Original breve
Fascitis necrosante por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad productor de leucocidina de Panton-Valentine
Necrotizing fasciitis due to community-acquired panton-valentine leukocidin methicillin resistant Staphylococcus aureus
M. Tobeña Ruéa, F. Coll Usandizagaa, C. García Fontechab, R. Bartolomé Comasc, F.A. Moraga Llopd,
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Traumatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
d Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Se observan con mayor frecuencia en la población pediátrica. En los últimos 10 años, se ha producido la emergencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) en sujetos sin factores de riesgo conocidos y que no tienen relación con el sistema sanitario, en diferentes países (en especial en Estados Unidos). En 1998 Herold et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y un año después los Centers for Disease Control and Prevention<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, publicaron las primeras descripciones en niños. Las infecciones más frecuentes se localizan en la piel y en las partes blandas, como en la primera serie pediátrica publicada en España en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante es una infección de partes blandas, rápidamente progresiva, que afecta a la piel, al tejido celular subcutáneo, a la fascia superficial y, ocasionalmente, a la fascia profunda; esta infección produce una necrosis hística con grave toxicidad sistémica. Se trata de una infección poco frecuente en los niños (de 10 a 12 casos al año en España) pero con una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La etiología es generalmente polimicrobiana (del 70 al 80% de los casos por microorganismos aerobios y anaerobios); <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> es el más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> causa aproximadamente un 70% de las infecciones cutáneas y de partes blandas en el niño, y suele encontrarse asociado a <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span> como causa de fascitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero raramente es el único microorganismo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta el caso clínico de un niño de 14 meses con una fascitis necrosante por SARM-AC productor de leucocidina de Panton-Valentine, tratado con clindamicina por vía intravenosa y drenaje quirúrgico, con buena evolución clínica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 14 meses de edad, nacido en España, hijo de padres ecuatorianos, sin antecedentes patológicos de interés, que presenta tumefacción dolorosa del brazo derecho y fiebre de 48 h de evolución. Los padres refieren el antecedente de una picadura de insecto en el brazo 2 días antes. En la exploración clínica destaca la presencia de fiebre elevada (temperatura axilar de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), irritabilidad y lesión en el antebrazo derecho caracterizada por edema circular, dolor, calor y escaso eritema que se extiende desde la mano hasta el pliegue antecubital, con una zona más eritematosa en la cara lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se le diagnostica celulitis y se inicia antibioticoterapia intravenosa con dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de amoxicilina con ácido clavulánico. Los resultados del análisis de sangre son hemoglobina de 12,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito del 38,3%, recuento de leucocitos de 11,4×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (el 2% son metamielocitos, el 13% son bandas, el 58% son segmentados, el 13% son linfocitos, el 14% son monocitos), recuento de plaquetas de 315 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y proteína C reactiva (PCR) de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Las pruebas de coagulación y de funcionalismo hepático y renal son normales. El hemocultivo es negativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12 h del ingreso el niño empeora y se aprecia mal estado general, extensión de la tumefacción cutánea hasta la región deltoidea, aumento del dolor al tacto y elevación de la PCR a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Ante la sospecha clínica de fascitis necrosante, se amplía el espectro antibacteriano del tratamiento con clindamicina y se realiza una resonancia magnética; ésta muestra en el dorso del antebrazo una extensa colección subcutánea en relación con la fascia muscular, con hipercaptación y afectación entre los grupos musculares, que sugiere la presencia de fascitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Se realiza intervención quirúrgica con abordaje dorsal del antebrazo, previa extracción de una muestra de pus del absceso para cultivo y tinción de Gram. Tras limpiar con suero fisiológico y raspar el tejido subcutáneo necrosado y la fascia, se dejan puntos de aproximación y un drenaje subcutáneo. En el cultivo se aísla <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a penicilina y oxacilina, y sensible a ciprofloxacino, clindamicina, cotrimoxazol, eritromicina, gentamicina, linezolid, rifampicina, teicoplanina, tobramicina y vancomicina. Se mantiene monoterapia con clindamicina intravenosa durante 14 días. Los estudios de frotis nasal y cutáneos son negativos; el estudio inmunitario (inmunoglobulinas, complemento y subpoblaciones linfocitarias) es normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de la resistencia a la meticilina de esta cepa de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> se realiza mediante el método de difusión en agar, con discos de oxacilina (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) y cefoxitina (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) (Neo-Sensitabs<span class="elsevierStyleSup">®</span>; Rosco Diagnostica); la detección del gen <span class="elsevierStyleItalic">mec</span>A se realiza con las técnicas de aglutinación con látex (Slidex<span class="elsevierStyleSup">®</span> MRSA Detection, bioMérieux) y la de reacción en cadena de la polimerasa se realiza con los cebadores de nitrógeno ureico corporal 1 y 2, <span class="elsevierStyleItalic">mecA1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">mecA2</span>. Mediante esta técnica se detecta que la cepa es productora de leucocidina de Panton-Valentine. La investigación de anaerobios, tanto en el hemocultivo como en el pus del absceso, es negativa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del niño es favorable, con rápida disminución de la neutrofilia y los reactantes de fase aguda. Se realizan revisiones quirúrgicas y lavados diarios con suero fisiológico hasta que desaparece el tejido necrótico y se inicia la formación de tejido de granulación. En revisiones posteriores se observa una extensa cicatriz que se extiende desde la muñeca hasta el codo, sin que se aprecie déficits motores ni sensitivos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición epidemiológica de SARM-AC se refiere a una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a la meticilina (SARM) que se aísla en un paciente ambulatorio o en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el hospital, sin historia en el año precedente de infección o colonización por SARM ni antecedentes de hospitalización o ingreso en un centro sociosanitario de larga estancia, de diálisis o cirugía, y que no es portador de un dispositivo intravascular o percutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estudios recientes muestran un aumento del número de infecciones causadas por SARM-AC, sobre todo en Estados Unidos, localizadas preferentemente en la piel y las partes blandas; algunas de éstas son graves, como la fascitis necrosante, y también de otras infecciones, como la neumonía necrosante, la osteomielitis y el síndrome del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> tóxico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características microbiológicas de los SARM-AC incluyen la presencia del gen <span class="elsevierStyleItalic">mec</span>A, que forma parte de un islote genómico conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcal Cassette Chromosome mec</span> (SCCmec), que es el causante de la resistencia a la meticilina. Este gen codifica una nueva proteína ligada a la penicilina (PBP): la PBP-2a o PBP-2′, con actividad transpeptidasa y muy baja afinidad por los antibióticos betalactámicos, por lo que estas cepas deben considerarse resistentes a estos antiinfecciosos. Hay 5 tipos de SCCmec, el IV y el V en SARM-AC y el I, el <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y el <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> en SARM hospitalario. Las cepas de SARM-AC son sensibles a los antibióticos no betalactámicos, como clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y macrólidos; esta característica las diferencia de los SARM adquiridos en el hospital, que suelen ser multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. Este hecho es importante ya que, al menos por ahora, permite establecer la sospecha de SARM-AC; sin embargo, también se han observado SARM-AC con resistencia adicional a la eritromicina. Otra característica de estas cepas es la de poseer distintos factores de virulencia, en especial la leucocidina de Panton-Valentine, una toxina que ocasiona necrosis hística así como formación de abscesos, y que contribuye a la gravedad de estas infecciones (sobre todo de las cutáneas y de la neumonía), aunque hay cierta controversia respecto a la confirmación de lo observado en el modelo animal. En el SARM nosocomial la producción de leucocidina de Panton-Valentine es menos frecuente (inferior al 5% de las cepas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. Otros factores de virulencia se han identificado en el SARM-AC; los péptidos citolíticos de modulina soluble en fenol y el elemento móvil catabólico de arginina se han descrito recientemente como determinantes de gravedad en estas infecciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la fascitis necrosante pueden ser inespecíficas en la fase inicial, lo que suele retrasar el diagnóstico y el tratamiento, y con esto empeorar el pronóstico. El diagnóstico debe considerarse ante cualquier infección de partes blandas acompañada de signos de toxicidad sistémica y de edema, incluso en ausencia de fiebre y leucocitosis. En la sintomatología local destacan la presencia de dolor desproporcionado a las manifestaciones cutáneas, edema y eritema con áreas de anestesia, así como una piel con «buen aspecto» al inicio, pero con aparición posterior de ampollas. El tejido subcutáneo se muestra pálido a la exploración quirúrgica y se despega con facilidad de la fascia, que es una característica indicativa de fascitis necrosante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predisponentes en el niño son la varicela, la onfalitis, la comorbilidad o la inmunosupresión (diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>, neoplasias, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) y las lesiones traumáticas o quirúrgicas de las extremidades y el abdomen. Sin embargo, puede aparecer también tras contusiones o quemaduras, y es frecuente el antecedente en la anamnesis de una picadura (de araña en Estados Unidos) por el aspecto rojo de la lesión, en la que se pueden desarrollar áreas necróticas que confunden a veces a enfermos y médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El diagnóstico requiere un índice alto de sospecha y, al inicio de la enfermedad, es correcto sólo entre un 15 y un 30% de los casos. La celulitis es el diagnóstico erróneo inicial más frecuente (59%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas leves y moderadas de las infecciones cutáneas y de partes blandas por SARM-AC, el tratamiento de elección es cotrimoxazol o clindamicina por vía oral; en las formas graves, éstos se utilizan en tratamiento secuencial, de vía intravenosa a oral. La clindamicina sólo se debe utilizar si la cepa es sensible a la eritromicina; si es resistente, hay que descartar una resistencia inducible a la clindamicina, mediante el denominado D-test (zona D en la difusión en disco)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas graves se utilizará clindamicina o vancomicina por vía intravenosa; si hay sepsis, afectación pulmonar o infecciones multifocales, hay que administrar vancomicina. Cuando el sujeto tiene insuficiencia renal o se observa fracaso terapéutico con la vancomicina, se recomienda daptomicina o linezolid; la primera si hay bacteriemia asociada y el segundo si también hay afectación pulmonar. El linezolid tiene la ventaja de su administración oral, pero no se recomienda si hay bacteriemia junto con la infección cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13–19</span></a>. La clindamicina, el linezolid y el ácido fusídico inhiben la producción de leucocidina de Panton-Valentine y otros factores de virulencia de los SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha una fascitis necrosante debe iniciarse antibioticoterapia empírica para microorganismos aerobios y anaerobios. La pauta inicial es una cefalosporina de tercera generación asociada a otro antimicrobiano con actividad frente a anaerobios (clindamicina o metronidazol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En la fascitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span> se utiliza la asociación de penicilina G sódica y clindamicina. Si se sospecha una fascitis por SARM-AC, el tratamiento recomendado es clindamicina, vancomicina, linezolid, daptomicina o tigeciclina. Otros antiinfecciosos, todavía en investigación, podrán ser en un futuro alternativas en el tratamiento de las infecciones graves de piel y de partes blandas, incluidas las producidas por SARM y SARM-AC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13–19</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del tratamiento antibiótico, es fundamental realizar una exploración quirúrgica precoz, con una resección amplia de los tejidos necróticos. La tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan a delimitar la extensión lesional y también son de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre celulitis y fascitis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios proponen el uso de dosis elevadas de inmunoglobulina polivalente por vía intravenosa como tratamiento coadyuvante de la fascitis debido a su poder neutralizante de los superantígenos bacterianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,20</span></a>. La cámara hiperbárica no suele usarse en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El tratamiento quirúrgico precoz es el único medio que permite modificar el pronóstico de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de control para evitar la diseminación hospitalaria del SARM-AC son el aislamiento de contacto del enfermo hasta no disponer de 3 cultivos seriados negativos. En los sujetos con infecciones cutáneas leves que permanecen en su domicilio, se extremarán las medidas de higiene, en especial de manos, y se cubrirá la lesión con un apósito. El cribado de los contactos comunitarios para la identificación de portadores no se recomienda, excepto en situación de brote. La descolonización sólo está indicada en sujetos con infecciones recurrentes o en casos de brotes, y se realizará con mupirocina nasal y lavado de la piel con jabón de clorhexidina durante 5 días. En sujetos con recurrencias o si el <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> es resistente a la mupirocina, se utilizará ácido fusídico local y cotrimoxazol oral durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,17</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104968" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92355" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104969" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92356" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-10-06" "fechaAceptado" => "2008-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92355" "palabras" => array:7 [ 0 => "Fascitis necrosante" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 2 => "Resistencia a la meticilina" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina adquirido en la comunidad" 4 => "Epidemiología molecular" 5 => "Leucocidina de Panton-Valentine" 6 => "Tratamiento antimicrobiano" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92356" "palabras" => array:7 [ 0 => "Necrotizing fasciitis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 2 => "Community-Acquired <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 3 => "Methicillin-Resistant" 4 => "Molecular epidemiology" 5 => "Panton-Valentine leukocidin" 6 => "Antibiotic treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) es actualmente un microorganismo emergente en todo el mundo, que puede producir infecciones cutáneas y de partes blandas, algunas de éstas graves, como la fascitis necrosante, además de neumonía y osteomielitis.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A continuación se presenta un caso de fascitis necrosante en un niño de 14 meses de edad, que se confirmó mediante resonancia magnética, producido por SARM-AC productor de leucocidina de Panton-Valentine. La evolución clínica fue buena después del tratamiento quirúrgico precoz y de la administración de clindamicina por vía intravenosa durante 2 semanas. En este trabajo se revisan los aspectos microbiológicos y las pautas de tratamiento de estas infecciones.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Community-Acquired Methicillin-Resistant <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (CA-MRSA) is a worldwide emerging pathogen that is able to produce serious skin and soft- tissue infections such as necrotizing fasciitis, as well as pneumonia and osteomyelitis. We present a 14 month child with necrotizing fasciitis, confirmed by magnetic resonance imaging, produced by CA-MRSA Panton-Valentine leukocidin producer. The clinical outcome was good after early surgical treatment and the administration of intravenous clindamycin for two weeks. 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quinupristina y dalfopristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina con ácido fusídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiinfecciosos no comercializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab189919.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 15 | 36 |
| 2024 Octubre | 252 | 56 | 308 |
| 2024 Septiembre | 312 | 55 | 367 |
| 2024 Agosto | 345 | 66 | 411 |
| 2024 Julio | 340 | 61 | 401 |
| 2024 Junio | 351 | 48 | 399 |
| 2024 Mayo | 294 | 38 | 332 |
| 2024 Abril | 238 | 43 | 281 |
| 2024 Marzo | 243 | 31 | 274 |
| 2024 Febrero | 277 | 35 | 312 |
| 2024 Enero | 300 | 19 | 319 |
| 2023 Diciembre | 429 | 20 | 449 |
| 2023 Noviembre | 407 | 28 | 435 |
| 2023 Octubre | 341 | 37 | 378 |
| 2023 Septiembre | 297 | 30 | 327 |
| 2023 Agosto | 259 | 32 | 291 |
| 2023 Julio | 210 | 33 | 243 |
| 2023 Junio | 228 | 33 | 261 |
| 2023 Mayo | 203 | 20 | 223 |
| 2023 Abril | 163 | 15 | 178 |
| 2023 Marzo | 203 | 27 | 230 |
| 2023 Febrero | 243 | 23 | 266 |
| 2023 Enero | 210 | 34 | 244 |
| 2022 Diciembre | 177 | 24 | 201 |
| 2022 Noviembre | 245 | 35 | 280 |
| 2022 Octubre | 202 | 56 | 258 |
| 2022 Septiembre | 211 | 37 | 248 |
| 2022 Agosto | 191 | 59 | 250 |
| 2022 Julio | 125 | 34 | 159 |
| 2022 Junio | 157 | 32 | 189 |
| 2022 Mayo | 175 | 29 | 204 |
| 2022 Abril | 145 | 37 | 182 |
| 2022 Marzo | 167 | 46 | 213 |
| 2022 Febrero | 156 | 41 | 197 |
| 2022 Enero | 215 | 39 | 254 |
| 2021 Diciembre | 159 | 39 | 198 |
| 2021 Noviembre | 140 | 67 | 207 |
| 2021 Octubre | 191 | 91 | 282 |
| 2021 Septiembre | 155 | 44 | 199 |
| 2021 Agosto | 156 | 42 | 198 |
| 2021 Julio | 168 | 55 | 223 |
| 2021 Junio | 156 | 46 | 202 |
| 2021 Mayo | 154 | 31 | 185 |
| 2021 Abril | 320 | 85 | 405 |
| 2021 Marzo | 284 | 38 | 322 |
| 2021 Febrero | 196 | 18 | 214 |
| 2021 Enero | 184 | 25 | 209 |
| 2020 Diciembre | 208 | 19 | 227 |
| 2020 Noviembre | 162 | 20 | 182 |
| 2020 Octubre | 193 | 25 | 218 |
| 2020 Septiembre | 141 | 25 | 166 |
| 2020 Agosto | 132 | 20 | 152 |
| 2020 Julio | 145 | 20 | 165 |
| 2020 Junio | 151 | 16 | 167 |
| 2020 Mayo | 135 | 21 | 156 |
| 2020 Abril | 173 | 25 | 198 |
| 2020 Marzo | 114 | 9 | 123 |
| 2020 Febrero | 149 | 21 | 170 |
| 2020 Enero | 142 | 10 | 152 |
| 2019 Diciembre | 161 | 22 | 183 |
| 2019 Noviembre | 177 | 25 | 202 |
| 2019 Octubre | 167 | 37 | 204 |
| 2019 Septiembre | 195 | 26 | 221 |
| 2019 Agosto | 128 | 10 | 138 |
| 2019 Julio | 115 | 13 | 128 |
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| 2019 Marzo | 104 | 24 | 128 |
| 2019 Febrero | 66 | 18 | 84 |
| 2019 Enero | 90 | 17 | 107 |
| 2018 Diciembre | 69 | 20 | 89 |
| 2018 Noviembre | 158 | 16 | 174 |
| 2018 Octubre | 216 | 27 | 243 |
| 2018 Septiembre | 92 | 13 | 105 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
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| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 15 | 0 | 15 |
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| 2018 Marzo | 75 | 0 | 75 |
| 2018 Febrero | 60 | 0 | 60 |
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| 2017 Diciembre | 59 | 0 | 59 |
| 2017 Noviembre | 51 | 0 | 51 |
| 2017 Octubre | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Septiembre | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Julio | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Junio | 26 | 18 | 44 |
| 2017 Mayo | 43 | 25 | 68 |
| 2017 Abril | 48 | 10 | 58 |
| 2017 Marzo | 36 | 17 | 53 |
| 2017 Febrero | 58 | 13 | 71 |
| 2017 Enero | 26 | 11 | 37 |
| 2016 Diciembre | 49 | 19 | 68 |
| 2016 Noviembre | 55 | 27 | 82 |
| 2016 Octubre | 84 | 16 | 100 |
| 2016 Septiembre | 138 | 10 | 148 |
| 2016 Agosto | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Julio | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Diciembre | 1 | 5 | 6 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 4 | 9 | 13 |
| 2015 Septiembre | 5 | 8 | 13 |
| 2015 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Julio | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Abril | 18 | 1 | 19 |
| 2015 Marzo | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Febrero | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2014 Diciembre | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Noviembre | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Octubre | 35 | 1 | 36 |
| 2014 Septiembre | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Agosto | 36 | 0 | 36 |
| 2014 Julio | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Junio | 66 | 1 | 67 |
| 2014 Mayo | 118 | 7 | 125 |
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| 2014 Marzo | 114 | 7 | 121 |
| 2014 Febrero | 63 | 8 | 71 |
| 2014 Enero | 134 | 8 | 142 |
| 2013 Diciembre | 118 | 20 | 138 |
| 2013 Noviembre | 86 | 14 | 100 |
| 2013 Octubre | 68 | 10 | 78 |
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| 2012 Noviembre | 28 | 2 | 30 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2009 Marzo | 2028 | 0 | 2028 |
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