Valoración a largo plazo con resonancia magnética en pacientes corregidos de coartación de aorta

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El diagnóstico se fundamenta en los datos clínicos; sin embargo, durante décadas el diagnóstico definitivo se basó en el estudio angiocardiográfico. Recientemente, el uso de técnicas no invasivas como la ecocardiografía, el Doppler continuo y la resonancia magnética1-9 han permitido la evaluación completa. En los últimos años, algunos grupos han informado de seguimientos a medio y largo plazo de pacientes intervenidos de coartación de aorta10-13, o recoartación tratados con angioplastia14-16 con resonancia magnética. Sin embargo, no se han publicado estudios comparativos de pacientes intervenidos con o sin complicaciones.Se presentan 101 pacientes operados de coartación de aorta. Un total de 68 con buena evolución y 33 con recoartación precoz tras la cirugía, tratados con angioplastia u otras técnicas. El seguimiento a largo plazo fue realizado en todos los pacientes mediante spin-eco y ecogradiente y en 34 de ellos, con angiorresonancia tridimensional.Pacientes y métodosDurante el período 1990-2003, se han evaluado con resonancia magnética 101 pacientes intervenidos previamente de coartación de aorta (76 varones y 25 mujeres). La cirugía se realizó a los 3,1 ± 3 años (rango 2 días-8 años) con evaluación previa con resonancia. El estudio se verificó inicialmente al año y cada cinco años y, posteriormente, a los 12,4 ± 4,2 años de la intervención. Un total de 32 pacientes (31,6 %) fueron corregidos antes del mes de vida. Otros 41 tenían hipoplasia del arco. Todos fueron estudiados con spin-eco y ecogradiente y 34, con angiorresonancia tridimensional con gadolinio. La corrección se realizó con la técnica término-terminal en 84 pacientes (83,1 %); con la técnica de Álvarez (término-terminal + plastia de subclavia), 7 (6,9 %); con la de Waldhausen (plastia de subclavia), 6 (5,9 %); con parche en la zona de estenosis, 2 (1,9 %), y conducto de Goretex con conexión término-terminal, otros 2 (1,9 %). Los pacientes se dividieron en dos grupos: grupo A (tabla 1) 68 pacientes (67,3 %) con sólo una intervención correctora inicial sin complicaciones. De ellos, 55 eran varones (80,8 %) y 13, mujeres (19,1 %). La técnica quirúrgica aplicada fue: término-terminal en 55; Álvarez en 5; Waldhausen en 6, y conducto en 2. Once pacientes (34,3 % del total y el 16,2 % del grupo A) tenían una edad inferior a un mes. El grupo B (tabla 1) lo componen 33 pacientes (32,7 %) con recoartación en el primer año, a los que se les realizó reintervención. La técnica inicial fue: término-terminal en 29 (34,5 %); Álvarez en 2 (28,5 %), y parche en 2. Un total de 21 eran varones (63,6 %) y 12, mujeres (26,4 %). En la reintervención (tabla 2), se aplicó angioplastia en 29; parche en 2; prótesis en uno, y stent en otro. En los años posteriores se realizó en 7 pacientes una reintervención (angioplastia en 2, prótesis en 2, stent en 2 y parche en 1 caso), divididos en 5 previamente corregidos con término-terminal más plastia y 2 con parche más plastia. Finalmente, a 3 pacientes se les colocó un stent en una cuarta intervención; 21 se intervinieron inicialmente en el primer mes (65,6 % del total y 63,6 % del grupo B). Fueron 33 pacientes los que presentaron 52 anomalías asociadas: estenosis aórtica, 18; comunicación interventricular, 13; estenosis subaórtica, 8; patología mitral, 6; canal auriculoventricular completo, 1; transposición de grandes vasos, 3; transposición corregida, 2, e insuficiencia aórtica, 1 (tabla 2). En total fueron 23 en el grupo A y 10 en el grupo B (tabla 3). A 11 pacientes se les corrigió posteriormente una anomalía (comunicación interventricular, 3; estenosis aórtica, 3; estenosis subaórtica, 2; transposición de grandes vasos, 1; canal aurícula-ventrículo, 1), y a 10, 2 o 3 anomalías (comunicación interventricular, 7; estenosis aórtica, 7; estenosis subaórtica, 6; transposición de grandes vasos, 2, y patología mitral, 2).<img src="37v67n04-13110604tab01.gif"></img><img src="37v67n04-13110604tab02.gif"></img><img src="37v67n04-13110604tab03.gif"></img>MétodoSe usó un Gyroscan-Philips 0,5 Tesla bajo y campo magnético sincronizado con el ciclo cardíaco para spin-eco con secuencias obtenidas con tiempo de eco retrasado de 30 ms y tiempo de relajación de 600-800 ms. Se obtuvieron planos axiales a nivel superior de grandes vasos hasta aorta descendente, sagital (con proyección oblicua a 30° antero-izquierda) y coronal-oblicua. Todos los pacientes fueron evaluados también con Gyroscan-Philips y Siemens 1,5 para ecogradiente y angiorresonancia tridimensional. Para el primero, la técnica múltiple se sincronizó con el ciclo cardíaco con tiempo de repetición dependiendo de la frecuencia cardíaca. La técnica de multicortes se usó cada 6-8 mm en el plano axial y 4 mm en el sagital y coronal. También, angiorresonancia tridimensional con gadolinio y estudio volumétrico no invasivo utilizando como contraste pentato dimeglumina de gadolinio a 0,2 ml/kg a velocidad de 1-2 ml/s entre la inyección y la adquisición de volúmenes con 24 cortes en menos de 1 s. Se reconstruyeron en proyección de máxima intensidad. El tiempo de repetición y el tiempo de eco se realizaron a 4 ms y 2 ms, respectivamente. A los pacientes bajo anestesia se les suspendió la ventilación durante las imágenes. El tiempo máximo de estudio fue de 40-45 min. Las imágenes que se obtienen son similares a las de la angiografía del cateterismo.Entre las contraindicaciones no deben existir marcapasos, desfibriladores, neurotransmisores, prótesis valvulares, implante coclear ni audífono. Los stents no se incluyen en este apartado.Respecto a los parámetros valorables, se midió el diámetro interno de la aorta en el istmo, en la zona intervenida y en la aorta descendente a la altura del diafragma. Los índices valorados fueron: diámetro istmo/diámetro aorta descendente a la altura del diafragma y diámetro zona intervención/diámetro de aorta descendente en el diafragma y valoración de anomalías. Se consideraron valores normales índices superiores a 0,8. Los parámetros de normalidad se calcularon estudiando la aorta de 20 pacientes sin patología de arco con edad de 6 ± 5 años, con índice superiores a 0,8. Los parámetros de obstrucción de aorta se obtuvieron estudiando 50 pacientes con coartación de aorta con edad inferior a seis meses (fig. 1), índices diámetro istmo/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma inferiores o iguales a 0,5 e índice diámetro zona coartada/diámetro de aorta descendente a la altura del diafragma por debajo de 0,5. Se calcularon los índices característicos de los pacientes de ambos grupos comparándolos entre sí con spin-eco y ecogradiente y morfológico con angiorresonancia. Sus condiciones fueron la técnica quirúrgica, la edad de intervención, hipoplasia del arco y anomalías asociadas.<img src="37v67n04-13110604fig04.jpg"></img> Figura 1. Angiorresonancia tridimensional con gadolinio. Paciente menor de un mes. Proyección coronal oblicua. Coartación extensa con paso de 1-2 mm. Circulación colateral. Flecha + CoA: zona de coartación.Análisis estadísticoLos valores se presentan como desviación media estándar. Los análisis estadísticos se realizaron usando el test t de Student, y el test de Mann-Whitney se usó para aquellas variables con una desviación amplia con respecto a la distribución normal (el test de Fischer se usó para especificar dónde ocurrieron las diferencias individuales si el análisis de la varianza era significativo). Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. Se evaluó la sensibilidad y la especificidad con valores predictivos positivos y negativos para cada grupo.ResultadosSe estudiaron 101 pacientes intervenidos de coartación de aorta a los 3,1 ± 3 años. El estudio final con resonancia se realizó a los 12,4 ± 4,2 años de la intervención. Los índices calculados fueron para el diámetro istmo/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma: 0,9 ± 0,1 y para el diámetro zona intervenida/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma 0,85 ± 0,01. Los pacientes se dividieron en dos grupos: a) pacientes corregidos sin recoartación, y b) pacientes corregidos con recoartación precoz a los cuales se le realizó precozmente (un año) angioplastia u otra técnica y en los años siguientes, siete reintervenciones.Grupo A (tabla 2): Formado por 68 pacientes intervenidos a los 2 años y 10 meses ± 2,5 años (rango 3 días-8 años). Todos fueron estudiados con resonancia al año, cada 5 años y a los 13 ± 4,4 años de su intervención. Los índices calculados fueron: índice diámetro istmo/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma 0,92 ± 0,08 (rango 0,8-1,1); índice diámetro zona intervención/diámetro aorta descendente 0,9 ± 0,05 (rango 0,54-1,2) (fig. 2A). De éstos, 11 pacientes fueron intervenidos antes del mes de vida, lo que equivale al 16 % del grupo. Todos los pacientes con plastia de subclavia y con conducto y el 61,5 % con técnica de Álvarez (fig. 2B) estaban incluidos en este grupo. Un total de 23 pacientes fueron revisados con angiografía tridimensional con gadolinio en los últimos cinco años, con lo cual se confirmaron los diagnósticos de spin-eco y ecogradiente (fig. 3A). La revisión a largo plazo confirmó la existencia de índices límite 0,8 en un paciente de 21 años (fig. 3B) y 0,79 en otro paciente de 19 años intervenido inicialmente a los 12 días con un conducto término-terminal. Un paciente intervenido de plastia de subclavia presentaba un aneurisma ligero (fig. 4). Dos pacientes no intervenidos en el primer mes con técnica término-terminal a los 10 años presentaron una estenosis con un índice de 0,54 y otro corregido con un conducto a los 8 años que se estenosó a los 18 años, tenía estenosis distal y proximal de 0,55.<img src="37v67n04-13110604fig05.jpg"></img>Figura 2. A) Resonancia spin-eco. Paciente de 22 años. Proyección sagital oblicua. Grupo A. Corrección término-terminal buena con arco normal. OP: zona de intervención; bandas: istmo coartación aorta descendente.B)Resonancia ecogradiente. Paciente de 16 años. Grupo A. Corrección con la técnica de plastia de subclavia + término-terminal (Álvarez). Ligera dilatación en la zona de la plastia (flecha blanca). Zona de sutura menor (estrella negra). P: arteria pulmonar; AoD: aorta descendente.<img src="37v67n04-13110604fig06.jpg"></img>Figura 3. A) Angiorresonancia tridimensional. Reconstrucción. Grupo A: proyección sagital oblicua. Paciente de 7 años intervenido de recién nacido. Técnica término-terminal bien resuelta. Diámetro de la zona de intervención similar al de la aorta descendente a nivel diafragmático.B) Angiorresonancia tridimensional. Reconstrucción. Grupo A. Paciente de 21 años. Índices límite (0,80). Zona yuxtasubclavia en cirugía término-terminal ligeramente menor. OP: zona de intervención.<img src="37v67n04-13110604fig07.jpg"></img> Figura 4. Angiorresonancia tridimensional. Proyección sagital oblicua. Grupo A. Paciente de 15 años. Plastia de subclavia. Ligero aneurisma de la zona plastiada. Ausencia de la zona proximal de la subclavia.Grupo B (tabla 3): Lo constituyen 33 pacientes. De ellos, 21 varones (63,6 %) y 12 mujeres (36,4 %); 21 (65,6 %) fueron corregidos antes del primer mes de vida. Todos presentaron recoartación precoz (fig. 5): una valoración con resonancia se realizó a los 11,4 ± 4,3 años (rango 2-23) y se obtuvieron índices diámetro istmo/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma de 0,84 ± 0,1, diámetro zona intervenida/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma 0,82 ± 0,11 (rango 0,53-1) inferiores al grupo A. En un total de 11 pacientes se confirmó el diagnóstico con angiorresonancia tridimensional con gadolinio. En la valoración final se pudo observar una reestenosis en cinco pacientes, tres corregidas antes de los dos meses (índices 0,55, 0,53 y 0,73) con técnica término-terminal con angioplastias y stents en dos a los 16 años. Otros dos pacientes fueron intervenidos inicialmente en el primer mes, uno con 19 años operado con técnica término-terminal más dos plastias y stent con índice de 0,54 y otro con parche más plastia y prótesis con obstrucción grave pendiente de actuación. Tras 43 reintervenciones, en 5 del grupo B (15,1 %) persiste la obstrucción, mientras que existe en sólo dos del grupo A a largo plazo.<img src="37v67n04-13110604fig08.jpg"></img>Figura 5. Angiorresonancia tridimensional. Reconstrucción. Grupo B. Proyección sagital oblicua. Paciente de 18 años. Técnica término-terminal en el primer mes de vida más dos angioplastias y dos stents. Hipoplasia grave del arco en zonas proximal y distal, y del istmo. Ausencia del nacimiento de carótida y subclavia izquierdas producida por el stent. DiscusiónLa coartación de aorta es una anomalía congénita que presenta tras la corrección un 20-50 % de complicaciones, fundamentalmente reestenosis10,13,17-20 y aneurismas13,21-26. Este tipo de complicaciones se ha relacionado con la edad temprana de la intervención22-28, con la hipoplasia del arco proximal, distal o del istmo28 y con el tipo de técnica quirúrgica correctora empleada: término-terminal10,16,19,29, parche de Dacron10,13,22-25,28 o plastia de subclavia22,25,29-30. La edad neonatal favorece la presencia de tejido ductal, que se desplaza hacia el istmo y a la aorta descendente y crea un círculo fibroso que rodea prácticamente la unión del istmo y el resto de la aorta31. El tejido ductal presenta un incremento de los mucopolisacáridos y zonas de fibrosis con necrosis de la media y engrosamiento de la íntima32-34, por lo que se obstruye la zona del istmo yuxtaductal. La cirugía no radical con resección y eliminación del tejido ductal28,35-37, la edad neonatal con arco e istmo hipoplásico37,38 y los parches o plastias de subclavia pequeños que dejan tejido ductal distal favorecen la creación de una recoartación distal. Por ello muchos grupos son partidarios de la cirugía a partir de los cuatro o cinco años de edad10,12,13,15 para evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, no siempre es posible este retraso, pues la asociación de anomalías presentes en el 25 % de los casos obliga a la cirugía precoz12,13,15,27,30,36-38.En nuestro estudio, 32 pacientes fueron intervenidos en el primer mes, 21 (63,6 %) con recoartación precoz (grupo B), que equivale al 65,6 % del total de pacientes corregidos con esta edad. La técnica quirúrgica fue un factor determinante para la recoartación precoz: 100 % en el parche, 34,5 % término-terminal y 28,9 % en los casos corregidos con la técnica de Álvarez, sin influencia inicial del conducto o de la plastia aislada, aunque esta última influyó en el desarrollo del aneurisma. Todos los pacientes del grupo B presentaban una hipoplasia del arco previa a la corrección inicial, mientras sólo estaba presente en 8 pacientes del grupo A.La resonancia magnética se ha aplicado en el seguimiento a medio y largo plazo tras la corrección de la coartación de aorta. La resonancia presenta una serie de ventajas sobre las técnicas cruentas: no utiliza radiaciones ionizantes, ofrece la posibilidad de poder utilizar múltiples planos y requiere un tiempo menor en relación con los estudios cruentos. La recoartación o el aneurisma no son siempre simétricos, y pueden afectar a diferentes zonas de la pared aórtica. Los planos paraseptal y coronal oblicuo permiten conocer la afectación de la pared aórtica cuando la lesión es anterior, posterior o lateral2,25,26,39-41 no visible en el monoplano clásico11,26,42.La cinerresonancia y la angiorresonancia tridimensional son técnicas superiores al spin-eco pero esta técnica permite conocer mejor la integridad de la íntima de la pared aórtica19,23. El diámetro del istmo de la zona intervenida y de la aorta descendente a la altura del diafragma pueden medirse con spin-eco, ecogradiente, cinerresonancia o angiorresonancia tridimensional. Los índices que relacionan los dos diámetros iniciales con el diámetro de la aorta descendente son válidos en una u otra proyección. Nosotros utilizamos como parámetro el diámetro menor de la zona intervenida en relación con el diámetro de la aorta descendente a nivel del diafragma. Teien9, Weber43 y Tan44 evalúan sus pacientes para el diagnóstico de coartación calculando el área de estas zonas mediante la fórmula p (D/2)2, relacionando el valor del área con la obstrucción en función del diámetro coartación/diámetro aorta descendente a nivel del diafragma)2. Si el índice es inferior a 0,25 equivale a un valor de 0,5 de nuestras medidas, que corresponde a una coartación grave.Se han evaluado con resonancia 554 pacientes corregidos6,10,12,13,16,21,23,25,26,30 con las técnicas quirúrgicas. El 31 % presentaban complicaciones11,13,23,26,40,41,45-47. La mayoría de los casos se valoraron con spin-eco relacionándolos con ecocardiografía Doppler3,10,25,45,48,49 o angiografía3,7,10,11,17,25. La correlación fue buena (0,9) cuando la coartación no tenía complicaciones y bajaba al 0,75 o menos si se recoartaban o presentaban aneurismas. La aparición en la última década de la cinerresonancia y la angiografía tridimensional con reconstrucción en la proyección de máxima intensidad17,21,23,26,50-57 mejoró el 30 % el conocimiento de la aorta hasta alcanzar índices de 0,95-1. Las colaterales presentes en el 30-40 % de los pacientes intervenidos sólo se diagnosticaron inicialmente en el 75 %18,20 de los casos, pero alcanzaron con la angiorresonancia el 100 %20. Hasta ahora no se habían relacionado los pacientes intervenidos con buena evolución con otros corregidos con recoartación o con aneurismas en los estudios con resonancia. La mayoría de ellos no eran recién nacidos. Por ello, el factor edad no estaba incluido en las conclusiones. No obstante, este parámetro está en los estudios quirúrgicos aislados. Los pacientes son intervenidos en el primer mes de vida con hipoplasia del arco y la mortalidad pasa del 2 al 7 %, y la recoartación, del 9 al 20 %25,36,58 siempre que el seguimiento se incremente de uno o dos años a 10 años. El control prolongado favorece el conocimiento de las complicaciones, fundamentalmente aneurismas, que seguimientos bajos de 1-2 años no permiten demostrar. Los buenos resultados pueden ser atribuidos erróneamente a cambios de técnica (Álvarez)59. La técnica quirúrgica predominante en los pacientes recoartados evaluados fue la término-terminal en 103 (21 %). Scholz et al24 creen que el seguimiento con resonancia a largo plazo anula la influencia de la técnica y que no existen diferencias (15,7 %) para los intervenidos con plastia de subclavia y 16,3 % para la técnica término-terminal. Jahangiri et al60, en un amplio estudio de 185 pacientes operados (125 recién nacidos), de los que 41 tenían hipoplasia, defienden la baja mortalidad y la recoartación del 11 % con buen desarrollo futuro del arco sin aneurismas. Estos valores difieren de los observados por nosotros.El parche incide negativamente en la evolución quirúrgica a largo plazo, como se observó en estos dos casos. Los parches reducen la curvatura de la circunferencia de la aorta e incrementan la curvatura longitudinal, deformando la estructura aórtica. Si tenemos en cuenta que la tensión circunferencial depende del radio y de la presión transmural, el aplanamiento incrementa el estrés en la zona adyacente al parche y genera fractura y deformación de las fibras elásticas61. Esto favorece, en consecuencia, la aparición de aneurismas presentes en 48 pacientes evaluados por resonancia 22,23,26,28,40,41,62. Parks et al22 diferenciaron la aparición de aneurismas en función de la edad de los pacientes. De los nueve intervenidos antes de los dos años, sólo uno sufrió aneurisma. Mientras que de los 30 pacientes corregidos a partir de esa edad, 19 presentaron aneurisma 10 con rotura y seis fallecieron. Los aneurismas tardíos también aparecen en pacientes corregidos con parches de Dacron.Las rerrecoartaciones fueron frecuentes en nuestros pacientes del grupo B intervenidos con técnica término-terminal, parche con angioplastia o stent secundarios, aunque estas complicaciones no influyeron en la mortalidad. Probablemente la utilización en el futuro de la técnica término-terminal oblicua con extensión del arco, aplicada por Amato63, Zannini-Lecompte64 o la modificación de Giambertti65 en dos tiempos, si se asocian a otras anomalías35,37,38 o corrección en un tiempo66 por vía anterior67, mejoren los resultados con baja mortalidad del 2-3 % y recoartación precoz o tardía menor del 7 %. Estas complicaciones serán más frecuentes si se asocian con anomalías complejas.En conclusión, nuestros resultados apoyan la influencia de la edad precoz (65,6 %), la hipoplasia del arco (80 %), la técnica quirúrgica término-terminal (34,5 %) y el parche (100 %) en la recoartación y la plastia de subclavia en el aneurisma. La resonancia complementa la morfología que nos aporta otras técnicas para la evaluación de pacientes del grupo A considerando su alta definitiva en edad juvenil-adulta o para conocer y decidir los controles de los pacientes del grupo B.<hr></hr> Correspondencia: Dr. A. Cabrera Duro. Alameda de Recalde, 35 B-2.ºD. 48011 Bilbao. España. Correo electrónico: <a href="mailto:daviddavidsonxxi@begira.com" class="elsevierStyleCrossRefs"> daviddavidsonxxi@begira.com</a>Recibido en diciembre de 2006. Aceptado para su publicación en junio de 2007." "pdfFichero" => "37v67n04a13110604pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec312775" "palabras" => array:5 [ 0 => "Coartación de aorta" 1 => "Resonancia magnética" 2 => "Corrección quirúrgica" 3 => "Recoartación" 4 => "Aneurisma de aorta" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec312776" "palabras" => array:5 [ 0 => "Coarctation of the aorta" 1 => "Magnetic resonance imaging" 2 => "Surgical correction" 3 => "Recoarctation" 4 => "Aortic aneurysm" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivos La resonancia con spin-eco o ecogradiente da una información suficiente que puede completarse con la angiorresonancia tridimensional para decidir una reintervención, controlar un seguimiento o dar el alta. Pacientes y métodos Durante el período 1990-2003 evaluamos 101 pacientes intervenidos inicialmente a los 3,1 ± 3 años, con estudio posterior al año y a los 12,4 ± 4,2 años de su intervención. No presentaron mortalidad en el seguimiento. Un total de 32 (31,6 %) fueron corregidos antes del mes de vida. Todos se estudiaron con spin-eco y ecogradiente y 34 con angiorresonancia. Los pacientes se dividieron en dos grupos: grupo A, con 68 pacientes, sin complicaciones (11 menores de un mes) con cirugía término-terminal 55, Álvarez 5, Waldhausen 6 y conducto en 2 casos; grupo B, con 33 pacientes complicados con recoartación precoz (21 corregidos antes de un mes), cirugía término-terminal 29, Álvarez 2 y parche en 2 casos. Durante el tiempo de seguimiento se realizaron 43 reintervenciones. Se midieron índices diámetro istmo/diámetro aorta descendente a la altura del diafragma e índice diámetro zona intervenida/diámetro aorta descendente en el diafragma. Resultados En el grupo A, el índice istmo/aorta descendente a la altura del diafragma era 0,92 ± 0,08 y el índice zona intervenida/aorta descendente en el diafragma, 0,9 ± 0,05. Un total de 23 fueron revisados con angiografía tridimensional. Se vieron dos estenosis tardías en un paciente de 10 años operado de término-terminal y en otro paciente de 18 años, un conducto con obstrucción distal y proximal. En el grupo B: el índice istmo/aorta descendente era 0,84 ± 0,1 y el índice zona intervenida/aorta descendente, 0,82 ± 0,11. De estos pacientes, 11 fueron revisados con angiorresonancia, 5 con reestenosis índice (0,53-0,73) intervenidos antes de los 2 meses, 4 con técnica inicial término-terminal y otro con parche. Conclusiones Nuestros resultados apoyan la influencia de la edad precoz, la técnica término-terminal y el parche en la recoartación y su influencia tardía en la rerrecoartaciones. Los pacientes del grupo A pueden ser dados de alta en edad juvenil-adulta, tras seguimientos periódicos cada cinco años con resonancia magnética durante 18 años si los resultados están dentro de la normalidad, mientras que los del grupo B necesitan controles más prolongados." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objectives Spin echo or gradient echo magnetic resonance imaging provides enough information to plan patient management and can be completed with the use of three-dimensional magnetic resonance angiography to evaluate the need for reintervention, assess follow-up, or discharge the patient. Patients and methods From 1990-2003, we evaluated 101 patients after initial corrective surgery for aortic coarctation at the age of 3.1 ± 3 years, with subsequent postoperative assessment at 1 year and again 12.4 ± 4.2 years later. No mortality was registered during the follow-up. Corrective surgery was performed in 32 patients (31.6 %) before the first month of life. All the patients were evaluated with spin-echo and echo gradient and 34 were evaluated with magnetic resonance angiography. The patients were classified into two groups: group A consisted of 68 patients (11 < 1 month old) with no complications. End-to-end anastomosis was performed in 55, the Alvarez technique in five, the Waldhausen technique in six, and conduit in two. Group B consisted of 33 patients complicated with early aortic recoarctation (21 corrected before the age of 1 month). End-to-end anastomosis was performed in 29, the Alvarez technique in two, and grafting in two. During the follow-up, 43 reinterventions were performed. Isthmus diameter/descending aorta diameter at the diaphragmatic level and repaired site diameter/descending aorta diameter at the diaphragmatic level were measured. Results Group A: the isthmus diameter/descending aorta diameter at the diaphragmatic level index was 0.92 ± 0.08 and the repaired site diameter/ descending aorta diameter at diaphragmatic level index was 0.90 ± 0.05. Twenty-three patients were assessed by means of three-dimensional magnetic resonance angiography, which revealed two late stenosis (one in a 10-year-old patient with an end-to-end anastomosis performed previously, and another in an 18-year-old patient with a proximal and distal obstructed conduit). Group B: the isthmus diameter/descending aorta diameter index was 0.84 ± 0.1 and the repaired site diameter/ descending aorta diameter index was 0.82 ± 0.11. Eleven patients were assessed by means of three-dimensional magnetic resonance angiography, which revealed five stenosis indexes (0.53-0.73) surgically corrected before the age of 2 months, four with an initial technique based on end-to-end anastomosis and one with a graft. Conclusions Our results support the influence of young age, the use of end-to-end anastomosis and grafts in recoarctation and their late influence on recurrent recoarctation. 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Estadísticas

Magnetic resonance imaging in long-term assessment after surgery for aortic coarctation

A. Cabrera Duroa, JM. Galdeano Mirandaa, A. Cabrera-Zubizarretab, E. Pastor Menchacaa, D. Rodrigo Carboneroa, J. Alcibar Villaa, M Luis Garcíaa, F. Sáez Garmendíac, JI. Aramendi Gallardod

a Servicios de Cardiología Pediátrica. Hospital de Cruces. Baracaldo.

b Servicio de Radiología. Osatek. Hospital de Galdácano. Vizcaya. España.

c Servicios de Cirugía Pediátrica Cardíaca. Hospital de Cruces. Baracaldo.

d Servicios de Radiología Pediátrica. Hospital de Cruces. Baracaldo.

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no se han publicado estudios comparativos de pacientes intervenidos con o sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan 101 pacientes operados de coartaci&#243;n de aorta&#46; Un total de 68 con buena evoluci&#243;n y 33 con recoartaci&#243;n precoz tras la cirug&#237;a&#44; tratados con angioplastia u otras t&#233;cnicas&#46; El seguimiento a largo plazo fue realizado en todos los pacientes mediante spin-eco y ecogradiente y en 34 de ellos&#44; con angiorresonancia tridimensional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo 1990-2003&#44; se han evaluado con resonancia magn&#233;tica 101 pacientes intervenidos previamente de coartaci&#243;n de aorta &#40;76 varones y 25 mujeres&#41;&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; a los 3&#44;1 &#177; 3 a&#241;os &#40;rango 2 d&#237;as-8 a&#241;os&#41; con evaluaci&#243;n previa con resonancia&#46; El estudio se verific&#243; inicialmente al a&#241;o y cada cinco a&#241;os y&#44; posteriormente&#44; a los 12&#44;4  &#177; 4&#44;2 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#46; Un total de 32 pacientes &#40;31&#44;6 &#37;&#41; fueron corregidos antes del mes de vida&#46; Otros 41 ten&#237;an hipoplasia del arco&#46; Todos fueron estudiados con spin-eco y ecogradiente y 34&#44; con angiorresonancia tridimensional con gadolinio&#46; La correcci&#243;n se realiz&#243; con la t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal en 84 pacientes &#40;83&#44;1 &#37;&#41;&#59; con la t&#233;cnica de &#193;lvarez &#40;t&#233;rmino-terminal &#43; plastia de subclavia&#41;&#44; 7 &#40;6&#44;9 &#37;&#41;&#59; con la de Waldhausen &#40;plastia de subclavia&#41;&#44; 6 &#40;5&#44;9 &#37;&#41;&#59; con parche en la zona de estenosis&#44; 2 &#40;1&#44;9 &#37;&#41;&#44; y conducto de Goretex con conexi&#243;n t&#233;rmino-terminal&#44; otros 2 &#40;1&#44;9 &#37;&#41;&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos&#58; grupo A &#40;tabla 1&#41; 68 pacientes &#40;67&#44;3 &#37;&#41; con s&#243;lo una intervenci&#243;n correctora inicial sin complicaciones&#46; De ellos&#44; 55 eran varones &#40;80&#44;8 &#37;&#41; y 13&#44; mujeres &#40;19&#44;1 &#37;&#41;&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica aplicada fue&#58; t&#233;rmino-terminal en 55&#59; &#193;lvarez en 5&#59; Waldhausen en 6&#44; y conducto en 2&#46; Once pacientes &#40;34&#44;3 &#37; del total y el 16&#44;2 &#37; del grupo A&#41; ten&#237;an una edad inferior a un mes&#46; El grupo B &#40;tabla 1&#41; lo componen 33 pacientes &#40;32&#44;7 &#37;&#41; con recoartaci&#243;n en el primer a&#241;o&#44; a los que se les realiz&#243; reintervenci&#243;n&#46; La t&#233;cnica inicial fue&#58; t&#233;rmino-terminal en 29 &#40;34&#44;5 &#37;&#41;&#59; &#193;lvarez en 2 &#40;28&#44;5 &#37;&#41;&#44; y parche en 2&#46; Un total de 21 eran varones &#40;63&#44;6 &#37;&#41; y 12&#44; mujeres &#40;26&#44;4 &#37;&#41;&#46; En la reintervenci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#44; se aplic&#243; angioplastia en 29&#59; parche en 2&#59; pr&#243;tesis en uno&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> en otro&#46; En los a&#241;os posteriores se realiz&#243; en 7 pacientes una reintervenci&#243;n &#40;angioplastia en 2&#44; pr&#243;tesis en 2&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en 2 y parche en 1 caso&#41;&#44; divididos en 5 previamente corregidos con t&#233;rmino-terminal m&#225;s plastia y 2 con parche m&#225;s plastia&#46; Finalmente&#44; a 3 pacientes se les coloc&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en una cuarta intervenci&#243;n&#59; 21 se intervinieron inicialmente en el primer mes &#40;65&#44;6 &#37; del total y 63&#44;6 &#37; del grupo B&#41;&#46; Fueron 33 pacientes los que presentaron 52 anomal&#237;as asociadas&#58; estenosis a&#243;rtica&#44; 18&#59; comunicaci&#243;n interventricular&#44; 13&#59; estenosis suba&#243;rtica&#44; 8&#59; patolog&#237;a mitral&#44; 6&#59; canal auriculoventricular completo&#44; 1&#59; transposici&#243;n de grandes vasos&#44; 3&#59; transposici&#243;n corregida&#44; 2&#44; e insuficiencia a&#243;rtica&#44; 1 &#40;tabla 2&#41;&#46; En total fueron 23 en el grupo A y 10 en el grupo B &#40;tabla 3&#41;&#46; A 11 pacientes se les corrigi&#243; posteriormente una anomal&#237;a &#40;comunicaci&#243;n interventricular&#44; 3&#59; estenosis a&#243;rtica&#44; 3&#59; estenosis suba&#243;rtica&#44; 2&#59; transposici&#243;n de grandes vasos&#44; 1&#59; canal aur&#237;cula-ventr&#237;culo&#44; 1&#41;&#44; y a 10&#44; 2 o 3 anomal&#237;as &#40;comunicaci&#243;n interventricular&#44; 7&#59; estenosis a&#243;rtica&#44; 7&#59; estenosis suba&#243;rtica&#44; 6&#59; transposici&#243;n de grandes vasos&#44; 2&#44; y patolog&#237;a mitral&#44; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se us&#243; un Gyroscan-Philips 0&#44;5 Tesla bajo y campo magn&#233;tico sincronizado con el ciclo card&#237;aco para spin-eco con secuencias obtenidas con tiempo de eco retrasado de 30 ms y tiempo de relajaci&#243;n de 600-800 ms&#46; Se obtuvieron planos axiales a nivel superior de grandes vasos hasta aorta descendente&#44; sagital &#40;con proyecci&#243;n oblicua a 30&#176; antero-izquierda&#41; y coronal-oblicua&#46; Todos los pacientes fueron evaluados tambi&#233;n con Gyroscan-Philips y Siemens 1&#44;5 para ecogradiente y angiorresonancia tridimensional&#46; Para el primero&#44; la t&#233;cnica m&#250;ltiple se sincroniz&#243; con el ciclo card&#237;aco con tiempo de repetici&#243;n dependiendo de la frecuencia card&#237;aca&#46; La t&#233;cnica de multicortes se us&#243; cada 6-8 mm en el plano axial y 4 mm en el sagital y coronal&#46; Tambi&#233;n&#44; angiorresonancia tridimensional con gadolinio y estudio volum&#233;trico no invasivo utilizando como contraste pentato dimeglumina de gadolinio a 0&#44;2 ml&#47;kg a velocidad de 1-2 ml&#47;s entre la inyecci&#243;n y la adquisici&#243;n de vol&#250;menes con 24 cortes en menos de 1 s&#46; Se reconstruyeron en proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad&#46; El tiempo de repetici&#243;n y el tiempo de eco se realizaron a 4 ms y 2 ms&#44; respectivamente&#46; A los pacientes bajo anestesia se les suspendi&#243; la ventilaci&#243;n durante las im&#225;genes&#46; El tiempo m&#225;ximo de estudio fue de 40-45 min&#46; Las im&#225;genes que se obtienen son similares a las de la angiograf&#237;a del cateterismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las contraindicaciones no deben existir marcapasos&#44; desfibriladores&#44; neurotransmisores&#44; pr&#243;tesis valvulares&#44; implante coclear ni aud&#237;fono&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no se incluyen en este apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los par&#225;metros valorables&#44; se midi&#243; el di&#225;metro interno de la aorta en el istmo&#44; en la zona intervenida y en la aorta descendente a la altura del diafragma&#46; Los &#237;ndices valorados fueron&#58; di&#225;metro istmo&#47;di&#225;metro aorta descendente a la altura del diafragma y di&#225;metro zona intervenci&#243;n&#47;di&#225;metro de aorta descendente en el diafragma y valoraci&#243;n de anomal&#237;as&#46; Se consideraron valores normales &#237;ndices superiores a 0&#44;8&#46; Los par&#225;metros de normalidad se calcularon estudiando la aorta de 20 pacientes sin patolog&#237;a de arco con edad de 6 &#177; 5 a&#241;os&#44; con &#237;ndice superiores a 0&#44;8&#46; Los par&#225;metros de obstrucci&#243;n de aorta se obtuvieron estudiando 50 pacientes con coartaci&#243;n de aorta con edad inferior a seis meses &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; &#237;ndices di&#225;metro istmo&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma inferiores o iguales a 0&#44;5 e &#237;ndice di&#225;metro zona coartada&#47;di&#225;metro de aorta descendente a la altura del diafragma por debajo de 0&#44;5&#46; Se calcularon los &#237;ndices caracter&#237;sticos de los pacientes de ambos grupos compar&#225;ndolos entre s&#237; con spin-eco y ecogradiente y morfol&#243;gico con angiorresonancia&#46; Sus condiciones fueron la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; la edad de intervenci&#243;n&#44; hipoplasia del arco y anomal&#237;as asociadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Angiorresonancia tridimensional con gadolinio&#46; Paciente menor de un mes&#46; Proyecci&#243;n coronal oblicua&#46; Coartaci&#243;n extensa con paso de 1-2 mm&#46; Circulaci&#243;n colateral&#46; Flecha</span> &#43; <span class="elsevierStyleItalic">CoA&#58; zona de coartaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los valores se presentan como desviaci&#243;n media est&#225;ndar&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron usando el test t de Student&#44; y el test de Mann-Whitney se us&#243; para aquellas variables con una desviaci&#243;n amplia con respecto a la distribuci&#243;n normal &#40;el test de Fischer se us&#243; para especificar d&#243;nde ocurrieron las diferencias individuales si el an&#225;lisis de la varianza era significativo&#41;&#46; Un valor de p &#60; 0&#44;05 se consider&#243; significativo&#46; Se evalu&#243; la sensibilidad y la especificidad con valores predictivos positivos y negativos para cada grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 101 pacientes intervenidos de coartaci&#243;n de aorta a los 3&#44;1 &#177; 3 a&#241;os&#46; El estudio final con resonancia se realiz&#243; a los 12&#44;4  &#177; 4&#44;2 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#46; Los &#237;ndices calculados fueron para el di&#225;metro istmo&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma&#58; 0&#44;9  &#177; 0&#44;1 y para el di&#225;metro zona intervenida&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma 0&#44;85  &#177; 0&#44;01&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes corregidos sin recoartaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pacientes corregidos con recoartaci&#243;n precoz a los cuales se le realiz&#243; precozmente &#40;un a&#241;o&#41; angioplastia u otra t&#233;cnica y en los a&#241;os siguientes&#44; siete reintervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo A &#40;tabla 2&#41;&#58; Formado por 68 pacientes intervenidos a los 2 a&#241;os y 10 meses &#177; 2&#44;5 a&#241;os &#40;rango 3 d&#237;as-8 a&#241;os&#41;&#46; Todos fueron estudiados con resonancia al a&#241;o&#44; cada 5 a&#241;os y a los 13  &#177; 4&#44;4 a&#241;os de su intervenci&#243;n&#46; Los &#237;ndices calculados fueron&#58; &#237;ndice di&#225;metro istmo&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma 0&#44;92 &#177; 0&#44;08 &#40;rango 0&#44;8-1&#44;1&#41;&#59; &#237;ndice di&#225;metro zona intervenci&#243;n&#47;di&#225;metro aorta descendente 0&#44;9 &#177; 0&#44;05 &#40;rango 0&#44;54-1&#44;2&#41; &#40;fig&#46; 2A&#41;&#46; De &#233;stos&#44; 11 pacientes fueron intervenidos antes del mes de vida&#44; lo que equivale al 16 &#37; del grupo&#46; Todos los pacientes con plastia de subclavia y con conducto y el 61&#44;5 &#37; con t&#233;cnica de &#193;lvarez &#40;fig&#46; 2B&#41; estaban incluidos en este grupo&#46; Un total de 23 pacientes fueron revisados con angiograf&#237;a tridimensional con gadolinio en los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#44; con lo cual se confirmaron los diagn&#243;sticos de spin-eco y ecogradiente &#40;fig&#46; 3A&#41;&#46; La revisi&#243;n a largo plazo confirm&#243; la existencia de &#237;ndices l&#237;mite 0&#44;8 en un paciente de 21 a&#241;os &#40;fig&#46; 3B&#41; y 0&#44;79 en otro paciente de 19 a&#241;os intervenido inicialmente a los 12 d&#237;as con un conducto t&#233;rmino-terminal&#46; Un paciente intervenido de plastia de subclavia presentaba un aneurisma ligero &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Dos pacientes no intervenidos en el primer mes con t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal a los 10 a&#241;os presentaron una estenosis con un &#237;ndice de 0&#44;54 y otro corregido con un conducto a los 8 a&#241;os que se estenos&#243; a los 18 a&#241;os&#44; ten&#237;a estenosis distal y proximal de 0&#44;55&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Resonancia spin-eco&#46; Paciente de 22 a&#241;os&#46; Proyecci&#243;n sagital oblicua&#46; Grupo A&#46; Correcci&#243;n t&#233;rmino-terminal buena con arco normal&#46; OP&#58; zona de intervenci&#243;n&#59; bandas&#58; istmo coartaci&#243;n aorta descendente&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Resonancia ecogradiente&#46; Paciente de 16 a&#241;os&#46; Grupo A&#46; Correcci&#243;n con la t&#233;cnica de plastia de subclavia</span>  &#43; <span class="elsevierStyleItalic"> t&#233;rmino-terminal &#40;&#193;lvarez&#41;&#46; Ligera dilataci&#243;n en la zona de la plastia &#40;flecha blanca&#41;&#46; Zona de sutura menor &#40;estrella negra&#41;&#46; P&#58; arteria pulmonar&#59; AoD&#58; aorta descendente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Angiorresonancia tridimensional&#46; Reconstrucci&#243;n&#46; Grupo A&#58; proyecci&#243;n sagital oblicua&#46; Paciente de 7 a&#241;os intervenido de reci&#233;n nacido&#46; T&#233;cnica t&#233;rmino-terminal bien resuelta&#46; Di&#225;metro de la zona de intervenci&#243;n similar al de la aorta descendente a nivel diafragm&#225;tico&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Angiorresonancia tridimensional&#46; Reconstrucci&#243;n&#46; Grupo A&#46; Paciente de 21 a&#241;os&#46; &#205;ndices l&#237;mite &#40;0&#44;80&#41;&#46; Zona yuxtasubclavia en cirug&#237;a t&#233;rmino-terminal ligeramente menor&#46; OP&#58; zona de intervenci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Angiorresonancia tridimensional&#46; Proyecci&#243;n sagital oblicua&#46; Grupo A&#46; Paciente de 15 a&#241;os&#46; Plastia de subclavia&#46; Ligero aneurisma de la zona plastiada&#46; Ausencia de la zona proximal de la subclavia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Grupo B &#40;tabla 3&#41;&#58; Lo constituyen 33 pacientes&#46; De ellos&#44; 21 varones &#40;63&#44;6 &#37;&#41; y 12 mujeres &#40;36&#44;4 &#37;&#41;&#59; 21 &#40;65&#44;6 &#37;&#41; fueron corregidos antes del primer mes de vida&#46; Todos presentaron recoartaci&#243;n precoz &#40;fig&#46; 5&#41;&#58; una valoraci&#243;n con resonancia se realiz&#243; a los 11&#44;4 &#177; 4&#44;3 a&#241;os &#40;rango 2-23&#41; y se obtuvieron &#237;ndices di&#225;metro istmo&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma de 0&#44;84 &#177;  0&#44;1&#44; di&#225;metro zona intervenida&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma 0&#44;82 &#177; 0&#44;11 &#40;rango 0&#44;53-1&#41; inferiores al grupo A&#46; En un total de 11 pacientes se confirm&#243; el diagn&#243;stico con angiorresonancia tridimensional con gadolinio&#46; En la valoraci&#243;n final se pudo observar una reestenosis en cinco pacientes&#44; tres corregidas antes de los dos meses &#40;&#237;ndices 0&#44;55&#44; 0&#44;53 y 0&#44;73&#41; con t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal con angioplastias y <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en dos a los 16 a&#241;os&#46; Otros dos pacientes fueron intervenidos inicialmente en el primer mes&#44; uno con 19 a&#241;os operado con t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal m&#225;s dos plastias y <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> con &#237;ndice de 0&#44;54 y otro con parche m&#225;s plastia y pr&#243;tesis con obstrucci&#243;n grave pendiente de actuaci&#243;n&#46; Tras 43 reintervenciones&#44; en 5 del grupo B &#40;15&#44;1 &#37;&#41; persiste la obstrucci&#243;n&#44; mientras que existe en s&#243;lo dos del grupo A a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110604fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Angiorresonancia tridimensional&#46; Reconstrucci&#243;n&#46; Grupo B&#46; Proyecci&#243;n sagital oblicua&#46; Paciente de 18 a&#241;os&#46; T&#233;cnica t&#233;rmino-terminal en el primer mes de vida m&#225;s dos angioplastias y dos</span> stents<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Hipoplasia grave del arco en zonas proximal y distal&#44; y del istmo&#46; Ausencia del nacimiento de car&#243;tida y subclavia izquierdas producida por el</span>  stent<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La coartaci&#243;n de aorta es una anomal&#237;a cong&#233;nita que presenta tras la correcci&#243;n un 20-50 &#37; de complicaciones&#44; fundamentalmente reestenosis<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;17-20</span> y aneurismas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;21-26</span>&#46; Este tipo de complicaciones se ha relacionado con la edad temprana de la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22-28</span>&#44; con la hipoplasia del arco proximal&#44; distal o del istmo<span class="elsevierStyleSup">28</span> y con el tipo de t&#233;cnica quir&#250;rgica correctora empleada&#58; t&#233;rmino-terminal<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16&#44;19&#44;29</span>&#44; parche de Dacron<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;22-25&#44;28</span> o plastia de subclavia<span class="elsevierStyleSup">22&#44;25&#44;29-30</span>&#46; La edad neonatal favorece la presencia de tejido ductal&#44; que se desplaza hacia el istmo y a la aorta descendente y crea un c&#237;rculo fibroso que rodea pr&#225;cticamente la uni&#243;n del istmo y el resto de la aorta<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; El tejido ductal presenta un incremento de los mucopolisac&#225;ridos y zonas de fibrosis con necrosis de la media y engrosamiento de la &#237;ntima<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#44; por lo que se obstruye la zona del istmo yuxtaductal&#46; La cirug&#237;a no radical con resecci&#243;n y eliminaci&#243;n del tejido ductal<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35-37</span>&#44; la edad neonatal con arco e istmo hipopl&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> y los parches o plastias de subclavia peque&#241;os que dejan tejido ductal distal favorecen la creaci&#243;n de una recoartaci&#243;n distal&#46; Por ello muchos grupos son partidarios de la cirug&#237;a a partir de los cuatro o cinco a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;13&#44;15</span> para evitar este tipo de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; no siempre es posible este retraso&#44; pues la asociaci&#243;n de anomal&#237;as presentes en el 25 &#37; de los casos obliga a la cirug&#237;a precoz<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15&#44;27&#44;30&#44;36-38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; 32 pacientes fueron intervenidos en el primer mes&#44; 21 &#40;63&#44;6 &#37;&#41; con recoartaci&#243;n precoz &#40;grupo B&#41;&#44; que equivale al 65&#44;6 &#37; del total de pacientes corregidos con esta edad&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica fue un factor determinante para la recoartaci&#243;n precoz&#58; 100 &#37; en el parche&#44; 34&#44;5 &#37; t&#233;rmino-terminal y 28&#44;9 &#37; en los casos corregidos con la t&#233;cnica de &#193;lvarez&#44; sin influencia inicial del conducto o de la plastia aislada&#44; aunque esta &#250;ltima influy&#243; en el desarrollo del aneurisma&#46; Todos los pacientes del grupo B presentaban una hipoplasia del arco previa a la correcci&#243;n inicial&#44; mientras s&#243;lo estaba presente en 8 pacientes del grupo A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica se ha aplicado en el seguimiento a medio y largo plazo tras la correcci&#243;n de la coartaci&#243;n de aorta&#46; La resonancia presenta una serie de ventajas sobre las t&#233;cnicas cruentas&#58; no utiliza radiaciones ionizantes&#44; ofrece la posibilidad de poder utilizar m&#250;ltiples planos y requiere un tiempo menor en relaci&#243;n con los estudios cruentos&#46; La recoartaci&#243;n o el aneurisma no son siempre sim&#233;tricos&#44; y pueden afectar a diferentes zonas de la pared a&#243;rtica&#46; Los planos paraseptal y coronal oblicuo permiten conocer la afectaci&#243;n de la pared a&#243;rtica cuando la lesi&#243;n es anterior&#44; posterior o lateral<span class="elsevierStyleSup">2&#44;25&#44;26&#44;39-41</span> no visible en el monoplano cl&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">11&#44;26&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cinerresonancia y la angiorresonancia tridimensional son t&#233;cnicas superiores al spin-eco pero esta t&#233;cnica permite conocer mejor la integridad de la &#237;ntima de la pared a&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span>&#46; El di&#225;metro del istmo de la zona intervenida y de la aorta descendente a la altura del diafragma pueden medirse con spin-eco&#44; ecogradiente&#44; cinerresonancia o angiorresonancia tridimensional&#46; Los &#237;ndices que relacionan los dos di&#225;metros iniciales con el di&#225;metro de la aorta descendente son v&#225;lidos en una u otra proyecci&#243;n&#46; Nosotros utilizamos como par&#225;metro el di&#225;metro menor de la zona intervenida en relaci&#243;n con el di&#225;metro de la aorta descendente a nivel del diafragma&#46; Teien<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; Weber<span class="elsevierStyleSup">43</span> y Tan<span class="elsevierStyleSup">44</span> eval&#250;an sus pacientes para el diagn&#243;stico de coartaci&#243;n calculando el &#225;rea de estas zonas mediante la f&#243;rmula p &#40;D&#47;2&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; relacionando el valor del &#225;rea con la obstrucci&#243;n en funci&#243;n del di&#225;metro coartaci&#243;n&#47;di&#225;metro aorta descendente a nivel del diafragma&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si el &#237;ndice es inferior a 0&#44;25 equivale a un valor de 0&#44;5 de nuestras medidas&#44; que corresponde a una coartaci&#243;n grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han evaluado con resonancia 554 pacientes corregidos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;13&#44;16&#44;21&#44;23&#44;25&#44;26&#44;30</span> con las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; El 31 &#37; presentaban complicaciones<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;23&#44;26&#44;40&#44;41&#44;45-47</span>&#46; La mayor&#237;a de los casos se valoraron con spin-eco relacion&#225;ndolos con ecocardiograf&#237;a Doppler<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;25&#44;45&#44;48&#44;49</span> o angiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;10&#44;11&#44;17&#44;25</span>&#46; La correlaci&#243;n fue buena &#40;0&#44;9&#41; cuando la coartaci&#243;n no ten&#237;a complicaciones y bajaba al 0&#44;75 o menos si se recoartaban o presentaban aneurismas&#46; La aparici&#243;n en la &#250;ltima d&#233;cada de la cinerresonancia y la angiograf&#237;a tridimensional con reconstrucci&#243;n en la proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad<span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;23&#44;26&#44;50-57</span> mejor&#243; el 30 &#37; el conocimiento de la aorta hasta alcanzar &#237;ndices de 0&#44;95-1&#46; Las colaterales presentes en el 30-40 &#37; de los pacientes intervenidos s&#243;lo se diagnosticaron inicialmente en el 75 &#37;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span> de los casos&#44; pero alcanzaron con la angiorresonancia el 100 &#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hasta ahora no se hab&#237;an relacionado los pacientes intervenidos con buena evoluci&#243;n con otros corregidos con recoartaci&#243;n o con aneurismas en los estudios con resonancia&#46; La mayor&#237;a de ellos no eran reci&#233;n nacidos&#46; Por ello&#44; el factor edad no estaba incluido en las conclusiones&#46; No obstante&#44; este par&#225;metro est&#225; en los estudios quir&#250;rgicos aislados&#46; Los pacientes son intervenidos en el primer mes de vida con hipoplasia del arco y la mortalidad pasa del 2 al 7 &#37;&#44; y la recoartaci&#243;n&#44; del 9 al 20 &#37;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;36&#44;58</span> siempre que el seguimiento se incremente de uno o dos a&#241;os a 10 a&#241;os&#46; El control prolongado favorece el conocimiento de las complicaciones&#44; fundamentalmente aneurismas&#44; que seguimientos bajos de 1-2 a&#241;os no permiten demostrar&#46; Los buenos resultados pueden ser atribuidos err&#243;neamente a cambios de t&#233;cnica &#40;&#193;lvarez&#41;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica predominante en los pacientes recoartados evaluados fue la t&#233;rmino-terminal en 103 &#40;21 &#37;&#41;&#46; Scholz et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> creen que el seguimiento con resonancia a largo plazo anula la influencia de la t&#233;cnica y que no existen diferencias &#40;15&#44;7 &#37;&#41; para los intervenidos con plastia de subclavia y 16&#44;3 &#37; para la t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal&#46; Jahangiri et al<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; en un amplio estudio de 185 pacientes operados &#40;125 reci&#233;n nacidos&#41;&#44; de los que 41 ten&#237;an hipoplasia&#44; defienden la baja mortalidad y la recoartaci&#243;n del 11 &#37; con buen desarrollo futuro del arco sin aneurismas&#46; Estos valores difieren de los observados por nosotros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El parche incide negativamente en la evoluci&#243;n quir&#250;rgica a largo plazo&#44; como se observ&#243; en estos dos casos&#46; Los parches reducen la curvatura de la circunferencia de la aorta e incrementan la curvatura longitudinal&#44; deformando la estructura a&#243;rtica&#46; Si tenemos en cuenta que la tensi&#243;n circunferencial depende del radio y de la presi&#243;n transmural&#44; el aplanamiento incrementa el estr&#233;s en la zona adyacente al parche y genera fractura y deformaci&#243;n de las fibras el&#225;sticas<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Esto favorece&#44; en consecuencia&#44; la aparici&#243;n de aneurismas presentes en 48 pacientes evaluados por resonancia <span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;26&#44;28&#44;40&#44;41&#44;62</span>&#46; Parks et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> diferenciaron la aparici&#243;n de aneurismas en funci&#243;n de la edad de los pacientes&#46; De los nueve intervenidos antes de los dos a&#241;os&#44; s&#243;lo uno sufri&#243; aneurisma&#46; Mientras que de los 30 pacientes corregidos a partir de esa edad&#44; 19 presentaron aneurisma &#173;10 con rotura&#173; y seis fallecieron&#46; Los aneurismas tard&#237;os tambi&#233;n aparecen en pacientes corregidos con parches de Dacron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las rerrecoartaciones fueron frecuentes en nuestros pacientes del grupo B intervenidos con t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal&#44; parche con angioplastia o <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> secundarios&#44; aunque estas complicaciones no influyeron en la mortalidad&#46; Probablemente la utilizaci&#243;n en el futuro de la t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal oblicua con extensi&#243;n del arco&#44; aplicada por Amato<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; Zannini-Lecompte<span class="elsevierStyleSup">64</span> o la modificaci&#243;n de Giambertti<span class="elsevierStyleSup">65</span> en dos tiempos&#44; si se asocian a otras anomal&#237;as<span class="elsevierStyleSup">35&#44;37&#44;38</span> o correcci&#243;n en un tiempo<span class="elsevierStyleSup">66</span> por v&#237;a anterior<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; mejoren los resultados con baja mortalidad del 2-3 &#37; y recoartaci&#243;n precoz o tard&#237;a menor del 7 &#37;&#46; Estas complicaciones ser&#225;n m&#225;s frecuentes si se asocian con anomal&#237;as complejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestros resultados apoyan la influencia de la edad precoz &#40;65&#44;6 &#37;&#41;&#44; la hipoplasia del arco &#40;80 &#37;&#41;&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica t&#233;rmino-terminal &#40;34&#44;5 &#37;&#41; y el parche &#40;100 &#37;&#41; en la recoartaci&#243;n y la plastia de subclavia en el aneurisma&#46; La resonancia complementa la morfolog&#237;a que nos aporta otras t&#233;cnicas para la evaluaci&#243;n de pacientes del grupo A considerando su alta definitiva en edad juvenil-adulta o para conocer y decidir los controles de los pacientes del grupo B&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; A&#46; Cabrera Duro&#46;<br></br> Alameda de Recalde&#44; 35 B-2&#46;&#186;D&#46; 48011 Bilbao&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;daviddavidsonxxi&#64;begira&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> daviddavidsonxxi&#64;begira&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en diciembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2007&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objetivos La resonancia con spin-eco o ecogradiente da una informaci&#243;n suficiente que puede completarse con la angiorresonancia tridimensional para decidir una reintervenci&#243;n&#44; controlar un seguimiento o dar el alta&#46; Pacientes y m&#233;todos Durante el per&#237;odo 1990-2003 evaluamos 101 pacientes intervenidos inicialmente a los 3&#44;1 &#177; 3 a&#241;os&#44; con estudio posterior al a&#241;o y a los 12&#44;4 &#177; 4&#44;2 a&#241;os de su intervenci&#243;n&#46; No presentaron mortalidad en el seguimiento&#46; Un total de 32 &#40;31&#44;6 &#37;&#41; fueron corregidos antes del mes de vida&#46; Todos se estudiaron con spin-eco y ecogradiente y 34 con angiorresonancia&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos&#58; grupo A&#44; con 68 pacientes&#44; sin complicaciones &#40;11 menores de un mes&#41; con cirug&#237;a t&#233;rmino-terminal 55&#44; &#193;lvarez 5&#44; Waldhausen 6 y conducto en 2 casos&#59; grupo B&#44; con 33 pacientes complicados con recoartaci&#243;n precoz &#40;21 corregidos antes de un mes&#41;&#44; cirug&#237;a t&#233;rmino-terminal 29&#44; &#193;lvarez 2 y parche en 2 casos&#46; Durante el tiempo de seguimiento se realizaron 43 reintervenciones&#46; Se midieron &#237;ndices di&#225;metro istmo&#47;di&#225;metro aorta descendente a la altura del diafragma e &#237;ndice di&#225;metro zona intervenida&#47;di&#225;metro aorta descendente en el diafragma&#46; Resultados En el grupo A&#44; el &#237;ndice istmo&#47;aorta descendente a la altura del diafragma era 0&#44;92 &#177; 0&#44;08 y el &#237;ndice zona intervenida&#47;aorta descendente en el diafragma&#44; 0&#44;9 &#177; 0&#44;05&#46; Un total de 23 fueron revisados con angiograf&#237;a tridimensional&#46; Se vieron dos estenosis tard&#237;as en un paciente de 10 a&#241;os operado de t&#233;rmino-terminal y en otro paciente de 18 a&#241;os&#44; un conducto con obstrucci&#243;n distal y proximal&#46; En el grupo B&#58; el &#237;ndice istmo&#47;aorta descendente era 0&#44;84 &#177; 0&#44;1 y el &#237;ndice zona intervenida&#47;aorta descendente&#44; 0&#44;82 &#177; 0&#44;11&#46; De estos pacientes&#44; 11 fueron revisados con angiorresonancia&#44; 5 con reestenosis &#237;ndice &#40;0&#44;53-0&#44;73&#41; intervenidos antes de los 2 meses&#44; 4 con t&#233;cnica inicial t&#233;rmino-terminal y otro con parche&#46; Conclusiones Nuestros resultados apoyan la influencia de la edad precoz&#44; la t&#233;cnica t&#233;rmino-terminal y el parche en la recoartaci&#243;n y su influencia tard&#237;a en la rerrecoartaciones&#46; Los pacientes del grupo A pueden ser dados de alta en edad juvenil-adulta&#44; tras seguimientos peri&#243;dicos cada cinco a&#241;os con resonancia magn&#233;tica durante 18 a&#241;os si los resultados est&#225;n dentro de la normalidad&#44; mientras que los del grupo B necesitan controles m&#225;s prolongados&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1695-4033(07)70649-5

Datos actualizados diariamente

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2022 Mayo	55	32	87
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2021 Julio	88	30	118
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