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y por lo tanto de empiema paraneum&#243;nico&#44; en ni&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> es una causa poco frecuente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Hospital Pedi&#225;trico del Centro Hospitalario Pereira Rossell &#40;HP-CHPR&#41;&#44; hospital p&#250;blico de referencia nacional&#44; el empiema paraneum&#243;nico es una causa importante de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 1997 se cre&#243; una unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica para la asistencia integral de todos los ni&#241;os hospitalizados con esta patolog&#237;a&#44; en la que se aplican pautas de diagn&#243;stico y tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esto ha permitido un uso m&#225;s racional de los recursos humanos y materiales&#46; Entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de octubre de 2005 se hospitalizaron en esta unidad 800 pacientes con empiema paraneum&#243;nico&#44; observ&#225;ndose un aumento en el n&#250;mero de casos en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toracotom&#237;a no est&#225; exenta de riesgos y complicaciones&#46; Adem&#225;s de los inherentes al acto quir&#250;rgico-anest&#233;sico&#44; una proporci&#243;n importante de estos ni&#241;os requiere cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato&#44; presentan mayor morbilidad y una estancia hospitalaria que contin&#250;a siendo prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evoluci&#243;n del empiema paraneum&#243;nico se distinguen 3 etapas&#58; exudativa&#44; fibrinopurulenta y organizada&#46; En la etapa exudativa&#44; el l&#237;quido es escaso&#44; sin tabiques&#44; pudiendo ser evacuado f&#225;cilmente mediante toracocentesis y drenaje de t&#243;rax&#46; En la etapa organizada&#44; una corteza fibrosa restringe la movilidad y expansi&#243;n pulmonar por lo que es necesario realizar toracotom&#237;a para decorticaci&#243;n y en muchos casos neumonectom&#237;as parciales at&#237;picas<span class="elsevierStyleSup">9-14</span>&#46; En la etapa fibrinopurulenta&#44; el derrame es espeso y se forman tabiques o septos de fibrina &#40;empiema loculado&#41;&#46; En esta etapa el tratamiento es controvertido&#59; existen dudas respecto a qu&#233; tipo de procedimiento de drenaje se debe realizar y en qu&#233; momento&#46; El drenaje de t&#243;rax es generalmente insuficiente ya que se bloquea frecuentemente y&#44; si no se produce r&#225;pidamente la resoluci&#243;n&#44; es probable que la tabicaci&#243;n requiera toracotom&#237;a y decorticaci&#243;n&#46; Algunos autores recomiendan realizar este procedimiento en forma precoz<span class="elsevierStyleSup">13-18</span>&#46; En cambio otros utilizan la instilaci&#243;n de fibrinol&#237;ticos intrapleurales y la videotoracoscopia como forma de prevenir la cirug&#237;a m&#225;s agresiva y disminuir la morbimortalidad asociada con la toracotom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la primera descripci&#243;n de la instilaci&#243;n pleural de fibrinol&#237;ticos por Trillett y Sherry en 1949 hasta el momento actual&#44; se han comunicado pocos estudios comparando la eficacia de esta t&#233;cnica con la cirug&#237;a convencional y la videotoracoscopia con resultados controvertidos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos controlados en ni&#241;os son escasos&#44; con un n&#250;mero de pacientes inadecuado y poder estad&#237;stico insuficiente para demostrar un beneficio de este tratamiento y poder recomendarlo en indicaciones precisas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Recientemente se ha publicado un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; multic&#233;ntrico&#44; que concluye que la administraci&#243;n de estreptoquinasa intrapleural comparada con placebo no mejora la mortalidad&#44; la tasa de cirug&#237;a en los primeros 3 meses de evoluci&#243;n o la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria en adultos con empiema<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de la calidad de esta evidencia&#44; los resultados de este estudio no son aplicables a nuestra poblaci&#243;n&#46; Los adultos con empiema tienen etiolog&#237;as diferentes a las de los ni&#241;os&#44; presentan mayor comorbilidad y una tasa m&#225;s elevada de mortalidad&#46; Por otra parte&#44; en este estudio la estreptoquinasa se utiliz&#243; como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia y del drenaje de t&#243;rax&#44; no como una alternativa terap&#233;utica en el empiema complicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A comienzos del a&#241;o 2005&#44; se decidi&#243; poner en pr&#225;ctica en la unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica un protocolo de instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa para el tratamiento de los ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado como alternativa del tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio es describir los resultados de la instilaci&#243;n de estreptoquinasa intrapleural en ni&#241;os hospitalizados con empiema paraneum&#243;nico complicado y compararlos con los resultados de la toracotom&#237;a precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado&#44; hospitalizados en la unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica del HP-CHPR en el per&#237;odo 1 de enero de 2004 a 1 de octubre de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de empiema se confirm&#243; mediante toracocentesis al obtener pus u observar bacterias en el examen directo o por la presencia de dos o m&#225;s de los siguientes criterios en el an&#225;lisis citoqu&#237;mico&#58; pH &#60;  7&#44;10&#59; LDH &#62; 1&#46;000 UI&#47;l&#59; glucosa &#60; 0&#44;40 mg&#47;dl&#59; leucocitos &#62; 10&#46;000&#47;&#956;l &#40;90 &#37; polimorfonucleares&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento convencional&#58; colocaci&#243;n de drenaje de t&#243;rax bajo anestesia general y antibioterapia intravenosa seg&#250;n protocolo de la unidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; empiema complicado cuando una vez colocado el drenaje de t&#243;rax el paciente present&#243; fiebre &#40;temperatura &#8805; 38 &#176;C axilar&#41; durante m&#225;s de 48 h&#44; mal estado general o disfunci&#243;n del tubo de drenaje y la ecograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; la presencia de derrame complejo&#44; tabicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron en dos cohortes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Cohorte hist&#243;rica&#58;</span> los ni&#241;os hospitalizados con empiema complicado entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2004 que recibieron tratamiento convencional con toracotom&#237;a antes de los 8 d&#237;as de colocado el drenaje de t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Cohorte prospectiva&#58;</span> los ni&#241;os hospitalizados entre el 1 de enero y el 1 de octubre de 2005 que recibieron tratamiento con estreptoquinasa intrapleural&#44; antes de los 8 d&#237;as de colocado el drenaje de t&#243;rax&#46; Los pacientes recibieron durante 3 d&#237;as una dosis diaria de 100&#46;000 UI &#40;&#60; 1 a&#241;o&#41; o 200&#46;000 UI &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41; diluidas en 40 ml de soluci&#243;n salina isot&#243;nica&#44; a trav&#233;s del tubo de drenaje de t&#243;rax&#44; con clampeo posterior del mismo durante 4 h y cambios de posici&#243;n&#46; Se realiz&#243; control con ecograf&#237;a de t&#243;rax a las 12 h de la &#250;ltima dosis y de persistir derrame tabicado se prolong&#243; el tratamiento por 2 d&#237;as m&#225;s&#46; Previo al tratamiento con fibrinol&#237;ticos todos los pacientes fueron evaluados con coagulaci&#243;n sangu&#237;nea y hemograma&#46; Los criterios de exclusi&#243;n para la realizaci&#243;n de estreptoquinasa fueron&#58; postoperatorio inmediato &#40;primeras 48 h&#41;&#44; f&#237;stula broncopleural&#44; sangrado activo&#44; malformaciones arteriovenosas o aneurism&#225;ticas&#44; tumores intracraneanos conocidos&#44; accidentes cerebrovasculares o endocarditis sospechada o diagnosticada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las siguientes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#58; edad&#44; sexo&#44; estado nutricional al ingreso&#44; duraci&#243;n de la enfermedad previa al ingreso &#40;definida por la presencia de fiebre y&#47;o fatiga mantenidas&#41;&#44; duraci&#243;n del drenaje de t&#243;rax previo al procedimiento&#44; etiolog&#237;a y comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n y complicaciones del tratamiento se valoraron a trav&#233;s de las siguientes variables&#58; duraci&#243;n del drenaje posprocedimiento&#44; complicaciones&#44; reingresos&#44; duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del HP-CHPR&#46; Se solicit&#243; consentimiento informado y escrito a todos los pacientes que recibieron tratamiento con estreptoquinasa intrapleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se compararon ambos grupos &#40;cohorte hist&#243;rica-cohorte prospectiva&#41; en cuanto a sexo&#44; edad&#44; estado nutricional al ingreso y d&#237;as de enfermedad previo al ingreso&#46; Se realiz&#243; comparaci&#243;n de medias con el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney para las variables continuas &#40;d&#237;as de drenaje pretubo y postubo&#44; d&#237;as de drenaje total&#44; d&#237;as de internaci&#243;n&#41;&#46; Para comparar las variables discretas &#40;complicaciones&#44; reingresos y resecci&#243;n pulmonar&#41; se utiliz&#243; el test de chi cuadrado de Pearson&#46; Los datos se procesaron con SPSS versi&#243;n 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 89 ni&#241;os hospitalizados con empiema paraneum&#243;nico&#59; 32 en la cohorte hist&#243;rica &#40;toracotom&#237;a&#41; y 57 en la cohorte prospectiva &#40;estreptoquinasa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a fueron menores de 5 a&#241;os&#44; previamente sanos&#44; con buen estado nutricional al ingreso&#46; El agente causal se identific&#243; en 71 &#37; de los pacientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> sensible a penicilina fue la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente&#46; La media de la duraci&#243;n de la enfermedad previa al ingreso fue superior a 5 d&#237;as&#46; No se observaron diferencias significativas en las variables analizadas excepto para el estado nutricional que fue mejor en el grupo tratado con estreptoquinasa &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107393tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se comparan la evoluci&#243;n y complicaciones de los ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado tratados con toracotom&#237;a precoz y con estreptoquinasa intrapleural&#46; Si bien la estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos&#44; la duraci&#243;n del drenaje de t&#243;rax despu&#233;s de la instilaci&#243;n de estreptoquinasa intrapleural fue significativamente menor que tras la toracotom&#237;a &#40;p &#60;  0&#44;001&#41;&#46; En el grupo tratado con toracotom&#237;a una proporci&#243;n significativamente mayor de pacientes requiri&#243; neumonectom&#237;a parcial at&#237;pica &#40;p &#61; 0&#44;051&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107393tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo tratado con estreptoquinasa 4 pacientes requirieron toracotom&#237;a con neumonectom&#237;a parcial&#59; uno de ellos fue una ni&#241;a de 7 a&#241;os con empiema neumoc&#243;cico&#44; que tras la primera dosis de estreptoquinasa intrapleural present&#243; una f&#237;stula broncopleural que oblig&#243; a suspender dicho tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio falleci&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones ni en el n&#250;mero de reingresos entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los pacientes tratado con estreptoquinasa intrapleural present&#243; erupci&#243;n cut&#225;nea leve como reacci&#243;n adversa a la bupivaca&#237;na&#44; que no contraindic&#243; el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio confirman que la instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa es una alternativa v&#225;lida para el tratamiento de ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado &#40;empiema loculado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio realizado no corresponde a un ensayo cl&#237;nico&#46; Los primeros 10 pacientes en los que se realiz&#243; instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa de acuerdo al protocolo descrito&#44; evolucionaron favorablemente sin requerir toracotom&#237;a&#46; Se decidi&#243; entonces continuar la experiencia y comparar los resultados obtenidos con una cohorte hist&#243;rica que hab&#237;a recibido tratamiento convencional&#46; Los resultados que se muestran en este trabajo corresponden a los primeros 9 meses de la puesta en pr&#225;ctica de la t&#233;cnica&#46; No se calcul&#243; el tama&#241;o de la muestra&#59; todos los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n fueron captados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las limitaciones relacionadas con la falta de aleatorizaci&#243;n&#44; los pacientes incluidos en ambas cohortes fueron similares en edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la neumon&#237;a&#44; d&#237;as de enfermedad previo al ingreso y d&#237;as de drenaje pleural previo al procedimiento&#44; condiciones que pueden influir en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa disminuy&#243; la necesidad de toracotom&#237;a y los d&#237;as de permanencia de drenaje de t&#243;rax despu&#233;s del procedimiento&#46; El principal beneficio observado fue evitar la toracotom&#237;a y por lo tanto los riesgos inherentes al procedimiento anest&#233;sico quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores han comunicado beneficios similares con la instilaci&#243;n intrapleural de fibrinol&#237;ticos en el tratamiento del empiema y los derrames paraneum&#243;nicos complicados en ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las comunicaciones previas corresponden a descripciones de series de casos&#44; utilizan urocinasa y alteplasa y no comparan la administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos con otras intervenciones<span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barbato A et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> mediante un dise&#241;o similar al utilizado en nuestro trabajo observaron que la instilaci&#243;n intrapleural de urocinasa en ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico no aument&#243; el riesgo de neumot&#243;rax y disminuy&#243; la estancia hospitalaria&#46; Es posible que al aumentar el per&#237;odo de observaci&#243;n y el n&#250;mero de pacientes tratados con estreptoquinasa en la unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica del HP-CHPR&#44; se puedan demostrar beneficios similares sobre la incidencia de complicaciones y la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se destaca como ventajas adicionales del procedimiento su sencillez&#44; que permite su realizaci&#243;n por personal no especializado previamente entrenado&#44; en la sala general&#44; no requiere cuidados especiales y no interfiere con la actividad del ni&#241;o ni con su alimentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta experiencia no se observaron reacciones adversas graves&#59; el procedimiento fue bien tolerado por todos los pacientes&#44; sin aumento de la morbilidad&#46; &#201;ste constituye un hallazgo importante ya que se ha referido menor incidencia de reacciones adversas con urocinasa y con el activador del plasmin&#243;geno alteplasa&#46; En los diferentes trabajos publicados no se han detectado diferencias en la eficacia y seguridad de estos f&#225;rmacos para esta nueva indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Las principales reacciones adversas comunicadas son molestias&#44; dolor leve y tos durante la instilaci&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de estreptoquinasa m&#225;s purificada ha disminuido la incidencia de reacciones al&#233;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mes de junio se dise&#241;&#243; un dispositivo &#40;G&#46;G&#46;F&#46;&#41; que facilita la administraci&#243;n del f&#225;rmaco evitando el clampeo del drenaje durante el tiempo de su permanencia en la cavidad pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como complemento de este estudio se estimaron los costes del procedimiento implementado y se compararon con los de la toracotom&#237;a&#46; El tratamiento con estreptoquinasa intrapleural tiene un coste de 100 d&#243;lares americanos por paciente mientras que el coste de un paciente tratado con toracotom&#237;a es de 1&#46;000 d&#243;lares americanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los beneficios demostrados en esta primera etapa seguir&#225;n siendo evaluados con un protocolo de seguimiento&#44; incluyendo la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; Wells et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> utilizando urocinasa y alteplasa observaron la resoluci&#243;n completa o casi completa de la consolidaci&#243;n parenquimatosa y de la opacidad pleural un mes despu&#233;s del alta en la mayor&#237;a de los ni&#241;os que pudieron ser seguidos radiol&#243;gicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios futuros estudios para definir con mayor precisi&#243;n las indicaciones&#44; momento de administraci&#243;n y dosis&#46; En la pr&#243;xima etapa se intentar&#225; definir criterios que permitan un diagn&#243;stico m&#225;s precoz de empiema complicado con el objetivo de realizar instilaci&#243;n de estreptoquinasa en forma m&#225;s temprana<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; El aspecto ecog&#233;nico de los derrames paraneum&#243;nicos constituye un auxiliar diagn&#243;stico de importancia&#46; La presencia de tabicaciones m&#250;ltiples y complejas orienta al diagn&#243;stico de empiema complicado y podr&#237;a utilizarse como criterio para indicar estreptoquinasa intrapleural<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A la Prof&#46; Agda&#46; Dra&#46; Stella Guti&#233;rrez por su apoyo y contribuci&#243;n durante la preparaci&#243;n del proyecto inicial de este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; G&#46; Giachetto Larraz&#46;<br></br> Centro Hospitalario Pereira Rossell&#46; Hospital Pedi&#225;trico&#46;<br></br> Bvar&#46; Artigas&#44; 1550&#44; piso 3&#46; 11600 Montevideo&#46; Uruguay&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ggiachet&#64;adinet&#46;com&#46;uy" class="elsevierStyleCrossRefs"> ggiachet&#64;adinet&#46;com&#46;uy</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en marzo de 2007&#46;</p>"
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Instilación intrapleural de estreptoquinasa en el tratamiento del empiema paraneumónico complicado
Intrapleural streptokinase in the treatment of complicated parapneumonic empyema
A. Fernández Fernándeza, G. Giachetto Larraza, G. Giannini Fernándeza, MªC Garat Gómeza, MªA Vero Acevedoa, J. Pastorini Correaa, C. Castillo Casatia, MªC Pírez Garcíaa, L. Servente Luquettia, AMª Ferrari Castillaa
a Unidad Médico-Quirúrgica de Asistencia de Niños con Empiema. Laboratorio de Bioestadística. Departamento de Biofísica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR). Montevideo. Uruguay.
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y por lo tanto de empiema paraneum&#243;nico&#44; en ni&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> es una causa poco frecuente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Hospital Pedi&#225;trico del Centro Hospitalario Pereira Rossell &#40;HP-CHPR&#41;&#44; hospital p&#250;blico de referencia nacional&#44; el empiema paraneum&#243;nico es una causa importante de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 1997 se cre&#243; una unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica para la asistencia integral de todos los ni&#241;os hospitalizados con esta patolog&#237;a&#44; en la que se aplican pautas de diagn&#243;stico y tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esto ha permitido un uso m&#225;s racional de los recursos humanos y materiales&#46; Entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de octubre de 2005 se hospitalizaron en esta unidad 800 pacientes con empiema paraneum&#243;nico&#44; observ&#225;ndose un aumento en el n&#250;mero de casos en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toracotom&#237;a no est&#225; exenta de riesgos y complicaciones&#46; Adem&#225;s de los inherentes al acto quir&#250;rgico-anest&#233;sico&#44; una proporci&#243;n importante de estos ni&#241;os requiere cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato&#44; presentan mayor morbilidad y una estancia hospitalaria que contin&#250;a siendo prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evoluci&#243;n del empiema paraneum&#243;nico se distinguen 3 etapas&#58; exudativa&#44; fibrinopurulenta y organizada&#46; En la etapa exudativa&#44; el l&#237;quido es escaso&#44; sin tabiques&#44; pudiendo ser evacuado f&#225;cilmente mediante toracocentesis y drenaje de t&#243;rax&#46; En la etapa organizada&#44; una corteza fibrosa restringe la movilidad y expansi&#243;n pulmonar por lo que es necesario realizar toracotom&#237;a para decorticaci&#243;n y en muchos casos neumonectom&#237;as parciales at&#237;picas<span class="elsevierStyleSup">9-14</span>&#46; En la etapa fibrinopurulenta&#44; el derrame es espeso y se forman tabiques o septos de fibrina &#40;empiema loculado&#41;&#46; En esta etapa el tratamiento es controvertido&#59; existen dudas respecto a qu&#233; tipo de procedimiento de drenaje se debe realizar y en qu&#233; momento&#46; El drenaje de t&#243;rax es generalmente insuficiente ya que se bloquea frecuentemente y&#44; si no se produce r&#225;pidamente la resoluci&#243;n&#44; es probable que la tabicaci&#243;n requiera toracotom&#237;a y decorticaci&#243;n&#46; Algunos autores recomiendan realizar este procedimiento en forma precoz<span class="elsevierStyleSup">13-18</span>&#46; En cambio otros utilizan la instilaci&#243;n de fibrinol&#237;ticos intrapleurales y la videotoracoscopia como forma de prevenir la cirug&#237;a m&#225;s agresiva y disminuir la morbimortalidad asociada con la toracotom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la primera descripci&#243;n de la instilaci&#243;n pleural de fibrinol&#237;ticos por Trillett y Sherry en 1949 hasta el momento actual&#44; se han comunicado pocos estudios comparando la eficacia de esta t&#233;cnica con la cirug&#237;a convencional y la videotoracoscopia con resultados controvertidos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos controlados en ni&#241;os son escasos&#44; con un n&#250;mero de pacientes inadecuado y poder estad&#237;stico insuficiente para demostrar un beneficio de este tratamiento y poder recomendarlo en indicaciones precisas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Recientemente se ha publicado un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; multic&#233;ntrico&#44; que concluye que la administraci&#243;n de estreptoquinasa intrapleural comparada con placebo no mejora la mortalidad&#44; la tasa de cirug&#237;a en los primeros 3 meses de evoluci&#243;n o la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria en adultos con empiema<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de la calidad de esta evidencia&#44; los resultados de este estudio no son aplicables a nuestra poblaci&#243;n&#46; Los adultos con empiema tienen etiolog&#237;as diferentes a las de los ni&#241;os&#44; presentan mayor comorbilidad y una tasa m&#225;s elevada de mortalidad&#46; Por otra parte&#44; en este estudio la estreptoquinasa se utiliz&#243; como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia y del drenaje de t&#243;rax&#44; no como una alternativa terap&#233;utica en el empiema complicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A comienzos del a&#241;o 2005&#44; se decidi&#243; poner en pr&#225;ctica en la unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica un protocolo de instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa para el tratamiento de los ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado como alternativa del tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio es describir los resultados de la instilaci&#243;n de estreptoquinasa intrapleural en ni&#241;os hospitalizados con empiema paraneum&#243;nico complicado y compararlos con los resultados de la toracotom&#237;a precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado&#44; hospitalizados en la unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica del HP-CHPR en el per&#237;odo 1 de enero de 2004 a 1 de octubre de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de empiema se confirm&#243; mediante toracocentesis al obtener pus u observar bacterias en el examen directo o por la presencia de dos o m&#225;s de los siguientes criterios en el an&#225;lisis citoqu&#237;mico&#58; pH &#60;  7&#44;10&#59; LDH &#62; 1&#46;000 UI&#47;l&#59; glucosa &#60; 0&#44;40 mg&#47;dl&#59; leucocitos &#62; 10&#46;000&#47;&#956;l &#40;90 &#37; polimorfonucleares&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento convencional&#58; colocaci&#243;n de drenaje de t&#243;rax bajo anestesia general y antibioterapia intravenosa seg&#250;n protocolo de la unidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; empiema complicado cuando una vez colocado el drenaje de t&#243;rax el paciente present&#243; fiebre &#40;temperatura &#8805; 38 &#176;C axilar&#41; durante m&#225;s de 48 h&#44; mal estado general o disfunci&#243;n del tubo de drenaje y la ecograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; la presencia de derrame complejo&#44; tabicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron en dos cohortes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Cohorte hist&#243;rica&#58;</span> los ni&#241;os hospitalizados con empiema complicado entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2004 que recibieron tratamiento convencional con toracotom&#237;a antes de los 8 d&#237;as de colocado el drenaje de t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Cohorte prospectiva&#58;</span> los ni&#241;os hospitalizados entre el 1 de enero y el 1 de octubre de 2005 que recibieron tratamiento con estreptoquinasa intrapleural&#44; antes de los 8 d&#237;as de colocado el drenaje de t&#243;rax&#46; Los pacientes recibieron durante 3 d&#237;as una dosis diaria de 100&#46;000 UI &#40;&#60; 1 a&#241;o&#41; o 200&#46;000 UI &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41; diluidas en 40 ml de soluci&#243;n salina isot&#243;nica&#44; a trav&#233;s del tubo de drenaje de t&#243;rax&#44; con clampeo posterior del mismo durante 4 h y cambios de posici&#243;n&#46; Se realiz&#243; control con ecograf&#237;a de t&#243;rax a las 12 h de la &#250;ltima dosis y de persistir derrame tabicado se prolong&#243; el tratamiento por 2 d&#237;as m&#225;s&#46; Previo al tratamiento con fibrinol&#237;ticos todos los pacientes fueron evaluados con coagulaci&#243;n sangu&#237;nea y hemograma&#46; Los criterios de exclusi&#243;n para la realizaci&#243;n de estreptoquinasa fueron&#58; postoperatorio inmediato &#40;primeras 48 h&#41;&#44; f&#237;stula broncopleural&#44; sangrado activo&#44; malformaciones arteriovenosas o aneurism&#225;ticas&#44; tumores intracraneanos conocidos&#44; accidentes cerebrovasculares o endocarditis sospechada o diagnosticada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las siguientes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#58; edad&#44; sexo&#44; estado nutricional al ingreso&#44; duraci&#243;n de la enfermedad previa al ingreso &#40;definida por la presencia de fiebre y&#47;o fatiga mantenidas&#41;&#44; duraci&#243;n del drenaje de t&#243;rax previo al procedimiento&#44; etiolog&#237;a y comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n y complicaciones del tratamiento se valoraron a trav&#233;s de las siguientes variables&#58; duraci&#243;n del drenaje posprocedimiento&#44; complicaciones&#44; reingresos&#44; duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del HP-CHPR&#46; Se solicit&#243; consentimiento informado y escrito a todos los pacientes que recibieron tratamiento con estreptoquinasa intrapleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se compararon ambos grupos &#40;cohorte hist&#243;rica-cohorte prospectiva&#41; en cuanto a sexo&#44; edad&#44; estado nutricional al ingreso y d&#237;as de enfermedad previo al ingreso&#46; Se realiz&#243; comparaci&#243;n de medias con el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney para las variables continuas &#40;d&#237;as de drenaje pretubo y postubo&#44; d&#237;as de drenaje total&#44; d&#237;as de internaci&#243;n&#41;&#46; Para comparar las variables discretas &#40;complicaciones&#44; reingresos y resecci&#243;n pulmonar&#41; se utiliz&#243; el test de chi cuadrado de Pearson&#46; Los datos se procesaron con SPSS versi&#243;n 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 89 ni&#241;os hospitalizados con empiema paraneum&#243;nico&#59; 32 en la cohorte hist&#243;rica &#40;toracotom&#237;a&#41; y 57 en la cohorte prospectiva &#40;estreptoquinasa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a fueron menores de 5 a&#241;os&#44; previamente sanos&#44; con buen estado nutricional al ingreso&#46; El agente causal se identific&#243; en 71 &#37; de los pacientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> sensible a penicilina fue la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente&#46; La media de la duraci&#243;n de la enfermedad previa al ingreso fue superior a 5 d&#237;as&#46; No se observaron diferencias significativas en las variables analizadas excepto para el estado nutricional que fue mejor en el grupo tratado con estreptoquinasa &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107393tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se comparan la evoluci&#243;n y complicaciones de los ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado tratados con toracotom&#237;a precoz y con estreptoquinasa intrapleural&#46; Si bien la estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos&#44; la duraci&#243;n del drenaje de t&#243;rax despu&#233;s de la instilaci&#243;n de estreptoquinasa intrapleural fue significativamente menor que tras la toracotom&#237;a &#40;p &#60;  0&#44;001&#41;&#46; En el grupo tratado con toracotom&#237;a una proporci&#243;n significativamente mayor de pacientes requiri&#243; neumonectom&#237;a parcial at&#237;pica &#40;p &#61; 0&#44;051&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107393tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo tratado con estreptoquinasa 4 pacientes requirieron toracotom&#237;a con neumonectom&#237;a parcial&#59; uno de ellos fue una ni&#241;a de 7 a&#241;os con empiema neumoc&#243;cico&#44; que tras la primera dosis de estreptoquinasa intrapleural present&#243; una f&#237;stula broncopleural que oblig&#243; a suspender dicho tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio falleci&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones ni en el n&#250;mero de reingresos entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los pacientes tratado con estreptoquinasa intrapleural present&#243; erupci&#243;n cut&#225;nea leve como reacci&#243;n adversa a la bupivaca&#237;na&#44; que no contraindic&#243; el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio confirman que la instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa es una alternativa v&#225;lida para el tratamiento de ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico complicado &#40;empiema loculado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio realizado no corresponde a un ensayo cl&#237;nico&#46; Los primeros 10 pacientes en los que se realiz&#243; instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa de acuerdo al protocolo descrito&#44; evolucionaron favorablemente sin requerir toracotom&#237;a&#46; Se decidi&#243; entonces continuar la experiencia y comparar los resultados obtenidos con una cohorte hist&#243;rica que hab&#237;a recibido tratamiento convencional&#46; Los resultados que se muestran en este trabajo corresponden a los primeros 9 meses de la puesta en pr&#225;ctica de la t&#233;cnica&#46; No se calcul&#243; el tama&#241;o de la muestra&#59; todos los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n fueron captados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las limitaciones relacionadas con la falta de aleatorizaci&#243;n&#44; los pacientes incluidos en ambas cohortes fueron similares en edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la neumon&#237;a&#44; d&#237;as de enfermedad previo al ingreso y d&#237;as de drenaje pleural previo al procedimiento&#44; condiciones que pueden influir en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La instilaci&#243;n intrapleural de estreptoquinasa disminuy&#243; la necesidad de toracotom&#237;a y los d&#237;as de permanencia de drenaje de t&#243;rax despu&#233;s del procedimiento&#46; El principal beneficio observado fue evitar la toracotom&#237;a y por lo tanto los riesgos inherentes al procedimiento anest&#233;sico quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores han comunicado beneficios similares con la instilaci&#243;n intrapleural de fibrinol&#237;ticos en el tratamiento del empiema y los derrames paraneum&#243;nicos complicados en ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las comunicaciones previas corresponden a descripciones de series de casos&#44; utilizan urocinasa y alteplasa y no comparan la administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos con otras intervenciones<span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barbato A et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> mediante un dise&#241;o similar al utilizado en nuestro trabajo observaron que la instilaci&#243;n intrapleural de urocinasa en ni&#241;os con empiema paraneum&#243;nico no aument&#243; el riesgo de neumot&#243;rax y disminuy&#243; la estancia hospitalaria&#46; Es posible que al aumentar el per&#237;odo de observaci&#243;n y el n&#250;mero de pacientes tratados con estreptoquinasa en la unidad m&#233;dico-quir&#250;rgica del HP-CHPR&#44; se puedan demostrar beneficios similares sobre la incidencia de complicaciones y la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se destaca como ventajas adicionales del procedimiento su sencillez&#44; que permite su realizaci&#243;n por personal no especializado previamente entrenado&#44; en la sala general&#44; no requiere cuidados especiales y no interfiere con la actividad del ni&#241;o ni con su alimentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta experiencia no se observaron reacciones adversas graves&#59; el procedimiento fue bien tolerado por todos los pacientes&#44; sin aumento de la morbilidad&#46; &#201;ste constituye un hallazgo importante ya que se ha referido menor incidencia de reacciones adversas con urocinasa y con el activador del plasmin&#243;geno alteplasa&#46; En los diferentes trabajos publicados no se han detectado diferencias en la eficacia y seguridad de estos f&#225;rmacos para esta nueva indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Las principales reacciones adversas comunicadas son molestias&#44; dolor leve y tos durante la instilaci&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de estreptoquinasa m&#225;s purificada ha disminuido la incidencia de reacciones al&#233;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mes de junio se dise&#241;&#243; un dispositivo &#40;G&#46;G&#46;F&#46;&#41; que facilita la administraci&#243;n del f&#225;rmaco evitando el clampeo del drenaje durante el tiempo de su permanencia en la cavidad pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como complemento de este estudio se estimaron los costes del procedimiento implementado y se compararon con los de la toracotom&#237;a&#46; El tratamiento con estreptoquinasa intrapleural tiene un coste de 100 d&#243;lares americanos por paciente mientras que el coste de un paciente tratado con toracotom&#237;a es de 1&#46;000 d&#243;lares americanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los beneficios demostrados en esta primera etapa seguir&#225;n siendo evaluados con un protocolo de seguimiento&#44; incluyendo la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; Wells et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> utilizando urocinasa y alteplasa observaron la resoluci&#243;n completa o casi completa de la consolidaci&#243;n parenquimatosa y de la opacidad pleural un mes despu&#233;s del alta en la mayor&#237;a de los ni&#241;os que pudieron ser seguidos radiol&#243;gicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios futuros estudios para definir con mayor precisi&#243;n las indicaciones&#44; momento de administraci&#243;n y dosis&#46; En la pr&#243;xima etapa se intentar&#225; definir criterios que permitan un diagn&#243;stico m&#225;s precoz de empiema complicado con el objetivo de realizar instilaci&#243;n de estreptoquinasa en forma m&#225;s temprana<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; El aspecto ecog&#233;nico de los derrames paraneum&#243;nicos constituye un auxiliar diagn&#243;stico de importancia&#46; La presencia de tabicaciones m&#250;ltiples y complejas orienta al diagn&#243;stico de empiema complicado y podr&#237;a utilizarse como criterio para indicar estreptoquinasa intrapleural<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A la Prof&#46; Agda&#46; Dra&#46; Stella Guti&#233;rrez por su apoyo y contribuci&#243;n durante la preparaci&#243;n del proyecto inicial de este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; G&#46; Giachetto Larraz&#46;<br></br> Centro Hospitalario Pereira Rossell&#46; Hospital Pedi&#225;trico&#46;<br></br> Bvar&#46; Artigas&#44; 1550&#44; piso 3&#46; 11600 Montevideo&#46; Uruguay&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ggiachet&#64;adinet&#46;com&#46;uy" class="elsevierStyleCrossRefs"> ggiachet&#64;adinet&#46;com&#46;uy</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en marzo de 2007&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introduction&#46; Parapneumonic empyema is a frequent cause of admission in the Pediatric Hospital of the Pereira Rossell Hospital Center&#46; In January 2005&#44; we implemented a treatment protocol that included intrapleural streptokinase &#40;STK&#41; for children with complicated parapneumonic empyema as an alternative to surgery&#46; Objectives&#46; To describe the results of intrapleural STK in the treatment of hospitalized children with complicated parapneumonic empyema and to compare these results with those of early thoracotomy&#46; Patients and methods&#46; Children with complicated parapneumonic empyema admitted between January 1st 2004 and October 1st 2005 were included&#46; The children were divided into two groups&#58; a historical group&#44; composed of children hospitalized between January 1st and December 31st 2004&#44; treated with conventional thoracotomy before day 8 of chest drain placement and a prospective group&#44; composed of children hospitalized between January 1st and October 1st 2005&#44; treated with intrapleural STK before day 8 of chest drain placement&#46; The variables used to compare outcome and treatment complications were duration of chest tube drainage after the treatment procedure&#44; complications&#44; re-admission&#44; length of hospital stay&#44; and death&#46; Results&#46; The results in both groups were similar&#46; Length of hospital stay showed no significant differences&#46; Duration of chest tube drainage after intrapleural STK was significantly shorter than after thoracotomy &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#46; In the thoracotomy group a significantly higher proportion of patients required partial atypical pneumonectomy &#40;p &#61; 0&#46;051&#41;&#46; There were no deaths&#46; Conclusions&#46; Intrapleural STK is a valid alternative for the treatment of children with complicated parapneumonic empyema&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 174 47 221
2024 Septiembre 150 43 193
2024 Agosto 128 45 173
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