Carta al editor
Lupus eritematoso sistémico con afectación neurológica fulminante
Systemic lupus erythematosus with fulminant neurological involvement
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Es un cuadro inflamatorio multisistémico de etiología desconocida, producido por el depósito tisular de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Son característicos los autoanticuerpos sanguíneos de diverso tipo y el hallazgo de ANA (<span class="elsevierStyleItalic">antinuclear antibodies</span> ‘anticuerpos antinucleares’) es casi constante; la diversidad de síntomas clínicos se debe a las diferentes combinaciones de autoanticuerpos posibles. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico (criterios de la Asociación Americana de Reumatología). El pronóstico depende básicamente de la participación del riñón y del sistema nervioso central (SNC), en la que la incidencia de la afectación neuropsiquiátrica es superior al 30%. El tratamiento es similar al de la edad adulta, y los corticoides son el pilar fundamental de éste. La presencia de una afectación grave y con riesgo vital, como lo es la neuropsiquiátrica, justifica el empleo altas dosis de corticoides combinados con inmunosupresores, incluso en casos con escasa respuesta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta el caso de un niño de 9 años sin antecedentes clínicos personales ni familiares de interés con diagnóstico de LES, controlado de manera ambulatoria, tratado con corticoides, y con adecuado control clínico y analítico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El niño acudió al Servicio de Urgencias a los 6 meses del diagnóstico, con sintomatología de astenia y anorexia, así como fiebre alta de 4 días de evolución que no respondía a antitérmicos y con una tumefacción de los dedos de las manos. En la exploración física destacaron una afectación del estado general; fenómeno de Raynaud en las manos; adenopatías laterocervicales de consistencia dura, móviles, de tamaño inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y un tenue exantema rosado macular en las mejillas. No presentaba artritis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hemograma que se le realizó al ingreso, presentó 8.900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/uL (neutrófilos 66,5%; linfocitos 29,5%); hemoglobina de 12,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL; hematocrito del 35%, y 271.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas/uL. En cuanto a la bioquímica, la GOT (<span class="elsevierStyleItalic">glutamic oxaloacetic transaminase</span> ‘transaminasa glutamicoxalacética’) fue de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y el resto, normal. La proteína C reactiva fue de 0,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y la velocidad de sedimentación globular, de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La ecografía cervical evidenció adenopatías laterocervicales con características inflamatorias. El estudio de inmunidad mostró positividad para ANA, moteados al 1/280, antígeno nuclear extraíble y anticuerpos contra la ribonucleoproteína; el resto de los marcadores resultó negativo. La concentración de C3 fue de 197<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y la de C4, de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se prescribió un tratamiento con metilprednisolona (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y ceftriaxona desde el ingreso. Al segundo día de evolución se observó sintomatología neuropsiquiátrica, caracterizada por hiperestesia generalizada y cefalea en el casco intensas, un deterioro progresivo del nivel de consciencia, fases de tendencia al sueño, agitación, lenguaje incoherente y alteración de la conducta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simultáneamente, se constató un aumento muy marcado de las adenopatías cervicales, que alcanzaron un tamaño de 3×4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el lado derecho. En dos tomografías computarizadas (TC) consecutivas del SNC no se evidenciaron alteraciones. La citoquímica del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis moderada, con 162 leucocitos/uL (90% de polimorfonucleares), proteínas de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y adenosindesaminasa de 7,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Se añadió vancomicina al tratamiento mientras se esperaban los resultados de bacteriología. Los cultivos recogidos durante el ingreso, incluido el del LCR, fueron negativos, al igual que el resultado del test de Mantoux.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto día del ingreso, se trasladó al sujeto a la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido al deterioro clínico y al bajo nivel de consciencia, (escala de Glasgow: 11 puntos). Al llegar presentó un episodio brusco de desconexión del medio, hipertonía de miembros y postura de descerebración. Se procedió a la intubación y a la ventilación mecánica, y se inició el soporte inotrópico con dopamina y dobutamina. Una tercera TC, realizada en ese momento, fue normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). A las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentó un episodio brusco de relajación de esfínteres y midriasis arreactiva; horas más tarde, se certificó muerte cerebral. Una cuarta TC, tras el citado episodio, mostró edema y daño anóxico e isquémico graves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La analítica realizada a su ingreso en la UCI dio los siguientes resultados: el hemograma evidenció 10.130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/uL (neutrófilos 88%), 115.000 plaquetas y hematocrito del 36%; la bioquímica mostró urea de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina de 0,74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GOT de 663<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y transaminasa glutámico pirúvica de 248<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; en cuanto a la coagulación, el tiempo de protrombina fue de 18,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, mientras que el tiempo parcial de tromboplastina activada fue de 36,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio anatomopatológico se observaron meningoencefalopatía lúpica complicada con edema cerebral y enclavamiento, linfadenitis necrosante lúpica generalizada con predominio en cadenas ganglionares cervicales y afectación multisistémica con signos histológicos de LES en el hígado, el bazo y la médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se sabe, el diagnóstico de LES puede incluir afectación del SNC y del sistema nervioso periférico hasta en el 40% de los sujetos pediátricos debido a la propia respuesta inmunológica descontrolada, en la que se ven implicadas citocinas y otros factores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, la participación neurológica es un hallazgo tardío, que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y es de pronóstico negativo; los síntomas más frecuentes son cefalea y convulsiones. Según los diferentes estudios, la clínica neuropsiquiátrica tiene una incidencia cercana al 30% y se presenta en forma de alucinaciones táctiles o visuales, disfunción cognitiva y confusión, y, en ocasiones, ideación suicida. El caso de este niño corresponde al tipo “estado confusional agudo”, según la clasificación de la Academia Americana de Reumatología. Asimismo, y dada la gravedad extrema de las manifestaciones neurológicas y la afectación multisistémica grave encontrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, cabe la posibilidad de un síndrome antifosfolipídico (SAF) secundario pese a la negatividad de los anticuerpos en el suero (SAF seronegativo).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye causas infecciosas, metabólicas e hipertensión, además es secundario a la ingesta de fármacos. Dada la negatividad de los cultivos realizados, la normalidad de las pruebas de función hepática hasta su ingreso en la UCI y los registros de presión arterial dentro del rango normal durante su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, estas entidades quedaron descartadas en el sujeto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar que, a pesar de esto, los marcadores serológicos de actividad de la enfermedad lúpica pueden ser normales hasta en el 35% de los casos. Aunque los corticoides pueden originar sintomatología psiquiátrica, deben descartarse de entrada como causantes de la clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en un sujeto con un brote de enfermedad lúpica, especialmente si es pediátrico. La punción lumbar suele mostrar pleocitosis moderada (menor de 300 células) e hiperproteinorraquia en ausencia de infección. Estos hallazgos se deben a la alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, originada por el aumento de factores inflamatorios en el LCR (interleucina [IL]-2, factor de necrosis tumoral alfa IL-1β, IL-6, metaloproteasa de la matriz-9, prolactina).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen (la, la resonancia magnética nuclear [RM], la angiografía con la SPECT [<span class="elsevierStyleItalic">single photon emission computed tomography</span> ‘tomografía computarizada por emisión de fotones simples o únicos’]) son especialmente útiles cuando hay una afección oclusiva arterial o venosa, aunque de escasa ayuda en ausencia de ésta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, ante la presencia de sintomatología neuropsiquiátrica en un sujeto con diagnóstico de LES, no debe posponerse un tratamiento intensivo con corticoides intravenosos (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg hasta un máximo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, durante 3 días), puesto que debe considerársela como una manifestación grave y con un riesgo vital importante. En casos de respuesta escasa, es posible combinar inmunosupresores, inmunoglobulinas intravenosas y tratamientos nuevos, como el rituximab; también es posible contribuir ocasionalmente a la resolución, aunque por el momento los estudios al respecto son poco concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,7,8</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2072 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 313701 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1915 "Ancho" => 3458 "Tamanyo" => 674862 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lupus eritematoso agresivo: afección grave intratable y fatal del sistema nervioso central" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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| 2024 Octubre | 278 | 39 | 317 |
| 2024 Septiembre | 267 | 51 | 318 |
| 2024 Agosto | 305 | 83 | 388 |
| 2024 Julio | 328 | 52 | 380 |
| 2024 Junio | 268 | 51 | 319 |
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| 2024 Abril | 314 | 51 | 365 |
| 2024 Marzo | 318 | 46 | 364 |
| 2024 Febrero | 332 | 37 | 369 |
| 2024 Enero | 301 | 35 | 336 |
| 2023 Diciembre | 410 | 29 | 439 |
| 2023 Noviembre | 404 | 35 | 439 |
| 2023 Octubre | 342 | 45 | 387 |
| 2023 Septiembre | 268 | 37 | 305 |
| 2023 Agosto | 298 | 38 | 336 |
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| 2023 Junio | 276 | 48 | 324 |
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| 2023 Abril | 207 | 24 | 231 |
| 2023 Marzo | 262 | 38 | 300 |
| 2023 Febrero | 299 | 33 | 332 |
| 2023 Enero | 233 | 46 | 279 |
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| 2022 Septiembre | 223 | 25 | 248 |
| 2022 Agosto | 241 | 61 | 302 |
| 2022 Julio | 195 | 38 | 233 |
| 2022 Junio | 255 | 31 | 286 |
| 2022 Mayo | 263 | 49 | 312 |
| 2022 Abril | 250 | 46 | 296 |
| 2022 Marzo | 251 | 46 | 297 |
| 2022 Febrero | 218 | 32 | 250 |
| 2022 Enero | 258 | 40 | 298 |
| 2021 Diciembre | 222 | 39 | 261 |
| 2021 Noviembre | 219 | 56 | 275 |
| 2021 Octubre | 357 | 80 | 437 |
| 2021 Septiembre | 300 | 68 | 368 |
| 2021 Agosto | 353 | 45 | 398 |
| 2021 Julio | 313 | 50 | 363 |
| 2021 Junio | 301 | 63 | 364 |
| 2021 Mayo | 326 | 56 | 382 |
| 2021 Abril | 698 | 128 | 826 |
| 2021 Marzo | 471 | 51 | 522 |
| 2021 Febrero | 297 | 27 | 324 |
| 2021 Enero | 245 | 37 | 282 |
| 2020 Diciembre | 234 | 34 | 268 |
| 2020 Noviembre | 200 | 23 | 223 |
| 2020 Octubre | 282 | 28 | 310 |
| 2020 Septiembre | 202 | 18 | 220 |
| 2020 Agosto | 194 | 14 | 208 |
| 2020 Julio | 201 | 26 | 227 |
| 2020 Junio | 191 | 38 | 229 |
| 2020 Mayo | 222 | 27 | 249 |
| 2020 Abril | 172 | 35 | 207 |
| 2020 Marzo | 209 | 10 | 219 |
| 2020 Febrero | 276 | 29 | 305 |
| 2020 Enero | 228 | 21 | 249 |
| 2019 Diciembre | 224 | 26 | 250 |
| 2019 Noviembre | 246 | 34 | 280 |
| 2019 Octubre | 300 | 29 | 329 |
| 2019 Septiembre | 289 | 18 | 307 |
| 2019 Agosto | 279 | 13 | 292 |
| 2019 Julio | 229 | 19 | 248 |
| 2019 Junio | 292 | 31 | 323 |
| 2019 Mayo | 432 | 25 | 457 |
| 2019 Abril | 357 | 36 | 393 |
| 2019 Marzo | 293 | 26 | 319 |
| 2019 Febrero | 283 | 34 | 317 |
| 2019 Enero | 236 | 29 | 265 |
| 2018 Diciembre | 225 | 25 | 250 |
| 2018 Noviembre | 241 | 27 | 268 |
| 2018 Octubre | 257 | 18 | 275 |
| 2018 Septiembre | 99 | 11 | 110 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Abril | 113 | 0 | 113 |
| 2018 Marzo | 115 | 0 | 115 |
| 2018 Febrero | 90 | 0 | 90 |
| 2018 Enero | 107 | 0 | 107 |
| 2017 Diciembre | 79 | 0 | 79 |
| 2017 Noviembre | 65 | 0 | 65 |
| 2017 Octubre | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Septiembre | 65 | 1 | 66 |
| 2017 Agosto | 79 | 0 | 79 |
| 2017 Julio | 75 | 7 | 82 |
| 2017 Junio | 83 | 11 | 94 |
| 2017 Mayo | 112 | 9 | 121 |
| 2017 Abril | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Marzo | 120 | 1 | 121 |
| 2017 Febrero | 326 | 7 | 333 |
| 2017 Enero | 87 | 2 | 89 |
| 2016 Diciembre | 100 | 6 | 106 |
| 2016 Noviembre | 121 | 7 | 128 |
| 2016 Octubre | 143 | 9 | 152 |
| 2016 Septiembre | 214 | 25 | 239 |
| 2016 Agosto | 73 | 8 | 81 |
| 2016 Julio | 47 | 11 | 58 |
| 2016 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 11 | 10 | 21 |
| 2015 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Abril | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Marzo | 5 | 9 | 14 |
| 2015 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Enero | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Diciembre | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Noviembre | 21 | 3 | 24 |
| 2014 Octubre | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Septiembre | 20 | 6 | 26 |
| 2014 Agosto | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Julio | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Junio | 61 | 0 | 61 |
| 2014 Mayo | 83 | 5 | 88 |
| 2014 Abril | 86 | 2 | 88 |
| 2014 Marzo | 117 | 11 | 128 |
| 2014 Febrero | 97 | 10 | 107 |
| 2014 Enero | 68 | 14 | 82 |
| 2013 Diciembre | 93 | 18 | 111 |
| 2013 Noviembre | 90 | 8 | 98 |
| 2013 Octubre | 118 | 11 | 129 |
| 2013 Septiembre | 74 | 16 | 90 |
| 2013 Agosto | 69 | 18 | 87 |
| 2013 Julio | 58 | 15 | 73 |
| 2013 Junio | 7 | 6 | 13 |
| 2013 Mayo | 1 | 3 | 4 |
| 2013 Abril | 3 | 6 | 9 |
| 2013 Marzo | 6 | 5 | 11 |
| 2013 Febrero | 27 | 1 | 28 |
| 2013 Enero | 20 | 2 | 22 |
| 2012 Diciembre | 18 | 3 | 21 |
| 2012 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
| 2012 Octubre | 13 | 1 | 14 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2009 Febrero | 2098 | 0 | 2098 |
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