ORIGINAL BREVE
Pulmón del cuidador de palomas
Pigeon breeder's lung
G. Vizmanos Lamottea,
, J. Estrada Fernándeza, M. Medina Ramsa, X. Muñoz Gallb, E. Aísa Pardoa, M. Monzón Gaspàc, M. Carranza Ferrera, J. Casal Martínezd
Autor para correspondencia
a Servei de Pediatria, Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Andorra
b Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servei de Diagnòstic per la Imatge, Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Andorra
d Servei Laboratori Clínic-Microbiologia, Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Andorra
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Inicialmente hay sensibilización en un paciente determinado, a un antígeno inhalado, en la vía aérea distal. Con el paso del tiempo y la inhalación repetida del antígeno, se desarrolla una alveolitis aguda, con reclutamiento de polimorfonucleares hacia el espacio alveolar, seguido de reclutamiento de linfocitos T CD8+<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulmón del cuidador de palomas es una neumonitis por hipersensibilidad que se desarrolla por inhalación de proteínas del suero de palomas que se encuentran en su epitelio (plumas), en sangre y en sus secreciones (incluyendo excrementos).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos es relativamente frecuente encontrar casos entre los cuidadores de palomas. Sin embargo, no es una enfermedad de fácil diagnóstico en pediatría.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 12 años que presentaba desde hacía 15 días tos seca en accesos, cianosis y disnea ante esfuerzos previamente bien tolerados, sin fiebre. Refería pérdida de peso de 5–7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg durante ese periodo. Los padres (fumadores y en contacto ocasional con gallinas) y el hermano de 4 años referían tos seca.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso presentaba las siguientes constantes vitales: temperatura axilar, 36,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; frecuencia cardíaca, 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat/min; frecuencia respiratoria (FR), 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>respiraciones/min; SatHb, 91% con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ambiente; presión arterial, 100/72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La exploración física del paciente reflejaba un peso de 52,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y una talla de 159,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. El estado general era aceptable; destacaba palidez cutánea, ojeras, cianosis central, taquipnea y tiraje intercostal y supraclavicular moderado. La auscultación cardíaca era normal y en la auscultación respiratoria se objetivaba crepitantes teleinspiratorios de predominio en bases pulmonares. No presentaba hepatoesplenomegalia ni adenopatías. El resto de la exploración física era normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó radiografía de tórax que mostraba un infiltrado intersticial de aspecto reticular en ambas bases pulmonares. En la analítica de sangre al ingreso destacaba un aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) (920<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y de inmunoglobulinas (Ig) (IgA, 522<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgG, 1.614<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgM, 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgE, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml). El hemograma y la fórmula eran normales, así como la proteína C reactiva (5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y la ferritina (51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometría arterial mostraba los siguientes valores: pH, 7,39; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>, 23,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; EB, −0,4.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> fueron negativas, así como la reacción en cadena de la polimerasa para <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis.</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de tuberculina fue negativa (0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y el test del sudor también (conductancia de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l de NaCl).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrocardiograma y la ecocardiografía resultaron normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas funcionales respiratorias al ingreso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) destacaba un patrón mixto con fuerte componente obstructivo y disminución de la DLCO.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó con la sospecha diagnóstica de neumonía atípica (antes de obtener los resultados negativos de las serologías) y se trató con azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día. Durante los primeros 4 días de ingreso precisó oxigenoterapia con gafas nasales (1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) para mantener saturaciones de oxígeno correctas. Posteriormente presentó mejoría clínica, y se le dio de alta con buen estado general, persistencia de crepitantes teleinspiratorios y saturación de oxígeno del 94–95%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 11 días del alta reingresó por reaparición de la sintomatología. En la anamnesis del segundo ingreso la madre admitió que hasta hacía 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h habían tenido en su domicilio (en una jaula en la cocina) 2 palomas durante el último año, con las que el paciente jugaba cada día. A la exploración física destacaba pérdida de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en los últimos 15 días (peso actual, 51,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) taquipnea (FR, 36 respiraciones/min); SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 88–89% y subcrepitantes teleinspiratorios generalizados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>) en la que se objetivaba a nivel del parénquima pulmonar imágenes nodulillares centrolobulillares, distribuidas de forma difusa en ambos campos pulmonares y opacidades en vidrio esmerilado. Se observaba alguna zona de atrapamiento aéreo a la espiración forzada.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gasometría arterial basal se objetivó hipoxemia (pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que alcanzaba 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con oxígeno en cánulas nasales a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) con normocapnia (pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 36,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Se repitió la analítica de sangre en la que persistía la hipergammaglobulinemia (IgA, 462<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgG, 1.373<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgM, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y la elevación de la LDH (834<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l). El factor reumatoide fue negativo (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml) y la velocidad de sedimentación globular de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El resultado de los anticuerpos IgG por técnica ELISA a suero de palomas y de canario fue positivo: IgG a suero de paloma, 1,523 (valor de referencia hasta 0,284); IgG a suero de canario, 0,479 (valor de referencia hasta 0,336). Se realizó tests cutáneos con suero de paloma (12×12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y de canario (12×12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) que fueron positivos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha diagnóstica de pulmón del cuidador de palomas, se inició corticoterapia oral (metilprednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) e inhalada (budesonida 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día) y oxigenoterapia. Presentó una buena respuesta al tratamiento y a la evitación del antígeno, con lo que se pudo disminuir progresivamente los requerimientos de oxígeno. Se le dio de alta a los 7 días. Se mantuvo la corticoterapia durante 1 mes (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) con descenso progresivo durante las siguientes 3 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento clínico, funcional y radiológico del paciente se observó una mejora de todos los parámetros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulmón del cuidador de palomas es una neumonitis por hipersensibilidad de baja prevalencia en la edad pediátrica. Para su diagnóstico es necesario tener un alto grado de sospecha y reunir una serie de criterios diagnósticos que algunos autores han agrupado en mayores y menores. Schuyler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> establecieron el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad cuando el paciente reunía cuatro criterios mayores de los seis que describen (síntomas compatibles; evidencia de exposición a antígeno por la historia clínica o por la detección de anticuerpos en suero o en el lavado broncoalveolar [LBA]; hallazgos compatibles en la radiología; linfocitosis en el LBA; histología compatible en la biopsia pulmonar; test de broncoprovocación positivo) y al menos dos criterios menores de los tres propuestos (crepitantes bibasales; DLCO disminuida; hipoxemia arterial en reposo o con el ejercicio). Más recientemente, un panel de expertos propuso seis variables predictoras de neumonitis por hipersensibilidad, con un área bajo la curva ROC de 0,93 (intervalo de confianza del 95%, 0,9–0,95)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos criterios son principalmente clínicos: exposición a un antígeno conocido, precipitinas positivas, síntomas recurrentes, crepitantes inspiratorios, síntomas de aparición entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la exposición y pérdida de peso. Morell et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han propuesto un algoritmo diagnóstico que parte de la evidencia de una exposición antigénica junto a hallazgos clínicos y en la radiología simple compatibles, y que precisa positividad de los anticuerpos IgG (precipitinas o ELISA) y/o del test cutáneo (hipersensibilidad inmediata). Si estas 2 pruebas son positivas y las pruebas funcionales respiratorias del paciente mejoran después de evitar el antígeno, se establece el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los hallazgos de laboratorio, hay algunos característicos en la neumonitis por hipersensibilidad, como elevación de la LDH, hipergammaglobulinemia, hipercalciuria y aumento de la velocidad de sedimentación globular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente reunía los criterios diagnósticos de neumonitis por hipersensibilidad: síntomas y signos compatibles (astenia, pérdida de peso, crepitantes inspiratorios a la auscultación pulmonar, recurrencia de los síntomas con la reexposición), evidencia de exposición antigénica, hallazgos compatibles tanto en la radiología simple pulmonar —patrón intersticial— como en la TCAR, y positividad de los anticuerpos IgG (método ELISA) a suero de paloma y del test cutáneo a paloma. Los hallazgos de la TCAR —nodulillos centrolobulillares, opacidades en vidrio deslustrado e imágenes de atrapamiento aéreo— son característicos de la forma subaguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al estudio de la función pulmonar, los datos obtenidos en la espirometría (FVC=FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) y el notable atrapamiento aéreo que muestra la pletismografía (VR muy aumentado, con TLC menos disminuido de lo esperado con los datos espirométricos), indican un patrón mixto con fuerte componente obstructivo y que el atrapamiento aéreo se debe a afección de las pequeñas vías.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores indican que puede darse una reacción cruzada frente a los antígenos de diferentes especies de aves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>, lo que explicaría la positividad frente a antígeno de canario en nuestro caso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico establecido, se insistió en evitar el antígeno y se inició corticoterapia oral e inhalada, con lo que se obtuvo una mejoría clínica, radiológica y funcional. No se realizó estudio al resto de la familia, por encontrarse asintomática, aunque algunos autores han indicado recientemente que sí debería realizarse mediante tomografía computarizada torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonitis por hipersensibilidad, y en concreto, el pulmón del cuidador de palomas, es una entidad infrecuente en pediatría y que requiere de un alto grado de sospecha ante el contacto con estas aves, además de reunir unos criterios diagnósticos que se encuentran bien tipificados. Cuando se ha establecido el diagnóstico, es fundamental evitar tanto la exposición directa al antígeno como a edredones y ropa de invierno que contengan plumas de ave.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104941" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92327" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104940" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92328" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-10-01" "fechaAceptado" => "2008-10-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92327" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pulmón del cuidador de aves" 1 => "Neumonitis por hipersensibilidad" 2 => "Niños" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92328" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bird fancier's lung" 1 => "Hypersensitivity pneumonitis" 2 => "Children" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El pulmón del cuidador de palomas es una neumonitis por hipersensibilidad poco frecuente en pediatría, que se desarrolla por inhalación de proteínas derivadas de las palomas.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de pulmón de cuidador de palomas en un niño de 12 años. Refería tos seca de 15 días de evolución, disnea y pérdida de peso. A la exploración física, destacaba cianosis, tiraje intercostal y supraclavicular, taquipnea, subcrepitantes a la auscultación respiratoria y saturación de oxígeno del 91% a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ambiente. En la analítica de sangre destacaba hipergammaglobulinemia y aumento de lactato deshidrogenasa. Las pruebas funcionales respiratorias mostraron un patrón mixto con disminución de la difusión de monóxido de carbono (DLCO). Los hallazgos radiológicos fueron compatibles con el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad y los anticuerpos de inmunoglobulina G a palomas (método ELISA) y los tests cutáneos con suero de paloma fueron positivos. El niño presentó una buena respuesta al tratamiento corticoideo y a la evitación del antígeno.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bird fancier's or breeder's lung is an unusual hypersensitivity pneumonitis found in pediatric patients, due to avian antigen inhalation.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case of pigeon breeder's lung in a 12 years old child is presented. Clinical symptoms were dry cough for 15 days, dyspnea and weight loss. Physical examination of the patient showed cyanosis, chest tightness, tachypnea, inspiratory crackles and oxygen saturation of 91% in room air. Laboratory data revealed hypergammaglobulinemia and elevated LDH. Pulmonary function testing showed a mixed ventilatory pattern and a decreased carbon monoxide diffusion (DLCO) capacity. Radiological findings were compatible with hypersensitivity pneumonitis, and pigeon IgG antibodies (ELISA) and skin tests with pigeon serum were positive. The child improved with corticoid therapy and antigen avoidance.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 836 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 106934 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte inspiratorio de tomografía computarizada torácica de alta resolución que muestra múltiples imágenes micronodulillares centrolobulillares de distribución difusa y uniforme, con densidad en vidrio esmerilado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1039 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 100827 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A las 3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A los 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l (27%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l (56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l (61%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,78<span 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align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crepitantes teleinspiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subcrepitantes aislados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab189869.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución funcional y clínica del paciente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 41 | 9 | 50 |
| 2024 Octubre | 491 | 51 | 542 |
| 2024 Septiembre | 494 | 64 | 558 |
| 2024 Agosto | 431 | 87 | 518 |
| 2024 Julio | 344 | 60 | 404 |
| 2024 Junio | 323 | 45 | 368 |
| 2024 Mayo | 447 | 53 | 500 |
| 2024 Abril | 476 | 42 | 518 |
| 2024 Marzo | 505 | 37 | 542 |
| 2024 Febrero | 460 | 35 | 495 |
| 2024 Enero | 439 | 28 | 467 |
| 2023 Diciembre | 395 | 26 | 421 |
| 2023 Noviembre | 528 | 37 | 565 |
| 2023 Octubre | 443 | 20 | 463 |
| 2023 Septiembre | 355 | 25 | 380 |
| 2023 Agosto | 295 | 28 | 323 |
| 2023 Julio | 329 | 35 | 364 |
| 2023 Junio | 269 | 27 | 296 |
| 2023 Mayo | 228 | 27 | 255 |
| 2023 Abril | 237 | 13 | 250 |
| 2023 Marzo | 361 | 26 | 387 |
| 2023 Febrero | 291 | 9 | 300 |
| 2023 Enero | 224 | 24 | 248 |
| 2022 Diciembre | 183 | 14 | 197 |
| 2022 Noviembre | 338 | 29 | 367 |
| 2022 Octubre | 270 | 35 | 305 |
| 2022 Septiembre | 303 | 30 | 333 |
| 2022 Agosto | 236 | 53 | 289 |
| 2022 Julio | 174 | 32 | 206 |
| 2022 Junio | 153 | 32 | 185 |
| 2022 Mayo | 180 | 36 | 216 |
| 2022 Abril | 176 | 31 | 207 |
| 2022 Marzo | 170 | 41 | 211 |
| 2022 Febrero | 212 | 29 | 241 |
| 2022 Enero | 217 | 47 | 264 |
| 2021 Diciembre | 146 | 50 | 196 |
| 2021 Noviembre | 230 | 50 | 280 |
| 2021 Octubre | 225 | 57 | 282 |
| 2021 Septiembre | 185 | 49 | 234 |
| 2021 Agosto | 153 | 51 | 204 |
| 2021 Julio | 210 | 43 | 253 |
| 2021 Junio | 206 | 64 | 270 |
| 2021 Mayo | 291 | 51 | 342 |
| 2021 Abril | 535 | 125 | 660 |
| 2021 Marzo | 277 | 27 | 304 |
| 2021 Febrero | 179 | 13 | 192 |
| 2021 Enero | 181 | 21 | 202 |
| 2020 Diciembre | 201 | 40 | 241 |
| 2020 Noviembre | 157 | 34 | 191 |
| 2020 Octubre | 132 | 14 | 146 |
| 2020 Septiembre | 158 | 21 | 179 |
| 2020 Agosto | 158 | 14 | 172 |
| 2020 Julio | 144 | 21 | 165 |
| 2020 Junio | 147 | 29 | 176 |
| 2020 Mayo | 184 | 19 | 203 |
| 2020 Abril | 176 | 24 | 200 |
| 2020 Marzo | 150 | 9 | 159 |
| 2020 Febrero | 173 | 16 | 189 |
| 2020 Enero | 142 | 10 | 152 |
| 2019 Diciembre | 153 | 19 | 172 |
| 2019 Noviembre | 151 | 7 | 158 |
| 2019 Octubre | 177 | 10 | 187 |
| 2019 Septiembre | 173 | 10 | 183 |
| 2019 Agosto | 197 | 18 | 215 |
| 2019 Julio | 151 | 11 | 162 |
| 2019 Junio | 170 | 15 | 185 |
| 2019 Mayo | 234 | 43 | 277 |
| 2019 Abril | 206 | 39 | 245 |
| 2019 Marzo | 174 | 57 | 231 |
| 2019 Febrero | 140 | 31 | 171 |
| 2019 Enero | 104 | 36 | 140 |
| 2018 Diciembre | 112 | 48 | 160 |
| 2018 Noviembre | 159 | 44 | 203 |
| 2018 Octubre | 199 | 36 | 235 |
| 2018 Septiembre | 109 | 10 | 119 |
| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 25 | 0 | 25 |
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| 2018 Marzo | 61 | 0 | 61 |
| 2018 Febrero | 59 | 0 | 59 |
| 2018 Enero | 42 | 0 | 42 |
| 2017 Diciembre | 49 | 0 | 49 |
| 2017 Noviembre | 63 | 0 | 63 |
| 2017 Octubre | 48 | 0 | 48 |
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| 2017 Julio | 47 | 5 | 52 |
| 2017 Junio | 40 | 12 | 52 |
| 2017 Mayo | 70 | 21 | 91 |
| 2017 Abril | 62 | 34 | 96 |
| 2017 Marzo | 64 | 6 | 70 |
| 2017 Febrero | 157 | 5 | 162 |
| 2017 Enero | 60 | 2 | 62 |
| 2016 Diciembre | 70 | 6 | 76 |
| 2016 Noviembre | 137 | 11 | 148 |
| 2016 Octubre | 88 | 10 | 98 |
| 2016 Septiembre | 121 | 12 | 133 |
| 2016 Agosto | 59 | 11 | 70 |
| 2016 Julio | 33 | 7 | 40 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Abril | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Diciembre | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Octubre | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2014 Agosto | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Julio | 41 | 2 | 43 |
| 2014 Junio | 59 | 2 | 61 |
| 2014 Mayo | 61 | 6 | 67 |
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| 2014 Marzo | 62 | 6 | 68 |
| 2014 Febrero | 75 | 11 | 86 |
| 2014 Enero | 63 | 10 | 73 |
| 2013 Diciembre | 71 | 10 | 81 |
| 2013 Noviembre | 84 | 10 | 94 |
| 2013 Octubre | 88 | 10 | 98 |
| 2013 Septiembre | 51 | 17 | 68 |
| 2013 Agosto | 61 | 17 | 78 |
| 2013 Julio | 55 | 8 | 63 |
| 2013 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2013 Mayo | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Marzo | 9 | 5 | 14 |
| 2013 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2013 Enero | 24 | 1 | 25 |
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| 2012 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
| 2012 Octubre | 16 | 4 | 20 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2009 Marzo | 2299 | 0 | 2299 |
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