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En el a&#241;o 1998&#44; Visintin et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> hallaron que la RdP era la causa de ceguera m&#225;s frecuente entre los pacientes que concurr&#237;an al servicio de oftalmolog&#237;a del Hospital Nacional de Pediatr&#237;a Garrahan en Buenos Aires &#40;Argentina&#41;&#46; La misma autora investig&#243; los antecedentes de 2&#46;009 ni&#241;os matriculados en 28 escuelas para ciegos y disminuidos visuales del pa&#237;s&#44; encontrando que 667 &#40;33&#44;2 &#37;&#41; hab&#237;an padecido RdP<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad fue descripta en el a&#241;o 1942 por Terry<span class="elsevierStyleSup">3</span> y fue responsable en la d&#233;cada siguiente&#44; de m&#225;s del 50 &#37; de todas las cegueras infantiles en Estados Unidos y Europa Occidental&#46; Algunas de las comunicaciones indicaban que la mayor&#237;a de los ni&#241;os afectados ten&#237;an peso al nacer &#40;PN&#41; en el rango de 1&#46;000-1&#46;800 g<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Campbell<span class="elsevierStyleSup">5</span> en 1951 establece el rol del ox&#237;geno suplementario no controlado como principal factor de riesgo&#46; La incidencia de ceguera por la enfermedad disminuy&#243; dram&#225;ticamente con limitaci&#243;n del uso del ox&#237;geno&#44; pero se estim&#243; que por cada caso de ceguera evitado&#44; 16 ni&#241;os murieron<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entre los a&#241;os 1970 y 1990&#44; el aumento marcado y progresivo de la sobrevida de reci&#233;n nacidos con prematurez extrema desencaden&#243; la denominada &#34;segunda epidemia de RdP&#34;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pero en la medida que mejor&#243; la calidad de los cuidados intensivos neonatales&#44; pudo declinar la incidencia de RdP severa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En la actualidad&#44; el factor de riesgo m&#225;s importante para la RdP severa en los pa&#237;ses desarrollados es la prematurez m&#225;s extrema &#40;menos de 27 semanas y menos de 750-800 g de peso al nacer&#41; pero existe gran variabilidad intercentro en las tasas de RdP y los buenos programas de pesquisa y tratamiento demuestran que la RdP es responsable del 5-15 &#37; de la ceguera en la infancia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; est&#225; ocurriendo en los pa&#237;ses en desarrollo&#63; Estudios epidemiol&#243;gicos han detectado que en la &#250;ltima d&#233;cada est&#225; ocurriendo lo que podemos denominar &#34;la tercera epidemia de ceguera por RdP&#34; y el mayor n&#250;mero de casos ocurre en pa&#237;ses con ingreso econ&#243;mico medio&#46; Esto podr&#237;a vincularse con la aparici&#243;n y establecimiento de unidades de cuidados intensivos neonatales &#40;UCIN&#41;&#44; sin programas claros ni gu&#237;as precisas de cuidados&#46; La evidencia disponible sugiere que en estos pa&#237;ses hay muchos prematuros &#34;grandes&#34; con RdP severa y que los factores asociados a esta &#34;tercera epidemia&#34; ser&#237;an una combinaci&#243;n de aquellos factores considerados determinantes de las llamadas primera y segunda epidemia de RdP en los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desafortunadamente&#44; los datos de RdP comunicados a la fecha por diversos pa&#237;ses en desarrollo son escasos e incompletos&#44; lo que dificulta la planificaci&#243;n y el establecimiento de estrategias para el control de esta epidemia&#46; Los datos en Argentina son tambi&#233;n parciales y fragmentarios y la morbilidad por RdP es altamente preocupante&#46; Por ejemplo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha registrado un aumento creciente y progresivo en el n&#250;mero de ni&#241;os referidos al Hospital Garrahan &#40;un centro nacional de derivaci&#243;n en Buenos Aires&#44; Argentina&#41; para recibir tratamiento de la RdP&#46; En la actualidad&#44; la RdP severa es la primera causa de internaci&#243;n en la UCIN de este Hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad de este estudio es describir un diagn&#243;stico situacional m&#225;s preciso de la problem&#225;tica de la RdP en un pa&#237;s en desarrollo&#46; Iniciamos el estudio con tres hip&#243;tesis&#58; la primera fue que la RdP severa no ocurrir&#237;a s&#243;lo en los grupos de prematuros tradicionalmente considerados de riesgo&#59; la segunda fue que los casos m&#225;s severos de RdP no guardar&#237;an relaci&#243;n con la edad gestacional ni el peso al nacer de los ni&#241;os&#44; y la tercera que habr&#237;a diferencias en la calidad de atenci&#243;n de los pacientes&#44; seg&#250;n el &#225;rea de procedencia y la distancia hasta la ciudad capital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospital</span></p><p class="elsevierStylePara">El hospital de Pediatr&#237;a Prof&#46; Dr&#46; Juan P&#46; Garrahan es una instituci&#243;n nacional del tercer nivel de atenci&#243;n&#44; perteneciente al sector p&#250;blico de salud&#44; ubicado en la Ciudad de Buenos Aires &#40;Argentina&#41;&#46; La UCIN de este hospital fue creada en el a&#241;o 1988 y desde entonces recibe neonatos derivados de todo el pa&#237;s para ser tratados por patolog&#237;as complejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el inicio se establecieron pasos para un examen y evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica detallados para la pesquisa y tratamiento de RdP&#44; seg&#250;n gu&#237;as y protocolos internacionales&#46; El tratamiento inicialmente se realizaba con crioterapia y a partir de 1997 con l&#225;ser&#46; Dada la escasez de centros especializados en otras regiones del pa&#237;s&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os atendidos en instituciones del sector p&#250;blico&#44; deben ser referidos al Hospital Garrahan para el tratamiento&#46; Los pacientes que provienen de unidades neonatales ubicadas a menos de 70 km de dicho hospital son trasladados en ambulancia para recibir evaluaci&#243;n y&#47;o tratamiento&#44; y luego regresan en el d&#237;a a su unidad de procedencia&#46; Cuando provienen de centros m&#225;s alejados&#44; se internan en la unidad de neonatolog&#237;a siendo contrarreferidos en los d&#237;as posteriores a haber sido tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Observacional y transversal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron todos los pacientes que fueron derivados al servicio de neonatolog&#237;a y oftalmolog&#237;a para tratamiento de la RdP desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2003&#59; cuyos registros de la caracterizaci&#243;n de las lesiones en la retina estuvieran completos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n de la RdP</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron seleccionados de las historias cl&#237;nicas&#46; El examen oftalmol&#243;gico se realiz&#243; en todos los casos mediante oftalmolog&#237;a indirecta por especialistas de reconocida experiencia&#46; Los hallazgos fueron categorizados de acuerdo a la clasificaci&#243;n internacional<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se denomin&#243; <span class="elsevierStyleItalic">RdP severa</span> a la presencia en ambos ojos de&#58; estadio 3 con extensi&#243;n umbral&#59; estadios 4 o 5&#59; enfermedad plus en zona 1 o 2 y&#47;o vasculopat&#237;a fulminante &#40;enfermedad de Rush&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se definen como <span class="elsevierStyleItalic">casos inusuales</span> a los pacientes con RdP severa&#44; quienes por sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas se hubieran supuesto exentos de riesgo en pa&#237;ses desarrollados &#40;PN &#62; de 1&#46;500 g y&#47;o EG &#62; 31 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables analizadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Peso de nacimiento &#40;PN&#41;&#44; edad gestacional &#40;EG&#41;&#44; edad cronol&#243;gica en la que los pacientes fueron derivados&#44; tiempo de oxigenoterapia en etapa neonatal&#44; uso y duraci&#243;n de tratamiento con asistencia ventilatoria mec&#225;nica &#40;AVM&#41;&#46; Los pacientes se agruparon por a&#241;o de ingreso y a su vez se clasificaron seg&#250;n peso al nacer&#58; menor o igual a 1&#46;000&#44; 1&#46;001 a 1&#46;500 y mayor de 1&#46;500 g&#59; y seg&#250;n su edad gestacional&#58; entre 24 y 27&#44; 28 y 31&#44; 32 y 35 y m&#225;s de 35 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comparar las caracter&#237;sticas de los pacientes seg&#250;n &#225;reas de procedencia&#44; se los clasific&#243; en 2 grupos de acuerdo a la distancia entre la UCIN desde donde fueron derivados y el Hospital Garrahan&#46; Grupo A&#58; distancia menor o igual a 70 km y grupo B&#58; distancia mayor a 70 km&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron almacenados y procesados con el programa SPSS versi&#243;n 10&#46;0 para Windows&#44; luego de ser aprobado por un Comit&#233; de &#201;tica asegur&#225;ndose la confidencialidad de los datos&#46; Para evaluar diferencias entre las variables de los 2 grupos seg&#250;n &#225;rea de procedencia&#44; se utiliz&#243; la prueba t de Student para 2 muestras con igual variancia&#44; o el test de la chi cuadrado seg&#250;n correspondiera&#44; consider&#225;ndose significativo un valor de p  &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis multivariable de riesgo de RdP severa en el total de la poblaci&#243;n estudiada&#44; se aplic&#243; regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 8 a&#241;os del per&#237;odo analizado&#44; 826 pacientes fueron derivados para tratamiento de RdP&#46; Se excluyeron 17 ni&#241;os que no contaban con registros completos de los datos del examen ocular&#44; por lo tanto 809 ni&#241;os constituyen la poblaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas neonatales de la poblaci&#243;n&#46; El 29 &#37; de los registros carec&#237;an de los datos en relaci&#243;n al uso de AVM&#44; mientras que los porcentajes de datos faltantes para las otras variables analizadas fueron inferiores al 3 &#37;&#46; Durante todo el per&#237;odo analizado&#44; 443 ni&#241;os &#40;55 &#37;&#41; tuvieron diagn&#243;stico de RdP severa&#44; de ellos 114 &#40;25&#44;7 &#37;&#41;&#44; fueron considerados &#34;inusuales&#34; por sus caracter&#237;sticas&#46; En el an&#225;lisis de la procedencia&#44; el 39 &#37; de los pacientes correspondi&#243; al grupo A &#40;m&#225;s cercanos al Hospital Garrahan&#41; y el 61 &#37; al grupo B&#46; &#40;tabla 1&#41;&#46; Al realizar un an&#225;lisis multivariable mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#44; tanto para el total de la poblaci&#243;n como para las subpoblaciones seg&#250;n la procedencia&#44; no se encontraron factores predictivos de RdP severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se representa el n&#250;mero de pacientes derivados para tratamiento de RdP&#44; en cada a&#241;o del estudio clasificados seg&#250;n su PN&#46; El n&#250;mero de ni&#241;os aument&#243; progresivamente desde 1996 hasta 2003&#44; registr&#225;ndose un leve descenso en el &#250;ltimo a&#241;o del estudio&#46; Los ni&#241;os con PN &#60; 1&#46;000 g fueron aumentando con el tiempo en cantidad y proporci&#243;n&#44; cinco &#40;13 &#37;&#41; en el primer a&#241;o analizado y 54 &#40;34 &#37;&#41; en el &#250;ltimo&#46; A su vez&#44; los ni&#241;os con PN &#62; 1&#46;500 g fueron 13 &#40;33 &#37;&#41; en el a&#241;o 1996 y 42 &#40;26 &#37;&#41; en 2003&#46; Estas diferencias en la distribuci&#243;n de las categor&#237;as de PN a trav&#233;s del tiempo son de importancia&#44; pero no alcanzaron a significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La proporci&#243;n de los 3 grupos de peso de nacimiento en los pacientes derivados para evaluaci&#243;n de tratamiento por RdP no vari&#243; significativamente a trav&#233;s de los a&#241;os &#40;n</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">809&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 representa la distribuci&#243;n de porcentajes de formas de RdP severa y formas menos severas en cada a&#241;o analizado en el total de los pacientes&#46; Se observ&#243; que&#44; con excepci&#243;n de los a&#241;os 1998 y 1999&#44; la proporci&#243;n de ni&#241;os derivados con lesiones graves fue en progresivo aumento hasta el &#250;ltimo a&#241;o donde representaron el 64 &#37; de las 159 derivaciones ocurridas&#46; En la figura 3 se representa el aumento del ingreso de casos &#34;inusuales&#34; a trav&#233;s de los a&#241;os&#46; En relaci&#243;n a la RdP severa&#44; no hubo diferencias en las proporciones entre las diferentes categor&#237;as de PN&#44; siendo la RdP severa en 54 &#37; de los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;000 g&#44; 53&#44;5 &#37; en los de 1&#46;001 a 1&#46;500 g&#44; y 57 &#37; en los de m&#225;s de 1&#46;500 g&#46; Lo mismo sucedi&#243; en relaci&#243;n a la EG &#40;54 &#37; en los de menos de 28 semanas&#44; 52 &#37; en los de 28 a 31 y 58 &#37; en los de 32 a 35 semanas&#41;&#46; Las figuras 4 y 5 representan las distribuciones de porcentajes de RdP severa y de RdP menos severa de los pacientes seg&#250;n su PN y su EG&#44; respectivamente&#44; teniendo en cuenta las zonas de procedencia&#46; En ninguno de los 2 grupos hubo diferencias significativas de distribuci&#243;n de severidad de las lesiones para las dos variables analizadas&#46; Sin embargo&#44; al comparar los grupos puede observarse que en el grupo A el 50 &#37; de los casos de RdP severa se encontr&#243; en los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;000 g y s&#243;lo el 16 &#37; de los casos severos ocurrieron en reci&#233;n nacidos de m&#225;s de 1&#46;500 g&#46; Esto es muy distinto en el grupo B&#44; de procedencia m&#225;s alejada &#40;p  &#60; 0&#44;02&#41;&#44; donde el 47 &#37; de los reci&#233;n nacidos con RdP severa pesaron entre 1&#46;001 y 1&#46;500 g y el 31 &#37; &#62; 1&#46;500 g&#46; Similar es lo que ocurre en relaci&#243;n a la EG &#40;fig&#46; 5&#41; donde la proporci&#243;n de casos con Rdp severa de ni&#241;os con EG &#62; 31 semanas del grupo B duplica a los del grupo A de igual categor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Porcentajes de casos considerados en la evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica como RdP severa y menos severa en cada a&#241;o del estudio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> N&#250;mero de pacientes considerados &#34;inusuales&#34; en relaci&#243;n a su peso de nacimiento o su edad de gestaci&#243;n&#44; en cada a&#241;o del estudio &#40;n</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">114&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de los pacientes con RdP m&#225;s y menos severa seg&#250;n su regi&#243;n de procedencia y el peso de nacimiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de los pacientes con RdP m&#225;s y menos severa seg&#250;n su regi&#243;n de procedencia y la edad de gestaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la comparaci&#243;n de proporciones y de medias en relaci&#243;n a PN&#44; EG&#44; AVM y casos &#34;inusuales&#34; en los 2 grupos&#46; Si bien el porcentaje general de casos de RdP severa en ambos grupos fue similar&#44; 53 &#37; en el A y 56 &#37; en el B &#40;p &#61; 0&#44;38&#41;&#44; se encontraron diferencias altamente significativas entre los grupos en las caracter&#237;sticas neonatales en cuanto al PN&#44; la EG&#44; el uso y tiempo de AVM y el porcentaje de casos &#34;inusuales&#34; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 718 pacientes &#40;89 &#37;&#41; recibieron tratamiento con l&#225;ser&#59; de ellos&#44; el 89 &#37; requiri&#243; tratamiento en los 2 ojos&#46; En 59 casos los ni&#241;os fueron referidos tard&#237;amente&#44; perdi&#233;ndose as&#237; la oportunidad de tratarlos&#46; S&#243;lo en 32 ni&#241;os no se corroboraron las lesiones que hab&#237;an motivado la derivaci&#243;n&#44; por lo que no fue necesario tratarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad cronol&#243;gica media al momento de la derivaci&#243;n fue de 9 &#177;  3&#44;1 semanas&#46; Dado que el desarrollo de la retinopat&#237;a depende de la EG&#44; se puede estimar que el momento de m&#225;xima frecuencia de aparici&#243;n de la enfermedad var&#237;a entre las 10&#44;3 semanas posnatales para los de PN &#60; 1&#46;000 g y 8&#44;6 semanas para los de mayor peso&#46; Teniendo en cuenta la edad a la que se produjo la derivaci&#243;n&#44; la posibilidad de tratamiento oportuno y adecuado result&#243; tard&#237;o para el 40 &#37; de los sujetos en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio observacional representan una alarmante situaci&#243;n en relaci&#243;n al progresivo aumento en el n&#250;mero de prematuros afectados por RdP severa&#44; el cual ha ido adquiriendo caracter&#237;sticas epid&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 700&#46;000 ni&#241;os que nacen cada a&#241;o en Argentina&#44; 50&#46;000 son de bajo peso de nacimiento &#40;&#60; 2&#46;500 g&#41;&#44; y alrededor de 7&#46;000 de muy bajo peso &#40;&#60; 1&#46;500 g&#41;&#46; Nuestro estudio fue realizado en el &#250;nico centro de referencia para el tratamiento y por lo tanto no representa a todos los ni&#241;os con RdP severa de Argentina&#46; Basados en los datos de este an&#225;lisis es imposible estimar cu&#225;ntos ni&#241;os visualmente discapacitados por RdP severa ingresan a la sociedad Argentina por a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos de este estudio&#44; con un promedio aproximado de 100 ni&#241;os severamente afectados por a&#241;o&#44; sugieren una cifra alarmante de RdP severa en el pa&#237;s&#46; M&#225;s alarmante a&#250;n es que los ni&#241;os afectados fueron de mayor peso y EG que los referidos en la literatura especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en un an&#225;lisis de datos correspondientes al a&#241;o 2002 realizado por el Ministerio de Salud&#44; y que fueron aportados por 36&#47;47 servicios de neonatolog&#237;a del sector p&#250;blico de Argentina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se identific&#243; la ocurrencia de 209 casos de RdP severa&#46; La muestra fue representativa del 37 &#37; del total de prematuros de muy bajo peso del pa&#237;s durante ese a&#241;o&#44; por lo que se puede estimar que m&#225;s de 560 ni&#241;os han sido severamente afectados en Argentina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad neonatal en reci&#233;n nacidos de bajo peso ha disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os en Argentina seg&#250;n un an&#225;lisis comparativo de los a&#241;os 1990 y 1997 &#40;de 47 a 25 &#37; para los reci&#233;n nacidos con PN entre 1&#46;000 y 1&#46;500 g y de 95 a 68 &#37; en &#60; 1&#46;000 g&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Lamentablemente&#44; esto se ha acompa&#241;ado de un r&#225;pido aumento del n&#250;mero de ni&#241;os afectados por RdP severa&#46; Sin embargo&#44; el aumento del n&#250;mero de casos ingresados en este estudio no estar&#237;a relacionado &#250;nicamente a la mejor sobrevida ya que en todas las categor&#237;as de peso&#44; la proporci&#243;n de pacientes con retinopat&#237;a grave se increment&#243; o mantuvo estable a trav&#233;s de los a&#241;os&#46; Esto&#44; junto con el elevado porcentaje de prematuros entre 1&#46;000 y 1&#46;500 g y de pacientes considerados &#34;inusuales&#34;&#44; demuestra que un gran n&#250;mero de ni&#241;os con secuelas serias podr&#237;an haberse evitado&#46; Contrariamente a lo demostrado por muchos autores&#44; no hallamos una relaci&#243;n entre severidad de RdP y PN o EG&#44; independientemente del lugar de procedencia&#46; Es decir&#44; que la secuela de RdP severa afect&#243; por igual a ni&#241;os muy peque&#241;os y a aquellos que&#44; en un pa&#237;s desarrollado no desarrollan RdP severa&#46; Esto da sustento a que la vulnerabilidad biol&#243;gica no es el &#250;nico factor determinante de da&#241;o severo por RdP y enfatiza la importancia del control de la oxigenoterapia y del cuidado detallado en la administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de ox&#237;geno para disminuir tasas de RdP severa&#44; demostrado en estudios recientes de Sola et al<span class="elsevierStyleSup">13-15&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importante disparidad existente en las caracter&#237;sticas consideradas de riesgo de retinopat&#237;a severa seg&#250;n la zona de procedencia tal vez es atribuible a una alarmante desigualdad en el nivel asistencial&#46; En los ni&#241;os del grupo B &#40;de centros m&#225;s distantes de capital federal&#41; no se encontr&#243; relaci&#243;n alguna entre condici&#243;n cl&#237;nica y severidad de la RdP&#59; ellos fueron m&#225;s maduros&#44; con mayor EG y PN y menor necesidad de asistencia respiratoria&#44; sin una clara asociaci&#243;n entre el uso de la AVM y la gravedad de la secuela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No dudamos que mejorar el conocimiento relacionado a la terapia con ox&#237;geno&#44; la ventilaci&#243;n artificial y la b&#250;squeda de la estabilidad cardiorrespiratoria es importante para lograr la sobrevida de los reci&#233;n nacidos prematuros&#46; Sin embargo&#44; parecer&#237;a que a&#250;n hoy se subestiman los efectos t&#243;xicos del ox&#237;geno y que &#233;ste se utiliza sin un control meticuloso y detallado que permita evitar o disminuir significativamente la secuela ocular&#46; El mayor conocimiento de la patog&#233;nesis de la retinopat&#237;a respalda la importancia del &#34;estr&#233;s oxidativo&#34; desencadenado por la hiperoxia&#46; Desafortunadamente&#44; muchos agentes de salud desconocen que el monitor de ox&#237;metro de pulso no sirve para detectar hiperoxia&#44; como ha sido bien descrito por Sola et al<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Con estos monitores de uso universal&#44; un ni&#241;o que respira ox&#237;geno suplementario y que muestra un valor &#34;normal&#34; de saturaci&#243;n &#40;94-100 &#37;&#41; puede tener una tensi&#243;n de ox&#237;geno muy elevada &#40;hasta 200-300 mmHg de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en el 70 &#37; de los casos&#44; como lo acaba de demostrar el grupo del Dr&#46; Sola<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el examen de las historias cl&#237;nicas demostr&#243; que el 30 &#37; de los casos carece de datos en cuanto al tratamiento con ox&#237;geno&#46; Esto puede estar representando la falta de concienciaci&#243;n en relaci&#243;n a este importante factor de riesgo en RdP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la totalidad de los reci&#233;n nacidos derivados recibieron tratamiento y en la mayor&#237;a el mismo fue realizado en ambos ojos&#46; Esto coincide con los hallazgos del estudio Cryo Rop<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> en el que 82&#44;5 &#37; de los ni&#241;os ten&#237;an lesiones bilaterales&#46; S&#243;lo en 32 ni&#241;os no fue considerado necesario realizar tratamiento&#46; Un hallazgo alarmante de este estudio fue que un n&#250;mero importante de pacientes &#40;59&#47;809&#41; perdieron su oportunidad de tratamiento por derivaci&#243;n tard&#237;a&#46; Estos datos confirman que la calidad del cuidado intensivo neonatal es un importante factor en el desarrollo de RdP&#44; en Argentina&#44; y seguramente en muchos pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; con el agravante que muchos de los ni&#241;os&#44; por sus caracter&#237;sticas de bajo riesgo&#44; no deber&#237;an verse afectados ni carecer de diagn&#243;stico y tratamiento oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen en Argentina recomendaciones para la pesquisa<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; consensuadas por sociedades cient&#237;ficas de pediatr&#237;a y oftalmolog&#237;a vigentes desde 1999&#44; que establecen la poblaci&#243;n y momento oportuno para realizar el primer control&#46; Deber&#237;an incluirse a todos los ni&#241;os con 1&#46;500 g o menos y 32 semanas o menos&#46; Tambi&#233;n deben ser evaluados oportunamente los ni&#241;os con PN entre 1&#46;500 y 2&#46;000 g o una EG de 32 semanas o m&#225;s que hayan recibido ox&#237;geno por un plazo mayor a 48-72 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La RdP es la enfermedad que m&#225;s a&#241;os de vida ciegos genera&#44; la ceguera infantil afecta a&#241;os de vida &#250;til y significa la necesidad de educaci&#243;n especial<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; discapacidad y&#44; por &#250;ltimo&#44; p&#233;rdida de productividad&#46; Adem&#225;s de estos perjuicios econ&#243;micos para la sociedad&#44; la RdP severa provoca graves efectos sobre el ni&#241;o y su familia&#46; La intervenci&#243;n que sea capaz de reducir la p&#233;rdida de tantos a&#241;os de visi&#243;n ser&#225; trascendente como medida de salud p&#250;blica&#46; Estudios recientes realizados por el grupo de Sola et al<span class="elsevierStyleSup">13-15&#44;21</span> demuestran que es posible la disminuci&#243;n de la incidencia de RdP severa si se implementan cambios en las pr&#225;cticas neonatales de oxigenaci&#243;n para los reci&#233;n nacidos de muy bajo peso al nacer&#46; La esperanza y posibilidad de controlar esta devastadora enfermedad se apoya en la preocupaci&#243;n que sientan quienes se hacen cargo de asistir a reci&#233;n nacidos prematuros&#46; Es necesario disminuir la brecha entre el conocimiento y lo que recibe cada reci&#233;n nacido enfermo&#44; mejorando la difusi&#243;n del conocimiento de las causas y prevenci&#243;n de RdP&#44; aumentando el entrenamiento de especialistas para la detecci&#243;n precoz e intervenci&#243;n oportuna y&#44; fundamentalmente&#44; logrando el compromiso de las autoridades de la salud a proveer recursos necesarios y adecuados para el cuidado detallado y oportuno que estos ni&#241;os merecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los hallazgos de este estudio y algunos otros difundidos por autores de grandes maternidades y por maestros de escuelas para ni&#241;os ciegos de nuestro pa&#237;s&#44; se logr&#243; tomar mayor conciencia de la grave problem&#225;tica de la RdP en nuestro medio motiv&#225;ndonos a conformar un grupo de prevenci&#243;n de la ceguera en la infancia por RdP con base en el Ministerio de Salud de la Naci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; con participaci&#243;n de representantes de sociedades cient&#237;ficas de pediatr&#237;a y oftalmolog&#237;a y con apoyo de expertos de reconocimiento internacional&#46; En este &#225;mbito se han comenzado a desarrollar acciones tendientes a continuar con la difusi&#243;n del problema y efectivizar medidas de prevenci&#243;n de formas graves&#44; publicando y distribuyendo recomendaciones para la administraci&#243;n de ox&#237;geno en prematuros y reformulando las previamente existentes de cribado&#46; El grupo se encuentra en pleno crecimiento&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; L&#46; Bouzas&#46;<br></br> &#193;rea de Neonatolog&#237;a y Seguimiento de Alto Riesgo&#46;<br></br> Gaspar Campos&#44; 740&#46; &#40;1638&#41; Vicente L&#243;pez&#46; Buenos Aires&#46; Argentina&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;arquerol&#64;fibertel&#46;com&#46;ar" class="elsevierStyleCrossRefs"> arquerol&#64;fibertel&#46;com&#46;ar</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en septiembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en marzo de 2007&#46;</p>"
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La retinopatía del prematuro en el siglo XXI en un país en desarrollo: una urgencia que debe ser resuelta
Retinopathy of prematurity in the Xxi century in a developing country: An emergency that should be resolved
L. Bouzasa, G. Bauera, L. Novalia, A. Dilgera, L. Galinaa, J. Falbob, L. Díaz Gonzálezb, J. Manzittib, A. Solac
a Área de Neonatología y Seguimiento de Alto Riesgo. Hospital de Pediatría Garrahan. Buenos Aires. Argentina.
b Servicio de Oftalmología. Hospital de Pediatría Garrahan. Buenos Aires. Argentina.
c Mid Atlantic Neonatology Associates and Atlantic Neonatal Research Institute. Morristown New Jersey.
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En el a&#241;o 1998&#44; Visintin et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> hallaron que la RdP era la causa de ceguera m&#225;s frecuente entre los pacientes que concurr&#237;an al servicio de oftalmolog&#237;a del Hospital Nacional de Pediatr&#237;a Garrahan en Buenos Aires &#40;Argentina&#41;&#46; La misma autora investig&#243; los antecedentes de 2&#46;009 ni&#241;os matriculados en 28 escuelas para ciegos y disminuidos visuales del pa&#237;s&#44; encontrando que 667 &#40;33&#44;2 &#37;&#41; hab&#237;an padecido RdP<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad fue descripta en el a&#241;o 1942 por Terry<span class="elsevierStyleSup">3</span> y fue responsable en la d&#233;cada siguiente&#44; de m&#225;s del 50 &#37; de todas las cegueras infantiles en Estados Unidos y Europa Occidental&#46; Algunas de las comunicaciones indicaban que la mayor&#237;a de los ni&#241;os afectados ten&#237;an peso al nacer &#40;PN&#41; en el rango de 1&#46;000-1&#46;800 g<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Campbell<span class="elsevierStyleSup">5</span> en 1951 establece el rol del ox&#237;geno suplementario no controlado como principal factor de riesgo&#46; La incidencia de ceguera por la enfermedad disminuy&#243; dram&#225;ticamente con limitaci&#243;n del uso del ox&#237;geno&#44; pero se estim&#243; que por cada caso de ceguera evitado&#44; 16 ni&#241;os murieron<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entre los a&#241;os 1970 y 1990&#44; el aumento marcado y progresivo de la sobrevida de reci&#233;n nacidos con prematurez extrema desencaden&#243; la denominada &#34;segunda epidemia de RdP&#34;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pero en la medida que mejor&#243; la calidad de los cuidados intensivos neonatales&#44; pudo declinar la incidencia de RdP severa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En la actualidad&#44; el factor de riesgo m&#225;s importante para la RdP severa en los pa&#237;ses desarrollados es la prematurez m&#225;s extrema &#40;menos de 27 semanas y menos de 750-800 g de peso al nacer&#41; pero existe gran variabilidad intercentro en las tasas de RdP y los buenos programas de pesquisa y tratamiento demuestran que la RdP es responsable del 5-15 &#37; de la ceguera en la infancia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; est&#225; ocurriendo en los pa&#237;ses en desarrollo&#63; Estudios epidemiol&#243;gicos han detectado que en la &#250;ltima d&#233;cada est&#225; ocurriendo lo que podemos denominar &#34;la tercera epidemia de ceguera por RdP&#34; y el mayor n&#250;mero de casos ocurre en pa&#237;ses con ingreso econ&#243;mico medio&#46; Esto podr&#237;a vincularse con la aparici&#243;n y establecimiento de unidades de cuidados intensivos neonatales &#40;UCIN&#41;&#44; sin programas claros ni gu&#237;as precisas de cuidados&#46; La evidencia disponible sugiere que en estos pa&#237;ses hay muchos prematuros &#34;grandes&#34; con RdP severa y que los factores asociados a esta &#34;tercera epidemia&#34; ser&#237;an una combinaci&#243;n de aquellos factores considerados determinantes de las llamadas primera y segunda epidemia de RdP en los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desafortunadamente&#44; los datos de RdP comunicados a la fecha por diversos pa&#237;ses en desarrollo son escasos e incompletos&#44; lo que dificulta la planificaci&#243;n y el establecimiento de estrategias para el control de esta epidemia&#46; Los datos en Argentina son tambi&#233;n parciales y fragmentarios y la morbilidad por RdP es altamente preocupante&#46; Por ejemplo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha registrado un aumento creciente y progresivo en el n&#250;mero de ni&#241;os referidos al Hospital Garrahan &#40;un centro nacional de derivaci&#243;n en Buenos Aires&#44; Argentina&#41; para recibir tratamiento de la RdP&#46; En la actualidad&#44; la RdP severa es la primera causa de internaci&#243;n en la UCIN de este Hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad de este estudio es describir un diagn&#243;stico situacional m&#225;s preciso de la problem&#225;tica de la RdP en un pa&#237;s en desarrollo&#46; Iniciamos el estudio con tres hip&#243;tesis&#58; la primera fue que la RdP severa no ocurrir&#237;a s&#243;lo en los grupos de prematuros tradicionalmente considerados de riesgo&#59; la segunda fue que los casos m&#225;s severos de RdP no guardar&#237;an relaci&#243;n con la edad gestacional ni el peso al nacer de los ni&#241;os&#44; y la tercera que habr&#237;a diferencias en la calidad de atenci&#243;n de los pacientes&#44; seg&#250;n el &#225;rea de procedencia y la distancia hasta la ciudad capital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospital</span></p><p class="elsevierStylePara">El hospital de Pediatr&#237;a Prof&#46; Dr&#46; Juan P&#46; Garrahan es una instituci&#243;n nacional del tercer nivel de atenci&#243;n&#44; perteneciente al sector p&#250;blico de salud&#44; ubicado en la Ciudad de Buenos Aires &#40;Argentina&#41;&#46; La UCIN de este hospital fue creada en el a&#241;o 1988 y desde entonces recibe neonatos derivados de todo el pa&#237;s para ser tratados por patolog&#237;as complejas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el inicio se establecieron pasos para un examen y evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica detallados para la pesquisa y tratamiento de RdP&#44; seg&#250;n gu&#237;as y protocolos internacionales&#46; El tratamiento inicialmente se realizaba con crioterapia y a partir de 1997 con l&#225;ser&#46; Dada la escasez de centros especializados en otras regiones del pa&#237;s&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os atendidos en instituciones del sector p&#250;blico&#44; deben ser referidos al Hospital Garrahan para el tratamiento&#46; Los pacientes que provienen de unidades neonatales ubicadas a menos de 70 km de dicho hospital son trasladados en ambulancia para recibir evaluaci&#243;n y&#47;o tratamiento&#44; y luego regresan en el d&#237;a a su unidad de procedencia&#46; Cuando provienen de centros m&#225;s alejados&#44; se internan en la unidad de neonatolog&#237;a siendo contrarreferidos en los d&#237;as posteriores a haber sido tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Observacional y transversal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron todos los pacientes que fueron derivados al servicio de neonatolog&#237;a y oftalmolog&#237;a para tratamiento de la RdP desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2003&#59; cuyos registros de la caracterizaci&#243;n de las lesiones en la retina estuvieran completos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n de la RdP</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron seleccionados de las historias cl&#237;nicas&#46; El examen oftalmol&#243;gico se realiz&#243; en todos los casos mediante oftalmolog&#237;a indirecta por especialistas de reconocida experiencia&#46; Los hallazgos fueron categorizados de acuerdo a la clasificaci&#243;n internacional<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se denomin&#243; <span class="elsevierStyleItalic">RdP severa</span> a la presencia en ambos ojos de&#58; estadio 3 con extensi&#243;n umbral&#59; estadios 4 o 5&#59; enfermedad plus en zona 1 o 2 y&#47;o vasculopat&#237;a fulminante &#40;enfermedad de Rush&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se definen como <span class="elsevierStyleItalic">casos inusuales</span> a los pacientes con RdP severa&#44; quienes por sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas se hubieran supuesto exentos de riesgo en pa&#237;ses desarrollados &#40;PN &#62; de 1&#46;500 g y&#47;o EG &#62; 31 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables analizadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Peso de nacimiento &#40;PN&#41;&#44; edad gestacional &#40;EG&#41;&#44; edad cronol&#243;gica en la que los pacientes fueron derivados&#44; tiempo de oxigenoterapia en etapa neonatal&#44; uso y duraci&#243;n de tratamiento con asistencia ventilatoria mec&#225;nica &#40;AVM&#41;&#46; Los pacientes se agruparon por a&#241;o de ingreso y a su vez se clasificaron seg&#250;n peso al nacer&#58; menor o igual a 1&#46;000&#44; 1&#46;001 a 1&#46;500 y mayor de 1&#46;500 g&#59; y seg&#250;n su edad gestacional&#58; entre 24 y 27&#44; 28 y 31&#44; 32 y 35 y m&#225;s de 35 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comparar las caracter&#237;sticas de los pacientes seg&#250;n &#225;reas de procedencia&#44; se los clasific&#243; en 2 grupos de acuerdo a la distancia entre la UCIN desde donde fueron derivados y el Hospital Garrahan&#46; Grupo A&#58; distancia menor o igual a 70 km y grupo B&#58; distancia mayor a 70 km&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron almacenados y procesados con el programa SPSS versi&#243;n 10&#46;0 para Windows&#44; luego de ser aprobado por un Comit&#233; de &#201;tica asegur&#225;ndose la confidencialidad de los datos&#46; Para evaluar diferencias entre las variables de los 2 grupos seg&#250;n &#225;rea de procedencia&#44; se utiliz&#243; la prueba t de Student para 2 muestras con igual variancia&#44; o el test de la chi cuadrado seg&#250;n correspondiera&#44; consider&#225;ndose significativo un valor de p  &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis multivariable de riesgo de RdP severa en el total de la poblaci&#243;n estudiada&#44; se aplic&#243; regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 8 a&#241;os del per&#237;odo analizado&#44; 826 pacientes fueron derivados para tratamiento de RdP&#46; Se excluyeron 17 ni&#241;os que no contaban con registros completos de los datos del examen ocular&#44; por lo tanto 809 ni&#241;os constituyen la poblaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas neonatales de la poblaci&#243;n&#46; El 29 &#37; de los registros carec&#237;an de los datos en relaci&#243;n al uso de AVM&#44; mientras que los porcentajes de datos faltantes para las otras variables analizadas fueron inferiores al 3 &#37;&#46; Durante todo el per&#237;odo analizado&#44; 443 ni&#241;os &#40;55 &#37;&#41; tuvieron diagn&#243;stico de RdP severa&#44; de ellos 114 &#40;25&#44;7 &#37;&#41;&#44; fueron considerados &#34;inusuales&#34; por sus caracter&#237;sticas&#46; En el an&#225;lisis de la procedencia&#44; el 39 &#37; de los pacientes correspondi&#243; al grupo A &#40;m&#225;s cercanos al Hospital Garrahan&#41; y el 61 &#37; al grupo B&#46; &#40;tabla 1&#41;&#46; Al realizar un an&#225;lisis multivariable mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#44; tanto para el total de la poblaci&#243;n como para las subpoblaciones seg&#250;n la procedencia&#44; no se encontraron factores predictivos de RdP severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se representa el n&#250;mero de pacientes derivados para tratamiento de RdP&#44; en cada a&#241;o del estudio clasificados seg&#250;n su PN&#46; El n&#250;mero de ni&#241;os aument&#243; progresivamente desde 1996 hasta 2003&#44; registr&#225;ndose un leve descenso en el &#250;ltimo a&#241;o del estudio&#46; Los ni&#241;os con PN &#60; 1&#46;000 g fueron aumentando con el tiempo en cantidad y proporci&#243;n&#44; cinco &#40;13 &#37;&#41; en el primer a&#241;o analizado y 54 &#40;34 &#37;&#41; en el &#250;ltimo&#46; A su vez&#44; los ni&#241;os con PN &#62; 1&#46;500 g fueron 13 &#40;33 &#37;&#41; en el a&#241;o 1996 y 42 &#40;26 &#37;&#41; en 2003&#46; Estas diferencias en la distribuci&#243;n de las categor&#237;as de PN a trav&#233;s del tiempo son de importancia&#44; pero no alcanzaron a significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La proporci&#243;n de los 3 grupos de peso de nacimiento en los pacientes derivados para evaluaci&#243;n de tratamiento por RdP no vari&#243; significativamente a trav&#233;s de los a&#241;os &#40;n</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">809&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 representa la distribuci&#243;n de porcentajes de formas de RdP severa y formas menos severas en cada a&#241;o analizado en el total de los pacientes&#46; Se observ&#243; que&#44; con excepci&#243;n de los a&#241;os 1998 y 1999&#44; la proporci&#243;n de ni&#241;os derivados con lesiones graves fue en progresivo aumento hasta el &#250;ltimo a&#241;o donde representaron el 64 &#37; de las 159 derivaciones ocurridas&#46; En la figura 3 se representa el aumento del ingreso de casos &#34;inusuales&#34; a trav&#233;s de los a&#241;os&#46; En relaci&#243;n a la RdP severa&#44; no hubo diferencias en las proporciones entre las diferentes categor&#237;as de PN&#44; siendo la RdP severa en 54 &#37; de los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;000 g&#44; 53&#44;5 &#37; en los de 1&#46;001 a 1&#46;500 g&#44; y 57 &#37; en los de m&#225;s de 1&#46;500 g&#46; Lo mismo sucedi&#243; en relaci&#243;n a la EG &#40;54 &#37; en los de menos de 28 semanas&#44; 52 &#37; en los de 28 a 31 y 58 &#37; en los de 32 a 35 semanas&#41;&#46; Las figuras 4 y 5 representan las distribuciones de porcentajes de RdP severa y de RdP menos severa de los pacientes seg&#250;n su PN y su EG&#44; respectivamente&#44; teniendo en cuenta las zonas de procedencia&#46; En ninguno de los 2 grupos hubo diferencias significativas de distribuci&#243;n de severidad de las lesiones para las dos variables analizadas&#46; Sin embargo&#44; al comparar los grupos puede observarse que en el grupo A el 50 &#37; de los casos de RdP severa se encontr&#243; en los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;000 g y s&#243;lo el 16 &#37; de los casos severos ocurrieron en reci&#233;n nacidos de m&#225;s de 1&#46;500 g&#46; Esto es muy distinto en el grupo B&#44; de procedencia m&#225;s alejada &#40;p  &#60; 0&#44;02&#41;&#44; donde el 47 &#37; de los reci&#233;n nacidos con RdP severa pesaron entre 1&#46;001 y 1&#46;500 g y el 31 &#37; &#62; 1&#46;500 g&#46; Similar es lo que ocurre en relaci&#243;n a la EG &#40;fig&#46; 5&#41; donde la proporci&#243;n de casos con Rdp severa de ni&#241;os con EG &#62; 31 semanas del grupo B duplica a los del grupo A de igual categor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Porcentajes de casos considerados en la evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica como RdP severa y menos severa en cada a&#241;o del estudio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> N&#250;mero de pacientes considerados &#34;inusuales&#34; en relaci&#243;n a su peso de nacimiento o su edad de gestaci&#243;n&#44; en cada a&#241;o del estudio &#40;n</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">114&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de los pacientes con RdP m&#225;s y menos severa seg&#250;n su regi&#243;n de procedencia y el peso de nacimiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de los pacientes con RdP m&#225;s y menos severa seg&#250;n su regi&#243;n de procedencia y la edad de gestaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la comparaci&#243;n de proporciones y de medias en relaci&#243;n a PN&#44; EG&#44; AVM y casos &#34;inusuales&#34; en los 2 grupos&#46; Si bien el porcentaje general de casos de RdP severa en ambos grupos fue similar&#44; 53 &#37; en el A y 56 &#37; en el B &#40;p &#61; 0&#44;38&#41;&#44; se encontraron diferencias altamente significativas entre los grupos en las caracter&#237;sticas neonatales en cuanto al PN&#44; la EG&#44; el uso y tiempo de AVM y el porcentaje de casos &#34;inusuales&#34; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107388tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 718 pacientes &#40;89 &#37;&#41; recibieron tratamiento con l&#225;ser&#59; de ellos&#44; el 89 &#37; requiri&#243; tratamiento en los 2 ojos&#46; En 59 casos los ni&#241;os fueron referidos tard&#237;amente&#44; perdi&#233;ndose as&#237; la oportunidad de tratarlos&#46; S&#243;lo en 32 ni&#241;os no se corroboraron las lesiones que hab&#237;an motivado la derivaci&#243;n&#44; por lo que no fue necesario tratarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad cronol&#243;gica media al momento de la derivaci&#243;n fue de 9 &#177;  3&#44;1 semanas&#46; Dado que el desarrollo de la retinopat&#237;a depende de la EG&#44; se puede estimar que el momento de m&#225;xima frecuencia de aparici&#243;n de la enfermedad var&#237;a entre las 10&#44;3 semanas posnatales para los de PN &#60; 1&#46;000 g y 8&#44;6 semanas para los de mayor peso&#46; Teniendo en cuenta la edad a la que se produjo la derivaci&#243;n&#44; la posibilidad de tratamiento oportuno y adecuado result&#243; tard&#237;o para el 40 &#37; de los sujetos en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio observacional representan una alarmante situaci&#243;n en relaci&#243;n al progresivo aumento en el n&#250;mero de prematuros afectados por RdP severa&#44; el cual ha ido adquiriendo caracter&#237;sticas epid&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 700&#46;000 ni&#241;os que nacen cada a&#241;o en Argentina&#44; 50&#46;000 son de bajo peso de nacimiento &#40;&#60; 2&#46;500 g&#41;&#44; y alrededor de 7&#46;000 de muy bajo peso &#40;&#60; 1&#46;500 g&#41;&#46; Nuestro estudio fue realizado en el &#250;nico centro de referencia para el tratamiento y por lo tanto no representa a todos los ni&#241;os con RdP severa de Argentina&#46; Basados en los datos de este an&#225;lisis es imposible estimar cu&#225;ntos ni&#241;os visualmente discapacitados por RdP severa ingresan a la sociedad Argentina por a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos de este estudio&#44; con un promedio aproximado de 100 ni&#241;os severamente afectados por a&#241;o&#44; sugieren una cifra alarmante de RdP severa en el pa&#237;s&#46; M&#225;s alarmante a&#250;n es que los ni&#241;os afectados fueron de mayor peso y EG que los referidos en la literatura especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en un an&#225;lisis de datos correspondientes al a&#241;o 2002 realizado por el Ministerio de Salud&#44; y que fueron aportados por 36&#47;47 servicios de neonatolog&#237;a del sector p&#250;blico de Argentina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se identific&#243; la ocurrencia de 209 casos de RdP severa&#46; La muestra fue representativa del 37 &#37; del total de prematuros de muy bajo peso del pa&#237;s durante ese a&#241;o&#44; por lo que se puede estimar que m&#225;s de 560 ni&#241;os han sido severamente afectados en Argentina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad neonatal en reci&#233;n nacidos de bajo peso ha disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os en Argentina seg&#250;n un an&#225;lisis comparativo de los a&#241;os 1990 y 1997 &#40;de 47 a 25 &#37; para los reci&#233;n nacidos con PN entre 1&#46;000 y 1&#46;500 g y de 95 a 68 &#37; en &#60; 1&#46;000 g&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Lamentablemente&#44; esto se ha acompa&#241;ado de un r&#225;pido aumento del n&#250;mero de ni&#241;os afectados por RdP severa&#46; Sin embargo&#44; el aumento del n&#250;mero de casos ingresados en este estudio no estar&#237;a relacionado &#250;nicamente a la mejor sobrevida ya que en todas las categor&#237;as de peso&#44; la proporci&#243;n de pacientes con retinopat&#237;a grave se increment&#243; o mantuvo estable a trav&#233;s de los a&#241;os&#46; Esto&#44; junto con el elevado porcentaje de prematuros entre 1&#46;000 y 1&#46;500 g y de pacientes considerados &#34;inusuales&#34;&#44; demuestra que un gran n&#250;mero de ni&#241;os con secuelas serias podr&#237;an haberse evitado&#46; Contrariamente a lo demostrado por muchos autores&#44; no hallamos una relaci&#243;n entre severidad de RdP y PN o EG&#44; independientemente del lugar de procedencia&#46; Es decir&#44; que la secuela de RdP severa afect&#243; por igual a ni&#241;os muy peque&#241;os y a aquellos que&#44; en un pa&#237;s desarrollado no desarrollan RdP severa&#46; Esto da sustento a que la vulnerabilidad biol&#243;gica no es el &#250;nico factor determinante de da&#241;o severo por RdP y enfatiza la importancia del control de la oxigenoterapia y del cuidado detallado en la administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de ox&#237;geno para disminuir tasas de RdP severa&#44; demostrado en estudios recientes de Sola et al<span class="elsevierStyleSup">13-15&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importante disparidad existente en las caracter&#237;sticas consideradas de riesgo de retinopat&#237;a severa seg&#250;n la zona de procedencia tal vez es atribuible a una alarmante desigualdad en el nivel asistencial&#46; En los ni&#241;os del grupo B &#40;de centros m&#225;s distantes de capital federal&#41; no se encontr&#243; relaci&#243;n alguna entre condici&#243;n cl&#237;nica y severidad de la RdP&#59; ellos fueron m&#225;s maduros&#44; con mayor EG y PN y menor necesidad de asistencia respiratoria&#44; sin una clara asociaci&#243;n entre el uso de la AVM y la gravedad de la secuela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No dudamos que mejorar el conocimiento relacionado a la terapia con ox&#237;geno&#44; la ventilaci&#243;n artificial y la b&#250;squeda de la estabilidad cardiorrespiratoria es importante para lograr la sobrevida de los reci&#233;n nacidos prematuros&#46; Sin embargo&#44; parecer&#237;a que a&#250;n hoy se subestiman los efectos t&#243;xicos del ox&#237;geno y que &#233;ste se utiliza sin un control meticuloso y detallado que permita evitar o disminuir significativamente la secuela ocular&#46; El mayor conocimiento de la patog&#233;nesis de la retinopat&#237;a respalda la importancia del &#34;estr&#233;s oxidativo&#34; desencadenado por la hiperoxia&#46; Desafortunadamente&#44; muchos agentes de salud desconocen que el monitor de ox&#237;metro de pulso no sirve para detectar hiperoxia&#44; como ha sido bien descrito por Sola et al<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Con estos monitores de uso universal&#44; un ni&#241;o que respira ox&#237;geno suplementario y que muestra un valor &#34;normal&#34; de saturaci&#243;n &#40;94-100 &#37;&#41; puede tener una tensi&#243;n de ox&#237;geno muy elevada &#40;hasta 200-300 mmHg de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en el 70 &#37; de los casos&#44; como lo acaba de demostrar el grupo del Dr&#46; Sola<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el examen de las historias cl&#237;nicas demostr&#243; que el 30 &#37; de los casos carece de datos en cuanto al tratamiento con ox&#237;geno&#46; Esto puede estar representando la falta de concienciaci&#243;n en relaci&#243;n a este importante factor de riesgo en RdP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la totalidad de los reci&#233;n nacidos derivados recibieron tratamiento y en la mayor&#237;a el mismo fue realizado en ambos ojos&#46; Esto coincide con los hallazgos del estudio Cryo Rop<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> en el que 82&#44;5 &#37; de los ni&#241;os ten&#237;an lesiones bilaterales&#46; S&#243;lo en 32 ni&#241;os no fue considerado necesario realizar tratamiento&#46; Un hallazgo alarmante de este estudio fue que un n&#250;mero importante de pacientes &#40;59&#47;809&#41; perdieron su oportunidad de tratamiento por derivaci&#243;n tard&#237;a&#46; Estos datos confirman que la calidad del cuidado intensivo neonatal es un importante factor en el desarrollo de RdP&#44; en Argentina&#44; y seguramente en muchos pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; con el agravante que muchos de los ni&#241;os&#44; por sus caracter&#237;sticas de bajo riesgo&#44; no deber&#237;an verse afectados ni carecer de diagn&#243;stico y tratamiento oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen en Argentina recomendaciones para la pesquisa<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; consensuadas por sociedades cient&#237;ficas de pediatr&#237;a y oftalmolog&#237;a vigentes desde 1999&#44; que establecen la poblaci&#243;n y momento oportuno para realizar el primer control&#46; Deber&#237;an incluirse a todos los ni&#241;os con 1&#46;500 g o menos y 32 semanas o menos&#46; Tambi&#233;n deben ser evaluados oportunamente los ni&#241;os con PN entre 1&#46;500 y 2&#46;000 g o una EG de 32 semanas o m&#225;s que hayan recibido ox&#237;geno por un plazo mayor a 48-72 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La RdP es la enfermedad que m&#225;s a&#241;os de vida ciegos genera&#44; la ceguera infantil afecta a&#241;os de vida &#250;til y significa la necesidad de educaci&#243;n especial<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; discapacidad y&#44; por &#250;ltimo&#44; p&#233;rdida de productividad&#46; Adem&#225;s de estos perjuicios econ&#243;micos para la sociedad&#44; la RdP severa provoca graves efectos sobre el ni&#241;o y su familia&#46; La intervenci&#243;n que sea capaz de reducir la p&#233;rdida de tantos a&#241;os de visi&#243;n ser&#225; trascendente como medida de salud p&#250;blica&#46; Estudios recientes realizados por el grupo de Sola et al<span class="elsevierStyleSup">13-15&#44;21</span> demuestran que es posible la disminuci&#243;n de la incidencia de RdP severa si se implementan cambios en las pr&#225;cticas neonatales de oxigenaci&#243;n para los reci&#233;n nacidos de muy bajo peso al nacer&#46; La esperanza y posibilidad de controlar esta devastadora enfermedad se apoya en la preocupaci&#243;n que sientan quienes se hacen cargo de asistir a reci&#233;n nacidos prematuros&#46; Es necesario disminuir la brecha entre el conocimiento y lo que recibe cada reci&#233;n nacido enfermo&#44; mejorando la difusi&#243;n del conocimiento de las causas y prevenci&#243;n de RdP&#44; aumentando el entrenamiento de especialistas para la detecci&#243;n precoz e intervenci&#243;n oportuna y&#44; fundamentalmente&#44; logrando el compromiso de las autoridades de la salud a proveer recursos necesarios y adecuados para el cuidado detallado y oportuno que estos ni&#241;os merecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los hallazgos de este estudio y algunos otros difundidos por autores de grandes maternidades y por maestros de escuelas para ni&#241;os ciegos de nuestro pa&#237;s&#44; se logr&#243; tomar mayor conciencia de la grave problem&#225;tica de la RdP en nuestro medio motiv&#225;ndonos a conformar un grupo de prevenci&#243;n de la ceguera en la infancia por RdP con base en el Ministerio de Salud de la Naci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; con participaci&#243;n de representantes de sociedades cient&#237;ficas de pediatr&#237;a y oftalmolog&#237;a y con apoyo de expertos de reconocimiento internacional&#46; En este &#225;mbito se han comenzado a desarrollar acciones tendientes a continuar con la difusi&#243;n del problema y efectivizar medidas de prevenci&#243;n de formas graves&#44; publicando y distribuyendo recomendaciones para la administraci&#243;n de ox&#237;geno en prematuros y reformulando las previamente existentes de cribado&#46; El grupo se encuentra en pleno crecimiento&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; L&#46; Bouzas&#46;<br></br> &#193;rea de Neonatolog&#237;a y Seguimiento de Alto Riesgo&#46;<br></br> Gaspar Campos&#44; 740&#46; &#40;1638&#41; Vicente L&#243;pez&#46; Buenos Aires&#46; Argentina&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;arquerol&#64;fibertel&#46;com&#46;ar" class="elsevierStyleCrossRefs"> arquerol&#64;fibertel&#46;com&#46;ar</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en septiembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en marzo de 2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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