Original Breve
Síndrome de Griscelli-Prunieras: a propósito de dos casos
Griscelli-Prunieras syndrome: report of two cases
P. González Carretero
, A. Noguera Julian, S. Ricart Campos, C. Fortuny Guasch, L. Martorell Sampol
Autor para correspondencia
Servei de Pediatria, Corporació Sanitària Hospital Sant Joan de Déu-Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Se han descrito tres tipos de SGP entre la población del Mediterráneo Occidental, Turquía y dos casos recientes en América del sur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, según se acompañe de afectación neurológica (tipo 1), inmunológica (tipo 2) o albinismo de forma aislada (tipo 3). Todos los pacientes presentan hipopigmentación cutánea, fotosensibilidad, y un cabello gris-plateado característico. El pronóstico viene determinado por la afectación sistémica; así, los tipos 1 y 2 tienen una evolución fatal en la primera década de la vida, aunque el trasplante de médula ósea (TMO) puede ser curativo en este último<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Algunos pacientes han sobrevivido hasta la segunda década sin haber recibido terapia alguna, lo que sugiere la existencia de formas más leves de la enfermedad. Presentamos dos nuevos casos de SGP, enfermedad aún no descrita en España, y hacemos una revisión de esta entidad y su diagnóstico diferencial.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1</span>. Niña de 13 años de origen magrebí que consultó por tos productiva y fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 5 días de evolución. Refería cinco episodios de neumonía basal izquierda, dermatosis inespecíficas y úlceras bucales de repetición. Presentaba antecedentes familiares de consanguinidad (padres primos hermanos) y tres hermanos varones, con fenotipo similar al de la paciente, habían fallecido por cuadros febriles fulminantes no filiados. Al ingreso destacaba hipoventilación en base pulmonar izquierda, estancamiento pondoestatural (peso de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y talla de 146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, percentiles 5 y 10 para su edad y sexo, respectivamente) y albinismo parcial (coloración gris-plateada del cabello, cejas y pestañas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). La radiografía de tórax mostró un infiltrado-atelectasia en segmento postero-inferior del lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Se inició antibioterapia oral con amoxicilina-clavulánico, quedando asintomática pero persistiendo la imagen radiológica a las 3 semanas. La tomografía computerizada torácica evidenció múltiples bronquiectasias en lóbulo inferior y língula del pulmón izquierdo. El estudio inmunológico mostró un déficit en la actividad de las células <span class="elsevierStyleItalic">natural-killer</span> (NK) y la respuesta de hipersensibilidad retardada. Las poblaciones linfocitarias, niveles de inmunoglobulinas y subtipos de inmunoglobulina G, la respuesta serológica a vacunas de virus atenuados y el test de nitroazul de tetrazolio fueron normales. En sangre periférica, no se observaron neutrófilos con gránulos lisosómicos gigantes. El estudio de la fibra capilar al microscopio óptico evidenció acúmulos largos e irregulares de melanina en forma de piqueteado, característicos de SGP. Se demostró la mutación homocigota IVS 3+3 A>G en el gen Rab27A (cromosoma 15q21), relacionada con el SGP tipo 2. La paciente ha requerido varios ingresos por infecciones respiratorias y una varicela grave. No ha desarrollado síndrome hemofagocítico (SHF) y no recibe ningún tratamiento específico, en espera de donante compatible para trasplante de médula ósea (TMO).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2</span>. Niño de 3 años y 5 meses que consultó por fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de un mes de evolución, adenopatías laterocervicales bilaterales y dolorosas, sangrado gingival y exantema cutáneo. No presentaba antecedentes personales de interés. De origen marroquí y con padres consanguíneos (primos hermanos). Tía materna fallecida a los 8 años por causa desconocida. A la exploración destacaban cabellos grisáceos y labios hiperpigmentados, un exantema micropetequial en extremidades inferiores y tronco, hepato y esplenomegalia y pequeñas adenopatías laterocervicales bilaterales, móviles y elásticas. La analítica sanguínea mostró plaquetopenia de 11.500/μL, leucopenia (4000/μL con desviación a la izquierda), PCR elevada (118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y hipertransaminasemia (GOT 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, y GTP 153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), Paul-Bunnell negativo. La ecografía abdominal objetivó una hepatoesplenomegalia con vesícula biliar hidrópica. Se recogieron cultivos de sangre y orina, se realizaron estudios microbiológicos y se inició empíricamente antibioterapia con cefotaxima endovenosa. Se confirmó la infección por virus de Epstein-Barr (por reacción en cadena de la polimerasa plasmática), iniciándose aciclovir. Ante la persistencia del cuadro clínico y los hallazgos analíticos descritos se realizó biopsia de médula ósea que fue compatible con síndrome hemofagocítico (SHF). Se inició el protocolo terapéutico HLH 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (dexametasona, ciclosporina y etopósido), con progresiva normalización clínica y analítica. El estudio inmunológico mostró un déficit en la actividad de las células NK y en la respuesta de hipersensibilidad retardada. Como en el caso anterior, los cabellos gris-plateados, al microscopio óptico, mostraban acúmulos atípicos de melanina. Se objetivó la delección homocigota en el gen Rab27A en los exones 3 y 4 (cromosoma 15q21) confirmando el diagnóstico de SGP tipo 2. Actualmente sigue en tratamiento quimioterápico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos se cursó estudio en padres y hermanos, que resultaron heterocigotos para alguna de las mutaciones descritas, y se realizó consejo genético a la familia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1978, Griscelli y Prunieras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron un síndrome autosómico recesivo asociado a albinismo parcial e inmunodeficiencia, clínicamente muy similar al síndrome de Chediak-Higashi. Los avances en las técnicas de diagnóstico genético-molecular han permitido dotar a esta patología de entidad propia, conociéndose desde 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como el SGP. Se han publicado unos 76 casos de SGP (4 casos, 70 casos y 2 casos de los tipos 1, 2 y 3, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La consanguinidad es una característica común en la mayoría de pacientes descritos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifica en tres tipos en base a las características clínicas, genéticas y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. El SGP tipo 1 es causado por una mutación en el gen que codifica la miosina Va (MYO5A), localizado en el cromosoma 15q21, regulador del transporte de melanina a las organelas de los melanocitos y neuronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>. Cursa con albinismo parcial y trastornos neurológicos causados por el depósito patológico de melanina en el tejido neuronal. La resonancia magnética puede mostrar atrofia cerebelar congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El SGP tipo 2, que corresponde a los pacientes presentados, fue descrito por Harfi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Está causado por la mutación del gen Rab27A, localizado también en el cromosoma 15q21 y que codifica para una GTPasa que interviene en el transporte de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos, y en la correcta degranulación citotóxica de los linfocitos NK. Los portadores homocigotos de esta mutación muestran un defecto en la función citotóxica de los linfocitos NK y en la respuesta de hipersensibilidad retardada, presentando infecciones bacterianas de repetición y SHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, a menudo desencadenado por infecciones previas, bacterianas o víricas, como en el caso que se presenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las manifestaciones neurológicas del SHF pueden ser el primer signo clínico y son reversibles con la remisión del cuadro, a diferencia de los síntomas neurológicos del SGP tipo 1, presentes desde el nacimiento, estables e irreversibles. Recientemente, se ha descrito un el SGP tipo 3, que representa la forma más benigna de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y que se caracteriza por albinismo parcial sin afectación inmune ni neurológica acompañantes. Se han identificado dos mutaciones distintas en los dos casos descritos hasta la fecha (gen MLPH en el cromosoma 2q37.3 y gen MYO5A en el cromosoma 15q21)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad al diagnóstico del SGP es variable: precoz por la sintomatología neurológica irreversible en el SGP tipo 1 y en edad escolar, o quizás infradiagnosticado, en el SGP tipo 3. En el SGP tipo 2 se han descrito casos fulminantes en el periodo neonatal por SHF, aunque la media de edad al diagnóstico es de 17 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunológico de los pacientes con SGP tipo 2 revela un fallo en la función NK, con quimioluminiscencia, quimiotaxis y actividad bactericida disminuidas. El test de nitroazul de tetrazolio no se altera, sugiriendo que la actividad oxidativa y la producción de radicales superóxido están conservadas. Presentan ausencia en la respuesta de hipersensibilidad retardada e hipogammaglobulinemia a expensas de los niveles plasmáticos de inmunoglobulinas G y A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las formas, el estudio del cabello al microscopio óptico muestra agregados largos e irregulares de melanina en la médula de la fibra capilar. La biopsia cutánea revela melanocitos cargados de melanina y escaso pigmento en los queratinocitos adyacentes. El diagnóstico definitivo lo da el estudio genético-molecular de la mutación, que permite ofrecer consejo genético. Debe plantearse el diagnóstico diferencial del SGP con los síndromes de Chediak-Higashi y Elejalde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en el SGP tipo 1 es sintomático y de soporte. En el SGP tipo 2, el TMO es curativo, y se recomienda realizarlo precozmente. Cuando se desarrolla SHF, el uso de inmunosupresores y altas dosis de corticoides logra remisiones, en espera de donante, aunque no se ha mostrado eficaz en el control de las recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. En el SGP tipo 3, no se requiere más intervención que el consejo dermatológico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el SGP es una entidad infrecuente y con morbimortalidad elevadas cuando asocia manifestaciones sistémicas. Presenta una distribución geográfica específica, pero cabe tenerlo presente como enfermedad importada. La correlación entre el genotipo y la evolución natural de la enfermedad viene determinada por el tipo de mutación. Ante el fenotipo descrito es necesario un alto grado de sospecha clínica inicial para llegar al diagnóstico genético y poder plantear precozmente la posibilidad de un TMO.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104878" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92264" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104879" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92265" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-08-14" "fechaAceptado" => "2008-10-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92264" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Griscelli-Prunieras" 1 => "Inmunodeficiencia" 2 => "Albinismo parcial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92265" "palabras" => array:3 [ 0 => "Griscelli-Prunieras syndrome" 1 => "Immunodeficiency" 2 => "Partial albinism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Griscelli-Prunieras (SGP) es una rara entidad de herencia autonómica recesiva que se presenta con albinismo parcial. Su patogenia se explica por alteraciones en los genes que regulan el transporte de melanosomas. Se han descrito tres tipos en base a sus características genéticas y moleculares. Se conocen las mutaciones relacionadas con este síndrome. A continuación presentamos dos pacientes, no descritos anteriormente en España, que presentaban un cabello gris-plateado característico e inmunodeficiencia cuyo estudio genético demostró la mutación en el gen Rab27A (asociado al SG2). El pronóstico y tratamiento difiere considerablemente entre las diferentes formas de la enfermedad, por lo que el diagnóstico genético precoz es fundamental para poder establecer un pronóstico y tratamiento adecuados.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Griscelli-Prunieras syndrome (GS) is a rare autosomal recessive disorder characterized by partial albinism. His pathogenic mechanism is associated with defects in the packaging of melanin and other cellular proteins. GS is classified into 3 types based on the genetic and molecular features. Mutations in the genes which cause GS are known. We report two first cases described in Spain who presented a silver-gray sheen of the hair and a severe immune disorder. They were studied for mutations principally related to this syndrome. Two patients showed the Rab27a mutation (frequently associated with GS2). The natural disorder evolution differs considerably among the various forms, so a genetic study is essential in GS to achieve the most accurate prognosis and treatment possible.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1391 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 386359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle del característico cabello gris-plateado del SGP, en la paciente 1.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR, autosómica recesiva; NK, <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>; HS, hipersensibilidad retardada; SHF, síndrome hemofagocítico; TMO, trasplante de médula ósea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Síndrome \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Griscelli tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Griscelli tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Griscelli tipo 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elejalde \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Chédiak-Higashi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gen/cromosoma afectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MYOVA/15q21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rab27A/15q21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MLPH/ 2q37.3, y MYOVA/15q21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lyst/1q42-43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∼70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∼10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∼200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanina en el cabello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Largos e irregulares</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pequeños y regulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanina en la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentada en melanocitos; ausente en queratinocitos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentada en mela-nocitos y queratinocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Severa desde el nacimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible (por infiltración linfohistiocítica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Severa desde el nacimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defectos inmunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defecto en actividad NK y HS retardada; hipogammaglobulinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defecto quimiotaxis y actividad NK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SHF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gránulos lisosómicos gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cosmético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab189772.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de las patologías que cursan con albinismo parcial e inmunodeficiencia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Griscelli síndrome restricted to hypopigmentation results from melanophilin defect (SGP3) or a MYOSA F-exon delection (SGP1)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 7 | 20 |
| 2024 Octubre | 370 | 60 | 430 |
| 2024 Septiembre | 583 | 35 | 618 |
| 2024 Agosto | 589 | 83 | 672 |
| 2024 Julio | 770 | 44 | 814 |
| 2024 Junio | 1245 | 51 | 1296 |
| 2024 Mayo | 3330 | 51 | 3381 |
| 2024 Abril | 9880 | 61 | 9941 |
| 2024 Marzo | 333 | 49 | 382 |
| 2024 Febrero | 329 | 44 | 373 |
| 2024 Enero | 380 | 38 | 418 |
| 2023 Diciembre | 369 | 31 | 400 |
| 2023 Noviembre | 584 | 46 | 630 |
| 2023 Octubre | 459 | 53 | 512 |
| 2023 Septiembre | 355 | 34 | 389 |
| 2023 Agosto | 334 | 47 | 381 |
| 2023 Julio | 467 | 62 | 529 |
| 2023 Junio | 1685 | 40 | 1725 |
| 2023 Mayo | 191 | 31 | 222 |
| 2023 Abril | 134 | 28 | 162 |
| 2023 Marzo | 263 | 51 | 314 |
| 2023 Febrero | 190 | 26 | 216 |
| 2023 Enero | 146 | 41 | 187 |
| 2022 Diciembre | 128 | 50 | 178 |
| 2022 Noviembre | 194 | 55 | 249 |
| 2022 Octubre | 226 | 72 | 298 |
| 2022 Septiembre | 152 | 43 | 195 |
| 2022 Agosto | 242 | 71 | 313 |
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| 2022 Mayo | 276 | 53 | 329 |
| 2022 Abril | 345 | 47 | 392 |
| 2022 Marzo | 222 | 81 | 303 |
| 2022 Febrero | 206 | 33 | 239 |
| 2022 Enero | 303 | 67 | 370 |
| 2021 Diciembre | 140 | 54 | 194 |
| 2021 Noviembre | 206 | 73 | 279 |
| 2021 Octubre | 163 | 63 | 226 |
| 2021 Septiembre | 154 | 49 | 203 |
| 2021 Agosto | 139 | 50 | 189 |
| 2021 Julio | 247 | 48 | 295 |
| 2021 Junio | 236 | 84 | 320 |
| 2021 Mayo | 390 | 56 | 446 |
| 2021 Abril | 430 | 87 | 517 |
| 2021 Marzo | 239 | 74 | 313 |
| 2021 Febrero | 220 | 20 | 240 |
| 2021 Enero | 199 | 41 | 240 |
| 2020 Diciembre | 159 | 43 | 202 |
| 2020 Noviembre | 238 | 36 | 274 |
| 2020 Octubre | 317 | 28 | 345 |
| 2020 Septiembre | 176 | 31 | 207 |
| 2020 Agosto | 205 | 22 | 227 |
| 2020 Julio | 277 | 23 | 300 |
| 2020 Junio | 293 | 13 | 306 |
| 2020 Mayo | 338 | 23 | 361 |
| 2020 Abril | 215 | 30 | 245 |
| 2020 Marzo | 243 | 21 | 264 |
| 2020 Febrero | 258 | 18 | 276 |
| 2020 Enero | 339 | 9 | 348 |
| 2019 Diciembre | 279 | 23 | 302 |
| 2019 Noviembre | 331 | 17 | 348 |
| 2019 Octubre | 436 | 42 | 478 |
| 2019 Septiembre | 413 | 24 | 437 |
| 2019 Agosto | 332 | 42 | 374 |
| 2019 Julio | 301 | 34 | 335 |
| 2019 Junio | 400 | 23 | 423 |
| 2019 Mayo | 526 | 34 | 560 |
| 2019 Abril | 520 | 44 | 564 |
| 2019 Marzo | 281 | 52 | 333 |
| 2019 Febrero | 286 | 27 | 313 |
| 2019 Enero | 280 | 27 | 307 |
| 2018 Diciembre | 298 | 40 | 338 |
| 2018 Noviembre | 362 | 40 | 402 |
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| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 10 | 0 | 10 |
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| 2017 Marzo | 268 | 51 | 319 |
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| 2016 Diciembre | 208 | 10 | 218 |
| 2016 Noviembre | 248 | 7 | 255 |
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| 2016 Julio | 100 | 7 | 107 |
| 2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Julio | 19 | 13 | 32 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
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| 2015 Abril | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Marzo | 15 | 11 | 26 |
| 2015 Febrero | 9 | 6 | 15 |
| 2015 Enero | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Diciembre | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Octubre | 23 | 4 | 27 |
| 2014 Septiembre | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Agosto | 34 | 1 | 35 |
| 2014 Julio | 45 | 1 | 46 |
| 2014 Junio | 83 | 3 | 86 |
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| 2014 Marzo | 152 | 7 | 159 |
| 2014 Febrero | 226 | 9 | 235 |
| 2014 Enero | 191 | 5 | 196 |
| 2013 Diciembre | 153 | 11 | 164 |
| 2013 Noviembre | 259 | 8 | 267 |
| 2013 Octubre | 226 | 13 | 239 |
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| 2013 Junio | 4 | 20 | 24 |
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| 2013 Marzo | 8 | 12 | 20 |
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| 2013 Enero | 31 | 12 | 43 |
| 2012 Diciembre | 38 | 2 | 40 |
| 2012 Noviembre | 12 | 3 | 15 |
| 2012 Octubre | 12 | 2 | 14 |
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| 2012 Agosto | 3 | 1 | 4 |
| 2009 Febrero | 2757 | 0 | 2757 |
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