Carta al Editor
Osteomielitis y piomiositis secundaria. A propósito de un caso
Osteomyelitis and secondary pyomyositis. A case presentation
D. Mata Zubillaga
, J.P. Martínez Badás, L.J. Ferrero de la Mano, C. Iglesias Blázquez
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría y Neonatología, Complejo Asistencial de León, León, España
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Es un proceso primario o secundario a infección localizada en piel, hueso, tejido celular subcutáneo u otros órganos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar un diagnóstico precoz, ya que un tratamiento antibiótico adecuado puede evitar la cirugía. Las pruebas de imagen son claves: la resonancia magnética (RM) es la más conveniente para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la gammagrafía con galio es útil para detectar formas multifocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta el caso de una niña de 5 años que acudió a Urgencias por fiebre e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo de 5 días de evolución. Estaba en tratamiento con cefixima por faringoamigdalitis aguda. En la exploración presentaba posición antiálgica, con cadera izquierda en flexión y rotación externa, muslo edematoso, doloroso a la presión, e imposibilidad de movilización de la cadera. El resto de la exploración fue normal. El hemograma, la bioquímica y la coagulación resultaron normales. La proteína C reactiva (PCR) fue de 159,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. En la ecografía de cadera y muslo se observó aumento de grosor y ecogénesis del vasto lateral del cuádriceps; no se observó derrame articular. Al ingreso, se realizó gammagrafía ósea con Deoxipiridinolina–tecnecio 99 metaestable (DPD–Tc99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m) que dio como resultado reacción inflamatoria en el muslo izquierdo e hipercaptación en el tercio proximal del fémur. La niña ingresó con diagnóstico inicial de osteomielitis. Se pautó tratamiento antibiótico intravenoso con cloxacilina y cefotaxima, y tratamiento antiinflamatorio con ibuprofeno oral. Ante la posibilidad de piomiositis asociada a osteomielitis femoral, se realizó gammagrafía con galio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y se evidenciaron 2 focos de captación: uno en la cabeza y el cuello de fémur, y otro en el vasto lateral del cuádriceps. La ecografía de control al alta mostró lesión hipoecogénica en el vasto lateral compatible con absceso muscular. Se realizó una RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>), en la que se observó afectación difusa de cabeza y cuello de fémur izquierdo, y otra lesión hiperintensa de 10 × 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el vasto lateral. La niña evolucionó favorablemente con el tratamiento médico y no precisó abordaje quirúrgico. La fiebre se suspendió al cuarto día del ingreso, con mejoría progresiva de la movilidad activa y pasiva de la cadera, y desaparición de la tumefacción en el muslo. La deambulación al alta era normal. El hemocultivo fue estéril y no se realizó cultivo del músculo ni del hueso. El tratamiento antibiótico intravenoso se mantuvo hasta completar 21 días y al alta se pautó amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico final fue de osteomielitis y piomiositis secundaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piomiositis se da habitualmente en países con climas tropicales. La incidencia en este medio es de un caso por cada 2.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Afecta preferentemente a adultos jóvenes, y en niños es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los adultos suele aparecer tras traumatismos previos o factores predisponentes (dependientes del sujeto: virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes mellitus, uso de drogas por vía parenteral, alcoholismo, leucemia, déficit nutricional u otras formas de inmunosupresión; dependientes del músculo: ejercicio físico intenso, infecciones parasitarias, miositis vírica o leptospirosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, mientras que en niños estas causas no se presentan hasta en un 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Afecta más a varones; los músculos más afectados son el cuádriceps, el psoas y el glúteo (en orden de frecuencia).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El germen causal más frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>. El segundo en frecuencia es el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>. Rara vez se debe a otros agentes, como neumococos u hongos (<span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica de la piomiositis consta de 3 fases. En la primera fase, el sujeto presenta inflamación leve de la zona afectada, con molestias en esa zona, y puede presentar febrícula. En la segunda fase, la zona se vuelve dolorosa y se aprecian claros signos inflamatorios; aparece sintomatología sistémica (malestar general y fiebre). En esta fase se forma el absceso y puede producirse una bacteriemia transitoria causante de la llegada del microorganismo al músculo (previamente afectado por un traumatismo o por una enfermedad de base)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. La tercera fase consiste en un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El cuadro séptico como tal puede enviar émbolos a distancia; por este motivo hay trabajos publicados con tromboembolismo pulmonar como forma de presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el pronóstico y evitar que la enfermedad alcance la tercera fase, es importante un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Las pruebas de imagen son fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>; la más conveniente es la RM, que proporciona información acerca de la afectación local y del tamaño. La gammagrafía con galio es útil a la hora de encontrar otros focos, ya que la piomiositis puede ser multifocal hasta en un 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Del 5 al 40% de las veces, el hemocultivo es positivo y la conveniencia del cultivo del exudado recogido por punción o drenaje alcanza porcentajes cercanos a la totalidad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otras pruebas útiles son la ecografía (que debe realizarse en primer lugar debido a su seguridad, accesibilidad y bajo coste), la radiografía y la gammagrafía con DPD-Tc99m para detectar una posible afectación ósea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la afectación muscular es profunda (músculos ilíaco y obturador) se debe descartar artritis séptica, fase inicial de la enfermedad de Perthes o enfermedades reumatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en el uso de antibióticos y en el drenaje de la lesión. Si la enfermedad se diagnostica en estadios iniciales, debe administrarse tratamiento antibiótico intravenoso empírico con cloxacilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En sujetos inmunodeprimidos y en formas graves, el tratamiento debe asociarse a otros antibióticos. La duración es variable según la evolución, puede ser de 3 a 6 semanas. La normalización de la PCR y la atenuación o desaparición de los síntomas son signos de buena evolución. En caso de mala evolución o curación incompleta, debe realizarse drenaje quirúrgico o percutáneo del absceso mediante punción guiada por ecografía.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteomielitis es otra entidad infrecuente en la infancia. Se da en uno de cada 1.000 a 20.000 individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Afecta habitualmente a los huesos largos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El agente más frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, y el tratamiento antibiótico empírico es la cloxacilina (asociada o no a otros antibióticos) durante 3 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo interesante del caso de piomiositis que se da en esta niña de 5 años está en que se trata de una infección infrecuente en climas templados que suele afectar a adultos jóvenes y no a niños.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1707 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 221621 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía con galio. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 11 | 28 |
| 2024 Octubre | 70 | 36 | 106 |
| 2024 Septiembre | 56 | 20 | 76 |
| 2024 Agosto | 63 | 46 | 109 |
| 2024 Julio | 84 | 29 | 113 |
| 2024 Junio | 142 | 30 | 172 |
| 2024 Mayo | 100 | 32 | 132 |
| 2024 Abril | 85 | 30 | 115 |
| 2024 Marzo | 96 | 25 | 121 |
| 2024 Febrero | 153 | 36 | 189 |
| 2024 Enero | 120 | 17 | 137 |
| 2023 Diciembre | 159 | 17 | 176 |
| 2023 Noviembre | 149 | 26 | 175 |
| 2023 Octubre | 200 | 24 | 224 |
| 2023 Septiembre | 176 | 29 | 205 |
| 2023 Agosto | 125 | 19 | 144 |
| 2023 Julio | 109 | 26 | 135 |
| 2023 Junio | 120 | 26 | 146 |
| 2023 Mayo | 110 | 15 | 125 |
| 2023 Abril | 92 | 20 | 112 |
| 2023 Marzo | 128 | 31 | 159 |
| 2023 Febrero | 88 | 14 | 102 |
| 2023 Enero | 87 | 26 | 113 |
| 2022 Diciembre | 293 | 40 | 333 |
| 2022 Noviembre | 125 | 38 | 163 |
| 2022 Octubre | 108 | 37 | 145 |
| 2022 Septiembre | 89 | 34 | 123 |
| 2022 Agosto | 131 | 50 | 181 |
| 2022 Julio | 114 | 32 | 146 |
| 2022 Junio | 88 | 54 | 142 |
| 2022 Mayo | 125 | 54 | 179 |
| 2022 Abril | 126 | 44 | 170 |
| 2022 Marzo | 146 | 48 | 194 |
| 2022 Febrero | 104 | 39 | 143 |
| 2022 Enero | 147 | 38 | 185 |
| 2021 Diciembre | 106 | 45 | 151 |
| 2021 Noviembre | 101 | 51 | 152 |
| 2021 Octubre | 116 | 54 | 170 |
| 2021 Septiembre | 86 | 54 | 140 |
| 2021 Agosto | 96 | 32 | 128 |
| 2021 Julio | 109 | 35 | 144 |
| 2021 Junio | 123 | 42 | 165 |
| 2021 Mayo | 71 | 32 | 103 |
| 2021 Abril | 198 | 70 | 268 |
| 2021 Marzo | 128 | 33 | 161 |
| 2021 Febrero | 112 | 30 | 142 |
| 2021 Enero | 125 | 23 | 148 |
| 2020 Diciembre | 105 | 15 | 120 |
| 2020 Noviembre | 81 | 22 | 103 |
| 2020 Octubre | 99 | 14 | 113 |
| 2020 Septiembre | 57 | 21 | 78 |
| 2020 Agosto | 72 | 24 | 96 |
| 2020 Julio | 102 | 32 | 134 |
| 2020 Junio | 69 | 35 | 104 |
| 2020 Mayo | 87 | 21 | 108 |
| 2020 Abril | 56 | 18 | 74 |
| 2020 Marzo | 58 | 12 | 70 |
| 2020 Febrero | 52 | 6 | 58 |
| 2020 Enero | 45 | 11 | 56 |
| 2019 Diciembre | 69 | 17 | 86 |
| 2019 Noviembre | 41 | 10 | 51 |
| 2019 Octubre | 48 | 18 | 66 |
| 2019 Septiembre | 64 | 12 | 76 |
| 2019 Agosto | 64 | 11 | 75 |
| 2019 Julio | 56 | 17 | 73 |
| 2019 Junio | 160 | 17 | 177 |
| 2019 Mayo | 206 | 21 | 227 |
| 2019 Abril | 131 | 20 | 151 |
| 2019 Marzo | 65 | 13 | 78 |
| 2019 Febrero | 59 | 19 | 78 |
| 2019 Enero | 48 | 12 | 60 |
| 2018 Diciembre | 50 | 23 | 73 |
| 2018 Noviembre | 105 | 13 | 118 |
| 2018 Octubre | 137 | 13 | 150 |
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| 2017 Noviembre | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Octubre | 27 | 0 | 27 |
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| 2017 Junio | 49 | 6 | 55 |
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| 2017 Abril | 44 | 17 | 61 |
| 2017 Marzo | 37 | 12 | 49 |
| 2017 Febrero | 145 | 5 | 150 |
| 2017 Enero | 54 | 3 | 57 |
| 2016 Diciembre | 53 | 10 | 63 |
| 2016 Noviembre | 100 | 9 | 109 |
| 2016 Octubre | 93 | 11 | 104 |
| 2016 Septiembre | 144 | 4 | 148 |
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| 2016 Julio | 48 | 3 | 51 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 0 | 8 | 8 |
| 2015 Octubre | 4 | 10 | 14 |
| 2015 Agosto | 0 | 11 | 11 |
| 2015 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Junio | 15 | 1 | 16 |
| 2015 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Abril | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Marzo | 8 | 8 | 16 |
| 2015 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Noviembre | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Septiembre | 15 | 4 | 19 |
| 2014 Agosto | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Julio | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Junio | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Mayo | 47 | 2 | 49 |
| 2014 Abril | 65 | 4 | 69 |
| 2014 Marzo | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Febrero | 57 | 6 | 63 |
| 2014 Enero | 54 | 8 | 62 |
| 2013 Diciembre | 63 | 9 | 72 |
| 2013 Noviembre | 46 | 7 | 53 |
| 2013 Octubre | 51 | 5 | 56 |
| 2013 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2013 Agosto | 40 | 4 | 44 |
| 2013 Julio | 22 | 5 | 27 |
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| 2013 Febrero | 29 | 2 | 31 |
| 2013 Enero | 94 | 1 | 95 |
| 2012 Diciembre | 80 | 2 | 82 |
| 2012 Noviembre | 42 | 1 | 43 |
| 2012 Octubre | 47 | 2 | 49 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2009 Marzo | 2130 | 0 | 2130 |
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