Síndrome de Kallmann-Maestre de San Juan. Presentación de 2 casos clínicos
Maestre de San Juan-Kallmann-de Morsier syndrome: 2 clinical cases
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Se debe a una deficiencia en la liberación de la hormona hipotalámica Gn-RH (<span class="elsevierStyleItalic">gonadotropin-releasing hormone</span> 'hormona liberadora de gonadotropinas'), probablemente por un fallo en la migración embrionaria de las neuronas productoras de Gn-RH, junto con ausencia o hipoplasia de los nervios y bulbos olfatorios. Puede asociar otras malformaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1: varón de 16 años que consulta por hipogenitalismo. Los antecedentes familiares son desconocidos. Entre los antecedentes personales, destaca que a los 14 años se le diagnosticó e intervino de una hernia diafragmática izquierda que contenía la cámara gástrica, el bazo y el colon descendente en la cavidad torácica. Refería anosmia desde la infancia. En la exploración se observa peso de 44,2kg (percentil [P]3), talla de 155cm (P10). Los genitales son masculinos con micropene (pene de 2 × 1cm) y criptorquidia bilateral (testes inguinales de 1 cc, que se pueden descender al escroto). Presenta estadio i de Tanner. En las pruebas complementarias se observa cariotipo 46XY; testosterona total (T) de 0,1ng/ml (valor normal [VN]: 2,7¿8,3); test de Gn-RH (100¿g intravenosa [i.v.]: 0¿, 20¿, 60¿); FSH (<span class="elsevierStyleItalic">follicle-stimulating hormone</span> 'hormona foliculoestimulante o folitropina') inferior a 1,0; 2,1; 3,7mU/ml; LH (<span class="elsevierStyleItalic">luteinizing hormone</span> 'hormona luteinizante o lutoestimulante') inferior a 1,0; 2,7; 3,4mU/ml. El resto de la función adenohipofisaria se presenta sin alteraciones. La edad ósea es de 12 años (según el atlas de Greulich y Pyle). La resonancia magnética (RM) muestra aplasia de bulbos olfatorios (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>). Se realiza orquidopexia bilateral y se inicia tratamiento con gonadotropina coriónica humana (HCG) (1.000 U semanales) que el paciente rechaza a la tercera dosis, por lo que se sustituye por enantato de testosterona, inicialmente a una dosis de 50mg cada 3 meses y progresivamente se aumentó hasta llegar al mantenimiento con 100mg mensuales. Actualmente tiene un estadio IV de Tanner, con pene de tamaño normal y testes de 4 cc.</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n01-13139413fig1.jpg" alt="A la izquierda, resonancia magnética (RM) con ausencia de bulbos olfatorios; a la derecha, RM normal."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. A la izquierda, resonancia magnética (RM) con ausencia de bulbos olfatorios; a la derecha, RM normal.</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2: varón de 7 años que consulta por micropene. Entre los antecedentes personales, destacan sordera bilateral, anosmia, comunicación interauricular, valvulopatía aórtica y tricuspídea. Los antecedentes familiares no están relacionados. En la exploración se observa peso de 15,8kg (P50), talla de 97,5cm (P3). Presenta micropene (pene de 1,5 × 1cm) y criptorquidia bilateral (testes inguinales de 1cc). Tiene estadio i de Tanner. En las pruebas complementarias se observa FSH inferior a 1,0mU/ml; LH inferior a 1,0mU/ml; T inferior a 0,1ng/ml (VN: 2,7 a 8,3). El resto de la función adenohipofisaria resulta normal. La edad ósea es de 5 años (Greulich y Pyle). La ecografía abdominopélvica muestra testes inguinales, con diámetros de 12mm (derecho) y 11mm (izquierdo). Su cariotipo es 46XY. La RM muestra ausencia de surcos y bulbos olfatorios, hipoplasia del troncoencéfalo, platibasia e invaginación basilar.</p><p class="elsevierStylePara">El patólogo español, Maestre de San Juan, realizó en 1856 la primera descripción del SKMSJ en la autopsia de un varón con hipogenitalismo y ausencia de lóbulos olfatorios. En 1944 Kallmann describió la enfermedad como un síndrome genético en 3 familias<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, aproximadamente un 20% son familiares. Se conocen 3 tipos de herencia<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: ligada al cromosoma X, autosómica dominante y autosómica recesiva. Se han encontrado mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">KAL1</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, Xp22.31, encargado de la producción de anosmina, una proteína que facilita la migración neuronal desde la placoda olfatoria hasta el hipotálamo. Otras mutaciones descritas son las asociadas al receptor del factor de crecimiento de fibroblastos y a la proteína G acoplada al receptor 2 de la procineticina y a su ligando<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de este trastorno es muy variable (1 por cada 10.000 a 1 por cada 86.000) y es más frecuente en los varones<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se sospecha por presencia de hipogenitalismo, con concentraciones bajas de gonadotropinas y esteroides sexuales, que en la pubertad se normalizan tras la administración de Gn-RH. La anosmia se puede diagnosticar mediante anamnesis, pero la hiposmia requiere test olfatorios específicos. Como ocurrió en nuestros 2 pacientes, la RM<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> contribuye a realizar el diagnóstico, puesto que detecta la ausencia o las alteraciones morfológicas de los bulbos olfatorios; sin embargo, hasta en el 25% de los pacientes puede ser normal, en estos casos los estudios genéticos son claves para el diagnóstico. Entre las malformaciones asociadas al SKMSJ, las que presenta el segundo paciente son muy frecuentes; sin embargo, la hernia diafragmática del primer caso es un hallazgo que no hemos encontrado descrito previamente.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico debe realizarse de forma precoz para que se pueda iniciar el tratamiento sustitutivo a una edad adecuada y mejorar así el estirón puberal y la mineralización ósea, aumentar la masa muscular y evitar posibles problemas de autoestima en adolescentes sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste en la inducción de la pubertad; se puede realizar mediante HCG por vía intramuscular administradas semanalmente, que facilitan la fertilidad pero, como sucedió en nuestro primer paciente, suelen ser mal toleradas debido a la frecuencia de las inyecciones. 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| 2020 Agosto | 168 | 10 | 178 |
| 2020 Julio | 138 | 6 | 144 |
| 2020 Junio | 134 | 7 | 141 |
| 2020 Mayo | 160 | 7 | 167 |
| 2020 Abril | 104 | 11 | 115 |
| 2020 Marzo | 79 | 7 | 86 |
| 2020 Febrero | 80 | 13 | 93 |
| 2020 Enero | 74 | 5 | 79 |
| 2019 Diciembre | 103 | 13 | 116 |
| 2019 Noviembre | 78 | 10 | 88 |
| 2019 Octubre | 87 | 5 | 92 |
| 2019 Septiembre | 102 | 10 | 112 |
| 2019 Agosto | 67 | 13 | 80 |
| 2019 Julio | 52 | 9 | 61 |
| 2019 Junio | 81 | 10 | 91 |
| 2019 Mayo | 214 | 17 | 231 |
| 2019 Abril | 196 | 25 | 221 |
| 2019 Marzo | 79 | 13 | 92 |
| 2019 Febrero | 62 | 7 | 69 |
| 2019 Enero | 53 | 17 | 70 |
| 2018 Diciembre | 56 | 13 | 69 |
| 2018 Noviembre | 80 | 13 | 93 |
| 2018 Octubre | 79 | 4 | 83 |
| 2018 Septiembre | 43 | 7 | 50 |
| 2018 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Abril | 47 | 0 | 47 |
| 2018 Marzo | 48 | 0 | 48 |
| 2018 Febrero | 37 | 0 | 37 |
| 2018 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Diciembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Noviembre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Octubre | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Septiembre | 45 | 0 | 45 |
| 2017 Agosto | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Julio | 50 | 0 | 50 |
| 2017 Junio | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Mayo | 54 | 7 | 61 |
| 2017 Abril | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Marzo | 71 | 2 | 73 |
| 2017 Febrero | 79 | 0 | 79 |
| 2017 Enero | 37 | 2 | 39 |
| 2016 Diciembre | 64 | 5 | 69 |
| 2016 Noviembre | 98 | 10 | 108 |
| 2016 Octubre | 96 | 7 | 103 |
| 2016 Septiembre | 130 | 3 | 133 |
| 2016 Agosto | 61 | 0 | 61 |
| 2016 Julio | 33 | 0 | 33 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Junio | 50 | 0 | 50 |
| 2015 Mayo | 63 | 0 | 63 |
| 2015 Abril | 63 | 0 | 63 |
| 2015 Marzo | 53 | 0 | 53 |
| 2015 Febrero | 48 | 0 | 48 |
| 2015 Enero | 62 | 0 | 62 |
| 2014 Diciembre | 85 | 0 | 85 |
| 2014 Noviembre | 59 | 0 | 59 |
| 2014 Octubre | 75 | 0 | 75 |
| 2014 Septiembre | 72 | 0 | 72 |
| 2014 Agosto | 86 | 0 | 86 |
| 2014 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2014 Junio | 101 | 0 | 101 |
| 2014 Mayo | 95 | 0 | 95 |
| 2014 Abril | 105 | 0 | 105 |
| 2014 Marzo | 107 | 0 | 107 |
| 2014 Febrero | 94 | 0 | 94 |
| 2014 Enero | 112 | 0 | 112 |
| 2013 Diciembre | 114 | 0 | 114 |
| 2013 Noviembre | 84 | 0 | 84 |
| 2013 Octubre | 106 | 0 | 106 |
| 2013 Septiembre | 86 | 0 | 86 |
| 2013 Agosto | 100 | 0 | 100 |
| 2013 Julio | 90 | 0 | 90 |
| 2013 Junio | 53 | 0 | 53 |
| 2013 Mayo | 54 | 0 | 54 |
| 2013 Abril | 54 | 0 | 54 |
| 2013 Marzo | 50 | 0 | 50 |
| 2013 Febrero | 38 | 0 | 38 |
| 2013 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2012 Diciembre | 26 | 0 | 26 |
| 2012 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2012 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2012 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Junio | 1664 | 0 | 1664 |
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