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        "titulo" => "Consensus document for the treatment of pulmonar tuberculosis in children"
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la epidemiolog&#237;a en el tratamiento de la tuberculosis</span></p><p class="elsevierStylePara">La diferenciaci&#243;n entre tuberculosis &#40;TB&#41; latente y enfermedad tuberculosa&#44; presenta una especial importancia en la edad pedi&#225;trica&#46; Los ni&#241;os peque&#241;os muestran un mayor riesgo de progresi&#243;n a enfermedad&#44; aproximadamente un 40 &#37;&#44; cifra muy superior al 10 &#37; estimado en adultos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La actitud y el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; en la prevenci&#243;n y tratamiento de la TB en cada &#225;rea geogr&#225;fica&#44; viene determinado prioritariamente por la tasa de enfermedad tuberculosa y el grado de resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> a isoniazida&#46; La TB infantil est&#225; &#237;ntimamente ligada a la del adulto y se puede considerar que los casos pedi&#225;tricos son los centinelas de la comunidad&#46; Estos par&#225;metros est&#225;n estrechamente relacionados con el desarrollo socioecon&#243;mico&#44; la situaci&#243;n de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; y las medidas adoptadas por las autoridades sanitarias en cada zona&#46; En los pa&#237;ses de renta alta&#44; el porcentaje de personas inmigrantes procedentes de pa&#237;ses de endemia elevada para TB es&#44; en la actualidad&#44; otro factor que hay que considerar&#44; no s&#243;lo al llegar&#44; sino durante los primeros 5 a&#241;os en el pa&#237;s de acogida&#59; las precarias condiciones de vivienda&#44; el hacinamiento&#44; el trasiego constante de familiares y los viajes a los pa&#237;ses de origen son elementos favorecedores en este grupo de poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a los datos publicados por el Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 2005 reflejan una tasa anual de enfermedad tuberculosa del 17&#44;02 por 100&#46;000 habitantes y una tasa de meningitis tuberculosa del 0&#44;23 por 100&#46;000 habitantes&#59; sin embargo&#44; la tasa real estimada se calcula en nuestro pa&#237;s entre 25-30 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#44; datos que demuestran que la TB no est&#225; controlada en nuestro pa&#237;s&#46; El porcentaje de resistencia a isoniazida en nuestro medio se sit&#250;a en el 3&#44;3 &#37; en la poblaci&#243;n general&#44; en el 6&#44;6 &#37; en la poblaci&#243;n de inmigrantes y alrededor del 7 &#37; en la poblaci&#243;n infectada por VIH<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de poblaci&#243;n inmigrante a finales de 2005 en Espa&#241;a se calcula en un 8&#44;4 &#37; de la poblaci&#243;n&#44; es decir&#44; alrededor de 3&#44;5 millones de habitantes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los pa&#237;ses de origen de los inmigrantes a nuestro pa&#237;s son prioritariamente Ecuador&#44; Marruecos&#44; Colombia&#44; Per&#250;&#44; pa&#237;ses del este de Europa y pa&#237;ses del sudeste asi&#225;tico&#44; todos ellos con tasas de enfermedad tuberculosa estimadas superiores a 80 casos por 100&#46;000 habitantes y con tasas de resistencia a isoniazida muy por encima del 4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico&#44; aislamiento y terapia adecuada de los enfermos as&#237; como el correcto tratamiento de la exposici&#243;n y la infecci&#243;n tuberculosa es el &#250;ltimo determinante que puede modificar la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tuberculosis en cada pa&#237;s&#44; siendo dos aspectos fundamentales un r&#233;gimen terap&#233;utico &#243;ptimo y el cumplimiento del mismo&#46; Actualmente&#44; en algunos pa&#237;ses es una pr&#225;ctica m&#225;s o menos frecuente la &#34;terapia directamente observada&#34;&#44; como medida para asegurar un correcto cumplimiento&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; y es obligada en pautas de d&#237;as alternos o en pacientes de riesgo&#46; El r&#233;gimen terap&#233;utico de una TB deber&#225; ser elaborado y consensuado por una unidad de expertos pedi&#225;tricos en la materia&#44; siendo obligado en las formas graves de la enfermedad&#58; meningitis&#44; TB miliar&#44; TB multirresistente y en infectados por VIH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El r&#233;gimen terap&#233;utico lo determina&#58; la tasa de enfermedad TB y la resistencia a isoniazida en la zona&#46; La infecci&#243;n por VIH o la procedencia de &#225;rea de alta endemia de TB del caso inicial&#44; son factores que tambi&#233;n hay que considerar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad tuberculosa y actividad de los f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> s&#243;lo puede ser destruido durante la replicaci&#243;n&#44; esto es cuando est&#225; metab&#243;licamente activo&#46; En la enfermedad tuberculosa coexisten diferentes poblaciones bacilares que necesitan ser consideradas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> bacilos de multiplicaci&#243;n r&#225;pida&#44; extracelular&#58; responsables de la formaci&#243;n de las cavernas&#44; poblaci&#243;n en la que las resistencias se desarrollan con m&#225;s prontitud&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> bacilos de multiplicaci&#243;n lenta intracelular que proliferan en los macr&#243;fagos en un medio &#225;cido y en el que algunos f&#225;rmacos pueden no ser activos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> bacilos de multiplicaci&#243;n lenta e intermitente&#58; forman el <span class="elsevierStyleItalic"> caseum</span> y la poblaci&#243;n de bacilos extracelulares en un medio con pH neutro&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> un grupo de poblaci&#243;n de volumen no conocido&#44; que no parece activa metab&#243;licamente&#44; resistente a la acci&#243;n de los f&#225;rmacos y cuya eliminaci&#243;n queda reservada a los propios mecanismos inmunol&#243;gicos del hu&#233;sped&#46; Las del grupo <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> condicionan el fracaso terap&#233;utico con una aplicaci&#243;n incorrecta de la quimioterapia&#44; ya que permiten la multiplicaci&#243;n selectiva de los mutantes resistentes que sustituyen a la poblaci&#243;n bacilar sensible y las de los grupos <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> son las responsables de las recidivas&#44; si la duraci&#243;n no es suficiente para acabar con el crecimiento lento o a intervalos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios b&#225;sicos que rigen el tratamiento se resumen en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> conocer la densidad y tipo de estas poblaciones bacilares pues es el mayor determinante microbiol&#243;gico en el &#233;xito terap&#233;utico&#44; considerando la presencia o no de bacilos mutantes resistentes antes de iniciar el tratamiento y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> utilizar una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos con actividad bactericida precoz&#44; es decir conseguir un descenso r&#225;pido en el n&#250;mero de bacilos en los primeros d&#237;as y emplear f&#225;rmacos con actividad esterilizante&#44; que por consiguiente sean capaces de disminuir sensiblemente la carga bacilar en las poblaciones intracelulares de multiplicaci&#243;n lenta en los macr&#243;fagos y lesiones caseosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los medicamentos antituberculosos de acci&#243;n bactericida precoz son isoniazida y rifampicina y son activos frente a bacilos de multiplicaci&#243;n r&#225;pida y son capaces de disminuir r&#225;pidamente la carga bacilar a la vez que reducir la poblaci&#243;n con riesgo de mutantes dobles&#46; Los f&#225;rmacos de acci&#243;n esterilizante son rifampicina&#44; pirazinamida e isoniazida y son activos frente a bacilos de multiplicaci&#243;n lenta e intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los objetivos que pretende el tratamiento son&#58;</span>  a&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> disminuci&#243;n r&#225;pida de la capacidad infectante&#44; para lo cual se utilizar&#225;n f&#225;rmacos de acci&#243;n bactericida precoz&#59;</span> b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">curar sin recidivas&#44; para lo que se utilizar&#225;n f&#225;rmacos con efecto esterilizante y se mantendr&#225; un tratamiento prolongado&#44; y</span> c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">evitar la selecci&#243;n de resistencias&#44; para ello se utilizar&#225;n asociaciones de f&#225;rmacos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la tuberculosis pulmonar en ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la imposibilidad muchas veces de obtener muestras para cultivo&#44; junto con la demora de los resultados cuando se disponen&#44; el diagn&#243;stico de TB pulmonar en un ni&#241;o&#44; se basar&#225; en la epidemiolog&#237;a&#44; prueba de tuberculina positiva &#40;en 5-10 &#37; es negativa por anergia u otra raz&#243;n&#41; junto con im&#225;genes radiol&#243;gicas compatibles con TB&#46; La cl&#237;nica puede ser sugestiva o el ni&#241;o puede estar asintom&#225;tico&#46; En ocasiones el diagn&#243;stico se apoya con la informaci&#243;n microbiol&#243;gica precoz de t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;RCP&#41; y bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;BAAR&#41; en jugo g&#225;strico o esputo&#46; En m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os no se encuentra el caso inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la tuberculosis tiene dos fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la inicial o de inducci&#243;n o bactericida&#44; tiene una duraci&#243;n de 2 meses&#59; en esta fase existe reducci&#243;n de abundante poblaci&#243;n de bacilos&#44; una r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y biol&#243;gica y disminuci&#243;n franca de la capacidad contagiante del sujeto bacil&#237;fero&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la de mantenimiento o esterilizaci&#243;n que tiene una duraci&#243;n de 4 meses o m&#225;s&#59; en esta fase se produce una disminuci&#243;n de los bacilos que est&#225;n en estado quiescente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os&#44; pero no los adolescentes&#44; tienen una menor carga de bacilos&#44; no suelen ser bacil&#237;feros y es dif&#237;cil orientar y seguir la evoluci&#243;n terap&#233;utica mediante la negativizaci&#243;n de los cultivos como se hace en los adultos&#46; En la actualidad existen estudios prometedores en cuanto a la rentabilidad diagn&#243;stica del esputo inducido en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span> pero hasta que no se estandarice la t&#233;cnica es necesario estudiar 3 jugos g&#225;stricos&#44; valorar lavado broncoalveolar o biopsia y hacer baciloscopia y cultivo de todas las muestras para obtener&#44; siempre que sea posible&#44; el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n y el estudio de sensibilidad de la cepa<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Si no se consigue obtener baciloscopia ni cultivo positivo de las muestras del ni&#241;o&#44; se considera igualmente una enfermedad tuberculosa activa&#44; es fundamental investigar la sensibilidad obtenida en los cultivos del adulto considerado caso &#237;ndice<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El r&#233;gimen de elecci&#243;n para el tratamiento de cualquier forma de TB pulmonar en ni&#241;os &#40;por bacilos no resistentes y en ni&#241;os no pertenecientes a grupos de riesgo de bacilos resistentes&#41; es una pauta diaria de 2 meses &#40;8 semanas&#44; 56 dosis&#41; de isoniazida a 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; rifampicina a 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; pirazinamida 25-35 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; seguido de 4 meses &#40;18 semanas&#44; 126 dosis&#41; de isoniazida &#43; rifampicina a la misma dosis<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span>&#46; Este tratamiento consigue m&#225;s del 95 &#37; de curaci&#243;n con menos del 2 &#37; de efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La referencia a las dosis se basa en que tiene tanto inter&#233;s como la duraci&#243;n total del tratamiento&#46; El m&#225;ximo tiempo permisible para conseguir las 182 dosis de rifampicina m&#225;s isoniazida&#44; con el r&#233;gimen diario de 7 d&#237;as semanales durante 6 meses&#44; ser&#237;a de 9 meses desde el inicio&#44; con la condici&#243;n de que no se</p><p class="elsevierStylePara">mantenga una monoterapia&#44; ya que 15 d&#237;as de &#233;sta invalida al f&#225;rmaco&#46; Si la interrupci&#243;n es superior a un mes&#44; la duraci&#243;n ser&#225; la del nuevo tratamiento instaurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta recomendada en ni&#241;os es la diaria&#44; aunque en casos especiales puede utilizarse la pauta de 2 o 3 d&#237;as por semana con las dosis m&#225;s altas de los intervalos antes indicados &#40;se prefieren siempre pautas de 3 d&#237;as semanales frente a 2 d&#237;as semanales&#41;&#44; y en estos casos es obligada la terapia directamente observada &#40;TDO&#41;&#44; que ha demostrado buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">12&#46;</span> A pesar de la insistencia de expertos como los de WHO&#44; ATS&#44; etc&#46;&#44; de que el personal sanitario supervise cada dosis &#40;TDO&#41;&#44; una revisi&#243;n de Cochrane de estudios cl&#237;nicos no ha sido capaz de mostrar que tal vigilancia asegura mejores resultados que los obtenidos con otras formas de dar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; No obstante&#44; la American Academy of Pediatrics y la American Thoracic Society siguen aconsejando que todos los ni&#241;os&#44; independientemente del r&#233;gimen de tratamiento&#44; deber&#237;an usar TDO<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12&#44;14</span>&#46; Con todas las ventajas de la TDO&#44; en el momento actual en nuestro medio&#44; no existe la suficiente infraestructura en muchas &#225;reas de las diferentes comunidades que permita llevar a cabo tal estrategia y deber&#225; reservarse para casos seleccionados&#46; Los f&#225;rmacos antituberculosos de primera y segunda l&#237;nea y las dosis aconsejadas en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">10</span> se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107395tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El r&#233;gimen de elecci&#243;n para el tratamiento de la TB pulmonar en ni&#241;os&#44; sin factores de riesgo de resistencia&#44; es una pauta diaria de 2 meses o 56 dosis de isoniazida</span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleItalic">rifampicina</span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleItalic">pirazinamida&#44; seguido de 4 meses o 126 dosis de isoniazida</span><span class="elsevierStyleItalic"> &#43;</span><span class="elsevierStyleItalic"> rifampicina&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pautas terap&#233;uticas aconsejadas por la SEIP para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los casos que presenten lesi&#243;n pulmonar como aquellos que s&#243;lo muestren adenopat&#237;as parahiliares de origen tuberculoso&#44; deben de tratarse con la misma pauta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Pauta est&#225;ndar diaria de 6 meses &#40;26 semanas&#41;&#58; 2 meses isoniazida &#43; rifampicina &#43; pirazinamida y 4 meses isoniazida &#43;  rifampicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Pauta intermitente de 6 meses &#40;3 d&#237;as en semana&#41;&#58; 2 meses &#40;8 semanas&#41; isoniazida &#43;  rifampicina &#43; pirazinamida diaria a la misma dosis y 4 meses m&#225;s&#44; administrar tres veces por semana isoniazida &#43; rifampicina&#46; En ni&#241;os sin factores de riesgo&#44; pueden utilizarse pautas de tratamiento intermitente&#44; con TDO obligatoria&#44; que constan de una fase intensiva de 5 d&#237;as a la semana de 40 dosis y una fase de continuaci&#243;n de 2 d&#237;as a la semana de 36 dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>En el caso de ni&#241;os espa&#241;oles que conviven con inmigrantes adultos o ni&#241;os inmigrantes cuya procedencia sea de pa&#237;ses con porcentajes de resistencia a isoniazida superior al 4 &#37; se proceder&#225; a iniciar el tratamiento con 4 f&#225;rmacos hasta conocer la sensibilidad real del caso o del caso &#237;ndice&#46; El f&#225;rmaco que hay que a&#241;adir ser&#225; etambutol a 15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a o estreptomicina a 15-25 mg&#47;kg&#47; d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Ni&#241;os y adolescentes infectados por VIH&#58; se desconoce el tratamiento &#243;ptimo&#46; La fase inicial debe realizarse al menos con 3 f&#225;rmacos y la duraci&#243;n total debe abarcar por lo menos 9 meses&#46; Es importante recordar la interacci&#243;n de la rifampicina con los inhibidores de las proteasas&#44; con disminuci&#243;n del &#225;rea bajo la curva as&#237; como con los no an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#44; efavirenz y nevirapina&#46; Las pautas de tratamiento se exponen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107395tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones al r&#233;gimen terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; cada vez es m&#225;s frecuente el diagn&#243;stico de TB en ni&#241;os en contacto con adulto bacil&#237;fero con riesgo elevado de TB resistente a f&#225;rmacos&#46; En estos ni&#241;os puede recomendarse a&#241;adir al r&#233;gimen inicial un cuarto f&#225;rmaco hasta conocer la sensibilidad a &#233;stos&#46; El f&#225;rmaco de elecci&#243;n puede ser etambutol o estreptomicina&#44; seg&#250;n la edad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Actualmente el uso de etambutol en ni&#241;os est&#225; mucho m&#225;s extendido&#44; a pesar del riesgo conocido de que cause neuritis &#243;ptica&#44; no se han citado casos totalmente confirmados de tal toxicidad en ni&#241;os en la literatura m&#233;dica&#46; Esta patolog&#237;a se ha descrito en el 18 &#37; de los casos en adultos y es reversible&#44; estando relacionado con la dosis de 30 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Cuando la toxicidad no pueda ser monitorizada de forma &#243;ptima en ni&#241;os peque&#241;os&#44; se recomienda una dosis de 15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La Academia de Pediatr&#237;a&#44; recomienda su uso&#44; pues este f&#225;rmaco se ha demostrado seguro&#44; incluso si no se puede realizar estudio oftalmol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de presentaciones pedi&#225;tricas de algunos f&#225;rmacos antituberculosos&#44; incluso dentro de los de primera l&#237;nea es un problema para el cumplimiento terap&#233;utico&#46; La f&#243;rmula preferente es que se tomen los f&#225;rmacos todos juntos en ayunas&#44; a primera hora de la ma&#241;ana&#46; Esto favorece el cumplimiento y consigue unos niveles s&#233;ricos &#243;ptimos de los f&#225;rmacos minimizando la posibilidad de resistencia&#46; Si existe mala tolerancia&#44; puede tomarse la medicaci&#243;n con alimentos ya que su repercusi&#243;n sobre la biodisponibilidad de los f&#225;rmacos no es demasiado importante&#46; Debe evitarse disolver los comprimidos de isoniazida en l&#237;quidos azucarados debido a la inestabilidad de la mezcla&#46; Tambi&#233;n puede optarse por administrar el tratamiento antes de una comida distinta del desayuno&#44; si esta pr&#225;ctica consiguiera mejorar la tolerancia o el cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe intentar evitar el cambio a f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; por cuestiones de intolerancia o toxicidad&#46; Siempre es mejor cambios de horario&#44; mezclar los f&#225;rmacos con alimentos&#44; disminuir dosis&#44; utilizar reg&#237;menes de 3 d&#237;as por semana&#44; hacer pautas de desensibilizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y seguir utilizando los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; que son&#44; con diferencia&#44; m&#225;s eficaces y habitualmente menos t&#243;xicos que los de segunda l&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span>&#46; En el supuesto de que se tengan que usar los de segunda l&#237;nea es imprescindible que se dirija el tratamiento desde un centro especializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todas las formas de enfermedad tuberculosa en ni&#241;os&#44; m&#225;xime si se trata de un cuadro de enfermedad grave o si el paciente es de corta edad&#44; son par&#225;metros asociados al &#233;xito terap&#233;utico&#44; el compromiso de cumplimiento que se obtenga de los responsables del ni&#241;o y el grado de refuerzo positivo que realiza el pediatra con las visitas repetidas durante el seguimiento&#46; Las implicaciones legales de la responsabilidad de los profesionales sanitarios y las autoridades en el cumplimiento terap&#233;utico son aspectos que tendremos que tener presente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Es preferible tomar todos los f&#225;rmacos juntos en ayunas a primera hora de la ma&#241;ana&#46; Esta pr&#225;ctica favorece el cumplimiento&#44; consigue niveles s&#233;ricos &#243;ptimos de los f&#225;rmacos y minimiza la posibilidad de resistencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Toxicidad de f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los posibles efectos adversos deben valorarse en las primeras semanas de tratamiento&#46; El efecto secundario m&#225;s importante de los f&#225;rmacos es la toxicidad hep&#225;tica&#46; La hepatotoxicidad posible de rifampicina&#44; isoniazida y pirazinamida raras veces suele provocar manifestaciones cl&#237;nicas en el ni&#241;o sano e incluso las elevaciones de transaminasas son poco habituales&#46; Actualmente no se recomienda monitorizaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas si el paciente no presenta ning&#250;n factor de riesgo para desarrollo de hepatitis&#46; Se debe valorar una modificaci&#243;n del tratamiento si existe elevaci&#243;n de transaminasas superior a tres veces con s&#237;ntomas o superior a cinco veces con o sin s&#237;ntomas&#46; En estas situaciones deber&#225; de retirarse la medicaci&#243;n una semana y volver a reiniciar con pautas de 2-3 d&#237;as semanales&#46; Si persistiera la toxicidad&#44; se recomienda sustituir por estreptomicina o etambutol y realizar controles cl&#237;nicos m&#225;s estrechos&#46; Las posibles opciones son<span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Rifampicina &#43;  pirazinamida &#43; etambutol 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Isoniazida &#43; rifampicina 9 meses&#44; con etambutol o estreptomicina hasta que se verifique sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Rifampicina &#43; etambutol 12 meses&#44; con estreptomicina o fluorquinolona los primeros 2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad m&#225;s importante de etambutol es la neuritis &#243;ptica&#46; Es dif&#237;cil de percibir antes de los 6 a&#241;os&#44; a esta edad una opci&#243;n adecuada podr&#237;a ser la exploraci&#243;n mediante potenciales evocados visuales&#46; En ni&#241;os desnutridos&#44; donde la coexistencia de avitaminosis puede estar presente se recomienda la prescripci&#243;n de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El efecto adverso m&#225;s importante de los f&#225;rmacos antituberculosos es la toxicidad hep&#225;tica&#44; que es poco frecuente y puede solventarse con modificaciones del r&#233;gimen terap&#233;utico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interrupciones terap&#233;uticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se produce interrupci&#243;n terap&#233;utica durante la fase inicial &#40;primeros 2 meses&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Interrupci&#243;n menor de 14 d&#237;as&#58; seguir igual r&#233;gimen y completar todas las dosis que faltan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Interrupci&#243;n superior de 14 d&#237;as&#58; comenzar de nuevo el r&#233;gimen desde el principio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se produce interrupci&#243;n del tratamiento durante la fase de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>El paciente ha recibido m&#225;s del 80 &#37; de todas las dosis planeadas y est&#225; cl&#237;nica y radiol&#243;gicamente bien&#44; suspender el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>El paciente ha recibido menos del 80 &#37; de todas las dosis planeadas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>Interrupci&#243;n menor de 3 meses&#58; continuar r&#233;gimen igual completando el total de las dosis planeadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>Interrupci&#243;n superior de 3 meses&#58; reiniciar de nuevo el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Interrupciones terap&#233;uticas superiores a 2 semanas durante la fase de inducci&#243;n y superiores a 3 meses durante la fase de mantenimiento&#44; obligan a reiniciar el tratamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de los ni&#241;os en tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales objetivos del seguimiento durante el tratamiento son asegurar el cumplimiento&#44; vigilar los efectos secundarios de los f&#225;rmacos y las posibles interacciones con otros medicamentos y evaluar la respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Se aconseja realizar control m&#233;dico mensual&#44; con informaci&#243;n a la persona a cargo del ni&#241;o sobre los s&#237;ntomas cl&#237;nicos que necesiten atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Ex&#225;menes anal&#237;ticos rutinarios no son necesarios al menos que los pacientes presenten mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; signos de toxicidad medicamentosa&#44; enfermedad hep&#225;tica subyacente o si toma otros medicamentos con riesgo de interacciones o toxicidades similares a los f&#225;rmacos antituberculosos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Controles radiol&#243;gicos&#46; Se recomienda un control radiol&#243;gico a los 2 meses si la evoluci&#243;n cl&#237;nica es favorable&#46; En algunos ni&#241;os asintom&#225;ticos y adherentes al tratamiento&#44; puede existir empeoramiento radiol&#243;gico transitorio&#44; que no indica mala evoluci&#243;n&#46; Al final del tratamiento&#44; nuevo control radiol&#243;gico recordando que aunque es de esperar una mejor&#237;a importante&#44; m&#225;s del 50 &#37; de los ni&#241;os no tendr&#225;n radiograf&#237;as normales al final del tratamiento lo que no significa una mala respuesta a la terapia establecida ni necesidad de prolongar m&#225;s tiempo el tratamiento&#44; si existi&#243; cumplimiento y el ni&#241;o no tiene evidencia cl&#237;nica de enfermedad&#46; Las radiograf&#237;as se normalizar&#225;n con el paso del tiempo y tampoco es de extra&#241;ar que las adenopat&#237;as hiliares y algunas atelectasias tarden hasta 2-3 a&#241;os en desaparecer<span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Es obligado el seguimiento estrecho de los ni&#241;os en tratamiento de tuberculosis&#46; Si el paciente ha completado correctamente el tratamiento y est&#225; asintom&#225;tico la persistencia de alteraciones radiol&#243;gicas no implica mala evoluci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#193;ngel Alejo Garc&#237;a-Mauricio&#44; Hospital Virgen Macarena &#40;Sevilla&#41;&#46; Javier Ar&#237;stegui Fern&#225;ndez&#44; Hospital de Basurto &#40;Bilbao&#41;&#46; Fernando &#193;lvez Gonz&#225;lez&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario &#40;Santiago de Compostela&#41;&#46; Fernando del Castillo Mart&#237;n&#44; Hospital Infantil La Paz &#40;Madrid&#41;&#46; Josep Mar&#237;a Corretger Rauet&#44; Hospital Sant Joan de D&#233;u &#40;Esplugues&#46; Barcelona&#41;&#46; Teresa Hern&#225;ndez-Sampelayo Matos&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;Madrid&#41;&#46; Mar&#237;a Jes&#250;s Garc&#237;a de Miguel&#44; Hospital Infantil La Paz &#40;Madrid&#41;&#46; Ra&#250;l Gonz&#225;lez Montero&#44; Hospital Sant Joan d&#39;Alacant &#40;Alicante&#41;&#46; Leticia Mart&#237;nez Campos&#44; Hospital La Inmaculada &#40;Huercal Overa&#44; Almer&#237;a&#41;&#46; Antoni Mart&#237;nez-Roig&#44; Hospital del Mar &#40;Barcelona&#41;&#46; Mar&#237;a Jos&#233; Mellado Pe&#241;a&#44; Hospital Carlos III &#40;Madrid&#41;&#46; David Moreno P&#233;rez&#44; Hospital Materno-Infantil Carlos Haya &#40;M&#225;laga&#41;&#46; Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria&#44; Hospital Universitario Germans Trias i Pujol &#40;Badalona&#44; Barcelona&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;&#170;J&#46; Mellado Pe&#241;a&#46;<br></br> Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Carlos III&#46;<br></br> Sinesio Delgado&#44; 10&#46; 28029 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mmellado&#46;hciii&#64;salud&#46;madrid&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> mmellado&#46;hciii&#64;salud&#46;madrid&#46;org</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2007&#46;</p>"
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Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en niños
Consensus document for the treatment of pulmonar tuberculosis in children
Ángel Alejo García-Mauricioa, Javier Arístegui Fernándezb, Fernando Álvez Gonzálezc, Fernando del Castillo Martínd, Josep María Corretger Rauete, Teresa Hernández-Sampelayo Matosf, María Jesús García de Migueld, Raúl González Monterog, Leticia Martínez Camposh, Antoni Martínez-Roigi, María José Mellado Peñaj, David Moreno Pérezk, Carlos Rodrigo Gonzalo de Lirial
a Hospital Virgen Macarena (Sevilla)
b Hospital de Basurto (Bilbao).
c Hospital Clínico Universitario (Santiago de Compostela)
d Hospital Infantil La Paz (Madrid)
e Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues. Barcelona)
f Hospital Gregorio Marañón (Madrid)
g Hospital Sant Joan d'Alacant (Alicante)
h Hospital La Inmaculada (Huercal Overa, Almería)
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j Hospital Carlos III (Madrid)
k Hospital Materno-Infantil Carlos Haya (Málaga)
l Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona).
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la epidemiolog&#237;a en el tratamiento de la tuberculosis</span></p><p class="elsevierStylePara">La diferenciaci&#243;n entre tuberculosis &#40;TB&#41; latente y enfermedad tuberculosa&#44; presenta una especial importancia en la edad pedi&#225;trica&#46; Los ni&#241;os peque&#241;os muestran un mayor riesgo de progresi&#243;n a enfermedad&#44; aproximadamente un 40 &#37;&#44; cifra muy superior al 10 &#37; estimado en adultos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La actitud y el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; en la prevenci&#243;n y tratamiento de la TB en cada &#225;rea geogr&#225;fica&#44; viene determinado prioritariamente por la tasa de enfermedad tuberculosa y el grado de resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> a isoniazida&#46; La TB infantil est&#225; &#237;ntimamente ligada a la del adulto y se puede considerar que los casos pedi&#225;tricos son los centinelas de la comunidad&#46; Estos par&#225;metros est&#225;n estrechamente relacionados con el desarrollo socioecon&#243;mico&#44; la situaci&#243;n de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; y las medidas adoptadas por las autoridades sanitarias en cada zona&#46; En los pa&#237;ses de renta alta&#44; el porcentaje de personas inmigrantes procedentes de pa&#237;ses de endemia elevada para TB es&#44; en la actualidad&#44; otro factor que hay que considerar&#44; no s&#243;lo al llegar&#44; sino durante los primeros 5 a&#241;os en el pa&#237;s de acogida&#59; las precarias condiciones de vivienda&#44; el hacinamiento&#44; el trasiego constante de familiares y los viajes a los pa&#237;ses de origen son elementos favorecedores en este grupo de poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a los datos publicados por el Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 2005 reflejan una tasa anual de enfermedad tuberculosa del 17&#44;02 por 100&#46;000 habitantes y una tasa de meningitis tuberculosa del 0&#44;23 por 100&#46;000 habitantes&#59; sin embargo&#44; la tasa real estimada se calcula en nuestro pa&#237;s entre 25-30 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#44; datos que demuestran que la TB no est&#225; controlada en nuestro pa&#237;s&#46; El porcentaje de resistencia a isoniazida en nuestro medio se sit&#250;a en el 3&#44;3 &#37; en la poblaci&#243;n general&#44; en el 6&#44;6 &#37; en la poblaci&#243;n de inmigrantes y alrededor del 7 &#37; en la poblaci&#243;n infectada por VIH<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de poblaci&#243;n inmigrante a finales de 2005 en Espa&#241;a se calcula en un 8&#44;4 &#37; de la poblaci&#243;n&#44; es decir&#44; alrededor de 3&#44;5 millones de habitantes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los pa&#237;ses de origen de los inmigrantes a nuestro pa&#237;s son prioritariamente Ecuador&#44; Marruecos&#44; Colombia&#44; Per&#250;&#44; pa&#237;ses del este de Europa y pa&#237;ses del sudeste asi&#225;tico&#44; todos ellos con tasas de enfermedad tuberculosa estimadas superiores a 80 casos por 100&#46;000 habitantes y con tasas de resistencia a isoniazida muy por encima del 4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico&#44; aislamiento y terapia adecuada de los enfermos as&#237; como el correcto tratamiento de la exposici&#243;n y la infecci&#243;n tuberculosa es el &#250;ltimo determinante que puede modificar la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tuberculosis en cada pa&#237;s&#44; siendo dos aspectos fundamentales un r&#233;gimen terap&#233;utico &#243;ptimo y el cumplimiento del mismo&#46; Actualmente&#44; en algunos pa&#237;ses es una pr&#225;ctica m&#225;s o menos frecuente la &#34;terapia directamente observada&#34;&#44; como medida para asegurar un correcto cumplimiento&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; y es obligada en pautas de d&#237;as alternos o en pacientes de riesgo&#46; El r&#233;gimen terap&#233;utico de una TB deber&#225; ser elaborado y consensuado por una unidad de expertos pedi&#225;tricos en la materia&#44; siendo obligado en las formas graves de la enfermedad&#58; meningitis&#44; TB miliar&#44; TB multirresistente y en infectados por VIH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El r&#233;gimen terap&#233;utico lo determina&#58; la tasa de enfermedad TB y la resistencia a isoniazida en la zona&#46; La infecci&#243;n por VIH o la procedencia de &#225;rea de alta endemia de TB del caso inicial&#44; son factores que tambi&#233;n hay que considerar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad tuberculosa y actividad de los f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> s&#243;lo puede ser destruido durante la replicaci&#243;n&#44; esto es cuando est&#225; metab&#243;licamente activo&#46; En la enfermedad tuberculosa coexisten diferentes poblaciones bacilares que necesitan ser consideradas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> bacilos de multiplicaci&#243;n r&#225;pida&#44; extracelular&#58; responsables de la formaci&#243;n de las cavernas&#44; poblaci&#243;n en la que las resistencias se desarrollan con m&#225;s prontitud&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> bacilos de multiplicaci&#243;n lenta intracelular que proliferan en los macr&#243;fagos en un medio &#225;cido y en el que algunos f&#225;rmacos pueden no ser activos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> bacilos de multiplicaci&#243;n lenta e intermitente&#58; forman el <span class="elsevierStyleItalic"> caseum</span> y la poblaci&#243;n de bacilos extracelulares en un medio con pH neutro&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> un grupo de poblaci&#243;n de volumen no conocido&#44; que no parece activa metab&#243;licamente&#44; resistente a la acci&#243;n de los f&#225;rmacos y cuya eliminaci&#243;n queda reservada a los propios mecanismos inmunol&#243;gicos del hu&#233;sped&#46; Las del grupo <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> condicionan el fracaso terap&#233;utico con una aplicaci&#243;n incorrecta de la quimioterapia&#44; ya que permiten la multiplicaci&#243;n selectiva de los mutantes resistentes que sustituyen a la poblaci&#243;n bacilar sensible y las de los grupos <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> son las responsables de las recidivas&#44; si la duraci&#243;n no es suficiente para acabar con el crecimiento lento o a intervalos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios b&#225;sicos que rigen el tratamiento se resumen en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> conocer la densidad y tipo de estas poblaciones bacilares pues es el mayor determinante microbiol&#243;gico en el &#233;xito terap&#233;utico&#44; considerando la presencia o no de bacilos mutantes resistentes antes de iniciar el tratamiento y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> utilizar una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos con actividad bactericida precoz&#44; es decir conseguir un descenso r&#225;pido en el n&#250;mero de bacilos en los primeros d&#237;as y emplear f&#225;rmacos con actividad esterilizante&#44; que por consiguiente sean capaces de disminuir sensiblemente la carga bacilar en las poblaciones intracelulares de multiplicaci&#243;n lenta en los macr&#243;fagos y lesiones caseosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los medicamentos antituberculosos de acci&#243;n bactericida precoz son isoniazida y rifampicina y son activos frente a bacilos de multiplicaci&#243;n r&#225;pida y son capaces de disminuir r&#225;pidamente la carga bacilar a la vez que reducir la poblaci&#243;n con riesgo de mutantes dobles&#46; Los f&#225;rmacos de acci&#243;n esterilizante son rifampicina&#44; pirazinamida e isoniazida y son activos frente a bacilos de multiplicaci&#243;n lenta e intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los objetivos que pretende el tratamiento son&#58;</span>  a&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> disminuci&#243;n r&#225;pida de la capacidad infectante&#44; para lo cual se utilizar&#225;n f&#225;rmacos de acci&#243;n bactericida precoz&#59;</span> b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">curar sin recidivas&#44; para lo que se utilizar&#225;n f&#225;rmacos con efecto esterilizante y se mantendr&#225; un tratamiento prolongado&#44; y</span> c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">evitar la selecci&#243;n de resistencias&#44; para ello se utilizar&#225;n asociaciones de f&#225;rmacos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la tuberculosis pulmonar en ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la imposibilidad muchas veces de obtener muestras para cultivo&#44; junto con la demora de los resultados cuando se disponen&#44; el diagn&#243;stico de TB pulmonar en un ni&#241;o&#44; se basar&#225; en la epidemiolog&#237;a&#44; prueba de tuberculina positiva &#40;en 5-10 &#37; es negativa por anergia u otra raz&#243;n&#41; junto con im&#225;genes radiol&#243;gicas compatibles con TB&#46; La cl&#237;nica puede ser sugestiva o el ni&#241;o puede estar asintom&#225;tico&#46; En ocasiones el diagn&#243;stico se apoya con la informaci&#243;n microbiol&#243;gica precoz de t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;RCP&#41; y bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;BAAR&#41; en jugo g&#225;strico o esputo&#46; En m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os no se encuentra el caso inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la tuberculosis tiene dos fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la inicial o de inducci&#243;n o bactericida&#44; tiene una duraci&#243;n de 2 meses&#59; en esta fase existe reducci&#243;n de abundante poblaci&#243;n de bacilos&#44; una r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y biol&#243;gica y disminuci&#243;n franca de la capacidad contagiante del sujeto bacil&#237;fero&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la de mantenimiento o esterilizaci&#243;n que tiene una duraci&#243;n de 4 meses o m&#225;s&#59; en esta fase se produce una disminuci&#243;n de los bacilos que est&#225;n en estado quiescente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os&#44; pero no los adolescentes&#44; tienen una menor carga de bacilos&#44; no suelen ser bacil&#237;feros y es dif&#237;cil orientar y seguir la evoluci&#243;n terap&#233;utica mediante la negativizaci&#243;n de los cultivos como se hace en los adultos&#46; En la actualidad existen estudios prometedores en cuanto a la rentabilidad diagn&#243;stica del esputo inducido en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span> pero hasta que no se estandarice la t&#233;cnica es necesario estudiar 3 jugos g&#225;stricos&#44; valorar lavado broncoalveolar o biopsia y hacer baciloscopia y cultivo de todas las muestras para obtener&#44; siempre que sea posible&#44; el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n y el estudio de sensibilidad de la cepa<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Si no se consigue obtener baciloscopia ni cultivo positivo de las muestras del ni&#241;o&#44; se considera igualmente una enfermedad tuberculosa activa&#44; es fundamental investigar la sensibilidad obtenida en los cultivos del adulto considerado caso &#237;ndice<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El r&#233;gimen de elecci&#243;n para el tratamiento de cualquier forma de TB pulmonar en ni&#241;os &#40;por bacilos no resistentes y en ni&#241;os no pertenecientes a grupos de riesgo de bacilos resistentes&#41; es una pauta diaria de 2 meses &#40;8 semanas&#44; 56 dosis&#41; de isoniazida a 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; rifampicina a 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#43; pirazinamida 25-35 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; seguido de 4 meses &#40;18 semanas&#44; 126 dosis&#41; de isoniazida &#43; rifampicina a la misma dosis<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span>&#46; Este tratamiento consigue m&#225;s del 95 &#37; de curaci&#243;n con menos del 2 &#37; de efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La referencia a las dosis se basa en que tiene tanto inter&#233;s como la duraci&#243;n total del tratamiento&#46; El m&#225;ximo tiempo permisible para conseguir las 182 dosis de rifampicina m&#225;s isoniazida&#44; con el r&#233;gimen diario de 7 d&#237;as semanales durante 6 meses&#44; ser&#237;a de 9 meses desde el inicio&#44; con la condici&#243;n de que no se</p><p class="elsevierStylePara">mantenga una monoterapia&#44; ya que 15 d&#237;as de &#233;sta invalida al f&#225;rmaco&#46; Si la interrupci&#243;n es superior a un mes&#44; la duraci&#243;n ser&#225; la del nuevo tratamiento instaurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta recomendada en ni&#241;os es la diaria&#44; aunque en casos especiales puede utilizarse la pauta de 2 o 3 d&#237;as por semana con las dosis m&#225;s altas de los intervalos antes indicados &#40;se prefieren siempre pautas de 3 d&#237;as semanales frente a 2 d&#237;as semanales&#41;&#44; y en estos casos es obligada la terapia directamente observada &#40;TDO&#41;&#44; que ha demostrado buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">12&#46;</span> A pesar de la insistencia de expertos como los de WHO&#44; ATS&#44; etc&#46;&#44; de que el personal sanitario supervise cada dosis &#40;TDO&#41;&#44; una revisi&#243;n de Cochrane de estudios cl&#237;nicos no ha sido capaz de mostrar que tal vigilancia asegura mejores resultados que los obtenidos con otras formas de dar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; No obstante&#44; la American Academy of Pediatrics y la American Thoracic Society siguen aconsejando que todos los ni&#241;os&#44; independientemente del r&#233;gimen de tratamiento&#44; deber&#237;an usar TDO<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12&#44;14</span>&#46; Con todas las ventajas de la TDO&#44; en el momento actual en nuestro medio&#44; no existe la suficiente infraestructura en muchas &#225;reas de las diferentes comunidades que permita llevar a cabo tal estrategia y deber&#225; reservarse para casos seleccionados&#46; Los f&#225;rmacos antituberculosos de primera y segunda l&#237;nea y las dosis aconsejadas en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">10</span> se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107395tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El r&#233;gimen de elecci&#243;n para el tratamiento de la TB pulmonar en ni&#241;os&#44; sin factores de riesgo de resistencia&#44; es una pauta diaria de 2 meses o 56 dosis de isoniazida</span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleItalic">rifampicina</span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleItalic">pirazinamida&#44; seguido de 4 meses o 126 dosis de isoniazida</span><span class="elsevierStyleItalic"> &#43;</span><span class="elsevierStyleItalic"> rifampicina&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pautas terap&#233;uticas aconsejadas por la SEIP para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los casos que presenten lesi&#243;n pulmonar como aquellos que s&#243;lo muestren adenopat&#237;as parahiliares de origen tuberculoso&#44; deben de tratarse con la misma pauta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Pauta est&#225;ndar diaria de 6 meses &#40;26 semanas&#41;&#58; 2 meses isoniazida &#43; rifampicina &#43; pirazinamida y 4 meses isoniazida &#43;  rifampicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Pauta intermitente de 6 meses &#40;3 d&#237;as en semana&#41;&#58; 2 meses &#40;8 semanas&#41; isoniazida &#43;  rifampicina &#43; pirazinamida diaria a la misma dosis y 4 meses m&#225;s&#44; administrar tres veces por semana isoniazida &#43; rifampicina&#46; En ni&#241;os sin factores de riesgo&#44; pueden utilizarse pautas de tratamiento intermitente&#44; con TDO obligatoria&#44; que constan de una fase intensiva de 5 d&#237;as a la semana de 40 dosis y una fase de continuaci&#243;n de 2 d&#237;as a la semana de 36 dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>En el caso de ni&#241;os espa&#241;oles que conviven con inmigrantes adultos o ni&#241;os inmigrantes cuya procedencia sea de pa&#237;ses con porcentajes de resistencia a isoniazida superior al 4 &#37; se proceder&#225; a iniciar el tratamiento con 4 f&#225;rmacos hasta conocer la sensibilidad real del caso o del caso &#237;ndice&#46; El f&#225;rmaco que hay que a&#241;adir ser&#225; etambutol a 15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a o estreptomicina a 15-25 mg&#47;kg&#47; d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Ni&#241;os y adolescentes infectados por VIH&#58; se desconoce el tratamiento &#243;ptimo&#46; La fase inicial debe realizarse al menos con 3 f&#225;rmacos y la duraci&#243;n total debe abarcar por lo menos 9 meses&#46; Es importante recordar la interacci&#243;n de la rifampicina con los inhibidores de las proteasas&#44; con disminuci&#243;n del &#225;rea bajo la curva as&#237; como con los no an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#44; efavirenz y nevirapina&#46; Las pautas de tratamiento se exponen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107395tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones al r&#233;gimen terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; cada vez es m&#225;s frecuente el diagn&#243;stico de TB en ni&#241;os en contacto con adulto bacil&#237;fero con riesgo elevado de TB resistente a f&#225;rmacos&#46; En estos ni&#241;os puede recomendarse a&#241;adir al r&#233;gimen inicial un cuarto f&#225;rmaco hasta conocer la sensibilidad a &#233;stos&#46; El f&#225;rmaco de elecci&#243;n puede ser etambutol o estreptomicina&#44; seg&#250;n la edad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Actualmente el uso de etambutol en ni&#241;os est&#225; mucho m&#225;s extendido&#44; a pesar del riesgo conocido de que cause neuritis &#243;ptica&#44; no se han citado casos totalmente confirmados de tal toxicidad en ni&#241;os en la literatura m&#233;dica&#46; Esta patolog&#237;a se ha descrito en el 18 &#37; de los casos en adultos y es reversible&#44; estando relacionado con la dosis de 30 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Cuando la toxicidad no pueda ser monitorizada de forma &#243;ptima en ni&#241;os peque&#241;os&#44; se recomienda una dosis de 15-20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La Academia de Pediatr&#237;a&#44; recomienda su uso&#44; pues este f&#225;rmaco se ha demostrado seguro&#44; incluso si no se puede realizar estudio oftalmol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de presentaciones pedi&#225;tricas de algunos f&#225;rmacos antituberculosos&#44; incluso dentro de los de primera l&#237;nea es un problema para el cumplimiento terap&#233;utico&#46; La f&#243;rmula preferente es que se tomen los f&#225;rmacos todos juntos en ayunas&#44; a primera hora de la ma&#241;ana&#46; Esto favorece el cumplimiento y consigue unos niveles s&#233;ricos &#243;ptimos de los f&#225;rmacos minimizando la posibilidad de resistencia&#46; Si existe mala tolerancia&#44; puede tomarse la medicaci&#243;n con alimentos ya que su repercusi&#243;n sobre la biodisponibilidad de los f&#225;rmacos no es demasiado importante&#46; Debe evitarse disolver los comprimidos de isoniazida en l&#237;quidos azucarados debido a la inestabilidad de la mezcla&#46; Tambi&#233;n puede optarse por administrar el tratamiento antes de una comida distinta del desayuno&#44; si esta pr&#225;ctica consiguiera mejorar la tolerancia o el cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe intentar evitar el cambio a f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; por cuestiones de intolerancia o toxicidad&#46; Siempre es mejor cambios de horario&#44; mezclar los f&#225;rmacos con alimentos&#44; disminuir dosis&#44; utilizar reg&#237;menes de 3 d&#237;as por semana&#44; hacer pautas de desensibilizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y seguir utilizando los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; que son&#44; con diferencia&#44; m&#225;s eficaces y habitualmente menos t&#243;xicos que los de segunda l&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span>&#46; En el supuesto de que se tengan que usar los de segunda l&#237;nea es imprescindible que se dirija el tratamiento desde un centro especializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todas las formas de enfermedad tuberculosa en ni&#241;os&#44; m&#225;xime si se trata de un cuadro de enfermedad grave o si el paciente es de corta edad&#44; son par&#225;metros asociados al &#233;xito terap&#233;utico&#44; el compromiso de cumplimiento que se obtenga de los responsables del ni&#241;o y el grado de refuerzo positivo que realiza el pediatra con las visitas repetidas durante el seguimiento&#46; Las implicaciones legales de la responsabilidad de los profesionales sanitarios y las autoridades en el cumplimiento terap&#233;utico son aspectos que tendremos que tener presente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Es preferible tomar todos los f&#225;rmacos juntos en ayunas a primera hora de la ma&#241;ana&#46; Esta pr&#225;ctica favorece el cumplimiento&#44; consigue niveles s&#233;ricos &#243;ptimos de los f&#225;rmacos y minimiza la posibilidad de resistencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Toxicidad de f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los posibles efectos adversos deben valorarse en las primeras semanas de tratamiento&#46; El efecto secundario m&#225;s importante de los f&#225;rmacos es la toxicidad hep&#225;tica&#46; La hepatotoxicidad posible de rifampicina&#44; isoniazida y pirazinamida raras veces suele provocar manifestaciones cl&#237;nicas en el ni&#241;o sano e incluso las elevaciones de transaminasas son poco habituales&#46; Actualmente no se recomienda monitorizaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas si el paciente no presenta ning&#250;n factor de riesgo para desarrollo de hepatitis&#46; Se debe valorar una modificaci&#243;n del tratamiento si existe elevaci&#243;n de transaminasas superior a tres veces con s&#237;ntomas o superior a cinco veces con o sin s&#237;ntomas&#46; En estas situaciones deber&#225; de retirarse la medicaci&#243;n una semana y volver a reiniciar con pautas de 2-3 d&#237;as semanales&#46; Si persistiera la toxicidad&#44; se recomienda sustituir por estreptomicina o etambutol y realizar controles cl&#237;nicos m&#225;s estrechos&#46; Las posibles opciones son<span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Rifampicina &#43;  pirazinamida &#43; etambutol 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Isoniazida &#43; rifampicina 9 meses&#44; con etambutol o estreptomicina hasta que se verifique sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Rifampicina &#43; etambutol 12 meses&#44; con estreptomicina o fluorquinolona los primeros 2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad m&#225;s importante de etambutol es la neuritis &#243;ptica&#46; Es dif&#237;cil de percibir antes de los 6 a&#241;os&#44; a esta edad una opci&#243;n adecuada podr&#237;a ser la exploraci&#243;n mediante potenciales evocados visuales&#46; En ni&#241;os desnutridos&#44; donde la coexistencia de avitaminosis puede estar presente se recomienda la prescripci&#243;n de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El efecto adverso m&#225;s importante de los f&#225;rmacos antituberculosos es la toxicidad hep&#225;tica&#44; que es poco frecuente y puede solventarse con modificaciones del r&#233;gimen terap&#233;utico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interrupciones terap&#233;uticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se produce interrupci&#243;n terap&#233;utica durante la fase inicial &#40;primeros 2 meses&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Interrupci&#243;n menor de 14 d&#237;as&#58; seguir igual r&#233;gimen y completar todas las dosis que faltan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Interrupci&#243;n superior de 14 d&#237;as&#58; comenzar de nuevo el r&#233;gimen desde el principio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se produce interrupci&#243;n del tratamiento durante la fase de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>El paciente ha recibido m&#225;s del 80 &#37; de todas las dosis planeadas y est&#225; cl&#237;nica y radiol&#243;gicamente bien&#44; suspender el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>El paciente ha recibido menos del 80 &#37; de todas las dosis planeadas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>Interrupci&#243;n menor de 3 meses&#58; continuar r&#233;gimen igual completando el total de las dosis planeadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>Interrupci&#243;n superior de 3 meses&#58; reiniciar de nuevo el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Interrupciones terap&#233;uticas superiores a 2 semanas durante la fase de inducci&#243;n y superiores a 3 meses durante la fase de mantenimiento&#44; obligan a reiniciar el tratamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de los ni&#241;os en tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales objetivos del seguimiento durante el tratamiento son asegurar el cumplimiento&#44; vigilar los efectos secundarios de los f&#225;rmacos y las posibles interacciones con otros medicamentos y evaluar la respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Se aconseja realizar control m&#233;dico mensual&#44; con informaci&#243;n a la persona a cargo del ni&#241;o sobre los s&#237;ntomas cl&#237;nicos que necesiten atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Ex&#225;menes anal&#237;ticos rutinarios no son necesarios al menos que los pacientes presenten mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; signos de toxicidad medicamentosa&#44; enfermedad hep&#225;tica subyacente o si toma otros medicamentos con riesgo de interacciones o toxicidades similares a los f&#225;rmacos antituberculosos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Controles radiol&#243;gicos&#46; Se recomienda un control radiol&#243;gico a los 2 meses si la evoluci&#243;n cl&#237;nica es favorable&#46; En algunos ni&#241;os asintom&#225;ticos y adherentes al tratamiento&#44; puede existir empeoramiento radiol&#243;gico transitorio&#44; que no indica mala evoluci&#243;n&#46; Al final del tratamiento&#44; nuevo control radiol&#243;gico recordando que aunque es de esperar una mejor&#237;a importante&#44; m&#225;s del 50 &#37; de los ni&#241;os no tendr&#225;n radiograf&#237;as normales al final del tratamiento lo que no significa una mala respuesta a la terapia establecida ni necesidad de prolongar m&#225;s tiempo el tratamiento&#44; si existi&#243; cumplimiento y el ni&#241;o no tiene evidencia cl&#237;nica de enfermedad&#46; Las radiograf&#237;as se normalizar&#225;n con el paso del tiempo y tampoco es de extra&#241;ar que las adenopat&#237;as hiliares y algunas atelectasias tarden hasta 2-3 a&#241;os en desaparecer<span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Es obligado el seguimiento estrecho de los ni&#241;os en tratamiento de tuberculosis&#46; Si el paciente ha completado correctamente el tratamiento y est&#225; asintom&#225;tico la persistencia de alteraciones radiol&#243;gicas no implica mala evoluci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#193;ngel Alejo Garc&#237;a-Mauricio&#44; Hospital Virgen Macarena &#40;Sevilla&#41;&#46; Javier Ar&#237;stegui Fern&#225;ndez&#44; Hospital de Basurto &#40;Bilbao&#41;&#46; Fernando &#193;lvez Gonz&#225;lez&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario &#40;Santiago de Compostela&#41;&#46; Fernando del Castillo Mart&#237;n&#44; Hospital Infantil La Paz &#40;Madrid&#41;&#46; Josep Mar&#237;a Corretger Rauet&#44; Hospital Sant Joan de D&#233;u &#40;Esplugues&#46; Barcelona&#41;&#46; Teresa Hern&#225;ndez-Sampelayo Matos&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;Madrid&#41;&#46; Mar&#237;a Jes&#250;s Garc&#237;a de Miguel&#44; Hospital Infantil La Paz &#40;Madrid&#41;&#46; Ra&#250;l Gonz&#225;lez Montero&#44; Hospital Sant Joan d&#39;Alacant &#40;Alicante&#41;&#46; Leticia Mart&#237;nez Campos&#44; Hospital La Inmaculada &#40;Huercal Overa&#44; Almer&#237;a&#41;&#46; Antoni Mart&#237;nez-Roig&#44; Hospital del Mar &#40;Barcelona&#41;&#46; Mar&#237;a Jos&#233; Mellado Pe&#241;a&#44; Hospital Carlos III &#40;Madrid&#41;&#46; David Moreno P&#233;rez&#44; Hospital Materno-Infantil Carlos Haya &#40;M&#225;laga&#41;&#46; Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria&#44; Hospital Universitario Germans Trias i Pujol &#40;Badalona&#44; Barcelona&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;&#170;J&#46; Mellado Pe&#241;a&#46;<br></br> Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Carlos III&#46;<br></br> Sinesio Delgado&#44; 10&#46; 28029 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mmellado&#46;hciii&#64;salud&#46;madrid&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> mmellado&#46;hciii&#64;salud&#46;madrid&#46;org</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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