Original breve
Alcalosis metabólica de origen dietético en un lactante
Infant metabolic alkalosis of dietetic origin
O. Mesa Medina
, J.L.. J. León González, V. García Nieto, S. Romero Ramírez, C. Marrero Pérez
Autor para correspondencia
Departamento de Pediatría, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
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Los casos de AlcM resistentes se caracterizan por una elevada excreción urinaria de cloro (Cl) y generalmente son secundarios a tubulopatías o al uso de diuréticos (furosemida, tiazidas). Entre las causas de los casos sensibles al NaCl (cloro urinario muy reducido), se encuentran los vómitos (incluida la hiperemesis gravídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>), la fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y el déficit en la ingesta (fórmulas infantiles deficitarias en Cl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presentan los casos de 2 lactantes alimentadas con leche de almendras, que acudieron a este Servicio con un cuadro clínico de deshidratación y fallo de medro. En ambos casos se constató la presencia de una alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica, que desapareció tras la administración de ClNa y la retirada de aquel producto dietético.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sujetos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 31 días de vida enviada a este hospital debido a fallo de medro. Había sido una recién nacida pretérmino de 34 semanas de edad gestacional, sin antecedentes personales de interés ni de rechazo de la alimentación, vómitos, diarreas, fiebre o toma de fármacos. Desde el nacimiento se la alimentó con un producto dietético fabricado con almendras. Se constató una pérdida de peso de 150 g con respecto al nacimiento. En la exploración física destacó la presencia de mucosas secas, ojos hundidos y signo del pliegue positivo. La niña estaba muy irritable y con succión ávida. Se estimó una deshidratación de aproximadamente el 10%. El resto de la exploración fue normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes complementarios al ingreso se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer momento se repuso el déficit hidroelectrolítico. La evolución fue favorable; se normalizaron las concentraciones plasmáticas de anión bicarbonato (CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H<span class="elsevierStyleSup">−</span>), anión cloro (Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span>) y catión potasio (K<span class="elsevierStyleSup">+</span>). La osmolalidad urinaria máxima en el test de concentración realizado con estímulo de desmopresina fue de 438 mosm/kg (reducido para su edad). El test del Cl en sudor y los valores de tripsina inmunorreactiva fueron normales, al igual que el estudio para descartar alergia a las proteínas de la leche de vaca. Las hormonas tiroideas fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del alta, las concentraciones plasmáticas de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>, K<span class="elsevierStyleSup">+</span>, Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H<span class="elsevierStyleSup">−</span> se encontraban dentro de los límites normales, así como el estudio basal de la función renal: excreción fraccionada de sodio (EF<span class="elsevierStyleInf">Na</span>) del 0,52%; excreción fraccionada de Cl (EF<span class="elsevierStyleInf">Cl</span>) del 0,82%; excreción fraccionada de potasio (EF<span class="elsevierStyleInf">K</span>) del 13,5%, y cociente calcio/creatinina de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mg.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 4 meses que, con buen estado previo, acude por somnolencia y ausencia de respuesta a estímulos de 5 h de evolución. En los días previos la ingesta fue adecuada, sin vómitos, diarreas, sudoración excesiva ni ningún otro síntoma. Tampoco presentaba antecedentes de toma de fármacos. Desde el nacimiento se la alimentó con un producto dietético fabricado con almendras (Vitasol<span class="elsevierStyleSup">®</span>). El incremento de peso fue de 1.555 g. En la exploración estaba afebril, aunque con muy mal estado general: fontanela deprimida, ojos hundidos, mucosas secas y signo del pliegue positivo, con relleno capilar enlentecido. Asimismo, presentaba una facies peculiar con retromicrognatia y escafocefalia. Neurológicamente, se mostraba hipotónica y sin movilidad espontánea, reaccionaba sólo parcialmente al estímulo doloroso y tenía la mirada desconectada. Se calculó una deshidratación del 15%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes complementarios al ingreso se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso, se procedió a reponer el déficit hidroelectrolítico y, al igual que en el caso anterior, la evolución fue favorable; se normalizaron las anomalías metabólicas que presentaba. En el estudio de la función renal se observó una EF<span class="elsevierStyleInf">K</span> elevada (21,21%), con EF<span class="elsevierStyleInf">Cl</span> y EF<span class="elsevierStyleInf">Na</span> normales (0,34 y 0,77%, respectivamente). El cociente calcio/creatinina estaba elevado (1 mg/mg) y, en la prueba de concentración urinaria, la osmolalidad máxima fue de 558 mosm/kg (en el límite inferior para su edad).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de Cl en sudor, los valores de renina, aldosterona, ácido fólico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> fueron normales. En el estudio de la función tiroidea se observó una tirotropina (TSH) de 21,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/ml, con valores de tiroxina (T<span class="elsevierStyleInf">4</span>) de 1,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl. Quince días después, en una segunda determinación, los valores de TSH se habían normalizado (8,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/ml), con una T<span class="elsevierStyleInf">4</span> de 1,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl. La tomografía computarizada craneal no mostró signos de craneosinostosis. La resonancia magnética cerebral fue normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio neurofisiológico, el electroencefalograma fue normal. Los potenciales evocados visuales mostraron datos compatibles con neuritis óptica bilateral de carácter desmielinizante. Los potenciales auditivos de tronco cerebral mostraron hipoacusia de predominio neurosensorial bilateral con umbrales de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB en el oído izquierdo y de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB en el oído derecho.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta, los iones y los parámetros del equilibrio acidobásico se habían normalizado.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado, ante un cuadro de AlcM se debe demostrar si responde o no a la administración de NaCl. En estas niñas se comprobó que la respuesta a la reposición hidroelectrolítica fue satisfactoria. Además, en el estudio urinario que se realizó posteriormente no hubo pérdida renal de Cl, ya que las EF<span class="elsevierStyleInf">Na</span> y las EF<span class="elsevierStyleInf">Cl</span> fueron normales. De ese modo, se pudo descartar la presencia de hiperaldosteronismo y de trastornos tubulares, como el síndrome de Bartter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos, también se descartó la fibrosis quística. Al no tener ninguna de las niñas el antecedente de toma de fármacos ni vómitos previos, se llegó a la conclusión de que se trataba de un déficit en la ingesta, aunque no por tomas de escasa cuantía, sino por el déficit iónico que produce la alimentación con leche de almendras. Para obtener esta leche, se muelen almendras secas y peladas y luego se las mezcla con agua. Se vende en herbolarios. Entre sus cualidades merece destacar la disminución de los valores séricos de colesterol y triglicéridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al tener un alto porcentaje de fibra soluble, es beneficiosa en el estreñimiento crónico. También se recomienda a sujetos con intolerancia a la lactosa; tiene bajo contenido de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> (40–80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) y de K<span class="elsevierStyleSup">+</span> (200–300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) y una concentración nula de Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> y yodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por esto no está indicada en la alimentación de lactantes, a pesar de que se ha recomendado en los casos de alergia a las proteínas de la leche de vaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al déficit nutritivo de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> y Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span>, en la nefrona distal (túbulos colectores) se produce un intento de incrementar la reabsorción de ambos iones y se intercambia con K<span class="elsevierStyleSup">+</span> e H<span class="elsevierStyleSup">+</span> con la consiguiente AlcM hipopotasémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El aumento de la excreción urinaria de K<span class="elsevierStyleSup">+</span> puede dar lugar a un déficit corporal de ese ión, lo que explicaría el defecto en la capacidad de concentración y la poliuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que presentaban las niñas y que dio lugar a una deshidratación importante. Por otra parte, la contracción de volumen incrementa la reabsorción tubular proximal de agua, iones y CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H<span class="elsevierStyleSup">−</span>, con lo que se perpetúa la alcalosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la década de 1980, hay casos descritos de cuadros similares de AlcM hipoclorémica e hipopotasémica en lactantes alimentados con leches que carecen de NaCl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. En uno de esos estudios se observó que muchos lactantes presentaban, además, hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (como la niña del segundo caso), sin llegar a conocer cómo se produce este fenómeno.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También destaca la ausencia de yodo en este producto dietético. Esto podría justificar el hipotiroidismo transitorio del caso 2, que se corrigió al comenzar la alimentación con una fórmula de inicio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los trastornos neurofisiológicos de la niña del caso 2, se observó su normalización 2 meses después del alta, lo que sugiere que el trastorno metabólico que se produce interfiere de forma negativa en la mielinización de un cerebro en formación. Afortunadamente, la recuperación ha sido satisfactoria y, en los controles que se realizaron posteriormente, se ha constatado un desarrollo psicomotor excelente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente, el cuadro clínico y las consecuencias de la alimentación con leche de almendras hayan sido más larvados en la niña del primer caso debido a que el diagnóstico fue más temprano.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, no se encontraron publicaciones médicas en relación con estas alteraciones neurofisiológicas en este tipo de casos ni tampoco en lo que se refiere al hipotiroidismo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104964" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92351" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104965" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92352" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Sujetos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-06-17" "fechaAceptado" => "2008-11-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92351" "palabras" => array:5 [ 0 => "Leche de almendras" 1 => "Alcalosis metabólica hipoclorémica" 2 => "Hipopotasemia" 3 => "Hipotiroidismo" 4 => "Neuritis óptica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92352" "palabras" => array:5 [ 0 => "Almond milk" 1 => "Hypochloraemic metabolic alkalosis" 2 => "Hypokalaemia" 3 => "Hypothyroidism" 4 => "Optic neuritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La alcalosis metabólica (AlcM) puede ser sensible o resistente al tratamiento con cloruro sódico en función de su respuesta a éste. La AlcM resistente presenta elevada excreción urinaria de cloro y es secundaria a tubulopatías o al uso de diuréticos; la AlcM sensible incluye vómitos, fibrosis quística y déficit de ingesta.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A continuación se presentan los casos de 2 lactantes alimentadas con leche de almendras que presentaron deshidratación y fallo de medro. En ambos casos se observó AlcM hipoclorémica e hipopotasémica, que respondió satisfactoriamente a la reposición hidroelectrolítica.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras descartar vómitos, ingesta de fármacos, tubulopatías y fibrosis quística se llegó al diagnóstico de déficit en la ingesta debido al escaso aporte de cationes sodio (Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>) y aniones cloro (Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span>) que proporciona la leche de almendras. Este déficit induce un incremento de la reabsorción tubular proximal del anión bicarbonato, y en las porciones distales de la nefrona induce un aumento de la reabsorción de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> y Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span>, que se intercambian con cationes potasio y cationes hidrógeno, lo que favorece la aparición de alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asimismo, en uno de los casos se constató hipotiroidismo secundario (aparentemente debido al nulo aporte de yodo de la leche de almendras) y trastorno de la mielinización caracterizado por neuritis óptica e hipoacusia. Estos trastornos se resolvieron al administrar una alimentación con fórmula humanizada.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cases of metabolic alkalosis are divided into susceptible or resistant to treatment with sodium chloride, depending on the response to it. The resistant cases present with high urinary excretion of chloride, and are secondary to tubular disease or use of diuretics. Included among the sensitive cases are, vomiting, cystic fibrosis and low intake.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two infants were fed with “almond milk” and showed clinical symptoms of dehydration and failure to thrive. Hypochloraemic and hypokalaemic metabolic alkasosis was seen in both cases, which responded satisfactorily to water and electrolyte replacement.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After ruling out vomiting, ingestion of drugs, tubular disease, and cystic fibrosis, the diagnosis was low intake, due to poor contribution of Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> and Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> provided by the “almond milk”. This deficit induces an increase in proximal tubular reabsorption of H<span class="elsevierStyleSup">−</span>CO<span class="elsevierStyleInf">3</span> and in parts of the distal nephron, an increase in reabsorption of Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> and Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> which are exchanged with K<span class="elsevierStyleSup">+</span> and H<span class="elsevierStyleSup">+</span>, which can give rise to a hypochloraemic alkalosis and hypokalaemia.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secondary hypothyroidism was found in one case, apparently due to the lack of iodine in the almond milk, and disorders of the myelination characterized by optic neuritis and hearing loss. These disorders were resolved when feeding with human formula was established.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span>: anión cloro; CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H<span class="elsevierStyleSup">−</span>: anión bicarbonato; K<span class="elsevierStyleSup">+</span>: catión potasio; Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>: catión sodio; TFG: tasa de filtración glomerular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> plasmático (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">136 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">K<span class="elsevierStyleSup">+</span> plasmático (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> plasmático (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de bases (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> urinario (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> urinario (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen urinario (ml/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml TFG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pH urinario (calculado con el phmetro y titulador Metrohm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab189915.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros bioquímicos al ingreso</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The cellular basis of metabolic alkalosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false 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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 116 | 38 | 154 |
| 2024 Septiembre | 116 | 37 | 153 |
| 2024 Agosto | 136 | 62 | 198 |
| 2024 Julio | 112 | 34 | 146 |
| 2024 Junio | 113 | 32 | 145 |
| 2024 Mayo | 189 | 48 | 237 |
| 2024 Abril | 138 | 37 | 175 |
| 2024 Marzo | 96 | 51 | 147 |
| 2024 Febrero | 113 | 46 | 159 |
| 2024 Enero | 113 | 23 | 136 |
| 2023 Diciembre | 98 | 13 | 111 |
| 2023 Noviembre | 128 | 35 | 163 |
| 2023 Octubre | 149 | 31 | 180 |
| 2023 Septiembre | 145 | 27 | 172 |
| 2023 Agosto | 100 | 25 | 125 |
| 2023 Julio | 121 | 30 | 151 |
| 2023 Junio | 145 | 32 | 177 |
| 2023 Mayo | 112 | 18 | 130 |
| 2023 Abril | 142 | 27 | 169 |
| 2023 Marzo | 160 | 33 | 193 |
| 2023 Febrero | 159 | 19 | 178 |
| 2023 Enero | 138 | 33 | 171 |
| 2022 Diciembre | 134 | 27 | 161 |
| 2022 Noviembre | 182 | 52 | 234 |
| 2022 Octubre | 156 | 49 | 205 |
| 2022 Septiembre | 150 | 35 | 185 |
| 2022 Agosto | 148 | 50 | 198 |
| 2022 Julio | 131 | 41 | 172 |
| 2022 Junio | 175 | 46 | 221 |
| 2022 Mayo | 143 | 39 | 182 |
| 2022 Abril | 177 | 32 | 209 |
| 2022 Marzo | 195 | 51 | 246 |
| 2022 Febrero | 188 | 33 | 221 |
| 2022 Enero | 214 | 57 | 271 |
| 2021 Diciembre | 155 | 61 | 216 |
| 2021 Noviembre | 192 | 52 | 244 |
| 2021 Octubre | 279 | 67 | 346 |
| 2021 Septiembre | 223 | 96 | 319 |
| 2021 Agosto | 181 | 86 | 267 |
| 2021 Julio | 158 | 57 | 215 |
| 2021 Junio | 140 | 59 | 199 |
| 2021 Mayo | 131 | 40 | 171 |
| 2021 Abril | 409 | 71 | 480 |
| 2021 Marzo | 303 | 49 | 352 |
| 2021 Febrero | 186 | 34 | 220 |
| 2021 Enero | 189 | 57 | 246 |
| 2020 Diciembre | 303 | 56 | 359 |
| 2020 Noviembre | 267 | 30 | 297 |
| 2020 Octubre | 337 | 23 | 360 |
| 2020 Septiembre | 353 | 25 | 378 |
| 2020 Agosto | 194 | 25 | 219 |
| 2020 Julio | 217 | 18 | 235 |
| 2020 Junio | 200 | 30 | 230 |
| 2020 Mayo | 151 | 25 | 176 |
| 2020 Abril | 136 | 19 | 155 |
| 2020 Marzo | 194 | 18 | 212 |
| 2020 Febrero | 183 | 20 | 203 |
| 2020 Enero | 137 | 12 | 149 |
| 2019 Diciembre | 156 | 30 | 186 |
| 2019 Noviembre | 207 | 13 | 220 |
| 2019 Octubre | 173 | 17 | 190 |
| 2019 Septiembre | 169 | 15 | 184 |
| 2019 Agosto | 122 | 22 | 144 |
| 2019 Julio | 204 | 42 | 246 |
| 2019 Junio | 168 | 19 | 187 |
| 2019 Mayo | 222 | 25 | 247 |
| 2019 Abril | 234 | 68 | 302 |
| 2019 Marzo | 192 | 28 | 220 |
| 2019 Febrero | 215 | 25 | 240 |
| 2019 Enero | 248 | 35 | 283 |
| 2018 Diciembre | 229 | 61 | 290 |
| 2018 Noviembre | 179 | 26 | 205 |
| 2018 Octubre | 167 | 28 | 195 |
| 2018 Septiembre | 88 | 8 | 96 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Abril | 76 | 0 | 76 |
| 2018 Marzo | 61 | 0 | 61 |
| 2018 Febrero | 31 | 0 | 31 |
| 2018 Enero | 50 | 0 | 50 |
| 2017 Diciembre | 48 | 0 | 48 |
| 2017 Noviembre | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Octubre | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Septiembre | 43 | 0 | 43 |
| 2017 Agosto | 43 | 0 | 43 |
| 2017 Julio | 34 | 2 | 36 |
| 2017 Junio | 48 | 24 | 72 |
| 2017 Mayo | 52 | 12 | 64 |
| 2017 Abril | 34 | 12 | 46 |
| 2017 Marzo | 62 | 3 | 65 |
| 2017 Febrero | 47 | 6 | 53 |
| 2017 Enero | 39 | 13 | 52 |
| 2016 Diciembre | 45 | 14 | 59 |
| 2016 Noviembre | 79 | 8 | 87 |
| 2016 Octubre | 81 | 15 | 96 |
| 2016 Septiembre | 64 | 10 | 74 |
| 2016 Agosto | 57 | 13 | 70 |
| 2016 Julio | 37 | 15 | 52 |
| 2016 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Noviembre | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Agosto | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Junio | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Abril | 27 | 2 | 29 |
| 2015 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Febrero | 12 | 7 | 19 |
| 2015 Enero | 27 | 3 | 30 |
| 2014 Diciembre | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Noviembre | 33 | 1 | 34 |
| 2014 Octubre | 49 | 1 | 50 |
| 2014 Septiembre | 37 | 5 | 42 |
| 2014 Agosto | 37 | 1 | 38 |
| 2014 Julio | 47 | 2 | 49 |
| 2014 Junio | 51 | 1 | 52 |
| 2014 Mayo | 74 | 5 | 79 |
| 2014 Abril | 80 | 9 | 89 |
| 2014 Marzo | 65 | 10 | 75 |
| 2014 Febrero | 67 | 5 | 72 |
| 2014 Enero | 55 | 6 | 61 |
| 2013 Diciembre | 78 | 14 | 92 |
| 2013 Noviembre | 80 | 12 | 92 |
| 2013 Octubre | 71 | 11 | 82 |
| 2013 Septiembre | 61 | 14 | 75 |
| 2013 Agosto | 87 | 18 | 105 |
| 2013 Julio | 46 | 10 | 56 |
| 2013 Junio | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Mayo | 4 | 3 | 7 |
| 2013 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2013 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2013 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2012 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2009 Marzo | 2766 | 0 | 2766 |
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