Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino

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En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calidad de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 países. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatología, según se ha fundamentado en su visión y en su misión, es facilitar la educación, la comunicación y el avance de los profesionales que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resultados neonatales en la región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumentar la colaboración profesional y también la uniformidad en los cuidados recibidos por los pacientes.El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacidos pretérmino. Es el más común de los defectos cardíacos en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 semanas de edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2–4</a>. El DAP está relacionado con la morbimortalidad de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pública debido al desarrollo de unidades de cuidados intensivos neonatales en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirúrgico.Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogos de diferentes países de Iberoamérica (Consenso SIBEN), trabajó durante varios meses con una metodología intensa y colaboradora, y se reunió en Granada, España, durante el XII Congreso Nacional de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perinatal (SEMP), en octubre de 2007.El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiples aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cuidados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimiento y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyendo así la disparidad en los cuidados recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.MÉTODOSA partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN”. A partir de marzo de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron Clyman (Universidad de California en San Francisco) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica), expertos mundiales en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínico de SIBEN. También convocaron a 71 pediatras neonatólogos de 23 países del área iberoamericana. De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directores e investigadores principales y los 2 expertos, suman un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de este trabajo, se encuentra al final del manuscrito, junto con los países representados. Los métodos del consenso fueron los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Elaborar consensuadamente una guía y recomendaciones sobre todos los temas de relevancia clínica relacionados con el DAP en el recién nacido pretérmino.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Durante un período de 4 meses se realizaron los siguientes pasos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">a)Formación de un grupo de neonatólogos de diversos países de la región iberoamericana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">b)Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">c)Conferencias por parte de los 2 expertos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">d)Presentación de las conclusiones del estudio realizado por cada subgrupo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">e)Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">f)Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboración y de participación.</li></ul></li></ul>Todos los integrantes de este primer consenso clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad, de derechos intelectuales, de autoría y de conflicto de intereses, el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.Trabajo de subgruposLos directores del consenso elaboraron un listado de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividieron entre 10 subgrupos de 3–4 neonatólogos de diferentes países. Cada subgrupo trabajó durante 3 meses en las preguntas asignadas y no conocieron las cuestiones remitidas a los demás subgrupos. Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional específica también fue investigada por cada subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posteriormente un representante de cada subgrupo presentó sus respuestas y recomendaciones, a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entre los participantes en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el documento final pudiera contener conceptos como: “imposible recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimientos actuales la recomendación del grupo de consenso de SIBEN es…”, o bien que para algunos temas hubiera un “consenso principal” y una “segunda alternativa del consenso”.Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisiones realizadas por todos los integrantes del consenso. En el texto se enuncian las preguntas y las respuestas pertinentes acordadas por el grupo de consenso. Para completar el manuscrito se realiza a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendaciones consensuadas.RESULTADOSEn este apartado se describen con detalle las preguntas formuladas y las respuestas alcanzadas por consenso de todos los participantes según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.Definición inicialEl tema fundamental de este grupo de consenso es el de la comunicación entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derecha en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shunt puede ser muy escaso o bidireccional. Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el ductus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar), la fisiopatología y la clínica son completamente diferentes y el tratamiento clínico también lo es.En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliza una terminología variable en la que se incluyen expresiones como “persistencia del conducto, ductus arteriosus, conducto permeable, ductus (o ducto) arterioso patente y ductus (o ducto) arterioso permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No existe consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP). Algunos expertos consideran que DAP-PP es el que se mantiene durante más de 14 días y otros lo consideran cuando está presente durante más de 21 días.1Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)El DAP es una alteración en la adaptación del recién nacido prematuro al medio extrauterino, el más común de los defectos cardiocirculatorios en neonatos retérmino. El recién nacido pretérmino, con un peso inferior a 1.500g, presenta una alta incidencia de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4–6</a>. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrome de distrés respiratorio (SDR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.La incidencia global en recién nacidos pretérmino es del 50–70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional. Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53% de los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9–11</a>. El DAP afecta a aproximadamente el 80% de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750g y sólo a uno de cada 5.000 recién nacidos a término<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Algunos factores afectan a la incidencia. Por ejemplo, el tratamiento prenatal con esteroides disminuye la incidencia de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. A la inversa, la exposición prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido pretérmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>, así como también la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>, la diabetes materna, la hemorragia preparto y el embarazo múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.No cabe duda de que numerosos recién nacidos pretérmino tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea, sin consecuencias. En los recién nacidos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontáneamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,17</a>. En los demás recién nacidos pretérmino existe una amplia variabilidad de la frecuencia de cierre espontáneo y del momento en el que éste se produce, si es que se produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. También hay muchos recién nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semanas sólo en el 36 % el DAP se cerró espontáneamente y esto ocurrió en los más maduros, con mayor prevalencia de administración de corticoides prenatales, retraso del crecimiento intrauterino e hipertensión materna, y con menos SDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. El diámetro ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,21</a>. Se ha predicho la constricción ductal a las 5h de vida, si el diámetro es inferior a 1,6 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP precoz tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía, y c) DAP más tardío, no tratado o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.2Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativoEl concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”. Un DAP-HS es aquel que, en general, es sintomático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), pero puede no serlo, y en el que se demuestra en el ecocardiograma Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importante a través del DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a>. Los signos clínicos no son de gran valor para diagnosticar un DAP en forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. La sensibilidad y la especificidad del soplo cardíaco superan el 90 % sólo después de 6 días. Además, la presión diferencial o de pulso no es diferente estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. Estos datos demuestran que puede llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiendo exclusivamente de los signos físicos, pero el diagnóstico será tardío. Por supuesto, si todos los signos clínicos que se resumen en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> están presentes, el diagnóstico clínico de DAP es sencillo. Sin embargo, cuando esto sucede, el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido. De ahí el valor de la ecocardiografía. Se ha estimado que cuando el diámetro del DAP es superior a 1,5mm, la relación flujo pulmonar/flujo sistémico es superior a 1,5 y cuando el diámetro es superior a 2,0mm, dicha relación es superior a 2 a 1. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se exponen los hallazgos ecocardiográficos de un DAP hemodinámicamente significativo, cuya gravedad puede ser clasificada por expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>3Efectos agudos y a largo plazo, y evolución “natural” del DAP-HSLa falta de mejoría respiratoria, sin ningún otro signo clínico, en un recién nacido pretérmino que recibe presión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por ecocardiografía (ECO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22–24</a>. El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se asocia con serias complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>) y, además, incrementa el riesgo de presentación de procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Las consecuencias clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíaco secundario al cortocircuito de izquierda a derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">3</a>). La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricción arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. Esto da como resultado una reducción de la perfusión, que contribuye a la aparición de algunas morbilidades que se asocian con el DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28–31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbilidad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de izquierda a derecha, al tratamiento utilizado para cerrarlo, a la inmadurez propia del recién nacido o a alguna combinación de los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>. Sin embargo, la evolución natural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165">33–37</a>.4Riesgos del DAP-PP. Asociación de DAP-PP con morbilidadesAun en casos en los que el DAP no resulte hemodinámicamente significativo, su presencia conlleva un riesgo asociado de infección endovascular y de tromboembolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. Los niños prematuros en quienes el DAP se prolonga más de 2 semanas ganan menos peso, tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. En un estudio de cohortes, los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno, y presentaron una mayor incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) grave, retinopatía de la prematuridad (ROP), enterocolitis necrosante (ECN), días de nutrición parenteral, colestasis, osteopenia y desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren, con mayor frecuencia, oxigenoterapia en el momento del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190">38,39</a>.5Cuándo tratar un DAP-HS. Evitar que se establezca un DAP-PPLa persistencia del DAP se ha asociado con descompensación aguda y prolongación de la asistencia ventilatoria en múltiples referencias publicadas desde 1972<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40–45</a>. Varios estudios también demuestran una mejoría significativa de la función pulmonar y de parámetros ventilatorios en recién nacidos con SDR tras el cierre del DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230">46–49</a>, y las alteraciones cardiovasculares y del flujo sanguíneo cerebral, mesentérico y renal también revierten tras su cierre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>.Basándose en la bibliografía revisada, un DAP-HS siempre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicaciones que no sólo incrementan la morbilidad, muchas vinculadas a alteraciones importantes del neurodesarrollo, sino que también son potencialmente letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>Los casos con repercusión clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina e ibuprofeno) evolucionan con menores requerimientos de oxígeno y ventilación mecánica y, por tanto, con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidencia de ROP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>.La presencia de un DAP podría no ocasionar problemas en algunos prematuros, como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante varios meses. Sin embargo, la repercusión hemodinámica que el DAP tiene sobre diferentes órganos, más importante cuanto más prematuro y más enfermo esté el recién nacido, obliga a plantear su cierre para evitar la morbilidad asociada. No es fácil definir qué es un recién nacido pretérmino “sano” con DAP. Si un recién nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP, o ésta no se le puede retirar, o requiere restricción hídrica o de nutrientes, o requiere oxigenoterapia adicional, no es un recién nacido “sano”. Si en éstos o en otros recién nacidos pretérmino aún más enfermos el DAP no es tratado, existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezca un DAP-PP. Por supuesto, si el recién nacido está conectado a un respirador y empeora o los parámetros no pueden ser disminuidos, la causa puede ser un DAP. Las evidencias de las que se dispone en la actualidad, si bien no son definitivas, indican que en estos recién nacidos con estas situaciones clínicas no debe dejarse abierto el ductus, por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciales morbilidades asociadas.En definitiva, un DAP de más de 3 semanas aumenta los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265">53–57</a>. Todos los integrantes de este consenso, excepto uno, recomiendan que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida, para evitar el DAP-PP. Lo mismo se recomienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos.6¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué?La persistencia del DAP-PP puede asociarse con problemas serios, como ya se ha comentado. Si un recién nacido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la contribución del cortocircuito ductal. En esta circunstancia, la evaluación detallada con eco-Doppler es imprescindible. Si el DAP es de un tamaño superior a 1,5mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS, el recién nacido no debe ser dado de alta hasta resolver este problema (probablemente con necesidad de cirugía antes del alta, aunque se realice en otra institución). El grupo de consenso no recomienda la práctica de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS.7Infección, inflamación y DAPLa persistencia del DAP se ha relacionado con infección e inflamación. Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativamente durante la infección o la sepsis neonatal. Por esta razón, el ductus puede reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>. Además, en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odds ratio (OR) o “razón de momios” (RM) elevada, de 48,3 (intervalo de confianza [IC], de 6,3 a más de 100)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>.Por otro lado, la presencia de bajas concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrenal temprana contribuye a la asociación de DAP e inflamación pulmonar con evolución respiratoria adversa. Sin embargo, la causalidad en esta asociación no ha sido demostrada. Por otro lado, el uso de esteroides prenatales y las bajas dosis posnatales afectan a la respuesta del DAP, con mayor eficacia del tratamiento farmacológico posnatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0300">60–62</a>.Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el tratamiento del DAP. Sin embargo, en el momento actual, debido a su riesgo, no puede recomendarse interferir en el equilibrio inflamatorio-antiinflamatorio en el período neonatal.8Equilibrio hidroelectrolítico, diuréticos, nutrición y DAP8A¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día, aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso?Los recién nacidos pretérmino necesitan del aporte hidrocalórico parenteral y deben permanecer bajo un estricto control individual de su equilibrio hidroelectrolítico para que se produzca un equilibrio negativo de agua y peso en los primeros días de vida. Estos niños suelen tener un exceso de pérdidas insensibles y un riñón inmaduro para manejar excesos o déficit de líquidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315">63,64</a>.Al nacer, el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuanto menor sea la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320">64</a>. La disminución del exceso de volumen permite una mejor función pulmonar, pero una pérdida excesiva de líquidos puede llevar a deshidratación, fallo renal, hiperpotasemia y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325">65</a>.En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volumen de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiendo del peso, la edad gestacional y el empleo de fototerapia. Esto resulta inadecuado en muchos recién nacidos y, además, la fototerapia no aumenta necesariamente las pérdidas insensibles. Por ello, se recomienda individualizar el aporte hídrico intentando administrar cada día la cantidad fisiológica requerida para cada recién nacido. Algunos autores han recomendado diferentes pautas del aporte hidroelectrolítico en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0330">66–68</a> como, por ejemplo, perder un 3–5 % de peso diario, hasta un 15 % del peso de nacimiento, comenzar con un aporte de 50ml/kg/día el primer día y aumentar gradualmente según el volumen urinario, el descenso de peso y el cálculo de pérdidas insensibles, o bien aportar de 60–80ml/kg/día en los primeros 3 días de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0330">66–68</a>.En un estudio realizado hace tres décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345">69</a>, se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2.000g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR. Poco después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350">70</a>, un estudio retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP, con mayor riesgo de DBP. Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2.000 g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355">71</a> compara el aporte de líquidos “alto” frente al “bajo”. El riesgo de DAP, de insuficiencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen.Los principales resultados de un metaanálisis de la colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360">72,73</a> fueron que la estrategia de restringir el aporte hídrico en prematuros disminuye significativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciende el riesgo de DAP, ECN y muerte. El menor riesgo relativo de presentar un DAP fue de 0,40 (IC, 0,26-0-63). Además, se encontró una tendencia hacia la disminución de DBP. En resumen, la recomendación más prudente en la actualidad es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica, iniciar los líquidos de “mantenimiento” con un volumen de 60–80ml/kg/día y realizar una evaluación individual y frecuente del volumen urinario, del peso y del sodio plasmático, así como una estimación según cálculos de las pérdidas insensibles de agua cada 8, 12 y 24h (según el grado de inmadurez y la enfermedad) para individualizar el aporte. El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 12-15 % en los primeros 5–7 días), ajustando el aporte de líquidos según la evidencia médica y las necesidades basales individuales.Por todos los datos anteriores, el grupo de consenso recomienda la cuidadosa restricción hídrica en prematuros basándose en un estricto balance hídrico (relacionando entradas y salidas de líquidos, la modificación del peso y calculando las pérdidas insensibles en forma individual y frecuente), de tal modo que se administre la cantidad fisiológica requerida y no más. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60–75ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agua y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente, y sólo cuando exista una clara evidencia de hipovolemia, hecho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos. El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual, basándose en cálculos individuales de pérdidas insensibles y en la determinación del sodio sérico. Con esta práctica se esperaría una reducción en la mortalidad y en los casos de DAP, DBP, ECN y hemorragia intraventricular (HIV).8BVolumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vidaNo existen estudios que refieran el tratamiento hídrico en casos con DAP-HS. Muy probablemente, el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterior. Como hemos visto, el DAP puede ocasionar oligoanuria; la indometacina también puede hacerlo. Desde hace ya muchos años se recomienda disminuir el volumen unos 20ml/kg/día, no sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355">71</a>. Por tanto, en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio estricto (entre ganancias y pérdidas urinarias, y pérdidas insensibles), disminuyendo el aporte hídrico para evitar a toda costa el exceso hídrico y el aumento de peso. El exceso hídrico puede ser ocasionado con un volumen de 130ml/kg/día, pero también con uno de 70ml/kg/día si no existen pérdidas insensibles y el volumen urinario es de 24ml/kg/día (1ml/kg/h), por ejemplo. Esto es de suma importancia para disminuir posibles complicaciones por edema y exceso de agua corporal.8CUso de diuréticos para tratar el DAP. ¿La furosemida aumenta su prevalencia?El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP, debido a su acción inhibidora de las prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360">72–75</a>.Resulta importante señalar que los diuréticos no forman parte del tratamiento de DAP, aunque algunos autores sugieren su administración si existen datos radiológicos de edema pulmonar. Otros autores han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina, con la finalidad de evitar los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360">72,73</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375">75</a>. Sin embargo, la furosemida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y, por tanto, la respuesta del conducto al tratamiento farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacina e ibuprofeno) podría minimizarse según los estudios aleatorizados. Además, no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. En una revisión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prematuros tratados con indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375">75</a>.Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y puede inhibir el efecto de la indometacina para cerrarlo, su utilización induce riesgos metabólicos, hídricos, electrolíticos, renales y de hipoacusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380">76</a>. Por tanto, sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso, no puede recomendarse usar diuréticos, y menos furosemida, a esta edad gestacional y posnatal.9Nutrición por vía enteralDiferentes cuestiones se plantearon al abordar este tema. Entre ellas, si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS, cuál es el volumen más adecuado, o si se le debe alimentar mientras se está tratando farmacológicamente el cierre del DAP.El grupo SIBEN de consenso consideró relevantes los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">1.Los estudios que evalúan los efectos de la alimentación en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tratamiento médico para el DAP no comunican suficientes evidencias para obtener conclusiones adecuadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">2.Ningún estudio aleatorio que ha investigado el uso y las respuestas a indometacina o a ibuprofeno detalla un protocolo de alimentación o de no alimentación y, por tanto, no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">3.Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno, a diferencia de la indometacina, no alteraría el flujo vascular mesentérico, la comparación del tratamiento farmacológico con indometacina e ibuprofeno no demostró diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0385">77–80</a>. El tratamiento farmacológico del DAP con indometacina disminuye el flujo mesentérico, por lo que representa un riesgo de complicaciones gastrointestinales. El ibuprofeno, sin embargo, no tiene estos efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Si bien no se han demostrado diferencias en las complicaciones gastrointestinales como la ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390">78</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0405">81–85</a>, son necesarios estudios que evalúen más adecuadamente estos efectos y complicaciones, no sólo la ECN.</li></ul>Con esta incertidumbre, y sin evidencia sólida en la bibliografía, el grupo de consenso considera que se podrían realizar las siguientes recomendaciones en la actualidad para el recién nacido de extremo bajo peso, intentando realizar un enfoque de riesgos y beneficios potenciales:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">1.Estimulación enteral trófica (con leche materna). Existen evidencias de cambios citológicos en las células gastrointestinales con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS, sobre todo en presencia de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0430">86–88</a>. Sería entonces más prudente no introducir nutrientes en el intestino. Por otro lado, se han descrito ventajas de iniciar precozmente la estimulación enteral trófica y no parece conveniente mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo. Se recomienda comenzar con estimulación enteral trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24–48h), administrando 10–15ml/kg/día como máximo cada 4–6h, sin avanzar volúmenes. Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral, nuestras recomendaciones se basarían en el diagnóstico precoz del DAP, de su tamaño y de su repercusión hemodinámica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">2.Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño, que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Doppler, podría continuarse con estimulación enteral trófica o aumentar los volúmenes con cautela (10–15ml/kg/día), hasta que se resuelva el problema.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">3.En los casos en los que existen dudas o cuando definitivamente hay un DAP-HS la recomendación es no alimentar por vía enteral durante 48–72h hasta que se resuelva el problema. La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulación enteral trófica. Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grado importante de desnutrición intrauterina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">4.Debido a las alteraciones en el flujo mesentérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385">77</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0395">79,80</a>, si el niño es tratado con indometacina intravenosa la recomendación es no alimentar por vía enteral durante 48–72h hasta que se resuelva el problema. Si el niño estaba siendo alimentado previamente, es recomendable suspender la alimentación al menos 4h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conveniente continuar o interrumpir la estimulación enteral trófica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">5.El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico, pero aún no existen evidencias definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestinal si se compara con el uso de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0445">89–91</a>. Por esta razón, recomendaríamos no alimentar, ya que los riesgos parecen ser más dependientes del DAP-HS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">6.Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP, podría realimentarse al niño con leche materna de preferencia, comenzando a las 24–48h de terminado el tratamiento y vigilando de forma estricta la capacidad de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460">92</a>. El aumento debe ser gradual y con cautela (< 20ml/kg/día).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">7.El volumen total a aportar será el que requiera el niño para compensar sus pérdidas según estricto balance hídrico.</li></ul>10Consumo de oxígeno y DAP-HSEl consumo de oxígeno es, en general, elevado cuando existe DAP-HS. Esto se debe al empeoramiento de la función pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmonar y al consiguiente edema pulmonar y aumento de la presión hidrostática, que da como resultado una disminución de la distensibilidad pulmonar. Además, hay que tener en cuenta la repercusión por la insuficiencia cardíaca congestiva secundaria al cortocircuito izquierda a derecha. Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno, y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguiente lesión celular y también reducción de la producción de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0465">93–97</a>. Al estar elevado el catabolismo y el consumo de oxígeno con DAP-HS, se puede inferir que los requerimientos calóricos estarían elevados y/o que reulta difícil satisfacer adecuadamente las necesidades nutricionales.11Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HSNo existe en la actualidad una respuesta definitiva. El tratamiento con cierre del DAP-HS mejora la insuficiencia cardíaca, el tiempo de ventilación mecánica, el consumo de oxígeno, la reducción de la mortalidad, y mejora el crecimiento y el neurodesarrollo del prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0490">98–101</a>. En un estudio reciente realizado en dos centros de dos países diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>, los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia, entre otras cosas, con alteraciones del crecimiento ponderal y del perímetro cefálico, y con mal estado nutricional, lo que puede ocasionar consecuencias negativas a largo plazo.12El volumen de nutrición enteral de al menos 150ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HSEl DAP, especialmente cuando coexiste con sepsis, es un factor de riesgo para la intolerancia alimentaria. En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación, el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recién nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Con este último, debido al riesgo aumentado de insuficiencia cardíaca, ECN y riesgo de muerte cuatro veces mayor en prematuros con DAP-HS, en la práctica clínica en general se restringen los volúmenes alimentarios. Si esto se hace en forma prolongada lleva a un insuficiente aporte calórico y a déficit nutricional, que puede asociarse con efectos adversos potenciales a largo plazo, que aún no han sido bien estudiados. El grupo de consenso de forma uniforme recomienda que cuando existan limitaciones para nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente, que puede afectar el crecimiento del recién nacido, no debe abusarse de los volúmenes enterales ni parenterales y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuada nutrición enteral que no repercuta en el desarrollo del recién nacido lo antes posible.13Aportes intravenosos, alimentación parenteral y DAP-HSEl DAP-HS se asocia con un aumento del consumo metabólico y con el riesgo de ECN. La exposición prologada lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes. El aporte proteico y calórico se realiza entonces mediante nutrición parenteral. Como se ha mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>, hay más días de infusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP.14Alteraciones metabólicas-nutricionales y exposición prolongada al DAP-HSEste tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizado de los que se dispone pero, en los resultados mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190">38,39</a>, se observa una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica. Además de la mal nutrición y del inadecuado crecimiento del perímetro cefálico, la osteopenia es ocho veces más frecuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP.15Tratamiento médico-farmacológico del DAPLa decisión clínica de tratar el DAP debe ser individualizada, según la edad gestacional, la condición respiratoria y el tamaño del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>. Es decir, debemos saber “quién” es el recién nacido, cuál es la significación hemodinámica y sus consecuencias potenciales, y los riesgos de desarrollar un DAP-PP.15A¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacina o el ibuprofeno?La “preferencia” debería establecerse tras evaluar todos los aspectos estudiados en el consenso, incluyendo costes y disponibilidad local o regional. Algunos grupos están evaluando los efectos sobre la hemodinámica cerebral y planeando estudios clínicos para evaluar las ventajas gastrointestinales y/o renales. En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basándonos en bibliografía publicada hasta el momento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Como base de referencia para esta comparación utilizamos dos metaanálisis. Uno incluyó nueve estudios clínicos aleatorizados con un total de 566 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a> y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve anteriores más dos trabajos más), con un total de 648 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390">78</a>. Los 11 ensayos realizados entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bibliográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,28,81,82,84,85,99-101,103,104</a>.En todos los casos, el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía. El objetivo principal de la mayoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierre ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indometacina frente a ibuprofeno, excepto en 4 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0495">99–101</a> que valoraron principalmente los efectos hemodinámicos de las dos intervenciones y secundariamente informaron sobre el cierre del DAP. Otros efectos valorados de forma secundaria fueron la mortalidad, la necesidad de ligadura quirúrgica, la tasa de reapertura tras el tratamiento farmacológico, las complicaciones y la evolución clínica. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacina y los principales resultados se exponen a continuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390">78</a>.Fracaso del cierre del DAP después de administrar ibuprofeno o indometacina. El fracaso del cierre depende de varios factores, entre ellos la edad posnatal del inicio del tratamiento médico. En términos generales, con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos, mientras que con tratamiento tardío el éxito se encuentra comprendido entre un 50 y un 66 %. Según la enfermedad subyacente y la edad gestacional, el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una edad gestacional inferior a las 28 semanas y del 10 % con 29 semanas o más. Cuando se inicia el tratamiento a los 3,1 ± 0,5 días el éxito es mucho mayor que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde, cuando el fracaso puede ser de hasta el 66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Todos los estudios del metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0405">81,82</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420">84,85</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0495">99–101</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0515">103,104</a> (n = 648) comunicaron este resultado. Ningún estudio individual encontró diferencias estadísticamente significativas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno; tampoco hubo diferencias en el metaanálisis (RR típico 0,96; IC 95 %, 0,74-1,26).Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>. Esta tabla se basa en un artículo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390">78</a> y en la extensa bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0405">81,82</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420">84,85</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0495">99–101</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0515">103,104</a>. En resumen, la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mucho menos frecuentemente que la indometacina. En relación con el uso profiláctico, la indometacina disminuye la HIV, lo que se expondrá posteriormente. Este hallazgo no se ha documentado con el ibuprofeno.La tasa de fracaso y/o de reapertura oscila alrededor del 25–30 % y es mayor con una edad gestacional inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1.000g. Por otro lado, el éxito de una segunda serie o ciclo es de sólo el 30–40 %. La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis.15BEficacia de ibuprofeno/indometacina de acuerdo con la edad gestacional, el peso al nacer y la edad posnatalComo se ha descrito anteriormente, cuanto menores son el peso al nacer y la edad gestacional más elevada es la incidencia de DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0525">105–108</a>. Así, la mayoría de los estudios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación. En general, cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Se ha comunicado hasta un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas, con una mayor incidencia de fracaso a menor edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0545">109</a>. A la vez, cuando la edad posconcepcional/gestacional es de más de 33–34 semanas, la efectividad de los inhibidores de la ciclooxigenasa disminuye de forma importante, ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuye a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. Los datos demuestran que si el tratamiento se inicia precozmente en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida), es mayor la efectividad para lograr el cierre ductal y para prevenir la insuficiencia cardíaca y el deterioro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550">110</a>. La variabilidad en la farmacocinética y en las concentraciones séricas máximas del ibuprofeno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0555">111</a>. Se ha realizado un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560">112</a> con el objetivo de establecer la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales. El estudio no es concluyente y no podemos hacer recomendaciones al respecto, ya que no se dispone de la mayoría de los datos requeridos.La recomendación de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármacos estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS. Si está presente se recomienda tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida, ya que esto aumenta las posibilidades de éxito y disminuye la posibilidad de requerir cirugía. En relación con recién nacidos de mayor edad gestacional (> 32–33 semanas) o posnatal (> 14–21 días) el grupo considera que, si bien la posibilidad de respuesta es muy baja, cada centro debe individualizar en esos casos según el cuadro clínico y las posibilidades quirúrgicas locales.16Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclooxigenasaEn Iberoamérica es fundamental conocer el coste y la disponibilidad de la indometacina y del ibuprofeno, los problemas potenciales de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados.IndometacinaDosis y velocidad de infusión de indometacina. Las dosis del fármaco se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>. Si bien el laboratorio recomienda su administración en 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565">113</a>, esta infusión y el bolo producen disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC), durante por lo menos 90min. Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo. La mayoría de expertos está de acuerdo en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30min y hasta de 1h. Dos miembros discrepan; uno sostiene que 30min es un tiempo suficiente y otro que la indometacina debe ser administrada en 1h.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>Preparación de la indometacina. Si se utiliza 1ml de diluyente (solución estéril de cloruro sódico al 0,9 % o agua destilada), la concentración es de 1mg/ml (0,1mg en 0,1ml). Si se utilizan 2ml para diluir, la concentración final es de 1mg/2ml (0,05mg en 0,1ml). La preparación diluida debe ser administrada inmediatamente y el remanente debe ser descartado. La indometacina puede prolongar la vida media de digoxina, amikacina y gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0570">114–122</a> y es incompatible con aminoácidos, gluconato cálcico, dobutamina, dopamina y gentamicina. Es compatible con furosemida, insulina, cloruro potásico y bicarbonato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0615">123</a>.En Argentina, un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0620">124</a> refirió que la concentración de iondometacina alcanzada tras dos diluciones estándar del producto argentino no se correlacionaba con la dosis real indicada. Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéuticas de adultos para el uso neonatal. En Brasil se importa Indocid® de EE.UU. y Bélgica. En El Salvador se dispone sólo de cápsulas Indocid de Merck de 50mg.Indometacina por vía oral. Los estudios publicados de efectividad y farmacocinética de INDO oral están realizados en países donde la disponibilidad de la forma EV no existe o es inconstante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0625">125–129</a>.IbuprofenoEl ibuprofeno administrado por vía intravenosa (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>). La dosis se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina. Con trometanol se han descrito algunos casos de hipertensión pulmonar asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0650">130</a>. La forma L-lisina puede prolongar la vida media de la amikacina.<elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia>En EE.UU. la marca comercializada es Neoprofen® (concentración de 10mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2ml). En Europa es Pedea® (concentración de 5mg/ml en frasco ampolla de 2ml). En Canadá no está disponible. En Argentina, el fármaco se comercializa como Supragesic® (Laboratorios Beta) intravenoso, asociado a dextropropoxifeno. Requiere diluciones en solución fisiológica para alcanzar concentraciones de 10mg/ml.Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmonar grave tras la administración profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6h de vida) con la fórmula preparada con trometanol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0650">130</a>, y en un recién nacido pretérmino a quien se le administró la fórmula con L-lisina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0655">131</a>. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura.Ibuprofeno oral. En Brasil no se comercializa el ibuprofeno parenteral, pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral, con concentraciones que varían entre 20 y 200mg/ml. No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP. En El Salvador, sólo existe la presentación oral de este fármaco. Estudios de pequeño tamaño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una eficacia similar a la de la indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0620">124</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0650">130–134</a>. Sin embargo, los estudios carecen de rigor, debido al escaso número de pacientes estudiados. Ocho estudios (cinco no aleatorizados)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0630">126–128</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0670">134,135</a> coinciden en la efectividad similar del ibuprofeno oral y el intravenoso. Un informe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0680">136</a> comunica la perforación intestinal en dos recién nacidos pretérmino de menos de 30 semanas y 1.250g con ibuprofeno oral.Contraindicaciones para el uso de indometacina o ibuprofenoLa presencia de insuficiencia renal, oligoanuria grave y creatinina superior a 2,5mg/dl son contraindicaciones. Quizá, si la repercusión renal del DAP ha sido significativa el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo. La plaquetopenia inferior a 25.000 es otra contraindicación, ya que estos fármacos inhiben la función plaquetaria. Según la situación clínica, puede optarse por transfundir plaquetas al administrar el tratamiento. La evidencia de hemorragia activa es también una contraindicación para la administración de estos fármacos. Sin embargo, no se ha demostrado empeoren la gravedad de una HIV preexistente. En casos de ECN, la mayoría de los médicos no utiliza estos medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0440">88,89</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455">91</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0685">137,138</a>.Otros fármacos similaresEl sulindaco oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0695">139</a> parece ser eficaz en el cierre del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16, todos con peso > 1.750g). Requiere ser metabolizado en el hígado, donde es transformado en el metabolito sulfito activo. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0700">140–142</a> y cierre del ductus precoz con hipertensión pulmonar grave en los recién nacidos tratados. No se conoce su utilidad en recién nacidos.Recomendaciones del consensoLa recomendación es que en cada región de cada país los médicos conozcan con detalle el fármaco que debe utilizarse por vía intravenosa, y usen el más efectivo, mejor preparado y con menor posibilidad de error en su preparación, es decir, deben administrarse los fármacos y preparados por la vía intravenosa que hayan sido bien estudiados y aprobados específicamente para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino. Con el desacuerdo de sólo uno de los miembros del consenso, no se recomienda el uso de indometacina por vía oral, ya que la evidencia es escasa o nula. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendado en este momento por este grupo de consenso SIBEN (salvo con una abstención). Este consenso tampoco puede recomendar fármacos conocidos, pero con sales y excipientes no estudiados. Los fármacos no estudiados o las sales y excipientes agregados a fármacos estudiados pueden ocasionar más efectos adversos que beneficios. Finalmente, en uniformidad, este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno.17Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticosLas dosis e intervalos más referidos para la indometacina se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>, aunque existen estudios con intervalos cada 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495">99</a>. Un solo estudio con una dosis de 0,1mg/kg100 y un estudio con dosis de 0,2-0,25mg/kg101.Cada dosis debe administrarse en infusión lenta. Superar los 30–60min parece limitar algunos de los efectos negativos en el flujo orgánico sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0715">143,144</a>. El inmediato efecto constrictor de la indometacina es variable, pero puede medirse durante 2h después de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0725">145</a>. El ductus está a menudo cerrado cuando se administra la segunda dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0725">145</a>. Se ha usado vigilancia ecocardiográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacina sin efectos adversos en las tasas de cierre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0730">146,147</a>. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocardiográfica, puede ser posible administrar tratamientos más cortos o de menos dosis, dependiendo de la respuesta individual evidenciada por ecocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0740">148</a>. Sin embargo, esto requiere de nuevas tecnologías y disponibilidad de expertos, lo que no es fácil de lograr. Por tanto, este grupo de consenso no puede recomendar la administración de menos dosis de indometacina que las mencionadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>. Las dosis del ibuprofeno se exponen la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0500">100</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0520">104</a>.¿Cuándo tratar?Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal. En general hay cuatro aproximaciones, siempre usando las tres dosis de un curso terapéutico completo:Indometacina profiláctica. La administración profiláctica de indometacina (< 6–24h de vida) es útil para disminuir la HIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0745">149–152</a> y reduce la incidencia de DAP, pero no DBP. Una revisión de la colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690">138</a> sobre 19 estudios con 2.872 recién nacidos tratados con indometacina durante menos de 24h demuestra que la incidencia de DAP se reduce muy significativamente, al igual que la necesidad de su tratamiento quirúrgico, además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragia pulmonar grave. Pese a que el DAP se encuentra implicado en la patogenia y se asocia con DBP, aparentemente la indometacina profiláctica podría incrementar en 1,5 veces (IC, 1,05-2,15) el riesgo de desarrollar DBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0765">153,154</a>. Además, el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la indometacina profiláctica incrementa la necesidad de administrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta, por lo menos, el séptimo día de edad posnatal, y disminuye los volúmenes urinarios en los primeros 4 días de vida, lo que dificulta la pérdida de peso esperada al finalizar la primera semana de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0765">153,154</a>.Tratamiento precoz. Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicamente asintomático, dirigido al tratamiento presintomático. Evans sugiere realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28–30 semanas con factores de riesgo (como ausencia de corticoides prenatales, SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro del DAP es mayor de 2,0mm. Como se menciona en este artículo, los resultados de más de 7 ensayos clínicos demuestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamiento inmediatamente a los primeros signos, sin esperar una sintomatología florida, da como resultado menos DAP, menos cirugía, menos DAP-PP y la inexistencia de diferencias en DBP y ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>.Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes. Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más éxito terapéutico, y se previenen la insuficiencia cardíaca y el deterioro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550">110</a>.Tratamiento tardío. Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0775">155</a> demuestran que hay más persistencia del DAP (56–60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico.Este grupo de consenso se inclina por el tratamiento precoz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenasa para disminuir el DAP, ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios. Quizás en unidades que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran, podría ser conveniente considerar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidencia de DAP y DAP-PP (no se trata aquí sobre las potenciales ventajas de la indometacina profiláctica para tratar la HIV, lo que se expondrá posteriormente).¿Cuándo administrar otros ciclos si el primero fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segundo curso? ¿Se usa o no un tercer curso?Lamentablemente no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas. Una aproximación adecuada podría ser repetir un segundo ciclo de tres dosis de indometacina o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer ciclo (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de haberse documentado su cierre. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto, es sintomático y no existen contraindicaciones. Si hay contraindicaciones clínicas para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático con alteraciones hemodinámicas, se deberá recurrir a la cirugía. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuado por la baja probabilidad de éxito, pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos casos en algunos centros en niños sin contraindicaciones.¿En quién puede recomendarse o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas?En relación con la indometacina, no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituales y los prolongados, en relación con la eficacia (cierre del ductus, reapertura o necesidad de nuevo tratamiento o cirugía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0770">154</a>. Por otro lado, hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas que las habituales utilizadas durante más tiempo (0,1mg/kg cada 24h durante 5–7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiesen respondido a un ciclo habitual de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0535">107,108</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780">156</a>. Sin embargo, pude parecer que el curso prolongado se asocia con una mayor incidencia de enterocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780">156</a>. No existen datos definitivos en la bibliografía para recomendar una pauta o un esquema terapéutico para el uso de indometacina en forma “prolongada”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780">156</a>.En el caso del ibuprofeno, no existe ningún dato relacionado con el tratamiento “más prolongado”. Una preocupación en niños y en recién nacidos es su vía metabólica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentraciones plasmáticas elevadas. Por tanto, este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anteriormente.18Tasa de “no respuesta al tratamiento médico”La tasa de ausencia de respuesta al tratamiento médico es muy variable en la bibliografía, cercana al 30 %. Los datos publicados varían entre un 10 y un 56%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0785">157,158</a>, dependiendo del fármaco utilizado, de la edad posnatal al iniciar el tratamiento, de la dosis usada, del intervalo y del número de series o ciclos (uno o dos o más series)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560">112</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0795">159,160</a>. Los datos individuales de cada trabajo refieren tasas de fracaso en el cierre del DAP con tratamiento médico que varían entre tasas bajas (10-13 %), en muy pocos trabajos, y tasas de fracaso más frecuentemente comunciadas, entre el 21 y el 34 %. Las tasas altas son del 43–45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitidos para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440">88</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450">90</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560">112</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690">138</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785">157</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0800">160–174</a>. Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fracaso de sólo un 1,5 % con dosis alta de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0820">164</a>, un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de edad gestacional no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutico con indometacina y requirieron ligadura quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>, y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacina en recién nacidos de menos de 1.000g fue del 30 %, y administrando dos series de indometacina, del 21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0875">175</a>.19Cirugía del DAP-HS¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente?Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervención quirúrgica para cerrar el DAP. La necesidad de la cirugía es variable, según todos los datos comentados anteriormente (8-14 %). Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico. También se realizará cirugía cuando existan contraindicaciones para el tratamiento médico del DAP-HS. Sin embargo, algunos autores han considerado la realización de cirugía en recién nacidos de muy bajo peso al nacer que presentan un DAP de gran tamaño, con cortocircuito de izquierda a derecha muy significativo y grave alteración hemodinámica y respiratoria por evaluación clínica y de la ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450">90</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510">102</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560">112</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785">157</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0795">159–161</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0815">163,164</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0845">169</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0855">171</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880">176</a>.En un estudio retrospectivo de 931 recién nacidos de menos de 1.500g, 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0825">165</a>, y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacina y del 24 % en el quirúrgico. La bibliografía demuestra que el grupo tratado con ligadura quirúrgica después del tratamiento médico, en comparación con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía, presenta una mayor necesidad de ventilación prolongada, mayores concentraciones de oxígeno y una mayor incidencia de DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0885">177</a>. Además, se ve incrementado el riesgo para de presentación de la ROP grave y de problemas neurosensoriales en recién nacidos de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>. No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAP-PP. Asimismo, no se sabe qué les hubiese pasado a esos recién nacidos si no se hubiese cerrado el DAP de forma quirúrgica. En mandriles prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270">54</a>.Obviamente, lo mejor es no realizar ninguna operación en el recién nacido y no se encuentran ventajas en proceder a la ligadura quirúrgica sin haber intentado antes el tratamiento médico, salvo en casos de ECN o de contraindicaciones absolutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. La recomendación de este consenso, con dos integrantes en desacuerdo, es proceder a la cirugía sin mayores demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hasta tres) series terapéuticas (cursos o ciclos) y el DAP sigue siendo HS, para evitar así un DAP-PP.Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe asistencia respiratoria mecánica (ARM)/CPAP/oxígenoNo se han realizado estudios controlados al respecto y no se sabe si alguna vez los habrá. Algunas publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, deterioro de la función pulmonar y disminución del crecimiento alveolar, con mayor riesgo de DBP y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550">110</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595">119</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0775">155</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0845">169,170</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880">176</a>. Cuando hay DAP-HS, realizando la cirugía antes de la tercera semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio, a menos días para alcanzar la alimentación oral total, y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importantes en diversos aspectos para el recién nacido.¿Dónde y cómo realizar la técnica quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía?La unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestables y de muy bajo peso al nacer, sin aumentar los riesgos de infección o de otras complicaciones. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN. La principal desventaja de la sala de operaciones es el traslado neonatal, como así también un mayor riesgo de hipotermia, problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural, y la dislocación de los tubos endotraqueales. Otra ventaja potencial de la cirugía en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equipo que intervien junto con el anestesista, el control de la oxigenoterapia y la posibilidad de utilizar técnicas no convencionales de asistencia respiratoria mecánica (ARM) (p. ej., alta frecuencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0890">178–184</a>.Algunos estudios demuestran que la toracoscopía videoasistida (Video-assisted thoracic surgery) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9mm, pero la experiencia en recién nacidos de muy bajo peso es limitada. Sea por toracoscopia o por toracotomía, la aplicación de clips es utilizada con éxito desde hace varios años. Esta técnica produce menor tiempo operatorio y menos morbilidad, si se compara con la ligadura clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0925">185–190</a>. La incidencia de hemorragias intraoperatorias es inferior frente a la ligadura clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0935">187</a>. La incidencia de ductus residual con la aplicación de clips es del 0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0935">187</a> frente a la ligadura clásica, en la que es del 3 al 5 %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0910">182</a>. Por esta razón, este grupo de consenso, salvo dos integrantes, recomienda que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirúrgicamente. La toracoscopia puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0870">174</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0955">191–195</a> con un menor coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0980">196,197</a>.Incidencia de las complicaciones de la cirugíaExiste un amplio rango de complicaciones causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a>). Citando algunos ejemplos, se han referido un 26% de complicaciones intraoperatorias y un 57 % de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0990">198</a>, lo que contrasta con un 5% de complicaciones intraoperatorias y un 6 % de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995">199</a>. Para la mayoría de los autores, las complicaciones son raras y la mortalidad operatoria se asocia generalmente con otras complicaciones de la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1000">200,201</a>.<elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia>Morbilidad asociada con la cirugía del DAPTanto la morbilidad como las complicaciones asociadas con la cirugía del DAP se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a>, tras realizar una extensa revisión de la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785">157</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0795">159</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0825">165</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0900">180</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0910">182</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0930">186,187</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0970">194</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0990">198,199</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1010">202–207</a>Por tanto, por unanimidad, este consenso llega a la conclusión de que lo mejor, obviamente, es no tener que recurrir a la cirugía del DAP. Para ello, hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectividad y un riesgo mínimo o nulo, deben maximizarse las prácticas que disminuyen la incidencia de DAP y las que aumentan las probabilidades de respuesta al tratamiento médico. A la vez, hasta que exista el fármaco ideal, parece más perjudicial o de riesgo que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámica y clínicamente significativo de forma persistente y prolongada.20ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamientoEs objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN, o si el DAP tiende a aumentar el riesgo de ECN. Los estudios epidemiológicos sugieren que sí la hay<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1040">208,209</a>. Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción. Alrededor de 70 % de los prematuros de 28 semanas de edad gestacional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clínico o quirúrgico). Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a>.Asimismo, hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administración de inhibidores de la ciclooxigenasa, que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275">55</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1055">211</a>. Sin embargo, si se analiza adecuadamente la bibliografía actual, no se demuestra que la indometacina utilizada como se recomienda aumente el riesgo de ECN. Los estudios epidemiológicos realizados en miles de recién nacidos prematuros no han encontrado esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1040">208,209</a>, pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administración de indometacina. Más importante aún, el estudio prospectivo aleatorizado controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidencia de ECN no es mayor en el grupo tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480">96</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0765">153</a>.Por otro lado, el tratamiento prolongado con la indometacina aumenta el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560">112</a> y el uso de indometacina asociado con hidrocortisona también incrementa el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515">103</a>. Como se ha mencionado anteriormente, no existen evidencias para que se use la furosemida conjuntamente con la indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a>, y esta práctica produce mayores riesgos (v. anteriormente).En relación con las “perforaciones intestinales aisladas” (sin ECN), se estima que no se produce un aumento significativo de su incidencia en relación con el DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440">88</a>.Se han descritos casos de “perforación aislada” durante el uso de indometacina, pero no se observó un aumento de la frecuencia en ninguno de los estudios con tratamiento controlado con placebo. Muchos investigadores creen que se necesitan más estudios controlados con placebo y aleatorizados para que se confirme la asociación entre perforación aislada e indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060">212</a> (los esteroides sí podrían estar asociados con perforación aislada).El ibuprofeno, por otro lado, al no ser un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa, lleva a un menor compromiso vascular y no reduce el flujo mesentérico. Además, el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050">210</a>. Sin embargo, como se ha mencionado, no existen evidencias de que sea diferente a la indometacina en cuanto a la ECN (v. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>). Se cree que podría ser mejor, pero esto aún no ha sido demostrado de forma clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1065">213</a>. Lo que sí se ha demostrado es que el ibuprofeno no aumenta la ECN ni la perforación aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0445">89</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455">91</a>. En algunos estudios, incluso en la base de datos Cochrane, tampoco se detectó un aumento de la incidencia de “perforación aislada” con el uso de ibuprofeno profiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800">160</a>. Finalmente, no existen descripciones de una mayor incidencia de ECN o de perforación aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibuprofeno, a diferencia de lo que sucede con la indometacina.21DAP, tratamiento médico y sistema nervioso centralLa gravedad de complicaciones como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070">214</a>. La circulación cerebral en el recién nacido pretérmino es un sistema de baja resistencia, en el cual el flujo sanguíneo diastólico es un componente importante. Esto, conjuntamente con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino, explicaría la elevada incidencia de HIV (57,5 %) en recién nacidos con DAP-HS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1075">215–217</a>. Entre otros problemas descritos con presencia de DAP con repercusión hemodinámica se incluyen el desarrollo de hemorragia cerebelar, con más riesgo de retraso mental: 6,95 (IC, 2,34-20,64)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1090">218</a> y cuatro veces más riesgo de muerte (IC, 1,12-14,51)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0840">168</a>. Se analizan a continuación éstos y otros aspectos.Efectos del DAP-HS y/o del DAP-PP sobre el cerebroDiferentes estudios han evaluado la repercusión del DAP-HS clínicamente “silencioso” en el desarrollo o extensión de HIV o leucomalacia periventricular (LPV) en el cerebro del niño prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690">138</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800">160</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1080">216,217</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1095">219–222</a>. El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la extensión de la HIV en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1080">216</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105">221</a>, pero no en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1085">217</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1095">219</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110">222</a>. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105">221</a>, la normalización del flujo a la vena cava superior (VCS) como indicador indirecto del flujo sanguíneo cerebral (FSC), coincidió con la aparición de HIV tardía, lo que apoyaría la teoría de la isquemia-reperfusión en la etiopatogenia de la HIV. Estudios observacionales también apoyan la asociación entre DAP y lesión isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1085">217</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1095">219</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110">222</a>, con una relación significativa entre bajo flujo y resultados adversos como muerte, HIV, ECN y alteraciones del neurodesarrollo a los 3 años de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1080">216,217</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110">222</a>. El bajo flujo de la VCS en las primeras 24h de vida se asoció con discapacidad, y por cada incremento del flujo de 10ml/kg/min, la probabilidad de muerte o discapacidad se reducen en un 28%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1115">223</a>.En ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso profiláctico de indometacina se describe una disminución de la incidencia de DAP (sintomático o asintomático) y de HIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690">138</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800">160</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100">220</a>. Estos efectos beneficiosos con el uso profiláctico de indometacina se abordan con detalle más adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0705">141</a>, lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático) de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100">220</a> o el uso profiláctico de ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800">160</a>. Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral, independiente de su efecto sobre el DAP.Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía DopplerEn general, la presencia de un cortocircuito izquierda derecha ductal se asocia con modificaciones en la velocidad del FSC, principalmente durante la diástole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070">214</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105">221</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1120">224–227</a> y con un aumento del índice de pulsatilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070">214</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1120">224</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1130">226</a> o de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1125">225</a>. Estos hallazgos se correlacionan, además, con los cambios del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070">214</a>, con los cambios en el componente diastólico de la presión arterial sistémica (relación directa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1130">226</a> y con el tamaño del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070">214</a>. Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa entre flujo de la VCS y el diámetro del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105">221</a>. Todo esto sería consecuencia del secuestro sanguíneo de la circulación sistémica hacia la circulación pulmonar. Aunque son estudios de pequeño tamaño y la valoración de la perfusión cerebral es semicuantitativa, los hallazgos son concordantes en todos los estudios. A pesar de la disminución de la velocidad de FSC debida al DAP, no se observó disminución alguna de la actividad eléctrica cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1140">228</a>.¿Efectos diferentes de indometacina e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC?Efectos de la indometacina sobre la hemodinámica cerebral. La administración de indometacina produce cambios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizados en niños prematuros por eco-Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535">107</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565">113</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1145">229–236</a>, por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infra Red Spectroscopy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720">144</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1185">237–239</a> o por ambos métodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1190">238</a>, y también en animales neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1200">240,241</a>. Esencialmente, la administración de indometacina produce cambios en la hemodinámica y oxigenación cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565">113</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720">144</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1145">229–239</a> que persiste en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1170">234</a>. Los hallazgos son controvertidos, sin embargo, no lo son en cuanto al efecto diferencial de la administración en bolo frente a la infusión lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535">107</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565">113</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720">144</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1150">230</a>. Parece que el efecto de la indometacina sobre la reducción de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570">114</a>, si bien no existen diferencias en el efecto global o en la duración de éste si el período de observación es más prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570">114</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0735">147</a>, pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0540">108</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1120">224</a>. Administrando cada dosis durante más de 30–60min parecen limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo. No habría diferencias significativas entre una infusión de 30 o de 60 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1210">242</a>.El efecto de la indometacina en los vasos cerebrales parece ser directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0725">145</a> e independiente de potenciales cambios en el metabolismo de los prostanoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1175">235</a>. La administración precoz (< 12h) de indometacina para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1,6mm) no produce a la hora de la administración cambios en el diámetro ductal ni en el flujo a la VCS. Además, la administración de indometacina atenúa la respuesta vascular fisiológica al CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720">144</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1165">233</a> y la disminución del FSC se acompaña de un incremento de la extracción fraccionada de oxígeno, manteniéndose intacta la tasa metabólica cerebral de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1200">240</a>. La administración de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circulación cerebral del feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1215">243,244</a>. En otros grupos de edad y en animales de experimentación, este fármaco controla la presión intracraneal en el traumatismo craneoencefálico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1225">245,246</a> y el edema cerebral de la encefalopatía hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1235">247,248</a>.Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámica cerebral. En modelos experimentales neonatales el ibuprofeno aumenta la capacidad de autorregular el FSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1245">249</a>, protege la función neuronal en el estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1250">250</a> y no afecta a la vasorreactividad de la circulación cerebral al CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1255">251</a>. En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros, el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenación cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1260">252</a>. La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1265">253</a> o clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495">99</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0505">101</a>.Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800">160</a>, se incluyeron cuatro ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450">90</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0820">164</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0845">169</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880">176</a>. Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880">176</a>. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observan efectos positivos del tratamiento preventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz, en la HIV grave ni en LPV. No existen datos sobre el neurodesarrollo. En un estudio posterior, multicéntrico, para la prevención de la HIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1270">254</a>, el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo.Administración profiláctica y precoz de indometacina. Se abordan en este apartado algunos aspectos específicos relacionados con el cerebro. En un modelo experimental neonatal de hipotensión hemorrágica, la profilaxis con indometacina disminuyó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica, observándose una reducción significativa de la HIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1275">255</a>.El metaanálisis sobre los estudios publicados acerca del uso profiláctico de indometacina para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690">138</a> incluye 16 ensayos publicados en revistas con revisión por pares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480">96</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0745">149–152</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0875">175</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1280">256–265</a>, con un total de 2.872 recién nacidos. La indometacina profiláctica reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4), RR acumulado = 0,66 (0,53-0,82). No existen evidencias de diferencias en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarrollo a los 18 meses de edad. Los análisis secundarios parecen sugerir que sí se mejoran los resultados en los recién nacidos de sexo masculino y la información reciente a más largo plazo sugiere efectos beneficiosos en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1330">266–269</a>.Los hallazgos pueden dar lugar a interpretaciones diferentes. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarrollo ulterior. Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina, ya que disminuye la HIV pero no mejora los resultados. Por otro lado, algunos autores pueden sostener que la indometacina profiláctica es segura, al haberse encontrado que no aumenta la incidencia de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. Además, como se ha mencionado anteriormente, existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el seguimiento y la evaluación en la edad escolar o adolescente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1330">266–268</a>. El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuestos de forma innecesaria a los potenciales efectos colaterales de la indometacina, limitando el uso a aquellos casos que potencialmente pudieran beneficiarse.El metaanálisis sobre los ensayos clínicos acerca del tratamiento precoz (presintomático) del DAP con indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100">220</a> incluye tres estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1350">270–272</a> con un total de 97 pacientes incluidos. No evidenció efecto alguno sobre la mortalidad o HIV. El neurodesarrollo a largo plazo no ha sido comunicado.Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelos experimentales animales)Son muchos los estudios realizados en animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1365">273–279</a>, pero su análisis escapa al objetivo de este artículo. En resumen, el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de forma comparable a como lo haría la hipotermia, el efecto de la indometacina sobre la hemodinámica no estaría relacionado con el sistema de los prostanoides, es independiente del sistema parasimpático y parece mediado por la vasopresina y los opiodes. La indometacina, además, protege a las neuronas atenuando el estrés oxidativo y la lesión por reperfusión.22Aspectos de la ecocardiografía en el DAP22A¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién?Algunos aspectos de este tema se han mencionado con anterioridad. Basándose en la evidencia actual, este grupo de consenso recomienda (con algunas dudas y precauciones de tres miembros) realizar una ECO precoz (entre las 24 y las 72h de vida) en recién nacidos de 1.500g o menos sintomáticos, en recién nacidos de menos de 28 semanas y en recién nacidos de 28–30 semanas con alto riesgo, para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito. Es recomendable realizar ECO siempre antes del tratamiento médico.La gran mayoría de los estudios han demostrado que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en forma relativamente precoz e incluso en las primeras 48–72h de vida. En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1.500g, el DAP permanece abierto y ocasiona síntomas clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115">23,24</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400">280</a>.22B¿Cuándo debe repetirse la ECO?El enfoque es variable. En los recién nacidos que han sido tratados médicamente la recomendación sería documentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografía detallada, sobre todo en los recién nacidos más pequeños y en los que presentan síntomas, aunque no sean definitivamente claros pero sí atribuibles al DAP como, por ejemplo, necesidad de CPAP, oxígeno, respirador, o la imposibilidad de retirarlos. Por supuesto, la ECO debe hacerse en todo los casos con persistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamiento farmacológico.El enfoque es algo empírico, de sentido clínico, apoyado en forma indirecta en los trabajos publicados que refieren la incidencia de fallo o fracaso del tratamiento farmacológico.22C¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos?En ningún caso, excepto en presencia de síntomas clínicos y radiológicos, y cuando no se dispone de ecocardiograma ni de cardiólogo pediatra.La sensibilidad de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3–5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Además, si bien es extremadamente infrecuente, existe el riesgo de cerrar farmacológicamente el ducto arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente. Por otro lado, de existir este raro problema en un recién nacido de 500–800g o incluso de 1.000g, es muy poco probable que en la actualidad se pueda ofrecer una solución por medio de cirugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales.El trabajo reciente de Vanhaesebrouck ha comunicado muy buenos resultados con tratamiento conservador; aunque la muestra es reducida para poder hacer recomendaciones definitivas, aumenta la duda sobre tratamiento sin confirmación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400">280</a>. El grupo de consenso reconoce que en la realidad latinoamericana muchas unidades neonatales tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstica con ecografía en algunas horas del día o, lamentablemente, tienen mucha dificultad en realizar una ECO adecuada. En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS, hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP.En situaciones como ésta, sin embargo, el problema es que el recién nacido puede estar ya muy afectado y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandinas ser menos efectiva. El debate, entonces, es qué hacer si no se dispone de ECO. El grupo de consenso, salvo por dos abstenciones, se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existen algunos signos, lo antes posible sin esperar que existan signos clínicos floridos.22DECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica?La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólogos en ECO está tomando fuerza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1405">281–284</a>. Hay varios argumentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados: el acceso inmediato a la evaluación hemodinámica, la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos, y la evaluación de disfunción miocárdica, DAP, hipertensión pulmonar y detección de taponamiento cardíaco de forma inmediata y frecuente. Además, evita demoras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio. Las razones en contra son: interpretación errónea, por omisión o por equivocación, las implicaciones legales de los errores y el potencial abuso de su utilización.23Coste-efectividad del tratamientoEstimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicamente significativoNo existe ningún estudio farmacoeconómico sobre este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relación con los días de administración de oxigeno, ARM, líquidos parenterales, hospitalización, si se compara con el DAP tratado u operado. Los siguiente puntos de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículos de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0810">162</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0850">170</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0870">174</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400">280</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1425">285,286</a>.Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN, la rapidez del tratamiento del DAP-HS (cuando los primeros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generales e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirúrgica (cuando hay fallo terapéutico), disminuye la frecuencia de enfermedad pulmonar crónica y de ECN, la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administración de oxígeno y de estancia hospitalaria. Asimismo, parece que al prevenir la existencia de un DAP-PP durante más de 2–3 semanas, las diferencias son aún mayores. Si esto es realmente así, el beneficio económico sería muy significativo.Sin embargo, el grupo desea señalar que existe un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0840">168</a> que incluyó sólo a 65 recién nacidos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quienes permaneció abierto debido a imposibilidad de realizar la cirugía por ubicación geográfica. En este grupo la mortalidad fue mayor, pero la morbilidad no fue peor. Tras ajustar los grupos por edad gestacional y puntuación de riesgo clínico, no hubo diferencias significativas en la duración de la ventilación, días de estancia hospitalaria e incidencia de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso.Este tema aún debe ser cuidadosamente estudiado. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad, la mortalidad fue mayor. Sería de interés realizar un estudio controlado aleatorizado de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuado en regiones medianas y pequeñas con UCIN que tienen escasa o nula disponibilidad de cierre quirúrgico, comparando la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico, ya sea de forma profiláctica o terapéutica.CONCLUSIONESEste primer consenso SIBEN, integrado por un grupo de neonatólogos de 16 países iberoamericanos condujo a una participación activa y colaboradora, y mejoró la educación de todos los miembros participantes. La tarea finaliza con esta recomendación de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP. Los participantes consideran que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparidad de los cuidados y la brecha entre los conocimientos y el cuidado clínico. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo.Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la presentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN, se resumen a continuación las recomendaciones por consenso de los aspectos clínicos.AAporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">1.Es necesaria una estrategia de restricción hídrica en el prematuro extremo, induciendo un equilibrio hídrico negativo y pérdida de peso en los primeros 5–7 días de edad posnatal. No hacerlo aumenta la aparición de morbilidad importante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">2.Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico, conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad. Por ello no deben usarse sin indicación precisa, y muy infrecuentemente se justifica su uso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">3.El equilibrio positivo de líquidos y el volumen total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacido pretérmino.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">4.Restringir el aporte de agua en niños prematuros disminuye significativamente el riesgo de DAP, ECN y muerte. Esta restricción debe ser cuidadosa, evitando la deshidratación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">5.Debe monitorizarse estrictamente el balance hídrico, incluyendo ganancias, diuresis, cálculo de pérdidas insensibles, peso corporal y electrolitos plasmáticos (especialmente sodio).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120">6.El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durante los 5–7 primeros días de vida, pero no mucho más de un 15 %.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125">7.Un volumen aconsejable para iniciar en el primer día es de 60 a 80ml/kg/día y modificar siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidades individuales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130">8.En la actualidad, la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendable aumentar 10–20ml/kg/día sistemáticamente porque se indique fototerapia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135">9.Se debe intentar no exceder los 140–150ml/kg/día durante los primeros 5–7 días de vida en los recién nacidos con un mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario; sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdidas insensibles exageradas, diuresis elevada, importante descenso de peso).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140">10.Cuando se ha diagnosticado DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar, según el equilibrio, mantener por debajo de 110–120ml/kg/día). Al administrar indometacina puede producirse oliguria. Según el equilibrio hídrico, se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145">11.No debe administrarse furosemida en los primeros 7–10 días de vida en recién nacidos prematuros. No es necesario administrar furosemida cuando se administra indometacina. Esta práctica no conlleva beneficios y conduce a alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y mayor riesgo de DAP.</li></ul>BDiagnóstico<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150">1.Véanse las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155">2.Los signos clínicos no son de gran valor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160">3.ECO precoz.</li></ul>CAlimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165">1.Se podría o no mantener la estimulación enteral trófica mínima.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170">2.A la espera de estudios más concluyentes, lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilidad hemodinámica secundaria al DAP-HS y durante el tratamiento médico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175">3.Apoyar con nutrición parenteral, para evitar el catabolismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180">4.Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentarse a las 24–48h de terminada la terapia, utilizando leche materna de preferencia, vigilando la buena tolerancia.</li></ul>DTratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185">1.Indometacina o ibuprofeno intravenosos, tres dosis a las dosis e intervalos mencionados en las tablas. La infusión no debe ser en bolo, y se recomienda entre 30 y 60min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190">2.El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina. Un estudio aleatorizado publicado después del consenso confirma este punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1450">290</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195">3.Inicio precoz del tratamiento, una vez realizado el diagnóstico (1–4 días).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200">4.No puede recomendarse el uso sistemático de indometacina-ibuprofeno profilácticos para DAP (salvo casos excepcionales, como se contempla en el texto).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205">5.Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. Todos los integrantes de este consenso menos uno recomiendan que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas), para evitar el DAP-PP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210">6.Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2–3, según cuadro clínico y posibilidades quirúrgicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215">7.Indicaciones de cirugía (el clip es preferible): contraindicación de tratamiento médico y fracaso terapéutico, evitando el DAP-PP hemodinámicamente significativo durante más de 3 semanas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220">8.El grupo de consenso no recomienda la práctica de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS.</li></ul>Este documento de Consenso Clínico fue elaborado en un extenso proceso en el que participaron más de 30 neonatólogos de 16 países de Iberoamérica, siguiendo pautas científicas claras. Es obvio que algunos de los aspectos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. Podrán quedar resueltos en el futuro, y para ello debemos estar muy atentos. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”, el documento será de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo ancho de la región. El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso, para colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal, lo que disminuiría la diversidad innecesaria en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformidad en los cuidados. Esto tendrá muy importantes posibilidades de redundar en beneficio de muchos recién nacidos del área.Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007Directores e investigadores principales: Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola. Líderes de opinión/expertos invitados: Dres. Ronald Clyman y Bart van Overmeire. Miembros del grupo de consenso (en orden alfabético por país). Argentina: Gustavo Goldsmit, Diego Natta, Guillermo Zambosco; Brasil: Ernani Miura, José Maria Pérez, Clovis Weissheimer; Colombia: Hernando Baquero, Jorge García Harker; Costa Rica: Ada Nydia Oviedo Barrantes; Chile: Mónica Morgues, José Luis Tapia; Cuba: Fernando Domínguez; El Salvador: Miguel Majano; España: Fernando Cabañas, Adelina Pellicer; EE.UU.: Hernán Cruz (Texas), Carlos Fajardo (Arizona), Marta Rogido (New Jersey); México: Lourdes Lemus, Arturo Vargas Origel; Paraguay: José María Lacarruba; Perú: Mario Lee, Julio Tresierra; Portugal: Hercília Guimaraes; Uruguay: Raúl Bustos, Daniel Borbonet; Venezuela: José Lugo Perales." 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Diseño y métodosDos expertos reconocidos en el área (los Dres. Clyman y Van Overmeire) y 45 neonatólogos de 23 países fueron invitados a participar y a colaborar. Se desarrollaron 46 preguntas de importancia clínico-fisiológica sobre la totalidad de los aspectos del ductus arterioso permeable (DAP). Las pautas para el proceso del consenso, la búsqueda de la bibliografía y la futura preparación de material educativo y autoría fueron descritas, revisadas y acordadas por todos los participantes. Los expertos de diferentes países fueron distribuidos en grupos, y asignados para interactuar y trabajar conjuntamente para responder a las 3-5 preguntas, revisando la totalidad de la bibliografía globalmente y los factores locales. Las respuestas y los resúmenes fueron recibidos, cotejados y revisados por 2 coordinadores y los 2 expertos. Los participantes y los expertos se reunieron en Granada, España, durante 4,5 h (con conferencias de expertos, presentaciones por grupos y discusión de toda la bibliografía de la que se disponía). ResultadosParticiparon 31 neonatólogos de 16 países. Las presentaciones de cada grupo y la discusión general se utilizaron para desarrollar un consenso en el que se consideraron: tratamiento general, disponibilidad de fármacos (indometacina frente a ibuprofeno), costes, indicaciones para eco/cirugía, etc. En este foro de cooperación, los participantes aprendieron numerosos aspectos del tratamiento de esta entidad. ConclusionesEste primer grupo de consenso de neonatólogos iberoamericanos de SIBEN llevó a la participación activa y cooperativa de neonatolólogos de 16 países, mejoró la educación de todos los participantes y finalizó desarrollando un consenso sobre los enfoques clínicos del DAP. Además, indica recomendaciones para el cuidado clínico a las que se ha llegado mediante consenso. 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Participants from different countries were distributed in groups, and assigned to interact and work together to answer 3-5 questions, reviewing all global literature and local factors. Answers and summaries were received, collated and reviewed by 2 coordinators and the 2 experts. Participants and experts met in Granada, Spain for 4.5h (lectures by experts, presentations by groups, discussion, all literature available). Results31 neonatologists from 16 countries agreed to participate. Presentations by each group and general discussion were used to develop a consensus regarding: general management, availability of drugs (indometacine vs. ibuprofen), costs, indications for echo/surgery, etc. Many steps were learnt by all present in a collaborative forum. ConclusionsThis first consensus group of Ibero-American neonatologists SIBEN led to active and collaborative participation of neonatologists of 16 countries, improved education of all participants and ended with consensus development on clinical approaches to PDA. Furthermore, it provides recommendations for clinical care reached by consensus. Additionally, it will serve as a useful foundation for future SIBEN Consensus on other topics and it could become valuable as a model to decrease disparity in care and improve outcomes in this and other regions." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "Los dos primeros autores contribuyeron de forma igual en la realización y redacción de este trabajo." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas; DAP: ductus arterioso persistente." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precordio hiperdinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empeoramiento del estado respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquipnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodios de apnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída o disminución de presión arterial media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soplo sistólico in crescendo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulsos pedios y/o palmares saltones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imposibilidad de disminuir oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependencia de CPAP o ventilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión diastólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la presión diferencial (presión del pulso) > 25–30 mmH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193153.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DAP: ducto arterioso persistente; Qp/Qs: relación flujo pulmonar a flujo sistémico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo flujo en la vena cava superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos de magnitud importante<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">—Flujo continuo a través de DAP</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–Flujo retrógrado holosistólico en la aorta descendente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–Distensión de la aurícula izquierda</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">–Diámetro ductal superior a 1,5-2,0 mm<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">Superior a 1,5mm: Qp/Qs superior a 1,5</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">Superior a 2,0mm: Qp/Qs superior a 2 a 1</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Relación tamaño del ducto/diámetro de la aorta descendente superior a 0,5</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193150.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ecocardiografía en el DAP hemodinámicamente significativo" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas; DAP: ductus arterioso persistente; DBP: displasia broncopulmonar; ECN: enterocolitis necrosante; ROP: retinopatía de la prematuridad." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto hemodinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrecarga vascular pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen sanguíneo de aorta a arteria pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución del flujo sanguíneo sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependencia de apoyo ventilatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oliguria, disminución del filtrado glomerular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imposibilidad de retirar la CPAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso de las extubaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intraventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ROP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193156.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DAP: ductus arterioso persistente; DBP: displasia broncopulmonar; DMP: ??; HIV: hemorragia intraventricular; IC: intervalo de confianza; NNT: número necesario de pacientes a tratar; RR: riesgo relativo.Basado en cuatro metaánalisis (referencias bibliográficas 37, 78, 91, 138), y en 12 ensayos clínicos (referencias bibliográficas 7, 31, 81, 82, 84, 99, 100, 102–104, 287)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR de ibuprofeno (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">325 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,86 (0,44-1,69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad neonatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">148 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,17 (0,41-3,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reapertura del DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,17 (0,51-2,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de cierre quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">563 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,06 (0,67-1,68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIV todas y grados III-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">285 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,10 (0,53-2,57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucomalacia periventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">386 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,15 (0,53-2,47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterocolitis necrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">473 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,60 (0,27-1,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días para alimentación completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">386 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,14 (−1,50 a −3,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oliguria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">334 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,23 (0,10-0,51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (NNT: 8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retinopatía de la prematuridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,72 (0,39-1,32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DBP (28 días y 36 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,28 (0,77-2,10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la asistencia ventilatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">325 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14-22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DMP 1,30 días (−4,31 a −1,72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días con oxígeno suplementario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23-31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DMP 3,14 días (−5,14 a −11,43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM – 3,52 días (−9,87 a −2,83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso del cierre con 3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">492 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,90 (0,67-1,22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193151.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Para las fuentes de datos, véase el texto." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación entre ibuprofeno e indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">*</a>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis (mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos de 48h de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 48h de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 7 días de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercera dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193155.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "Tres dosis en total, cada 12h, constituyen un curso completo de indometacina (referencias en el texto)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de indometacina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">*</a>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera dosis (mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda dosis (mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercera dosis (mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193154.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "Tres dosis en total, cada 24h, constituyen un curso completo de ibuprofeno (referencias en el texto)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de ibuprofeno intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">*</a>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Basado en las referencias citadas en el texto: 12, 12, 202–207, 288, 289." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrados o hemorragias intraoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fugas de aire \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5 y 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotoráx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 y hasta 13 (4–6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quilotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atelectasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desgarro ductal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión nerviosa con parálisis de cuerdas vocales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 y hasta 8,8 (3–5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión transitoria por inducción anestésica hipoxia pasajera y o atelectasia del pulmón izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requerimiento de vasopresores por hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligadura de arteria pulmonar izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informes de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recanalización del ductus o fracaso de la ligadura convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informes de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193152.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones de la cirugía del DAP" ] ] ] "lecturaRecomendada" => array:1 [ 0 => array:3 [ "vista" => "all" "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 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Estadísticas

SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino

First siben clinical consensus: diagnostic and therapeutic approach to patent ductus arteriosus in premature newborns

S.G. Golombek

,a,b,†

Autor para correspondencia

sergio_golombek@nymc.edu

Dr. S.G. Golombek, MD, MPH, FAAP. The Regional Neonatal Center. Maria Fareri Children's Hospital at Westchester Medical Center/New York Medical College Valhalla. New York 10595. USA.

, A. Sola*,a,c, H. Baqueroa,d, D. Borboneta,e, F. Cabañasa,f, C. Fajardoa,g, G. Goldsmita,h, L. Lemusa,i, E. Miuraa,j, A. Pellicera,f, J.M. Péreza,k, M. Rogidoa,c, G. Zamboscoa,*, B. van Overmeirem, en representación del Primer Grupo de Consenso Clínico SIBEN

a SIBEN, Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Maria Fareri Children's Hospital at Westchester Medical Center/New York Medical College-Valhalla. Nueva York. EE.UU

b The Regional Neonatal Center. Maria Fareri Children's Hospital at Westchester Medical Center/New York Medical College-Valhalla. Nueva York. EE.UU

c University of Medicine and Dentistry. New Jersey. EE.UU

d Departamento de Neonatología. Universidad del Norte (MACSA). Baranquilla. Colombia

e Departamento de Neonatología. Hospital de Clínicas. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

f Departamentos de Neonatología. Hospital Universitario La Paz, Hospital Quirón. Madrid. España

g Department of Pediatrics. University of Arizona. Phoenix. Arizona. EE.UU

h Área de Terapia Intensiva Neonatal. Hospital Nacional J.P. Garrahan. Buenos Aires. Argentina

i Departamento de Neonatología. Hospital de Pediatría UMAE del CMNO. Instituto Mexicano de Seguridad Social. Guadalajara. Jalisco. México

j Departamento de Neonatología. Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Facultad de Medicina. Universidad Federal de Rio Grande do Sul. Porto Alegre. RS. Brasil

k Director Médico de PIT-UTI Neonatal. São Paulo. Brasil

l Departamento de Neonatología. Hospital Italiano de La Plata. Buenos Aires. Argentina

m Department of Paediatrics. Division of Neonatology. University Hospital of Antwerp. Bélgica

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        "titulo" => "First siben clinical consensus&#58; diagnostic and therapeutic approach to patent ductus arteriosus in premature newborns"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ense&#241;anza&#44; la formaci&#243;n y los logros conseguidos en la neonatolog&#237;a en los pa&#237;ses de habla hispana y portuguesa han sido muy dispares a lo largo de los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46; En el a&#241;o 2004 se cre&#243; la Sociedad Iberoamericana de Neonatolog&#237;a &#40;SIBEN&#41;&#44; con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calidad de vida de los reci&#233;n nacidos y de sus familias en la poblaci&#243;n iberoamericana&#46; SIBEN es una sociedad nueva&#44; con miembros de 25 pa&#237;ses&#46; La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolog&#237;a&#44; seg&#250;n se ha fundamentado en su visi&#243;n y en su misi&#243;n&#44; es facilitar la educaci&#243;n&#44; la comunicaci&#243;n y el avance de los profesionales que contribuyen al bienestar del reci&#233;n nacido y de su familia&#44; para mejorar los resultados neonatales en la regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado que los procesos de consenso m&#233;dico pueden ser una v&#237;a para aumentar la colaboraci&#243;n profesional y tambi&#233;n la uniformidad en los cuidados recibidos por los pacientes&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ductus arterioso persistente &#40;DAP&#41; es un problema frecuente y complejo en los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino&#46; Es el m&#225;s com&#250;n de los defectos card&#237;acos en neonatos y se produce en el 60 &#37; de los ni&#241;os con menos de 28 semanas de edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; El DAP est&#225; relacionado con la morbimortalidad de los reci&#233;n nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud p&#250;blica debido al desarrollo de unidades de cuidados intensivos neonatales en Iberoam&#233;rica y a las controversias en el tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estos tres puntos&#44; se procedi&#243; a organizar el Primer Consenso Cl&#237;nico SIBEN sobre DAP&#46; El Grupo de Consenso&#44; integrado por un grupo de neonat&#243;logos de diferentes pa&#237;ses de Iberoam&#233;rica &#40;Consenso SIBEN&#41;&#44; trabaj&#243; durante varios meses con una metodolog&#237;a intensa y colaboradora&#44; y se reuni&#243; en Granada&#44; Espa&#241;a&#44; durante el XII Congreso Nacional de Medicina Perinatal &#40;SEN&#41;&#44; IV Congreso Iberoamericano de Neonatolog&#237;a &#40;SIBEN&#41; y II Congreso de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Perinatal &#40;SEMP&#41;&#44; en octubre de 2007&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso cl&#237;nico neonatal de la regi&#243;n iberoamericana con respecto a m&#250;ltiples aspectos del ductus arterioso&#44; cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Se espera que la presentaci&#243;n de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cuidados&#46; La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimiento y lo que recibe cada reci&#233;n nacido en la regi&#243;n&#44; disminuyendo as&#237; la disparidad en los cuidados recibidos y mejorando los resultados a largo plazo&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">M&#201;TODOS</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de comienzos del a&#241;o 2007&#44; el Dr&#46; Augusto Sola inicia la idea de desarrollar &#8220;Consensos Cl&#237;nicos de SIBEN&#8221;&#46; A partir de marzo de 2007&#44; los Dres&#46; Sergio G&#46; Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres&#46; Ron Clyman &#40;Universidad de California en San Francisco&#41; y Bart van Overmeire &#40;de Amberes&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; expertos mundiales en el tema&#44; a ser &#8220;l&#237;deres de opini&#243;n&#8221; para el primer grupo de consenso cl&#237;nico de SIBEN&#46; Tambi&#233;n convocaron a 71 pediatras neonat&#243;logos de 23 pa&#237;ses del &#225;rea iberoamericana&#46; De los m&#233;dicos convocados&#44; 27 aceptaron participar&#59; &#233;stos&#44; junto con los directores e investigadores principales y los 2 expertos&#44; suman un total de 31 m&#233;dicos de 16 pa&#237;ses&#46; La lista de integrantes del grupo de consenso&#44; autores de este trabajo&#44; se encuentra al final del manuscrito&#44; junto con los pa&#237;ses representados&#46; Los m&#233;todos del consenso fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar consensuadamente una gu&#237;a y recomendaciones sobre todos los temas de relevancia cl&#237;nica relacionados con el DAP en el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un per&#237;odo de 4 meses se realizaron los siguientes pasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n de un grupo de neonat&#243;logos de diversos pa&#237;ses de la regi&#243;n iberoamericana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asignaci&#243;n de subgrupos y trabajo de colaboraci&#243;n de cada subgrupo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conferencias por parte de los 2 expertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de las conclusiones del estudio realizado por cada subgrupo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discusi&#243;n de los integrantes del grupo de consenso cl&#237;nico de SIBEN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planificaci&#243;n de la amplia difusi&#243;n del documento final del consenso alcanzado por un m&#233;todo activo&#44; de colaboraci&#243;n y de participaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los integrantes de este primer consenso cl&#237;nico SIBEN firmaron&#44; antes de participar&#44; un acuerdo de confidencialidad&#44; de derechos intelectuales&#44; de autor&#237;a y de conflicto de intereses&#44; el cual tambi&#233;n se utilizar&#225; para los pr&#243;ximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Trabajo de subgrupos</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los directores del consenso elaboraron un listado de numerosas preguntas de relevancia cl&#237;nica y las dividieron entre 10 subgrupos de 3&#8211;4 neonat&#243;logos de diferentes pa&#237;ses&#46; Cada subgrupo trabaj&#243; durante 3 meses en las preguntas asignadas y no conocieron las cuestiones remitidas a los dem&#225;s subgrupos&#46; Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboraci&#243;n en la b&#250;squeda completa de la bibliograf&#237;a correspondiente y en su an&#225;lisis extenso&#46; La problem&#225;tica local o regional espec&#237;fica tambi&#233;n fue investigada por cada subgrupo cuando se consider&#243; necesario&#46; Las respuestas con la bibliograf&#237;a fueron enviadas en septiembre de 2007&#44; 1 mes antes de la reuni&#243;n del consenso cl&#237;nico de SIBEN en Granada&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Reuni&#243;n del grupo de consenso durante el Congreso de Granada&#44; Espa&#241;a &#40;5-10-2007&#41;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posteriormente un representante de cada subgrupo present&#243; sus respuestas y recomendaciones&#44; a las que siguieron per&#237;odos de discusi&#243;n con preguntas&#44; respuestas y di&#225;logos entre los participantes en b&#250;squeda del consenso&#46; Desde antes de realizar &#233;ste&#44; estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el documento final pudiera contener conceptos como&#58; &#8220;imposible recomendar a &#171;ciencia cierta&#187;&#44; pero a la luz de los conocimientos actuales la recomendaci&#243;n del grupo de consenso de SIBEN es&#8230;&#8221;&#44; o bien que para algunos temas hubiera un &#8220;consenso principal&#8221; y una &#8220;segunda alternativa del consenso&#8221;&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisiones realizadas por todos los integrantes del consenso&#46; En el texto se enuncian las preguntas y las respuestas pertinentes acordadas por el grupo de consenso&#46; Para completar el manuscrito se realiza a modo de conclusi&#243;n una lista abreviada de las recomendaciones consensuadas&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">RESULTADOS</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se describen con detalle las preguntas formuladas y las respuestas alcanzadas por consenso de todos los participantes seg&#250;n la metodolog&#237;a descrita&#44; con el acuerdo de los 2 expertos y l&#237;deres de opini&#243;n&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Definici&#243;n inicial</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tema fundamental de este grupo de consenso es el de la comunicaci&#243;n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derecha en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino a trav&#233;s del conducto arterial&#44; si bien el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> puede ser muy escaso o bidireccional&#46; Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a trav&#233;s del ductus&#44; ya que no es un DAP&#46; Cuando el ductus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda &#40;con hipoflujo pulmonar&#41;&#44; la fisiopatolog&#237;a y la cl&#237;nica son completamente diferentes y el tratamiento cl&#237;nico tambi&#233;n lo es&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes regiones de Iberoam&#233;rica se utiliza una terminolog&#237;a variable en la que se incluyen expresiones como &#8220;persistencia del conducto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ductus arteriosus&#44;</span> conducto permeable&#44; ductus &#40;o ducto&#41; arterioso patente y ductus &#40;o ducto&#41; arterioso permeable&#8221;&#46; En este consenso&#44; para &#8220;unificar la terminolog&#237;a&#8221;&#44; se usar&#225; la expresi&#243;n DAP&#46; No existe consenso uniforme sobre el per&#237;odo exacto de exposici&#243;n al DAP para considerarlo como un DAP persistentemente prolongado &#40;DAP-PP&#41;&#46; Algunos expertos consideran que DAP-PP es el que se mantiene durante m&#225;s de 14 d&#237;as y otros lo consideran cuando est&#225; presente durante m&#225;s de 21 d&#237;as&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Reci&#233;n nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado &#40;DAP-PP&#41;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAP es una alteraci&#243;n en la adaptaci&#243;n del reci&#233;n nacido prematuro al medio extrauterino&#44; el m&#225;s com&#250;n de los defectos cardiocirculatorios en neonatos ret&#233;rmino&#46; El reci&#233;n nacido pret&#233;rmino&#44; con un peso inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; presenta una alta incidencia de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Los reci&#233;n nacidos de m&#225;s alto riesgo de desarrollar un DAP son los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio &#40;SDR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino es del 50&#8211;70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y es m&#225;s frecuente cuanto menor es la edad gestacional&#46; Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53&#37; de los reci&#233;n nacidos de menos de 34 semanas de gestaci&#243;n&#44; y en m&#225;s de 65 &#37; de reci&#233;n nacidos de menos de 26 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; El DAP afecta a aproximadamente el 80&#37; de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino de extremado bajo peso &#40;&#60; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; a alrededor del 45 &#37; de los ni&#241;os con un peso al nacer inferior a 1&#46;750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y s&#243;lo a uno de cada 5&#46;000 reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores afectan a la incidencia&#46; Por ejemplo&#44; el tratamiento prenatal con esteroides disminuye la incidencia de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A la inversa&#44; la exposici&#243;n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; as&#237; como tambi&#233;n la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la diabetes materna&#44; la hemorragia preparto y el embarazo m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que numerosos reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espont&#225;nea&#44; sin consecuencias&#46; En los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino sanos&#44; cuando el DAP se cierra espont&#225;neamente lo hace en un per&#237;odo de tiempo similar al de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En los dem&#225;s reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino existe una amplia variabilidad de la frecuencia de cierre espont&#225;neo y del momento en el que &#233;ste se produce&#44; si es que se produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay muchos reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino enfermos en quienes el DAP sintom&#225;tico no se cierra&#44; ni siquiera con tratamiento m&#233;dico&#46; En reci&#233;n nacidos de menos de 26 semanas s&#243;lo en el 36 &#37; el DAP se cerr&#243; espont&#225;neamente y esto ocurri&#243; en los m&#225;s maduros&#44; con mayor prevalencia de administraci&#243;n de corticoides prenatales&#44; retraso del crecimiento intrauterino e hipertensi&#243;n materna&#44; y con menos SDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El di&#225;metro ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Se ha predicho la constricci&#243;n ductal a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; si el di&#225;metro es inferior a 1&#44;6 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los reci&#233;n nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y adem&#225;s presentan&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> DAP precoz&#44; no tratado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> DAP precoz tratado m&#233;dicamente pero sin respuesta y sin cirug&#237;a o con cirug&#237;a tard&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> DAP m&#225;s tard&#237;o&#44; no tratado o tratado m&#233;dicamente pero sin respuesta y sin cirug&#237;a o con cirug&#237;a tard&#237;a&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Diagn&#243;stico de ductus y de ductus hemodin&#225;micamente significativo</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de DAP hemodin&#225;micamente significativo &#40;HS&#41; es algo &#8220;amplio&#8221;&#46; Un DAP-HS es aquel que&#44; en general&#44; es sintom&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; pero puede no serlo&#44; y en el que se demuestra en el ecocardiograma Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importante a trav&#233;s del DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Los signos cl&#237;nicos no son de gran valor para diagnosticar un DAP en forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La sensibilidad y la especificidad del soplo card&#237;aco superan el 90 &#37; s&#243;lo despu&#233;s de 6 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; la presi&#243;n diferencial o de pulso no es diferente estad&#237;sticamente en los reci&#233;n nacidos con DAP-HS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estos datos demuestran que puede llevarse a cabo el diagn&#243;stico de DAP dependiendo exclusivamente de los signos f&#237;sicos&#44; pero el diagn&#243;stico ser&#225; tard&#237;o&#46; Por supuesto&#44; si todos los signos cl&#237;nicos que se resumen en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> est&#225;n presentes&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico de DAP es sencillo&#46; Sin embargo&#44; cuando esto sucede&#44; el DAP ya ha afectado m&#225;s o menos seriamente al reci&#233;n nacido&#46; De ah&#237; el valor de la ecocardiograf&#237;a&#46; Se ha estimado que cuando el di&#225;metro del DAP es superior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la relaci&#243;n flujo pulmonar&#47;flujo sist&#233;mico es superior a 1&#44;5 y cuando el di&#225;metro es superior a 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; dicha relaci&#243;n es superior a 2 a 1&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se exponen los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos de un DAP hemodin&#225;micamente significativo&#44; cuya gravedad puede ser clasificada por expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Efectos agudos y a largo plazo&#44; y evoluci&#243;n &#8220;natural&#8221; del DAP-HS</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de mejor&#237;a respiratoria&#44; sin ning&#250;n otro signo cl&#237;nico&#44; en un reci&#233;n nacido pret&#233;rmino que recibe presi&#243;n positiva continua a las v&#237;as a&#233;reas &#40;CPAP&#41; o ventilaci&#243;n mec&#225;nica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por ecocardiograf&#237;a &#40;ECO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; El DAP de gran tama&#241;o y con flujo de izquierda a derecha elevado se asocia con serias complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; incrementa el riesgo de presentaci&#243;n de procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias cl&#237;nicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto card&#237;aco secundario al cortocircuito de izquierda a derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">3</a>&#41;&#46; La distribuci&#243;n del flujo sist&#233;mico est&#225; alterada por la disminuci&#243;n en la presi&#243;n diast&#243;lica y la vasoconstricci&#243;n arteriolar reactiva por disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco&#46; Esto da como resultado una reducci&#243;n de la perfusi&#243;n&#44; que contribuye a la aparici&#243;n de algunas morbilidades que se asocian con el DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre es f&#225;cil precisar con exactitud si la morbilidad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de izquierda a derecha&#44; al tratamiento utilizado para cerrarlo&#44; a la inmadurez propia del reci&#233;n nacido o a alguna combinaci&#243;n de los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evoluci&#243;n natural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Riesgos del DAP-PP&#46; Asociaci&#243;n de DAP-PP con morbilidades</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun en casos en los que el DAP no resulte hemodin&#225;micamente significativo&#44; su presencia conlleva un riesgo asociado de infecci&#243;n endovascular y de tromboembolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los ni&#241;os prematuros en quienes el DAP se prolonga m&#225;s de 2 semanas ganan menos peso&#44; tardan m&#225;s en alcanzar una nutrici&#243;n enteral completa y requieren m&#225;s d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En un estudio de cohortes&#44; los reci&#233;n nacidos con DAP-PP estuvieron m&#225;s d&#237;as recibiendo asistencia respiratoria mec&#225;nica y ox&#237;geno&#44; y presentaron una mayor incidencia de displasia broncopulmonar &#40;DBP&#41; grave&#44; retinopat&#237;a de la prematuridad &#40;ROP&#41;&#44; enterocolitis necrosante &#40;ECN&#41;&#44; d&#237;as de nutrici&#243;n parenteral&#44; colestasis&#44; osteopenia y desnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La estancia en el hospital tambi&#233;n es m&#225;s prolongada y los paicentes requieren&#44; con mayor frecuencia&#44; oxigenoterapia en el momento del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Cu&#225;ndo tratar un DAP-HS&#46; Evitar que se establezca un DAP-PP</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia del DAP se ha asociado con descompensaci&#243;n aguda y prolongaci&#243;n de la asistencia ventilatoria en m&#250;ltiples referencias publicadas desde 1972<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;45</span></a>&#46; Varios estudios tambi&#233;n demuestran una mejor&#237;a significativa de la funci&#243;n pulmonar y de par&#225;metros ventilatorios en reci&#233;n nacidos con SDR tras el cierre del DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#44; y las alteraciones cardiovasculares y del flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; mesent&#233;rico y renal tambi&#233;n revierten tras su cierre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en la bibliograf&#237;a revisada&#44; un DAP-HS siempre debe tratarse para evitar de esta forma la aparici&#243;n de complicaciones que no s&#243;lo incrementan la morbilidad&#44; muchas vinculadas a alteraciones importantes del neurodesarrollo&#44; sino que tambi&#233;n son potencialmente letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos con repercusi&#243;n cl&#237;nica tratados con inhibidores de la ciclooxigenasa &#40;indometacina e ibuprofeno&#41; evolucionan con menores requerimientos de ox&#237;geno y ventilaci&#243;n mec&#225;nica y&#44; por tanto&#44; con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidencia de ROP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un DAP podr&#237;a no ocasionar problemas en algunos prematuros&#44; como ocurre en algunos reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino que mantienen el DAP durante varios meses&#46; Sin embargo&#44; la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica que el DAP tiene sobre diferentes &#243;rganos&#44; m&#225;s importante cuanto m&#225;s prematuro y m&#225;s enfermo est&#233; el reci&#233;n nacido&#44; obliga a plantear su cierre para evitar la morbilidad asociada&#46; No es f&#225;cil definir qu&#233; es un reci&#233;n nacido pret&#233;rmino &#8220;sano&#8221; con DAP&#46; Si un reci&#233;n nacido pret&#233;rmino est&#225; en tratamiento con CPAP&#44; o &#233;sta no se le puede retirar&#44; o requiere restricci&#243;n h&#237;drica o de nutrientes&#44; o requiere oxigenoterapia adicional&#44; no es un reci&#233;n nacido &#8220;sano&#8221;&#46; Si en &#233;stos o en otros reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino a&#250;n m&#225;s enfermos el DAP no es tratado&#44; existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezca un DAP-PP&#46; Por supuesto&#44; si el reci&#233;n nacido est&#225; conectado a un respirador y empeora o los par&#225;metros no pueden ser disminuidos&#44; la causa puede ser un DAP&#46; Las evidencias de las que se dispone en la actualidad&#44; si bien no son definitivas&#44; indican que en estos reci&#233;n nacidos con estas situaciones cl&#237;nicas no debe dejarse abierto el ductus&#44; por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciales morbilidades asociadas&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; un DAP de m&#225;s de 3 semanas aumenta los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;57</span></a>&#46; Todos los integrantes de este consenso&#44; excepto uno&#44; recomiendan que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida&#44; para evitar el DAP-PP&#46; Lo mismo se recomienda frente a un DAP en reci&#233;n nacidos inmaduros enfermos&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">&#191;Debe ser dado de alta un reci&#233;n nacido con DBP grave que requiere ox&#237;geno si tiene un DAP-PP&#47;DAP-HS&#63; &#191;A qui&#233;n&#63; &#191;Por qu&#233;&#63;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia del DAP-PP puede asociarse con problemas serios&#44; como ya se ha comentado&#46; Si un reci&#233;n nacido con DAP-PP y DBP requiere ox&#237;geno no es posible saber qu&#233; parte de la gravedad cl&#237;nica se debe a la contribuci&#243;n del cortocircuito ductal&#46; En esta circunstancia&#44; la evaluaci&#243;n detallada con eco-Doppler es imprescindible&#46; Si el DAP es de un tama&#241;o superior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y&#47;o existe indicaci&#243;n de que se trata de un DAP-HS&#44; el reci&#233;n nacido no debe ser dado de alta hasta resolver este problema &#40;probablemente con necesidad de cirug&#237;a antes del alta&#44; aunque se realice en otra instituci&#243;n&#41;&#46; El grupo de consenso no recomienda la pr&#225;ctica de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Infecci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y DAP</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia del DAP se ha relacionado con infecci&#243;n e inflamaci&#243;n&#46; Esto es f&#225;cil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativamente durante la infecci&#243;n o la sepsis neonatal&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el ductus puede reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino con sepsis y DAP-HS existe una asociaci&#243;n muy significativa con el desarrollo de DBP con <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; o &#8220;raz&#243;n de momios&#8221; &#40;RM&#41; elevada&#44; de 48&#44;3 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93;&#44; de 6&#44;3 a m&#225;s de 100&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la presencia de bajas concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamaci&#243;n pulmonar y DAP en reci&#233;n nacidos de muy bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Esto sugiere que la insuficiencia suprarrenal temprana contribuye a la asociaci&#243;n de DAP e inflamaci&#243;n pulmonar con evoluci&#243;n respiratoria adversa&#46; Sin embargo&#44; la causalidad en esta asociaci&#243;n no ha sido demostrada&#46; Por otro lado&#44; el uso de esteroides prenatales y las bajas dosis posnatales afectan a la respuesta del DAP&#44; con mayor eficacia del tratamiento farmacol&#243;gico posnatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos demuestran que la modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria podr&#237;a tener un papel en el tratamiento del DAP&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual&#44; debido a su riesgo&#44; no puede recomendarse interferir en el equilibrio inflamatorio-antiinflamatorio en el per&#237;odo neonatal&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Equilibrio hidroelectrol&#237;tico&#44; diur&#233;ticos&#44; nutrici&#243;n y DAP</span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">&#191;Las infusiones de volumen y el volumen total en ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; aumentan la prevalencia de DAP en el reci&#233;n nacidos de muy bajo peso&#63;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino necesitan del aporte hidrocal&#243;rico parenteral y deben permanecer bajo un estricto control individual de su equilibrio hidroelectrol&#237;tico para que se produzca un equilibrio negativo de agua y peso en los primeros d&#237;as de vida&#46; Estos ni&#241;os suelen tener un exceso de p&#233;rdidas insensibles y un ri&#241;&#243;n inmaduro para manejar excesos o d&#233;ficit de l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al nacer&#44; el reci&#233;n nacido se encuentra con un volumen de l&#237;quidos expandido en relaci&#243;n con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuanto menor sea la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La disminuci&#243;n del exceso de volumen permite una mejor funci&#243;n pulmonar&#44; pero una p&#233;rdida excesiva de l&#237;quidos puede llevar a deshidrataci&#243;n&#44; fallo renal&#44; hiperpotasemia y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volumen de l&#237;quidos por kilo y por d&#237;a de acuerdo con unas tablas dependiendo del peso&#44; la edad gestacional y el empleo de fototerapia&#46; Esto resulta inadecuado en muchos reci&#233;n nacidos y&#44; adem&#225;s&#44; la fototerapia no aumenta necesariamente las p&#233;rdidas insensibles&#46; Por ello&#44; se recomienda individualizar el aporte h&#237;drico intentando administrar cada d&#237;a la cantidad fisiol&#243;gica requerida para cada reci&#233;n nacido&#46; Algunos autores han recomendado diferentes pautas del aporte hidroelectrol&#237;tico en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a> como&#44; por ejemplo&#44; perder un 3&#8211;5 &#37; de peso diario&#44; hasta un 15 &#37; del peso de nacimiento&#44; comenzar con un aporte de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a el primer d&#237;a y aumentar gradualmente seg&#250;n el volumen urinario&#44; el descenso de peso y el c&#225;lculo de p&#233;rdidas insensibles&#44; o bien aportar de 60&#8211;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a en los primeros 3 d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado hace tres d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; se encontr&#243; un asociaci&#243;n entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de l&#237;quidos en reci&#233;n nacidos de menos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica a causa del SDR&#46; Poco despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; un estudio retrospectivo hall&#243; una asociaci&#243;n entre el exceso de l&#237;quidos y DAP&#44; con mayor riesgo de DBP&#46; Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 reci&#233;n nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2&#46;000 g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> compara el aporte de l&#237;quidos &#8220;alto&#8221; frente al &#8220;bajo&#8221;&#46; El riesgo de DAP&#44; de insuficiencia card&#237;aca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de &#8220;alto&#8221; volumen&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales resultados de un metaan&#225;lisis de la colaboraci&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> fueron que la estrategia de restringir el aporte h&#237;drico en prematuros disminuye significativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciende el riesgo de DAP&#44; ECN y muerte&#46; El menor riesgo relativo de presentar un DAP fue de 0&#44;40 &#40;IC&#44; 0&#44;26-0-63&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se encontr&#243; una tendencia hacia la disminuci&#243;n de DBP&#46; En resumen&#44; la recomendaci&#243;n m&#225;s prudente en la actualidad es evitar infusiones en &#8220;bolo&#8221; de soluci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; iniciar los l&#237;quidos de &#8220;mantenimiento&#8221; con un volumen de 60&#8211;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a y realizar una evaluaci&#243;n individual y frecuente del volumen urinario&#44; del peso y del sodio plasm&#225;tico&#44; as&#237; como una estimaci&#243;n seg&#250;n c&#225;lculos de las p&#233;rdidas insensibles de agua cada 8&#44; 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;seg&#250;n el grado de inmadurez y la enfermedad&#41; para individualizar el aporte&#46; El objetivo es lograr un equilibrio h&#237;drico negativo con un descenso del peso del 2-3 &#37; por d&#237;a &#40;un 12-15 &#37; en los primeros 5&#8211;7 d&#237;as&#41;&#44; ajustando el aporte de l&#237;quidos seg&#250;n la evidencia m&#233;dica y las necesidades basales individuales&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos los datos anteriores&#44; el grupo de consenso recomienda la cuidadosa restricci&#243;n h&#237;drica en prematuros bas&#225;ndose en un estricto balance h&#237;drico &#40;relacionando entradas y salidas de l&#237;quidos&#44; la modificaci&#243;n del peso y calculando las p&#233;rdidas insensibles en forma individual y frecuente&#41;&#44; de tal modo que se administre la cantidad fisiol&#243;gica requerida y no m&#225;s&#46; Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60&#8211;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a y que las infusiones de volumen &#40;&#8220;agua y sal&#8221;&#41; deben ser usadas muy excepcionalmente&#44; y s&#243;lo cuando exista una clara evidencia de hipovolemia&#44; hecho muy infrecuente en los primeros de d&#237;as de vida en estos reci&#233;n nacidos&#46; El aporte de l&#237;quidos necesario en cada ni&#241;o debe ser individual&#44; bas&#225;ndose en c&#225;lculos individuales de p&#233;rdidas insensibles y en la determinaci&#243;n del sodio s&#233;rico&#46; Con esta pr&#225;ctica se esperar&#237;a una reducci&#243;n en la mortalidad y en los casos de DAP&#44; DBP&#44; ECN y hemorragia intraventricular &#40;HIV&#41;&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8B</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Volumen de l&#237;quidos &#40;ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; cuando existe DAP en los primeros d&#237;as o semanas de vida</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que refieran el tratamiento h&#237;drico en casos con DAP-HS&#46; Muy probablemente&#44; el objetivo de balance h&#237;drico negativo en estos reci&#233;n nacidos es m&#225;s beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterior&#46; Como hemos visto&#44; el DAP puede ocasionar oligoanuria&#59; la indometacina tambi&#233;n puede hacerlo&#46; Desde hace ya muchos a&#241;os se recomienda disminuir el volumen unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; no s&#243;lo por el propio DAP sino tambi&#233;n cuando se est&#225; usando indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Por tanto&#44; en el reci&#233;n nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio estricto &#40;entre ganancias y p&#233;rdidas urinarias&#44; y p&#233;rdidas insensibles&#41;&#44; disminuyendo el aporte h&#237;drico para evitar a toda costa el exceso h&#237;drico y el aumento de peso&#46; El exceso h&#237;drico puede ser ocasionado con un volumen de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; pero tambi&#233;n con uno de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a si no existen p&#233;rdidas insensibles y el volumen urinario es de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#41;&#44; por ejemplo&#46; Esto es de suma importancia para disminuir posibles complicaciones por edema y exceso de agua corporal&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8C</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Uso de diur&#233;ticos para tratar el DAP&#46; &#191;La furosemida aumenta su prevalencia&#63;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de furosemida podr&#237;a incrementar la prevalencia de DAP&#44; debido a su acci&#243;n inhibidora de las prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;75</span></a>&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta importante se&#241;alar que los diur&#233;ticos no forman parte del tratamiento de DAP&#44; aunque algunos autores sugieren su administraci&#243;n si existen datos radiol&#243;gicos de edema pulmonar&#46; Otros autores han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina&#44; con la finalidad de evitar los efectos adversos de este f&#225;rmaco sobre el ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la furosemida incrementa la producci&#243;n de prostaglandinas en el ri&#241;&#243;n y&#44; por tanto&#44; la respuesta del conducto al tratamiento farmacol&#243;gico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina &#40;indometacina e ibuprofeno&#41; podr&#237;a minimizarse seg&#250;n los estudios aleatorizados&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha realizado ning&#250;n estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prematuros tratados con indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y puede inhibir el efecto de la indometacina para cerrarlo&#44; su utilizaci&#243;n induce riesgos metab&#243;licos&#44; h&#237;dricos&#44; electrol&#237;ticos&#44; renales y de hipoacusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Por tanto&#44; sobre la base de la bibliograf&#237;a de la que se dispone y en la opini&#243;n de este consenso&#44; no puede recomendarse usar diur&#233;ticos&#44; y menos furosemida&#44; a esta edad gestacional y posnatal&#46;</p></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Nutrici&#243;n por v&#237;a enteral</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes cuestiones se plantearon al abordar este tema&#46; Entre ellas&#44; si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS&#44; cu&#225;l es el volumen m&#225;s adecuado&#44; o si se le debe alimentar mientras se est&#225; tratando farmacol&#243;gicamente el cierre del DAP&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo SIBEN de consenso consider&#243; relevantes los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que eval&#250;an los efectos de la alimentaci&#243;n en reci&#233;n nacidos con ductus arterioso y&#47;o con tratamiento m&#233;dico para el DAP no comunican suficientes evidencias para obtener conclusiones adecuadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n estudio aleatorio que ha investigado el uso y las respuestas a indometacina o a ibuprofeno detalla un protocolo de alimentaci&#243;n o de no alimentaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; no se puede saber si los reci&#233;n nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por v&#237;a oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno&#44; a diferencia de la indometacina&#44; no alterar&#237;a el flujo vascular mesent&#233;rico&#44; la comparaci&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico con indometacina e ibuprofeno no demostr&#243; diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones gastrointestinales de dichos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;80</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico del DAP con indometacina disminuye el flujo mesent&#233;rico&#44; por lo que representa un riesgo de complicaciones gastrointestinales&#46; El ibuprofeno&#44; sin embargo&#44; no tiene estos efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Si bien no se han demostrado diferencias en las complicaciones gastrointestinales como la ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;85</span></a>&#44; son necesarios estudios que eval&#250;en m&#225;s adecuadamente estos efectos y complicaciones&#44; no s&#243;lo la ECN&#46;</p></li></ul></p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta incertidumbre&#44; y sin evidencia s&#243;lida en la bibliograf&#237;a&#44; el grupo de consenso considera que se podr&#237;an realizar las siguientes recomendaciones en la actualidad para el reci&#233;n nacido de extremo bajo peso&#44; intentando realizar un enfoque de riesgos y beneficios potenciales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica &#40;con leche materna&#41;&#46; Existen evidencias de cambios citol&#243;gicos en las c&#233;lulas gastrointestinales con apoptosis que llevar&#237;an a ECN en prematuros con DAP-HS&#44; sobre todo en presencia de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#8211;88</span></a>&#46; Ser&#237;a entonces m&#225;s prudente no introducir nutrientes en el intestino&#46; Por otro lado&#44; se han descrito ventajas de iniciar precozmente la estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica y no parece conveniente mantener al reci&#233;n nacido sin estimulaci&#243;n tr&#243;fica por mucho tiempo&#46; Se recomienda comenzar con estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica precozmente despu&#233;s del nacimiento &#40;antes de 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; administrando 10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a como m&#225;ximo cada 4&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin avanzar vol&#250;menes&#46; Para decidir c&#243;mo continuar con el avance de la nutrici&#243;n enteral&#44; nuestras recomendaciones se basar&#237;an en el diagn&#243;stico precoz del DAP&#44; de su tama&#241;o y de su repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se diagnostica un DAP de tama&#241;o peque&#241;o&#44; que no presenta repercusi&#243;n hemodin&#225;mica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Doppler&#44; podr&#237;a continuarse con estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica o aumentar los vol&#250;menes con cautela &#40;10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; hasta que se resuelva el problema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que existen dudas o cuando definitivamente hay un DAP-HS la recomendaci&#243;n es no alimentar por v&#237;a enteral durante 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta que se resuelva el problema&#46; La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica&#46; Parece prudente interrumpirla si adem&#225;s de DAP-HS hay sepsis y si existe un grado importante de desnutrici&#243;n intrauterina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las alteraciones en el flujo mesent&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#44; si el ni&#241;o es tratado con indometacina intravenosa la recomendaci&#243;n es no alimentar por v&#237;a enteral durante 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta que se resuelva el problema&#46; Si el ni&#241;o estaba siendo alimentado previamente&#44; es recomendable suspender la alimentaci&#243;n al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del inicio de la terapia &#40;la duda contin&#250;a sobre si es conveniente continuar o interrumpir la estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ibuprofeno podr&#237;a tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesent&#233;rico&#44; pero a&#250;n no existen evidencias definitivas sobre las ventajas cl&#237;nicas en el tracto gastrointestinal si se compara con el uso de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; recomendar&#237;amos no alimentar&#44; ya que los riesgos parecen ser m&#225;s dependientes del DAP-HS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha estabilizado y&#47;o cerrado el DAP&#44; podr&#237;a realimentarse al ni&#241;o con leche materna de preferencia&#44; comenzando a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de terminado el tratamiento y vigilando de forma estricta la capacidad de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; El aumento debe ser gradual y con cautela &#40;&#60; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen total a aportar ser&#225; el que requiera el ni&#241;o para compensar sus p&#233;rdidas seg&#250;n estricto balance h&#237;drico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Consumo de ox&#237;geno y DAP-HS</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de ox&#237;geno es&#44; en general&#44; elevado cuando existe DAP-HS&#46; Esto se debe al empeoramiento de la funci&#243;n pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmonar y al consiguiente edema pulmonar y aumento de la presi&#243;n hidrost&#225;tica&#44; que da como resultado una disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta la repercusi&#243;n por la insuficiencia card&#237;aca congestiva secundaria al cortocircuito izquierda a derecha&#46; Esto resulta en un mayor consumo metab&#243;lico y de ox&#237;geno&#44; y puede ocasionar acidosis metab&#243;lica o mixta con la consiguiente lesi&#243;n celular y tambi&#233;n reducci&#243;n de la producci&#243;n de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;97</span></a>&#46; Al estar elevado el catabolismo y el consumo de ox&#237;geno con DAP-HS&#44; se puede inferir que los requerimientos cal&#243;ricos estar&#237;an elevados y&#47;o que reulta dif&#237;cil satisfacer adecuadamente las necesidades nutricionales&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Crecimiento y per&#237;metro cef&#225;lico con exposici&#243;n prolongada al DAP-HS</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en la actualidad una respuesta definitiva&#46; El tratamiento con cierre del DAP-HS mejora la insuficiencia card&#237;aca&#44; el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el consumo de ox&#237;geno&#44; la reducci&#243;n de la mortalidad&#44; y mejora el crecimiento y el neurodesarrollo del prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0490"><span class="elsevierStyleSup">98&#8211;101</span></a>&#46; En un estudio reciente realizado en dos centros de dos pa&#237;ses diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; los resultados demuestran que el DAP-HS de m&#225;s de 3 semanas de duraci&#243;n se asocia&#44; entre otras cosas&#44; con alteraciones del crecimiento ponderal y del per&#237;metro cef&#225;lico&#44; y con mal estado nutricional&#44; lo que puede ocasionar consecuencias negativas a largo plazo&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">12</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">El volumen de nutrici&#243;n enteral de al menos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a es alcanzado m&#225;s tard&#237;amente en reci&#233;n nacidos afectados con exposici&#243;n prolongada-persistente al DAP-HS</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAP&#44; especialmente cuando coexiste con sepsis&#44; es un factor de riesgo para la intolerancia alimentaria&#46; En un estudio de reci&#233;n nacidos de menos de 28 semanas de gestaci&#243;n&#44; el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentaci&#243;n y el establecimiento de &#8220;alimentaci&#243;n completa&#8221; fue mayor en los reci&#233;n nacidos con sepsis y en los reci&#233;n nacidos con DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Con este &#250;ltimo&#44; debido al riesgo aumentado de insuficiencia card&#237;aca&#44; ECN y riesgo de muerte cuatro veces mayor en prematuros con DAP-HS&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en general se restringen los vol&#250;menes alimentarios&#46; Si esto se hace en forma prolongada lleva a un insuficiente aporte cal&#243;rico y a d&#233;ficit nutricional&#44; que puede asociarse con efectos adversos potenciales a largo plazo&#44; que a&#250;n no han sido bien estudiados&#46; El grupo de consenso de forma uniforme recomienda que cuando existan limitaciones para nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente&#44; que puede afectar el crecimiento del reci&#233;n nacido&#44; no debe abusarse de los vol&#250;menes enterales ni parenterales y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuada nutrici&#243;n enteral que no repercuta en el desarrollo del reci&#233;n nacido lo antes posible&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">13</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Aportes intravenosos&#44; alimentaci&#243;n parenteral y DAP-HS</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAP-HS se asocia con un aumento del consumo metab&#243;lico y con el riesgo de ECN&#46; La exposici&#243;n prologada lleva a los m&#233;dicos a no alimentar por v&#237;a enteral o a aumentar muy lentamente los vol&#250;menes&#46; El aporte proteico y cal&#243;rico se realiza entonces mediante nutrici&#243;n parenteral&#46; Como se ha mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; hay m&#225;s d&#237;as de infusi&#243;n venosa y de nutrici&#243;n parenteral cuanto m&#225;s perdura el DAP&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">14</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Alteraciones metab&#243;licas-nutricionales y exposici&#243;n prolongada al DAP-HS</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tema no ha sido estudiado con detalle en ning&#250;n estudio aleatorizado de los que se dispone pero&#44; en los resultados mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; se observa una diferencia significativa en estas variables de importancia cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s de la mal nutrici&#243;n y del inadecuado crecimiento del per&#237;metro cef&#225;lico&#44; la osteopenia es ocho veces m&#225;s frecuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces m&#225;s frecuente en los reci&#233;n nacidos con DAP-PP&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">15</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Tratamiento m&#233;dico-farmacol&#243;gico del DAP</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n cl&#237;nica de tratar el DAP debe ser individualizada&#44; seg&#250;n la edad gestacional&#44; la condici&#243;n respiratoria y el tama&#241;o del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Es decir&#44; debemos saber &#8220;qui&#233;n&#8221; es el reci&#233;n nacido&#44; cu&#225;l es la significaci&#243;n hemodin&#225;mica y sus consecuencias potenciales&#44; y los riesgos de desarrollar un DAP-PP&#46;</p><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">15A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">&#191;Qu&#233; f&#225;rmaco debe usarse&#63; &#191;Es preferible la indometacina o el ibuprofeno&#63;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#8220;preferencia&#8221; deber&#237;a establecerse tras evaluar todos los aspectos estudiados en el consenso&#44; incluyendo costes y disponibilidad local o regional&#46; Algunos grupos est&#225;n evaluando los efectos sobre la hemodin&#225;mica cerebral y planeando estudios cl&#237;nicos para evaluar las ventajas gastrointestinales y&#47;o renales&#46; En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos f&#225;rmacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones bas&#225;ndonos en bibliograf&#237;a publicada hasta el momento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como base de referencia para esta comparaci&#243;n utilizamos dos metaan&#225;lisis&#46; Uno incluy&#243; nueve estudios cl&#237;nicos aleatorizados con un total de 566 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y otro incluy&#243; 11 estudios cl&#237;nicos aleatorizados &#40;los nueve anteriores m&#225;s dos trabajos m&#225;s&#41;&#44; con un total de 648 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Los 11 ensayos realizados entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaan&#225;lisis se exponen en las citas bibliogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28&#44;81&#44;82&#44;84&#44;85&#44;99-101&#44;103&#44;104</span></a>&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; el diagn&#243;stico de DAP se realiz&#243; mediante ecocardiograf&#237;a&#46; El objetivo principal de la mayor&#237;a de los estudios fue evaluar la tasa de cierre ductal tras el tratamiento farmacol&#243;gico recibido con indometacina frente a ibuprofeno&#44; excepto en 4 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a> que valoraron principalmente los efectos hemodin&#225;micos de las dos intervenciones y secundariamente informaron sobre el cierre del DAP&#46; Otros efectos valorados de forma secundaria fueron la mortalidad&#44; la necesidad de ligadura quir&#250;rgica&#44; la tasa de reapertura tras el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; las complicaciones y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Las tasas de cierre del DAP se comunicaron despu&#233;s de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacina y los principales resultados se exponen a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fracaso del cierre del DAP despu&#233;s de administrar ibuprofeno o indometacina&#46;</span> El fracaso del cierre depende de varios factores&#44; entre ellos la edad posnatal del inicio del tratamiento m&#233;dico&#46; En t&#233;rminos generales&#44; con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 d&#237;as de vida hasta en un 90 &#37; de los casos&#44; mientras que con tratamiento tard&#237;o el &#233;xito se encuentra comprendido entre un 50 y un 66 &#37;&#46; Seg&#250;n la enfermedad subyacente y la edad gestacional&#44; el fracaso puede ser de alrededor del 30 &#37; con una edad gestacional inferior a las 28 semanas y del 10 &#37; con 29 semanas o m&#225;s&#46; Cuando se inicia el tratamiento a los 3&#44;1 &#177; 0&#44;5 d&#237;as el &#233;xito es mucho mayor que cuando se comienza entre 7 y 14 d&#237;as o m&#225;s tarde&#44; cuando el fracaso puede ser de hasta el 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios del metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a> &#40;n &#61; 648&#41; comunicaron este resultado&#46; Ning&#250;n estudio individual encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno&#59; tampoco hubo diferencias en el metaan&#225;lisis &#40;RR t&#237;pico 0&#44;96&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;74-1&#44;26&#41;&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46; Esta tabla se basa en un art&#237;culo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y en la extensa bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; En resumen&#44; la &#250;nica diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mucho menos frecuentemente que la indometacina&#46; En relaci&#243;n con el uso profil&#225;ctico&#44; la indometacina disminuye la HIV&#44; lo que se expondr&#225; posteriormente&#46; Este hallazgo no se ha documentado con el ibuprofeno&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de fracaso y&#47;o de reapertura oscila alrededor del 25&#8211;30 &#37; y es mayor con una edad gestacional inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Por otro lado&#44; el &#233;xito de una segunda serie o ciclo es de s&#243;lo el 30&#8211;40 &#37;&#46; La tasa de cirug&#237;a vari&#243; entre el 2 y el 12 &#37; en este metaan&#225;lisis&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">15B</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Eficacia de ibuprofeno&#47;indometacina de acuerdo con la edad gestacional&#44; el peso al nacer y la edad posnatal</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha descrito anteriormente&#44; cuanto menores son el peso al nacer y la edad gestacional m&#225;s elevada es la incidencia de DAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#8211;108</span></a>&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de los estudios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a reci&#233;n nacidos de menos de 33 semanas de gestaci&#243;n&#46; En general&#44; cuanto m&#225;s inmaduro es el reci&#233;n nacido m&#225;s dif&#237;cil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha comunicado hasta un 80 &#37; de efectividad entre 27 y 29 semanas&#44; con una mayor incidencia de fracaso a menor edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; A la vez&#44; cuando la edad posconcepcional&#47;gestacional es de m&#225;s de 33&#8211;34 semanas&#44; la efectividad de los inhibidores de la ciclooxigenasa disminuye de forma importante&#44; ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; disminuye a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal&#46; Los datos demuestran que si el tratamiento se inicia precozmente en la vida posnatal &#40;d&#237;as 2 y 4 de vida&#41;&#44; es mayor la efectividad para lograr el cierre ductal y para prevenir la insuficiencia card&#237;aca y el deterioro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; La variabilidad en la farmacocin&#233;tica y en las concentraciones s&#233;ricas m&#225;ximas del ibuprofeno apoyan que es m&#225;s beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Se ha realizado un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> con el objetivo de establecer la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales&#46; El estudio no es concluyente y no podemos hacer recomendaciones al respecto&#44; ya que no se dispone de la mayor&#237;a de los datos requeridos&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos f&#225;rmacos estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS&#46; Si est&#225; presente se recomienda tratarlo entre los 2 y los 5 d&#237;as de vida&#44; ya que esto aumenta las posibilidades de &#233;xito y disminuye la posibilidad de requerir cirug&#237;a&#46; En relaci&#243;n con reci&#233;n nacidos de mayor edad gestacional &#40;&#62; 32&#8211;33 semanas&#41; o posnatal &#40;&#62; 14&#8211;21 d&#237;as&#41; el grupo considera que&#44; si bien la posibilidad de respuesta es muy baja&#44; cada centro debe individualizar en esos casos seg&#250;n el cuadro cl&#237;nico y las posibilidades quir&#250;rgicas locales&#46;</p></span></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">16</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclooxigenasa</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Iberoam&#233;rica es fundamental conocer el coste y la disponibilidad de la indometacina y del ibuprofeno&#44; los problemas potenciales de la v&#237;a oral y los riesgos de usar preparados &#8220;similares&#8221; o no aprobados o no estudiados&#46;</p><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Indometacina</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis y velocidad de infusi&#243;n de indometacina&#46;</span> Las dosis del f&#225;rmaco se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#46; Si bien el laboratorio recomienda su administraci&#243;n en 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; esta infusi&#243;n y el bolo producen disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;&#44; durante por lo menos 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo&#46; La mayor&#237;a de expertos est&#225; de acuerdo en recomendar un tiempo de administraci&#243;n m&#237;nimo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y hasta de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Dos miembros discrepan&#59; uno sostiene que 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es un tiempo suficiente y otro que la indometacina debe ser administrada en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Preparaci&#243;n de la indometacina&#46;</span> Si se utiliza 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluyente &#40;soluci&#243;n est&#233;ril de cloruro s&#243;dico al 0&#44;9 &#37; o agua destilada&#41;&#44; la concentraci&#243;n es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Si se utilizan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para diluir&#44; la concentraci&#243;n final es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; La preparaci&#243;n diluida debe ser administrada inmediatamente y el remanente debe ser descartado&#46; La indometacina puede prolongar la vida media de digoxina&#44; amikacina y gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114&#8211;122</span></a> y es incompatible con amino&#225;cidos&#44; gluconato c&#225;lcico&#44; dobutamina&#44; dopamina y gentamicina&#46; Es compatible con furosemida&#44; insulina&#44; cloruro pot&#225;sico y bicarbonato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Argentina&#44; un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> refiri&#243; que la concentraci&#243;n de iondometacina alcanzada tras dos diluciones est&#225;ndar del producto argentino no se correlacionaba con la dosis real indicada&#46; Esto demostr&#243; los riesgos de adaptar formas farmac&#233;uticas de adultos para el uso neonatal&#46; En Brasil se importa Indocid&#174; de EE&#46;UU&#46; y B&#233;lgica&#46; En El Salvador se dispone s&#243;lo de c&#225;psulas Indocid de Merck de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Indometacina por v&#237;a oral&#46;</span> Los estudios publicados de efectividad y farmacocin&#233;tica de INDO oral est&#225;n realizados en pa&#237;ses donde la disponibilidad de la forma EV no existe o es inconstante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0625"><span class="elsevierStyleSup">125&#8211;129</span></a>&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Ibuprofeno</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ibuprofeno administrado por v&#237;a intravenosa &#40;no oral&#41; tiene una efectividad igual en el cierre del DAP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46; La dosis se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>&#46; El ibuprofeno desplaza la uni&#243;n de la bilirrubina con la alb&#250;mina&#46; Con trometanol se han descrito algunos casos de hipertensi&#243;n pulmonar asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; La forma L-lisina puede prolongar la vida media de la amikacina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46;UU&#46; la marca comercializada es Neoprofen&#174; &#40;concentraci&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y se presenta en frasco ampolla de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; En Europa es Pedea&#174; &#40;concentraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml en frasco ampolla de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; En Canad&#225; no est&#225; disponible&#46; En Argentina&#44; el f&#225;rmaco se comercializa como Supragesic&#174; &#40;Laboratorios Beta&#41; intravenoso&#44; asociado a dextropropoxifeno&#46; Requiere diluciones en soluci&#243;n fisiol&#243;gica para alcanzar concentraciones de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46;</p><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comunicado tres casos de hipertensi&#243;n pulmonar grave tras la administraci&#243;n profil&#225;ctica de ibuprofeno &#40;en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#41; con la f&#243;rmula preparada con trometanol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; y en un reci&#233;n nacido pret&#233;rmino a quien se le administr&#243; la f&#243;rmula con L-lisina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; Podr&#237;a parecer que la forma con lisina ser&#237;a m&#225;s segura&#46;</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ibuprofeno oral&#46;</span> En Brasil no se comercializa el ibuprofeno parenteral&#44; pero existen m&#225;s de 20 presentaciones de ibuprofeno oral&#44; con concentraciones que var&#237;an entre 20 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; No se usa en este pa&#237;s el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP&#46; En El Salvador&#44; s&#243;lo existe la presentaci&#243;n oral de este f&#225;rmaco&#46; Estudios de peque&#241;o tama&#241;o han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una eficacia similar a la de la indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#8211;134</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios carecen de rigor&#44; debido al escaso n&#250;mero de pacientes estudiados&#46; Ocho estudios &#40;cinco no aleatorizados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0670"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span></a> coinciden en la efectividad similar del ibuprofeno oral y el intravenoso&#46; Un informe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a> comunica la perforaci&#243;n intestinal en dos reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino de menos de 30 semanas y 1&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con ibuprofeno oral&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Contraindicaciones para el uso de indometacina o ibuprofeno</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de insuficiencia renal&#44; oligoanuria grave y creatinina superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl son contraindicaciones&#46; Quiz&#225;&#44; si la repercusi&#243;n renal del DAP ha sido significativa el ibuprofeno puede ser una elecci&#243;n de menor riesgo&#46; La plaquetopenia inferior a 25&#46;000 es otra contraindicaci&#243;n&#44; ya que estos f&#225;rmacos inhiben la funci&#243;n plaquetaria&#46; Seg&#250;n la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; puede optarse por transfundir plaquetas al administrar el tratamiento&#46; La evidencia de hemorragia activa es tambi&#233;n una contraindicaci&#243;n para la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado empeoren la gravedad de una HIV preexistente&#46; En casos de ECN&#44; la mayor&#237;a de los m&#233;dicos no utiliza estos medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0685"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46;</p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Otros f&#225;rmacos similares</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sulindaco oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> parece ser eficaz en el cierre del DAP con menos efectos renales &#40;n&#250;mero de pacientes 16&#44; todos con peso &#62; 1&#46;750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Requiere ser metabolizado en el h&#237;gado&#44; donde es transformado en el metabolito sulfito activo&#46; Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno&#46; Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0700"><span class="elsevierStyleSup">140&#8211;142</span></a> y cierre del ductus precoz con hipertensi&#243;n pulmonar grave en los reci&#233;n nacidos tratados&#46; No se conoce su utilidad en reci&#233;n nacidos&#46;</p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Recomendaciones del consenso</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n es que en cada regi&#243;n de cada pa&#237;s los m&#233;dicos conozcan con detalle el f&#225;rmaco que debe utilizarse por v&#237;a intravenosa&#44; y usen el m&#225;s efectivo&#44; mejor preparado y con menor posibilidad de error en su preparaci&#243;n&#44; es decir&#44; deben administrarse los f&#225;rmacos y preparados por la v&#237;a intravenosa que hayan sido bien estudiados y aprobados espec&#237;ficamente para el tratamiento del DAP en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino&#46; Con el desacuerdo de s&#243;lo uno de los miembros del consenso&#44; no se recomienda el uso de indometacina por v&#237;a oral&#44; ya que la evidencia es escasa o nula&#46; El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendado en este momento por este grupo de consenso SIBEN &#40;salvo con una abstenci&#243;n&#41;&#46; Este consenso tampoco puede recomendar f&#225;rmacos conocidos&#44; pero con sales y excipientes no estudiados&#46; Los f&#225;rmacos no estudiados o las sales y excipientes agregados a f&#225;rmacos estudiados pueden ocasionar m&#225;s efectos adversos que beneficios&#46; Finalmente&#44; en uniformidad&#44; este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno&#46;</p></span></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">17</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Tratamiento&#58; edad de inicio y repetici&#243;n de ciclos terap&#233;uticos</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis e intervalos m&#225;s referidos para la indometacina se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#44; aunque existen estudios con intervalos cada 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Un solo estudio con una dosis de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">100</span> y un estudio con dosis de 0&#44;2-0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada dosis debe administrarse en infusi&#243;n lenta&#46; Superar los 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min parece limitar algunos de los efectos negativos en el flujo org&#225;nico sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144</span></a>&#46; El inmediato efecto constrictor de la indometacina es variable&#44; pero puede medirse durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; El ductus est&#225; a menudo cerrado cuando se administra la segunda dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; Se ha usado vigilancia ecocardiogr&#225;fica para limitar la duraci&#243;n del tratamiento con indometacina sin efectos adversos en las tasas de cierre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;147</span></a>&#46; Si se dispone de una amplia vigilancia ecocardiogr&#225;fica&#44; puede ser posible administrar tratamientos m&#225;s cortos o de menos dosis&#44; dependiendo de la respuesta individual evidenciada por ecocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esto requiere de nuevas tecnolog&#237;as y disponibilidad de expertos&#44; lo que no es f&#225;cil de lograr&#46; Por tanto&#44; este grupo de consenso no puede recomendar la administraci&#243;n de menos dosis de indometacina que las mencionadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#46; Las dosis del ibuprofeno se exponen la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">&#191;Cu&#225;ndo tratar&#63;</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendaci&#243;n universal&#46; En general hay cuatro aproximaciones&#44; siempre usando las tres dosis de un curso terap&#233;utico completo&#58;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Indometacina profil&#225;ctica&#46;</span> La administraci&#243;n profil&#225;ctica de indometacina &#40;&#60; 6&#8211;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#41; es &#250;til para disminuir la HIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#8211;152</span></a> y reduce la incidencia de DAP&#44; pero no DBP&#46; Una revisi&#243;n de la colaboraci&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a> sobre 19 estudios con 2&#46;872 reci&#233;n nacidos tratados con indometacina durante menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h demuestra que la incidencia de DAP se reduce muy significativamente&#44; al igual que la necesidad de su tratamiento quir&#250;rgico&#44; adem&#225;s de reducir en un 35 &#37; la presencia de hemorragia pulmonar grave&#46; Pese a que el DAP se encuentra implicado en la patogenia y se asocia con DBP&#44; aparentemente la indometacina profil&#225;ctica podr&#237;a incrementar en 1&#44;5 veces &#40;IC&#44; 1&#44;05-2&#44;15&#41; el riesgo de desarrollar DBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0765"><span class="elsevierStyleSup">153&#44;154</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el an&#225;lisis de los autores de estos trabajos revel&#243; que la indometacina profil&#225;ctica incrementa la necesidad de administrar ox&#237;geno adicional a partir del tercer d&#237;a hasta&#44; por lo menos&#44; el s&#233;ptimo d&#237;a de edad posnatal&#44; y disminuye los vol&#250;menes urinarios en los primeros 4 d&#237;as de vida&#44; lo que dificulta la p&#233;rdida de peso esperada al finalizar la primera semana de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0765"><span class="elsevierStyleSup">153&#44;154</span></a>&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento precoz&#46;</span> Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP &#8220;comienza&#8221; a ser sintom&#225;tico o es a&#250;n cl&#237;nicamente asintom&#225;tico&#44; dirigido al tratamiento presintom&#225;tico&#46; Evans sugiere realizar un ecocardiograma &#40;ECO&#41; en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida a todo reci&#233;n nacido de menos de 28 semanas y de 28&#8211;30 semanas con factores de riesgo &#40;como ausencia de corticoides prenatales&#44; SDR y asfixia perinatal&#41; e iniciar tratamiento si el di&#225;metro del DAP es mayor de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Como se menciona en este art&#237;culo&#44; los resultados de m&#225;s de 7 ensayos cl&#237;nicos demuestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 d&#237;as de vida o iniciar tratamiento inmediatamente a los primeros signos&#44; sin esperar una sintomatolog&#237;a florida&#44; da como resultado menos DAP&#44; menos cirug&#237;a&#44; menos DAP-PP y la inexistencia de diferencias en DBP y ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfoque terap&#233;utico con signos cl&#237;nicos claros presentes&#46;</span> Si se inicia entre los d&#237;as 2 y 5 hay m&#225;s &#233;xito terap&#233;utico&#44; y se previenen la insuficiencia card&#237;aca y el deterioro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento tard&#237;o&#46;</span> Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> demuestran que hay m&#225;s persistencia del DAP &#40;56&#8211;60 &#37;&#41; cuanto m&#225;s tard&#237;o es el inicio del tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de consenso se inclina por el tratamiento precoz del DAP y no puede recomendar el uso profil&#225;ctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenasa para disminuir el DAP&#44; ya que esto podr&#237;a exponer a muchos reci&#233;n nacidos a f&#225;rmacos no necesarios&#46; Quiz&#225;s en unidades que no tengan acceso a la cirug&#237;a y que no puedan trasladar a los ni&#241;os que la requieran&#44; podr&#237;a ser conveniente considerar el uso profil&#225;ctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidencia de DAP y DAP-PP &#40;no se trata aqu&#237; sobre las potenciales ventajas de la indometacina profil&#225;ctica para tratar la HIV&#44; lo que se expondr&#225; posteriormente&#41;&#46;</p></span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">&#191;Cu&#225;ndo administrar otros ciclos si el primero fracasa&#63; &#191;Cu&#225;ndo administrar la primera dosis del segundo curso&#63; &#191;Se usa o no un tercer curso&#63;</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente no existe informaci&#243;n basada en la evidencia para responder a estas preguntas&#46; Una aproximaci&#243;n adecuada podr&#237;a ser repetir un segundo ciclo de tres dosis de indometacina o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer ciclo &#40;no se produce el cierre del DAP&#41; o en el de &#8220;reapertura&#8221; del ductus unos d&#237;as despu&#233;s de haberse documentado su cierre&#46; S&#243;lo debe administrarse un segundo ciclo terap&#233;utico si el ductus sigue abierto&#44; es sintom&#225;tico y no existen contraindicaciones&#46; Si hay contraindicaciones cl&#237;nicas para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintom&#225;tico con alteraciones hemodin&#225;micas&#44; se deber&#225; recurrir a la cirug&#237;a&#46; Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuado por la baja probabilidad de &#233;xito&#44; pero es utilizado como un &#8220;&#250;ltimo recurso&#8221; antes de la cirug&#237;a en algunos pocos casos en algunos centros en ni&#241;os sin contraindicaciones&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">&#191;En qui&#233;n puede recomendarse o utilizarse un curso &#8220;prolongado&#8221;&#63; &#191;Cu&#225;les son las dosis para el denominado &#8220;curso prolongado&#8221;&#63; &#191;Cu&#225;les son sus ventajas y desventajas&#63;</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la indometacina&#44; no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituales y los prolongados&#44; en relaci&#243;n con la eficacia &#40;cierre del ductus&#44; reapertura o necesidad de nuevo tratamiento o cirug&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hace ya algunos a&#241;os se comunic&#243; que administrar dosis algo m&#225;s bajas que las habituales utilizadas durante m&#225;s tiempo &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 5&#8211;7 d&#237;as&#41; podr&#237;a ser efectivo en reci&#233;n nacidos que no hubiesen respondido a un ciclo habitual de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pude parecer que el curso prolongado se asocia con una mayor incidencia de enterocolitis y de alteraciones en la funci&#243;n renal &#40;oliguria e incremento de creatinina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46; No existen datos definitivos en la bibliograf&#237;a para recomendar una pauta o un esquema terap&#233;utico para el uso de indometacina en forma &#8220;prolongada&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del ibuprofeno&#44; no existe ning&#250;n dato relacionado con el tratamiento &#8220;m&#225;s prolongado&#8221;&#46; Una preocupaci&#243;n en ni&#241;os y en reci&#233;n nacidos es su v&#237;a metab&#243;lica y su potencial para causar lesiones hep&#225;ticas graves con concentraciones plasm&#225;ticas elevadas&#46; Por tanto&#44; este f&#225;rmaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anteriormente&#46;</p></span></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">18</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Tasa de &#8220;no respuesta al tratamiento m&#233;dico&#8221;</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ausencia de respuesta al tratamiento m&#233;dico es muy variable en la bibliograf&#237;a&#44; cercana al 30 &#37;&#46; Los datos publicados var&#237;an entre un 10 y un 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0785"><span class="elsevierStyleSup">157&#44;158</span></a>&#44; dependiendo del f&#225;rmaco utilizado&#44; de la edad posnatal al iniciar el tratamiento&#44; de la dosis usada&#44; del intervalo y del n&#250;mero de series o ciclos &#40;uno o dos o m&#225;s series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0795"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;160</span></a>&#46; Los datos individuales de cada trabajo refieren tasas de fracaso en el cierre del DAP con tratamiento m&#233;dico que var&#237;an entre tasas bajas &#40;10-13 &#37;&#41;&#44; en muy pocos trabajos&#44; y tasas de fracaso m&#225;s frecuentemente comunciadas&#44; entre el 21 y el 34 &#37;&#46; Las tasas altas son del 43&#8211;45 &#37; y hasta del 50 &#37; en reci&#233;n nacidos remitidos para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160&#8211;174</span></a>&#46; Citamos tres estudios de inter&#233;s&#58; un estudio con una tasa de fracaso de s&#243;lo un 1&#44;5 &#37; con dosis alta de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#44; un estudio en el que el 56 &#37; de los reci&#233;n nacidos de menos de 28 semanas de edad gestacional no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terap&#233;utico con indometacina y requirieron ligadura quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacina en reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g fue del 30 &#37;&#44; y administrando dos series de indometacina&#44; del 21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46;</p></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">19</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">Cirug&#237;a del DAP-HS</span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">&#191;Cu&#225;ndo hay que intervenir quir&#250;rgicamente&#63;</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje variable de reci&#233;n nacidos no responde y se les realiza una intervenci&#243;n quir&#250;rgica para cerrar el DAP&#46; La necesidad de la cirug&#237;a es variable&#44; seg&#250;n todos los datos comentados anteriormente &#40;8-14 &#37;&#41;&#46; Se debe indicar cirug&#237;a tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento m&#233;dico&#46; Tambi&#233;n se realizar&#225; cirug&#237;a cuando existan contraindicaciones para el tratamiento m&#233;dico del DAP-HS&#46; Sin embargo&#44; algunos autores han considerado la realizaci&#243;n de cirug&#237;a en reci&#233;n nacidos de muy bajo peso al nacer que presentan un DAP de gran tama&#241;o&#44; con cortocircuito de izquierda a derecha muy significativo y grave alteraci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria por evaluaci&#243;n cl&#237;nica y de la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0795"><span class="elsevierStyleSup">159&#8211;161</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0815"><span class="elsevierStyleSup">163&#44;164</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0855"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46;</p><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 931 reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quir&#250;rgica primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#44; y la mortalidad fue 13 &#37; en el grupo tratado con indometacina y del 24 &#37; en el quir&#250;rgico&#46; La bibliograf&#237;a demuestra que el grupo tratado con ligadura quir&#250;rgica despu&#233;s del tratamiento m&#233;dico&#44; en comparaci&#243;n con el grupo de tratamiento m&#233;dico que no requiere cirug&#237;a&#44; presenta una mayor necesidad de ventilaci&#243;n prolongada&#44; mayores concentraciones de ox&#237;geno y una mayor incidencia de DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ve incrementado el riesgo para de presentaci&#243;n de la ROP grave y de problemas neurosensoriales en reci&#233;n nacidos de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No es f&#225;cil diferenciar si esto sucede a causa de la cirug&#237;a o por el tiempo de exposici&#243;n al DAP-HS o a un DAP-PP&#46; Asimismo&#44; no se sabe qu&#233; les hubiese pasado a esos reci&#233;n nacidos si no se hubiese cerrado el DAP de forma quir&#250;rgica&#46; En mandriles prematuros la cirug&#237;a del DAP produce efectos perjudiciales sobre la funci&#243;n pulmonar y el crecimiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; lo mejor es no realizar ninguna operaci&#243;n en el reci&#233;n nacido y no se encuentran ventajas en proceder a la ligadura quir&#250;rgica sin haber intentado antes el tratamiento m&#233;dico&#44; salvo en casos de ECN o de contraindicaciones absolutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de este consenso&#44; con dos integrantes en desacuerdo&#44; es proceder a la cirug&#237;a sin mayores demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento m&#233;dico y cuando han fracasado dos &#40;o hasta tres&#41; series terap&#233;uticas &#40;cursos o ciclos&#41; y el DAP sigue siendo HS&#44; para evitar as&#237; un DAP-PP&#46;</p></span><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0200">Riesgos de esperar m&#225;s de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quir&#250;rgicamente despu&#233;s de 3 semanas si el reci&#233;n nacido recibe asistencia respiratoria mec&#225;nica &#40;ARM&#41;&#47;CPAP&#47;ox&#237;geno</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han realizado estudios controlados al respecto y no se sabe si alguna vez los habr&#225;&#46; Algunas publicaciones refieren que despu&#233;s de 3 semanas de exposici&#243;n a un DAP pueden producirse insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; deterioro de la funci&#243;n pulmonar y disminuci&#243;n del crecimiento alveolar&#44; con mayor riesgo de DBP y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0845"><span class="elsevierStyleSup">169&#44;170</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; Cuando hay DAP-HS&#44; realizando la cirug&#237;a antes de la tercera semana de vida se consigue someter al paciente a menos d&#237;as de apoyo ventilatorio&#44; a menos d&#237;as para alcanzar la alimentaci&#243;n oral total&#44; y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importantes en diversos aspectos para el reci&#233;n nacido&#46;</p></span><span id="s0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0205">&#191;D&#243;nde y c&#243;mo realizar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#63; &#191;En la unidad o en el quir&#243;fano&#63; &#191;Utilizar clip o ligadura&#63; &#191;Toracoscopia o toracotom&#237;a&#63;</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de cuidados intensivos neonatales &#40;UCIN&#41; es un buen escenario para realizar la cirug&#237;a del DAP en reci&#233;n nacidos inestables y de muy bajo peso al nacer&#44; sin aumentar los riesgos de infecci&#243;n o de otras complicaciones&#46; Se obtienen mejores resultados con la cirug&#237;a en la UCIN&#46; La principal desventaja de la sala de operaciones es el traslado neonatal&#44; como as&#237; tambi&#233;n un mayor riesgo de hipotermia&#44; problemas con las v&#237;as centrales o los tubos de drenaje pleural&#44; y la dislocaci&#243;n de los tubos endotraqueales&#46; Otra ventaja potencial de la cirug&#237;a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equipo que intervien junto con el anestesista&#44; el control de la oxigenoterapia y la posibilidad de utilizar t&#233;cnicas no convencionales de asistencia respiratoria mec&#225;nica &#40;ARM&#41; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; alta frecuencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0890"><span class="elsevierStyleSup">178&#8211;184</span></a>&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios demuestran que la toracoscop&#237;a videoasistida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Video-assisted thoracic surgery&#41;</span> cerrando el DAP con clips o con &#8220;clamps&#8221; es tan eficaz y m&#225;s segura que la toracotom&#237;a convencional&#46; Esta t&#233;cnica puede ser usada en ductus de tama&#241;o menor a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero la experiencia en reci&#233;n nacidos de muy bajo peso es limitada&#46; Sea por toracoscopia o por toracotom&#237;a&#44; la aplicaci&#243;n de clips es utilizada con &#233;xito desde hace varios a&#241;os&#46; Esta t&#233;cnica produce menor tiempo operatorio y menos morbilidad&#44; si se compara con la ligadura cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0925"><span class="elsevierStyleSup">185&#8211;190</span></a>&#46; La incidencia de hemorragias intraoperatorias es inferior frente a la ligadura cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46; La incidencia de ductus residual con la aplicaci&#243;n de clips es del 0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a> frente a la ligadura cl&#225;sica&#44; en la que es del 3 al 5 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; este grupo de consenso&#44; salvo dos integrantes&#44; recomienda que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quir&#250;rgicamente&#46; La toracoscopia puede ser una buena t&#233;cnica de uso universal en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0955"><span class="elsevierStyleSup">191&#8211;195</span></a> con un menor coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0980"><span class="elsevierStyleSup">196&#44;197</span></a>&#46;</p></span><span id="s0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0210">Incidencia de las complicaciones de la cirug&#237;a</span><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un amplio rango de complicaciones causadas por la cirug&#237;a del DAP descritas en la bibliograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Citando algunos ejemplos&#44; se han referido un 26&#37; de complicaciones intraoperatorias y un 57 &#37; de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0990"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>&#44; lo que contrasta con un 5&#37; de complicaciones intraoperatorias y un 6 &#37; de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46; Para la mayor&#237;a de los autores&#44; las complicaciones son raras y la mortalidad operatoria se asocia generalmente con otras complicaciones de la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1000"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia></span><span id="s0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0215">Morbilidad asociada con la cirug&#237;a del DAP</span><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la morbilidad como las complicaciones asociadas con la cirug&#237;a del DAP se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a>&#44; tras realizar una extensa revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0930"><span class="elsevierStyleSup">186&#44;187</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0990"><span class="elsevierStyleSup">198&#44;199</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1010"><span class="elsevierStyleSup">202&#8211;207</span></a></p><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; por unanimidad&#44; este consenso llega a la conclusi&#243;n de que lo mejor&#44; obviamente&#44; es no tener que recurrir a la cirug&#237;a del DAP&#46; Para ello&#44; hasta que exista un f&#225;rmaco que posea un 100 &#37; de efectividad y un riesgo m&#237;nimo o nulo&#44; deben maximizarse las pr&#225;cticas que disminuyen la incidencia de DAP y las que aumentan las probabilidades de respuesta al tratamiento m&#233;dico&#46; A la vez&#44; hasta que exista el f&#225;rmaco ideal&#44; parece m&#225;s perjudicial o de riesgo que la cirug&#237;a no realizarla y permitir que exista un DAP hemodin&#225;mica y cl&#237;nicamente significativo de forma persistente y prolongada&#46;</p></span></span><span id="s0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">20</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0220">ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es objeto de debate si existe una asociaci&#243;n del DAP con ECN&#44; o si el DAP tiende a aumentar el riesgo de ECN&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos sugieren que s&#237; la hay<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1040"><span class="elsevierStyleSup">208&#44;209</span></a>&#46; Esto se deber&#237;a a la baja distribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo por baja presi&#243;n diast&#243;lica y vasoconstricci&#243;n&#46; Alrededor de 70 &#37; de los prematuros de 28 semanas de edad gestacional o menos necesitan de tratamiento del DAP &#40;cl&#237;nico o quir&#250;rgico&#41;&#46; Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46;</p><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; hay pol&#233;mica sobre si la ECN se relaciona con la administraci&#243;n de inhibidores de la ciclooxigenasa&#44; que disminuyen el flujo sangu&#237;neo mesent&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1055"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si se analiza adecuadamente la bibliograf&#237;a actual&#44; no se demuestra que la indometacina utilizada como se recomienda aumente el riesgo de ECN&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos realizados en miles de reci&#233;n nacidos prematuros no han encontrado esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1040"><span class="elsevierStyleSup">208&#44;209</span></a>&#44; pero s&#237; la asociaci&#243;n de ECN con DAP y no con la administraci&#243;n de indometacina&#46; M&#225;s importante a&#250;n&#44; el estudio prospectivo aleatorizado controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms &#40;TIPP&#41; demuestra que la incidencia de ECN no es mayor en el grupo tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46;</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el tratamiento prolongado con la indometacina aumenta el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y el uso de indometacina asociado con hidrocortisona tambi&#233;n incrementa el riesgo de ECN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; no existen evidencias para que se use la furosemida conjuntamente con la indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#44; y esta pr&#225;ctica produce mayores riesgos &#40;v&#46; anteriormente&#41;&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las &#8220;perforaciones intestinales aisladas&#8221; &#40;sin ECN&#41;&#44; se estima que no se produce un aumento significativo de su incidencia en relaci&#243;n con el DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descritos casos de &#8220;perforaci&#243;n aislada&#8221; durante el uso de indometacina&#44; pero no se observ&#243; un aumento de la frecuencia en ninguno de los estudios con tratamiento controlado con placebo&#46; Muchos investigadores creen que se necesitan m&#225;s estudios controlados con placebo y aleatorizados para que se confirme la asociaci&#243;n entre perforaci&#243;n aislada e indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a> &#40;los esteroides s&#237; podr&#237;an estar asociados con perforaci&#243;n aislada&#41;&#46;</p><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ibuprofeno&#44; por otro lado&#44; al no ser un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa&#44; lleva a un menor compromiso vascular y no reduce el flujo mesent&#233;rico&#46; Adem&#225;s&#44; el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como se ha mencionado&#44; no existen evidencias de que sea diferente a la indometacina en cuanto a la ECN &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Se cree que podr&#237;a ser mejor&#44; pero esto a&#250;n no ha sido demostrado de forma clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1065"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; Lo que s&#237; se ha demostrado es que el ibuprofeno no aumenta la ECN ni la perforaci&#243;n aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; incluso en la base de datos Cochrane&#44; tampoco se detect&#243; un aumento de la incidencia de &#8220;perforaci&#243;n aislada&#8221; con el uso de ibuprofeno profil&#225;ctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; Finalmente&#44; no existen descripciones de una mayor incidencia de ECN o de perforaci&#243;n aislada cuando se usan otros f&#225;rmacos asociados con el ibuprofeno&#44; a diferencia de lo que sucede con la indometacina&#46;</p></span><span id="s0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">21</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0225">DAP&#44; tratamiento m&#233;dico y sistema nervioso central</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de complicaciones como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlaci&#243;n positiva con el retraso mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; La circulaci&#243;n cerebral en el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino es un sistema de baja resistencia&#44; en el cual el flujo sangu&#237;neo diast&#243;lico es un componente importante&#46; Esto&#44; conjuntamente con la deficiente autorregulaci&#243;n cerebral propia del ni&#241;o pret&#233;rmino&#44; explicar&#237;a la elevada incidencia de HIV &#40;57&#44;5 &#37;&#41; en reci&#233;n nacidos con DAP-HS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1075"><span class="elsevierStyleSup">215&#8211;217</span></a>&#46; Entre otros problemas descritos con presencia de DAP con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica se incluyen el desarrollo de hemorragia cerebelar&#44; con m&#225;s riesgo de retraso mental&#58; 6&#44;95 &#40;IC&#44; 2&#44;34-20&#44;64&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1090"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a> y cuatro veces m&#225;s riesgo de muerte &#40;IC&#44; 1&#44;12-14&#44;51&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#46; Se analizan a continuaci&#243;n &#233;stos y otros aspectos&#46;</p><span id="s0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0230">Efectos del DAP-HS y&#47;o del DAP-PP sobre el cerebro</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han evaluado la repercusi&#243;n del DAP-HS cl&#237;nicamente &#8220;silencioso&#8221; en el desarrollo o extensi&#243;n de HIV o leucomalacia periventricular &#40;LPV&#41; en el cerebro del ni&#241;o prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1080"><span class="elsevierStyleSup">216&#44;217</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1095"><span class="elsevierStyleSup">219&#8211;222</span></a>&#46; El DAP se asoci&#243; estad&#237;sticamente con la presencia o con la extensi&#243;n de la HIV en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1080"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a>&#44; pero no en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1085"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1095"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a>&#44; la normalizaci&#243;n del flujo a la vena cava superior &#40;VCS&#41; como indicador indirecto del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;&#44; coincidi&#243; con la aparici&#243;n de HIV tard&#237;a&#44; lo que apoyar&#237;a la teor&#237;a de la isquemia-reperfusi&#243;n en la etiopatogenia de la HIV&#46; Estudios observacionales tambi&#233;n apoyan la asociaci&#243;n entre DAP y lesi&#243;n isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1085"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1095"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#44; con una relaci&#243;n significativa entre bajo flujo y resultados adversos como muerte&#44; HIV&#44; ECN y alteraciones del neurodesarrollo a los 3 a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1080"><span class="elsevierStyleSup">216&#44;217</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1110"><span class="elsevierStyleSup">222</span></a>&#46; El bajo flujo de la VCS en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida se asoci&#243; con discapacidad&#44; y por cada incremento del flujo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min&#44; la probabilidad de muerte o discapacidad se reducen en un 28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1115"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ensayos cl&#237;nicos aleatorizados sobre el uso profil&#225;ctico de indometacina se describe una disminuci&#243;n de la incidencia de DAP &#40;sintom&#225;tico o asintom&#225;tico&#41; y de HIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46; Estos efectos beneficiosos con el uso profil&#225;ctico de indometacina se abordan con detalle m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#44; lo que no se ha encontrado en los metaan&#225;lisis que eval&#250;an el uso precoz &#40;presintom&#225;tico&#41; de indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a> o el uso profil&#225;ctico de ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusi&#243;n cerebral&#44; independiente de su efecto sobre el DAP&#46;</p></span><span id="s0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0235">Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulaci&#243;n cerebral por medio de ecograf&#237;a Doppler</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la presencia de un cortocircuito izquierda derecha ductal se asocia con modificaciones en la velocidad del FSC&#44; principalmente durante la di&#225;stole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1120"><span class="elsevierStyleSup">224&#8211;227</span></a> y con un aumento del &#237;ndice de pulsatilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1120"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1130"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a> o de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1125"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>&#46; Estos hallazgos se correlacionan&#44; adem&#225;s&#44; con los cambios del flujo en la aorta descendente &#40;flujo retr&#243;grado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#44; con los cambios en el componente diast&#243;lico de la presi&#243;n arterial sist&#233;mica &#40;relaci&#243;n directa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1130"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a> y con el tama&#241;o del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Un estudio ha puesto de manifiesto una relaci&#243;n inversa entre flujo de la VCS y el di&#225;metro del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a>&#46; Todo esto ser&#237;a consecuencia del secuestro sangu&#237;neo de la circulaci&#243;n sist&#233;mica hacia la circulaci&#243;n pulmonar&#46; Aunque son estudios de peque&#241;o tama&#241;o y la valoraci&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral es semicuantitativa&#44; los hallazgos son concordantes en todos los estudios&#46; A pesar de la disminuci&#243;n de la velocidad de FSC debida al DAP&#44; no se observ&#243; disminuci&#243;n alguna de la actividad el&#233;ctrica cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1140"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46;</p></span><span id="s0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0240">&#191;Efectos diferentes de indometacina e ibuprofeno en el cerebro&#63; &#191;Prevenci&#243;n de HIC&#63;</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos de la indometacina sobre la hemodin&#225;mica cerebral&#46;</span> La administraci&#243;n de indometacina produce cambios sustanciales en la hemodin&#225;mica cerebral de forma inmediata a aqu&#233;lla&#46; Esto ha sido evaluado en estudios cl&#237;nicos realizados en ni&#241;os prematuros por eco-Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1145"><span class="elsevierStyleSup">229&#8211;236</span></a>&#44; por NIRS &#40;por sus siglas en ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Near Infra Red Spectroscopy</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1185"><span class="elsevierStyleSup">237&#8211;239</span></a> o por ambos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1190"><span class="elsevierStyleSup">238</span></a>&#44; y tambi&#233;n en animales neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1200"><span class="elsevierStyleSup">240&#44;241</span></a>&#46; Esencialmente&#44; la administraci&#243;n de indometacina produce cambios en la hemodin&#225;mica y oxigenaci&#243;n cerebral que concuerdan con la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1145"><span class="elsevierStyleSup">229&#8211;239</span></a> que persiste en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1170"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46; Los hallazgos son controvertidos&#44; sin embargo&#44; no lo son en cuanto al efecto diferencial de la administraci&#243;n en bolo frente a la infusi&#243;n lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1150"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>&#46; Parece que el efecto de la indometacina sobre la reducci&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral podr&#237;a ser m&#225;s precoz en el bolo que en la infusi&#243;n lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; si bien no existen diferencias en el efecto global o en la duraci&#243;n de &#233;ste si el per&#237;odo de observaci&#243;n es m&#225;s prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#44; pero el per&#237;odo de observaci&#243;n fue corto en dos estudios &#40;30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1120"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>&#46; Administrando cada dosis durante m&#225;s de 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min parecen limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sangu&#237;neo&#46; No habr&#237;a diferencias significativas entre una infusi&#243;n de 30 o de 60 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1210"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>&#46;</p><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la indometacina en los vasos cerebrales parece ser directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a> e independiente de potenciales cambios en el metabolismo de los prostanoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1175"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46; La administraci&#243;n precoz &#40;&#60; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; de indometacina para el tratamiento del DAP de gran tama&#241;o &#40;&#62; 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; no produce a la hora de la administraci&#243;n cambios en el di&#225;metro ductal ni en el flujo a la VCS&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de indometacina aten&#250;a la respuesta vascular fisiol&#243;gica al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1165"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a> y la disminuci&#243;n del FSC se acompa&#241;a de un incremento de la extracci&#243;n fraccionada de ox&#237;geno&#44; manteni&#233;ndose intacta la tasa metab&#243;lica cerebral de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1200"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; La administraci&#243;n de indometacina como tocol&#237;tico no parece tener efectos sobre la circulaci&#243;n cerebral del feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1215"><span class="elsevierStyleSup">243&#44;244</span></a>&#46; En otros grupos de edad y en animales de experimentaci&#243;n&#44; este f&#225;rmaco controla la presi&#243;n intracraneal en el traumatismo craneoencef&#225;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1225"><span class="elsevierStyleSup">245&#44;246</span></a> y el edema cerebral de la encefalopat&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1235"><span class="elsevierStyleSup">247&#44;248</span></a>&#46;</p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos del ibuprofeno sobre la hemodin&#225;mica cerebral&#46;</span> En modelos experimentales neonatales el ibuprofeno aumenta la capacidad de autorregular el FSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1245"><span class="elsevierStyleSup">249</span></a>&#44; protege la funci&#243;n neuronal en el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1250"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a> y no afecta a la vasorreactividad de la circulaci&#243;n cerebral al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1255"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; En un estudio cl&#237;nico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros&#44; el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusi&#243;n y la oxigenaci&#243;n cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1260"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>&#46; La administraci&#243;n de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulaci&#243;n cerebral en estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1265"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a> o cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n profil&#225;ctica de ibuprofeno y HIV&#46;</span> En un metaan&#225;lisis sobre el tratamiento profil&#225;ctico del DAP con ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#44; se incluyeron cuatro ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; S&#243;lo uno de ellos tiene como variable principal de evaluaci&#243;n la HIV grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; Se incluyen 672 ni&#241;os prematuros y no se observan efectos positivos del tratamiento preventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz&#44; en la HIV grave ni en LPV&#46; No existen datos sobre el neurodesarrollo&#46; En un estudio posterior&#44; multic&#233;ntrico&#44; para la prevenci&#243;n de la HIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1270"><span class="elsevierStyleSup">254</span></a>&#44; el uso profil&#225;ctico de ibuprofeno tampoco fue positivo&#46;</p><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n profil&#225;ctica y precoz de indometacina&#46;</span> Se abordan en este apartado algunos aspectos espec&#237;ficos relacionados con el cerebro&#46; En un modelo experimental neonatal de hipotensi&#243;n hemorr&#225;gica&#44; la profilaxis con indometacina disminuy&#243; el FSC basal y evit&#243; el aumento del FSC tras la reposici&#243;n vol&#233;mica&#44; observ&#225;ndose una reducci&#243;n significativa de la HIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1275"><span class="elsevierStyleSup">255</span></a>&#46;</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis sobre los estudios publicados acerca del uso profil&#225;ctico de indometacina para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en ni&#241;os prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a> incluye 16 ensayos publicados en revistas con revisi&#243;n por pares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#8211;152</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1280"><span class="elsevierStyleSup">256&#8211;265</span></a>&#44; con un total de 2&#46;872 reci&#233;n nacidos&#46; La indometacina profil&#225;ctica reduce significativamente la presencia de HIV grave &#40;grados 3 y 4&#41;&#44; RR acumulado &#61; 0&#44;66 &#40;0&#44;53-0&#44;82&#41;&#46; No existen evidencias de diferencias en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteraci&#243;n en el neurodesarrollo a los 18 meses de edad&#46; Los an&#225;lisis secundarios parecen sugerir que s&#237; se mejoran los resultados en los reci&#233;n nacidos de sexo masculino y la informaci&#243;n reciente a m&#225;s largo plazo sugiere efectos beneficiosos en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1330"><span class="elsevierStyleSup">266&#8211;269</span></a>&#46;</p><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos pueden dar lugar a interpretaciones diferentes&#46; Una podr&#237;a ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarrollo ulterior&#46; Otra podr&#237;a apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina&#44; ya que disminuye la HIV pero no mejora los resultados&#46; Por otro lado&#44; algunos autores pueden sostener que la indometacina profil&#225;ctica es segura&#44; al haberse encontrado que no aumenta la incidencia de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo&#46; Adem&#225;s&#44; como se ha mencionado anteriormente&#44; existe una diferencia en la respuesta seg&#250;n el sexo y parece haber mejor&#237;a en el seguimiento y la evaluaci&#243;n en la edad escolar o adolescente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1330"><span class="elsevierStyleSup">266&#8211;268</span></a>&#46; El tema no est&#225; definitivamente resuelto y la cuesti&#243;n es si con una mejor selecci&#243;n de la poblaci&#243;n a tratar se disminuir&#237;a el n&#250;mero de pacientes expuestos de forma innecesaria a los potenciales efectos colaterales de la indometacina&#44; limitando el uso a aquellos casos que potencialmente pudieran beneficiarse&#46;</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis sobre los ensayos cl&#237;nicos acerca del tratamiento precoz &#40;presintom&#225;tico&#41; del DAP con indometacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a> incluye tres estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1350"><span class="elsevierStyleSup">270&#8211;272</span></a> con un total de 97 pacientes incluidos&#46; No evidenci&#243; efecto alguno sobre la mortalidad o HIV&#46; El neurodesarrollo a largo plazo no ha sido comunicado&#46;</p></span><span id="s0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0245">Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno &#40;en modelos experimentales animales&#41;</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los estudios realizados en animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1365"><span class="elsevierStyleSup">273&#8211;279</span></a>&#44; pero su an&#225;lisis escapa al objetivo de este art&#237;culo&#46; En resumen&#44; el ibuprofeno reduce el tama&#241;o del infarto de forma comparable a como lo har&#237;a la hipotermia&#44; el efecto de la indometacina sobre la hemodin&#225;mica no estar&#237;a relacionado con el sistema de los prostanoides&#44; es independiente del sistema parasimp&#225;tico y parece mediado por la vasopresina y los opiodes&#46; La indometacina&#44; adem&#225;s&#44; protege a las neuronas atenuando el estr&#233;s oxidativo y la lesi&#243;n por reperfusi&#243;n&#46;</p></span></span><span id="s0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">22</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0250">Aspectos de la ecocardiograf&#237;a en el DAP</span><span id="s0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">22A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0255">&#191;Cu&#225;ndo hacer la primera ECO&#63; &#191;A qui&#233;n&#63;</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos de este tema se han mencionado con anterioridad&#46; Bas&#225;ndose en la evidencia actual&#44; este grupo de consenso recomienda &#40;con algunas dudas y precauciones de tres miembros&#41; realizar una ECO precoz &#40;entre las 24 y las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#41; en reci&#233;n nacidos de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o menos sintom&#225;ticos&#44; en reci&#233;n nacidos de menos de 28 semanas y en reci&#233;n nacidos de 28&#8211;30 semanas con alto riesgo&#44; para evaluar el tama&#241;o y el grado de cortocircuito&#46; Es recomendable realizar ECO siempre antes del tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los estudios han demostrado que el DAP que se cierra &#8220;espont&#225;neamente&#8221; lo hace en forma relativamente precoz e incluso en las primeras 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#46; En un 30-40 &#37; o m&#225;s de los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; el DAP permanece abierto y ocasiona s&#237;ntomas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400"><span class="elsevierStyleSup">280</span></a>&#46;</p></span><span id="s0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">22B</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0260">&#191;Cu&#225;ndo debe repetirse la ECO&#63;</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque es variable&#46; En los reci&#233;n nacidos que han sido tratados m&#233;dicamente la recomendaci&#243;n ser&#237;a documentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiograf&#237;a detallada&#44; sobre todo en los reci&#233;n nacidos m&#225;s peque&#241;os y en los que presentan s&#237;ntomas&#44; aunque no sean definitivamente claros pero s&#237; atribuibles al DAP como&#44; por ejemplo&#44; necesidad de CPAP&#44; ox&#237;geno&#44; respirador&#44; o la imposibilidad de retirarlos&#46; Por supuesto&#44; la ECO debe hacerse en todo los casos con persistencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos claros y&#47;o sospecha radiol&#243;gica despu&#233;s de tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque es algo emp&#237;rico&#44; de sentido cl&#237;nico&#44; apoyado en forma indirecta en los trabajos publicados que refieren la incidencia de fallo o fracaso del tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="s0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">22C</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0265">&#191;Tratamiento m&#233;dico sin ECO&#63; &#191;En qu&#233; casos&#63;</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n caso&#44; excepto en presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&#44; y cuando no se dispone de ecocardiograma ni de cardi&#243;logo pediatra&#46;</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos es apenas de un 30 a un 50 &#37; en los primeros 5 d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si bien es extremadamente infrecuente&#44; existe el riesgo de cerrar farmacol&#243;gicamente el ducto arterioso en presencia de una cardiopat&#237;a cong&#233;nita dependiente del ducto no detectada cl&#237;nicamente&#46; Por otro lado&#44; de existir este raro problema en un reci&#233;n nacido de 500&#8211;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o incluso de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; es muy poco probable que en la actualidad se pueda ofrecer una soluci&#243;n por medio de cirug&#237;a card&#237;aca en la inmensa mayor&#237;a de las unidades neonatales&#46;</p><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo reciente de Vanhaesebrouck ha comunicado muy buenos resultados con tratamiento conservador&#59; aunque la muestra es reducida para poder hacer recomendaciones definitivas&#44; aumenta la duda sobre tratamiento sin confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400"><span class="elsevierStyleSup">280</span></a>&#46; El grupo de consenso reconoce que en la realidad latinoamericana muchas unidades neonatales tienen dificultades para acceder a la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica con ecograf&#237;a en algunas horas del d&#237;a o&#44; lamentablemente&#44; tienen mucha dificultad en realizar una ECO adecuada&#46; En estos casos y cuando es clara la cl&#237;nica de un DAP-HS&#44; hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP&#46;</p><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones como &#233;sta&#44; sin embargo&#44; el problema es que el reci&#233;n nacido puede estar ya muy afectado y&#47;o la respuesta a los inhibidores de prostaglandinas ser menos efectiva&#46; El debate&#44; entonces&#44; es qu&#233; hacer si no se dispone de ECO&#46; El grupo de consenso&#44; salvo por dos abstenciones&#44; se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existen algunos signos&#44; lo antes posible sin esperar que existan signos cl&#237;nicos floridos&#46;</p></span><span id="s0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">22D</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0270">ECO&#58; &#191;por parte de neonatolog&#237;a o de cardiolog&#237;a pedi&#225;trica&#63;</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia hacia el entrenamiento de los neonat&#243;logos en ECO est&#225; tomando fuerza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1405"><span class="elsevierStyleSup">281&#8211;284</span></a>&#46; Hay varios argumentos a favor de que la realicen los neonat&#243;logos bien entrenados&#58; el acceso inmediato a la evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; la valoraci&#243;n de la transici&#243;n circulatoria en ni&#241;os enfermos&#44; y la evaluaci&#243;n de disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; DAP&#44; hipertensi&#243;n pulmonar y detecci&#243;n de taponamiento card&#237;aco de forma inmediata y frecuente&#46; Adem&#225;s&#44; evita demoras innecesarias para la evaluaci&#243;n card&#237;aca y tendr&#237;a una mejor relaci&#243;n coste&#47;beneficio&#46; Las razones en contra son&#58; interpretaci&#243;n err&#243;nea&#44; por omisi&#243;n o por equivocaci&#243;n&#44; las implicaciones legales de los errores y el potencial abuso de su utilizaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="s0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">23</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0275">Coste-efectividad del tratamiento</span><span id="s0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0280">Estimaci&#243;n del coste de no tratar el DAP hemodin&#225;micamente significativo</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n estudio farmacoecon&#243;mico sobre este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relaci&#243;n con los d&#237;as de administraci&#243;n de oxigeno&#44; ARM&#44; l&#237;quidos parenterales&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; si se compara con el DAP tratado u operado&#46; Los siguiente puntos de este proceso de consenso se basan en la bibliograf&#237;a citada y en especial en algunos art&#237;culos de los que se puede llegar a inferir alg&#250;n dato al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0810"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1400"><span class="elsevierStyleSup">280</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb1425"><span class="elsevierStyleSup">285&#44;286</span></a>&#46;</p><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo analizado por este grupo de consenso SIBEN&#44; la rapidez del tratamiento del DAP-HS &#40;cuando los primeros signos cl&#237;nicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO&#41; con medidas generales e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quir&#250;rgica &#40;cuando hay fallo terap&#233;utico&#41;&#44; disminuye la frecuencia de enfermedad pulmonar cr&#243;nica y de ECN&#44; la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y tal vez los d&#237;as de administraci&#243;n de ox&#237;geno y de estancia hospitalaria&#46; Asimismo&#44; parece que al prevenir la existencia de un DAP-PP durante m&#225;s de 2&#8211;3 semanas&#44; las diferencias son a&#250;n mayores&#46; Si esto es realmente as&#237;&#44; el beneficio econ&#243;mico ser&#237;a muy significativo&#46;</p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el grupo desea se&#241;alar que existe un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a> que incluy&#243; s&#243;lo a 65 reci&#233;n nacidos con DAP significativo que se cerr&#243; con tratamiento m&#233;dico y 33 reci&#233;n nacidos en quienes permaneci&#243; abierto debido a imposibilidad de realizar la cirug&#237;a por ubicaci&#243;n geogr&#225;fica&#46; En este grupo la mortalidad fue mayor&#44; pero la morbilidad no fue peor&#46; Tras ajustar los grupos por edad gestacional y puntuaci&#243;n de riesgo cl&#237;nico&#44; no hubo diferencias significativas en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria e incidencia de NEC y de HIC grave en los reci&#233;n nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso&#46;</p><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tema a&#250;n debe ser cuidadosamente estudiado&#46; Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad&#44; la mortalidad fue mayor&#46; Ser&#237;a de inter&#233;s realizar un estudio controlado aleatorizado de muy cuidadoso dise&#241;o y de tama&#241;o muestral adecuado en regiones medianas y peque&#241;as con UCIN que tienen escasa o nula disponibilidad de cierre quir&#250;rgico&#44; comparando la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quir&#250;rgica en pacientes en quienes se intent&#243; sin &#233;xito el cierre farmacol&#243;gico&#44; ya sea de forma profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#46;</p></span></span></span></span><span id="s0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0285">CONCLUSIONES</span><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este primer consenso SIBEN&#44; integrado por un grupo de neonat&#243;logos de 16 pa&#237;ses iberoamericanos condujo a una participaci&#243;n activa y colaboradora&#44; y mejor&#243; la educaci&#243;n de todos los miembros participantes&#46; La tarea finaliza con esta recomendaci&#243;n de consenso sobre todos los aspectos cl&#237;nicos relacionados con el DAP&#46; Los participantes consideran que este proceso servir&#225; de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparidad de los cuidados y la brecha entre los conocimientos y el cuidado cl&#237;nico&#46; De esta manera podr&#225;n mejorarse los resultados en &#233;sta y en otras &#225;reas del mundo&#46;</p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a y en la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de los integrantes del grupo de consenso SIBEN&#44; se resumen a continuaci&#243;n las recomendaciones por consenso de los aspectos cl&#237;nicos&#46;</p><span id="s0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0290">Aporte h&#237;drico y administraci&#243;n de furosemida en relaci&#243;n con el DAP en reci&#233;n nacidos prematuros</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una estrategia de restricci&#243;n h&#237;drica en el prematuro extremo&#44; induciendo un equilibrio h&#237;drico negativo y p&#233;rdida de peso en los primeros 5&#8211;7 d&#237;as de edad posnatal&#46; No hacerlo aumenta la aparici&#243;n de morbilidad importante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infusiones de volumen &#40;soluciones cristaloides&#41; pueden dar lugar a exceso h&#237;drico y s&#243;dico&#44; conducir a equilibrio positivo de l&#237;quidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad&#46; Por ello no deben usarse sin indicaci&#243;n precisa&#44; y muy infrecuentemente se justifica su uso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equilibrio positivo de l&#237;quidos y el volumen total &#40;ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; excesivo aumentan la prevalencia de DAP en el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restringir el aporte de agua en ni&#241;os prematuros disminuye significativamente el riesgo de DAP&#44; ECN y muerte&#46; Esta restricci&#243;n debe ser cuidadosa&#44; evitando la deshidrataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe monitorizarse estrictamente el balance h&#237;drico&#44; incluyendo ganancias&#44; diuresis&#44; c&#225;lculo de p&#233;rdidas insensibles&#44; peso corporal y electrolitos plasm&#225;ticos &#40;especialmente sodio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reci&#233;n nacido pret&#233;rmino debe perder al menos un 10-12 &#37; del peso de nacimiento durante los 5&#8211;7 primeros d&#237;as de vida&#44; pero no mucho m&#225;s de un 15 &#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un volumen aconsejable para iniciar en el primer d&#237;a es de 60 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a y modificar siempre de acuerdo con el equilibrio h&#237;drico y las necesidades individuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la bibliograf&#237;a demuestra que no es necesario ni recomendable aumentar 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a sistem&#225;ticamente porque se indique fototerapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe intentar no exceder los 140&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a durante los primeros 5&#8211;7 d&#237;as de vida en los reci&#233;n nacidos con un mayor riesgo de presentar DAP&#46; En algunos casos pudiera ser &#8220;definitivamente&#8221; necesario&#59; s&#243;lo debe hacerse si se mantiene un equilibrio h&#237;drico negativo &#40;p&#233;rdidas insensibles exageradas&#44; diuresis elevada&#44; importante descenso de peso&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se ha diagnosticado DAP&#58; no administrar un volumen excesivo &#40;intentar&#44; seg&#250;n el equilibrio&#44; mantener por debajo de 110&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Al administrar indometacina puede producirse oliguria&#46; Seg&#250;n el equilibrio h&#237;drico&#44; se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe administrarse furosemida en los primeros 7&#8211;10 d&#237;as de vida en reci&#233;n nacidos prematuros&#46; No es necesario administrar furosemida cuando se administra indometacina&#46; Esta pr&#225;ctica no conlleva beneficios y conduce a alteraciones metab&#243;licas&#44; hidroelectrol&#237;ticas y mayor riesgo de DAP&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0295">Diagn&#243;stico</span><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#233;anse las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos cl&#237;nicos no son de gran valor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECO precoz&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">C</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0300">Alimentaci&#243;n enteral en presencia de DAP-HS y&#47;o con tratamiento</span><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a o no mantener la estimulaci&#243;n enteral tr&#243;fica m&#237;nima&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de estudios m&#225;s concluyentes&#44; lo mejor ser&#237;a no alimentar por v&#237;a enteral mientras se mantenga la inestabilidad hemodin&#225;mica secundaria al DAP-HS y durante el tratamiento m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyar con nutrici&#243;n parenteral&#44; para evitar el catabolismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha estabilizado y&#47;o cerrado el DAP podr&#237;a realimentarse a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de terminada la terapia&#44; utilizando leche materna de preferencia&#44; vigilando la buena tolerancia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">D</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0305">Tratamiento</span><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indometacina o ibuprofeno intravenosos&#44; tres dosis a las dosis e intervalos mencionados en las tablas&#46; La infusi&#243;n no debe ser en bolo&#44; y se recomienda entre 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina&#46; Un estudio aleatorizado publicado despu&#233;s del consenso confirma este punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb1450"><span class="elsevierStyleSup">290</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio precoz del tratamiento&#44; una vez realizado el diagn&#243;stico &#40;1&#8211;4 d&#237;as&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede recomendarse el uso sistem&#225;tico de indometacina-ibuprofeno profil&#225;cticos para DAP &#40;salvo casos excepcionales&#44; como se contempla en el texto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la presencia de un DAP-HS-PP&#46; Todos los integrantes de este consenso menos uno recomiendan que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida &#40;o como m&#225;ximo antes de 3 semanas&#41;&#44; para evitar el DAP-PP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tandas de tratamiento m&#233;dico si no se ha producido el cierre con la primera serie&#58; 2&#8211;3&#44; seg&#250;n cuadro cl&#237;nico y posibilidades quir&#250;rgicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones de cirug&#237;a &#40;el clip es preferible&#41;&#58; contraindicaci&#243;n de tratamiento m&#233;dico y fracaso terap&#233;utico&#44; evitando el DAP-PP hemodin&#225;micamente significativo durante m&#225;s de 3 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de consenso no recomienda la pr&#225;ctica de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS&#46;</p></li></ul></p><p id="p0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de Consenso Cl&#237;nico fue elaborado en un extenso proceso en el que participaron m&#225;s de 30 neonat&#243;logos de 16 pa&#237;ses de Iberoam&#233;rica&#44; siguiendo pautas cient&#237;ficas claras&#46; Es obvio que algunos de los aspectos cl&#237;nicos sobre el DAP no est&#225;n a&#250;n claramente definidos&#46; Podr&#225;n quedar resueltos en el futuro&#44; y para ello debemos estar muy atentos&#46; Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cu&#225;l es la &#8220;pr&#225;ctica perfecta&#8221;&#44; el documento ser&#225; de utilidad para que algunas pr&#225;cticas err&#243;neas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo ancho de la regi&#243;n&#46; El objetivo final de SIBEN es la difusi&#243;n masiva de este documento de consenso&#44; para colaborar as&#237; a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los m&#233;dicos en su pr&#225;ctica neonatal&#44; lo que disminuir&#237;a la diversidad innecesaria en el cuidado neonatal y aumentar&#237;a la posibilidad de mayor uniformidad en los cuidados&#46; Esto tendr&#225; muy importantes posibilidades de redundar en beneficio de muchos reci&#233;n nacidos del &#225;rea&#46;</p></span><span id="s0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0315">Integrantes del primer consenso cl&#237;nico SIBEN 2007</span><p id="p0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Directores e investigadores principales&#58;</span> Dres&#46; Sergio G&#46; Golombek y Augusto Sola&#46; <span class="elsevierStyleItalic">L&#237;deres de opini&#243;n&#47;expertos invitados&#58;</span> Dres&#46; Ronald Clyman y Bart van Overmeire&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Miembros del grupo de consenso</span> &#40;en orden alfab&#233;tico por pa&#237;s&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Argentina&#58;</span> Gustavo Goldsmit&#44; Diego Natta&#44; Guillermo Zambosco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Brasil&#58;</span> Ernani Miura&#44; Jos&#233; Maria P&#233;rez&#44; Clovis Weissheimer&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Colombia&#58;</span> Hernando Baquero&#44; Jorge Garc&#237;a Harker&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Costa Rica&#58;</span> Ada Nydia Oviedo Barrantes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Chile&#58;</span> M&#243;nica Morgues&#44; Jos&#233; Luis Tapia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Cuba&#58;</span> Fernando Dom&#237;nguez&#59; <span class="elsevierStyleItalic">El Salvador&#58;</span> Miguel Majano&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Espa&#241;a&#58;</span> Fernando Caba&#241;as&#44; Adelina Pellicer&#59; <span class="elsevierStyleItalic">EE&#46;UU&#46;&#58;</span> Hern&#225;n Cruz &#40;Texas&#41;&#44; Carlos Fajardo &#40;Arizona&#41;&#44; Marta Rogido &#40;New Jersey&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">M&#233;xico&#58;</span> Lourdes Lemus&#44; Arturo Vargas Origel&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Paraguay&#58;</span> Jos&#233; Mar&#237;a Lacarruba&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Per&#250;&#58;</span> Mario Lee&#44; Julio Tresierra&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Portugal&#58;</span> Herc&#237;lia Guimaraes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Uruguay&#58;</span> Ra&#250;l Bustos&#44; Daniel Borbonet&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Venezuela&#58;</span> Jos&#233; Lugo Perales&#46;</p></span></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n diast&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la presi&#243;n diferencial &#40;presi&#243;n del pulso&#41; &#62; 25&#8211;30 mmH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo flujo en la vena cava superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signos de magnitud importante<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8212;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo continuo a trav&#233;s de DAP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo retr&#243;grado holosist&#243;lico en la aorta descendente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distensi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro ductal superior a 1&#44;5-2&#44;0 mm<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; Qp&#47;Qs superior a 1&#44;5</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superior a 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; Qp&#47;Qs superior a 2 a 1</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n tama&#241;o del ducto&#47;di&#225;metro de la aorta descendente superior a 0&#44;5</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t">Impacto hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobrecarga vascular pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen sangu&#237;neo de aorta a arteria pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoperfusi&#243;n e isquemia en &#243;rganos vitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dependencia de apoyo ventilatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oliguria&#44; disminuci&#243;n del filtrado glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imposibilidad de retirar la CPAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso de las extubaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia intraventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ROP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR de ibuprofeno &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad en el hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">325&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;86 &#40;0&#44;44-1&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad neonatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;17 &#40;0&#44;41-3&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reapertura del DAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;17 &#40;0&#44;51-2&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de cierre quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">563&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;0&#44;67-1&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HIV todas y grados III-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">285&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;10 &#40;0&#44;53-2&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucomalacia periventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;15 &#40;0&#44;53-2&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enterocolitis necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">473&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;60 &#40;0&#44;27-1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as para alimentaci&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;14 &#40;&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;50 a &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oliguria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">334&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;23 &#40;0&#44;10-0&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;NNT&#58; 8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinopat&#237;a de la prematuridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;72 &#40;0&#44;39-1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DBP &#40;28 d&#237;as y 36 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;28 &#40;0&#44;77-2&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la asistencia ventilatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">325&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14-22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMP 1&#44;30 d&#237;as &#40;&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;31 a &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as con ox&#237;geno suplementario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23-31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMP 3&#44;14 d&#237;as &#40;&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;14 a &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM &#8211; 3&#44;52 d&#237;as &#40;&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;87 a &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso del cierre con 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">492&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;90 &#40;0&#44;67-1&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Dosis &#40;mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s de 7 d&#237;as de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primera dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segunda dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tercera dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primera dosis &#40;mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda dosis &#40;mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercera dosis &#40;mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangrados o hemorragias intraoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fugas de aire&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 5 y 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumotor&#225;x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 y hasta 13 &#40;4&#8211;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quilot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;4-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atelectasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desgarro ductal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n nerviosa con par&#225;lisis de cuerdas vocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8 y hasta 8&#44;8 &#40;3&#8211;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n transitoria por inducci&#243;n anest&#233;sica hipoxia pasajera y o atelectasia del pulm&#243;n izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requerimiento de vasopresores por hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligadura de arteria pulmonar izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informes de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recanalizaci&#243;n del ductus o fracaso de la ligadura convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13128002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	95	24	119
2024 Octubre	574	215	789
2024 Septiembre	534	109	643
2024 Agosto	456	155	611
2024 Julio	380	72	452
2024 Junio	437	138	575
2024 Mayo	489	143	632
2024 Abril	445	128	573
2024 Marzo	428	131	559
2024 Febrero	329	130	459
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2023 Diciembre	325	119	444
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2023 Junio	377	205	582
2023 Mayo	315	143	458
2023 Abril	338	89	427
2023 Marzo	344	104	448
2023 Febrero	236	71	307
2023 Enero	193	72	265
2022 Diciembre	235	56	291
2022 Noviembre	340	83	423
2022 Octubre	293	91	384
2022 Septiembre	326	125	451
2022 Agosto	289	148	437
2022 Julio	280	117	397
2022 Junio	310	117	427
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2022 Enero	439	121	560
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2021 Octubre	324	121	445
2021 Septiembre	338	130	468
2021 Agosto	308	110	418
2021 Julio	375	156	531
2021 Junio	389	110	499
2021 Mayo	397	118	515
2021 Abril	1228	355	1583
2021 Marzo	1021	154	1175
2021 Febrero	452	95	547
2021 Enero	328	126	454
2020 Diciembre	274	96	370
2020 Noviembre	295	88	383
2020 Octubre	294	88	382
2020 Septiembre	320	96	416
2020 Agosto	382	86	468
2020 Julio	307	90	397
2020 Junio	324	104	428
2020 Mayo	329	102	431
2020 Abril	389	68	457
2020 Marzo	327	105	432
2020 Febrero	417	69	486
2020 Enero	372	82	454
2019 Diciembre	320	89	409
2019 Noviembre	378	87	465
2019 Octubre	539	69	608
2019 Septiembre	472	115	587
2019 Agosto	488	211	699
2019 Julio	456	101	557
2019 Junio	446	82	528
2019 Mayo	566	109	675
2019 Abril	471	121	592
2019 Marzo	238	57	295
2019 Febrero	179	38	217
2019 Enero	167	37	204
2018 Diciembre	144	46	190
2018 Noviembre	278	42	320
2018 Octubre	817	25	842
2018 Septiembre	87	23	110
2018 Agosto	7	0	7
2018 Julio	17	0	17
2018 Junio	4	0	4
2018 Mayo	16	0	16
2018 Abril	72	0	72
2018 Marzo	88	0	88
2018 Febrero	50	0	50
2018 Enero	43	0	43
2017 Diciembre	44	0	44
2017 Noviembre	49	0	49
2017 Octubre	53	1	54
2017 Septiembre	61	0	61
2017 Agosto	67	1	68
2017 Julio	66	1	67
2017 Junio	78	46	124
2017 Mayo	94	40	134
2017 Abril	77	25	102
2017 Marzo	119	21	140
2017 Febrero	340	41	381
2017 Enero	105	10	115
2016 Diciembre	157	19	176
2016 Noviembre	278	28	306
2016 Octubre	204	41	245
2016 Septiembre	290	60	350
2016 Agosto	173	35	208
2016 Julio	103	55	158
2016 Junio	6	0	6
2016 Mayo	3	0	3
2016 Abril	19	0	19
2016 Marzo	5	0	5
2016 Febrero	8	0	8
2016 Enero	5	0	5
2015 Diciembre	14	0	14
2015 Noviembre	4	0	4
2015 Octubre	11	0	11
2015 Septiembre	13	0	13
2015 Agosto	5	0	5
2015 Julio	28	0	28
2015 Junio	25	16	41
2015 Mayo	39	0	39
2015 Abril	33	26	59
2015 Marzo	35	18	53
2015 Febrero	37	20	57
2015 Enero	48	4	52
2014 Diciembre	53	4	57
2014 Noviembre	45	5	50
2014 Octubre	65	4	69
2014 Septiembre	54	9	63
2014 Agosto	63	1	64
2014 Julio	95	3	98
2014 Junio	135	4	139
2014 Mayo	180	11	191
2014 Abril	157	16	173
2014 Marzo	238	21	259
2014 Febrero	203	6	209
2014 Enero	227	28	255
2013 Diciembre	189	23	212
2013 Noviembre	239	23	262
2013 Octubre	217	19	236
2013 Septiembre	198	43	241
2013 Agosto	202	30	232
2013 Julio	136	21	157
2013 Junio	6	4	10
2013 Mayo	7	2	9
2013 Abril	11	3	14
2013 Marzo	8	4	12
2013 Febrero	58	8	66
2013 Enero	53	7	60
2012 Diciembre	39	2	41
2012 Noviembre	27	4	31
2012 Octubre	33	7	40
2012 Agosto	1	2	3
2008 Noviembre	8794	0	8794

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