Acidosis láctica por salbutamol en un niño con crisis asmática grave
Lactic acidosis secondary to inhaled salbutamol in children with acute severe asthma
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Asimismo, el uso de ciertos fármacos, entre ellos el salbutamol, puede ocasionar incremento del ácido láctico con o sin acidosis.</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos por los que los agonistas ¿2 incrementan los valores de ácido láctico no están claros, aunque parecen debidos a su capacidad para estimular la glucólisis, la lipólisis y para inhibir la conversión de piruvato a acetilcoenzima A<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos de acidosis láctica en adultos con crisis asmáticas graves; sin embargo, en niños, las publicaciones son escasas<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Presentamos el caso de un niño con una crisis asmática grave que presentó acidosis láctica, probablemente secundaria a la administración de salbutamol.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un adolescente de 13 años y 90kg de peso con antecedentes de asma sin tratamiento de fondo. Acude por dificultad respiratoria de varias horas de evolución sin que hubiera recibido broncodilatadores previamente. Se constata una crisis asmática grave con taquipnea y retracción costal marcadas, y se inicia tratamiento con nebulizaciones de salbutamol (15mg en la primera hora) y bromuro de ipratropio (500 ¿g/h) asociados a metilprednisolona por vía intravenosa (60mg). Transcurrida 1 h de tratamiento, se realiza gasometría venosa (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>) que muestra acidosis metabólica con hiperlactacidemia.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución de los datos clinicoanalíticos en las primeras horas de ingreso</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="right"><td rowspan="2" colspan="0">Hora</td><td rowspan="2" colspan="0">pH</td><td rowspan="2" colspan="0">pCO 2 (mmHg)</td><td rowspan="2" colspan="0">HCO 3 (mmol/l)</td><td rowspan="2" colspan="0">Lactato (mmol/l)</td><td rowspan="0" colspan="3">Dosis de salbutamol</td><td rowspan="2" colspan="0">FR</td><td rowspan="2" colspan="0">SatO 2 </td><td rowspan="0" colspan="3">Soporte respiratorio</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="right"><td>intervalo (mg)</td><td>(mg/h)</td><td>acumulada (mg)</td><td>IPAP</td><td>EPAP</td><td>FiO 2 </td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="right"><td>+1</td><td>7,33</td><td>41</td><td>20,6</td><td>5,1</td><td>15</td><td>15</td><td>15</td><td>28</td><td>93</td><td>¿</td><td>¿</td><td>35</td></tr><tr align="right"><td>+4</td><td>7,30</td><td>35</td><td>17,9</td><td>7,7</td><td>15</td><td>5</td><td>30</td><td>35</td><td>92</td><td>¿</td><td>¿</td><td>35</td></tr><tr align="right"><td>+7</td><td>7,30</td><td>32</td><td>17,3</td><td>7,9</td><td>15</td><td>5</td><td>45</td><td>32</td><td>97</td><td>12</td><td>6</td><td>40</td></tr><tr align="right"><td>+10</td><td>7,31</td><td>28</td><td>16,6</td><td>6,9</td><td>0</td><td>0</td><td>45</td><td>33</td><td>97</td><td>14</td><td>6</td><td>30</td></tr><tr align="right"><td>+13</td><td>7,36</td><td>30</td><td>16,9</td><td>5,6</td><td>5</td><td>1,66</td><td>50</td><td>26</td><td>95</td><td>13</td><td>6</td><td>30</td></tr><tr align="right"><td>+19</td><td>7,37</td><td>37</td><td>21,4</td><td>0,8</td><td>10</td><td>1,66</td><td>60</td><td>18</td><td>95</td><td>13</td><td>6</td><td>25</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">EPAP: <span class="elsevierStyleItalic">expiratory positive airway pressure</span> ¿presión positiva espiratoria de la vía aérea¿; FiO 2 : fracción inspiratoria de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; HCO 3 : bicarbonato; IPAP: <span class="elsevierStyleItalic">inspiratory positive airway pressure</span> ¿presión positiva inspiratoria de la vía aérea¿; pCO 2 : presión parcial de dióxido de carbono; SatO 2 : saturación de oxígeno.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la escasa mejoría clínica se decide el ingreso hospitalario y se mantiene tratamiento broncodilatador (salbutamol y bromuro de ipratropio) horario. Tras 4h de ingreso, se mantiene el trabajo respiratorio, la taquipnea y la taquicardia, con saturación de oxígeno del 92% y con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2 ) del 35%. La radiografía de tórax presenta hiperinsuflación sin condensación neumónica, atelectasia o escape aéreo. La gasometría muestra empeoramiento de la acidosis láctica.</p><p class="elsevierStylePara">Se ingresa al paciente en cuidados intensivos para el inicio de la ventilación no invasiva tipo presión positiva con dos niveles de presión con los parámetros iniciales (presión positiva inspiratoria de la vía aérea de 12; presión positiva espiratoria de la vía aérea de 6; FiO 2 del 40%), se mantiene el tratamiento broncodilatador y se expande la volemia. A la auscultación presenta mejoría ventilatoria, aunque sin descenso significativo de la frecuencia respiratoria (35 a 30 respiraciones/min), está normotenso, caliente y bien perfundido. Persiste taquicárdico, en probable relación con el tratamiento broncodilatador. En la gasometría tras 3h de ventilación no invasiva (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>) se constata incremento del ácido láctico hasta 7,9mmol/l con acidosis. Ante la sospecha de acidosis láctica secundaria a la administración de salbutamol, se suspende transitoriamente el tratamiento broncodilatador y se mantiene el resto de medidas terapéuticas (ventilación no invasiva).</p><p class="elsevierStylePara">Los controles posteriores evidencian mejoría gasométrica y de la acidosis láctica, por lo que se reintroduce el tratamiento con salbutamol inhalado en dosis más bajas (5mg cada 3h). Se lo mantiene con ventilación no invasiva durante 15h. A las 19h de inicio del tratamiento se normaliza el ácido láctico.</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis láctica por salbutamol se describe principalmente en pacientes asmáticos; sin embargo, se ha publicado recientemente el caso un paciente que presentó acidosis láctica tras el tratamiento de una hiperpotasemia con dosis elevadas de salbutamol inhalado<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis láctica en pacientes asmáticos puede producirse por múltiples factores: incremento del trabajo de los músculos respiratorios, disfunción hepática, hipoperfusión tisular o administración de agonistas ¿.</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis láctica ocasiona hiperventilación y sensación de disnea, lo que puede interpretarse como una falta de respuesta al tratamiento e incrementar la dosis de boncodilatador, lo que cierra el círculo y produce un efecto perjudicial para el paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente no presentó síntomas de hipoxia, hipovolemia o sepsis que justificaran la acidosis láctica, tal como demostraron la evolución clínica y los exámenes complementarios. Además, se observó una importante mejoría clínica y gasométrica al suspender transitoriamente y luego disminuir las dosis de salbutamol, lo que se correspondió con un descenso progresivo del lactato.</p><p class="elsevierStylePara">La verdadera prevalencia es desconocida, probablemente debido a que se trata de un problema infradiagnosticado. Meert et al encontraron hasta un 28% de acidosis metabólicas (4 con lactato elevado) en 53 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos por crisis asmática grave<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La elevación del lactato puede producirse durante las primeras horas de tratamiento con salbutamol<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se desconoce la dosis a partir de la que empiezan a producirse estos efectos. En adultos, se ha demostrado elevación del ácido láctico con dosis inferiores (1,2mg/30min) a las utilizadas en Pediatría<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro paciente, con el tratamiento en Urgencias (15mg) aumentó el lactato hasta 5mmol/l. Sin embargo, la dosis utilizada sigue las guías clínicas sobre el tratamiento del asma.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, debe haber mecanismos intrínsecos, como polimorfismos en los receptores adrenérgicos ¿ 2 -agonistas, que podrían explicar la aparición de la acidosis láctica en algunos pacientes asmáticos tras la administración de salbutamol<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "pdfFichero" => "37v71n01a13139416pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lactic acidosis in status asthmaticus: Three cases and review of the literature" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Manthous C.A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2001" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "1599" "paginaFinal" => "1602" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11348975" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hyperlactacidemia during acute severe asthma" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rabbat A" 1 => "Laaban JP" 2 => "Boussairi A" 3 => "Rochemaure J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "304" "paginaFinal" => "312" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9609407" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Therapy of acute bronchospasm complicated by lactic acidosis and hypokalemia" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Assadi F.K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Pediatr (Phila)" "fecha" => "1989" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "258" "paginaFinal" => "260" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lactic acidosis in status asthmaticus: How common in pediatrics?" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 12 | 39 |
| 2024 Octubre | 251 | 48 | 299 |
| 2024 Septiembre | 316 | 39 | 355 |
| 2024 Agosto | 206 | 72 | 278 |
| 2024 Julio | 173 | 33 | 206 |
| 2024 Junio | 188 | 36 | 224 |
| 2024 Mayo | 211 | 43 | 254 |
| 2024 Abril | 247 | 48 | 295 |
| 2024 Marzo | 159 | 34 | 193 |
| 2024 Febrero | 186 | 36 | 222 |
| 2024 Enero | 195 | 39 | 234 |
| 2023 Diciembre | 224 | 35 | 259 |
| 2023 Noviembre | 208 | 29 | 237 |
| 2023 Octubre | 221 | 37 | 258 |
| 2023 Septiembre | 170 | 35 | 205 |
| 2023 Agosto | 129 | 28 | 157 |
| 2023 Julio | 146 | 33 | 179 |
| 2023 Junio | 244 | 36 | 280 |
| 2023 Mayo | 177 | 44 | 221 |
| 2023 Abril | 155 | 15 | 170 |
| 2023 Marzo | 129 | 29 | 158 |
| 2023 Febrero | 109 | 25 | 134 |
| 2023 Enero | 101 | 23 | 124 |
| 2022 Diciembre | 117 | 22 | 139 |
| 2022 Noviembre | 172 | 45 | 217 |
| 2022 Octubre | 143 | 46 | 189 |
| 2022 Septiembre | 187 | 53 | 240 |
| 2022 Agosto | 136 | 57 | 193 |
| 2022 Julio | 96 | 42 | 138 |
| 2022 Junio | 93 | 39 | 132 |
| 2022 Mayo | 102 | 31 | 133 |
| 2022 Abril | 114 | 63 | 177 |
| 2022 Marzo | 96 | 53 | 149 |
| 2022 Febrero | 97 | 30 | 127 |
| 2022 Enero | 100 | 45 | 145 |
| 2021 Diciembre | 79 | 39 | 118 |
| 2021 Noviembre | 115 | 49 | 164 |
| 2021 Octubre | 105 | 62 | 167 |
| 2021 Septiembre | 100 | 48 | 148 |
| 2021 Agosto | 69 | 34 | 103 |
| 2021 Julio | 93 | 45 | 138 |
| 2021 Junio | 111 | 37 | 148 |
| 2021 Mayo | 122 | 39 | 161 |
| 2021 Abril | 218 | 63 | 281 |
| 2021 Marzo | 172 | 29 | 201 |
| 2021 Febrero | 77 | 28 | 105 |
| 2021 Enero | 110 | 28 | 138 |
| 2020 Diciembre | 95 | 30 | 125 |
| 2020 Noviembre | 100 | 22 | 122 |
| 2020 Octubre | 126 | 26 | 152 |
| 2020 Septiembre | 65 | 13 | 78 |
| 2020 Agosto | 97 | 16 | 113 |
| 2020 Julio | 78 | 14 | 92 |
| 2020 Junio | 75 | 12 | 87 |
| 2020 Mayo | 79 | 25 | 104 |
| 2020 Abril | 67 | 26 | 93 |
| 2020 Marzo | 64 | 11 | 75 |
| 2020 Febrero | 60 | 24 | 84 |
| 2020 Enero | 64 | 13 | 77 |
| 2019 Diciembre | 69 | 23 | 92 |
| 2019 Noviembre | 73 | 20 | 93 |
| 2019 Octubre | 95 | 14 | 109 |
| 2019 Septiembre | 100 | 39 | 139 |
| 2019 Agosto | 54 | 16 | 70 |
| 2019 Julio | 59 | 14 | 73 |
| 2019 Junio | 121 | 29 | 150 |
| 2019 Mayo | 210 | 19 | 229 |
| 2019 Abril | 146 | 50 | 196 |
| 2019 Marzo | 104 | 27 | 131 |
| 2019 Febrero | 99 | 14 | 113 |
| 2019 Enero | 90 | 24 | 114 |
| 2018 Diciembre | 87 | 20 | 107 |
| 2018 Noviembre | 114 | 20 | 134 |
| 2018 Octubre | 155 | 13 | 168 |
| 2018 Septiembre | 80 | 10 | 90 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Abril | 72 | 0 | 72 |
| 2018 Marzo | 85 | 0 | 85 |
| 2018 Febrero | 33 | 1 | 34 |
| 2018 Enero | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Diciembre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Noviembre | 40 | 0 | 40 |
| 2017 Octubre | 43 | 0 | 43 |
| 2017 Septiembre | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Julio | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Junio | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Mayo | 53 | 5 | 58 |
| 2017 Abril | 40 | 7 | 47 |
| 2017 Marzo | 39 | 18 | 57 |
| 2017 Febrero | 158 | 5 | 163 |
| 2017 Enero | 40 | 3 | 43 |
| 2016 Diciembre | 52 | 3 | 55 |
| 2016 Noviembre | 98 | 7 | 105 |
| 2016 Octubre | 78 | 6 | 84 |
| 2016 Septiembre | 85 | 9 | 94 |
| 2016 Agosto | 54 | 6 | 60 |
| 2016 Julio | 36 | 5 | 41 |
| 2016 Junio | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 0 | 13 | 13 |
| 2015 Julio | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Junio | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Abril | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Marzo | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Febrero | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Diciembre | 10 | 5 | 15 |
| 2014 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Octubre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Septiembre | 15 | 4 | 19 |
| 2014 Agosto | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Julio | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Junio | 66 | 0 | 66 |
| 2014 Mayo | 59 | 5 | 64 |
| 2014 Abril | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Marzo | 59 | 13 | 72 |
| 2014 Febrero | 59 | 3 | 62 |
| 2014 Enero | 45 | 7 | 52 |
| 2013 Diciembre | 61 | 12 | 73 |
| 2013 Noviembre | 33 | 7 | 40 |
| 2013 Octubre | 52 | 7 | 59 |
| 2013 Septiembre | 42 | 17 | 59 |
| 2013 Agosto | 51 | 19 | 70 |
| 2013 Julio | 32 | 9 | 41 |
| 2013 Junio | 5 | 4 | 9 |
| 2013 Mayo | 4 | 2 | 6 |
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| 2013 Marzo | 7 | 1 | 8 |
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| 2012 Diciembre | 4 | 1 | 5 |
| 2012 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2012 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2009 Junio | 1660 | 0 | 1660 |
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