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por lo que se diagnostica de sinovitis transitoria de cadera y se pauta tratamiento antiinflamatorio con ibuprofeno y reposo absoluto&#44; sin mejor&#237;a&#44; por lo que es remitido a traumatolog&#237;a para valoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n no se observan adenopat&#237;as inguinales ni signos externos de traumatismo o inflamaci&#243;n articular&#46; La palpaci&#243;n abdominal es normal y la movilizaci&#243;n&#44; activa y pasiva&#44; de ambas caderas&#44; rodillas y tobillos es completa aunque se observa una discreta hipoton&#237;a de los m&#250;sculos abductores de la cadera izquierda en relaci&#243;n a la derecha&#46; En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica destaca una disminuci&#243;n ipsolateral de los reflejos patelar y rotuliano&#46; El llanto intenso al flexionar la espalda y la rectificaci&#243;n de la lordosis lumbar hicieron sospechar patolog&#237;a a dicho nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hemograma&#44; los tiempos de coagulaci&#243;n y la prote&#237;na C reactiva fueron normales&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 42 mm&#47;h&#44; indicaba un probable proceso inflamatorio&#46; En la radiograf&#237;a de columna vertebral se observ&#243; una mala definici&#243;n de los platillos vertebrales inferior de L5 y superior de S1&#44; con aparente esclerosis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc mostr&#243; un aumento de captaci&#243;n leve&#44; de morfolog&#237;a lineal&#44; en &#225;rea te&#243;rica de las carillas articulares de cuerpos vertebrales L5-S1 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Radiograf&#237;a de columna vertebral&#44; se observa esclerosis de platillos vertebrales inferior L5 y superior S1 y disminuci&#243;n del espacio discal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; aumento de captaci&#243;n de morfolog&#237;a lineal en &#225;rea te&#243;rica de las carillas articulares de cuerpos vertebrales L5-S1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;&#191; Cu&#225;l es su diagn&#243;stico diferencial&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;&#191; Qu&#233; otras pruebas diagn&#243;sticas se deber&#237;an realizar para llegar al diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;&#191; Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;&#191; Cu&#225;l es el tratamiento de elecci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discitis o espondilodiscitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las condiciones que deben ser investigadas en el caso de un lactante que presenta s&#250;bitamente dificultades para caminar incluyen alteraciones articulares &#40;artritis s&#233;ptica&#44; sinovitis transitoria&#41;&#44; &#243;seas &#40;osteomielitis&#44; tumores&#41;&#44; neurol&#243;gicas &#40;s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#44; tumor de la m&#233;dula espinal&#41; y otras &#40;leucemia linfobl&#225;stica aguda&#44; linfoma de Hodgkin&#44; neuroblastoma&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El dolor abdominal&#44; debido a la irritaci&#243;n retroperitoneal resultante de abscesos del psoas&#44; puede enmascarar una espondilodiscitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; ayuda a diferenciar entre alteraciones &#243;seas vertebrales y patolog&#237;a de la cadera o de la m&#233;dula espinal&#46; En nuestro caso las im&#225;genes en T1 &#40;fig&#46; 3&#41; con contraste con gadolinio demostraron un realce anormal del disco y de las partes adyacentes de los cuerpos vertebrales y las im&#225;genes en T2 &#40;fig&#46; 4&#41; mostraron una se&#241;al anormal y disminuci&#243;n de la altura del disco y unos platillos irregulares&#44; cambios compatibles con espondilodiscitis L5-S1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">RM con gadolinio&#44; se observa realce del disco y cuerpos vertebrales adyacentes entre L5-S1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Imagen en T2&#44; disminuci&#243;n de altura del disco y platillos irregulares&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la sintomatolog&#237;a y las pruebas realizadas se instaur&#243; tratamiento antibi&#243;tico intravenoso emp&#237;rico con cloxacilina y cefuroxima a dosis habituales&#44; antiinflamatorios y reposo durante 11 d&#237;as&#44; continuando durante 3 semanas m&#225;s con tratamiento antibi&#243;tico oral con cloxacilina y cefuroxima-axetilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discitis o espondilodiscitis es un cuadro poco com&#250;n en la infancia consistente en la inflamaci&#243;n o infecci&#243;n del espacio intervertebral&#46; Cl&#225;sicamente se distinguen tres grupos de edad afectados&#58; neonatos&#44; lactantes y j&#243;venes adolescentes&#46; El curso cl&#237;nico de la discitis es habitualmente insidioso con un inicio gradual&#46; Algunos factores de riesgo conocidos son infecciones recientes del tracto urinario&#44; traumatismos&#44; punciones lumbares&#44; cirug&#237;a abdominal o inmunodeficiencias<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fisopatolog&#237;a de la discitis contin&#250;a sin ser aclarada&#46; Varios estudios han demostrado que el disco y el cuerpo vertebral comparten la misma estructura vascular al nacimiento que gradualmente regresa durante la infancia hasta que el ni&#241;o se vuelve adulto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El copioso aporte sangu&#237;neo podr&#237;a predisponer al asentamiento de un agente infeccioso en el disco y podr&#237;a tambi&#233;n explicar la recuperaci&#243;n normalmente buena y la falta de secuelas a largo plazo en los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los autores proponen una causa infecciosa a pesar de que&#44; en las series estudiadas&#44; el porcentaje de cultivos est&#233;riles es elevado y que existan pacientes que se recuperan sin tratamiento antibi&#243;tico&#46; La duraci&#243;n de los s&#237;ntomas podr&#237;a afectar el resultado de los cultivos&#44; especialmente los cultivos de tejido de biopsia del espacio discal&#46; Otros autores proponen una causa viral o traum&#225;tica&#44; con dislocaci&#243;n parcial de la ep&#237;fisis secundaria a la flexi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los microorganismos causales <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae</span> son los m&#225;s frecuentemente aislados&#44; tanto en los hemocultivos como en los cultivos de tejido del disco&#46; Otros organismos causales considerados como parte de la flora habitual de la piel incluyen el <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Diphteroides species</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactie</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente tiene dolor dorsal o lumbar&#44; se niega a sentarse o a ponerse de pie o camina &#34;renqueando&#34;&#46; El dolor&#44; vago&#44; dependiendo del nivel de la lesi&#243;n&#44; puede irradiarse a las nalgas&#44; los muslos&#44; las rodillas o el abdomen<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dolor de espalda en los ni&#241;os es poco frecuente y suele obedecer a causas org&#225;nicas&#58; traumatismos con fractura&#44; alteraciones del desarrollo &#40;cifosis&#44; escoliosis&#41;&#44; infecciones o tumores&#46; Los signos de alarma son el dolor persistente o creciente&#44; la presencia de s&#237;ntomas generales o signos neurol&#243;gicos y los trastornos del recto y la vejiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de laboratorio incluyen un aumento moderado de los marcadores de respuesta inflamatoria como el recuento de gl&#243;bulos blancos&#44; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Los hemocultivos resultan positivos en aproximadamente la mitad de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a simple puede mostrar alteraciones en los cuerpos vertebrales o en el disco&#44; que se encuentra m&#225;s adelgazado a partir de la segunda semana&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; que pone de manifiesto un aumento de la captaci&#243;n del trazador en el &#225;rea afectada&#44; ha demostrado ser un m&#233;todo seguro de diagn&#243;stico de infecci&#243;n del espacio discal pero no permite diferenciar entre discitis y otras causas de dolor de espalda&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; que revela &#225;reas de hipodensidad y destrucci&#243;n trabecular&#44; cortical y de los platillos&#44; no a&#241;ade valor en el manejo de la discitis ya que meramente provee una informaci&#243;n extra de una lesi&#243;n que ya ha sido revelada por las radiograf&#237;as&#46; Desde que la RM est&#225; disponible&#44; la TC no es requerida&#46; La RM permite el diagn&#243;stico temprano cuando los signos cl&#237;nicos son dif&#237;ciles de interpretar y la visualizaci&#243;n de posibles complicaciones locales que podr&#237;an requerir una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; como protrusi&#243;n severa del disco vertebral con atrapamiento de la ra&#237;z del nervio espinal o un absceso grande paraespinal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los beneficios de la RM compensan los bajos riesgos de la sedaci&#243;n en este grupo de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n-aspiraci&#243;n se realiza s&#243;lo si se sospecha infecci&#243;n por la presencia de una masa de partes blandas paravertebral y por la erosi&#243;n y la destrucci&#243;n de las v&#233;rtebras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se establece la afecci&#243;n del disco es importante distinguir entre discitis u osteomielitis vertebral adyacente para poder instaurar un tratamiento adecuado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Son entidades con caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y radiogr&#225;ficas distintas&#46; La discitis suele afectar a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad que se presentan afebriles o con febr&#237;cula&#46; Afecta casi exclusivamente a la regi&#243;n lumbar causando rechazo a caminar o claudicaci&#243;n progresiva de la marcha&#46; Despu&#233;s de 2-3 semanas las radiograf&#237;as muestran una disminuci&#243;n del espacio intervertebral&#46; La osteomielitis t&#237;picamente afecta a ni&#241;os mayores que presentan fiebre alta&#44; aspecto s&#233;ptico y refieren dolor intenso en las regiones lumbar&#44; tor&#225;cica o cervical&#46; Las radiograf&#237;as primero demuestran una rarefacci&#243;n localizada en un cuerpo vertebral y despu&#233;s&#44; la destrucci&#243;n del hueso&#44; usualmente la porci&#243;n anterior&#44; y la formaci&#243;n de osteofitos&#46; Al inicio del curso de estas enfermedades el diagn&#243;stico diferencial es habitualmente dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los signos de motoneurona inferior en nuestro paciente como debilidad y disminuci&#243;n del tono muscular y desaparici&#243;n de los reflejos se deben al tejido inflamatorio paravertebral que rodea la ra&#237;z espinal&#46; La afectaci&#243;n neurol&#243;gica en los ni&#241;os con discitis no es tan rara como se piensa&#46; Su resoluci&#243;n tras el inicio del tratamiento apunta a su patog&#233;nesis inflamatoria&#46; El dolor y la alteraci&#243;n del tono y los reflejos normales tambi&#233;n pueden explicarse por la protrusi&#243;n del disco y su contenido en el canal medular&#46; La irritaci&#243;n men&#237;ngea se manifiesta por la presencia de los signos de Kernig o Brudzinski&#44; hiperreflexia o clonus&#46; As&#237;&#44; los hallazgos neurol&#243;gicos no s&#243;lo no excluyen el diagn&#243;stico de discitis como se suger&#237;a en el pasado sino que pueden ser una manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad y pueden servir como un indicador para el seguimiento y evaluaci&#243;n de la progresi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio precoz del tratamiento es fundamental para el pron&#243;stico&#46; Implica la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos y antiinflamatorios&#44; la inmovilizaci&#243;n inmediata y el inicio precoz de la deambulaci&#243;n&#46; Algunos autores recomiendan tratamiento antibi&#243;tico s&#243;lo si el paciente tiene fiebre persistente o bacteriolog&#237;a positiva<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Ring et al demostraron en un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo que el tratamiento antibi&#243;tico intravenoso inicial acelera significativamente el tiempo de recuperaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico a largo plazo es habitualmente favorable&#46; La historia natural de la enfermedad es hacia la fibrosis o desaparici&#243;n del disco y la consecuente fusi&#243;n vertebral&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; P&#46; Flores P&#233;rez&#46;<br></br> Hospital Universitario de Getafe&#46;<br></br> Jos&#233; Bergam&#237;n&#44; 50&#44; 7&#46;&#186; C&#46; 28030 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;patriziaflores5&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> patriziaflores5&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Cojera súbita en un lactante afebril
Sudden lameness in an afebrile infant
P. Flores Péreza, C. Aparicio Lópeza, M. Ruiz Jiméneza, AMª Bueno Sáncheza, MªL Lorente Jareñoa, F. Jiménez Fernándeza
a Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.
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por lo que se diagnostica de sinovitis transitoria de cadera y se pauta tratamiento antiinflamatorio con ibuprofeno y reposo absoluto&#44; sin mejor&#237;a&#44; por lo que es remitido a traumatolog&#237;a para valoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n no se observan adenopat&#237;as inguinales ni signos externos de traumatismo o inflamaci&#243;n articular&#46; La palpaci&#243;n abdominal es normal y la movilizaci&#243;n&#44; activa y pasiva&#44; de ambas caderas&#44; rodillas y tobillos es completa aunque se observa una discreta hipoton&#237;a de los m&#250;sculos abductores de la cadera izquierda en relaci&#243;n a la derecha&#46; En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica destaca una disminuci&#243;n ipsolateral de los reflejos patelar y rotuliano&#46; El llanto intenso al flexionar la espalda y la rectificaci&#243;n de la lordosis lumbar hicieron sospechar patolog&#237;a a dicho nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hemograma&#44; los tiempos de coagulaci&#243;n y la prote&#237;na C reactiva fueron normales&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 42 mm&#47;h&#44; indicaba un probable proceso inflamatorio&#46; En la radiograf&#237;a de columna vertebral se observ&#243; una mala definici&#243;n de los platillos vertebrales inferior de L5 y superior de S1&#44; con aparente esclerosis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc mostr&#243; un aumento de captaci&#243;n leve&#44; de morfolog&#237;a lineal&#44; en &#225;rea te&#243;rica de las carillas articulares de cuerpos vertebrales L5-S1 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Radiograf&#237;a de columna vertebral&#44; se observa esclerosis de platillos vertebrales inferior L5 y superior S1 y disminuci&#243;n del espacio discal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; aumento de captaci&#243;n de morfolog&#237;a lineal en &#225;rea te&#243;rica de las carillas articulares de cuerpos vertebrales L5-S1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;&#191; Cu&#225;l es su diagn&#243;stico diferencial&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;&#191; Qu&#233; otras pruebas diagn&#243;sticas se deber&#237;an realizar para llegar al diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;&#191; Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;&#191; Cu&#225;l es el tratamiento de elecci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discitis o espondilodiscitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las condiciones que deben ser investigadas en el caso de un lactante que presenta s&#250;bitamente dificultades para caminar incluyen alteraciones articulares &#40;artritis s&#233;ptica&#44; sinovitis transitoria&#41;&#44; &#243;seas &#40;osteomielitis&#44; tumores&#41;&#44; neurol&#243;gicas &#40;s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#44; tumor de la m&#233;dula espinal&#41; y otras &#40;leucemia linfobl&#225;stica aguda&#44; linfoma de Hodgkin&#44; neuroblastoma&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El dolor abdominal&#44; debido a la irritaci&#243;n retroperitoneal resultante de abscesos del psoas&#44; puede enmascarar una espondilodiscitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; ayuda a diferenciar entre alteraciones &#243;seas vertebrales y patolog&#237;a de la cadera o de la m&#233;dula espinal&#46; En nuestro caso las im&#225;genes en T1 &#40;fig&#46; 3&#41; con contraste con gadolinio demostraron un realce anormal del disco y de las partes adyacentes de los cuerpos vertebrales y las im&#225;genes en T2 &#40;fig&#46; 4&#41; mostraron una se&#241;al anormal y disminuci&#243;n de la altura del disco y unos platillos irregulares&#44; cambios compatibles con espondilodiscitis L5-S1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">RM con gadolinio&#44; se observa realce del disco y cuerpos vertebrales adyacentes entre L5-S1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101258fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Imagen en T2&#44; disminuci&#243;n de altura del disco y platillos irregulares&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la sintomatolog&#237;a y las pruebas realizadas se instaur&#243; tratamiento antibi&#243;tico intravenoso emp&#237;rico con cloxacilina y cefuroxima a dosis habituales&#44; antiinflamatorios y reposo durante 11 d&#237;as&#44; continuando durante 3 semanas m&#225;s con tratamiento antibi&#243;tico oral con cloxacilina y cefuroxima-axetilo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discitis o espondilodiscitis es un cuadro poco com&#250;n en la infancia consistente en la inflamaci&#243;n o infecci&#243;n del espacio intervertebral&#46; Cl&#225;sicamente se distinguen tres grupos de edad afectados&#58; neonatos&#44; lactantes y j&#243;venes adolescentes&#46; El curso cl&#237;nico de la discitis es habitualmente insidioso con un inicio gradual&#46; Algunos factores de riesgo conocidos son infecciones recientes del tracto urinario&#44; traumatismos&#44; punciones lumbares&#44; cirug&#237;a abdominal o inmunodeficiencias<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fisopatolog&#237;a de la discitis contin&#250;a sin ser aclarada&#46; Varios estudios han demostrado que el disco y el cuerpo vertebral comparten la misma estructura vascular al nacimiento que gradualmente regresa durante la infancia hasta que el ni&#241;o se vuelve adulto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El copioso aporte sangu&#237;neo podr&#237;a predisponer al asentamiento de un agente infeccioso en el disco y podr&#237;a tambi&#233;n explicar la recuperaci&#243;n normalmente buena y la falta de secuelas a largo plazo en los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los autores proponen una causa infecciosa a pesar de que&#44; en las series estudiadas&#44; el porcentaje de cultivos est&#233;riles es elevado y que existan pacientes que se recuperan sin tratamiento antibi&#243;tico&#46; La duraci&#243;n de los s&#237;ntomas podr&#237;a afectar el resultado de los cultivos&#44; especialmente los cultivos de tejido de biopsia del espacio discal&#46; Otros autores proponen una causa viral o traum&#225;tica&#44; con dislocaci&#243;n parcial de la ep&#237;fisis secundaria a la flexi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los microorganismos causales <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae</span> son los m&#225;s frecuentemente aislados&#44; tanto en los hemocultivos como en los cultivos de tejido del disco&#46; Otros organismos causales considerados como parte de la flora habitual de la piel incluyen el <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Diphteroides species</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactie</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente tiene dolor dorsal o lumbar&#44; se niega a sentarse o a ponerse de pie o camina &#34;renqueando&#34;&#46; El dolor&#44; vago&#44; dependiendo del nivel de la lesi&#243;n&#44; puede irradiarse a las nalgas&#44; los muslos&#44; las rodillas o el abdomen<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dolor de espalda en los ni&#241;os es poco frecuente y suele obedecer a causas org&#225;nicas&#58; traumatismos con fractura&#44; alteraciones del desarrollo &#40;cifosis&#44; escoliosis&#41;&#44; infecciones o tumores&#46; Los signos de alarma son el dolor persistente o creciente&#44; la presencia de s&#237;ntomas generales o signos neurol&#243;gicos y los trastornos del recto y la vejiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de laboratorio incluyen un aumento moderado de los marcadores de respuesta inflamatoria como el recuento de gl&#243;bulos blancos&#44; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Los hemocultivos resultan positivos en aproximadamente la mitad de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a simple puede mostrar alteraciones en los cuerpos vertebrales o en el disco&#44; que se encuentra m&#225;s adelgazado a partir de la segunda semana&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; que pone de manifiesto un aumento de la captaci&#243;n del trazador en el &#225;rea afectada&#44; ha demostrado ser un m&#233;todo seguro de diagn&#243;stico de infecci&#243;n del espacio discal pero no permite diferenciar entre discitis y otras causas de dolor de espalda&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; que revela &#225;reas de hipodensidad y destrucci&#243;n trabecular&#44; cortical y de los platillos&#44; no a&#241;ade valor en el manejo de la discitis ya que meramente provee una informaci&#243;n extra de una lesi&#243;n que ya ha sido revelada por las radiograf&#237;as&#46; Desde que la RM est&#225; disponible&#44; la TC no es requerida&#46; La RM permite el diagn&#243;stico temprano cuando los signos cl&#237;nicos son dif&#237;ciles de interpretar y la visualizaci&#243;n de posibles complicaciones locales que podr&#237;an requerir una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; como protrusi&#243;n severa del disco vertebral con atrapamiento de la ra&#237;z del nervio espinal o un absceso grande paraespinal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los beneficios de la RM compensan los bajos riesgos de la sedaci&#243;n en este grupo de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n-aspiraci&#243;n se realiza s&#243;lo si se sospecha infecci&#243;n por la presencia de una masa de partes blandas paravertebral y por la erosi&#243;n y la destrucci&#243;n de las v&#233;rtebras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se establece la afecci&#243;n del disco es importante distinguir entre discitis u osteomielitis vertebral adyacente para poder instaurar un tratamiento adecuado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Son entidades con caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y radiogr&#225;ficas distintas&#46; La discitis suele afectar a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad que se presentan afebriles o con febr&#237;cula&#46; Afecta casi exclusivamente a la regi&#243;n lumbar causando rechazo a caminar o claudicaci&#243;n progresiva de la marcha&#46; Despu&#233;s de 2-3 semanas las radiograf&#237;as muestran una disminuci&#243;n del espacio intervertebral&#46; La osteomielitis t&#237;picamente afecta a ni&#241;os mayores que presentan fiebre alta&#44; aspecto s&#233;ptico y refieren dolor intenso en las regiones lumbar&#44; tor&#225;cica o cervical&#46; Las radiograf&#237;as primero demuestran una rarefacci&#243;n localizada en un cuerpo vertebral y despu&#233;s&#44; la destrucci&#243;n del hueso&#44; usualmente la porci&#243;n anterior&#44; y la formaci&#243;n de osteofitos&#46; Al inicio del curso de estas enfermedades el diagn&#243;stico diferencial es habitualmente dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los signos de motoneurona inferior en nuestro paciente como debilidad y disminuci&#243;n del tono muscular y desaparici&#243;n de los reflejos se deben al tejido inflamatorio paravertebral que rodea la ra&#237;z espinal&#46; La afectaci&#243;n neurol&#243;gica en los ni&#241;os con discitis no es tan rara como se piensa&#46; Su resoluci&#243;n tras el inicio del tratamiento apunta a su patog&#233;nesis inflamatoria&#46; El dolor y la alteraci&#243;n del tono y los reflejos normales tambi&#233;n pueden explicarse por la protrusi&#243;n del disco y su contenido en el canal medular&#46; La irritaci&#243;n men&#237;ngea se manifiesta por la presencia de los signos de Kernig o Brudzinski&#44; hiperreflexia o clonus&#46; As&#237;&#44; los hallazgos neurol&#243;gicos no s&#243;lo no excluyen el diagn&#243;stico de discitis como se suger&#237;a en el pasado sino que pueden ser una manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad y pueden servir como un indicador para el seguimiento y evaluaci&#243;n de la progresi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio precoz del tratamiento es fundamental para el pron&#243;stico&#46; Implica la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos y antiinflamatorios&#44; la inmovilizaci&#243;n inmediata y el inicio precoz de la deambulaci&#243;n&#46; Algunos autores recomiendan tratamiento antibi&#243;tico s&#243;lo si el paciente tiene fiebre persistente o bacteriolog&#237;a positiva<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Ring et al demostraron en un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo que el tratamiento antibi&#243;tico intravenoso inicial acelera significativamente el tiempo de recuperaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico a largo plazo es habitualmente favorable&#46; La historia natural de la enfermedad es hacia la fibrosis o desaparici&#243;n del disco y la consecuente fusi&#243;n vertebral&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; P&#46; Flores P&#233;rez&#46;<br></br> Hospital Universitario de Getafe&#46;<br></br> Jos&#233; Bergam&#237;n&#44; 50&#44; 7&#46;&#186; C&#46; 28030 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;patriziaflores5&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> patriziaflores5&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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