Editorial
Impacto de las técnicas de reproducción asistida en la salud del recién nacido
Assisted reproduction techniques and the health of the newborn
F. Cabañas
, M. López-Azorín, A. Pellicer
Autor para correspondencia
Servicio de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid y Departamento de Pediatría y Neonatología, Hospital Quirón Madrid, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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Desde que en 1978 naciera el primer niño concebido por fecundación in vitro (FIV), más de 1 millón han nacido mediante TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, lo que en los países desarrollados representa entre el 1 y el 4% de los recién nacidos. El incremento de estas técnicas y de su efectividad ha ido asociado a la introducción de la criopreservación embrionaria y a la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI). A pesar de la aplicación extensa de estos procedimientos, el pronóstico de los niños ha tenido menor relevancia que el éxito de las técnicas, tanto en porcentaje de gestaciones conseguidas como en tasa de recién nacidos vivos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos trabajos retrospectivos, y por lo tanto técnicamente limitados, publicados en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Anales</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">de</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">Pediatría</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> analizan parte de la problemática asociada a los niños nacidos por TRA.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los trabajos declaran una muestra relativamente pequeña, no son controlados, carecen de un apropiado protocolo de registro de datos, tanto perinatal como neonatal, así como de exploraciones complementarias, todo ello unido a un pobre seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la salud del niño, las principales incertidumbres entorno al impacto de las TRA radican en las posibles alteraciones del neurodesarrollo y de la neuroconducta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera consecuencia de las TRA ha sido el incremento de la gestación múltiple; en la actualidad se estima que más del 70% de los embarazos gemelares y el 99% de las gestaciones de mayor orden son resultado de los tratamientos de infertilidad. Los principales riesgos que afectan al feto y a los recién nacidos producto de embarazos múltiples son la prematuridad y la cigosidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaciones caucasianas, aproximadamente un tercio de los embarazos gemelares son monocigotos, de los que alrededor de un 70–75% son monocoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Precisamente, los embarazos monocigotos son los que están expuestos a un mayor riesgo de muerte fetal o infantil, así como a morbilidad severa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concepciones por TRA son en general dicigotas, y es probable que tengan un nivel similar de riesgo que las gestaciones dicigotas de concepción espontánea. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las gestaciones por TRA la división monocigota es más común que en las concepciones espontáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ocurre en una de cada 10–15 concepciones por TRA, y se ha estimado que el 15% de los gemelos por TRA son monocigotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripción de la corionicidad en los embarazos múltiples tiene importantes implicaciones para el bienestar del feto y del recién nacido, pero desafortunadamente es un dato que no se registra. En los casos de pérdida fetal espontánea en concepciones por TRA que han sufrido una división monocigota, presentarían un incremento de riesgo de muerte fetal o infantil o morbilidad grave similar al que ocurre en caso de muerte fetal en una gestación gemelar espontánea. Éste es otro factor que acarrea implicaciones importantes para el gemelo superviviente, que por lo general no suele ser tenido en cuenta en estudios previos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque una de las consecuencias de los embarazos múltiples son los recién nacidos de bajo peso, por prematuridad o por retraso del crecimiento intrauterino, los fetos únicos concebidos por TRA también presentan una mayor incidencia de bajo peso por ambas circunstancias respecto a la población de nacidos mediante concepción espontánea. Tres metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> han mostrado que el riesgo de prematuridad se duplica, y se incrementa el riesgo de bajo peso (1,70–1,77), muy bajo peso (2,70–3) y un bajo peso para la edad gestacional (1,4–1,6). Estos hallazgos son relevantes para la salud de los recién nacidos y su desarrollo, además de tener implicaciones económicas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, desde que Lancaster en 1987 señalara la posibilidad de un riesgo incrementado de espina bífida y de transposición de grandes vasos tras FIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, numerosas publicaciones han registrado datos acerca de la asociación entre malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas y las TRA. Así, es tema de controversia en la actualidad la eventual asociación entre los defectos congénitos y las TRA. Numerosos estudios han concluido que no hay una evidencia de dicha asociación con las técnicas de FIV o ICSI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>; sin embargo, otros estudios han puesto de manifiesto un incremento de diferentes defectos tales como malformaciones del sistema nervioso central, como defectos del tubo neural, cardiopatías congénitas, atresias intestinales, malformaciones urogenitales, defectos osteomusculares y anomalías cromosómicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,14–17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un importante debate acerca del riesgo de malformaciones después de TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18–22</span></a>, un tema relevante especialmente desde la introducción del método ICSI, con la microinyección de un único espermatozoide seleccionado por motilidad y características morfológicas por un biólogo o un técnico en el laboratorio. Los metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a> muestran un incremento de riesgo de malformaciones mayores del 30% después de FIV o ICSI cuando se comparan con la concepción espontánea, sin diferencias entre las dos técnicas. Esta conclusión ha sido respaldada por resultados de un estudio extenso a largo plazo que comparaba casi 3.000 niños nacidos por FIV y una cohorte similar nacidos por ICSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En un amplio estudio prospectivo y controlado, los niños nacidos por ICSI fueron comparados con aquellos concebidos espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La conclusión de este trabajo concuerda con los metaanálisis, con un riesgo superior de malformaciones mayores registradas tras ICSI.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los otros estudios que han sido realizados sobre este tópico son pequeños o están basados en registros de datos que, si bien tienen la ventaja de obtener una cohorte amplia, tienen la desventaja de disminuir el control sobre la homogeneidad del registro de datos entre casos y controles.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el debate sigue abierto ya que, en general, la metodología utilizada no ha sido la más adecuada, y los estudios no han tenido potencia para controlar los factores de confusión. Un gran número de estudios, tanto los positivos como los negativos, son difíciles de interpretar. Existen dificultades importantes para caracterizar correctamente las alteraciones, tanto del embarazo como de los recién nacidos, como consecuencia de la imprecisa definición de los términos, comparación de cohortes y otros factores epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Resulta difícil estimar el riesgo de malformaciones cuando no se especifica si en los estudios han sido incluidos únicamente los recién nacidos vivos o también los abortos o nacidos muertos; si la información utilizada es la del examen del obstetra, inmediatamente después del nacimiento, o la obtenida por un pediatra o por un profesional más experto, como el neonatólogo; si la información ha sido obtenida directamente mediante encuesta telefónica a los padres o si la información se obtiene únicamente con base en la exploración física o se han realizado otras pruebas complementarias no invasivas, como neuroultrasonografía, ecografía renal y de caderas o ecocardiografía. Igualmente importante sería conocer cómo han sido definidas las malformaciones, tanto mayores como menores, y si han sido utilizados los mismos criterios en la población de estudio como en la de control.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista citogenético, hay evidencia de un incremento de anomalías cromosómicas en los productos de ICSI, al compararlos con la población general neonatal. Se ha observado un incremento en la aneuploidía del cromosoma sexual de novo y anomalías estructurales autosómicas. Estos hallazgos probablemente reflejan la mayor incidencia de aneuploidías en el esperma de los padres con ICSI y la presencia de mosaicismo o traslocaciones balanceadas en uno de los padres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,27–29</span></a>. Se ha detectado la existencia de microdeleciones en el cromosoma Y en un 3–15% de los varones con muy bajo recuento espermático o azoospérmico, así como la transmisión de éstas anomalías. La detección de estas alteraciones ha tenido un gran impacto, ya que el método ICSI confiere el riesgo de transmitir a la descendencia el mismo defecto, con una traducción clínica variable. Recientes comunicaciones han asociado las TRA con síndromes causados por anomalías de la impronta genómica <span class="elsevierStyleItalic">(imprinting)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30–33</span></a>. Así se han comunicado casos de pacientes con síndrome de Angelman y Beckwith-Wiedemann tras ICSI. A pesar de que esta posibilidad es muy plausible biológicamente, se debe estudiar en profundidad antes de establecer una conclusión final. El diagnóstico genético preimplantatorio es una técnica muy necesaria en los servicios que realizan TRA, dados los riesgos comentados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema de preocupación ha sido las posibles implicaciones que las TRA pudieran tener en el neurodesarrollo. En general, los niños producto de gestación única (incluidos los sometidos a técnicas de crioperservación, FIV e ICSI), nacidos a término, no presentan diferencias significativas respecto de los espontáneos en los estudios realizados entre los 2 y los 8 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34–38</span></a>. En un estudio europeo desarrollado en cinco países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, sobre la población de niños producto de embarazos únicos nacidos por FIV, ICSI o concepción natural, que incluyó aproximadamente a 500 niños en cada grupo, no se observaron diferencias con relación a la prevalencia de alteraciones neurológicas entre los grupos. En este estudio se excluyó a los niños nacidos con menos de 32 semanas de edad posconcepcional, con lo que se excluyó a los niños con riesgo de parálisis cerebral. Tres estudios amplios, basados en registros de cohortes, han observado un incremento de parálisis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a>. Estudios en embarazos con gemelos fallecidos intraútero han puesto en evidencia una mayor frecuencia de parálisis cerebral en el gemelo superviviente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. Este hallazgo podría ser un factor que explicara, al menos en parte, el incremento de riesgo de parálisis cerebral en los partos únicos, y se ha señalado la posibilidad de muerte intrauterina no detectada en transferencias embrionarias dobles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se ha establecido una asociación entre TRA y cáncer, posiblemente en relación con la exposición prenatal a medicaciones utilizadas en la gestación temprana con una potencial acción carcinogénica. Un estudio realizado en Países Bajos identificó 5 casos de retinoblastoma en niños nacidos por FIV en un periodo de 16 meses, lo que supone un incremento de riesgo de 5 veces respecto del esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Un estudio sueco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> identificó 5 casos de histiocitosis de Langerhans (riesgo relativo=5,6). Sin embargo, estos hallazgos no han sido verificados en otras investigaciones. Dada la baja tasa de cáncer en niños, se precisan estudios más amplios, con suficiente potencia, para poder descartar estas asociaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, a pesar del incremento en los factores de riesgo de morbilidad que hemos expuesto, la gran mayoría de los niños nacidos por TRA presentan un desarrollo normal y aparentan ser físicamente sanos. Aunque algunos estudios han señalado una asociación positiva entre malformaciones congénitas y TRA, la mayor parte de los estudios han sido observacionales y, en general, con criterios inconsistentes, tanto para el seguimiento como para la definición de anomalías. Además, no han tenido en cuenta la heterogeneidad causal de la infertilidad ni la variabilidad de los regímenes de TRA y sus múltiples variables técnicas. Por todo ello, se requieren estudios epidemiológicos prospectivos, cuidadosamente diseñados, con poblaciones de control adecuadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la perspectiva actual, deberíamos ser cautelosos a la hora de informar a los padres que han sido sometidos a TRA, y no crear un exceso de preocupación en estas familias, cuya descendencia se ha logrado en muchos casos tras un esfuerzo importante. Sin embargo, dado que se trata de un grupo de niños en riesgo, deberían establecerse programas de seguimiento específicos que abarcaran todos los posibles factores de riesgo mencionados. Movidos por esta inquietud, en nuestro país se va a iniciar un estudio prospectivo y multicéntrico (abierto a todos los grupos que quieran integrarse), con el objetivo de responder a muchos de los interrogantes que han sido señalados en este editorial. Este estudio forma parte de los objetivos de la Red de Salud Materno Infantil (SAMID) que recientemente ha sido aprobada por el Instituto de Salud Carlos III, y también está auspiciado por la Sociedad Española de Neonatología (SEN). Hasta que se disponga de más datos, debería ofrecerse a los candidatos que van a someterse a TRA una información amplia sobre los riesgos potenciales para que basen su decisión en una información adecuada. Lo contrario no sería ético.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-02-03" "fechaAceptado" => "2009-02-03" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A multi-centre cohort study of the physical health of 5 year-old children conceived after intracytoplasmatic sperm injection, in vitro fertilization and natural conception" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bonduelle" 1 => "U.B. Wennerholm" 2 => "A. Loft" 3 => "B.C. Tarlatzis" 4 => "C. Peters" 5 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 56 | 13 | 69 |
| 2024 Octubre | 490 | 55 | 545 |
| 2024 Septiembre | 457 | 42 | 499 |
| 2024 Agosto | 469 | 57 | 526 |
| 2024 Julio | 276 | 39 | 315 |
| 2024 Junio | 375 | 40 | 415 |
| 2024 Mayo | 613 | 43 | 656 |
| 2024 Abril | 446 | 61 | 507 |
| 2024 Marzo | 362 | 35 | 397 |
| 2024 Febrero | 393 | 32 | 425 |
| 2024 Enero | 292 | 25 | 317 |
| 2023 Diciembre | 304 | 26 | 330 |
| 2023 Noviembre | 457 | 29 | 486 |
| 2023 Octubre | 359 | 29 | 388 |
| 2023 Septiembre | 292 | 30 | 322 |
| 2023 Agosto | 267 | 23 | 290 |
| 2023 Julio | 233 | 30 | 263 |
| 2023 Junio | 224 | 33 | 257 |
| 2023 Mayo | 222 | 20 | 242 |
| 2023 Abril | 196 | 21 | 217 |
| 2023 Marzo | 280 | 41 | 321 |
| 2023 Febrero | 227 | 39 | 266 |
| 2023 Enero | 158 | 29 | 187 |
| 2022 Diciembre | 175 | 52 | 227 |
| 2022 Noviembre | 266 | 33 | 299 |
| 2022 Octubre | 186 | 57 | 243 |
| 2022 Septiembre | 194 | 32 | 226 |
| 2022 Agosto | 208 | 51 | 259 |
| 2022 Julio | 153 | 38 | 191 |
| 2022 Junio | 148 | 58 | 206 |
| 2022 Mayo | 188 | 46 | 234 |
| 2022 Abril | 235 | 64 | 299 |
| 2022 Marzo | 221 | 48 | 269 |
| 2022 Febrero | 209 | 34 | 243 |
| 2022 Enero | 192 | 61 | 253 |
| 2021 Diciembre | 160 | 54 | 214 |
| 2021 Noviembre | 221 | 43 | 264 |
| 2021 Octubre | 231 | 77 | 308 |
| 2021 Septiembre | 183 | 47 | 230 |
| 2021 Agosto | 171 | 43 | 214 |
| 2021 Julio | 200 | 55 | 255 |
| 2021 Junio | 234 | 51 | 285 |
| 2021 Mayo | 356 | 63 | 419 |
| 2021 Abril | 648 | 87 | 735 |
| 2021 Marzo | 436 | 42 | 478 |
| 2021 Febrero | 277 | 24 | 301 |
| 2021 Enero | 293 | 84 | 377 |
| 2020 Diciembre | 253 | 31 | 284 |
| 2020 Noviembre | 268 | 24 | 292 |
| 2020 Octubre | 306 | 37 | 343 |
| 2020 Septiembre | 302 | 15 | 317 |
| 2020 Agosto | 249 | 26 | 275 |
| 2020 Julio | 239 | 41 | 280 |
| 2020 Junio | 320 | 32 | 352 |
| 2020 Mayo | 359 | 38 | 397 |
| 2020 Abril | 256 | 39 | 295 |
| 2020 Marzo | 316 | 28 | 344 |
| 2020 Febrero | 344 | 48 | 392 |
| 2020 Enero | 262 | 35 | 297 |
| 2019 Diciembre | 288 | 44 | 332 |
| 2019 Noviembre | 319 | 45 | 364 |
| 2019 Octubre | 429 | 63 | 492 |
| 2019 Septiembre | 325 | 25 | 350 |
| 2019 Agosto | 192 | 23 | 215 |
| 2019 Julio | 155 | 22 | 177 |
| 2019 Junio | 272 | 37 | 309 |
| 2019 Mayo | 502 | 41 | 543 |
| 2019 Abril | 352 | 76 | 428 |
| 2019 Marzo | 293 | 53 | 346 |
| 2019 Febrero | 178 | 34 | 212 |
| 2019 Enero | 99 | 22 | 121 |
| 2018 Diciembre | 96 | 42 | 138 |
| 2018 Noviembre | 202 | 46 | 248 |
| 2018 Octubre | 305 | 29 | 334 |
| 2018 Septiembre | 130 | 9 | 139 |
| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Marzo | 90 | 0 | 90 |
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| 2018 Enero | 26 | 1 | 27 |
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| 2017 Noviembre | 59 | 0 | 59 |
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| 2017 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Junio | 38 | 21 | 59 |
| 2017 Mayo | 91 | 21 | 112 |
| 2017 Abril | 34 | 10 | 44 |
| 2017 Marzo | 31 | 54 | 85 |
| 2017 Febrero | 76 | 19 | 95 |
| 2017 Enero | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Diciembre | 33 | 14 | 47 |
| 2016 Noviembre | 83 | 17 | 100 |
| 2016 Octubre | 72 | 33 | 105 |
| 2016 Septiembre | 67 | 20 | 87 |
| 2016 Agosto | 53 | 7 | 60 |
| 2016 Julio | 24 | 16 | 40 |
| 2016 Marzo | 1 | 15 | 16 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Julio | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Abril | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Marzo | 16 | 8 | 24 |
| 2015 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Enero | 20 | 1 | 21 |
| 2014 Diciembre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Octubre | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Septiembre | 17 | 5 | 22 |
| 2014 Agosto | 21 | 2 | 23 |
| 2014 Julio | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Junio | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Mayo | 46 | 1 | 47 |
| 2014 Abril | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Marzo | 41 | 4 | 45 |
| 2014 Febrero | 42 | 8 | 50 |
| 2014 Enero | 43 | 9 | 52 |
| 2013 Diciembre | 48 | 13 | 61 |
| 2013 Noviembre | 41 | 8 | 49 |
| 2013 Octubre | 55 | 7 | 62 |
| 2013 Septiembre | 35 | 11 | 46 |
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| 2013 Julio | 34 | 5 | 39 |
| 2013 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Marzo | 11 | 1 | 12 |
| 2013 Febrero | 12 | 3 | 15 |
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| 2012 Diciembre | 11 | 2 | 13 |
| 2012 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2012 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2009 Marzo | 1877 | 0 | 1877 |
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