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en pacientes j&#243;venes con Enfermedad de Crohn en tratamiento combinado con tiopurinas e infliximab deber&#237;a hacernos replantear las estrategias de tratamiento en nuestros pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentar los efectos de la suspensi&#243;n del tratamiento inmunosupresor en pacientes con enfermedad de Crohn previamente tratados de manera prolongada &#40;6&#8211;12 meses&#41; con terapia combinada con azatioprina &#40;AZA&#41; e infliximab &#40;IFX&#41;&#44; valorados durante 6 meses de seguimiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestran las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 14 a&#241;os de edad&#44; remitido por cuadro de diarreas de 3 meses de evoluci&#243;n&#44; astenia&#44; hiporexia&#44; abdominalgias y p&#233;rdida importante de peso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los 6 meses previos&#41;&#46; A la exploraci&#243;n&#44; destaca estado nutricional alterado &#40;IMC&#61;17&#44;57&#41;&#46; Sus an&#225;lisis presentan anemia ferrop&#233;nica y par&#225;metros inflamatorios elevados &#40;PCR&#44; VSG y trombocitosis&#41;&#46; La colonoscopia muestra afecci&#243;n importante de &#237;leon terminal&#44; ciego y colon ascendente &#40;&#250;lceras profundas&#44; amplias y confluentes y formaci&#243;n de seudop&#243;lipos&#41;&#44; as&#237; como lesiones ulcerosas superficiales dispersas por el resto de la extensi&#243;n col&#243;nica&#46; Con el diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn ileoc&#243;lica&#44; brote moderado-grave &#40;Pediatric Crohn&#39;s Disease Activity Index &#91;PCDAI&#93;&#61;47&#44;5&#41;&#44; se inicia f&#243;rmula polim&#233;rica &#40;Modulen IBD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; como nutrici&#243;n enteral exclusiva &#40;NEE&#41; y azatioprina &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Durante su ingreso aparecen lesiones eritematosas y dolorosas en ambas regiones pretibiales&#44; cuyo estudio anatomopatol&#243;gico confirma la sospecha cl&#237;nica de eritema nodoso &#40;EN&#41;&#46; A la semana del inicio de la NEE&#44; ante la ausencia de respuesta&#44; la persistencia de los signos anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n y la coexistencia de EN&#44; se reeval&#250;a la situaci&#243;n y se decide iniciar tratamiento con infliximab a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en pauta de ataque &#40;0-2-6 semanas&#41;&#46; El paciente presenta respuesta ya tras la primera dosis&#44; con resoluci&#243;n total del EN y normalizaci&#243;n cl&#237;nica y ganancia ponderal tras la segunda &#40;PCDAI&#61;12&#44;5&#41;&#59; entra en remisi&#243;n tras la tercera dosis &#40;PCDAI&#61;0&#41;&#46; Seg&#250;n nuestra pauta vigente en ese momento &#40;tanda de ataque exclusivamente&#41;&#44; se plantea al paciente realizar colonoscopia de control a las 10 semanas de iniciar IFX para valorar siguientes dosis de IFX&#44; proposici&#243;n que el paciente y la familia rechazan&#46; Sigue controles ambulatorios tras la suspensi&#243;n de IFX&#44; y se mantiene en remisi&#243;n con AZA&#46; Al a&#241;o de la &#250;ltima dosis de IFX&#44; refiere diarrea de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; picos febriles y p&#233;rdida de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;PCDAI&#61;35&#41;&#46; Ante la reca&#237;da&#44; se decide reiniciar tratamiento con IFX en dosis de ataque y posterior mantenimiento cada 8 semanas&#46; Dado el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis de IFX y como profilaxis de reacci&#243;n de hipersensibilidad&#44; se administra premedicaci&#243;n con metilprednisolona &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a intravenosa&#41; antes de la primera infusi&#243;n&#44; que no presenta incidencias&#46; Las siguientes dosis de IFX en tratamiento con AZA son administradas tambi&#233;n sin incidencias&#46; A los 12 meses de tratamiento combinado y continuo con IFX-AZA&#44; estando en remisi&#243;n&#44; se decide suspensi&#243;n de AZA y mantenimiento con IFX en monoterapia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 13 a&#241;os y 7 meses con historia de diarreas&#44; abdominalgia&#44; hiporexia y p&#233;rdida de peso en los &#250;ltimos 3 meses&#44; ferropenia&#44; hipoalbuminemia y elevaci&#243;n de marcadores inflamatorios&#46; Presenta importante alteraci&#243;n del estado nutricional &#40;IMC&#61;12&#44;61&#41;&#46; La colonoscopia muestra im&#225;genes sugestivas de Crohn &#40;aftas dispersas en sigma y colon transverso y lesiones ulcerosas confluentes y mucosa desestructurada en colon ascendente&#44; ciego e &#237;leon terminal&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn ileoc&#243;lico brote moderado &#40;PCDAI&#61;35&#41;&#44; se instaura tratamiento con NEE y AZA &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Ante la falta de respuesta cl&#237;nica&#44; a las 2 semanas se inicia IFX a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; y presenta buena respuesta tras primera dosis&#46; El efecto parece ser menor tras la segunda dosis&#44; con reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; y pr&#225;cticamente nulo tras la tercera&#46; Ante la sospecha de p&#233;rdida de respuesta por posible formaci&#243;n de anticuerpos anti-IFX&#44; se sube la dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en las siguientes infusiones&#44; y vuelve a objetivarse respuesta cl&#237;nica y se logra la remisi&#243;n&#46; Se mantiene dicho r&#233;gimen &#40;IFX a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 semanas y AZA&#41; durante 12 meses&#44; momento en que&#44; estando en remisi&#243;n&#44; se suspende AZA&#46; Cuatro meses m&#225;s tarde se decide la reducci&#243;n de la dosis de IFX a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; y actualmente se mantiene en remisi&#243;n&#44; 4 meses despu&#233;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 15 a&#241;os de edad remitido por diarreas&#44; abdominalgia&#44; hiporexia&#44; picos febriles intermitentes y p&#233;rdida de peso &#40;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; en los en los &#250;ltimos 2 meses&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca alteraci&#243;n del estado nutricional &#40;IMC&#61;15&#44;85&#41; y aftas orales&#46; Sus an&#225;lisis presentan trombocitosis y elevaci&#243;n de PCR y VSG&#46; En la colonoscopia se objetivan lesiones aftosas superficiales en sigma&#44; que aumentan de tama&#241;o conforme avanza la exploraci&#243;n&#44; y se observa importante desestructuraci&#243;n mucosa con ulceras extensas&#44; profundas y confluentes en colon transverso&#44; ascendente y ciego&#46; V&#225;lvula ileocecal edematosa e &#237;leon terminal con el mismo tipo de lesiones&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica de las biopsias confirma la presencia de granulomas no caseificantes&#46; Con el diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn ileoc&#243;lico en brote moderado-grave &#40;PCDAI&#61;50&#41;&#44; se instaura tratamiento simult&#225;neo con NEE y AZA &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Presenta buena respuesta&#44; y se logra la remisi&#243;n&#44; que se mantiene en controles posteriores&#46; A los 10 meses de finalizar la NEE&#44; en mantenimiento con AZA&#44; consulta por cuadro de 2 semanas de duraci&#243;n de febr&#237;cula&#44; abdominalgia y deposiciones blandas&#46; Se objetiva p&#233;rdida de peso y elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios &#40;PCDAI&#61;22&#46;5&#41;&#46; Se instaura nueva tanda de NEE&#44; pero al persistir los s&#237;ntomas&#44; tras 1 semana se decide iniciar tratamiento con IFX a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en dosis de ataque &#40;0-2-6 semanas&#41; y mantenimiento posterior cada 8 semanas&#46; Presenta mejor&#237;a objetivable ya tras la primera dosis&#44; y se logra la remisi&#243;n completa&#46; Se mantiene asintom&#225;tico en tratamiento combinado IFX-AZA&#46; A los 6 meses de la primera dosis de IFX se decide la suspensi&#243;n de AZA&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 12 a&#241;os y 2 meses remitido a nuestro centro por brote de actividad de su enfermedad de base&#46; Se le hab&#237;a diagnosticado de Crohn ileoc&#243;lico a los 11 a&#241;os y 8 meses&#44; y en esos momentos se instaur&#243; tratamiento con esteroides &#40;prednisona a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y AZA&#46; Tiene buena respuesta a los esteroides&#44; pero presenta reca&#237;da a los 4 meses de su suspensi&#243;n&#44; estando en tratamiento con AZA &#40;PCDAI&#61;35&#41;&#44; por lo que se deriva a nuestro hospital&#46; Se decide iniciar tratamiento con IFX seg&#250;n pauta de ataque y posterior mantenimiento&#44; y se logra la remisi&#243;n cl&#237;nica tras la segunda dosis&#46; No presenta reacciones adversas a las infusiones de IFX&#46; La remisi&#243;n se mantiene en controles ambulatorios&#44; por lo que se decide la suspensi&#243;n de AZA al a&#241;o del inicio de IFX&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a suspender el tratamiento con azatioprina en los 4 pacientes al cumplirse 6&#8211;12 meses de terapia combinada ininterrumpida&#44; en situaci&#243;n de remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Dicha suspensi&#243;n no ha tenido consecuencias en cuanto a la aparici&#243;n de reacciones adversas atribuibles a inmunogenicidad frente al IFX o p&#233;rdida de su eficacia&#46; No ha sido necesario ning&#250;n cambio en la estrategia de administraci&#243;n de IFX &#40;cambio de dosis ni cambio de intervalo&#41; tras el paso a monoterapia&#46; Por el contrario&#44; en la paciente 2 se ha podido reducir la dosis de IFX &#40;de 10 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; tras 1 a&#241;o de terapia combinada&#44; con lo que tambi&#233;n se disminuye el riesgo de efectos secundarios&#46; Actualmente han cumplido m&#225;s de 6 meses en monoterapia y los 4 pacientes se encuentran en remisi&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF&#945; es una citocina proinflamatoria crucial en el desarrollo y el mantenimiento de la inflamaci&#243;n intestinal&#46; La utilizaci&#243;n de anticuerpos monoclonales contra el TNF&#945; ha cambiado de manera importante el manejo de la EII&#44; tanto la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como la colitis ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El infliximab&#44; compuesto quim&#233;rico formado por una unidad IgG1 humana &#40;que constituye el 75&#37; de la composici&#243;n total&#41; y una fracci&#243;n murina &#40;el restante 25&#37;&#41;&#44; ha sido el primer anti-TNF comercializado y es con el que se tiene m&#225;s experiencia&#46; Debido a su fracci&#243;n no humana&#44; es posible la formaci&#243;n de anticuerpos antiinfliximab que causan la p&#233;rdida de su eficacia y originan reacciones infusionales &#40;RI&#41; de hipersensibilidad&#46; La tasa de RI comunicada oscila entre el 3&#44;5 y el 38&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en la poblaci&#243;n general y entre el 15 y el 38&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en los estudios espec&#237;ficos en pediatr&#237;a&#46; Dichas reacciones pueden ser de dos tipos&#58; agudas &#40;hipotensi&#243;n e hipertensi&#243;n&#44; dolor tor&#225;cico&#44; disnea y laringospasmo&#41; o retardadas &#40;artralgias&#44; fiebre&#44; malestar&#44; eritema urticariforme y mialgias&#41;&#46; Algunas de las reacciones agudas desaparecen reduciendo la velocidad de infusi&#243;n&#44; pero otras obligan al uso de medicaci&#243;n &#40;antihistam&#237;nicos&#44; esteroides&#41; y suspender la infusi&#243;n&#46; Para minimizar esta inmunogenicidad&#44; cl&#225;sicamente se han postulado dos actuaciones&#58; por un lado la utilizaci&#243;n de infliximab en dosis de mantenimiento cada 8 semanas en vez de &#250;nicamente en tanda de inicio &#40;0&#44; 2 y 6 semanas&#41; o de forma epis&#243;dica&#44; como inicialmente se empez&#243; a usar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y por otro lado el uso concomitante de medicaci&#243;n con efecto inmunosupresor&#44; fundamentalmente tiopurinas&#58; azatioprina o 6-mercaptopurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias encaminadas a modular el sistema inmunitario del paciente con EII parecen ser beneficiosas en la evoluci&#243;n de la enfermedad y en la modificaci&#243;n de su historia natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha demostrado que el infliximab es m&#225;s &#250;til si se utiliza en fases precoces&#44; posiblemente porque es en esos momentos cuando la respuesta inflamatoria puede ser modificada de forma m&#225;s efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha demostrado tambi&#233;n que su uso mejora el crecimiento en el Crohn pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el uso combinado de infliximab e inmunosupresores se ha extendido en la EII pedi&#225;trica&#44; en la que se utiliza cada vez m&#225;s y en fases m&#225;s precoces&#44; dentro de la llamada estrategia <span class="elsevierStyleItalic">top-down</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al tratarse &#233;sta de una asociaci&#243;n con potente acci&#243;n inmunomoduladora&#44; se desconocen sus posibles efectos adversos a largo plazo en cuanto a la posible aparici&#243;n de complicaciones infecciosas y&#47;o tumorales&#46; La potencial aparici&#243;n de neoplasias &#40;fundamentalmente linfoma&#41; ha sido un tema recurrente siempre que se ha evaluado el uso de estos f&#225;rmacos&#46; Existen estudios con resultados controvertidos al respecto&#46; Se acepta com&#250;nmente que el uso de estas medicaciones estar&#237;a relacionado con un ligero aumento del riesgo futuro de sufrir linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; pero el riesgo resultante seguir&#237;a siendo estad&#237;sticamente muy bajo&#46; Adem&#225;s&#44; como los tumores son una posible complicaci&#243;n de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ser&#237;a dif&#237;cil establecer si el riesgo es consecuencia de los f&#225;rmacos en s&#237; o de la enfermedad de curso grave que requiere su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n inicial en 2007 de 8 casos de linfoma hepatoespl&#233;nico de c&#233;lulas T&#44; muy poco frecuente y casi siempre fatal&#44; en pacientes j&#243;venes en tratamiento prolongado con azatioprina&#47;6-mercaptopurina combinado con infliximab&#44; ha dado la voz de alarma&#46; Siete de los 8 casos se dieron en pacientes varones y&#44; con excepci&#243;n de un caso con colitis ulcerosa&#44; todos ellos recibieron la medicaci&#243;n por su enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Pese a que previamente se conoc&#237;an 6 casos de linfoma hepatoespl&#233;nico en pacientes con EII en tratamiento &#250;nico con tiopurinas&#44; la objetivaci&#243;n de estos nuevos 8 casos en un intervalo corto &#40;1998&#8211;2006&#41; ha hecho que la comunidad cient&#237;fica se replantee el efecto del uso combinado de estos f&#225;rmacos en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente la FDA estadounidense ha comunicado otros 9 nuevos casos de esta asociaci&#243;n&#44; incluidos 2 pacientes en terapia combinada de tiopurinas y adalimumab &#40;anti-TNF de segunda generaci&#243;n completamente humanizado&#41;&#44; ambos previamente tratados con IFX&#44; y 1 paciente con artritis reumatoide en monoterapia con adalimumab y no tratado previamente con otros anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se resumen todos estos casos comunicados hasta el momento&#46; Por otro lado&#44; se han publicado tambi&#233;n otras afecciones de aparici&#243;n en pacientes con Crohn pedi&#225;trico tratados con terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por todo ello&#44; urge establecer pautas consensuadas del uso de inmunosupresi&#243;n intensa en los pacientes pedi&#225;tricos y adultos j&#243;venes con EII&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la creencia cl&#225;sica que avalaba las ventajas del uso combinado de manera prolongada&#44; estudios recientes han demostrado que dicho beneficio se pierde despu&#233;s de los primeros 6 meses&#46; As&#237;&#44; Vas Assche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no encuentran cambios en cuanto a la efectividad y la seguridad del infliximab en pauta de mantenimiento entre el grupo en el que se suspend&#237;a la AZA a los 6 meses de inicio del tratamiento combinado frente a aquel que continuaba dicha combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; algunos autores abogan por la supresi&#243;n a medio plazo &#40;6&#8211;12 meses&#41; de la terapia combinada&#44; suspendiendo uno de los dos f&#225;rmacos y pasando a monoterapia de mantenimiento posterior&#46; Esta estrategia tendr&#237;a especial indicaci&#243;n en pediatr&#237;a&#44; dado que los ni&#241;os y los adolescentes con EII van a estar sometidos en muchos casos a tratamientos inmunosupresores de muy larga duraci&#243;n&#46; No hay consenso sobre qu&#233; monoterapia ser&#237;a la &#243;ptima&#44; y probablemente habr&#237;a que individualizar cada caso&#46; Dado que muchos de los pacientes que llegan a la terapia combinada lo hacen porque el mantenimiento previo con AZA no ha sido suficiente&#44; en estos casos la estrategia m&#225;s sensata parecer&#237;a ser suspender la inmunospresi&#243;n y continuar con el tratamiento anti-TNF&#46; Pero tambi&#233;n hay experiencia en el control mantenido de la enfermedad una vez suspendido infliximab en pacientes en monoterapia posterior con azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; presentamos nuestra experiencia con 4 pacientes con enfermedad de Crohn&#44; con terapia combinada con infliximab y AZA&#44; en los que se ha suspendido la inmunosupresi&#243;n al cumplirse 6 meses &#40;1 caso&#41; o 1 a&#241;o &#40;3 casos&#41; del inicio de dicha combinaci&#243;n&#46; Todos ellos han presentado buena tolerancia a la suspensi&#243;n&#44; sin p&#233;rdida de eficacia del IFX ni aparici&#243;n de RI atribuibles a inmunogenicidad ni reca&#237;da de su enfermedad durante 6 meses de seguimiento&#46; Todos ellos iniciaron tratamiento inmunosupresor desde el diagn&#243;stico&#46; Nuestra pr&#225;ctica habitual en el Crohn pedi&#225;trico consiste en la instauraci&#243;n de nutrici&#243;n enteral exclusiva &#40;Modulen IBD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; aproximadamente a un 120&#37; de necesidades basales&#44; y paralelamente inicio de azatioprina&#44; a dosis ajustada seg&#250;n la enzima TPMT &#40;tiopurina metiltransferasa&#41; y tolerancia clinicoanal&#237;tica&#46; En los casos 1 y 2&#44; se inici&#243; tratamiento con infliximab ante la falta de respuesta con NEE y la aparici&#243;n concomitante de EN en 1 de ellos&#46; En el caso 3&#44; en el que se hab&#237;a conseguido la remisi&#243;n tras primera tanda de NEE y azatioprina&#44; se inici&#243; infliximab por presentarse nuevo brote que no respondi&#243; nuevamente a NEE&#44; estando en mantenimiento con AZA&#46; El cuarto caso hab&#237;a sido tratado al diagn&#243;stico con esteroides&#44; consigui&#233;ndose la remisi&#243;n y fue remitido a nuestro hospital por reca&#237;da en mantenimiento con AZA&#46; En cualquier caso&#44; el inicio de IFX se produjo de forma precoz en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; en un periodo medio desde el diagn&#243;stico de 6 &#40;2-48&#41; semanas&#46; Es rese&#241;able el hecho de que el caso 2 present&#243; buena respuesta a la primera dosis de infliximab&#44; pero &#233;sta perdi&#243; con la segunda y la tercera dosis&#44; lo que indica la formaci&#243;n de anticuerpos dirigidos contra dicha mol&#233;cula&#46; En los casos de fracaso de IFX&#44; es importante valorar la respuesta inicial&#59; en caso de no objetivarse respuesta ni a la primera ni a la segunda dosis&#44; lo m&#225;s probable es un fracaso primario de IFX&#44; por lo que se recomienda iniciar otras opciones terap&#233;uticas&#44; incluidos otros anti-TNF&#46; Si tras una respuesta inicial se produce una p&#233;rdida de eficacia&#44; lo m&#225;s probable es que se deba a la formaci&#243;n de anticuerpos antiinfliximab&#44; por lo que se propone el ensayo de nuevas estrategias con IFX&#58; bien doblar la dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; bien acortar el intervalo &#40;dosis cada 6 o cada 4 semanas&#41;&#46; En nuestra paciente se aument&#243; la dosis y se obtuvo respuesta&#46; La supresi&#243;n de AZA al a&#241;o del inicio de la terapia combinada y la posterior reducci&#243;n de la dosis a la est&#225;ndar &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; no se han acompa&#241;ado de una nueva p&#233;rdida de respuesta&#46; Otro caso rese&#241;able es el caso 1&#59; en el momento en que se decidi&#243; el uso de IFX &#40;2006&#41;&#44; todav&#237;a no estaba bien definida la estrategia &#243;ptima de su uso en fases precoces de la enfermedad &#40;dosis de inicio con o sin mantenimiento posterior cada 8 semanas&#41;&#44; por lo que se le administraron &#250;nicamente tres dosis en pauta de ataque &#40;0-2-6 semanas&#41; y se consigui&#243; la remisi&#243;n&#46; Al presentar de nuevo reactivaci&#243;n de la enfermedad en tratamiento con AZA&#44; se decidi&#243; reiniciar IFX en nueva pauta de ataque y posteriormente dosis de mantenimiento&#46; Con el fin de minimizar una posible reacci&#243;n de hipersensibilidad al IFX&#44; se aplic&#243; una dosis de metilprednisolona previa a la infusi&#243;n de aqu&#233;l&#44; y no se objetivaron reacciones a esa dosis ni a las posteriores&#46; En nuestro centro no utilizamos sistem&#225;ticamente la premedicaci&#243;n &#40;antipir&#233;tica&#44; antihistam&#237;nica o esteroidea&#41; antes de la infusi&#243;n de IFX&#44; tal y como indica la experiencia comunicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; pero s&#237; cuando ha habido una interrupci&#243;n superior a 8 semanas desde la &#250;ltima dosis&#44; as&#237; como siempre que haya habido una RI previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de nuestros pacientes ha presentado reacciones que indicaran hipersensibilidad a IFX &#40;ni precoces ni tard&#237;as&#41; mientras dur&#243; el tratamiento combinado ni al suspender la AZA&#44; durante el seguimiento de los 6 meses posteriores&#46; Todos ellos se encuentran actualmente en remisi&#243;n clinicoanal&#237;tica en monoterapia con IFX a dosis habituales&#46; Dado el tama&#241;o reducido de nuestra muestra y el seguimiento limitado&#44; los resultados deber&#225;n confirmarse en estudios m&#225;s amplios y prolongados&#46; La introducci&#243;n precoz del tratamiento inmunomodulador &#40;tanto azatioprina como infliximab&#41; en estos pacientes parece favorecer un curso evolutivo benigno&#44; con buen control de la enfermedad&#44; escasas reca&#237;das&#44; buena evoluci&#243;n ponderoestatural y de maduraci&#243;n sexual y un buen manejo con monoterapia como tratamiento de mantenimiento&#46; Consideramos que la experiencia en el manejo de estos pacientes sometidos a inmunomodulaci&#243;n intensa no exenta de posibles riesgos puede contribuir a establecer unas pautas consensuadas de tratamiento&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">el uso de f&#225;rmacos inmunomoduladores en la enfermedad inflamatoria intestinal ha cambiado su manejo&#46; Los tratamientos inmunosupresores &#40;fundamentalmente tiopurinas&#41; y biol&#243;gicos &#40;especialmente los anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa&#41; son utilizados cada vez con m&#225;s frecuencia y m&#225;s precozmente&#46; La descripci&#243;n de nuevos casos de linfoma hepatoespl&#233;nico de c&#233;lulas T en pacientes j&#243;venes tratados con combinaci&#243;n de azatioprina&#47;6-mercaptopurina e infliximab de manera prolongada hace necesaria la revisi&#243;n de las actuales estrategias para evitar los posibles efectos secundarios de la inmunosupresi&#243;n intensiva&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">presentamos los efectos de suspender la inmunosupresi&#243;n en 4 pacientes afectos de enfermedad de Crohn tras un periodo de 6&#8211;12 meses en tratamiento combinado con azatioprina e infliximab&#46; Se valora la aparici&#243;n de reacciones adversas plausiblemente inmunog&#233;nicas y la p&#233;rdida de eficacia del infliximab tras suspender la azatioprina&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">no se han producido cambios en la eficacia de infliximab en monoterapia ni se han objetivado reacciones de hipersensibilidad en los 6 meses siguientes a la suspensi&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">la retirada del tratamiento inmunosupresor en pacientes afectos de Enfermedad de Crohn con buena respuesta previa al tratamiento combinado con azatioprina e infliximab no conlleva un mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad ni se acompa&#241;a de p&#233;rdida de la eficacia del infliximab&#46; Por el tama&#241;o reducido de nuestra muestra y el seguimiento limitado&#44; los resultados deber&#225;n confirmarse en estudios m&#225;s amplios y prolongados&#46; Hasta que se defina exactamente el efecto patog&#233;nico de dicha combinaci&#243;n en la aparici&#243;n de neoplasias&#44; el paso a monoterapia con infliximab es una maniobra segura y eficaz&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo diagn&#243;stico-inicio IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo inicio IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n terapia combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde suspensi&#243;n AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis IFX &#40;con&#47;sin AZA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 a&#241;os y 9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso NEE y eritema nodoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 a&#241;os y 7 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso NEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 a&#241;os y 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso de NEE en reca&#237;da&#44; tras remisi&#243;n con NEE y AZA al deb&#250;t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 a&#241;os y 8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reca&#237;da&#44; tras remisi&#243;n con esteroides y AZA al deb&#250;t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; 6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se desconoce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX y ADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX y ADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se desconoce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; 6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No declarada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se desconoce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original breve
Respuesta a la suspensión de azatioprina en pacientes con enfermedad de Crohn en terapia combinada con infliximab
Response to stopping azathioprine in Crohn's patients on combined treatment with infliximab
J. Martín De Carpi
Autor para correspondencia
javiermartin@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, V. Varea
Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Universidad de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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en pacientes j&#243;venes con Enfermedad de Crohn en tratamiento combinado con tiopurinas e infliximab deber&#237;a hacernos replantear las estrategias de tratamiento en nuestros pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentar los efectos de la suspensi&#243;n del tratamiento inmunosupresor en pacientes con enfermedad de Crohn previamente tratados de manera prolongada &#40;6&#8211;12 meses&#41; con terapia combinada con azatioprina &#40;AZA&#41; e infliximab &#40;IFX&#41;&#44; valorados durante 6 meses de seguimiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestran las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 14 a&#241;os de edad&#44; remitido por cuadro de diarreas de 3 meses de evoluci&#243;n&#44; astenia&#44; hiporexia&#44; abdominalgias y p&#233;rdida importante de peso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los 6 meses previos&#41;&#46; A la exploraci&#243;n&#44; destaca estado nutricional alterado &#40;IMC&#61;17&#44;57&#41;&#46; Sus an&#225;lisis presentan anemia ferrop&#233;nica y par&#225;metros inflamatorios elevados &#40;PCR&#44; VSG y trombocitosis&#41;&#46; La colonoscopia muestra afecci&#243;n importante de &#237;leon terminal&#44; ciego y colon ascendente &#40;&#250;lceras profundas&#44; amplias y confluentes y formaci&#243;n de seudop&#243;lipos&#41;&#44; as&#237; como lesiones ulcerosas superficiales dispersas por el resto de la extensi&#243;n col&#243;nica&#46; Con el diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn ileoc&#243;lica&#44; brote moderado-grave &#40;Pediatric Crohn&#39;s Disease Activity Index &#91;PCDAI&#93;&#61;47&#44;5&#41;&#44; se inicia f&#243;rmula polim&#233;rica &#40;Modulen IBD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; como nutrici&#243;n enteral exclusiva &#40;NEE&#41; y azatioprina &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Durante su ingreso aparecen lesiones eritematosas y dolorosas en ambas regiones pretibiales&#44; cuyo estudio anatomopatol&#243;gico confirma la sospecha cl&#237;nica de eritema nodoso &#40;EN&#41;&#46; A la semana del inicio de la NEE&#44; ante la ausencia de respuesta&#44; la persistencia de los signos anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n y la coexistencia de EN&#44; se reeval&#250;a la situaci&#243;n y se decide iniciar tratamiento con infliximab a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en pauta de ataque &#40;0-2-6 semanas&#41;&#46; El paciente presenta respuesta ya tras la primera dosis&#44; con resoluci&#243;n total del EN y normalizaci&#243;n cl&#237;nica y ganancia ponderal tras la segunda &#40;PCDAI&#61;12&#44;5&#41;&#59; entra en remisi&#243;n tras la tercera dosis &#40;PCDAI&#61;0&#41;&#46; Seg&#250;n nuestra pauta vigente en ese momento &#40;tanda de ataque exclusivamente&#41;&#44; se plantea al paciente realizar colonoscopia de control a las 10 semanas de iniciar IFX para valorar siguientes dosis de IFX&#44; proposici&#243;n que el paciente y la familia rechazan&#46; Sigue controles ambulatorios tras la suspensi&#243;n de IFX&#44; y se mantiene en remisi&#243;n con AZA&#46; Al a&#241;o de la &#250;ltima dosis de IFX&#44; refiere diarrea de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; picos febriles y p&#233;rdida de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;PCDAI&#61;35&#41;&#46; Ante la reca&#237;da&#44; se decide reiniciar tratamiento con IFX en dosis de ataque y posterior mantenimiento cada 8 semanas&#46; Dado el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis de IFX y como profilaxis de reacci&#243;n de hipersensibilidad&#44; se administra premedicaci&#243;n con metilprednisolona &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a intravenosa&#41; antes de la primera infusi&#243;n&#44; que no presenta incidencias&#46; Las siguientes dosis de IFX en tratamiento con AZA son administradas tambi&#233;n sin incidencias&#46; A los 12 meses de tratamiento combinado y continuo con IFX-AZA&#44; estando en remisi&#243;n&#44; se decide suspensi&#243;n de AZA y mantenimiento con IFX en monoterapia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 13 a&#241;os y 7 meses con historia de diarreas&#44; abdominalgia&#44; hiporexia y p&#233;rdida de peso en los &#250;ltimos 3 meses&#44; ferropenia&#44; hipoalbuminemia y elevaci&#243;n de marcadores inflamatorios&#46; Presenta importante alteraci&#243;n del estado nutricional &#40;IMC&#61;12&#44;61&#41;&#46; La colonoscopia muestra im&#225;genes sugestivas de Crohn &#40;aftas dispersas en sigma y colon transverso y lesiones ulcerosas confluentes y mucosa desestructurada en colon ascendente&#44; ciego e &#237;leon terminal&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn ileoc&#243;lico brote moderado &#40;PCDAI&#61;35&#41;&#44; se instaura tratamiento con NEE y AZA &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Ante la falta de respuesta cl&#237;nica&#44; a las 2 semanas se inicia IFX a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; y presenta buena respuesta tras primera dosis&#46; El efecto parece ser menor tras la segunda dosis&#44; con reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; y pr&#225;cticamente nulo tras la tercera&#46; Ante la sospecha de p&#233;rdida de respuesta por posible formaci&#243;n de anticuerpos anti-IFX&#44; se sube la dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en las siguientes infusiones&#44; y vuelve a objetivarse respuesta cl&#237;nica y se logra la remisi&#243;n&#46; Se mantiene dicho r&#233;gimen &#40;IFX a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 semanas y AZA&#41; durante 12 meses&#44; momento en que&#44; estando en remisi&#243;n&#44; se suspende AZA&#46; Cuatro meses m&#225;s tarde se decide la reducci&#243;n de la dosis de IFX a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; y actualmente se mantiene en remisi&#243;n&#44; 4 meses despu&#233;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 15 a&#241;os de edad remitido por diarreas&#44; abdominalgia&#44; hiporexia&#44; picos febriles intermitentes y p&#233;rdida de peso &#40;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; en los en los &#250;ltimos 2 meses&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca alteraci&#243;n del estado nutricional &#40;IMC&#61;15&#44;85&#41; y aftas orales&#46; Sus an&#225;lisis presentan trombocitosis y elevaci&#243;n de PCR y VSG&#46; En la colonoscopia se objetivan lesiones aftosas superficiales en sigma&#44; que aumentan de tama&#241;o conforme avanza la exploraci&#243;n&#44; y se observa importante desestructuraci&#243;n mucosa con ulceras extensas&#44; profundas y confluentes en colon transverso&#44; ascendente y ciego&#46; V&#225;lvula ileocecal edematosa e &#237;leon terminal con el mismo tipo de lesiones&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica de las biopsias confirma la presencia de granulomas no caseificantes&#46; Con el diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn ileoc&#243;lico en brote moderado-grave &#40;PCDAI&#61;50&#41;&#44; se instaura tratamiento simult&#225;neo con NEE y AZA &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Presenta buena respuesta&#44; y se logra la remisi&#243;n&#44; que se mantiene en controles posteriores&#46; A los 10 meses de finalizar la NEE&#44; en mantenimiento con AZA&#44; consulta por cuadro de 2 semanas de duraci&#243;n de febr&#237;cula&#44; abdominalgia y deposiciones blandas&#46; Se objetiva p&#233;rdida de peso y elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios &#40;PCDAI&#61;22&#46;5&#41;&#46; Se instaura nueva tanda de NEE&#44; pero al persistir los s&#237;ntomas&#44; tras 1 semana se decide iniciar tratamiento con IFX a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en dosis de ataque &#40;0-2-6 semanas&#41; y mantenimiento posterior cada 8 semanas&#46; Presenta mejor&#237;a objetivable ya tras la primera dosis&#44; y se logra la remisi&#243;n completa&#46; Se mantiene asintom&#225;tico en tratamiento combinado IFX-AZA&#46; A los 6 meses de la primera dosis de IFX se decide la suspensi&#243;n de AZA&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 12 a&#241;os y 2 meses remitido a nuestro centro por brote de actividad de su enfermedad de base&#46; Se le hab&#237;a diagnosticado de Crohn ileoc&#243;lico a los 11 a&#241;os y 8 meses&#44; y en esos momentos se instaur&#243; tratamiento con esteroides &#40;prednisona a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y AZA&#46; Tiene buena respuesta a los esteroides&#44; pero presenta reca&#237;da a los 4 meses de su suspensi&#243;n&#44; estando en tratamiento con AZA &#40;PCDAI&#61;35&#41;&#44; por lo que se deriva a nuestro hospital&#46; Se decide iniciar tratamiento con IFX seg&#250;n pauta de ataque y posterior mantenimiento&#44; y se logra la remisi&#243;n cl&#237;nica tras la segunda dosis&#46; No presenta reacciones adversas a las infusiones de IFX&#46; La remisi&#243;n se mantiene en controles ambulatorios&#44; por lo que se decide la suspensi&#243;n de AZA al a&#241;o del inicio de IFX&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a suspender el tratamiento con azatioprina en los 4 pacientes al cumplirse 6&#8211;12 meses de terapia combinada ininterrumpida&#44; en situaci&#243;n de remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Dicha suspensi&#243;n no ha tenido consecuencias en cuanto a la aparici&#243;n de reacciones adversas atribuibles a inmunogenicidad frente al IFX o p&#233;rdida de su eficacia&#46; No ha sido necesario ning&#250;n cambio en la estrategia de administraci&#243;n de IFX &#40;cambio de dosis ni cambio de intervalo&#41; tras el paso a monoterapia&#46; Por el contrario&#44; en la paciente 2 se ha podido reducir la dosis de IFX &#40;de 10 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; tras 1 a&#241;o de terapia combinada&#44; con lo que tambi&#233;n se disminuye el riesgo de efectos secundarios&#46; Actualmente han cumplido m&#225;s de 6 meses en monoterapia y los 4 pacientes se encuentran en remisi&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF&#945; es una citocina proinflamatoria crucial en el desarrollo y el mantenimiento de la inflamaci&#243;n intestinal&#46; La utilizaci&#243;n de anticuerpos monoclonales contra el TNF&#945; ha cambiado de manera importante el manejo de la EII&#44; tanto la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como la colitis ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El infliximab&#44; compuesto quim&#233;rico formado por una unidad IgG1 humana &#40;que constituye el 75&#37; de la composici&#243;n total&#41; y una fracci&#243;n murina &#40;el restante 25&#37;&#41;&#44; ha sido el primer anti-TNF comercializado y es con el que se tiene m&#225;s experiencia&#46; Debido a su fracci&#243;n no humana&#44; es posible la formaci&#243;n de anticuerpos antiinfliximab que causan la p&#233;rdida de su eficacia y originan reacciones infusionales &#40;RI&#41; de hipersensibilidad&#46; La tasa de RI comunicada oscila entre el 3&#44;5 y el 38&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en la poblaci&#243;n general y entre el 15 y el 38&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en los estudios espec&#237;ficos en pediatr&#237;a&#46; Dichas reacciones pueden ser de dos tipos&#58; agudas &#40;hipotensi&#243;n e hipertensi&#243;n&#44; dolor tor&#225;cico&#44; disnea y laringospasmo&#41; o retardadas &#40;artralgias&#44; fiebre&#44; malestar&#44; eritema urticariforme y mialgias&#41;&#46; Algunas de las reacciones agudas desaparecen reduciendo la velocidad de infusi&#243;n&#44; pero otras obligan al uso de medicaci&#243;n &#40;antihistam&#237;nicos&#44; esteroides&#41; y suspender la infusi&#243;n&#46; Para minimizar esta inmunogenicidad&#44; cl&#225;sicamente se han postulado dos actuaciones&#58; por un lado la utilizaci&#243;n de infliximab en dosis de mantenimiento cada 8 semanas en vez de &#250;nicamente en tanda de inicio &#40;0&#44; 2 y 6 semanas&#41; o de forma epis&#243;dica&#44; como inicialmente se empez&#243; a usar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y por otro lado el uso concomitante de medicaci&#243;n con efecto inmunosupresor&#44; fundamentalmente tiopurinas&#58; azatioprina o 6-mercaptopurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias encaminadas a modular el sistema inmunitario del paciente con EII parecen ser beneficiosas en la evoluci&#243;n de la enfermedad y en la modificaci&#243;n de su historia natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha demostrado que el infliximab es m&#225;s &#250;til si se utiliza en fases precoces&#44; posiblemente porque es en esos momentos cuando la respuesta inflamatoria puede ser modificada de forma m&#225;s efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha demostrado tambi&#233;n que su uso mejora el crecimiento en el Crohn pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el uso combinado de infliximab e inmunosupresores se ha extendido en la EII pedi&#225;trica&#44; en la que se utiliza cada vez m&#225;s y en fases m&#225;s precoces&#44; dentro de la llamada estrategia <span class="elsevierStyleItalic">top-down</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al tratarse &#233;sta de una asociaci&#243;n con potente acci&#243;n inmunomoduladora&#44; se desconocen sus posibles efectos adversos a largo plazo en cuanto a la posible aparici&#243;n de complicaciones infecciosas y&#47;o tumorales&#46; La potencial aparici&#243;n de neoplasias &#40;fundamentalmente linfoma&#41; ha sido un tema recurrente siempre que se ha evaluado el uso de estos f&#225;rmacos&#46; Existen estudios con resultados controvertidos al respecto&#46; Se acepta com&#250;nmente que el uso de estas medicaciones estar&#237;a relacionado con un ligero aumento del riesgo futuro de sufrir linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; pero el riesgo resultante seguir&#237;a siendo estad&#237;sticamente muy bajo&#46; Adem&#225;s&#44; como los tumores son una posible complicaci&#243;n de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ser&#237;a dif&#237;cil establecer si el riesgo es consecuencia de los f&#225;rmacos en s&#237; o de la enfermedad de curso grave que requiere su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n inicial en 2007 de 8 casos de linfoma hepatoespl&#233;nico de c&#233;lulas T&#44; muy poco frecuente y casi siempre fatal&#44; en pacientes j&#243;venes en tratamiento prolongado con azatioprina&#47;6-mercaptopurina combinado con infliximab&#44; ha dado la voz de alarma&#46; Siete de los 8 casos se dieron en pacientes varones y&#44; con excepci&#243;n de un caso con colitis ulcerosa&#44; todos ellos recibieron la medicaci&#243;n por su enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Pese a que previamente se conoc&#237;an 6 casos de linfoma hepatoespl&#233;nico en pacientes con EII en tratamiento &#250;nico con tiopurinas&#44; la objetivaci&#243;n de estos nuevos 8 casos en un intervalo corto &#40;1998&#8211;2006&#41; ha hecho que la comunidad cient&#237;fica se replantee el efecto del uso combinado de estos f&#225;rmacos en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente la FDA estadounidense ha comunicado otros 9 nuevos casos de esta asociaci&#243;n&#44; incluidos 2 pacientes en terapia combinada de tiopurinas y adalimumab &#40;anti-TNF de segunda generaci&#243;n completamente humanizado&#41;&#44; ambos previamente tratados con IFX&#44; y 1 paciente con artritis reumatoide en monoterapia con adalimumab y no tratado previamente con otros anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se resumen todos estos casos comunicados hasta el momento&#46; Por otro lado&#44; se han publicado tambi&#233;n otras afecciones de aparici&#243;n en pacientes con Crohn pedi&#225;trico tratados con terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por todo ello&#44; urge establecer pautas consensuadas del uso de inmunosupresi&#243;n intensa en los pacientes pedi&#225;tricos y adultos j&#243;venes con EII&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la creencia cl&#225;sica que avalaba las ventajas del uso combinado de manera prolongada&#44; estudios recientes han demostrado que dicho beneficio se pierde despu&#233;s de los primeros 6 meses&#46; As&#237;&#44; Vas Assche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no encuentran cambios en cuanto a la efectividad y la seguridad del infliximab en pauta de mantenimiento entre el grupo en el que se suspend&#237;a la AZA a los 6 meses de inicio del tratamiento combinado frente a aquel que continuaba dicha combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; algunos autores abogan por la supresi&#243;n a medio plazo &#40;6&#8211;12 meses&#41; de la terapia combinada&#44; suspendiendo uno de los dos f&#225;rmacos y pasando a monoterapia de mantenimiento posterior&#46; Esta estrategia tendr&#237;a especial indicaci&#243;n en pediatr&#237;a&#44; dado que los ni&#241;os y los adolescentes con EII van a estar sometidos en muchos casos a tratamientos inmunosupresores de muy larga duraci&#243;n&#46; No hay consenso sobre qu&#233; monoterapia ser&#237;a la &#243;ptima&#44; y probablemente habr&#237;a que individualizar cada caso&#46; Dado que muchos de los pacientes que llegan a la terapia combinada lo hacen porque el mantenimiento previo con AZA no ha sido suficiente&#44; en estos casos la estrategia m&#225;s sensata parecer&#237;a ser suspender la inmunospresi&#243;n y continuar con el tratamiento anti-TNF&#46; Pero tambi&#233;n hay experiencia en el control mantenido de la enfermedad una vez suspendido infliximab en pacientes en monoterapia posterior con azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; presentamos nuestra experiencia con 4 pacientes con enfermedad de Crohn&#44; con terapia combinada con infliximab y AZA&#44; en los que se ha suspendido la inmunosupresi&#243;n al cumplirse 6 meses &#40;1 caso&#41; o 1 a&#241;o &#40;3 casos&#41; del inicio de dicha combinaci&#243;n&#46; Todos ellos han presentado buena tolerancia a la suspensi&#243;n&#44; sin p&#233;rdida de eficacia del IFX ni aparici&#243;n de RI atribuibles a inmunogenicidad ni reca&#237;da de su enfermedad durante 6 meses de seguimiento&#46; Todos ellos iniciaron tratamiento inmunosupresor desde el diagn&#243;stico&#46; Nuestra pr&#225;ctica habitual en el Crohn pedi&#225;trico consiste en la instauraci&#243;n de nutrici&#243;n enteral exclusiva &#40;Modulen IBD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; aproximadamente a un 120&#37; de necesidades basales&#44; y paralelamente inicio de azatioprina&#44; a dosis ajustada seg&#250;n la enzima TPMT &#40;tiopurina metiltransferasa&#41; y tolerancia clinicoanal&#237;tica&#46; En los casos 1 y 2&#44; se inici&#243; tratamiento con infliximab ante la falta de respuesta con NEE y la aparici&#243;n concomitante de EN en 1 de ellos&#46; En el caso 3&#44; en el que se hab&#237;a conseguido la remisi&#243;n tras primera tanda de NEE y azatioprina&#44; se inici&#243; infliximab por presentarse nuevo brote que no respondi&#243; nuevamente a NEE&#44; estando en mantenimiento con AZA&#46; El cuarto caso hab&#237;a sido tratado al diagn&#243;stico con esteroides&#44; consigui&#233;ndose la remisi&#243;n y fue remitido a nuestro hospital por reca&#237;da en mantenimiento con AZA&#46; En cualquier caso&#44; el inicio de IFX se produjo de forma precoz en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; en un periodo medio desde el diagn&#243;stico de 6 &#40;2-48&#41; semanas&#46; Es rese&#241;able el hecho de que el caso 2 present&#243; buena respuesta a la primera dosis de infliximab&#44; pero &#233;sta perdi&#243; con la segunda y la tercera dosis&#44; lo que indica la formaci&#243;n de anticuerpos dirigidos contra dicha mol&#233;cula&#46; En los casos de fracaso de IFX&#44; es importante valorar la respuesta inicial&#59; en caso de no objetivarse respuesta ni a la primera ni a la segunda dosis&#44; lo m&#225;s probable es un fracaso primario de IFX&#44; por lo que se recomienda iniciar otras opciones terap&#233;uticas&#44; incluidos otros anti-TNF&#46; Si tras una respuesta inicial se produce una p&#233;rdida de eficacia&#44; lo m&#225;s probable es que se deba a la formaci&#243;n de anticuerpos antiinfliximab&#44; por lo que se propone el ensayo de nuevas estrategias con IFX&#58; bien doblar la dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; bien acortar el intervalo &#40;dosis cada 6 o cada 4 semanas&#41;&#46; En nuestra paciente se aument&#243; la dosis y se obtuvo respuesta&#46; La supresi&#243;n de AZA al a&#241;o del inicio de la terapia combinada y la posterior reducci&#243;n de la dosis a la est&#225;ndar &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; no se han acompa&#241;ado de una nueva p&#233;rdida de respuesta&#46; Otro caso rese&#241;able es el caso 1&#59; en el momento en que se decidi&#243; el uso de IFX &#40;2006&#41;&#44; todav&#237;a no estaba bien definida la estrategia &#243;ptima de su uso en fases precoces de la enfermedad &#40;dosis de inicio con o sin mantenimiento posterior cada 8 semanas&#41;&#44; por lo que se le administraron &#250;nicamente tres dosis en pauta de ataque &#40;0-2-6 semanas&#41; y se consigui&#243; la remisi&#243;n&#46; Al presentar de nuevo reactivaci&#243;n de la enfermedad en tratamiento con AZA&#44; se decidi&#243; reiniciar IFX en nueva pauta de ataque y posteriormente dosis de mantenimiento&#46; Con el fin de minimizar una posible reacci&#243;n de hipersensibilidad al IFX&#44; se aplic&#243; una dosis de metilprednisolona previa a la infusi&#243;n de aqu&#233;l&#44; y no se objetivaron reacciones a esa dosis ni a las posteriores&#46; En nuestro centro no utilizamos sistem&#225;ticamente la premedicaci&#243;n &#40;antipir&#233;tica&#44; antihistam&#237;nica o esteroidea&#41; antes de la infusi&#243;n de IFX&#44; tal y como indica la experiencia comunicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; pero s&#237; cuando ha habido una interrupci&#243;n superior a 8 semanas desde la &#250;ltima dosis&#44; as&#237; como siempre que haya habido una RI previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de nuestros pacientes ha presentado reacciones que indicaran hipersensibilidad a IFX &#40;ni precoces ni tard&#237;as&#41; mientras dur&#243; el tratamiento combinado ni al suspender la AZA&#44; durante el seguimiento de los 6 meses posteriores&#46; Todos ellos se encuentran actualmente en remisi&#243;n clinicoanal&#237;tica en monoterapia con IFX a dosis habituales&#46; Dado el tama&#241;o reducido de nuestra muestra y el seguimiento limitado&#44; los resultados deber&#225;n confirmarse en estudios m&#225;s amplios y prolongados&#46; La introducci&#243;n precoz del tratamiento inmunomodulador &#40;tanto azatioprina como infliximab&#41; en estos pacientes parece favorecer un curso evolutivo benigno&#44; con buen control de la enfermedad&#44; escasas reca&#237;das&#44; buena evoluci&#243;n ponderoestatural y de maduraci&#243;n sexual y un buen manejo con monoterapia como tratamiento de mantenimiento&#46; 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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of immunomodulatory agents has changed the management of inflammatory bowel disease&#46; Immunosuppressive drugs &#40;mainly thiopurines&#41; and biological treatments &#40;mainly monoclonal antibodies against TNF&#945;&#41; are currently most frequently and earlier used&#46; The recent report of new cases of the rare and almost always fatal hepatosplenic T-cell lymphoma in young patients on combined therapy with azathioprine&#47;6-mercaptopurine and infliximab suggests that the optimal strategies for reducing increased risk of side-effects need to be urgently assessed&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and method</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the effects of stopping immunosupressants in four Crohn&#39;s disease patients previously treated with azathioprine and infliximab for 6&#8211;12 months as combined therapy&#46; The appearance of infusion reactions due to immunogenicity and the loss of efficacy of infliximab are evaluated&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No adverse events attributable to immunosuppression cessation or changes in infliximab efficacy have been noted during a 6-month evaluation period&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Stopping immunosuppressant therapy in Crohn&#39;s patients with a previous good response to combination therapy &#40;azathioprine and infliximab&#41; does not result in an increased risk of adverse events or loss of infliximab efficacy&#46; Our results must be confirmed in larger and longer studies&#46; Until the pathogenic role of this combined therapy in the incidence of hepatosplenic T-cell lymphoma is clearly defined&#44; we consider that monotherapy with infliximab after a period on combined treatment is a safe and effective strategy&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo diagn&#243;stico-inicio IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo inicio IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n terapia combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde suspensi&#243;n AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis IFX &#40;con&#47;sin AZA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 a&#241;os y 9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso NEE y eritema nodoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 a&#241;os y 7 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso NEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 a&#241;os y 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso de NEE en reca&#237;da&#44; tras remisi&#243;n con NEE y AZA al deb&#250;t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 a&#241;os y 8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crohn ileoc&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reca&#237;da&#44; tras remisi&#243;n con esteroides y AZA al deb&#250;t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&#46; Monoterapia con IFX 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&#44; 6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se desconoce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX y ADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX y ADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se desconoce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; 6-mercaptopurina&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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