Uso de estatinas durante la infancia

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HMG-CoA: hidroximetilglutaril-coenzima A; LDL: lipoproteínas de baja densidad; SRE: elemento regulador de esteroles; SREBP: proteínas de unión al elemento regulador de esteroles." ] ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIÓNEl tratamiento farmacológico de las anomalías lipídicas de alto riesgo, sobre todo el aumento de las concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), ha producido grandes avances en la prevención y tratamiento de la enfermedad arteriosclerótica en el adulto. Existe hoy día suficiente grado de evidencia para afirmar que el proceso arteriosclerótico se inicia en la infancia y que su tasa de progresión se ve enormemente incrementada por las hiperlipemias y su gravedad. La prevalencia de las anomalías de los lípidos está aumentando en la población infantil, sobre todo con relación a su asociación con la epidemia de obesidad y síndrome metabólico que vivimos. Dado que se ha demostrado que el sobrepeso en niños y sus anomalías lipídicas asociadas persisten hacia la vida adulta, la epidemia de riesgo cardiovascular elevado puede pronto desembocar en una epidemia de enfermedad cardiovascular temprana. A pesar de que para revertir esta tendencia es esencial y prioritario llevar a cabo estrategias eficaces de medicina preventiva y salud pública, algunos individuos seleccionados que presentan anomalías lipídicas más extremas o asociadas a condiciones de alto riesgo pueden beneficiarse de un tratamiento farmacológico.Aunque ha existido una reticencia general al uso de tratamiento farmacológico para tratar las dislipemias en los niños, se va incrementando la evidencia que sugiere una efectividad y seguridad a corto y medio plazo similares a las del adulto. Los propósitos de este artículo son examinar el proceso arteriosclerótico en niños y su relación con las anomalías de los lípidos; revisar y discutir las guías de tratamiento existentes y sus limitaciones, destacar los conocimientos actuales en relación al tratamiento con estatinas en niños y ofrecer recomendaciones generales para su uso durante la infancia en sujetos de alto riesgo.POBLACIONES PEDIÁTRICAS DE RIESGOHabitualmente, las hiperlipidemias se clasifican en dos grupos: primarias y secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. La población pediátrica que más podría beneficiarse de una reducción de su conentración de colesterol es la afectada de una hiperlipidemia primaria. Éstas son debidas a anormalidades genéticas que producen alteraciones en el metabolismo de los lípidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3–7</a>. La más común es la hipercolesterolemia familiar monogénica (HFM), que se asocia fundamentalmente a elevaciones de c-LDL, aunque en ocasiones se observan también concentraciones altas de triglicéridos y bajas de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). Su patrón de herencia es autosómico dominante, con una frecuencia que oscila desde 1:500 de la forma heterocigótica a 1:1.000.000 de la homocigótica. En ambas, una deficiente función de los receptores de las LDL, produce una elevación del colesterol total (CT) entre 230–500mg/dl en la forma heterocigótica, y mucho mayor, 600–1.200mg/dl, en la homocigótica. El gen responsable de dicha enfermedad se localiza en el brazo corto del cromosoma 19 y se conocen más de 850 mutaciones en individuos con HFM. El déficit familiar de apolipoproteína B (apo-B) presenta unas alteraciones bioquímicas y unas manifestaciones clínicas similares. Estas dos entidades están claramente relacionadas con un aumento de la morbilidad y mortalidad precoz debidas a efectos adversos cardiovasculares, fundamentalmente enfermedad coronaria precoz. En la HFM homocigótica no tratada, los pacientes suelen morir en la segunda década de la vida; este desenlace se retrasa hasta la cuarta década de la vida en las otras dos entidades. Además de las hiperlipidemias primarias, existen otras que aparecen en diferentes situaciones clínicas y que también podrían requerir tratamiento, sobre todo por aparecer asociadas a otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, hipertensión o alteraciones del metabolismo de la glucosa. Una entidad representativa sería el síndrome metabólico, definido como la asociación de varios factores de riesgo precursores de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica y de diabetes tipo 2, en la que tanto la obesidad como la insulinorresistencia desempeñan un papel patogénico primordial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Otras condiciones médicas asociadas también con hipercolesterolemias susceptibles de ser tratadas con estatinas son: la diabetes, el trasplante de órganos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el lupus eritematoso sistémico y el síndrome nefrótico.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>EL PROCESO ARTERIOESCLERÓTICO EN NIÑOSAdemás de por la elevada y temprana mortalidad causada por estas entidades, la necesidad de un tratamiento precoz en estos pacientes ha sido sustancialmente apoyada por estudios que han constatado que la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica se inicia en la infancia y es progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a>. La anomalía anatomopatológica más temprana en la arteriosclerosis es la estría lipídica, que representa el cúmulo de macrófagos cargados de lípidos en la íntima arterial. Con la edad, continúa el depósito de lípidos con proliferación de los macrófagos y células de músculo liso, que migran hacia la íntima y media arterial y que forman la placa fibrosa, que con el tiempo se puede romper, iniciando la cascada de eventos que conducen a la formación del trombo. Es bien conocido que autopsias realizadas a jóvenes soldados muertos en combate en las guerras de Corea y Vietnam mostraron presencia de enfermedad arteriosclerótica, con la limitación de no haber conocido sus factores de riesgo cardiovascular asociados. Posteriores estudios necrópsicos sí tuvieron en cuenta dichos factores de riesgo, y los relacionaron con el estadio de la lesión arteriosclerótica en jóvenes. El estudio multicéntrico PDAY mostró que factores de riesgo cardiovascular, tales como las concentraciones elevadas de colesterol y las cifras de presión arterial, se asociaban con la extensión de las estrías grasas y placas fibrosas en sujetos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. El Bogalusa Heart Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>, un estudio epidemiológico basado en la comunidad, ha recogido una gran cantidad de información sobre factores de riesgo cardiovascular durante la infancia. Mostró que las estrías grasas estaban presentes en casi el 50 % de los individuos en la infancia y en el 85 % de jóvenes adultos y que la prevalencia de las placas fibrosas aumentó del 8 % en la infancia al 69% de los jóvenes adultos. La extensión de las lesiones arterioscleróticas se correlacionó de forma significativa con las elevaciones del c-LDL, los triglicéridos, la presión arterial y el índice de masa corporal. Incluso se han descrito lesiones arterioscleróticas tempranas en autopsias de fetos de madres hipercolesterolémicas, así como la progresión de estas lesiones en la aorta abdominal, a pesar de tener estos niños concentraciones normales de CT. Esto sugiere que la exposición a un ambiente hiperlipémico en el útero puede haber programado a estos niños para una arterioesclerosis acelerada. Todos estos hallazgos indican que dicho proceso se inicia en la infancia y que las anomalías de los lípidos contribuyen al mismo. Aunque los estudios anatomopatológicos son útiles, se ven limitados por la baja mortalidad entre pacientes pediátricos y por el escaso rigor con el que se pueden determinar los factores de riesgo en los sujetos autopsiados. Por ello, se requieren métodos no invasivos para medir in vivo la presencia y progresión de las lesiones arterioescleróticas. En los últimos años se han desarrollado dos interesantes métodos de estudio: a) Estudio de anomalías en la estructura vascular: La medición del grosor del complejo íntima-media (GIM) en localizaciones estandarizadas de las arterias carótidas, como indicador de afectación vascular arteriosclerótica. Este grosor aumenta a medida que aumentan los factores de riesgo cardiovascular y algunos autores han observado que el incremento de las concentraciones de c-LDL puede predecir el GIM en jóvenes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. b) Estudio de anomalías en la función vascular: La dilatación mediada por flujo (DMF), que permite establecer las propiedades funcionales de las arterias, incluyendo las propiedades mecánicas tales como rigidez y distensibilidad, y las propiedades adaptativas tales como la vasodilatación, en respuesta a un estímulo. Este estudio se utiliza principalmente en la arteria braquial mediante técnica estandarizada por Correti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Con un manguito para medición de presión arterial se induce, tras desinflarlo, un incremento de flujo en el territorio de la arteria braquial. Este aumento de flujo produce un estrés en el endotelio, con producción de óxido nítrico, que induce una vasodilatación. Podemos medir en el eje longitudinal la luz arterial antes y después del incremento del flujo y calcular el porcentaje de incremento del diámetro del vaso producido por la vasodilatación. Si el endotelio está afectado por factores de riesgo cardiovascular, la respuesta vasodilatadora se verá mermada (arterias más rígidas, menos reactivas). Permite el estudio de las fases más tempranas de la arterioesclerosis en niños, con lo cual nos dará una oportunidad para instaurar medidas preventivas de cara a la vida adulta.Recientemente, numerosos estudios han mostrado tanto una alteración del DMF como un incremento del GIM en niños con hipercolesterolemias familiares, cuando son comparados con sujetos normales. Más relevante aún es el dato de que el tratamiento con estatinas no sólo disminuye las concentraciones de colesterol, sino que revierte considerablemente estos fenómenos de arterioesclerosis, mejorando el DMF y reduciendo la progresión del engrosamiento de la íntima-media en la carótida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.INDICACIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIASEn la actualidad, las recomendaciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia en niños son las propuestas por el National Cholesterol Education Program (NCEP) en 1992 y pasan inicialmente por la instauración de una dieta apropiada junto con modificaciones del estilo de vida, destinadas a aumentar la actividad física para evitar el sobrepeso u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. En relación con la dieta, algunos estudios han demostrado que los fitosteroles o esteroles vegetales (componentes naturales de las plantas que se encuentran en aceites vegetales de consumo habitual como la soja, el girasol, el maíz, la oliva, etc.) evitan la absorción intestinal del colesterol. En nuestro país están incorporados en margarina, leche y yogur (productos de Flora Pro-Activ® y Benecol®) y han de ingerirse al menos 2g al día para reducir hasta en un 7,5-10% las concentraciones de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Si estas primeras medidas no se demostraran efectivas, sólo a partir de los 8–10 años de edad y con concentraciones de c-LDL mayores de 190mg/dl o mayores de 160mg/dl en presencia de una historia familiar positiva para enfermedades cardiovasculares tempranas (antes de los 55 años) o de otros factores de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión), se recomienda el tratamiento farmacológico. Hasta el momento, los fármacos de elección en este caso han sido las resinas de intercambio iónico como la colestiramina o el colestipol, que actúan en el intestino interrumpiendo el ciclo enterohepático, impidiendo la reabsorción de colesterol y ácidos biliares. Las dosis de inicio son de 4–5g/día, y pueden ser aumentadas hasta 20g/día. Desgraciadamente, los ensayos con estos fármacos han mostrado un cumplimiento pobre, con un elevado porcentaje de abandonos debido tanto a su mal sabor como a sus efectos secundarios, fundamentalmente digestivos: estreñimiento, meteorismo y dolor cólico. También pueden elevar las concentraciones de triglicéridos e interferir en la absorción de vitaminas liposolubles. Incluso un buen cumplimiento del tratamiento sólo produce una reducción en torno al 15-20% de las concentraciones de c-LDL, claramente insuficiente en aquellos pacientes cuyos valores medios de c-LDL son habitualmente mayores de 300mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Con estos antecedentes no es de extrañar el interés que han despertado las estatinas entre los pediatras, de forma que en los últimos años se han publicado más estudios en niños y adolescentes que documentan la excelente seguridad y efectividad a corto plazo de los inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa o estatinas, que los que nunca se hayan realizado con las resinas.Como siempre que se incorpora un nuevo fármaco al arsenal terapéutico, uno de los objetivos principales de todos estos ensayos es demostrar la seguridad del uso de los mismos durante la infancia.MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS ESTATINASLas estatinas disminuyen la síntesis endógena de colesterol mediante inhibición competitiva de la enzima HMG-CoA reductasa, enzima limitante en la biosíntesis del colesterol. Ocupan una porción del receptor bloqueando la unión del sustrato al lugar de actividad enzimática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. Como ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>, el la deplección de colesterol activa una proteasa, la cual escinde proteínas de unión al elemento regulador de esteroles (SREBP) desde el retículo endoplásmico. Los SREBP son traslocados al núcleo, aumentando la expresión de genes de receptores de LDL, lo que origina un incremento en la endocitosis mediada por receptor de LDL con la subsiguiente disminución sérica de la concentración de LDL. La inhibición de HMG-CoA reductasa también reduce las concentraciones intracelulares de isoprenoides, intermediarios en la biosíntesis de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Un beneficio adicional de la terapia con estatinas consiste en modificar los porcentajes de las subfracciones de LDL, y da como resultado un perfil menos aterogénico al disminuir el porcentaje de partículas de LDL pequeñas y densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Además, alguna de ellas como la atorvastatina, también reduce la producción de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) a través de un efecto mediado por la secreción hepática de apo-B lo cual se asocia con una disminución de la actividad de la HMG-CoA reductasa después del tratamiento farmacológico.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Su eficacia en niños en la reducción de las concentraciones de c-LDL oscila entre el 17 y el 45 % dependiendo de la estatina y la dosis utilizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22–29</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155">31,32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. También son efectivas reduciendo el CT (13-37%) y la apoB100 (18-34%). Tienen un efecto modesto sobre el c-HDL (elevaciones discretas del 1-11%). Asimismo, son eficaces en la reducción de las concentraciones de triglicéridos (hasta el 17%) y dicho efecto también depende de las dosis. El mecanismo es una disminución de la síntesis de VLDL y el aclaramiento de partículas remanentes por receptores LDL apo-B/E. Parte de la variabilidad en la respuesta y efectos secundarios de las estatinas pueden estar relacionados con diferencias genéticas en la tasa de metabolización de la droga. Un ejemplo de esto sería la ausencia de actividad de CYP2D6, un miembro de la superfamilia de citocromo P-450, presente en el 7% de caucasianos y afroamericanos y que parece ser importante en pacientes tratados con simvastatina, y que puede afectar a su potencia y tolerabilidad. También existen polimorfismos en el gen que codifica el HMGCoA reductasa que pueden afectar a la respuesta individual a las estatinas.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>EFECTOS ADVERSOSLos principales efectos adversos encontrados en adultos han sido gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, meteorismo, dolor abdominal y dispepsia), musculares (mialgias, rabdomiolisis), hepáticos (elevación de enzimas hepáticas), cefaleas, astenia, exantemas cutáneos, prurito y trastornos del sueño. De todos ellos, el más alarmante es la rabdomiolisis, cuyo riesgo se incrementa si estos fármacos se dan conjuntamente con otros también metabolizados vía citocromo P-450 como la ciclosporina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, ácido nicotínico y fibratos, especialmente gemfibrozil. Salvo la pravastatina y la rosuvastatina, todas las demás son metabolizadas por dicha enzima.UTILIZACIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTEEl hecho de que el colesterol sea un componente esencial de la estructura celular, un precursor de las hormonas esteroideas, de los metabolitos de la vitamina D y de los ácidos biliares, además de un factor primordial en la mielinización y crecimiento cerebral, ha contribuido a crear aún más incertidumbres sobre sus posibles efectos sobre los procesos fisiológicos del crecimiento y pubertad, así como sobre el sistema endocrinológico (síntesis de hormonas cuyo precursor es el colesterol: glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos). Por todo ello, su incorporación al arsenal terapéutico pediátrico no ha sido todo lo rápido que habríamos deseado, aun más en pacientes prepuberales.Se han obtenido resultados alentadores en los ensayos clínicos con estatinas en niños y adolescentes con historia familiar de hipercolesterolemia grave. Los efectos adversos no parecen ser mayores de los apreciados en estudios clínicos en adultos y, aunque en algunos de estos ensayos el seguimiento ha sido de hasta 3 años, siguen siendo motivo de preocupación su seguridad y el cumplimiento del tratamiento a muy largo plazo, así como su impacto sobre la enfermedad clínica. Hasta el momento, seis estatinas han sido utilizadas en población infantil (lovastatina, fluvastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina), aunque sólo cuatro de ellas (lovastatina, simvastatina, pravastatina y atorvastatina) han sido aceptadas para uso pediátrico por la US Food and Drug Administration (FDA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115">23–37</a>. Tanto Rodenburg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a> como Arambepola et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>, en dos excelentes revisiones sobre su utilización en la infancia, concluyen que a la vez que seguras, son muy eficaces para reducir las concentraciones tanto del CT como del c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. Dicha reducción ha oscilado entre el 17 y el 45 % de las concentraciones iniciales, dependiendo de la estatina utilizada, así como de la dosis empleada. Las reducciones más importantes se han observado con el uso de la atorvastatina a 10–40mg/día. Uno de los interrogantes cuando se utilizan estatinas en niños es saber cuál es la dosis adecuada. Habitualmente, suele comenzarse con la más baja utilizada en adultos, con elevaciones progresivas hasta alcanzar las concentraciones de c-LDL deseadas. En adultos se ha observado una relación lineal entre el aumento de la dosis y el porcentaje de descenso del c-LDL, de manera que cada vez que se duplica aquélla, la reducción de este último es aproximadamente del 6 %. Últimamente, se está imponiendo una nueva forma de proceder, que es la asociación de ezetimibe (un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol) con estatinas, en vez de la utilización de dosis altas de estas últimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. Esta práctica ha demostrado un reducción adicional del 20 % en las concentraciones de c-LDL. Ya han sido publicados algunos casos de utilización de esta asociación durante la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40,41</a>.En cuanto a los efectos adversos, no se han publicado casos de miositis, miopatía o rabdomiólisis. Se han encontrado algunos casos de elevaciones asintomáticas de la creatinfosfocinasa y enzimas hepáticas, que han revertido con un descenso de las dosis de la medicación sin necesidad de suspender el tratamiento. Tampoco se han encontrado trastornos del crecimiento, el desarrollo puberal ni del metabolismo de las vitaminas.Las guías para el inicio, dosificación y monitorización de la terapia con estatinas en niños pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>MODIFICACIONES DE LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS PREVIASEl mejor conocimiento de la fisiopatología del proceso arterioesclerótico junto con la mayor experiencia en el uso de las estatinas durante la infancia han llevado a proponer algunas modificaciones en las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia de alto riesgo en niños y adolescentes. Las modificaciones más llamativas son que pueden elegirse las estatinas como fármacos de inicio y que, en determinados casos, pueden utilizarse en niños menores de 10 años de edad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>En resumen, hemos de enfatizar que la evidencia en la que se basan estas recomendaciones se deriva de estudios efectuados en el contexto de niños afectados casi exclusivamente de hipercolesterolemia familiar y que, por lo tanto, se necesitan estudios realizados en otras situaciones. También debemos reseñar que el tratamiento farmacológico debe ser dirigido únicamente hacia individuos con anomalías lipídicas o situaciones de alto riesgo en las que no se han alcanzado las concentraciones diana de lípidos habiendo llevado a cabo previamente modificaciones en su estilo de vida." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94189" "titulo" => "Palabras claves" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94190" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "POBLACIONES PEDIÁTRICAS DE RIESGO" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "EL PROCESO ARTERIOESCLERÓTICO EN NIÑOS" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "INDICACIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIAS" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS ESTATINAS" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "EFECTOS ADVERSOS" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "UTILIZACIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTE" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "MODIFICACIONES DE LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS PREVIAS" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-05-31" "fechaAceptado" => "2007-11-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras claves" "identificador" => "xpalclavsec94189" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hipercolesterolemia" 1 => "Estatinas" 2 => "Hiperlipidemias" 3 => "Arterioesclerosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec94190" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hypercholesterolemia" 1 => "Statins" 2 => "Hyperlipidemia" 3 => "Atherosclerosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "En la última década el tratamiento de las hiperlipidemias se ha modificado sustancialmente debido a la introducción de las estatinas, fármacos inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Su uso ha sido demostrado como eficaz y seguro en adultos, por lo que podría ser también beneficioso para el tratamiento de las hipercolesterolemias durante la infancia. Hasta el momento, seis han sido utilizadas en población infantil: lovastatina, fluvastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina y más recientemente rosuvastatina. En algunos de estos estudios el seguimiento ha sido de 3 años y, sobre su uso en la infancia, puede concluirse que a la vez de seguras, son muy eficaces para reducir las concentraciones tanto de colesterol total (CT) como de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en sangre." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "In the last decade treatment of hyperlipidemia has changed substantially due to the use of statins, a group of drugs that inhibit the enzyme hydroxymethylglutaryl coenzyme-A-reductase (HMG-CoA reductase). Its use has been proven to be efficient and safe in adults, and could also be of benefit in the treatment of hypercholesterolemia in children. Up to date, six of these drugs have been used in children: lovastatin, fluvastatin, pravastatin, simvastatin, atorvastatin and more recently, rosuvastatin. In some of these studies the follow-up has been up to three years and, as regards their use during childhood, we can conclude that they are safe as well as efficient in reducing the blood levels of total cholesterol (TC) and low-density lipoproteins cholesterol (LDL-C)." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1532 "Ancho" => 1418 "Tamanyo" => 121715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción de las estatinas. HMG-CoA: hidroximetilglutaril-coenzima A; LDL: lipoproteínas de baja densidad; SRE: elemento regulador de esteroles; SREBP: proteínas de unión al elemento regulador de esteroles." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "apo: apolipoproteína; NARC1: neural apoptosis-regulated convertase 1." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genes y cromosomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">rLDL (cr 19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apo-B-100 defectuosa familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">apo-B (cr 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia asociada a NARC1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCSK9 (cr 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sitosterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABCG5 y ABCG8 (cr 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia autosómica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARH (cr 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia asociada con litiasis biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CYP7A1 (cr 8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemias asociadas a variantes raras de apo-E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">apo-E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia poligénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperlipidemias mixtas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperlipemia familiar combinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperlipoproteinemia tipo III (disbetalipoproteinemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">apo-E, LH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192773.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hiperlipidemias primarias" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LDL: lipoproteínas de baja densidad." 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (semanas)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reducción media de LDL (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Knipscheer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pravastatina 5–20mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (8-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23-33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lambert et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lovastatina 10–40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Couture et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina 20mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,6 (8-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31-38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lovastatina 10-40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,2 (10-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17-27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stefanutti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina 10mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (4–12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ducobu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina 10–40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De Jongh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina 10–40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,2 (10–17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31-41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Athyros et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina 10–40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (10–17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dirisamer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina 5–20mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (10–17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">McCrindle et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina 10–20mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,1 (10–17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wiegman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pravastatina 20–40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (8–18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192775.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Revisión de ensayos con estatinas en niños" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato transaminasa;CPK: creatinfosfocinasa; LDL: lipoproteínas de baja densidad;VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Selección de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iniciar siguiendo los criterios actuales (v. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La edad y nivel de LDL al cual iniciar el tratamiento con estatinas puede verse influido por otros factores de riesgo cardiovascular, así como por la presencia de xantomas cutáneos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En general, no empezar hasta los 10 años de edad en varones y preferentemente hasta la menarquia en niñas. Idealmente estadios de Tanner ≥ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurarse de que no existen contraindicaciones para el tratamiento con estatinas (enfermedad hepática importante, paciente con VIH en tratamiento con inhibidores de proteasas o azoles, adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio y dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empezar con la dosis más baja una vez al día, generalmente al acostarse. Medir concentraciones basales de CPK, ALT y AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Instruir al paciente para que comunique cualquier efecto adverso, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sobre todo las molestias musculares, de forma inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Advertir de interacciones con otros fármacos, sobre todo eritromicina, ciclosporina, medicación frente a VIH, algunos antifúngicos, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La meta es conseguir niveles de LDL: mínimo < 130mg/dl, ideal: < 110mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras 4 semanas de tratamiento, determinar: perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT, AST. Nos debe preocupar si:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">–CPK está 10 veces por encima del límite superior de la normalidad (considerar la posible influencia de ejercicio físico intenso)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–ALT o AST 3 veces por encima de la normalidad</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se consiguen los valores diana de LDL y no hay anomalías de laboratorio, continuar el tratamiento y repetir control analítico a las 8 semanas y a los 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si hay anomalías de laboratorio o aparecen síntomas, suspender temporalmente el fármaco y repetir analítica en 2 semanas. Cuando los valores retornen a la normalidad, el fármaco puede reiniciarse con monitorización estrecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si no se alcanzan los valores diana, hay que duplicar la dosis y repetir la analítica a las 4 semanas. Continuar aumentando la dosis de forma progresiva hasta la dosis máxima recomendada, hasta conseguir niveles diana de LDL o aparición de signos de toxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorizar crecimiento (peso, talla, índice de masa corporal, estadio de Tanner) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorizar perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT y AST cada 3–6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insistir al paciente sobre medidas dietéticas e informar sobre otros factores de riesgo tales como sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192772.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el uso de estatinas en niños y adolescentes con hiperlipidemia" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "c-HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; NCEP: National Cholesterol Education Program; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." 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Estos factores de alto riesgo pueden incluir: a) sexo masculino; b) fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana, y c) presencia asociada de otras alteraciones lipídicas como niveles bajos de c-HDL o altos de triglicéridos, sobrepeso, obesidad, síndrome metabólico, síndrome nefrótico, hipertensión, tabaquismo, otras enfermedades asociadas a riesgo arteriosclerótico (tales como diabetes), VIH, lupus, trasplante y supervivientes de cáncer infantil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192774.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia de alto riesgo en niños y adolescentes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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Estadísticas

ARTÍCULO ESPECIAL

Uso de estatinas durante la infancia

Use of statins in children

L. Tapia Ceballos†

Autor para correspondencia

leotapiaceb@hotmail.com

Dr. L. Tapia Ceballos. Servicio de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Crta. Nacional 340. km 187. 29600 Marbella. Málaga. España.

, B. Picazo Angelín, C. Ruiz García

Servicio de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España

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Dado que se ha demostrado que el sobrepeso en ni&#241;os y sus anomal&#237;as lip&#237;dicas asociadas persisten hacia la vida adulta&#44; la epidemia de riesgo cardiovascular elevado puede pronto desembocar en una epidemia de enfermedad cardiovascular temprana&#46; A pesar de que para revertir esta tendencia es esencial y prioritario llevar a cabo estrategias eficaces de medicina preventiva y salud p&#250;blica&#44; algunos individuos seleccionados que presentan anomal&#237;as lip&#237;dicas m&#225;s extremas o asociadas a condiciones de alto riesgo pueden beneficiarse de un tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ha existido una reticencia general al uso de tratamiento farmacol&#243;gico para tratar las dislipemias en los ni&#241;os&#44; se va incrementando la evidencia que sugiere una efectividad y seguridad a corto y medio plazo similares a las del adulto&#46; Los prop&#243;sitos de este art&#237;culo son examinar el proceso arterioscler&#243;tico en ni&#241;os y su relaci&#243;n con las anomal&#237;as de los l&#237;pidos&#59; revisar y discutir las gu&#237;as de tratamiento existentes y sus limitaciones&#44; destacar los conocimientos actuales en relaci&#243;n al tratamiento con estatinas en ni&#241;os y ofrecer recomendaciones generales para su uso durante la infancia en sujetos de alto riesgo&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">POBLACIONES PEDI&#193;TRICAS DE RIESGO</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; las hiperlipidemias se clasifican en dos grupos&#58; primarias y secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La poblaci&#243;n pedi&#225;trica que m&#225;s podr&#237;a beneficiarse de una reducci&#243;n de su conentraci&#243;n de colesterol es la afectada de una hiperlipidemia primaria&#46; &#201;stas son debidas a anormalidades gen&#233;ticas que producen alteraciones en el metabolismo de los l&#237;pidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46; La m&#225;s com&#250;n es la hipercolesterolemia familiar monog&#233;nica &#40;HFM&#41;&#44; que se asocia fundamentalmente a elevaciones de c-LDL&#44; aunque en ocasiones se observan tambi&#233;n concentraciones altas de triglic&#233;ridos y bajas de colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41;&#46; Su patr&#243;n de herencia es autos&#243;mico dominante&#44; con una frecuencia que oscila desde 1&#58;500 de la forma heterocig&#243;tica a 1&#58;1&#46;000&#46;000 de la homocig&#243;tica&#46; En ambas&#44; una deficiente funci&#243;n de los receptores de las LDL&#44; produce una elevaci&#243;n del colesterol total &#40;CT&#41; entre 230&#8211;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en la forma heterocig&#243;tica&#44; y mucho mayor&#44; 600&#8211;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; en la homocig&#243;tica&#46; El gen responsable de dicha enfermedad se localiza en el brazo corto del cromosoma 19 y se conocen m&#225;s de 850 mutaciones en individuos con HFM&#46; El d&#233;ficit familiar de apolipoprote&#237;na B &#40;apo-B&#41; presenta unas alteraciones bioqu&#237;micas y unas manifestaciones cl&#237;nicas similares&#46; Estas dos entidades est&#225;n claramente relacionadas con un aumento de la morbilidad y mortalidad precoz debidas a efectos adversos cardiovasculares&#44; fundamentalmente enfermedad coronaria precoz&#46; En la HFM homocig&#243;tica no tratada&#44; los pacientes suelen morir en la segunda d&#233;cada de la vida&#59; este desenlace se retrasa hasta la cuarta d&#233;cada de la vida en las otras dos entidades&#46; Adem&#225;s de las hiperlipidemias primarias&#44; existen otras que aparecen en diferentes situaciones cl&#237;nicas y que tambi&#233;n podr&#237;an requerir tratamiento&#44; sobre todo por aparecer asociadas a otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad&#44; hipertensi&#243;n o alteraciones del metabolismo de la glucosa&#46; Una entidad representativa ser&#237;a el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; definido como la asociaci&#243;n de varios factores de riesgo precursores de enfermedad cardiovascular arterioescler&#243;tica y de diabetes tipo 2&#44; en la que tanto la obesidad como la insulinorresistencia desempe&#241;an un papel patog&#233;nico primordial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otras condiciones m&#233;dicas asociadas tambi&#233;n con hipercolesterolemias susceptibles de ser tratadas con estatinas son&#58; la diabetes&#44; el trasplante de &#243;rganos&#44; la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico y el s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">EL PROCESO ARTERIOESCLER&#211;TICO EN NI&#209;OS</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de por la elevada y temprana mortalidad causada por estas entidades&#44; la necesidad de un tratamiento precoz en estos pacientes ha sido sustancialmente apoyada por estudios que han constatado que la enfermedad cardiovascular arterioescler&#243;tica se inicia en la infancia y es progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La anomal&#237;a anatomopatol&#243;gica m&#225;s temprana en la arteriosclerosis es la estr&#237;a lip&#237;dica&#44; que representa el c&#250;mulo de macr&#243;fagos cargados de l&#237;pidos en la &#237;ntima arterial&#46; Con la edad&#44; contin&#250;a el dep&#243;sito de l&#237;pidos con proliferaci&#243;n de los macr&#243;fagos y c&#233;lulas de m&#250;sculo liso&#44; que migran hacia la &#237;ntima y media arterial y que forman la placa fibrosa&#44; que con el tiempo se puede romper&#44; iniciando la cascada de eventos que conducen a la formaci&#243;n del trombo&#46; Es bien conocido que autopsias realizadas a j&#243;venes soldados muertos en combate en las guerras de Corea y Vietnam mostraron presencia de enfermedad arterioscler&#243;tica&#44; con la limitaci&#243;n de no haber conocido sus factores de riesgo cardiovascular asociados&#46; Posteriores estudios necr&#243;psicos s&#237; tuvieron en cuenta dichos factores de riesgo&#44; y los relacionaron con el estadio de la lesi&#243;n arterioscler&#243;tica en j&#243;venes&#46; El estudio multic&#233;ntrico PDAY mostr&#243; que factores de riesgo cardiovascular&#44; tales como las concentraciones elevadas de colesterol y las cifras de presi&#243;n arterial&#44; se asociaban con la extensi&#243;n de las estr&#237;as grasas y placas fibrosas en sujetos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El Bogalusa Heart Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; un estudio epidemiol&#243;gico basado en la comunidad&#44; ha recogido una gran cantidad de informaci&#243;n sobre factores de riesgo cardiovascular durante la infancia&#46; Mostr&#243; que las estr&#237;as grasas estaban presentes en casi el 50 &#37; de los individuos en la infancia y en el 85 &#37; de j&#243;venes adultos y que la prevalencia de las placas fibrosas aument&#243; del 8 &#37; en la infancia al 69&#37; de los j&#243;venes adultos&#46; La extensi&#243;n de las lesiones arterioscler&#243;ticas se correlacion&#243; de forma significativa con las elevaciones del c-LDL&#44; los triglic&#233;ridos&#44; la presi&#243;n arterial y el &#237;ndice de masa corporal&#46; Incluso se han descrito lesiones arterioscler&#243;ticas tempranas en autopsias de fetos de madres hipercolesterol&#233;micas&#44; as&#237; como la progresi&#243;n de estas lesiones en la aorta abdominal&#44; a pesar de tener estos ni&#241;os concentraciones normales de CT&#46; Esto sugiere que la exposici&#243;n a un ambiente hiperlip&#233;mico en el &#250;tero puede haber programado a estos ni&#241;os para una arterioesclerosis acelerada&#46; Todos estos hallazgos indican que dicho proceso se inicia en la infancia y que las anomal&#237;as de los l&#237;pidos contribuyen al mismo&#46; Aunque los estudios anatomopatol&#243;gicos son &#250;tiles&#44; se ven limitados por la baja mortalidad entre pacientes pedi&#225;tricos y por el escaso rigor con el que se pueden determinar los factores de riesgo en los sujetos autopsiados&#46; Por ello&#44; se requieren m&#233;todos no invasivos para medir <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> la presencia y progresi&#243;n de las lesiones arterioescler&#243;ticas&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado dos interesantes m&#233;todos de estudio&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Estudio de anomal&#237;as en la estructura vascular&#58;</span> La medici&#243;n del grosor del complejo &#237;ntima-media &#40;GIM&#41; en localizaciones estandarizadas de las arterias car&#243;tidas&#44; como indicador de afectaci&#243;n vascular arterioscler&#243;tica&#46; Este grosor aumenta a medida que aumentan los factores de riesgo cardiovascular y algunos autores han observado que el incremento de las concentraciones de c-LDL puede predecir el GIM en j&#243;venes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Estudio de anomal&#237;as en la funci&#243;n vascular&#58;</span> La dilataci&#243;n mediada por flujo &#40;DMF&#41;&#44; que permite establecer las propiedades funcionales de las arterias&#44; incluyendo las propiedades mec&#225;nicas tales como rigidez y distensibilidad&#44; y las propiedades adaptativas tales como la vasodilataci&#243;n&#44; en respuesta a un est&#237;mulo&#46; Este estudio se utiliza principalmente en la arteria braquial mediante t&#233;cnica estandarizada por Correti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Con un manguito para medici&#243;n de presi&#243;n arterial se induce&#44; tras desinflarlo&#44; un incremento de flujo en el territorio de la arteria braquial&#46; Este aumento de flujo produce un estr&#233;s en el endotelio&#44; con producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&#44; que induce una vasodilataci&#243;n&#46; Podemos medir en el eje longitudinal la luz arterial antes y despu&#233;s del incremento del flujo y calcular el porcentaje de incremento del di&#225;metro del vaso producido por la vasodilataci&#243;n&#46; Si el endotelio est&#225; afectado por factores de riesgo cardiovascular&#44; la respuesta vasodilatadora se ver&#225; mermada &#40;arterias m&#225;s r&#237;gidas&#44; menos reactivas&#41;&#46; Permite el estudio de las fases m&#225;s tempranas de la arterioesclerosis en ni&#241;os&#44; con lo cual nos dar&#225; una oportunidad para instaurar medidas preventivas de cara a la vida adulta&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; numerosos estudios han mostrado tanto una alteraci&#243;n del DMF como un incremento del GIM en ni&#241;os con hipercolesterolemias familiares&#44; cuando son comparados con sujetos normales&#46; M&#225;s relevante a&#250;n es el dato de que el tratamiento con estatinas no s&#243;lo disminuye las concentraciones de colesterol&#44; sino que revierte considerablemente estos fen&#243;menos de arterioesclerosis&#44; mejorando el DMF y reduciendo la progresi&#243;n del engrosamiento de la &#237;ntima-media en la car&#243;tida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">INDICACIONES TERAP&#201;UTICAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIAS</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; las recomendaciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia en ni&#241;os son las propuestas por el National Cholesterol Education Program &#40;NCEP&#41; en 1992 y pasan inicialmente por la instauraci&#243;n de una dieta apropiada junto con modificaciones del estilo de vida&#44; destinadas a aumentar la actividad f&#237;sica para evitar el sobrepeso u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la dieta&#44; algunos estudios han demostrado que los fitosteroles o esteroles vegetales &#40;componentes naturales de las plantas que se encuentran en aceites vegetales de consumo habitual como la soja&#44; el girasol&#44; el ma&#237;z&#44; la oliva&#44; etc&#46;&#41; evitan la absorci&#243;n intestinal del colesterol&#46; En nuestro pa&#237;s est&#225;n incorporados en margarina&#44; leche y yogur &#40;productos de Flora Pro-Activ<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Benecol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y han de ingerirse al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al d&#237;a para reducir hasta en un 7&#44;5-10&#37; las concentraciones de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si estas primeras medidas no se demostraran efectivas&#44; s&#243;lo a partir de los 8&#8211;10 a&#241;os de edad y con concentraciones de c-LDL mayores de 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o mayores de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en presencia de una historia familiar positiva para enfermedades cardiovasculares tempranas &#40;antes de los 55 a&#241;os&#41; o de otros factores de riesgo &#40;obesidad&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#41;&#44; se recomienda el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Hasta el momento&#44; los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en este caso han sido las resinas de intercambio i&#243;nico como la colestiramina o el colestipol&#44; que act&#250;an en el intestino interrumpiendo el ciclo enterohep&#225;tico&#44; impidiendo la reabsorci&#243;n de colesterol y &#225;cidos biliares&#46; Las dosis de inicio son de 4&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; y pueden ser aumentadas hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; Desgraciadamente&#44; los ensayos con estos f&#225;rmacos han mostrado un cumplimiento pobre&#44; con un elevado porcentaje de abandonos debido tanto a su mal sabor como a sus efectos secundarios&#44; fundamentalmente digestivos&#58; estre&#241;imiento&#44; meteorismo y dolor c&#243;lico&#46; Tambi&#233;n pueden elevar las concentraciones de triglic&#233;ridos e interferir en la absorci&#243;n de vitaminas liposolubles&#46; Incluso un buen cumplimiento del tratamiento s&#243;lo produce una reducci&#243;n en torno al 15-20&#37; de las concentraciones de c-LDL&#44; claramente insuficiente en aquellos pacientes cuyos valores medios de c-LDL son habitualmente mayores de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Con estos antecedentes no es de extra&#241;ar el inter&#233;s que han despertado las estatinas entre los pediatras&#44; de forma que en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado m&#225;s estudios en ni&#241;os y adolescentes que documentan la excelente seguridad y efectividad a corto plazo de los inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril-coenzima A &#40;HMG-CoA&#41; reductasa o estatinas&#44; que los que nunca se hayan realizado con las resinas&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como siempre que se incorpora un nuevo f&#225;rmaco al arsenal terap&#233;utico&#44; uno de los objetivos principales de todos estos ensayos es demostrar la seguridad del uso de los mismos durante la infancia&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">MECANISMO DE ACCI&#211;N DE LAS ESTATINAS</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas disminuyen la s&#237;ntesis end&#243;gena de colesterol mediante inhibici&#243;n competitiva de la enzima HMG-CoA reductasa&#44; enzima limitante en la bios&#237;ntesis del colesterol&#46; Ocupan una porci&#243;n del receptor bloqueando la uni&#243;n del sustrato al lugar de actividad enzim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Como ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>&#44; el la deplecci&#243;n de colesterol activa una proteasa&#44; la cual escinde prote&#237;nas de uni&#243;n al elemento regulador de esteroles &#40;SREBP&#41; desde el ret&#237;culo endopl&#225;smico&#46; Los SREBP son traslocados al n&#250;cleo&#44; aumentando la expresi&#243;n de genes de receptores de LDL&#44; lo que origina un incremento en la endocitosis mediada por receptor de LDL con la subsiguiente disminuci&#243;n s&#233;rica de la concentraci&#243;n de LDL&#46; La inhibici&#243;n de HMG-CoA reductasa tambi&#233;n reduce las concentraciones intracelulares de isoprenoides&#44; intermediarios en la bios&#237;ntesis de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Un beneficio adicional de la terapia con estatinas consiste en modificar los porcentajes de las subfracciones de LDL&#44; y da como resultado un perfil menos aterog&#233;nico al disminuir el porcentaje de part&#237;culas de LDL peque&#241;as y densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; alguna de ellas como la atorvastatina&#44; tambi&#233;n reduce la producci&#243;n de las lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41; a trav&#233;s de un efecto mediado por la secreci&#243;n hep&#225;tica de apo-B lo cual se asocia con una disminuci&#243;n de la actividad de la HMG-CoA reductasa despu&#233;s del tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su eficacia en ni&#241;os en la reducci&#243;n de las concentraciones de c-LDL oscila entre el 17 y el 45 &#37; dependiendo de la estatina y la dosis utilizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Tambi&#233;n son efectivas reduciendo el CT &#40;13-37&#37;&#41; y la apoB100 &#40;18-34&#37;&#41;&#46; Tienen un efecto modesto sobre el c-HDL &#40;elevaciones discretas del 1-11&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; son eficaces en la reducci&#243;n de las concentraciones de triglic&#233;ridos &#40;hasta el 17&#37;&#41; y dicho efecto tambi&#233;n depende de las dosis&#46; El mecanismo es una disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de VLDL y el aclaramiento de part&#237;culas remanentes por receptores LDL apo-B&#47;E&#46; Parte de la variabilidad en la respuesta y efectos secundarios de las estatinas pueden estar relacionados con diferencias gen&#233;ticas en la tasa de metabolizaci&#243;n de la droga&#46; Un ejemplo de esto ser&#237;a la ausencia de actividad de CYP2D6&#44; un miembro de la superfamilia de citocromo P-450&#44; presente en el 7&#37; de caucasianos y afroamericanos y que parece ser importante en pacientes tratados con simvastatina&#44; y que puede afectar a su potencia y tolerabilidad&#46; Tambi&#233;n existen polimorfismos en el gen que codifica el HMGCoA reductasa que pueden afectar a la respuesta individual a las estatinas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">EFECTOS ADVERSOS</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales efectos adversos encontrados en adultos han sido gastrointestinales &#40;estre&#241;imiento&#44; diarrea&#44; meteorismo&#44; dolor abdominal y dispepsia&#41;&#44; musculares &#40;mialgias&#44; rabdomiolisis&#41;&#44; hep&#225;ticos &#40;elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#41;&#44; cefaleas&#44; astenia&#44; exantemas cut&#225;neos&#44; prurito y trastornos del sue&#241;o&#46; De todos ellos&#44; el m&#225;s alarmante es la rabdomiolisis&#44; cuyo riesgo se incrementa si estos f&#225;rmacos se dan conjuntamente con otros tambi&#233;n metabolizados v&#237;a citocromo P-450 como la ciclosporina&#44; eritromicina&#44; itraconazol&#44; ketoconazol&#44; &#225;cido nicot&#237;nico y fibratos&#44; especialmente gemfibrozil&#46; Salvo la pravastatina y la rosuvastatina&#44; todas las dem&#225;s son metabolizadas por dicha enzima&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">UTILIZACI&#211;N EN NI&#209;OS Y ADOLESCENTE</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el colesterol sea un componente esencial de la estructura celular&#44; un precursor de las hormonas esteroideas&#44; de los metabolitos de la vitamina D y de los &#225;cidos biliares&#44; adem&#225;s de un factor primordial en la mielinizaci&#243;n y crecimiento cerebral&#44; ha contribuido a crear a&#250;n m&#225;s incertidumbres sobre sus posibles efectos sobre los procesos fisiol&#243;gicos del crecimiento y pubertad&#44; as&#237; como sobre el sistema endocrinol&#243;gico &#40;s&#237;ntesis de hormonas cuyo precursor es el colesterol&#58; glucocorticoides&#44; mineralcorticoides y andr&#243;genos&#41;&#46; Por todo ello&#44; su incorporaci&#243;n al arsenal terap&#233;utico pedi&#225;trico no ha sido todo lo r&#225;pido que habr&#237;amos deseado&#44; aun m&#225;s en pacientes prepuberales&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han obtenido resultados alentadores en los ensayos cl&#237;nicos con estatinas en ni&#241;os y adolescentes con historia familiar de hipercolesterolemia grave&#46; Los efectos adversos no parecen ser mayores de los apreciados en estudios cl&#237;nicos en adultos y&#44; aunque en algunos de estos ensayos el seguimiento ha sido de hasta 3 a&#241;os&#44; siguen siendo motivo de preocupaci&#243;n su seguridad y el cumplimiento del tratamiento a muy largo plazo&#44; as&#237; como su impacto sobre la enfermedad cl&#237;nica&#46; Hasta el momento&#44; seis estatinas han sido utilizadas en poblaci&#243;n infantil &#40;lovastatina&#44; fluvastatina&#44; pravastatina&#44; simvastatina&#44; atorvastatina y rosuvastatina&#41;&#44; aunque s&#243;lo cuatro de ellas &#40;lovastatina&#44; simvastatina&#44; pravastatina y atorvastatina&#41; han sido aceptadas para uso pedi&#225;trico por la US Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;37</span></a>&#46; Tanto Rodenburg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como Arambepola et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; en dos excelentes revisiones sobre su utilizaci&#243;n en la infancia&#44; concluyen que a la vez que seguras&#44; son muy eficaces para reducir las concentraciones tanto del CT como del c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Dicha reducci&#243;n ha oscilado entre el 17 y el 45 &#37; de las concentraciones iniciales&#44; dependiendo de la estatina utilizada&#44; as&#237; como de la dosis empleada&#46; Las reducciones m&#225;s importantes se han observado con el uso de la atorvastatina a 10&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Uno de los interrogantes cuando se utilizan estatinas en ni&#241;os es saber cu&#225;l es la dosis adecuada&#46; Habitualmente&#44; suele comenzarse con la m&#225;s baja utilizada en adultos&#44; con elevaciones progresivas hasta alcanzar las concentraciones de c-LDL deseadas&#46; En adultos se ha observado una relaci&#243;n lineal entre el aumento de la dosis y el porcentaje de descenso del c-LDL&#44; de manera que cada vez que se duplica aqu&#233;lla&#44; la reducci&#243;n de este &#250;ltimo es aproximadamente del 6 &#37;&#46; &#218;ltimamente&#44; se est&#225; imponiendo una nueva forma de proceder&#44; que es la asociaci&#243;n de ezetimibe &#40;un inhibidor de la absorci&#243;n intestinal de colesterol&#41; con estatinas&#44; en vez de la utilizaci&#243;n de dosis altas de estas &#250;ltimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Esta pr&#225;ctica ha demostrado un reducci&#243;n adicional del 20 &#37; en las concentraciones de c-LDL&#46; Ya han sido publicados algunos casos de utilizaci&#243;n de esta asociaci&#243;n durante la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos adversos&#44; no se han publicado casos de miositis&#44; miopat&#237;a o rabdomi&#243;lisis&#46; Se han encontrado algunos casos de elevaciones asintom&#225;ticas de la creatinfosfocinasa y enzimas hep&#225;ticas&#44; que han revertido con un descenso de las dosis de la medicaci&#243;n sin necesidad de suspender el tratamiento&#46; Tampoco se han encontrado trastornos del crecimiento&#44; el desarrollo puberal ni del metabolismo de las vitaminas&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as para el inicio&#44; dosificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n de la terapia con estatinas en ni&#241;os pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">MODIFICACIONES DE LAS GU&#205;AS TERAP&#201;UTICAS PREVIAS</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a del proceso arterioescler&#243;tico junto con la mayor experiencia en el uso de las estatinas durante la infancia han llevado a proponer algunas modificaciones en las recomendaciones para el tratamiento farmacol&#243;gico de la hiperlipidemia de alto riesgo en ni&#241;os y adolescentes&#46; Las modificaciones m&#225;s llamativas son que pueden elegirse las estatinas como f&#225;rmacos de inicio y que&#44; en determinados casos&#44; pueden utilizarse en ni&#241;os menores de 10 a&#241;os de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; hemos de enfatizar que la evidencia en la que se basan estas recomendaciones se deriva de estudios efectuados en el contexto de ni&#241;os afectados casi exclusivamente de hipercolesterolemia familiar y que&#44; por lo tanto&#44; se necesitan estudios realizados en otras situaciones&#46; Tambi&#233;n debemos rese&#241;ar que el tratamiento farmacol&#243;gico debe ser dirigido &#250;nicamente hacia individuos con anomal&#237;as lip&#237;dicas o situaciones de alto riesgo en las que no se han alcanzado las concentraciones diana de l&#237;pidos habiendo llevado a cabo previamente modificaciones en su estilo de vida&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia asociada a NARC1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia autos&#243;mica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia asociada con litiasis biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CYP7A1 &#40;cr 8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemias asociadas a variantes raras de apo-E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">apo-E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia polig&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hiperlipidemias mixtas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlipemia familiar combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlipoproteinemia tipo III &#40;disbetalipoproteinemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">apo-E&#44; LH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleUnderline">o</span></span> de sujetos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media a&#241;os &#40;rango&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;semanas&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n media de LDL &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Knipscheer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pravastatina 5&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;8-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23-33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lambert et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lovastatina 10&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21-36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Couture et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;6 &#40;8-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31-38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lovastatina 10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;2 &#40;10-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17-27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stefanutti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#8211;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ducobu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina 10&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De Jongh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina 10&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;2 &#40;10&#8211;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31-41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Athyros et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atorvastatina 10&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;10&#8211;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dirisamer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina 5&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;10&#8211;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25-36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">McCrindle et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atorvastatina 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;1 &#40;10&#8211;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wiegman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pravastatina 20&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;8&#8211;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de pacientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iniciar siguiendo los criterios actuales &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La edad y nivel de LDL al cual iniciar el tratamiento con estatinas puede verse influido por otros factores de riesgo cardiovascular&#44; as&#237; como por la presencia de xantomas cut&#225;neos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En general&#44; no empezar hasta los 10 a&#241;os de edad en varones y preferentemente hasta la menarquia en ni&#241;as&#46; Idealmente estadios de Tanner &#8805; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asegurarse de que no existen contraindicaciones para el tratamiento con estatinas &#40;enfermedad hep&#225;tica importante&#44; paciente con VIH en tratamiento con inhibidores de proteasas o azoles&#44; adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inicio y dosificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empezar con la dosis m&#225;s baja una vez al d&#237;a&#44; generalmente al acostarse&#46; Medir concentraciones basales de CPK&#44; ALT y AST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instruir al paciente para que comunique cualquier efecto adverso&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">sobre todo las molestias musculares&#44; de forma inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Advertir de interacciones con otros f&#225;rmacos&#44; sobre todo eritromicina&#44; ciclosporina&#44; medicaci&#243;n frente a VIH&#44; algunos antif&#250;ngicos&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La meta es conseguir niveles de LDL&#58; m&#237;nimo &#60; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ideal&#58; &#60; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tras 4 semanas de tratamiento&#44; determinar&#58; perfil de lipoprote&#237;nas en ayunas&#44; CPK&#44; ALT&#44; AST&#46; Nos debe preocupar si&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CPK est&#225; 10 veces por encima del l&#237;mite superior de la normalidad &#40;considerar la posible influencia de ejercicio f&#237;sico intenso&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ALT o AST 3 veces por encima de la normalidad</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se consiguen los valores diana de LDL y no hay anomal&#237;as de laboratorio&#44; continuar el tratamiento y repetir control anal&#237;tico a las 8 semanas y a los 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si hay anomal&#237;as de laboratorio o aparecen s&#237;ntomas&#44; suspender temporalmente el f&#225;rmaco y repetir anal&#237;tica en 2 semanas&#46; Cuando los valores retornen a la normalidad&#44; el f&#225;rmaco puede reiniciarse con monitorizaci&#243;n estrecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si no se alcanzan los valores diana&#44; hay que duplicar la dosis y repetir la anal&#237;tica a las 4 semanas&#46; Continuar aumentando la dosis de forma progresiva hasta la dosis m&#225;xima recomendada&#44; hasta conseguir niveles diana de LDL o aparici&#243;n de signos de toxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar crecimiento &#40;peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; estadio de Tanner&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar perfil de lipoprote&#237;nas en ayunas&#44; CPK&#44; ALT y AST cada 3&#8211;6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insistir al paciente sobre medidas diet&#233;ticas e informar sobre otros factores de riesgo tales como sobrepeso&#44; sedentarismo&#44; tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones originales de la NCEP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerar tratamiento farmacol&#243;gico en ni&#241;os &#8805; 10 a&#241;os &#40;generalmente esperar hasta la menarquia en ni&#241;as&#41; tras al menos 6&#8211;12 meses de dieta baja en grasa y colesterol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerar tratamiento farmacol&#243;gico si&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDL permanece &#8805; 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDL permanece &#8805; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Existe historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana &#40;&#60; 55 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hay otros 2 o m&#225;s factores de riesgo en el ni&#241;o tras intentar controlar dichos factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metas terap&#233;uticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nima&#44; LDL &#60; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ideal&#44; LDL &#60; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Modificaciones actuales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si hay sobrepeso u obesidad junto con anomal&#237;as de los l&#237;pidos&#44; efectuar cribado de otros aspectos del s&#237;ndrome metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En ni&#241;os que cumplen criterios para iniciar tratamiento farmacol&#243;gico&#44; se recomienda una estatina como tratamiento de primera l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En ni&#241;os con anomal&#237;as lip&#237;dicas de alto riesgo&#44; la presencia de factores de riesgo adicionales pueden determinar el descender los puntos de corte de LDL para iniciar el tratamiento y los valores diana perseguidos&#44; y en casos seleccionados&#44; pueden conducir a considerar el inicio de tratamiento por debajo de los 10 a&#241;os de edad&#46; Estos factores de alto riesgo pueden incluir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> sexo masculino&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> presencia asociada de otras alteraciones lip&#237;dicas como niveles bajos de c-HDL o altos de triglic&#233;ridos&#44; sobrepeso&#44; obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; hipertensi&#243;n&#44; tabaquismo&#44; otras enfermedades asociadas a riesgo arterioscler&#243;tico &#40;tales como diabetes&#41;&#44; VIH&#44; lupus&#44; trasplante y supervivientes de c&#225;ncer infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13117712

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2024 Noviembre	46	9	55
2024 Octubre	555	66	621
2024 Septiembre	560	57	617
2024 Agosto	533	66	599
2024 Julio	478	64	542
2024 Junio	450	51	501
2024 Mayo	588	71	659
2024 Abril	515	67	582
2024 Marzo	494	60	554
2024 Febrero	579	97	676
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2023 Diciembre	530	43	573
2023 Noviembre	569	59	628
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