas series que demuestran la seguridad del uso de tratamientos de combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso elegimos la caspofungina asociada a anfotericina B liposomal debido a su mayor actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata.</span> Tras 6 semanas de tratamiento endovenoso, se optó por voriconazol debido a la ventaja de su administración oral. El uso de fluconazol se desechó debido a su baja actividad in vitro frente al aislado de <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata</span>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1445 "Ancho" => 1555 "Tamanyo" => 153983 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiografía en 2 dimensiones transtorácica que muestra una imagen móvil, pediculada y ecodensa en la pared del ventrículo derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fungal endocarditis in neonates and children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B.C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 13 | 27 |
| 2024 Octubre | 71 | 41 | 112 |
| 2024 Septiembre | 87 | 31 | 118 |
| 2024 Agosto | 71 | 62 | 133 |
| 2024 Julio | 102 | 41 | 143 |
| 2024 Junio | 130 | 43 | 173 |
| 2024 Mayo | 123 | 34 | 157 |
| 2024 Abril | 111 | 34 | 145 |
| 2024 Marzo | 77 | 28 | 105 |
| 2024 Febrero | 64 | 47 | 111 |
| 2024 Enero | 96 | 41 | 137 |
| 2023 Diciembre | 104 | 31 | 135 |
| 2023 Noviembre | 97 | 43 | 140 |
| 2023 Octubre | 104 | 40 | 144 |
| 2023 Septiembre | 77 | 37 | 114 |
| 2023 Agosto | 58 | 29 | 87 |
| 2023 Julio | 78 | 30 | 108 |
| 2023 Junio | 62 | 31 | 93 |
| 2023 Mayo | 72 | 21 | 93 |
| 2023 Abril | 78 | 32 | 110 |
| 2023 Marzo | 77 | 32 | 109 |
| 2023 Febrero | 72 | 31 | 103 |
| 2023 Enero | 78 | 34 | 112 |
| 2022 Diciembre | 103 | 23 | 126 |
| 2022 Noviembre | 102 | 53 | 155 |
| 2022 Octubre | 105 | 36 | 141 |
| 2022 Septiembre | 154 | 24 | 178 |
| 2022 Agosto | 102 | 56 | 158 |
| 2022 Julio | 81 | 45 | 126 |
| 2022 Junio | 95 | 30 | 125 |
| 2022 Mayo | 94 | 39 | 133 |
| 2022 Abril | 135 | 32 | 167 |
| 2022 Marzo | 151 | 42 | 193 |
| 2022 Febrero | 147 | 35 | 182 |
| 2022 Enero | 137 | 43 | 180 |
| 2021 Diciembre | 87 | 39 | 126 |
| 2021 Noviembre | 107 | 38 | 145 |
| 2021 Octubre | 87 | 53 | 140 |
| 2021 Septiembre | 68 | 37 | 105 |
| 2021 Agosto | 51 | 41 | 92 |
| 2021 Julio | 62 | 41 | 103 |
| 2021 Junio | 81 | 52 | 133 |
| 2021 Mayo | 70 | 21 | 91 |
| 2021 Abril | 151 | 61 | 212 |
| 2021 Marzo | 106 | 31 | 137 |
| 2021 Febrero | 88 | 19 | 107 |
| 2021 Enero | 104 | 33 | 137 |
| 2020 Diciembre | 103 | 29 | 132 |
| 2020 Noviembre | 68 | 18 | 86 |
| 2020 Octubre | 84 | 17 | 101 |
| 2020 Septiembre | 53 | 10 | 63 |
| 2020 Agosto | 58 | 13 | 71 |
| 2020 Julio | 80 | 17 | 97 |
| 2020 Junio | 90 | 16 | 106 |
| 2020 Mayo | 114 | 15 | 129 |
| 2020 Abril | 74 | 13 | 87 |
| 2020 Marzo | 66 | 17 | 83 |
| 2020 Febrero | 64 | 13 | 77 |
| 2020 Enero | 63 | 17 | 80 |
| 2019 Diciembre | 85 | 12 | 97 |
| 2019 Noviembre | 78 | 14 | 92 |
| 2019 Octubre | 86 | 13 | 99 |
| 2019 Septiembre | 77 | 13 | 90 |
| 2019 Agosto | 96 | 13 | 109 |
| 2019 Julio | 94 | 14 | 108 |
| 2019 Junio | 86 | 15 | 101 |
| 2019 Mayo | 130 | 10 | 140 |
| 2019 Abril | 120 | 18 | 138 |
| 2019 Marzo | 79 | 12 | 91 |
| 2019 Febrero | 77 | 25 | 102 |
| 2019 Enero | 57 | 11 | 68 |
| 2018 Diciembre | 60 | 26 | 86 |
| 2018 Noviembre | 89 | 18 | 107 |
| 2018 Octubre | 86 | 10 | 96 |
| 2018 Septiembre | 52 | 8 | 60 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Marzo | 23 | 0 | 23 |
| 2018 Febrero | 23 | 0 | 23 |
| 2018 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Octubre | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Septiembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Agosto | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Julio | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Junio | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Mayo | 38 | 12 | 50 |
| 2017 Abril | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Marzo | 26 | 6 | 32 |
| 2017 Febrero | 32 | 2 | 34 |
| 2017 Enero | 16 | 7 | 23 |
| 2016 Diciembre | 29 | 3 | 32 |
| 2016 Noviembre | 69 | 5 | 74 |
| 2016 Octubre | 62 | 8 | 70 |
| 2016 Septiembre | 62 | 3 | 65 |
| 2016 Agosto | 64 | 11 | 75 |
| 2016 Julio | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2014 Diciembre | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Noviembre | 22 | 3 | 25 |
| 2014 Octubre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Septiembre | 17 | 9 | 26 |
| 2014 Agosto | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Julio | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Junio | 58 | 1 | 59 |
| 2014 Mayo | 51 | 5 | 56 |
| 2014 Abril | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Marzo | 54 | 10 | 64 |
| 2014 Febrero | 60 | 13 | 73 |
| 2014 Enero | 55 | 16 | 71 |
| 2013 Diciembre | 66 | 13 | 79 |
| 2013 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
| 2013 Octubre | 43 | 5 | 48 |
| 2013 Septiembre | 34 | 11 | 45 |
| 2013 Agosto | 57 | 28 | 85 |
| 2013 Julio | 39 | 11 | 50 |
| 2013 Junio | 5 | 5 | 10 |
| 2013 Mayo | 12 | 5 | 17 |
| 2013 Abril | 8 | 5 | 13 |
| 2013 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2013 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2013 Enero | 21 | 3 | 24 |
| 2012 Diciembre | 13 | 4 | 17 |
| 2012 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2012 Octubre | 12 | 1 | 13 |
| 2012 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2009 Septiembre | 1154 | 0 | 1154 |
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