Cartas al Editor
Hepatitis tóxica idiosincrásica por ácido valproico
D. Mata Zubillaga†
, S. Prieto Espuñes, L. Ferrero de la Mano, B. Herrero Mendoza
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría y Neonatología. Complejo Asistencial de León. León. España
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Las reacciones adversas pueden estar relacionadas con la dosis (mecanismo intrínseco) o ser independientes de ésta (mecanismo inmunológico o idiosincrásico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las pertenecientes al segundo grupo son raras e impredecibles. La mayoría de las reacciones hepáticas a los fármacos son más frecuentes en adultos, ya sea por su mayor exposición a ellos, o por interacciones con otros tóxicos o una menor resistencia. Sin embargo, los niños, sobre todo preescolares, son más susceptibles al ácido valproico, que puede causar toxicidad mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su forma de presentación es variable entre individuos y en un mismo individuo. Para que sea diagnosticada es preciso descartar otras causas de toxicidad.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, de 7 años, es remitida desde la consulta de neurología infantil por presentar hipertransaminasemia progresiva (GOT: 2.422 U/l, GPT: 2.207 U/l) y un tiempo de protrombina disminuido (59 %), aunque está asintomática. En la exploración presenta hepatomegalia de 2–3 traveses de dedo, subictericia conjuntival y molestias a la palpación en el hipocondrio derecho. Ha estado ingresada tres veces por convulsiones afebriles y está en tratamiento con ácido valproico (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), y presenta unas concentraciones séricas valle de 65,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml ("alores normales ["N]: 50–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml). Se sustituye el ácido valproico por carbamazepina (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y se solicita una ecografía abdominal en la que se aprecia engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y líquido libre abundante en Douglas. Se diagnostica una hepatitis. Se solicitan múltiples serologías (virus de las hepatitis A, B y C, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Toxoplasma gondii, Chlamydia pneumoniae</span> y virus del herpes simple), todas ellas negativas, lo que descarta la etiología infecciosa, y se descubre una infección subclínica por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae.</span> Las concentraciones de cobre son normales (142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl), lo que excluye que presente la enfermedad de Wilson. Las concentraciones de fosfatasa alcalina, lipasa y colinesterasa son normales. La aldolasa es de 39,8 U/l ("N: < 15 U/l), valor indicativo de lesión inflamatoria. Los anticuerpos antimicrosomales, los anticuerpos anti-AND nativo y los anticuerpos antinucleares son negativos, y las inmunoglobulinas son normales, lo que descarta una causa autoinmune.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso se solicita un control analítico, en el que se incluyen concentraciones de ácido valproico, GOT, GPT, ALT, bilirrubina total, bilirrubina directa y tiempo de protrombina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). El ácido valproico disminuye progresivamente hasta desaparecer el sexto día del ingreso. Permanece clínicamente estable hasta el sexto día, cuando la madre refiere que presenta orinas colúricas y prurito ocasional. Se observa ictericia cutánea generalizada y la hepatomegalia es de 3 traveses de dedo. Estos hallazgos coinciden con una elevación de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina directa. En una tomografía computarizada abdominal se encuentran edema periportal y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de transaminasas y ALT descienden progresivamente durante el ingreso, al igual que las concentraciones de bilirrubina a partir del sexto día. El tiempo de protrombina se mantiene en un rango de valores normales. El día 13 después del ingreso presenta una elevación de las concentraciones de hierro (149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/100), ferritina (332,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), colesterol total (199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/100) y triglicéridos (332,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/100) que descienden progresivamente.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 20 se decide darle el alta. Se encuentra asintomática y con buen estado general. En la exploración presenta una leve ictericia y hepatomegalia de 2 traveses de dedo. Se sustituye la carbamazepina por fenobarbital (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a revisión 8 días después (día 28). Permanece asintomática, y la exploración es normal, salvo por hepatomegalia de 2 traveses de dedo. Se observa un descenso de las concentraciones de transaminasas, ALT, hierro, ferritina, colesterol total y triglicéridos.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó el diagnóstico de hepatitis tóxica idiosincrásica causada por ácido valproico, obteniendo una puntuación de 8 (diagnóstico probable) en la escala CIOMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la hepatotoxicidad son muy variables, y abarcan desde una elevación asintomática de las transaminasas hasta una hepatitis tóxica fulminante. La afectación independiente de la dosis debida a ácido valproico está mediada por un mecanismo idiosincrásico por predisposición metabólica, a diferencia de la causada por otros anticonvulsionantes, que se debe a hipersensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Causa lesión hepatocelular (aumento de GPT 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> La principal medida terapéutica es la supresión del supuesto agente causal. Asimismo, la mejoría clínica y analítica supone la principal prueba diagnóstica. Dicha mejoría puede demorarse hasta 1 semana, apareciendo síntomas durante dicho período, como ocurrió en nuestra paciente el sexto día después de la retirada. Está indicado hospitalizar al paciente en caso de que presente sintomatología o que analíticamente se demuestre que existe una insuficiencia hepática progresiva. Diversos estudios han intentado relacionar una elevación de GPT con una neumonía causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>, y han llegado a la conclusión de que dicha asociación no es significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestra paciente la presencia de una infección subclínica no justifica la afectación hepática. Se ha planteado el tratamiento con L-carnitina en los casos de toxicidad por ácido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que resulta más eficaz en casos de sobredosis. Su uso parece razonable en pacientes con alto riesgo de presentar reacciones adversas. La paciente ha tenido una evolución favorable y no presentaba factor de riesgo alguno, por lo que se prescindió de dicho tratamiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 751 "Ancho" => 934 "Tamanyo" => 71441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Concentración de transaminasas y bilirrubina durante el ingreso de la paciente y en revisión posterior.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13128011
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 10 | 22 |
| 2024 Octubre | 159 | 51 | 210 |
| 2024 Septiembre | 152 | 43 | 195 |
| 2024 Agosto | 126 | 63 | 189 |
| 2024 Julio | 131 | 41 | 172 |
| 2024 Junio | 161 | 37 | 198 |
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| 2022 Junio | 188 | 60 | 248 |
| 2022 Mayo | 211 | 33 | 244 |
| 2022 Abril | 192 | 40 | 232 |
| 2022 Marzo | 182 | 53 | 235 |
| 2022 Febrero | 189 | 32 | 221 |
| 2022 Enero | 203 | 41 | 244 |
| 2021 Diciembre | 177 | 44 | 221 |
| 2021 Noviembre | 193 | 43 | 236 |
| 2021 Octubre | 241 | 58 | 299 |
| 2021 Septiembre | 231 | 59 | 290 |
| 2021 Agosto | 137 | 45 | 182 |
| 2021 Julio | 165 | 41 | 206 |
| 2021 Junio | 175 | 50 | 225 |
| 2021 Mayo | 162 | 46 | 208 |
| 2021 Abril | 382 | 76 | 458 |
| 2021 Marzo | 255 | 53 | 308 |
| 2021 Febrero | 172 | 40 | 212 |
| 2021 Enero | 137 | 55 | 192 |
| 2020 Diciembre | 180 | 37 | 217 |
| 2020 Noviembre | 197 | 38 | 235 |
| 2020 Octubre | 160 | 57 | 217 |
| 2020 Septiembre | 126 | 21 | 147 |
| 2020 Agosto | 143 | 49 | 192 |
| 2020 Julio | 162 | 58 | 220 |
| 2020 Junio | 165 | 60 | 225 |
| 2020 Mayo | 166 | 49 | 215 |
| 2020 Abril | 111 | 27 | 138 |
| 2020 Marzo | 104 | 25 | 129 |
| 2020 Febrero | 115 | 43 | 158 |
| 2020 Enero | 149 | 36 | 185 |
| 2019 Diciembre | 130 | 28 | 158 |
| 2019 Noviembre | 141 | 29 | 170 |
| 2019 Octubre | 166 | 36 | 202 |
| 2019 Septiembre | 100 | 39 | 139 |
| 2019 Agosto | 97 | 37 | 134 |
| 2019 Julio | 117 | 35 | 152 |
| 2019 Junio | 90 | 79 | 169 |
| 2019 Mayo | 166 | 140 | 306 |
| 2019 Abril | 147 | 113 | 260 |
| 2019 Marzo | 97 | 53 | 150 |
| 2019 Febrero | 88 | 54 | 142 |
| 2019 Enero | 70 | 53 | 123 |
| 2018 Diciembre | 68 | 56 | 124 |
| 2018 Noviembre | 107 | 87 | 194 |
| 2018 Octubre | 166 | 68 | 234 |
| 2018 Septiembre | 70 | 42 | 112 |
| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 17 | 1 | 18 |
| 2018 Abril | 59 | 0 | 59 |
| 2018 Marzo | 31 | 0 | 31 |
| 2018 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Enero | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Diciembre | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Noviembre | 38 | 1 | 39 |
| 2017 Octubre | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Septiembre | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Julio | 32 | 4 | 36 |
| 2017 Junio | 42 | 48 | 90 |
| 2017 Mayo | 51 | 43 | 94 |
| 2017 Abril | 19 | 25 | 44 |
| 2017 Marzo | 38 | 44 | 82 |
| 2017 Febrero | 18 | 58 | 76 |
| 2017 Enero | 24 | 13 | 37 |
| 2016 Diciembre | 36 | 19 | 55 |
| 2016 Noviembre | 57 | 31 | 88 |
| 2016 Octubre | 69 | 30 | 99 |
| 2016 Septiembre | 69 | 36 | 105 |
| 2016 Agosto | 51 | 16 | 67 |
| 2016 Julio | 32 | 19 | 51 |
| 2016 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Abril | 10 | 18 | 28 |
| 2015 Marzo | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Diciembre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Noviembre | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Septiembre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Agosto | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Julio | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Junio | 72 | 1 | 73 |
| 2014 Mayo | 82 | 4 | 86 |
| 2014 Abril | 74 | 0 | 74 |
| 2014 Marzo | 90 | 9 | 99 |
| 2014 Febrero | 67 | 7 | 74 |
| 2014 Enero | 67 | 8 | 75 |
| 2013 Diciembre | 76 | 8 | 84 |
| 2013 Noviembre | 65 | 11 | 76 |
| 2013 Octubre | 71 | 4 | 75 |
| 2013 Septiembre | 45 | 8 | 53 |
| 2013 Agosto | 45 | 12 | 57 |
| 2013 Julio | 35 | 3 | 38 |
| 2013 Junio | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Febrero | 18 | 4 | 22 |
| 2013 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2012 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2012 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2012 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2012 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2008 Noviembre | 2642 | 0 | 2642 |
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