Original breve
Síndrome hepatopulmonar en niños: evaluación y tratamiento
Hepatopulmonary syndrome in children: Evaluation and treatment
S. Rovira Amigoa,
, C. Martín de Vicentea, J. Bueno Aribayosb, J. Ortega Lópezc, J. Girona Comasd, A. Moreno Galdóa
Autor para correspondencia
a Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Unidad de Hepatología Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Unidad de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
Leído
21253
Vecesse ha leído el artículo
3890
Total PDF
17363
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S1695403309003282" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.05.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-09-01" "aid" => "209" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2009;71:224-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 9370 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 109 "HTML" => 8442 "PDF" => 819 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1695403309003476" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.05.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-09-01" "aid" => "214" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2009;71:230-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 7367 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 111 "HTML" => 6339 "PDF" => 917 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Administración de carboxipeptidasa tras altas dosis de metotrexato. Tratamiento e interacciones medicamentosas" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "230" "paginaFinal" => "234" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Carboxypeptidase-G2 administration after high-dose methotrexate. Treatment and drug interactions" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4040 "Ancho" => 1618 "Tamanyo" => 249226 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Concentraciones de metotrexato, urea y creatinina antes y tras la administración de carboxipeptidasa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Cózar Olmo, C. Martínez Colmenero, I. Peláez Pleguezuelos, I. Leiva Gea, A.B. López García, J. de la Cruz Moreno" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Cózar Olmo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martínez Colmenero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Peláez Pleguezuelos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Leiva Gea" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A.B." "apellidos" => "López García" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "de la Cruz Moreno" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309003476?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003476/v1_201304301848/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1695403309003191" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.05.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-09-01" "aid" => "200" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2009;71:221-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 7785 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 104 "HTML" => 7012 "PDF" => 669 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Estenosis congénita del orificio piriforme" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "221" "paginaFinal" => "223" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Congenital nasal pyriform aperture stenosis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 86824 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Megaincisivo central único (flecha) en plano transversal. a) Imagen de tomografía computarizada. b) Imagen de resonancia magnética, potenciada en T2.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.M. Capilla Ampudia, P. García González, C. Hernández Rodríguez, M. Morán Poladura, R.M. Gavela Ramón" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Capilla Ampudia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "García González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Hernández Rodríguez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Morán Poladura" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "R.M." "apellidos" => "Gavela Ramón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309003191?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003191/v1_201304301848/es/main.assets" ] "asociados" => array:1 [ 0 => array:18 [ "pii" => "S1695403309006122" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.11.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-03-01" "aid" => "344" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "err" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2010;72:236-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2789 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 77 "HTML" => 2220 "PDF" => 492 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Fe de errores</span>" "titulo" => "Fe de errores de “Síndrome hepatopulmonar en niños: evaluación y tratamiento”" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "236" "paginaFinal" => "237" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Rovira Amigo, C. Martín de Vicente, J. Bueno Recio, J. Ortega López, J. Girona Comas, A. Moreno Galdó" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rovira Amigo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martín de Vicente" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Bueno Recio" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ortega López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Girona Comas" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Moreno Galdó" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309006122?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000007200000003/v2_201308271700/S1695403309006122/v2_201308271700/es/main.assets" ] ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Síndrome hepatopulmonar en niños: evaluación y tratamiento" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "224" "paginaFinal" => "229" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "S. Rovira Amigo, C. Martín de Vicente, J. Bueno Aribayos, J. Ortega López, J. Girona Comas, A. Moreno Galdó" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rovira Amigo" "email" => array:1 [ 0 => "42402sra@comb.cat" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martín de Vicente" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Bueno Aribayos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ortega López" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff3" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Girona Comas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff4" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Moreno Galdó" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Hepatología Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff3" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff4" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hepatopulmonary syndrome in children: Evaluation and treatment" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1143 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 125521 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax tras embolización de la fístula con 4 <span class="elsevierStyleItalic">plugs</span> vasculares.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome hepatopulmonar (SHP) se define como una alteración en la oxigenación arterial debida al desarrollo de dilataciones intrapulmonares vasculares asociadas a una disfunción hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha descrito una prevalencia en la infancia del 9 al 20% asociada a la atresia de vías biliares, del 0,5% en los pacientes con trombosis portal y del 2 al 4% en otros tipos de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En el estudio de Noli et al se observó que el SHP aparece en un 8% de los niños con cirrosis o hipertensión portal grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No se conoce el mecanismo etiopatogénico exacto de formación de estas dilataciones vasculares pulmonares, pero la disminución del tono vascular pulmonar parece debida a un desequilibrio entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores (los más estudiados son el óxido nítrico, el monóxido de carbono, la endotelina y el factor de necrosis tumoral alfa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se manifiesta con disnea, platipnea, ortodesoxia (descenso de la presión parcial arterial de oxígeno [P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>] superior o igual a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o al 5% desde la posición decúbito supino hasta la bipedestación), acropaquias y cianosis labial. La ecocardiografía con contraste (suero salino) y la gammagrafía con macroagregados de albúmina marcados con tecnecio (Tc<span class="elsevierStyleSup">99m</span>) permiten ver el paso del contraste a nivel sistémico, lo que orienta sobre la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>. La angiografía pulmonar distingue 2 patrones. El tipo 1 o difuso y el tipo 2 o focal (menos frecuente) en el que se aprecian comunicaciones arteriovenosas focales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. No existe ningún tratamiento farmacológico efectivo. En el patrón tipo 2 es posible la embolización vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. El trasplante hepático resuelve este síndrome en más del 80% de los casos, aunque puede tardar meses en desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de este artículo es describir 5 casos de SHP estudiados en este hospital en los últimos 5 años con diferente historia natural y evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaciones clínicas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 15 años de edad, intervenido mediante técnica de Kasai atípica a los 2 meses de vida por atresia de vías biliares, que presenta hipoxemia progresiva sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física destacan acropaquias, uñas en vidrio de reloj y cianosis labial. Auscultación cardiopulmonar normal sin signos de dificultad respiratoria. Hepatomegalia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Saturación arterial de oxígeno (S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>) basal del 88% con ortodesoxia positiva. En la gasometría arterial (con fracción inspiratoria de oxígeno [FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>] del 21%) se aprecia pH de 7,41, presión parcial arterial de dióxido de carbono (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 53,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 22,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y exceso de bases de −1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. Se realiza una espirometría forzada, que es normal y una radiografía de tórax en la que se aprecia una condensación en el lóbulo inferior izquierdo. En la ecocardiografía se observa un corazón estructuralmente normal y, tras la inyección de contraste, un paso precoz a cavidades izquierdas, por lo que se sospecha la presencia de fístulas arteriovenosas pulmonares. La gammagrafía pulmonar de perfusión muestra la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda del 36%. Ante la sospecha de SHP tipo 2 se realiza una angiotomografía computarizada (angio-TC) pulmonar en la que se aprecia una imagen compatible con una fístula arteriovenosa de gran tamaño en la base pulmonar izquierda irrigada por la arteria pulmonar inferior y que drena a las venas pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se realiza cateterismo cardíaco y se embolizan las arteriolas pulmonares aferentes más importantes con 4 <span class="elsevierStyleItalic">plugs</span> vasculares de Amplatzer<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>. Tras este procedimiento se observa una mejoría de la S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ambiente al 95% y de la P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Durante los 2 años de seguimiento posterior el paciente se encuentra asintomático, realiza vida normal y mantiene la S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre el 95 y el 96%.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 11 años, intervenida de atresia de vías biliares de forma paliativa mediante la técnica de Kasai a los 3 meses de vida, con aparición posterior de varices esofágicas por hipertensión portal, que presenta subcianosis labial y dificultad respiratoria al correr. En la exploración física se aprecian acropaquias y telangiectasias faciales y en el tórax superior. La auscultación cardiopulmonar es normal y no presenta signos de distrés respiratorio. Hepatomegalia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue del 91% con ortodesoxia positiva. La gasometría arterial (con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%) muestra: pH 7,45, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 25,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y exceso de bases de −3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. La radiografía de tórax y la espirometría forzada son normales. En la ecocardiografía se observa un corazón morfológicamente normal, pero un paso precoz del contraste a cavidades izquierdas. La gammagrafía pulmonar de perfusión muestra un cortocircuito de derecha a izquierda del 30%. La angio-TC pulmonar es normal. Al diagnosticarse SHP tipo 1 se le administra tratamiento con oxígeno y se decide su inclusión en la lista de espera de trasplante hepático. Dieciocho meses después del diagnóstico se realiza un trasplante ortotópico de hígado (TOH) con buena evolución y desaparición progresiva de la hipoxemia con retirada de la oxigenoterapia a los 3 meses.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 2 años que ingresa por un cuadro de bronquitis aguda. Durante el ingreso presenta hipoxemia mantenida (S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 80 al 87%) a pesar de la resolución del cuadro obstructivo. En los antecedentes destaca que fue una recién nacida pretérmino intervenida por enterocolitis necrosante, portadora de una válvula de derivación ventriculoperitoneal y que presentó una colestasis neonatal con citólisis hepática atribuida a la nutrición parenteral que recibió. Posteriormente persistió la alteración de la función hepática con elevación de aminotransferasas y función de síntesis conservada, sin que se le realizara una biopsia. En la exploración física destacan acropaquias, polipnea y cianosis con una auscultación cardiopulmonar normal. Hepatomegalia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La gasometría arterial (con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%) muestra pH 7,50, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y exceso de bases de -1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. La radiografía de tórax es normal y la ecocardiografía con suero salino agitado mostró fístulas pulmonares sin signos de hipertensión pulmonar. En la gammagrafía pulmonar de perfusión se halla un patrón heterogéneo de captación con un cortocircuito de derecha a izquierda del 31% y en la hepática un patrón sugestivo de hepatopatía crónica avanzada. Se realiza una biopsia hepática que muestra cirrosis micronodulillar. En la angio-TC pulmonar se aprecian fístulas arteriovenosas en el lóbulo inferior derecho e izquierdo. Se le diagnostica SHP tipo 1 y 2 y se procedió a la embolización con <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> de 4 fístulas sin incidencias. Se le da el alta con oxígeno domiciliario para mantener saturaciones del 90%. A los 2 meses reingresa por disfunción de la válvula de derivación ventriculoperitoneal, que se interviene y durante el período posquirúrgico presenta un cuadro de aumento de la polipnea, quejido e hipoxemia con S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 80 al 87% que requiere ventilación mecánica. Mantiene P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 21% por lo que se contraindica el TOH. Se realiza tratamiento empírico con ácido gárlico, con el objeto de mejorar la oxigenación, que no resulta efectivo. La paciente fallece por síndrome de distrés respiratorio tipo adulto con hipoxemia progresiva varios días después.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 11 años, trasplantada de hígado a los 7 meses de vida por atresia de vías biliares y en situación de cirrosis biliar por colangiopatía al momento de la consulta, que presenta episodios puntuales de cianosis central al correr y S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 93%. Al explorarla destacan acropaquias y cianosis labial. No presenta signos de dificultad respiratoria y la auscultación cardiorrespiratoria es normal. Ortodesoxia positiva. Hepatomegalia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En la gasometría arterial (con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%) se constata pH 7,46, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 27,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 19,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y exceso de bases de -3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. La espirometría forzada y la radiografía de tórax son normales pero en la ecocardiografía se aprecian 2 flujos sugestivos de fístulas, uno que desemboca en la aurícula derecha y el otro en la vena pulmonar izquierda. La gammagrafía pulmonar de perfusión muestra un cortocircuito de derecha a izquierda del 28% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). En la angio-TC pulmonar se evidencia una fístula arteriovenosa periférica en el lóbulo inferior derecho. Tras el diagnóstico de SHP tipo 1 y 2, se realiza embolización de la fístula con <span class="elsevierStyleItalic">coils</span>, con mejoría parcial de la oxigenación, y posterior retrasplante hepático sin presentar complicaciones importantes tras su realización; se puede retirar a las 3 semanas el tratamiento con oxígeno.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 5</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 8 meses, intervenida mediante la técnica de Kasai a los 2 meses de vida por atresia de vías biliares con respuesta parcial por lo que se incluye en la lista de espera de trasplante hepático. Ingresa por síndrome febril, descompensación clínica de su insuficiencia hepática y dificultad respiratoria. En la exploración física destaca taquipnea con discreto tiraje intercostal y S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 94%. La auscultación cardiopulmonar es normal. Hepatomegalia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La gasometría arterial (con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%) muestra pH 7,31, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 43,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 43,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 21,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y exceso de bases de -4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. La radiografía de tórax es normal. En la ecografía abdominal se aprecia hipertensión portal y en la ecocardiografía se observa un corazón morfológicamente normal, con un paso precoz de contraste a cavidades izquierdas. La gammagrafía pulmonar de perfusión muestra un cortocircuito de derecha a izquierda del 24%. En la angio-TC pulmonar no se aprecian fístulas arteriovenosas macroscópicas. Se diagnostica SHP tipo 1 que se trata con oxigenoterapia hasta que posteriormente se realiza el TOH. La paciente fallece al mes de la intervención por una infección por adenovirus.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diagnosticar el SHP hay que demostrar la existencia de una alteración en la oxigenación arterial y dilataciones intravasculares pulmonares en el contexto de una enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El defecto en la oxigenación se valora como una P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> <80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o un gradiente alveoloarterial de oxígeno (P<span class="elsevierStyleInf">A-a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>) ≥15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%. Según los valores de P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, y siempre que se tenga una P<span class="elsevierStyleInf">A-a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, podemos clasificar la gravedad de la enfermedad en leve (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), moderada (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥60–<80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), grave (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥50–<60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) o muy grave (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. En el momento del diagnóstico, los pacientes de este estudio presentaban un grado moderado, grave o muy grave de la enfermedad con P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> que oscilaban entre 37 y 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Además, si se observan las gasometrías arteriales, se puede ver que ninguno de éstos presentaba hipercapnia (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) ya que estos pacientes suelen tener hipocapnia (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) con alcalosis respiratoria debido a la hipoventilación que presentan a causa de su enfermedad hepática avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para demostrar la existencia de dilataciones intravasculares pulmonares las pruebas más utilizadas son la ecocardiografía con contraste (suero salino agitado) y la gammagrafía con macroagregados de albúmina marcados con Tc<span class="elsevierStyleSup">99m</span>. La primera se considerará positiva si tras la inyección de suero salino agitado en una vena sistémica aparecen microburbujas en la aurícula derecha y al cabo de 3 a 6 ciclos cardíacos éstas se ven en la aurícula izquierda, lo que indica la existencia de un cortocircuito pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8–10</span></a>. Se trata de una prueba muy sensible aunque poco específica, ya que en el 40% de los pacientes con cirrosis puede ser positiva sin tener una P<span class="elsevierStyleInf">A-a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada ni hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Estudios recientes indican como nuevo parámetro simple y factible para detectar un SHP en pacientes con cirrosis hepática el hallar un volumen de la aurícula izquierda ≥50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La gammagrafía se considerará compatible con la presencia de un cortocircuito intrapulmonar si se capta una actividad en el cerebro o hígado ≥ 6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En todos los casos clínicos del presente estudio se encontró positividad en ambas pruebas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la enfermedad hepática causal, puede tratarse de una enfermedad hepática crónica o aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y puede o no haber hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También pueden tener una clínica similar al síndrome hepatopulmonar algunas enfermedades en las que existe un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosistémico congénito con hipertensión portal sin enfermedad hepática (por ejemplo, la malformación de Abernethy tipo 1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Todos los pacientes de este estudio padecían una enfermedad hepática de larga evolución y en todos éstos existía hipertensión portal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síntoma más referido en estos casos fue la disnea y los signos más constantes la platipnea, la ortodesoxia, las acropaquias y la cianosis labial. Es frecuente la disnea de esfuerzo que progresa a disnea en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Los signos más frecuentes, pero no patognomónicos, son la platipnea y la ortodesoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6,9</span></a>. Otros hallazgos frecuentes son las arañas vasculares, las acropaquias y la cianosis labial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetría es útil en el seguimiento de pacientes con formas moderadas y graves, sobre todo en niños y antes del TOH, aunque aporta más información la gasometría arterial. Una S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior al 96% en la pulsioximetría tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88% para detectar pacientes con P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y una S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior al 94% tiene una especificidad del 93%. Se ha intentado utilizar la pulsioximetría como método de cribado para seleccionar a los pacientes con cirrosis a los que debe realizarse pruebas complementarias más agresivas para confirmar que padecen un SHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,12</span></a>. En todos los pacientes del presente estudio la S<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue inferior o igual al 94% y se realizó una gasometría arterial en todos éstos, que presentaban una P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, excepto en el cuarto caso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía o la angio-TC pulmonar ayudan a diferenciar el SHP tipo 1 (difuso) del tipo 2 (fístulas focales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,8</span></a>. Los pacientes con formas avanzadas del tipo 1 y el tipo 2 presentan una peor respuesta al tratamiento con oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Con la angio-TC se pudo detectar 1 caso de tipo 2 y 2 casos de tipo 1 y 2 en los que había componentes de difuso y de focal, hecho que permitió tomar una actitud terapéutica determinada en cada uno de estos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado estudios con diferentes fármacos (análogos de la somatostatina, betabloqueantes, inhibidores de la ciclooxigenasa, glucocorticoides, inmunosupresores, vasoconstrictores pulmonares, inhibidores del óxido nítrico, óxido nítrico inhalado, antibióticos, ácido gárlico, etc.) con resultados inciertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,8</span></a>. El único tratamiento farmacológico que se utilizó en los casos de este estudio fue el ácido gárlico, sin obtener mejoría de la oxigenación de la paciente. El mecanismo de acción exacto del ácido gárlico es desconocido. En el estudio de Najafi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se observó, sobre todo en los pacientes de menor edad, una mejoría de la oxigenación en el 50% de los pacientes aunque esta mejoría no fue estadísticamente significativa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una opción terapéutica que ha demostrado ser eficaz para mejorar la oxigenación arterial de forma temporal es la embolización de la fístula focal en los casos de SHP tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,13</span></a>. En los casos del presente estudio con formas de este tipo hubo una mejoría clara de su hipoxemia en un paciente pero en los otros 2 esta mejoría no fue tan importante al tratarse de una forma mixta. Otros tratamientos paliativos como el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosistémico transyugular y la cavoplastia (únicamente descrita como tratamiento efectivo en caso de síndrome de Budd-Chiari asociado) precisan más estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TOH es el tratamiento que ofrece mejores resultados, aunque se ha descrito un 30% de fallecimientos tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. Se ha descrito una recuperación progresiva en más del 85% de los casos, en meses o incluso en años, de la oxigenación arterial y de los parámetros clínicos; este hecho indica la importancia de la disfunción hepática en la etiopatogenia de este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5,8,14</span></a>. También se ha descrito una regresión de la positividad en la ecocardiografía, es decir, del cortocircuito pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los pacientes de este estudio a los que se realizó TOH presentaron una recuperación de la oxigenación arterial en un período de días a 3 meses. En muchos estudios pediátricos se describe una mayor frecuencia de complicaciones postrasplante en los niños con SHP respecto a los que no padecen este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque la supervivencia a largo plazo es similar en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En algunos estudios se ha determinado una supervivencia significativamente menor tras el TOH en aquellos pacientes con una P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg pretrasplante, hecho que puede ser motivo de contraindicación de realizar el TOH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,9,14</span></a>. En el tercer caso clínico del presente estudio se contraindicó el trasplante por este motivo y el caso 5, también con una P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, falleció tras el trasplante. Algunos estudios apuntan a que debe replantearse la indicación de no realizar el TOH en caso de P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg ya que es el único tratamiento curativo para el SHP y, una vez realizado éste, se observa una supervivencia similar a la de los trasplantados de hígado sin SHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito recidivas del SHP tras el TOH o desarrollo del síndrome de hipertensión portopulmonar antes o después del TOH aunque es muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,16</span></a> y no se observó en los pacientes de este estudio que sobrevivieron.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que aunque sea una enfermedad poco frecuente se la tiene que considerar ante un niño con enfermedad hepática e hipoxemia. Tras confirmar el diagnóstico mediante gasometría, ecocardiografía con contraste y gammagrafía de perfusión pulmonar, la angiografía o la angio-TC permiten detectar aquellos casos susceptibles de tratamiento con embolización vascular. El resto de los casos tendrán que ser valorados para TOH.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105344" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92730" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105345" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92729" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Observaciones clínicas" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Caso 4" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Caso 5" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-04-06" "fechaAceptado" => "2009-05-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92730" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome hepatopulmonar" 1 => "Enfermedad hepática" 2 => "Trasplante ortotópico de hígado" 3 => "Niños" 4 => "Lactantes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92729" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hepatopulmonary syndrome" 1 => "Liver disease" 2 => "Liver orthotopic transplantation" 3 => "Children" 4 => "Infants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una enfermedad poco frecuente que afecta a pacientes de cualquier edad con enfermedad hepática aguda o crónica. Su diagnóstico se basa en la presencia de hipoxemia y la demostración de un cortocircuito pulmonar mediante ecocardiografía con contraste o gammagrafía de perfusión pulmonar. La angiografía es de utilidad para detectar fístulas macroscópicas. Se presentan 5 casos clínicos de edad pediátrica con diferente historia natural y evolución. A 2 de éstos se les diagnosticó SHP tipo 1, a otros 2 de tipo 2 y al quinto de tipo 1 y 2, lo que condicionó un enfoque terapéutico diferente en cada uno de los casos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hepatopulmonary syndrome is a rare disease that affects patients of any age with acute or chronic liver disease. Its diagnosis is based on the presence of hypoxemia and the demonstration of an intrapulmonary shunting by echocardiography with contrast or perfusion lung scanning. Pulmonary angiography is useful to demonstrate macroscopic arteriovenous communications. We describe five paediatric cases with a different natural history and evolution. Two of them were diagnosed with hepatopulmonary syndrome type 1, another two with type 2 and a fifth one with type 1 and 2, which required a different therapeutic approach in each case.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 812 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 162614 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada pulmonar. Fístula arteriovenosa en el lóbulo inferior izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1143 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 125521 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax tras embolización de la fístula con 4 <span class="elsevierStyleItalic">plugs</span> vasculares.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1231 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 116342 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gamagrafía pulmonar de perfusión. Actividad de radiotrazador en cerebro, tiroides, bazo y riñones. Cortocircuito de derecha a izquierda del 28%.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión parcial arterial de oxígeno; SHP: síndrome hepatopulmonar; TOH: trasplante ortotópico de hígado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad al diagnóstico de SHP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia de vías biliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia de vías biliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirrosis micronodulillar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia de vías biliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia de vías biliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de SHP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 y 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190491.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los pacientes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Rodríguez-Roisin" 1 => "M.J. Krowka" 2 => "P. Hervé" 3 => "M.B. Fallon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.04.00010904" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2004" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "861" "paginaFinal" => "880" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15516683" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of hepatopulmonary syndrome in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Noli" 1 => "M. Solomon" 2 => "F. Golding" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1542/peds.2007-1075" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2008" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "e522" "paginaFinal" => "e527" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310172" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of oral garlic on arterial oxygen pressure in children with hepatopulmonary syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Najafi" 1 => "H.R. Kianifar" 2 => "A. Kianee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "World J Gastroenterol" "fecha" => "2006" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "2427" "paginaFinal" => "2431" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16688838" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatopulmonary syndrome--A liver-induced lung vascular disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Rodríguez-Roisin" 1 => "M.J. Krowka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra0707185" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "358" "paginaInicial" => "2378" "paginaFinal" => "2387" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509123" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Síndrome hepatopulmonar: mayoría de edad clínica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.L. Alonso" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2008" "volumen" => "130" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "97" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Síndrome hepatopulmonar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Carrillo" 1 => "J.A. González" 2 => "A. Serralde" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Fac Med UNAM" "fecha" => "2001" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "207" "paginaFinal" => "211" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S014067360760470X" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical controversies surrounding the diagnosis and treatment of hepatopulmonary syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.S. Mandell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Minerva Anestesiol" "fecha" => "2007" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "347" "paginaFinal" => "355" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17464272" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Respiratory dysfunction and pulmonary disease in cirrhosis and other hepatic disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.L. Huffmyer" 1 => "E.C. Nemergut" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Care" "fecha" => "2007" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "1030" "paginaFinal" => "1036" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17650360" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Síndrome hepatopulmonar en pacientes con hepatopatía avanzada: estudio de 24 casos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. Márquez" 1 => "L. Jara" 2 => "F. Ortega" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2008" "volumen" => "130" "paginaInicial" => "98" "paginaFinal" => "102" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fístula arteriovenosa pulmonar congénita. Utilidad de la ecocardiografía de contraste en modo-M" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Casaldáliga" 1 => "J. Girona" 2 => "C. Sánchez" 3 => "C. Ribas" 4 => "G. Jiménez" 5 => "J. Roca" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "1986" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "391" "paginaFinal" => "393" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3813234" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Left atrial volume: A novel predictor of hepatopulmonary syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Zamirian" 1 => "A. Aslani" 2 => "S. Shahrzad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2007.01228.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "2007" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "1392" "paginaFinal" => "1396" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17433020" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Utility of pulse oximetry screening for hepatopulmonary syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.R. Arguedas" 1 => "H. Singh" 2 => "D.K. Faulk" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cgh.2006.12.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "2007" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "749" "paginaFinal" => "754" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17392034" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Embolización percutánea de fístulas vasculares con el tapón vascular de Amplatzer o coils" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. Girona" 1 => "G. Martí" 2 => "P. Betrián" 3 => "F. Gran" 4 => "J. Casaldáliga" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "765" "paginaFinal" => "773" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19709512" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: What's new?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. Colle" 1 => "C. Van Steenkiste" 2 => "A. Geerts" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Acta Gastroenterol Belg" "fecha" => "2007" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "209" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17715635" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S014067360417445X" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Childhood cirrhosis, hepatopulmonary syndrome and liver transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. Tumgor" 1 => "C. Arikan" 2 => "H.A. Yuksekkaya" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-3046.2007.00807.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Transplant" "fecha" => "2008" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "357" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18435611" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatopulmonary syndrome following portopulmonary hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "O.C. Ioachimescu" 1 => "A.C. Mehta" 2 => "J.K. Stoller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00140306" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2007" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "1277" "paginaFinal" => "1280" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17540789" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Financiación" "texto" => "<p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Fundació Universitària Agustí Pedro i Pons financió a la Dra. Sandra Rovira con una beca de formación.</p>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003282/v1_201304301848/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14283" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003282/v1_201304301848/es/main.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309003282?idApp=UINPBA00005H" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 11 | 21 |
| 2024 Octubre | 164 | 61 | 225 |
| 2024 Septiembre | 176 | 60 | 236 |
| 2024 Agosto | 114 | 71 | 185 |
| 2024 Julio | 125 | 49 | 174 |
| 2024 Junio | 165 | 65 | 230 |
| 2024 Mayo | 149 | 76 | 225 |
| 2024 Abril | 132 | 48 | 180 |
| 2024 Marzo | 124 | 61 | 185 |
| 2024 Febrero | 201 | 90 | 291 |
| 2024 Enero | 154 | 53 | 207 |
| 2023 Diciembre | 174 | 50 | 224 |
| 2023 Noviembre | 180 | 93 | 273 |
| 2023 Octubre | 170 | 40 | 210 |
| 2023 Septiembre | 168 | 43 | 211 |
| 2023 Agosto | 138 | 47 | 185 |
| 2023 Julio | 128 | 48 | 176 |
| 2023 Junio | 146 | 55 | 201 |
| 2023 Mayo | 123 | 24 | 147 |
| 2023 Abril | 112 | 28 | 140 |
| 2023 Marzo | 167 | 34 | 201 |
| 2023 Febrero | 125 | 40 | 165 |
| 2023 Enero | 116 | 48 | 164 |
| 2022 Diciembre | 120 | 36 | 156 |
| 2022 Noviembre | 175 | 43 | 218 |
| 2022 Octubre | 151 | 64 | 215 |
| 2022 Septiembre | 123 | 51 | 174 |
| 2022 Agosto | 147 | 80 | 227 |
| 2022 Julio | 113 | 43 | 156 |
| 2022 Junio | 105 | 54 | 159 |
| 2022 Mayo | 126 | 64 | 190 |
| 2022 Abril | 107 | 48 | 155 |
| 2022 Marzo | 154 | 46 | 200 |
| 2022 Febrero | 158 | 46 | 204 |
| 2022 Enero | 210 | 56 | 266 |
| 2021 Diciembre | 146 | 58 | 204 |
| 2021 Noviembre | 167 | 70 | 237 |
| 2021 Octubre | 254 | 136 | 390 |
| 2021 Septiembre | 192 | 75 | 267 |
| 2021 Agosto | 171 | 75 | 246 |
| 2021 Julio | 134 | 59 | 193 |
| 2021 Junio | 148 | 71 | 219 |
| 2021 Mayo | 210 | 63 | 273 |
| 2021 Abril | 326 | 140 | 466 |
| 2021 Marzo | 260 | 72 | 332 |
| 2021 Febrero | 204 | 36 | 240 |
| 2021 Enero | 188 | 41 | 229 |
| 2020 Diciembre | 174 | 48 | 222 |
| 2020 Noviembre | 207 | 50 | 257 |
| 2020 Octubre | 230 | 40 | 270 |
| 2020 Septiembre | 159 | 33 | 192 |
| 2020 Agosto | 140 | 29 | 169 |
| 2020 Julio | 175 | 38 | 213 |
| 2020 Junio | 110 | 22 | 132 |
| 2020 Mayo | 104 | 20 | 124 |
| 2020 Abril | 125 | 33 | 158 |
| 2020 Marzo | 101 | 28 | 129 |
| 2020 Febrero | 121 | 24 | 145 |
| 2020 Enero | 99 | 26 | 125 |
| 2019 Diciembre | 105 | 40 | 145 |
| 2019 Noviembre | 130 | 20 | 150 |
| 2019 Octubre | 214 | 30 | 244 |
| 2019 Septiembre | 132 | 41 | 173 |
| 2019 Agosto | 94 | 27 | 121 |
| 2019 Julio | 118 | 26 | 144 |
| 2019 Junio | 157 | 35 | 192 |
| 2019 Mayo | 384 | 23 | 407 |
| 2019 Abril | 286 | 55 | 341 |
| 2019 Marzo | 126 | 34 | 160 |
| 2019 Febrero | 127 | 19 | 146 |
| 2019 Enero | 103 | 34 | 137 |
| 2018 Diciembre | 86 | 34 | 120 |
| 2018 Noviembre | 172 | 28 | 200 |
| 2018 Octubre | 229 | 22 | 251 |
| 2018 Septiembre | 96 | 21 | 117 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Abril | 102 | 0 | 102 |
| 2018 Marzo | 68 | 0 | 68 |
| 2018 Febrero | 60 | 0 | 60 |
| 2018 Enero | 60 | 1 | 61 |
| 2017 Diciembre | 58 | 0 | 58 |
| 2017 Noviembre | 80 | 0 | 80 |
| 2017 Octubre | 54 | 0 | 54 |
| 2017 Septiembre | 45 | 0 | 45 |
| 2017 Agosto | 74 | 0 | 74 |
| 2017 Julio | 69 | 0 | 69 |
| 2017 Junio | 63 | 14 | 77 |
| 2017 Mayo | 101 | 12 | 113 |
| 2017 Abril | 64 | 9 | 73 |
| 2017 Marzo | 90 | 12 | 102 |
| 2017 Febrero | 329 | 6 | 335 |
| 2017 Enero | 119 | 5 | 124 |
| 2016 Diciembre | 114 | 5 | 119 |
| 2016 Noviembre | 150 | 12 | 162 |
| 2016 Octubre | 140 | 14 | 154 |
| 2016 Septiembre | 209 | 12 | 221 |
| 2016 Agosto | 143 | 23 | 166 |
| 2016 Julio | 63 | 18 | 81 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Febrero | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2014 Diciembre | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Noviembre | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Octubre | 42 | 0 | 42 |
| 2014 Septiembre | 34 | 0 | 34 |
| 2014 Agosto | 36 | 0 | 36 |
| 2014 Julio | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Junio | 101 | 2 | 103 |
| 2014 Mayo | 162 | 5 | 167 |
| 2014 Abril | 83 | 7 | 90 |
| 2014 Marzo | 94 | 10 | 104 |
| 2014 Febrero | 83 | 11 | 94 |
| 2014 Enero | 89 | 5 | 94 |
| 2013 Diciembre | 72 | 11 | 83 |
| 2013 Noviembre | 93 | 20 | 113 |
| 2013 Octubre | 85 | 10 | 95 |
| 2013 Septiembre | 77 | 16 | 93 |
| 2013 Agosto | 82 | 8 | 90 |
| 2013 Julio | 57 | 13 | 70 |
| 2013 Junio | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Mayo | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Marzo | 8 | 1 | 9 |
| 2013 Febrero | 30 | 3 | 33 |
| 2013 Enero | 28 | 3 | 31 |
| 2012 Diciembre | 41 | 1 | 42 |
| 2012 Noviembre | 50 | 2 | 52 |
| 2012 Octubre | 39 | 4 | 43 |
| 2012 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Septiembre | 1761 | 0 | 1761 |
Mostrar todo
