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En ni&#241;os las escalas cl&#237;nicas m&#225;s utilizadas son la escala de Ramsay modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la de Comfort<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los f&#225;rmacos utilizados o la propia enfermedad de base pueden modificar las variables hemodin&#225;micas&#44; y la administraci&#243;n de bloqueantes musculares&#44; la utilidad de las escalas cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; es un m&#233;todo no invasivo que permite evaluar el nivel de conciencia&#44; a partir del an&#225;lisis de las frecuencias de las ondas del electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#46; Su valor oscila entre el 0 y el 100&#59; el 0 se corresponde con la supresi&#243;n completa del EEG y el 100 con el estado de vigilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; 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Un trabajo en adultos ha apuntado que el valor del BIS es m&#225;s sensible que las escalas cl&#237;nicas para valorar la respuesta a la aspiraci&#243;n endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue analizar el cambio en el grado de sedaci&#243;n producido por la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os cr&#237;ticos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; mediante la valoraci&#243;n de la escala cl&#237;nica de Ramsay modificada&#44; el BIS&#44; la frecuencia card&#237;aca y la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo en el que se incluy&#243; a ni&#241;os ingresados en la UCIP sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica y monitorizados con el BIS a los que se realizaba una aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Los pacientes recib&#237;an medicaci&#243;n sedoanalg&#233;sica y relajantes musculares en perfusi&#243;n continua de acuerdo con sus necesidades cl&#237;nicas&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; dosis de sedaci&#243;n suplementaria antes o durante la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las variables de edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico y sedoanalgesia empleada&#46; El BIS se monitoriz&#243; mediante el monitor Aspect Medical Systems<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con sensores pedi&#225;tricos&#46; Se descartaron los valores de BIS cuando el &#237;ndice de calidad de se&#241;al era inferior al 60&#37; o el nivel de impedancia era mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k&#937;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de cada aspiraci&#243;n endotraqueal y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de realizarla se registraron los valores de BIS&#44; &#237;ndice de calidad de se&#241;al &#40;ICS&#41; del BIS&#44; tasa de supresi&#243;n &#40;TS&#41; del BIS&#44; electromiograma &#40;EMG&#41; del BIS&#44; frecuencia del borde espectral &#40;FBE&#41;&#44; potencia total &#40;PT&#41; del BIS&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; y la escala cl&#237;nica de Ramsay &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Se consider&#243; que se produc&#237;a un cambio cl&#237;nicamente significativo cuando la puntuaci&#243;n del BIS aument&#243; m&#225;s de 20 puntos&#44; la FC m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min&#44; la PAS y la PAD m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la escala de Ramsay cambiaba en al menos 2 niveles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS 12&#46;0&#46; Se analizaron los cambios de las variables antes y despu&#233;s de la aspiraci&#243;n mediante la prueba de la t de Student para medidas repetidas y el test de Wilcoxon para datos no par&#225;metricos&#46; La correlaci&#243;n entre el BIS&#44; la escala de Ramsay y las variables fisiol&#243;gicas se analiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 83 aspiraciones endotraqueales realizadas en 46 ni&#241;os &#40;16 mujeres y 30 varones&#41;&#46; La media de edad de los pacientes fue 22&#44;7 meses &#40;intervalo&#44; 1 mes-15 a&#241;os&#41;&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s frecuente fue el de cirug&#237;a card&#237;aca en un 52&#37;&#44; seguido de enfermedad pulmonar en un 20&#44;7&#37; y cirug&#237;a abdominal en un 20&#44;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95&#44;7&#37; de los pacientes recib&#237;an sedaci&#243;n en perfusi&#243;n continua con midazolam &#40;4&#44;2&#177;2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#59; el 93&#44;5&#37;&#44; con fentanilo &#40;4&#44;5&#177;2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#41; y un 19&#44;6&#37;&#44; con propofol &#40;1&#44;5&#177;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46; El 45&#44;7&#37; de los pacientes estaban miorrelajados con vecuronio &#40;0&#44;1&#177;0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se excluy&#243; a ning&#250;n paciente por tener baja impedancia &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k&#937;&#41; o baja calidad de se&#241;al &#40;&#60;60&#37;&#41;&#46; La media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar de los valores de BIS previos a la aspiraci&#243;n era 51&#44;8&#177;17&#44;2&#46; Un 65&#37; de los pacientes ten&#237;an un grado de sedaci&#243;n muy profundo &#40;BIS&#60;40&#41; o profundo &#40;BIS&#44; 41-60&#41;&#44; y un 35&#37; presentaban una sedaci&#243;n moderada &#40;BIS&#44; 61-80&#41; o superficial &#40;BIS&#62;80&#41;&#46; En relaci&#243;n con la escala de Ramsay modificada un 88&#37; ten&#237;an una sedaci&#243;n muy profunda o profunda &#40;puntuaci&#243;n &#62;4&#41; y un 12&#37; presentaba una sedaci&#243;n moderada o superficial &#40;puntuaci&#243;n&#10877;4&#41;&#46; Antes de la aspiraci&#243;n encontramos una aceptable correlaci&#243;n entre el BIS y la escala de Ramsay &#40;r&#61;&#8722;0&#44;57&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#44; y d&#233;bil aunque tambi&#233;n significativa con la FC &#40;r&#61;&#8722;0&#44;414&#59; p&#60;0&#44;01&#41; y la PAS &#40;r&#61;0&#44;271&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Los resultados tras la aspiraci&#243;n fueron similares entre el BIS y el Ramsay &#40;r&#61;&#8722;0&#44;588&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#44; disminuy&#243; entre el BIS y la FC &#40;r&#61;&#8722;0&#44;211&#59; p&#60;0&#44;05&#41; y aument&#243; con la PAS &#40;r&#61;0&#44;338&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aspiraci&#243;n endotraqueal se produjo un aumento estad&#237;sticamente significativo aunque cl&#237;nicamente poco relevante de los valores del BIS &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; la PAS &#40;p&#60;0&#44;001&#41; y en la escala de Ramsay &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en la FC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Entre los par&#225;metros espec&#237;ficos del BIS hubo cambios significativos aunque poco relevantes en el ICS &#40;88 frente a 84&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y el EMG &#40;33 frente a 34&#44;7&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#44; en el resto de los par&#225;metros no hubo diferencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analiz&#243; a los pacientes de acuerdo con su grado previo de sedaci&#243;n seg&#250;n el BIS&#44; se encontr&#243; que en los ni&#241;os con sedaci&#243;n superficial o moderada &#40;BIS&#62;60&#41; la aspiraci&#243;n produjo un aumento significativo de PAS&#44; PAD y FC&#44; mientras que el aumento del BIS y el Ramsay no fue significativo&#46; En los pacientes con sedaci&#243;n profunda y muy profunda &#40;BIS&#60;60&#41; se observaron cambios significativos en BIS&#44; PAS&#44; PAD y Ramsay &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en las modificaciones del BIS&#44; la escala de Ramsay&#44; la FC y la PAS y la PAD entre los pacientes con sedaci&#243;n ligera-moderada y profunda-muy profunda&#46; Tampoco hubo diferencias en la respuesta a la aspiraci&#243;n entre los pacientes relajados y no relajados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 34 &#40;41&#37;&#41; casos la PAS aument&#243; m&#225;s de un 10&#37; tras la aspiraci&#243;n&#46; En ellos hubo cambios significativos en el BIS &#40;53 frente a 60&#44;4&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y en el Ramsay &#40;6&#44;56 frente a 6&#44;24&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#46; La FC se mantuvo en valores similares &#40;137&#44;5 frente a 139&#44;6&#41;&#46; De los 34 casos solamente 5 aumentaron el BIS m&#225;s de 20 puntos y 2 la FC m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min&#46; En ning&#250;n caso el Ramsay disminuy&#243; 2 o m&#225;s puntos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo es el primero que analiza la modificaci&#243;n en la sedaci&#243;n tras la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os&#44; y que compara con el BIS&#44; una escala de sedaci&#243;n cl&#237;nica y las variables fisiol&#243;gicas de PA y FC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspiraci&#243;n endotraqueal aument&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa los valores del BIS&#44; el Ramsay y la PA&#46; Sin embargo&#44; los cambios fueron cl&#237;nicamente poco relevantes ya que en la mayor&#237;a de los casos no supuso un cambio en el grado de sedaci&#243;n&#44; sin producirse cambios significativos en la frecuencia card&#237;aca&#46; Por lo tanto&#44; nuestros resultados muestran que en la mayor&#237;a de los ni&#241;os cr&#237;ticos que reciben sedaci&#243;n y analgesia en perfusi&#243;n continua no es necesario a&#241;adir suplementos de medicaci&#243;n antes de la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados contrastan con los encontrados por Brocas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en adultos&#46; Estos autores analizaron la respuesta a la aspiraci&#243;n en 11 pacientes cr&#237;ticos&#44; y encontraron un aumento significativo de la FC&#44; la PAS&#44; la PAD y el BIS&#44; sin modificaci&#243;n de la escala de Ramsay&#46; Cuando se administr&#243; una dosis de alfentanilo antes de la aspiraci&#243;n&#44; no se produjo modificaci&#243;n en el BIS&#44; la FC ni la PA&#46; Por ello&#44; estos autores recomiendan la administraci&#243;n de medicaci&#243;n sedoanalg&#233;sica antes de la aspiraci&#243;n endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Quiz&#225; la diferencia en nuestro trabajo sea debida a que nuestros pacientes recib&#237;an una dosis de analgesia en perfusi&#243;n continua suficiente para inhibir la respuesta adren&#233;rgica al dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no encontramos diferencias en la respuesta a la aspiraci&#243;n endotraqueal entre los pacientes con sedaci&#243;n profunda y aquellos con sedaci&#243;n superficial ni en los que recib&#237;an relajantes musculares con los que no lo recib&#237;an&#46; Pocos pacientes tuvieron una disminuci&#243;n cl&#237;nicamente importante del grado de sedaci&#243;n secundaria a la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; No encontramos diferencias en el BIS previo&#44; en el nivel de la escala de sedaci&#243;n de Ramsay ni la FC y la PA entre los ni&#241;os que disminuyeron de forma importante su grado de sedaci&#243;n tras la aspiraci&#243;n con el resto de los pacientes&#44; ni tampoco entre los que aumentaron m&#225;s de un 10&#37; el valor de la PAS&#46; Por lo tanto&#44; no hemos encontrado ning&#250;n par&#225;metro que pueda predecir la respuesta en el grado de sedaci&#243;n tras la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Courtman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> estudiaron las variaciones del BIS tras la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os cr&#237;ticos&#46; Al igual que en nuestro estudio&#44; los valores del BIS aumentaron m&#225;s tras el est&#237;mulo en el grupo de sedaci&#243;n profunda que en el grupo de sedaci&#243;n ligera&#44; aunque las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Esos autores tampoco encontraron valores del BIS que pudieran predecir la respuesta al est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la valoraci&#243;n del estado de sedaci&#243;n se ha realizado mediante escalas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y las variables hemodin&#225;micas&#46; En nuestro trabajo&#44; se utilizaron criterios cl&#237;nicos previamente establecidos basados en la observaci&#243;n cl&#237;nica que fueran importantes para reflejar un cambio en el estado del paciente&#46; Sin embargo&#44; estos par&#225;metros no siempre se correlacionan bien con la profundidad de la sedaci&#243;n&#44; ya que se controlan en la zona subcortical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En nuestra serie no encontramos una buena correlaci&#243;n entre las modificaciones del BIS&#44; la FC&#44; la PA y la escala de Ramsay en los ni&#241;os sometidos a aspiraci&#243;n&#46; Recientemente Marco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demostraron que hab&#237;a una escasa correlaci&#243;n entre las escalas de dolor y las modificaciones en los signos vitales &#40;FC&#44; FR y PA&#41;&#46; En varios estudios en adultos sometidos a anestesia&#44; las variables hemodin&#225;micas no se modificaron de forma significativa al cambiar el nivel de conciencia ni con la aplicaci&#243;n de diferentes est&#237;mulos dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Mc Cann et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> encontraron una correlaci&#243;n moderada del BIS con la presi&#243;n arterial media &#40;r&#61;0&#44;391&#41; en 30 ni&#241;os durante la anestesia&#59; sin correlaci&#243;n entre el BIS y la frecuencia card&#237;aca&#46; Por lo tanto&#44; ni las variables fisiol&#243;gicas ni las escalas de sedaci&#243;n parecen ser un buen m&#233;todo para valorar la necesidad de sedaci&#243;n en el ni&#241;o sometido a aspiraci&#243;n&#44; debido a que se pueden modificar por otros factores&#46; El aumento de la PA despu&#233;s de la aspiraci&#243;n puede ser debido a una respuesta vegetativa adren&#233;rgica secundaria al dolor&#46; Probablemente el incremento del valor del BIS tras la aspiraci&#243;n sea debido a un est&#237;mulo central de neuronas noradren&#233;rgicas&#44; lo que producir&#237;a tambi&#233;n un aumento de la frecuencia card&#237;aca y de la PA&#46; Esta hip&#243;tesis se apoya en los estudios de Andrzejowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que demostraron una elevaci&#243;n en los valores del BIS y en una escala de sedaci&#243;n tras administrar una dosis de adrenalina intravenosa&#46; Por lo tanto&#44; la aspiraci&#243;n endotraqueal puede producir un despertar cortical&#44; tal como demuestran algunos estudios con potenciales somatosensoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; aumentar los valores de BIS&#44; sin que esto sea detectado por las escalas cl&#237;nicas de sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene varias limitaciones&#44; entre ellas que la observaci&#243;n no era ciega y las personas que valoraban la sedaci&#243;n estaban presentes durante la aspiraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; pocos pacientes estaban en sedaci&#243;n superficial&#44; en los que probablemente sea necesario una dosis a&#241;adida de sedaci&#243;n previa a la aspiraci&#243;n&#44; y que no realizamos una comparaci&#243;n entre este grupo de pacientes y otro que recibiera un bolo de sedaci&#243;n previo a la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la aspiraci&#243;n endotraqueal produce un ligero aumento del BIS y la PA en los ni&#241;os cr&#237;ticos con sedaci&#243;n moderada o profunda&#44; sin producirse modificaciones significativas en la escala cl&#237;nica de sedaci&#243;n ni en la frecuencia card&#237;aca&#46; Por lo tanto&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os no precisan una dosis a&#241;adida de sedaci&#243;n antes de la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n par&#225;metro es capaz de predecir qu&#233; pacientes presentar&#225;n un aumento cl&#237;nicamente importante del nivel de conciencia y&#47;o de la PA&#46; Por ello&#44; la necesidad de sedaci&#243;n previa a la aspiraci&#243;n debe valorarse de forma individual&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">valorar el cambio en el grado de sedaci&#243;n producido por la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os cr&#237;ticos y comparar las modificaciones en las escalas cl&#237;nicas&#44; el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; y las variables fisiol&#243;gicas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">estudio prospectivo observacional en ni&#241;os ingresados en la unidad de cuidados intensivos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se recogieron&#44; antes de cada aspiraci&#243;n endotraqueal y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s&#44; los valores del BIS&#44; la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; la puntuaci&#243;n en la escala cl&#237;nica de Ramsay y la dosis de f&#225;rmacos sedantes&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">se analizaron 83 aspiraciones endotraqueales realizadas en 46 ni&#241;os entre 1 mes y 15 a&#241;os de edad&#46; El 92&#37; de los ni&#241;os recib&#237;an tratamiento con fentanilo y midazolam en perfusi&#243;n continua y un 45&#44;7&#37;&#44; con vecuronio&#46; Los valores de BIS&#44; PAS y PAD aumentaron ligeramente con la aspiraci&#243;n de forma estad&#237;sticamente significativa &#40;BIS&#44; 51&#44;8 frente a 57&#44;3&#59; PAS&#44; 92&#44;9 frente a 103&#44;1 mmHg&#59; PAD&#44; 51&#44;8 frente a 58&#44;9 mmHg&#41;&#46; No hubo buena correlaci&#243;n entre los valores de BIS y FC&#44; PAS y PAD&#46; En el 87&#37; de los pacientes se mantuvo la misma puntuaci&#243;n en la escala de Ramsay&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">la aspiraci&#243;n endotraqueal produce un ligero aumento del BIS y la presi&#243;n arterial&#44; en los ni&#241;os cr&#237;ticos que reciben sedoanalgesia en perfusi&#243;n continua&#46; Ni las escalas cl&#237;nicas ni el BIS son capaces de predecir los cambios en el grado de sedaci&#243;n producidos por la aspiraci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los ni&#241;os con una sedaci&#243;n adecuada no precisan medicaci&#243;n sedoanalg&#233;sica previa a la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Las variables fisiol&#243;gicas no se correlacionan con el BIS ni las escalas cl&#237;nicas de sedaci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despierto&#46; Alerta&#46; M&#237;nima o ninguna alteraci&#243;n cognitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despierto&#46; Tranquilo&#46; Responde a &#243;rdenes verbales realizadas con un volumen de voz normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parece dormido&#46; Responde a &#243;rdenes verbales y conversa normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parece dormido&#46; Responde a &#243;rdenes verbales realizadas con volumen alto o a ligero est&#237;mulo t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dormido&#46; Respuesta lenta a &#243;rdenes verbales con voz alta o a fuerte est&#237;mulo t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dormido&#46; Respuesta s&#243;lo a est&#237;mulos dolorosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dormido&#46; S&#243;lo presenta retirada al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No responde a est&#237;mulos externos incluido el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si1.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BIS &#62;60</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BIS&#60;60</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">47<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FC &#40;lat&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">132&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">138&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ramsay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si2.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Relajados</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No relajados</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Valoración de la sedación en el niño crítico con ventilación mecánica durante la aspiración endotraqueal
The assessment of sedation in the critically ill child on mechanical ventilation during tracheal suction
E. Cidoncha, S. Mencía
Autor para correspondencia
santiagomencia@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, B. Riaño, J. Urbano, J. López-Herce, A. Carrillo
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En ni&#241;os las escalas cl&#237;nicas m&#225;s utilizadas son la escala de Ramsay modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la de Comfort<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los f&#225;rmacos utilizados o la propia enfermedad de base pueden modificar las variables hemodin&#225;micas&#44; y la administraci&#243;n de bloqueantes musculares&#44; la utilidad de las escalas cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; es un m&#233;todo no invasivo que permite evaluar el nivel de conciencia&#44; a partir del an&#225;lisis de las frecuencias de las ondas del electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#46; Su valor oscila entre el 0 y el 100&#59; el 0 se corresponde con la supresi&#243;n completa del EEG y el 100 con el estado de vigilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El BIS fue dise&#241;ado inicialmente para medir el nivel de conciencia en adultos durante la anestesia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Posteriormente&#44; su uso se ha extendido para valorar el grado de sedaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos adultos y ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y durante intervenciones que requieren sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Estudios previos en ni&#241;os cr&#237;ticos han encontrado una correlaci&#243;n moderada entre el BIS y las escalas cl&#237;nicas de sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspiraci&#243;n endotraqueal es una maniobra agresiva y molesta que frecuentemente produce taquicardia e hipertensi&#243;n y requiere aumento de sedaci&#243;n en los ni&#241;os con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Un trabajo en adultos ha apuntado que el valor del BIS es m&#225;s sensible que las escalas cl&#237;nicas para valorar la respuesta a la aspiraci&#243;n endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue analizar el cambio en el grado de sedaci&#243;n producido por la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os cr&#237;ticos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; mediante la valoraci&#243;n de la escala cl&#237;nica de Ramsay modificada&#44; el BIS&#44; la frecuencia card&#237;aca y la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo en el que se incluy&#243; a ni&#241;os ingresados en la UCIP sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica y monitorizados con el BIS a los que se realizaba una aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Los pacientes recib&#237;an medicaci&#243;n sedoanalg&#233;sica y relajantes musculares en perfusi&#243;n continua de acuerdo con sus necesidades cl&#237;nicas&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; dosis de sedaci&#243;n suplementaria antes o durante la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las variables de edad&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico y sedoanalgesia empleada&#46; El BIS se monitoriz&#243; mediante el monitor Aspect Medical Systems<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con sensores pedi&#225;tricos&#46; Se descartaron los valores de BIS cuando el &#237;ndice de calidad de se&#241;al era inferior al 60&#37; o el nivel de impedancia era mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k&#937;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de cada aspiraci&#243;n endotraqueal y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de realizarla se registraron los valores de BIS&#44; &#237;ndice de calidad de se&#241;al &#40;ICS&#41; del BIS&#44; tasa de supresi&#243;n &#40;TS&#41; del BIS&#44; electromiograma &#40;EMG&#41; del BIS&#44; frecuencia del borde espectral &#40;FBE&#41;&#44; potencia total &#40;PT&#41; del BIS&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; y la escala cl&#237;nica de Ramsay &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Se consider&#243; que se produc&#237;a un cambio cl&#237;nicamente significativo cuando la puntuaci&#243;n del BIS aument&#243; m&#225;s de 20 puntos&#44; la FC m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min&#44; la PAS y la PAD m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la escala de Ramsay cambiaba en al menos 2 niveles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS 12&#46;0&#46; Se analizaron los cambios de las variables antes y despu&#233;s de la aspiraci&#243;n mediante la prueba de la t de Student para medidas repetidas y el test de Wilcoxon para datos no par&#225;metricos&#46; La correlaci&#243;n entre el BIS&#44; la escala de Ramsay y las variables fisiol&#243;gicas se analiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 83 aspiraciones endotraqueales realizadas en 46 ni&#241;os &#40;16 mujeres y 30 varones&#41;&#46; La media de edad de los pacientes fue 22&#44;7 meses &#40;intervalo&#44; 1 mes-15 a&#241;os&#41;&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s frecuente fue el de cirug&#237;a card&#237;aca en un 52&#37;&#44; seguido de enfermedad pulmonar en un 20&#44;7&#37; y cirug&#237;a abdominal en un 20&#44;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95&#44;7&#37; de los pacientes recib&#237;an sedaci&#243;n en perfusi&#243;n continua con midazolam &#40;4&#44;2&#177;2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#59; el 93&#44;5&#37;&#44; con fentanilo &#40;4&#44;5&#177;2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#41; y un 19&#44;6&#37;&#44; con propofol &#40;1&#44;5&#177;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46; El 45&#44;7&#37; de los pacientes estaban miorrelajados con vecuronio &#40;0&#44;1&#177;0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se excluy&#243; a ning&#250;n paciente por tener baja impedancia &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k&#937;&#41; o baja calidad de se&#241;al &#40;&#60;60&#37;&#41;&#46; La media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar de los valores de BIS previos a la aspiraci&#243;n era 51&#44;8&#177;17&#44;2&#46; Un 65&#37; de los pacientes ten&#237;an un grado de sedaci&#243;n muy profundo &#40;BIS&#60;40&#41; o profundo &#40;BIS&#44; 41-60&#41;&#44; y un 35&#37; presentaban una sedaci&#243;n moderada &#40;BIS&#44; 61-80&#41; o superficial &#40;BIS&#62;80&#41;&#46; En relaci&#243;n con la escala de Ramsay modificada un 88&#37; ten&#237;an una sedaci&#243;n muy profunda o profunda &#40;puntuaci&#243;n &#62;4&#41; y un 12&#37; presentaba una sedaci&#243;n moderada o superficial &#40;puntuaci&#243;n&#10877;4&#41;&#46; Antes de la aspiraci&#243;n encontramos una aceptable correlaci&#243;n entre el BIS y la escala de Ramsay &#40;r&#61;&#8722;0&#44;57&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#44; y d&#233;bil aunque tambi&#233;n significativa con la FC &#40;r&#61;&#8722;0&#44;414&#59; p&#60;0&#44;01&#41; y la PAS &#40;r&#61;0&#44;271&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Los resultados tras la aspiraci&#243;n fueron similares entre el BIS y el Ramsay &#40;r&#61;&#8722;0&#44;588&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#44; disminuy&#243; entre el BIS y la FC &#40;r&#61;&#8722;0&#44;211&#59; p&#60;0&#44;05&#41; y aument&#243; con la PAS &#40;r&#61;0&#44;338&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aspiraci&#243;n endotraqueal se produjo un aumento estad&#237;sticamente significativo aunque cl&#237;nicamente poco relevante de los valores del BIS &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; la PAS &#40;p&#60;0&#44;001&#41; y en la escala de Ramsay &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en la FC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Entre los par&#225;metros espec&#237;ficos del BIS hubo cambios significativos aunque poco relevantes en el ICS &#40;88 frente a 84&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y el EMG &#40;33 frente a 34&#44;7&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#44; en el resto de los par&#225;metros no hubo diferencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analiz&#243; a los pacientes de acuerdo con su grado previo de sedaci&#243;n seg&#250;n el BIS&#44; se encontr&#243; que en los ni&#241;os con sedaci&#243;n superficial o moderada &#40;BIS&#62;60&#41; la aspiraci&#243;n produjo un aumento significativo de PAS&#44; PAD y FC&#44; mientras que el aumento del BIS y el Ramsay no fue significativo&#46; En los pacientes con sedaci&#243;n profunda y muy profunda &#40;BIS&#60;60&#41; se observaron cambios significativos en BIS&#44; PAS&#44; PAD y Ramsay &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en las modificaciones del BIS&#44; la escala de Ramsay&#44; la FC y la PAS y la PAD entre los pacientes con sedaci&#243;n ligera-moderada y profunda-muy profunda&#46; Tampoco hubo diferencias en la respuesta a la aspiraci&#243;n entre los pacientes relajados y no relajados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 34 &#40;41&#37;&#41; casos la PAS aument&#243; m&#225;s de un 10&#37; tras la aspiraci&#243;n&#46; En ellos hubo cambios significativos en el BIS &#40;53 frente a 60&#44;4&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y en el Ramsay &#40;6&#44;56 frente a 6&#44;24&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#46; La FC se mantuvo en valores similares &#40;137&#44;5 frente a 139&#44;6&#41;&#46; De los 34 casos solamente 5 aumentaron el BIS m&#225;s de 20 puntos y 2 la FC m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min&#46; En ning&#250;n caso el Ramsay disminuy&#243; 2 o m&#225;s puntos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo es el primero que analiza la modificaci&#243;n en la sedaci&#243;n tras la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os&#44; y que compara con el BIS&#44; una escala de sedaci&#243;n cl&#237;nica y las variables fisiol&#243;gicas de PA y FC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspiraci&#243;n endotraqueal aument&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa los valores del BIS&#44; el Ramsay y la PA&#46; Sin embargo&#44; los cambios fueron cl&#237;nicamente poco relevantes ya que en la mayor&#237;a de los casos no supuso un cambio en el grado de sedaci&#243;n&#44; sin producirse cambios significativos en la frecuencia card&#237;aca&#46; Por lo tanto&#44; nuestros resultados muestran que en la mayor&#237;a de los ni&#241;os cr&#237;ticos que reciben sedaci&#243;n y analgesia en perfusi&#243;n continua no es necesario a&#241;adir suplementos de medicaci&#243;n antes de la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados contrastan con los encontrados por Brocas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en adultos&#46; Estos autores analizaron la respuesta a la aspiraci&#243;n en 11 pacientes cr&#237;ticos&#44; y encontraron un aumento significativo de la FC&#44; la PAS&#44; la PAD y el BIS&#44; sin modificaci&#243;n de la escala de Ramsay&#46; Cuando se administr&#243; una dosis de alfentanilo antes de la aspiraci&#243;n&#44; no se produjo modificaci&#243;n en el BIS&#44; la FC ni la PA&#46; Por ello&#44; estos autores recomiendan la administraci&#243;n de medicaci&#243;n sedoanalg&#233;sica antes de la aspiraci&#243;n endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Quiz&#225; la diferencia en nuestro trabajo sea debida a que nuestros pacientes recib&#237;an una dosis de analgesia en perfusi&#243;n continua suficiente para inhibir la respuesta adren&#233;rgica al dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no encontramos diferencias en la respuesta a la aspiraci&#243;n endotraqueal entre los pacientes con sedaci&#243;n profunda y aquellos con sedaci&#243;n superficial ni en los que recib&#237;an relajantes musculares con los que no lo recib&#237;an&#46; Pocos pacientes tuvieron una disminuci&#243;n cl&#237;nicamente importante del grado de sedaci&#243;n secundaria a la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; No encontramos diferencias en el BIS previo&#44; en el nivel de la escala de sedaci&#243;n de Ramsay ni la FC y la PA entre los ni&#241;os que disminuyeron de forma importante su grado de sedaci&#243;n tras la aspiraci&#243;n con el resto de los pacientes&#44; ni tampoco entre los que aumentaron m&#225;s de un 10&#37; el valor de la PAS&#46; Por lo tanto&#44; no hemos encontrado ning&#250;n par&#225;metro que pueda predecir la respuesta en el grado de sedaci&#243;n tras la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Courtman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> estudiaron las variaciones del BIS tras la aspiraci&#243;n endotraqueal en ni&#241;os cr&#237;ticos&#46; Al igual que en nuestro estudio&#44; los valores del BIS aumentaron m&#225;s tras el est&#237;mulo en el grupo de sedaci&#243;n profunda que en el grupo de sedaci&#243;n ligera&#44; aunque las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Esos autores tampoco encontraron valores del BIS que pudieran predecir la respuesta al est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la valoraci&#243;n del estado de sedaci&#243;n se ha realizado mediante escalas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y las variables hemodin&#225;micas&#46; En nuestro trabajo&#44; se utilizaron criterios cl&#237;nicos previamente establecidos basados en la observaci&#243;n cl&#237;nica que fueran importantes para reflejar un cambio en el estado del paciente&#46; Sin embargo&#44; estos par&#225;metros no siempre se correlacionan bien con la profundidad de la sedaci&#243;n&#44; ya que se controlan en la zona subcortical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En nuestra serie no encontramos una buena correlaci&#243;n entre las modificaciones del BIS&#44; la FC&#44; la PA y la escala de Ramsay en los ni&#241;os sometidos a aspiraci&#243;n&#46; Recientemente Marco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demostraron que hab&#237;a una escasa correlaci&#243;n entre las escalas de dolor y las modificaciones en los signos vitales &#40;FC&#44; FR y PA&#41;&#46; En varios estudios en adultos sometidos a anestesia&#44; las variables hemodin&#225;micas no se modificaron de forma significativa al cambiar el nivel de conciencia ni con la aplicaci&#243;n de diferentes est&#237;mulos dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Mc Cann et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> encontraron una correlaci&#243;n moderada del BIS con la presi&#243;n arterial media &#40;r&#61;0&#44;391&#41; en 30 ni&#241;os durante la anestesia&#59; sin correlaci&#243;n entre el BIS y la frecuencia card&#237;aca&#46; Por lo tanto&#44; ni las variables fisiol&#243;gicas ni las escalas de sedaci&#243;n parecen ser un buen m&#233;todo para valorar la necesidad de sedaci&#243;n en el ni&#241;o sometido a aspiraci&#243;n&#44; debido a que se pueden modificar por otros factores&#46; El aumento de la PA despu&#233;s de la aspiraci&#243;n puede ser debido a una respuesta vegetativa adren&#233;rgica secundaria al dolor&#46; Probablemente el incremento del valor del BIS tras la aspiraci&#243;n sea debido a un est&#237;mulo central de neuronas noradren&#233;rgicas&#44; lo que producir&#237;a tambi&#233;n un aumento de la frecuencia card&#237;aca y de la PA&#46; Esta hip&#243;tesis se apoya en los estudios de Andrzejowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que demostraron una elevaci&#243;n en los valores del BIS y en una escala de sedaci&#243;n tras administrar una dosis de adrenalina intravenosa&#46; Por lo tanto&#44; la aspiraci&#243;n endotraqueal puede producir un despertar cortical&#44; tal como demuestran algunos estudios con potenciales somatosensoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; aumentar los valores de BIS&#44; sin que esto sea detectado por las escalas cl&#237;nicas de sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene varias limitaciones&#44; entre ellas que la observaci&#243;n no era ciega y las personas que valoraban la sedaci&#243;n estaban presentes durante la aspiraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; pocos pacientes estaban en sedaci&#243;n superficial&#44; en los que probablemente sea necesario una dosis a&#241;adida de sedaci&#243;n previa a la aspiraci&#243;n&#44; y que no realizamos una comparaci&#243;n entre este grupo de pacientes y otro que recibiera un bolo de sedaci&#243;n previo a la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la aspiraci&#243;n endotraqueal produce un ligero aumento del BIS y la PA en los ni&#241;os cr&#237;ticos con sedaci&#243;n moderada o profunda&#44; sin producirse modificaciones significativas en la escala cl&#237;nica de sedaci&#243;n ni en la frecuencia card&#237;aca&#46; Por lo tanto&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os no precisan una dosis a&#241;adida de sedaci&#243;n antes de la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n par&#225;metro es capaz de predecir qu&#233; pacientes presentar&#225;n un aumento cl&#237;nicamente importante del nivel de conciencia y&#47;o de la PA&#46; Por ello&#44; la necesidad de sedaci&#243;n previa a la aspiraci&#243;n debe valorarse de forma individual&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios en los valores medios del &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&#44; la escala de Ramsay&#44; la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; y la presi&#243;n arterial tras la aspiraci&#243;n endotraqueal&#46; PAD&#58; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despierto&#46; Alerta&#46; M&#237;nima o ninguna alteraci&#243;n cognitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despierto&#46; Tranquilo&#46; Responde a &#243;rdenes verbales realizadas con un volumen de voz normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parece dormido&#46; Responde a &#243;rdenes verbales y conversa normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parece dormido&#46; Responde a &#243;rdenes verbales realizadas con volumen alto o a ligero est&#237;mulo t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dormido&#46; Respuesta lenta a &#243;rdenes verbales con voz alta o a fuerte est&#237;mulo t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dormido&#46; Respuesta s&#243;lo a est&#237;mulos dolorosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dormido&#46; S&#243;lo presenta retirada al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No responde a est&#237;mulos externos incluido el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si1.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BIS &#62;60</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BIS&#60;60</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAS &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">91&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">101&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">138&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ramsay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Relajados</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No relajados</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">106<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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