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Shock tóxico como manifestación inicial de leucemia aguda linfoblástica
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Habitualmente, se debe a una infección por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> productoras de toxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También puede estar producido por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y, en los últimos años, se han descrito casos asociados con otros gérmenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se caracteriza por la presencia de fiebre, hipotensión, eritrodermia que evoluciona a descamación y fallo multisistémico.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de shock tóxico en una niña con sinusitis aguda, que resultó ser la manifestación inicial de una leucemia aguda.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 6 años, sin antecedentes personales de interés, que fue ingresada en urgencias por un cuadro de fiebre, rinorrea, dificultad respiratoria, disfagia, vómitos, diarrea y decaimiento.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física, se aprecia un regular estado general con alteración del nivel de conciencia, fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, rinorrea purulenta y trismo leve-moderado. En la inspección, destaca un edema palpebral bilateral, con hiperemia conjuntival, fisuración perioral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) y una eritrodermia con componente petequial y afectación de palmas y plantas. La frecuencia cardíaca es de 160 lat./min; la presión arterial sistólica/diastólica es de 100/57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Dada la afectación del estado general, la paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica sanguínea los valores son los siguientes: hemoglobina, 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; 560 leucocitos/μl (330 neutrófilos/μl; 190 linfocitos/μl); plaquetas, 24.000/μl; PCR, 556,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (normal menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l); GOT, 177 U/l; GPT, 90 U/l; dímero D, 4.607<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; creatinina, 1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; pH, 7,32; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 25,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; bicarbonato, 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l; exceso de bases: –10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax se detecta un derrame pleural bilateral. En la radiografía de senos se aprecia la ocupación parcial de senos maxilares. En la TC craneal se visualiza la ocupación de fosas nasales y senos paranasales, sin colecciones ni áreas flemonosas cervicales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). En la biopsia de mucosa nasal y secreción de seno maxilar se detectan <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae.</span> La detección de <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es negativa. El hemocultivo resulta estéril. Las serologías para parvovirus, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr son negativas. En la punción lumbar no se detectan alteraciones. Dada la llamativa pancitopenia, se realizan aspirado y biopsia de médula ósea.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso se inicia antibioterapia intravenosa empírica con vancomicina, clindamicina y cefotaxima, que se mantienen durante 14 días. La paciente precisa intubación orotraqueal y soporte inotrópico. Ante la sospecha de shock tóxico, se pauta tratamiento con gammaglobulina intravenosa (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), durante 3 días y se inician corticoides (prednisolona a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), antes de conocer el resultado de la biopsia de médula ósea y hasta completar 10 días de tratamiento.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspirado y biopsia de médula ósea se observa una escasa serie granulocítica, alguna célula plasmática, aislados elementos de la eritropoyesis y predominio linfocitario. En la citometría se detecta un 10 % de elementos linfoides B inmaduros de fenotipo patológico compatible con un proceso linfoproliferativo.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La niña evoluciona favorablemente, con normalización de los controles analíticos, negativización de los cultivos y recuperación de la pancitopenia. El exantema evoluciona a una descamación fina en manos y pies. Es dada de alta a los 15 días del ingreso. En los controles hematológicos posteriores no se detectan células inmaduras en sangre periférica.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después del cuadro comienza con astenia, adenopatías submandibulares, hepatosplenomegalia y pancitopenia. En el estudio de médula ósea y en la citometría se observa un 85 % de población patológica (CD19, CD10 y CD22 positiva), compatible con la presencia de una leucemia aguda linfoblástica tipo B común. Por ello, se inicia tratamiento quimioterápico.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las veces, el origen de esta infección se encuentra en la piel y en las mucosas, aunque puede no ser evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, lo que dificulta la identificación del foco causal. En el caso que presentamos, el origen del cuadro era una pansinusitis.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayoría de casos descritos de síndrome del shock tóxico debidos a sinusitis presentan condiciones predisponentes (cirugía nasal, intubación nasotraqueal prolongada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. En nuestro caso, el factor de riesgo resultó ser una leucemia aguda.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio microbiológico se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, de modo que el cuadro de shock tóxico pudo ser debido a toxinas producidas por cualquiera de ellos o por ambos. El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> es casi excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al fallo multisistémico, la afectación medular se ha descrito, casi exclusivamente, como trombocitopenia. Sin embargo, en el caso que presentamos, la afectación medular fue muy grave, con afectación de las tres series hematológicas. La afectación medular grave, por tanto, debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno añadido.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la activación de la respuesta inflamatoria, se han utilizado con éxito tratamientos con corticoides y gammaglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que se recomiendan en los casos graves. El empleo de corticoides en nuestra paciente, muy probablemente, contribuyó a que la leucemia evolucionara hacia la fase de remisión, lo que retrasó el diagnóstico.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos, por tanto, que es importante confirmar la sospecha de leucemia antes de iniciar tratamiento corticoide en estos casos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 765 "Ancho" => 528 "Tamanyo" => 91374 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exantema con edema palpebral y rinorrea purulenta.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 558 "Ancho" => 528 "Tamanyo" => 60283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC craneal. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 10 | 16 |
| 2024 Octubre | 128 | 51 | 179 |
| 2024 Septiembre | 114 | 42 | 156 |
| 2024 Agosto | 124 | 81 | 205 |
| 2024 Julio | 149 | 59 | 208 |
| 2024 Junio | 138 | 54 | 192 |
| 2024 Mayo | 155 | 64 | 219 |
| 2024 Abril | 171 | 83 | 254 |
| 2024 Marzo | 139 | 61 | 200 |
| 2024 Febrero | 109 | 58 | 167 |
| 2024 Enero | 182 | 57 | 239 |
| 2023 Diciembre | 145 | 48 | 193 |
| 2023 Noviembre | 116 | 49 | 165 |
| 2023 Octubre | 138 | 66 | 204 |
| 2023 Septiembre | 127 | 41 | 168 |
| 2023 Agosto | 104 | 39 | 143 |
| 2023 Julio | 138 | 55 | 193 |
| 2023 Junio | 98 | 60 | 158 |
| 2023 Mayo | 107 | 50 | 157 |
| 2023 Abril | 73 | 36 | 109 |
| 2023 Marzo | 109 | 53 | 162 |
| 2023 Febrero | 94 | 75 | 169 |
| 2023 Enero | 133 | 49 | 182 |
| 2022 Diciembre | 95 | 60 | 155 |
| 2022 Noviembre | 98 | 57 | 155 |
| 2022 Octubre | 96 | 73 | 169 |
| 2022 Septiembre | 90 | 44 | 134 |
| 2022 Agosto | 107 | 55 | 162 |
| 2022 Julio | 100 | 69 | 169 |
| 2022 Junio | 68 | 42 | 110 |
| 2022 Mayo | 106 | 50 | 156 |
| 2022 Abril | 78 | 57 | 135 |
| 2022 Marzo | 98 | 62 | 160 |
| 2022 Febrero | 79 | 33 | 112 |
| 2022 Enero | 76 | 43 | 119 |
| 2021 Diciembre | 67 | 74 | 141 |
| 2021 Noviembre | 64 | 67 | 131 |
| 2021 Octubre | 60 | 59 | 119 |
| 2021 Septiembre | 95 | 49 | 144 |
| 2021 Agosto | 59 | 43 | 102 |
| 2021 Julio | 56 | 78 | 134 |
| 2021 Junio | 70 | 49 | 119 |
| 2021 Mayo | 60 | 45 | 105 |
| 2021 Abril | 148 | 138 | 286 |
| 2021 Marzo | 110 | 56 | 166 |
| 2021 Febrero | 68 | 36 | 104 |
| 2021 Enero | 77 | 20 | 97 |
| 2020 Diciembre | 82 | 21 | 103 |
| 2020 Noviembre | 52 | 21 | 73 |
| 2020 Octubre | 91 | 13 | 104 |
| 2020 Septiembre | 68 | 19 | 87 |
| 2020 Agosto | 74 | 15 | 89 |
| 2020 Julio | 87 | 20 | 107 |
| 2020 Junio | 129 | 15 | 144 |
| 2020 Mayo | 107 | 20 | 127 |
| 2020 Abril | 67 | 19 | 86 |
| 2020 Marzo | 57 | 22 | 79 |
| 2020 Febrero | 52 | 11 | 63 |
| 2020 Enero | 53 | 24 | 77 |
| 2019 Diciembre | 58 | 25 | 83 |
| 2019 Noviembre | 68 | 10 | 78 |
| 2019 Octubre | 55 | 12 | 67 |
| 2019 Septiembre | 72 | 13 | 85 |
| 2019 Agosto | 66 | 11 | 77 |
| 2019 Julio | 72 | 32 | 104 |
| 2019 Junio | 106 | 40 | 146 |
| 2019 Mayo | 107 | 35 | 142 |
| 2019 Abril | 139 | 64 | 203 |
| 2019 Marzo | 52 | 14 | 66 |
| 2019 Febrero | 58 | 18 | 76 |
| 2019 Enero | 41 | 25 | 66 |
| 2018 Diciembre | 53 | 26 | 79 |
| 2018 Noviembre | 95 | 18 | 113 |
| 2018 Octubre | 76 | 18 | 94 |
| 2018 Septiembre | 62 | 9 | 71 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Marzo | 38 | 0 | 38 |
| 2018 Febrero | 22 | 0 | 22 |
| 2018 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Diciembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Noviembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Octubre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Agosto | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Julio | 23 | 6 | 29 |
| 2017 Junio | 34 | 22 | 56 |
| 2017 Mayo | 21 | 24 | 45 |
| 2017 Abril | 39 | 24 | 63 |
| 2017 Marzo | 23 | 28 | 51 |
| 2017 Febrero | 56 | 22 | 78 |
| 2017 Enero | 16 | 17 | 33 |
| 2016 Diciembre | 39 | 17 | 56 |
| 2016 Noviembre | 85 | 20 | 105 |
| 2016 Octubre | 92 | 27 | 119 |
| 2016 Septiembre | 118 | 16 | 134 |
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| 2016 Julio | 24 | 12 | 36 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 1 | 19 | 20 |
| 2015 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Junio | 3 | 7 | 10 |
| 2015 Mayo | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Abril | 7 | 5 | 12 |
| 2015 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Febrero | 13 | 13 | 26 |
| 2015 Enero | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Diciembre | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
| 2014 Octubre | 20 | 1 | 21 |
| 2014 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2014 Agosto | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Julio | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Junio | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Mayo | 68 | 4 | 72 |
| 2014 Abril | 48 | 3 | 51 |
| 2014 Marzo | 58 | 7 | 65 |
| 2014 Febrero | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Enero | 47 | 10 | 57 |
| 2013 Diciembre | 51 | 8 | 59 |
| 2013 Noviembre | 41 | 5 | 46 |
| 2013 Octubre | 37 | 9 | 46 |
| 2013 Septiembre | 28 | 11 | 39 |
| 2013 Agosto | 43 | 18 | 61 |
| 2013 Julio | 25 | 6 | 31 |
| 2013 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Mayo | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Febrero | 22 | 0 | 22 |
| 2013 Enero | 27 | 0 | 27 |
| 2012 Diciembre | 28 | 0 | 28 |
| 2012 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2012 Octubre | 22 | 1 | 23 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2008 Diciembre | 1507 | 0 | 1507 |
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