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y en especial los de menos de18 meses&#44; los m&#225;s afectados por el tabaquismo pasivo dado que no pueden evitar la exposici&#243;n al tabaco si &#233;sta se presenta<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Su tracto respiratorio al ser todav&#237;a inmaduro y no tener suficientemente desarrollados los mecanismo de defensa&#44; es vulnerable a cualquier agresi&#243;n&#44; como la que provoca el humo del tabaco&#44; que puede afectar&#44; entre otras cosas&#44; al crecimiento y a la funci&#243;n pulmonar futura<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Se ha estimado que la dosis total de nicotina que reciben los hijos de fumadores es equivalente al hecho de fumar unos 60-150 cigarrillos al a&#241;o&#46; De hecho&#44; la exposici&#243;n pasiva al humo del tabaco durante la infancia se ha asociado a trav&#233;s de numerosos estudios con un incremento del riesgo relativo de presentar da&#241;o prenatal en el feto&#44; retraso de crecimiento intrauterino&#44; s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante&#44; enfermedades agudas del tracto respiratorio&#44; enfermedades agudas otorrinolaringol&#243;gicas &#40;sinusitis&#44; rinitis&#44; otitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; atopia y asma<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que un ni&#241;o que vive en clima templado&#44; como es nuestro medio&#44; puede pasar de un 60 a un 80 &#37; del tiempo dentro de casa&#44; es evidente la importancia que puede tener el control del consumo de tabaco por personas adultas dentro del hogar para la salud del ni&#241;o <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La finalidad de este trabajo es la de analizar la relaci&#243;n entre infecciones respiratorias de v&#237;as altas y bajas en ni&#241;os y la exposici&#243;n al humo de tabaco en el hogar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo&#44; realizado en el Centro de Salud Delicias Sur de Zaragoza&#46; Durante el per&#237;odo de estudio entre el 15 de enero y el 15 de abril de 2004 se realiz&#243; una encuesta a las familias de los ni&#241;os visitados en las consultas en la que se determin&#243; el h&#225;bito tab&#225;quico de las familias as&#237; como el n&#250;mero de episodios de patolog&#237;a aguda respiratoria tanto de v&#237;as altas como bajas y exacerbaciones de la patolog&#237;a pulmonar cr&#243;nica &#40;asma bronquial&#41; diagnosticadas en dicha poblaci&#243;n entre el 1 de enero de 2003 y el 1 de enero de 2004&#46; Se incluyeron en el estudio todos los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os &#40;nacidos con anterioridad al 1 de enero de 2003&#41; que acudieron a la consulta en el per&#237;odo de estudio&#46; La muestra poblacional seleccionada se obtuvo de la poblaci&#243;n infantil perteneciente al Centro de Salud Delicias Sur de Zaragoza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la encuesta se recogi&#243; informaci&#243;n acerca de la existencia de fumadores entre los familiares convivientes en el hogar con el ni&#241;o&#44; n&#250;mero de cigarrillos fumados al d&#237;a&#44; escolarizaci&#243;n&#44; n&#250;mero de hermanos y antecedentes patol&#243;gicos respiratorios en los padres&#47;hermanos&#46; Se consider&#243; positiva una historia familiar de alergia si alguno de los padres o hermanos hab&#237;a tenido alguna vez asma&#44; eccema o rinitis al&#233;rgica&#46; Se recogi&#243; tambi&#233;n el tabaquismo materno durante la gestaci&#243;n&#44; consider&#225;ndose positiva la exposici&#243;n con cualquier n&#250;mero de cigarrillos&#46; En los que declaraban ser ex fumadores se investig&#243; la situaci&#243;n tab&#225;quica a lo largo de 2003&#44; excluy&#233;ndose del estudio los ex fumadores de m&#225;s de un a&#241;o&#46; Se obtuvo informaci&#243;n sobre el lugar de nacimiento del ni&#241;o y de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se complet&#243; la informaci&#243;n mediante la revisi&#243;n de los registros cl&#237;nicos en programa inform&#225;tico OMI-AP&#44; versi&#243;n 5&#46;0&#46; De los datos perinatales se recogi&#243; si fue embarazo pret&#233;rmino o no &#40;considerando prematuros a los ni&#241;os nacidos antes de la semana 37 de gestaci&#243;n&#41;&#46; El test de Apgar al nacer y si hubo lactancia natural&#46; Dichos datos se obtuvieron de los registros personales al control perinatal del ni&#241;o cuando se realiz&#243; en su d&#237;a por parte del pediatra y a trav&#233;s de los informes de alta tras el parto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el recuento de los episodios respiratorios agudos padecidos por el ni&#241;o en 2003 no se consideraron episodios cl&#237;nicos aqu&#233;llos referidos por la familia y que no pudieron verificarse por un m&#233;dico dejando constancia escrita en la historia cl&#237;nica personal&#46; As&#237; mismo se consider&#243; como un nuevo episodio aquella cl&#237;nica compatible presentada al menos 7 d&#237;as despu&#233;s de finalizar un episodio previo&#46; Los episodios respiratorios agudos se dividieron en 2 bloques&#58; v&#237;as altas y v&#237;as bajas englobando en el primer grupo todos aqu&#233;llos cuya localizaci&#243;n se hallaba de laringe &#40;incluida&#41; hacia v&#237;as altas superiores&#46; Como patolog&#237;a aguda respiratoria de v&#237;as bajas se englobaron todas aqu&#233;llas localizadas en la tr&#225;quea hasta alv&#233;olos pulmonares&#46; Los criterios cl&#237;nicos utilizados para los diferentes procesos se describen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron un total de 450 ni&#241;os&#44; tras excluir 40 que se hab&#237;an incorporado al centro de salud a lo largo de 2003 por lo que no se dispon&#237;a de su historia cl&#237;nica personal previa&#46; Una vez recogida toda la informaci&#243;n se introdujeron los datos en base Access 6&#46;0 codificando un n&#250;mero a cada ficha para preservar el anonimato del sujeto al introducir los datos&#46; &#201;stos&#44; se procesaron en programa inform&#225;tico SPSS 11&#46;5 analizando las diferencias entre el n&#250;mero de episodios respiratorios y la convivencia del ni&#241;o con fumadores en el hogar&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis estad&#237;stico univariante&#44; bivariante y multivariante pretendiendo ajustar&#44; a trav&#233;s de este &#250;ltimo&#44; los resultados por posibles factores de confusi&#243;n que pueden interferir&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La muestra final analizada constaba de 410 ni&#241;os&#46; El 47&#44;1 &#37; eran ni&#241;os &#40;193&#47;410&#41; y el 52&#44;9 &#37; ni&#241;as &#40;217&#47;410&#41;&#46; La edad oscilaba entre 1 y 14 a&#241;os de edad&#44; con una media de 6&#44;15 a&#241;os&#44; siendo las principales caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas las mostradas en la tabla 2&#46; Todas las madres que fumaron durante el embarazo siguieron haci&#233;ndolo a lo largo de 2003&#46; El 51&#44;85 &#37; de las madres fumadoras &#40;70&#47;135&#41; no lo hicieron en la gestaci&#243;n&#46; La asistencia a guarder&#237;a fue de un 42&#44;21 &#37; &#40;76&#47;189 ni&#241;os&#41; con respecto al total de poblaci&#243;n menor de 4 a&#241;os&#46; S&#243;lo refiri&#243; fumar un chico y su edad era 14 a&#241;os&#46; En un 94&#44;1 &#37; &#40;341&#47;362&#41; fue parto a t&#233;rmino y el 93&#44;82 &#37; &#40;334&#47;356&#41; recibi&#243; lactancia materna en el per&#237;odo neonatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La media de episodios de v&#237;as altas por cada ni&#241;o con hogar libre de exposici&#243;n al tabaco fue de 2&#44;53 frente a 3&#44;52 episodios que aparecieron en caso de existir uno o varios fumadores en la casa&#46; En episodios de v&#237;as bajas sin exposici&#243;n al humo de tabaco la media fue de 0&#44;25 episodios y con exposici&#243;n fue de 0&#44;67 episodios&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis estad&#237;stico bivariante se hall&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre h&#225;bito tab&#225;quico de los padres e incidencia de patolog&#237;a respiratoria de v&#237;as bajas en los ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre padre fumador e incidencia de patolog&#237;a de v&#237;as altas no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; En cuanto a la relaci&#243;n de las mismas con el tabaquismo materno hallamos significaci&#243;n estad&#237;stica con las v&#237;as altas y bajas&#44; obteniendo en ambos casos una p &#60; 0&#44;001 y p &#60; 0&#44;0001&#44; respectivamente&#46; Si lo analizamos con respecto a la existencia de uno o varios fumadores en casa obtenemos significaci&#243;n estad&#237;stica tanto para v&#237;as altas &#40;p  &#60; 0&#44;0001&#41; como bajas &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El 5&#44;1 &#37; de los ni&#241;os &#40;21&#47;410&#41; result&#243; estar diagnosticado de asma bronquial&#46; Se detectaron 11 ni&#241;os con uno o varios episodios de neumon&#237;a&#44; cinco con bronquiolitis y 15 de los ni&#241;os asm&#225;ticos presentaron al menos una reagudizaci&#243;n de su patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico multivariante revel&#243; que el modelo se reduc&#237;a a dos variables significativas&#58; la edad &#40;con una relaci&#243;n inversa&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;83&#59; intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;76-0&#44;90&#41; y el h&#225;bito tab&#225;quico de la madre &#40;OR&#58; 4&#44;56&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;84-11&#44;34&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; En relaci&#243;n a la magnitud de la exposici&#243;n al tabaquismo materno&#44; si la madre fuma 11-20 cigarrillos&#44; el riesgo es de 1&#44;4&#44; y si fuma m&#225;s de 20&#44; es de pr&#225;cticamente 2 &#40;tabla 4&#41;&#46; En el caso de la patolog&#237;a de v&#237;as bajas&#44; el modelo selecciona dos variables&#58; la edad&#44; con una OR similar a la del caso de v&#237;as altas&#44; y el tabaquismo materno&#44; con una OR&#58; 3&#44;5 &#40;IC 95 &#37;&#41;&#46; Para el caso de neumon&#237;a&#44; el modelo solamente selecciona como variable asociada de forma independiente al h&#225;bito tab&#225;quico de la madre con una OR de 4&#44;3 &#40;tabla 5&#41;&#46; En el caso de la neumon&#237;a y patolog&#237;a de v&#237;as bajas&#44; no se observ&#243; una relaci&#243;n dosis-respuesta de la cantidad de cigarrillos consumidos por la madre probablemente por el escaso n&#250;mero de episodios de infecciones respiratorias de v&#237;as bajas estudiados&#44; lo que no excluye la asociaci&#243;n si el n&#250;mero estudiado fuera mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para medir la exposici&#243;n ambiental al humo de tabaco se han usado diversos m&#233;todos&#46; Los m&#233;todos directos son los marcadores biol&#243;gicos entre los cuales el m&#225;s utilizado es la cotinina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los marcadores a&#233;reos dan informaci&#243;n sobre el nivel de exposici&#243;n y tambi&#233;n se est&#225;n usando para verificar la aplicaci&#243;n de los espacios sin humo&#46; Se ha revelado tambi&#233;n que en los hogares con fumadores&#44; los niveles de nicotina ambiental son significativos mientras que no se detectan en los hogares sin humo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Diversos estudios que han comparado las respuestas de los cuestionarios&#47;entrevistas con la medici&#243;n de marcadores biol&#243;gicos como la cotinina han concluido que&#44; a pesar de que suelen subestimar los riesgos&#44; estos son un m&#233;todo v&#225;lido para estimar la exposici&#243;n al humo de tabaco <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Es importante resaltar en primer lugar la elevada incidencia de fumadores en hogares donde se convive con ni&#241;os&#46; El humo del tabaco constituye el principal contaminante ambiental al que &#233;stos est&#225;n expuestos&#46; En este estudio&#44; el 50&#44;2 &#37; ten&#237;a al menos una persona fumadora en casa&#44; y el 32&#44;9 y el 39&#44;5 &#37; conviv&#237;an con una madre o un padre fumador&#44; respectivamente&#46; En un 2&#44;8 &#37; fumaba por lo menos un hermano&#46; Seg&#250;n los estudios de Gurkan et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> y Okah et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> entre el 33-77 &#37; de los ni&#241;os en Estados Unidos&#44; el 50 &#37; de los ni&#241;os ingleses&#44; y hasta el 70 &#37; de los ni&#241;os turcos estar&#237;an expuestos al humo del tabaco de forma regular en sus hogares&#46; Si nos centramos en Estados Unidos s&#243;lo el 12&#44;5 &#37; de los hogares con ni&#241;os en &#225;reas urbanas estar&#237;an libres de la exposici&#243;n al tabaco&#46; Esta cifra contrasta con la obtenida en este estudio dado que el 49&#44;8 &#37; de los ni&#241;os no conviven con fumadores en el hogar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que el tabaquismo materno en la gestaci&#243;n da origen a secuelas en el feto es un hecho ya conocido&#46; Esta exposici&#243;n causa&#44; entre otros problemas&#44; bajo peso al nacer y problemas respiratorios en la infancia&#44; aumentando as&#237; la morbimortalidad del ni&#241;o&#46; Nuwayhid et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> demostraron en un estudio sobre 995 gestantes que en las fumadoras aumentaba el riesgo de bajo peso al nacer y que adem&#225;s exist&#237;a correlaci&#243;n con la cantidad de cigarrillos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; A pesar de ser estos datos conocidos por la sociedad&#44; en nuestro medio fumaron el 15&#44;6 &#37; de las gestantes y la totalidad de ellas continuaron haci&#233;ndolo en 2003&#46; Por todo ello es dif&#237;cil separar los efectos de la exposici&#243;n intrauterina de la neonatal&#44; aunque es muy probable que ambas tengan un efecto nocivo sin&#233;rgico e independiente&#46; En lo concerniente a la distribuci&#243;n por sexos&#44; no hemos hallado diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n a la patolog&#237;a aguda de v&#237;as altas o v&#237;as bajas&#44; s&#237; en el caso de la neumon&#237;a en las que presenta una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el sexo femenino&#44; lo que concuerda con diversos estudios que detectan una mayor susceptibilidad de las mujeres al humo ambiental de tabaco&#46; Respecto a las bronquiolitis nuestro estudio corrobora algo ya descrito en la literatura especializada que es un predominio de esta entidad en los varones&#46; Nafstan et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> ya abordaron el estudio que relacionaba la lactancia materna con el tabaquismo e inmadurez del tracto respiratorio inferior &#40;ITRI&#41;&#46; Determinaron que el tabaquismo materno incrementa el riesgo de ITRI en ni&#241;os alimentados al pecho durante menos de 6 meses&#44; pero no si la lactancia materna se prolonga m&#225;s all&#225; del sexto mes de vida&#46; En este estudio&#44; no se ha podido corroborar ya que no se valor&#243; el tiempo de lactancia materna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que s&#237; ha quedado claro en este estudio es que los episodios de patolog&#237;a respiratoria est&#225;n estrechamente ligados con la existencia de uno o varios fumadores en casa&#46; Existe relaci&#243;n estad&#237;stica significativa para episodios agudos respiratorios de v&#237;as altas y bajas&#46; El h&#225;bito tab&#225;quico materno parece ser un importante factor de riesgo para la mayor incidencia de patolog&#237;a respiratoria aguda en los ni&#241;os frente al h&#225;bito paterno&#46; Ello podr&#237;a deberse&#44; probablemente&#44; por el mayor contacto que suele tener la madre con el hijo respecto al padre&#46; De hecho&#44; estudios publicados recientemente que abordan la sintomatolog&#237;a respiratoria aguda como puede ser la aparici&#243;n de sibilancias en lactantes han reflejado igualmente que dicha presentaci&#243;n est&#225; correlacionada m&#225;s con el h&#225;bito materno que con el paterno&#44; observ&#225;ndose adem&#225;s un gradiente seg&#250;n el n&#250;mero de cigarrillos fumados<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al asma bronquial diversos estudios ya han demostrado que esta entidad es m&#225;s frecuente y de peor evoluci&#243;n en ni&#241;os fumadores pasivos&#46; En este caso no se puede corroborar dicho dato ya que el n&#250;mero de casos registrados es muy bajo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por todo lo citado anteriormente es necesaria una importante concienciaci&#243;n de la sociedad y del sector m&#233;dico de fomentar la informaci&#243;n acerca de las consecuencias derivadas del tabaquismo pasivo en los ni&#241;os&#46; Winickoff et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> comprobaron que el grado de informaci&#243;n sobre las consecuencias de la exposici&#243;n al humo de tabaco proporcionado por pediatras y m&#233;dicos de familia fue muy bajo&#44; lo que se&#241;ala la necesidad de mejora en esta cuesti&#243;n&#46; La estrategia seguida por los padres fumadores para evitar la exposici&#243;n al humo de tabaco en sus hijos&#44; como fumar fuera de casa&#44; hacerlo en la cocina cerca del extractor de humos&#44; etc&#46;&#44; ha demostrado insuficiente protecci&#243;n pues se ha comunicado niveles de cotinina en orina elevados&#44; en hijos de fumadores que siguen estas conductas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Debe aconsejarse a las familias que dejen totalmente de fumar para proteger a sus hijos de los efectos del humo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los ni&#241;os son especialmente sensibles a la exposici&#243;n dom&#233;stica al humo ambiental de tabaco&#46; El humo tab&#225;quico aumenta el riesgo de patolog&#237;as de v&#237;as respiratorias y la frecuentaci&#243;n a los centros sanitarios y puede causar alteraci&#243;n de la capacidad pulmonar y patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&#46; El papel de la educaci&#243;n sanitaria es fundamental por lo que la participaci&#243;n de todos los profesionales sanitarios es imprescindible para proteger a los ni&#241;os del humo de tabaco desde el momento de la concepci&#243;n hasta que tengan la edad para decidir por s&#237; mismos de forma informada y consciente si admiten exponerse al humo ambiental de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Carmen Izaguirre <span class="elsevierStyleItalic">&#40;in memoriam&#41;</span>&#44; Amparo Fuertes&#44; M&#46;&#170; Cleofe Crespo&#44; Concepci&#243;n Esteban y M&#46;&#170; Jos&#233; Pe&#241;a por su contribuci&#243;n al registro de datos&#46; A Josep Jim&#233;nez Villa de la Universidad de Barcelona por su ayuda en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; A Manel Nebot&#44; de la Agencia de Salud P&#250;blica de Barcelona por sus valiosos comentarios y sugerencias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; N&#46; Garc&#237;a S&#225;nchez&#46;<br></br> Centro de Salud Delicias Sur&#46;<br></br> Dronda&#44; 1&#46; 50009 Zaragoza&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ngarcias&#64;salud&#46;aragon&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> ngarcias&#64;salud&#46;aragon&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2007&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objetivos&#58; Los ni&#241;os son muy vulnerables al tabaquismo pasivo dado que no pueden evitar la exposici&#243;n al tabaco si &#233;sta se presenta&#46; Hay datos indicativos de que la exposici&#243;n dom&#233;stica al humo de tabaco puede aumentar la patolog&#237;a respiratoria en la infancia&#46; El objetivo de este estudio fue comprobar si la exposici&#243;n se asociaba a la aparici&#243;n de nuevos episodios respiratorios&#46; M&#233;todos&#58; Se estudiaron 410 menores de 14 a&#241;os&#46; Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo&#46; Variables&#58; a&#41; fumadores entre los convivientes&#59; b&#41; cigarrillos&#47;d&#237;a&#59; c&#41; escolarizaci&#243;n&#59; d&#41; hermanos&#59; e&#41; antecedentes patol&#243;gicos respiratorios en los padres&#47;hermanos&#59; f&#41; tabaquismo materno durante la gestaci&#243;n&#44; y g&#41; episodios respiratorios registrados en el ultimo a&#241;o&#46; Se hizo an&#225;lisis univariante&#44; bivariante y multivariante&#46; Resultados&#58; El 50&#44;2 &#37; de los ni&#241;os conviven con fumadores en el hogar&#46; La media de episodios de v&#237;as altas por cada ni&#241;o con hogar libre de exposici&#243;n al tabaco fue de 2&#44;53 frente a 3&#44;52 episodios que aparecieron en caso de existir fumadores en la casa&#46; Para el conjunto de patolog&#237;a respiratoria se observ&#243; relaci&#243;n inversa con la edad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#58; 0&#44;83 &#40;intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;76-0&#44;90&#41; y directa con el h&#225;bito tab&#225;quico de la madre&#58; OR&#58; 4&#44;56 &#40;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;84-11&#44;34&#41;&#46; Patolog&#237;a de v&#237;as altas&#44; si la madre fuma 11-20 cigarrillos&#44; OR&#58; 1&#44;4&#44; y si fuma m&#225;s de 20&#44; OR&#58; 1&#44;9&#46; Patolog&#237;a de v&#237;as bajas&#44; si la madre fuma&#58; OR&#58; 3&#44;48 &#40;IC 95 &#37;&#58; 2&#44;07-6&#44;06&#41;&#46; Conclusiones&#58; Uno de cada 2 menores est&#225; expuesto al humo de tabaco en el hogar&#46; Los riesgos son mayores cuando menor es la edad&#46; El h&#225;bito tab&#225;quico de la madre es el que m&#225;s influye y se incrementa en funci&#243;n del n&#250;mero de cigarrillos&#46; La educaci&#243;n sanitaria es fundamental para proteger a los ni&#241;os del humo del tabaco&#46;"
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        "resumen" => "Objectives&#58; Children are highly vulnerable to damage from passive smoking as they are unable to avoid environmental tobacco&#44; if present&#46; Some reports have suggested that domestic exposure to environmental tobacco smoke can increase respiratory diseases in children&#46; The aim of this study was to assess whether domestic passive smoking is associated with new respiratory events&#46; Methods&#58; A descriptive&#44; retrospective study was performed of 410 children aged less than 14 years old&#46; The variables studied were&#58; a&#41; smokers in the household&#44; b&#41; the number of cigarettes smoked per day&#44; c&#41; school attendance&#44; d&#41; the number of siblings&#44; e&#41; previous respiratory diseases among parents and siblings&#44; f&#41; maternal smoking in pregnancy&#44; and g&#41; the number of respiratory events recorded in the previous year&#46; Univariate&#44; bivariate and multivariate analyses were performed&#46; Results&#58; A total of 50&#46;2 &#37; of the children cohabited with smokers at home&#46; The mean number of upper respiratory tract events per child living in environments free of tobacco smoke was 2&#46;53 versus 3&#46;52 when one of the household members smoked&#46; For respiratory disease as a whole&#44; an inverse association with age was found &#91;OR &#61; 0&#46;83&#59; &#40;95 &#37; CI&#58; 0&#46;76-0&#46;90&#41;&#93; and a direct association was found with maternal smoking &#91;OR &#61; 4&#46;56 &#40;95 &#37; CI&#59; 1&#46;84-11&#46;34&#41;&#93;&#46; With upper respiratory tract disease&#44; the OR was 1&#46;4 if the mother smoked 11-20 cigarettes&#47;day&#44; and was 1&#46;9 if the number of cigarettes was &#62; 20&#46; With lower respiratory diseases&#44; the odds ratio was 3&#46;48 &#40;95 &#37; CI&#59; 2&#46;07-6&#46;06&#41; if the mother smoked&#46; Conclusions&#58; Fifty percent of the children studied were exposed to environmental tobacco smoke in the home&#46; Younger children were at higher risk&#46; The major risk factor for respiratory disease was maternal smoking and the risk increased with the number of cigarettes smoked&#46; Health education is essential to protect children from tobacco smoke exposure&#46;"
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La exposición al humo de tabaco en el hogar aumenta la frecuentación por patología respiratoria en la infancia
Exposure to environmental tobacco smoke at home increases the need for medical attention for respiratory diseases in childhood
A. Marco Tejeroa, A. Pérez Trullénb, R. Córdoba Garcíac, N. García Sánchezd, MJ. Cabañas Bravod
a Centro de Salud Delicias Sur.
b Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
c Centro de Salud Universitario Delicias Sur.
d Centro de Salud Universitario Delicias Sur. Zaragoza. España.
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y en especial los de menos de18 meses&#44; los m&#225;s afectados por el tabaquismo pasivo dado que no pueden evitar la exposici&#243;n al tabaco si &#233;sta se presenta<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Su tracto respiratorio al ser todav&#237;a inmaduro y no tener suficientemente desarrollados los mecanismo de defensa&#44; es vulnerable a cualquier agresi&#243;n&#44; como la que provoca el humo del tabaco&#44; que puede afectar&#44; entre otras cosas&#44; al crecimiento y a la funci&#243;n pulmonar futura<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Se ha estimado que la dosis total de nicotina que reciben los hijos de fumadores es equivalente al hecho de fumar unos 60-150 cigarrillos al a&#241;o&#46; De hecho&#44; la exposici&#243;n pasiva al humo del tabaco durante la infancia se ha asociado a trav&#233;s de numerosos estudios con un incremento del riesgo relativo de presentar da&#241;o prenatal en el feto&#44; retraso de crecimiento intrauterino&#44; s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante&#44; enfermedades agudas del tracto respiratorio&#44; enfermedades agudas otorrinolaringol&#243;gicas &#40;sinusitis&#44; rinitis&#44; otitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; atopia y asma<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que un ni&#241;o que vive en clima templado&#44; como es nuestro medio&#44; puede pasar de un 60 a un 80 &#37; del tiempo dentro de casa&#44; es evidente la importancia que puede tener el control del consumo de tabaco por personas adultas dentro del hogar para la salud del ni&#241;o <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La finalidad de este trabajo es la de analizar la relaci&#243;n entre infecciones respiratorias de v&#237;as altas y bajas en ni&#241;os y la exposici&#243;n al humo de tabaco en el hogar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo&#44; realizado en el Centro de Salud Delicias Sur de Zaragoza&#46; Durante el per&#237;odo de estudio entre el 15 de enero y el 15 de abril de 2004 se realiz&#243; una encuesta a las familias de los ni&#241;os visitados en las consultas en la que se determin&#243; el h&#225;bito tab&#225;quico de las familias as&#237; como el n&#250;mero de episodios de patolog&#237;a aguda respiratoria tanto de v&#237;as altas como bajas y exacerbaciones de la patolog&#237;a pulmonar cr&#243;nica &#40;asma bronquial&#41; diagnosticadas en dicha poblaci&#243;n entre el 1 de enero de 2003 y el 1 de enero de 2004&#46; Se incluyeron en el estudio todos los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os &#40;nacidos con anterioridad al 1 de enero de 2003&#41; que acudieron a la consulta en el per&#237;odo de estudio&#46; La muestra poblacional seleccionada se obtuvo de la poblaci&#243;n infantil perteneciente al Centro de Salud Delicias Sur de Zaragoza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la encuesta se recogi&#243; informaci&#243;n acerca de la existencia de fumadores entre los familiares convivientes en el hogar con el ni&#241;o&#44; n&#250;mero de cigarrillos fumados al d&#237;a&#44; escolarizaci&#243;n&#44; n&#250;mero de hermanos y antecedentes patol&#243;gicos respiratorios en los padres&#47;hermanos&#46; Se consider&#243; positiva una historia familiar de alergia si alguno de los padres o hermanos hab&#237;a tenido alguna vez asma&#44; eccema o rinitis al&#233;rgica&#46; Se recogi&#243; tambi&#233;n el tabaquismo materno durante la gestaci&#243;n&#44; consider&#225;ndose positiva la exposici&#243;n con cualquier n&#250;mero de cigarrillos&#46; En los que declaraban ser ex fumadores se investig&#243; la situaci&#243;n tab&#225;quica a lo largo de 2003&#44; excluy&#233;ndose del estudio los ex fumadores de m&#225;s de un a&#241;o&#46; Se obtuvo informaci&#243;n sobre el lugar de nacimiento del ni&#241;o y de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se complet&#243; la informaci&#243;n mediante la revisi&#243;n de los registros cl&#237;nicos en programa inform&#225;tico OMI-AP&#44; versi&#243;n 5&#46;0&#46; De los datos perinatales se recogi&#243; si fue embarazo pret&#233;rmino o no &#40;considerando prematuros a los ni&#241;os nacidos antes de la semana 37 de gestaci&#243;n&#41;&#46; El test de Apgar al nacer y si hubo lactancia natural&#46; Dichos datos se obtuvieron de los registros personales al control perinatal del ni&#241;o cuando se realiz&#243; en su d&#237;a por parte del pediatra y a trav&#233;s de los informes de alta tras el parto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el recuento de los episodios respiratorios agudos padecidos por el ni&#241;o en 2003 no se consideraron episodios cl&#237;nicos aqu&#233;llos referidos por la familia y que no pudieron verificarse por un m&#233;dico dejando constancia escrita en la historia cl&#237;nica personal&#46; As&#237; mismo se consider&#243; como un nuevo episodio aquella cl&#237;nica compatible presentada al menos 7 d&#237;as despu&#233;s de finalizar un episodio previo&#46; Los episodios respiratorios agudos se dividieron en 2 bloques&#58; v&#237;as altas y v&#237;as bajas englobando en el primer grupo todos aqu&#233;llos cuya localizaci&#243;n se hallaba de laringe &#40;incluida&#41; hacia v&#237;as altas superiores&#46; Como patolog&#237;a aguda respiratoria de v&#237;as bajas se englobaron todas aqu&#233;llas localizadas en la tr&#225;quea hasta alv&#233;olos pulmonares&#46; Los criterios cl&#237;nicos utilizados para los diferentes procesos se describen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron un total de 450 ni&#241;os&#44; tras excluir 40 que se hab&#237;an incorporado al centro de salud a lo largo de 2003 por lo que no se dispon&#237;a de su historia cl&#237;nica personal previa&#46; Una vez recogida toda la informaci&#243;n se introdujeron los datos en base Access 6&#46;0 codificando un n&#250;mero a cada ficha para preservar el anonimato del sujeto al introducir los datos&#46; &#201;stos&#44; se procesaron en programa inform&#225;tico SPSS 11&#46;5 analizando las diferencias entre el n&#250;mero de episodios respiratorios y la convivencia del ni&#241;o con fumadores en el hogar&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis estad&#237;stico univariante&#44; bivariante y multivariante pretendiendo ajustar&#44; a trav&#233;s de este &#250;ltimo&#44; los resultados por posibles factores de confusi&#243;n que pueden interferir&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La muestra final analizada constaba de 410 ni&#241;os&#46; El 47&#44;1 &#37; eran ni&#241;os &#40;193&#47;410&#41; y el 52&#44;9 &#37; ni&#241;as &#40;217&#47;410&#41;&#46; La edad oscilaba entre 1 y 14 a&#241;os de edad&#44; con una media de 6&#44;15 a&#241;os&#44; siendo las principales caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas las mostradas en la tabla 2&#46; Todas las madres que fumaron durante el embarazo siguieron haci&#233;ndolo a lo largo de 2003&#46; El 51&#44;85 &#37; de las madres fumadoras &#40;70&#47;135&#41; no lo hicieron en la gestaci&#243;n&#46; La asistencia a guarder&#237;a fue de un 42&#44;21 &#37; &#40;76&#47;189 ni&#241;os&#41; con respecto al total de poblaci&#243;n menor de 4 a&#241;os&#46; S&#243;lo refiri&#243; fumar un chico y su edad era 14 a&#241;os&#46; En un 94&#44;1 &#37; &#40;341&#47;362&#41; fue parto a t&#233;rmino y el 93&#44;82 &#37; &#40;334&#47;356&#41; recibi&#243; lactancia materna en el per&#237;odo neonatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La media de episodios de v&#237;as altas por cada ni&#241;o con hogar libre de exposici&#243;n al tabaco fue de 2&#44;53 frente a 3&#44;52 episodios que aparecieron en caso de existir uno o varios fumadores en la casa&#46; En episodios de v&#237;as bajas sin exposici&#243;n al humo de tabaco la media fue de 0&#44;25 episodios y con exposici&#243;n fue de 0&#44;67 episodios&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis estad&#237;stico bivariante se hall&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre h&#225;bito tab&#225;quico de los padres e incidencia de patolog&#237;a respiratoria de v&#237;as bajas en los ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre padre fumador e incidencia de patolog&#237;a de v&#237;as altas no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; En cuanto a la relaci&#243;n de las mismas con el tabaquismo materno hallamos significaci&#243;n estad&#237;stica con las v&#237;as altas y bajas&#44; obteniendo en ambos casos una p &#60; 0&#44;001 y p &#60; 0&#44;0001&#44; respectivamente&#46; Si lo analizamos con respecto a la existencia de uno o varios fumadores en casa obtenemos significaci&#243;n estad&#237;stica tanto para v&#237;as altas &#40;p  &#60; 0&#44;0001&#41; como bajas &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El 5&#44;1 &#37; de los ni&#241;os &#40;21&#47;410&#41; result&#243; estar diagnosticado de asma bronquial&#46; Se detectaron 11 ni&#241;os con uno o varios episodios de neumon&#237;a&#44; cinco con bronquiolitis y 15 de los ni&#241;os asm&#225;ticos presentaron al menos una reagudizaci&#243;n de su patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico multivariante revel&#243; que el modelo se reduc&#237;a a dos variables significativas&#58; la edad &#40;con una relaci&#243;n inversa&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;83&#59; intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;76-0&#44;90&#41; y el h&#225;bito tab&#225;quico de la madre &#40;OR&#58; 4&#44;56&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;84-11&#44;34&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; En relaci&#243;n a la magnitud de la exposici&#243;n al tabaquismo materno&#44; si la madre fuma 11-20 cigarrillos&#44; el riesgo es de 1&#44;4&#44; y si fuma m&#225;s de 20&#44; es de pr&#225;cticamente 2 &#40;tabla 4&#41;&#46; En el caso de la patolog&#237;a de v&#237;as bajas&#44; el modelo selecciona dos variables&#58; la edad&#44; con una OR similar a la del caso de v&#237;as altas&#44; y el tabaquismo materno&#44; con una OR&#58; 3&#44;5 &#40;IC 95 &#37;&#41;&#46; Para el caso de neumon&#237;a&#44; el modelo solamente selecciona como variable asociada de forma independiente al h&#225;bito tab&#225;quico de la madre con una OR de 4&#44;3 &#40;tabla 5&#41;&#46; En el caso de la neumon&#237;a y patolog&#237;a de v&#237;as bajas&#44; no se observ&#243; una relaci&#243;n dosis-respuesta de la cantidad de cigarrillos consumidos por la madre probablemente por el escaso n&#250;mero de episodios de infecciones respiratorias de v&#237;as bajas estudiados&#44; lo que no excluye la asociaci&#243;n si el n&#250;mero estudiado fuera mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102512tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para medir la exposici&#243;n ambiental al humo de tabaco se han usado diversos m&#233;todos&#46; Los m&#233;todos directos son los marcadores biol&#243;gicos entre los cuales el m&#225;s utilizado es la cotinina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los marcadores a&#233;reos dan informaci&#243;n sobre el nivel de exposici&#243;n y tambi&#233;n se est&#225;n usando para verificar la aplicaci&#243;n de los espacios sin humo&#46; Se ha revelado tambi&#233;n que en los hogares con fumadores&#44; los niveles de nicotina ambiental son significativos mientras que no se detectan en los hogares sin humo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Diversos estudios que han comparado las respuestas de los cuestionarios&#47;entrevistas con la medici&#243;n de marcadores biol&#243;gicos como la cotinina han concluido que&#44; a pesar de que suelen subestimar los riesgos&#44; estos son un m&#233;todo v&#225;lido para estimar la exposici&#243;n al humo de tabaco <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Es importante resaltar en primer lugar la elevada incidencia de fumadores en hogares donde se convive con ni&#241;os&#46; El humo del tabaco constituye el principal contaminante ambiental al que &#233;stos est&#225;n expuestos&#46; En este estudio&#44; el 50&#44;2 &#37; ten&#237;a al menos una persona fumadora en casa&#44; y el 32&#44;9 y el 39&#44;5 &#37; conviv&#237;an con una madre o un padre fumador&#44; respectivamente&#46; En un 2&#44;8 &#37; fumaba por lo menos un hermano&#46; Seg&#250;n los estudios de Gurkan et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> y Okah et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> entre el 33-77 &#37; de los ni&#241;os en Estados Unidos&#44; el 50 &#37; de los ni&#241;os ingleses&#44; y hasta el 70 &#37; de los ni&#241;os turcos estar&#237;an expuestos al humo del tabaco de forma regular en sus hogares&#46; Si nos centramos en Estados Unidos s&#243;lo el 12&#44;5 &#37; de los hogares con ni&#241;os en &#225;reas urbanas estar&#237;an libres de la exposici&#243;n al tabaco&#46; Esta cifra contrasta con la obtenida en este estudio dado que el 49&#44;8 &#37; de los ni&#241;os no conviven con fumadores en el hogar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que el tabaquismo materno en la gestaci&#243;n da origen a secuelas en el feto es un hecho ya conocido&#46; Esta exposici&#243;n causa&#44; entre otros problemas&#44; bajo peso al nacer y problemas respiratorios en la infancia&#44; aumentando as&#237; la morbimortalidad del ni&#241;o&#46; Nuwayhid et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> demostraron en un estudio sobre 995 gestantes que en las fumadoras aumentaba el riesgo de bajo peso al nacer y que adem&#225;s exist&#237;a correlaci&#243;n con la cantidad de cigarrillos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; A pesar de ser estos datos conocidos por la sociedad&#44; en nuestro medio fumaron el 15&#44;6 &#37; de las gestantes y la totalidad de ellas continuaron haci&#233;ndolo en 2003&#46; Por todo ello es dif&#237;cil separar los efectos de la exposici&#243;n intrauterina de la neonatal&#44; aunque es muy probable que ambas tengan un efecto nocivo sin&#233;rgico e independiente&#46; En lo concerniente a la distribuci&#243;n por sexos&#44; no hemos hallado diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n a la patolog&#237;a aguda de v&#237;as altas o v&#237;as bajas&#44; s&#237; en el caso de la neumon&#237;a en las que presenta una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el sexo femenino&#44; lo que concuerda con diversos estudios que detectan una mayor susceptibilidad de las mujeres al humo ambiental de tabaco&#46; Respecto a las bronquiolitis nuestro estudio corrobora algo ya descrito en la literatura especializada que es un predominio de esta entidad en los varones&#46; Nafstan et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> ya abordaron el estudio que relacionaba la lactancia materna con el tabaquismo e inmadurez del tracto respiratorio inferior &#40;ITRI&#41;&#46; Determinaron que el tabaquismo materno incrementa el riesgo de ITRI en ni&#241;os alimentados al pecho durante menos de 6 meses&#44; pero no si la lactancia materna se prolonga m&#225;s all&#225; del sexto mes de vida&#46; En este estudio&#44; no se ha podido corroborar ya que no se valor&#243; el tiempo de lactancia materna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que s&#237; ha quedado claro en este estudio es que los episodios de patolog&#237;a respiratoria est&#225;n estrechamente ligados con la existencia de uno o varios fumadores en casa&#46; Existe relaci&#243;n estad&#237;stica significativa para episodios agudos respiratorios de v&#237;as altas y bajas&#46; El h&#225;bito tab&#225;quico materno parece ser un importante factor de riesgo para la mayor incidencia de patolog&#237;a respiratoria aguda en los ni&#241;os frente al h&#225;bito paterno&#46; Ello podr&#237;a deberse&#44; probablemente&#44; por el mayor contacto que suele tener la madre con el hijo respecto al padre&#46; De hecho&#44; estudios publicados recientemente que abordan la sintomatolog&#237;a respiratoria aguda como puede ser la aparici&#243;n de sibilancias en lactantes han reflejado igualmente que dicha presentaci&#243;n est&#225; correlacionada m&#225;s con el h&#225;bito materno que con el paterno&#44; observ&#225;ndose adem&#225;s un gradiente seg&#250;n el n&#250;mero de cigarrillos fumados<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al asma bronquial diversos estudios ya han demostrado que esta entidad es m&#225;s frecuente y de peor evoluci&#243;n en ni&#241;os fumadores pasivos&#46; En este caso no se puede corroborar dicho dato ya que el n&#250;mero de casos registrados es muy bajo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por todo lo citado anteriormente es necesaria una importante concienciaci&#243;n de la sociedad y del sector m&#233;dico de fomentar la informaci&#243;n acerca de las consecuencias derivadas del tabaquismo pasivo en los ni&#241;os&#46; Winickoff et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> comprobaron que el grado de informaci&#243;n sobre las consecuencias de la exposici&#243;n al humo de tabaco proporcionado por pediatras y m&#233;dicos de familia fue muy bajo&#44; lo que se&#241;ala la necesidad de mejora en esta cuesti&#243;n&#46; La estrategia seguida por los padres fumadores para evitar la exposici&#243;n al humo de tabaco en sus hijos&#44; como fumar fuera de casa&#44; hacerlo en la cocina cerca del extractor de humos&#44; etc&#46;&#44; ha demostrado insuficiente protecci&#243;n pues se ha comunicado niveles de cotinina en orina elevados&#44; en hijos de fumadores que siguen estas conductas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Debe aconsejarse a las familias que dejen totalmente de fumar para proteger a sus hijos de los efectos del humo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los ni&#241;os son especialmente sensibles a la exposici&#243;n dom&#233;stica al humo ambiental de tabaco&#46; El humo tab&#225;quico aumenta el riesgo de patolog&#237;as de v&#237;as respiratorias y la frecuentaci&#243;n a los centros sanitarios y puede causar alteraci&#243;n de la capacidad pulmonar y patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&#46; El papel de la educaci&#243;n sanitaria es fundamental por lo que la participaci&#243;n de todos los profesionales sanitarios es imprescindible para proteger a los ni&#241;os del humo de tabaco desde el momento de la concepci&#243;n hasta que tengan la edad para decidir por s&#237; mismos de forma informada y consciente si admiten exponerse al humo ambiental de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Carmen Izaguirre <span class="elsevierStyleItalic">&#40;in memoriam&#41;</span>&#44; Amparo Fuertes&#44; M&#46;&#170; Cleofe Crespo&#44; Concepci&#243;n Esteban y M&#46;&#170; Jos&#233; Pe&#241;a por su contribuci&#243;n al registro de datos&#46; A Josep Jim&#233;nez Villa de la Universidad de Barcelona por su ayuda en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; A Manel Nebot&#44; de la Agencia de Salud P&#250;blica de Barcelona por sus valiosos comentarios y sugerencias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; N&#46; Garc&#237;a S&#225;nchez&#46;<br></br> Centro de Salud Delicias Sur&#46;<br></br> Dronda&#44; 1&#46; 50009 Zaragoza&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ngarcias&#64;salud&#46;aragon&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> ngarcias&#64;salud&#46;aragon&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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