ORIGINALES BREVES
Hipertensión pulmonar neonatal grave tras ingestión de antiinflamatorios no esteroideos durante el embarazo
Persistent pulmonary hypertension of the newborn following ingestion of nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy
R. Chacón Aguilar†
, C. Menéndez Hernando, P. Chimenti Camacho, M.aL. Franco Sánchez, M. Sánchez Luna
Autor para correspondencia
rocio_chacon_aguilar@hotmail.com
Dra. R. Chacón Aguilar. Avda. Ladera de los Almendros, 12 B 6.° D. 28032 Madrid. España.
Dra. R. Chacón Aguilar. Avda. Ladera de los Almendros, 12 B 6.° D. 28032 Madrid. España.
Servicio de Neonatología. Departamento de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España
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Su uso durante el embarazo no incrementa el riesgo de malformaciones congénitas, pero administrados en el último trimestre de la gestación pueden afectar al feto, principalmente al riñón y al corazón, ya que causan vasoconstricción del conducto arterioso y reducen el flujo sanguíneo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayoría de las veces estas alteraciones en la hemodinámica fetal son reversibles tras la suspensión de la medicación. Estos recién nacidos nacen asintomáticos en la mayor parte de los casos, y únicamente muestran una hipertrofia miocárdica derecha que se suele resolver antes de los 3 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. No obstante, se han descrito algunos casos de hipertensión pulmonar (HTP) grave que precisaron tratamiento intensivo al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Luchese et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describen una serie de 20 casos con vasoconstricción ductal en una población de 7.000 embarazadas, de los cuales sólo 33 de ellos presentan signos de HTP al nacer.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE descritos en la literatura científica que producen vasoconstricción ductal han sido ibuprofeno, indometacina, ácido acetilsalicílico (AAS), naproxeno, diclofenaco, metamizol y ácido niflúmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de dos recién nacidos con HTP grave, con el antecedente materno de ingestión de AINE. Nuestro primer paciente es el segundo caso descrito en la literatura médica de cierre ductal intrautero tras la administración de ácido niflúmico.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">OBSERVACIÓN CLÍNICA</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recién nacida mujer, procedente de un embarazo controlado desde la semana 24 de gestación. Las ecografías y serologías fueron normales. En la semana 34 de gestación presentó una infección dentaria y se le administró amoxicilina y ácido niflúmico (4 dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). El parto fue en la semana 35 + 6, eutócico. Peso: 2.250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g; pH (sangre de arteria umbilical) 7,40; test de Apgar al min y los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min: 5/7, respectivamente. Precisó reanimación con presión positiva intermitente.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en el servicio de neonatología por dificultad respiratoria inmediata (test de Silvermann 2–3) e hipoxemia (Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 80 % con aire ambiente) sin gradiente de saturación preductal/posductal. Durante las primeras horas de vida presentó aumento de la dificultad respiratoria y de las necesidades de oxígeno, y precisó intubación y ventilación mecánica a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida. En la radiografía de tórax se apreció discreta cardiomegalia con pulmones hiperclaros. Tras intubación y ventilación mecánica, precisó FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,8 y se administraron dos dosis de agente tensioactivo, sin mejoría. A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida se inició ventilación de alta frecuencia oscilatoria y tras estudio ecocardiográfico en el que se evidenció hipertrofia miocárdica concéntrica del ventrículo derecho con tabique interventricular tipo III, foramen oval permeable con derivación derecha-izquierda, insuficiencia tricuspídea que permitió estimar una presión pulmonar suprasistémica y ductus cerrado; se administró óxido nítrico inhalado (ONi) (dosis máxima, 20 partes por millón [ppm]) sin producirse mejoría en la oxigenación. Con una asistencia respiratoria en alta frecuencia de presión media en la vía aérea de 20, 10 hertzios y un delta de presión del 100% presentaba un índice de oxigenación de 54 y una gasometría arterial de pH 7,37 pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34 pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 37. Precisó soporte inotrópico, previo al inicio de la administración de ONi, por hipotensión con dosis máximas de dopamina de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min, dobutamina de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y noradrenalina de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diagnosticado de HTP grave probablemente secundario a cierre ductal intraútero. Se inició tratamiento con prostaglandinas E1 (0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) con una buena respuesta clínica (Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> > 94 % a las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio e índice de oxigenación de 15). En las ecocardiografías posteriores no se objetivó apertura ductal, aunque sí disminución de los signos de HTP. Se extubó a los 20 días y se retiró el oxígeno suplementario al mes de vida. No hubo alteración de la función renal en ningún momento.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recién nacido varón, procedente de un embarazo controlado, con diabetes gestacional en tratamiento con dieta. La madre presentó un cuadro gripal a las 35 semanas de edad gestacional, que se trató con AAS durante una semana. Se realizó cesárea en la semana 40 por registro cardiotocográfico patológico. Peso al nacer: 3.980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g; pH (sangre de arteria umbilical): 7,08; test de Apgar al min y los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min: 6/9, respectivamente. Precisó reanimación con presión positiva intermitente.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en el servicio de neonatología por dificultad respiratoria inmediata (test de Silvermann de 5) e hipoxemia (Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 90 % con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,6) sin gradiente de saturación preductal/posductal. En la radiografía de tórax se apreció hiperclaridad pulmonar, con silueta cardíaca normal. Durante las primeras horas de vida presentó aumento del trabajo respiratorio y de las necesidades de oxígeno con desaturaciones frecuentes que coincidían con la manipulación y que mejoraron con el inicio de la presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). En la ecocardiografía a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida presentó hipertrofia miocárdica del ventrículo derecho con tabique interventricular tipo II y foramen oval permeable con derivación de derecha a izquierda. El conducto arterioso se encontraba cerrado. Se diagnosticó de HTP moderada probablemente secundaria a cierre antenatal del conducto arterioso. Mejoró progresivamente del cuadro respiratorio, y se le pudo retirar la CPAP a los 3 días y el oxígeno suplementario a la semana de vida. En la ecocardiografía realizada a los 7 días de vida se observó persistencia de la hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho e insuficiencia tricuspídea leve. No hubo alteración de la función renal en ningún momento.</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">DISCUSIÓN</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circulación fetal requiere un conducto arterioso permeable. La vasoconstricción de éste antes del nacimiento produce una sobrecarga del ventrículo derecho con hipertrofia y dilatación del mismo, a lo que se asocia una insuficiencia tricuspídea y un cortocircuito auricular de derecha a izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ecocardiográficamente, el cierre del ductus se define por la presencia de flujo turbulento en el ductus asociado con una velocidad sistólica mayor de 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s y una velocidad diastólica mayor de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s en asociación con un índice de pulsatibilidad menor de 1,9. El cierre total del mismo suele desencadenar la descompensación del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro lado, parece que la HTP fetal debido a la vasoconstricción del ductus puede originar un aumento en el grosor de las arteriolas pulmonares, lo que impediría la caída de las resistencias vasculares pulmonares tras el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Clínicamente, el paciente presenta al nacer síntomas de insuficiencia cardíaca derecha con hipoxemia grave. El signo guía que nos permite hacer el diagnóstico de sospecha es la presencia de signos de HTP con hipoxemia sin que exista gradiente de saturación preductal/posductal. El grado de HTP se encuentra en relación con el aumento de las resistencias vasculares pulmonares desarrollado intraútero. La confirmación del diagnóstico se realiza con la ecocardiografía neonatal precoz y la elaboración de una historia clínica detallada. En ella debe especificarse el uso de AINE en el último trimestre del embarazo, ya que la sensibilidad a agentes constrictores como los inhibidores de las prostaglandinas está aumentada sobre todo en los últimos meses de gestación. Así pues, existe un aumento de la incidencia de vasoconstricción ductal después de las 31 semanas, y es raro antes de las 27 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos casos de persistencia de la circulación fetal en recién nacidos están relacionados con la vasoconstricción del ductus no diagnosticada durante la vida intrauterina. Así pues, los casos de HTP persistente del recién nacido sin cardiopatía congénita podrían tener esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Alano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> midieron en niños con HTP concentraciones de AINE en meconio y encontraron una asociación estadísticamente significativa; por ello, ante la presencia de HTP del recién nacido una de las causas que descartar es el consumo de AINE durante el embarazo, que no suele quedar reflejado en la mayoría de las historias obstétricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HTP varía en función de la gravedad de la misma. Los cambios estructurales en la vasculatura pulmonar que se producen tras un cierre prolongado del ductus hacen que estos vasos sean resistentes a los vasodilatadores pulmonares convencionales. Zenker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describen un caso en el que ni análogos de prostaciclinas, tolazolina ni ONi en dosis medias fueron efectivos, y sólo mejoró con dosis altas de ONi (70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm). Nuestro primer paciente presentaba hipertensión pulmonar grave que no respondió al uso de ONi y solo mejoró con la infusión de prostaglandinas E1, aunque el ductus permaneció cerrado.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sawdy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> realizaron un estudio comparando los efectos adversos fetales del nimesulide, ibuprofeno y sulindac tras un tratamiento corto. Encontraron que los tres fármacos produjeron una disminución del flujo de la arteria renal y del líquido amniótico y una vasoconstricción del ductus (IP < 1,9). Todos estos efectos adversos fueron reversibles tras la suspensión del tratamiento. No existió ningún caso de HTP neonatal, probablemente porque el tratamiento fue de corta duración. Múltiples artículos han demostrado que el tratamiento durante largo tiempo con indometacina para prevenir el parto prematuro produce vasoconstricción ductal y subsiguiente HTP neonatal, sólo cuando la exposición es menor de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h este cierre es reversible. No obstante, existen casos de HTP en recién nacidos que recibieron AINE durante poco tiempo, pero cerca del nacimiento. Las prostaglandinas son uno de los reguladores más importantes del descenso de las resistencias vasculares pulmonares que ocurren al nacer; según estudios en animales, la respiración rítmica inmediatamente después del nacimiento incrementa la síntesis de prostaciclinas, lo cual llevaría a una vasodilatación pulmonar. La inhibición de la ciclooxigenasa evitaría el descenso normal de las resistencias vasculares pulmonares al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas descritas con el ácido niflúmico (inhibidor selectivo de COX-2) son sobre todo en los riñones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15–18</span></a>, y existe un caso de HTP grave con buena evolución como nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que la toxicidad de los AINE sea conocida para evitar su uso en el tercer trimestre del embarazo. 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Presentamos los casos de dos recién nacidos con hipertensión pulmonar grave secundaria a cierre ductal. En las semanas previas al parto, una de las madres había recibido tratamiento con ácido acetilsalicílico y la otra, con ácido niflúmico. Éste es el segundo caso descrito en la literatura médica de cierre ductal intraútero tras administración de ácido niflúmico.</p><p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ingestión de antiinflamatorios no esteroideos durante el embarazo está desaconsejado. No obstante, en las gestantes tratadas se debe realizar una monitorización continua, y la ecocardiografía fetal es de gran utilidad.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nonsteroidal anti-inflammatory drugs induce the inhibition of prostaglandin synthesis, which can cause constriction of the fetal ductus arteriosus in the pregnancy. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13117706
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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| 2020 Agosto | 126 | 20 | 146 |
| 2020 Julio | 166 | 14 | 180 |
| 2020 Junio | 153 | 25 | 178 |
| 2020 Mayo | 124 | 20 | 144 |
| 2020 Abril | 239 | 14 | 253 |
| 2020 Marzo | 90 | 12 | 102 |
| 2020 Febrero | 102 | 22 | 124 |
| 2020 Enero | 92 | 12 | 104 |
| 2019 Diciembre | 89 | 15 | 104 |
| 2019 Noviembre | 91 | 3 | 94 |
| 2019 Octubre | 154 | 13 | 167 |
| 2019 Septiembre | 223 | 11 | 234 |
| 2019 Agosto | 107 | 18 | 125 |
| 2019 Julio | 97 | 14 | 111 |
| 2019 Junio | 116 | 18 | 134 |
| 2019 Mayo | 257 | 17 | 274 |
| 2019 Abril | 212 | 32 | 244 |
| 2019 Marzo | 169 | 21 | 190 |
| 2019 Febrero | 150 | 25 | 175 |
| 2019 Enero | 140 | 24 | 164 |
| 2018 Diciembre | 103 | 35 | 138 |
| 2018 Noviembre | 137 | 27 | 164 |
| 2018 Octubre | 142 | 31 | 173 |
| 2018 Septiembre | 58 | 11 | 69 |
| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Abril | 52 | 0 | 52 |
| 2018 Marzo | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Febrero | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 42 | 0 | 42 |
| 2017 Octubre | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Septiembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Junio | 29 | 24 | 53 |
| 2017 Mayo | 24 | 17 | 41 |
| 2017 Abril | 28 | 16 | 44 |
| 2017 Marzo | 15 | 31 | 46 |
| 2017 Febrero | 23 | 17 | 40 |
| 2017 Enero | 14 | 7 | 21 |
| 2016 Diciembre | 32 | 8 | 40 |
| 2016 Noviembre | 96 | 13 | 109 |
| 2016 Octubre | 64 | 15 | 79 |
| 2016 Septiembre | 68 | 20 | 88 |
| 2016 Agosto | 46 | 9 | 55 |
| 2016 Julio | 29 | 19 | 48 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 2 | 10 | 12 |
| 2015 Agosto | 2 | 27 | 29 |
| 2015 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Junio | 11 | 4 | 15 |
| 2015 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2014 Diciembre | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Octubre | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Septiembre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Agosto | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Julio | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Junio | 49 | 3 | 52 |
| 2014 Mayo | 63 | 4 | 67 |
| 2014 Abril | 54 | 1 | 55 |
| 2014 Marzo | 48 | 6 | 54 |
| 2014 Febrero | 49 | 10 | 59 |
| 2014 Enero | 44 | 7 | 51 |
| 2013 Diciembre | 51 | 14 | 65 |
| 2013 Noviembre | 64 | 4 | 68 |
| 2013 Octubre | 75 | 10 | 85 |
| 2013 Septiembre | 37 | 25 | 62 |
| 2013 Agosto | 60 | 20 | 80 |
| 2013 Julio | 32 | 3 | 35 |
| 2013 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2013 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2012 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2012 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2008 Marzo | 2975 | 0 | 2975 |
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