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se propuso elaborar un protocolo de estudio de la funci&#243;n pulmonar en el paciente colaborador&#44; adaptado a pediatr&#237;a y que incorporara los &#250;ltimos est&#225;ndares acordados&#46; Fruto de ello y en base a su extensi&#243;n se publicar&#225; en 2 partes en las que se abordar&#225;n de forma clara y sencilla las recomendaciones sobre la pr&#225;ctica de estudio de la funci&#243;n pulmonar b&#225;sica &#40;espirometr&#237;a y prueba broncodilatadora&#41; y el estudio de la hiperreactividad bronquial mediante pruebas de provocaci&#243;n inespec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que cualquier est&#225;ndar recomendado&#44; &#233;ste no es perfecto&#44; pero refleja los conocimientos actuales en la materia&#46; Por lo tanto deber&#237;a usarse como gu&#237;a de buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas hasta que se produzcan cambios basados en nuevas evidencias cient&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Espirometr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria es una herramienta fundamental en el estudio de los pacientes con problemas neumol&#243;gicos&#46; Permite detectar alteraciones fisiopatol&#243;gicas&#44; valorar la gravedad de un proceso&#44; su evoluci&#243;n y la respuesta al tratamiento&#46; Entre las distintas t&#233;cnicas disponibles&#44; la espirometr&#237;a es el pilar b&#225;sico&#44; por su sencillez&#44; bajo coste y reproducibilidad&#46; Valora la funci&#243;n ventilatoria midiendo el volumen que se es capaz de exhalar o inhalar en valor absoluto&#44; en funci&#243;n del tiempo o midiendo directamente el flujo&#46; La nomenclatura de los distintos vol&#250;menes&#44; capacidades y flujos se muestran en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a puede realizarse mediante una espiraci&#243;n m&#225;xima no forzada &#40;simple&#41; o mediante una espiraci&#243;n forzada&#46; Para la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a forzada hay que partir de una inspiraci&#243;n m&#225;xima &#40;capacidad pulmonar total&#41; para posteriormente exhalar de forma forzada y lo m&#225;s r&#225;pidamente posible todo el aire&#44; hasta llegar al volumen residual&#46; Generalmente esto se consigue con un tiempo espiratorio de 3-5 s&#44; aunque puede ser incluso menor en ni&#241;os peque&#241;os&#46; Los ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os pueden realizar una espirometr&#237;a de forma correcta&#44; e incluso ni&#241;os de 3 a 5 a&#241;os si son entrenados adecuadamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen normativas de la ATS<span class="elsevierStyleSup">1</span> y la ERS<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la estandarizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#46; Recientemente se ha publicado una normativa conjunta en un intento de que se aplique de forma m&#225;s generalizada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Aparataje</span></p><p class="elsevierStylePara">Para realizar una espirometr&#237;a se dispone de espir&#243;metros y neumotac&#243;grafos&#46; Los espir&#243;metros miden el volumen de aire que es expulsado en funci&#243;n del tiempo&#44; proporcionando una curva de volumen-tiempo&#46; Pueden ser secos &#40;recipiente herm&#233;tico&#44; con un sistema m&#243;vil de pist&#243;n o fuelle&#41; o h&#250;medos &#40;c&#225;mara inmersa en un recipiente de agua&#41; y se utilizan fundamentalmente como referencia para las se&#241;ales de calibraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los neumotac&#243;grafos o espir&#243;metros de flujo miden inicialmente el flujo&#44; que es integrado electr&#243;nicamente en volumen&#44; y su relaci&#243;n con el tiempo&#46; Proporcionan por tanto gr&#225;ficas tanto de flujo-volumen como de volumen-tiempo&#46; Existen varios tipos seg&#250;n el sistema que utilicen para la detecci&#243;n del flujo&#46; El m&#225;s conocido es el tipo Fleish &#40;mide el flujo a partir de la relaci&#243;n entre la ca&#237;da de presi&#243;n espiratoria a uno y otro lado de una resistencia conocida&#41;&#46; Existen otros de turbina &#40;n&#250;mero de giros de una h&#233;lice&#41;&#44; de malla&#44; de alambre caliente y de ultrasonidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos el aparato tiene que cumplir unos requisitos m&#237;nimos para su uso&#44; entre otros&#44; sencillez&#44; portabilidad&#44; capacidad de almacenamiento de al menos 6 maniobras&#44; registro gr&#225;fico simult&#225;neo de la curva flujo-volumen&#44; valores de referencia para compararlos con los datos obtenidos&#44; impresi&#243;n num&#233;rica y gr&#225;fica&#46; Las especificaciones m&#237;nimas sobre exactitud&#44; precisi&#243;n&#44; rango&#44; linealidad&#44; resistencia&#44; resoluci&#243;n de m&#237;nimo volumen detectable&#44; calibraci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; que deben cumplir los espir&#243;metros y las recomendaciones sobre instrucci&#243;n y ejecuci&#243;n de la maniobra&#44; morfolog&#237;a de las curvas&#44; control de la infecci&#243;n e interpretaci&#243;n de los resultados&#44; han sido publicadas por la ERS y la ATS<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los espir&#243;metros se deben calibrar a diario&#44; con una jeringa de 3 l con un l&#237;mite de  &#177; 3 &#37;&#44; introduciendo de forma diaria la presi&#243;n&#44; temperatura y humedad ambiental para corregir de unidades ATPS &#40;saturaci&#243;n de vapor de agua a temperatura ambiente&#41; y BTPS &#40;temperatura corporal&#44; presi&#243;n ambiental y saturaci&#243;n de vapor de agua&#41;&#46; Se deben tomar medidas para controlar la infecci&#243;n y limpieza del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de realizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para obtener una espirometr&#237;a correcta es fundamental no s&#243;lo el equipamiento adecuado sino tambi&#233;n la persona que la realiza&#44; que debe tener adiestramiento en la t&#233;cnica y estar habituada a trabajar con ni&#241;os&#46; El sitio donde se lleve a cabo la prueba debe ser tranquilo y adecuado a la edad&#44; incluyendo juguetes o p&#243;sters que creen un entorno agradable para el ni&#241;o&#46; Previamente&#44; se calibra el espir&#243;metro &#40;al inicio de cada sesi&#243;n de espirometr&#237;as&#41;&#44; y se introducen los datos del paciente &#40;nombre&#44; edad&#44; altura&#44; peso&#41; y se interroga por el consumo de tabaco o medicamentos &#40;tabla 3&#41; as&#237; como la existencia de enfermedades previas&#46; Se instruye y demuestra al ni&#241;o de forma sencilla en qu&#233; consiste la prueba&#44; anim&#225;ndole incluso cuando la realice de forma incorrecta&#44; para conseguir ganar su confianza en pruebas posteriores&#46; Los ni&#241;os suelen aprender m&#225;s r&#225;pido y sin miedo si ven c&#243;mo otros ni&#241;os realizan la maniobra con normalidad&#44; por lo que es aconsejable que el ni&#241;o que va a realizar la espirometr&#237;a por primera vez espere y vea c&#243;mo otros m&#225;s antiguos y con experiencia la realizan&#46; Tras colocar la boquilla en la boca&#44; cogerla con los dientes y sellarla con los labios para evitar fugas&#44; y tras colocar las pinzas nasales&#44; puede respirar por la boca durante 1-2 min con el fin de que el ni&#241;o se familiarice con el aparato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a forzada consiste en realizar una inspiraci&#243;n r&#225;pida y completa&#44; mantener el aire 1-2 s&#44; e iniciar una espiraci&#243;n forzada en&#233;rgica que se contin&#250;a hasta el volumen residual&#46; El t&#233;cnico debe comprobar que existe una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; que la espiraci&#243;n se inicia de forma en&#233;rgica y que se contin&#250;a con el m&#225;ximo esfuerzo&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes asm&#225;ticos los flujos espiratorios forzados tras una inhalaci&#243;n m&#225;xima pueden ser menores &#40;por relajaci&#243;n de las estructuras el&#225;sticas pulmonares&#41; que tras inhalaciones menos intensas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El final de la maniobra espiratoria no debe ser prematuro o con cierre de la glotis&#46; La tos fundamentalmente en el primer segundo puede invalidar la prueba al afectar la medici&#243;n del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; as&#237; como en el resto de la espiraci&#243;n si interfiere en la exactitud de las medidas&#46; Hay que realizar un m&#237;nimo de tres maniobras aceptables y un m&#225;ximo de ocho intentos&#46; Se pueden obtener algunos datos de maniobras que no cumplan todos los requisitos&#44; como por ejemplo el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de una espirometr&#237;a finalizada precozmente&#46; Aunque existen distintas normativas&#44; en general se acepta elegir los mejores valores de capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> obtenidos de cualquier maniobra y los mesoflujos de la mejor de las pruebas &#40;&#62; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#43; FVC&#41;&#46; En algunos pacientes la medici&#243;n de la capacidad vital no forzada puede proporcionar un denominador m&#225;s apropiado para el c&#225;lculo del &#237;ndice FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46; Existen otras consideraciones t&#233;cnicas que hay que tener en cuenta para que la prueba sea considerada correcta &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comprobado que s&#243;lo un 15 &#37; de los ni&#241;os de 5 a 19 a&#241;os cumplen los criterios de tiempo de espiraci&#243;n forzada&#44; y un 80 &#37; los de reproducibilidad &#40;diferencia entre las dos mejores FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FVC &#60; 100 ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La nueva propuesta pedi&#225;trica del grupo de Utrech plantea reducir el tiempo espiratorio forzado a m&#225;s de un segundo para menores de 8 a&#241;os &#40;&#62; 2 s en mayores de 8 a&#241;os&#41; y una diferencia entre los dos mejores FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FVC menor del 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de los par&#225;metros espirom&#233;tricos</span></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a valora la funci&#243;n ventilatoria&#44; mediante la medici&#243;n de vol&#250;menes y flujos pulmonares&#46; La espirometr&#237;a simple consiste en la espiraci&#243;n m&#225;xima no forzada y permite medir los vol&#250;menes y capacidades pulmonares est&#225;ticos mediante maniobras espiratorias lentas no dependientes del tiempo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; B&#225;sicamente permite medir la capacidad vital y sus subdivisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Vol&#250;menes y capacidades pulmonares&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curva volumen&#47;tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara">Muestra el tiempo en abscisas y el volumen en ordenadas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Permite estudiar los siguientes par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva volumen&#47;tiempo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>FVC&#46; Es el m&#225;ximo aire que puede ser espirado de forma forzada tras una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; es decir&#44; partiendo desde la capacidad pulmonar total&#46; Es un indicador de la capacidad pulmonar y en los individuos normales sus valores son similares a los de la capacidad vital&#46; Se encuentra disminuido en la patolog&#237;a restrictiva y en los casos moderados-graves de patolog&#237;a obstructiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o VEMS&#46; Es el volumen espirado en el primer segundo&#46; Es el par&#225;metro de funci&#243;n pulmonar de referencia en espirometr&#237;a por su excelente reproducibilidad y especificidad&#44; si bien es dependiente del esfuerzo&#46; Mide el flujo de la v&#237;a a&#233;rea central y se correlaciona lineal e inversamente con el grado de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Se encuentra disminuido en la patolog&#237;a obstructiva y en menor grado en la restrictiva&#46; En el diagn&#243;stico es importante valorar su respuesta ante est&#237;mulos broncoconstrictores y broncodilatadores&#46; Los ni&#241;os muy peque&#241;os pueden vaciar completamente sus pulmones en un segundo&#44; por lo que se puede analizar el volumen espirado en menos de un segundo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en el primer medio segundo o FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46; Porcentaje de la capacidad vital que se espira en el primer segundo&#46; En condiciones normales este porcentaje es del 80 &#37;&#46; Es un par&#225;metro muy sensible de obstrucci&#243;n bronquial&#44; aunque puede ser normal en casos graves de obstrucci&#243;n por disminuci&#243;n tanto del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como de la FVC&#46; En los cuadros restrictivos tambi&#233;n su valor es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC &#40;&#237;ndice de Tiffeneau&#41;&#58; Su valor normal es del 70-75 &#37;&#46; Puede ser distinto del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC ya que la FVC puede ser algo menor por colapso din&#225;mico de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#46; Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 &#37; de la FVC &#40;mesoflujos&#41;&#46; Se mide en la parte central de la curva&#46; Es un par&#225;metro sensible y espec&#237;fico de obstrucci&#243;n de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas y puede ser el &#250;nico valor afectado&#46; Sin embargo&#44; es menos reproducible que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; siendo los coeficientes de variaci&#243;n del 8 &#37; para el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span> y del 5 &#37; para el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curva flujo&#47;volumen</span></p><p class="elsevierStylePara">Relaciona los flujos m&#225;ximos y los vol&#250;menes din&#225;micos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El ni&#241;o debe realizar una inspiraci&#243;n m&#225;xima hasta la capacidad pulmonar total&#44; insertar la boquilla en la boca y sin demora&#44; realizar una espiraci&#243;n forzada completa&#44; seguida por una inspiraci&#243;n m&#225;xima r&#225;pida&#46; Ocasionalmente&#44; la rama inspiratoria de la curva puede ser dif&#237;cil de obtener en la misma maniobra tras la espiraci&#243;n forzada&#44; por lo que se puede obtener una maniobra inspiratoria de forma aislada sin una maniobra espiratoria asociada&#46; Un procedimiento alternativo consiste en poner inicialmente la boquilla en la boca&#44; realizar una espiraci&#243;n lenta hasta el volumen residual&#44; seguido de una inspiraci&#243;n lenta hasta la capacidad pulmonar total&#44; y posteriormente realizar una espiraci&#243;n completa y r&#225;pida con el m&#225;ximo esfuerzo hasta el volumen residual&#44; seguido de una inspiraci&#243;n r&#225;pida y completa con el m&#225;ximo esfuerzo hasta la capacidad pulmonar total&#46; Este procedimiento obtiene medidas de la VC y de la FVC&#44; pero es m&#225;s complejo y no lo pueden realizar todos los equipos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva flujo&#47;volumen&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La rama espiratoria relaciona los flujos generados en la maniobra de FVC con el volumen exhalado durante la misma&#46; El primer 30 &#37; de esta rama espiratoria es esfuerzo dependiente&#44; mientras que el resto no est&#225; en relaci&#243;n con el esfuerzo&#44; sino que depende de la compresi&#243;n din&#225;mica de las v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Pico espiratorio de flujo &#40;PEF&#41; o &#225;pice del flujo espiratorio&#46; Es el flujo espiratorio m&#225;ximo durante una maniobra de FVC&#46; Tambi&#233;n se puede medir con un medidor port&#225;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>FEF<span class="elsevierStyleInf">25 &#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">50 &#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75 &#37;</span>&#46; Son los flujos espiratorios m&#225;ximos cuando el 25 o el 50 &#37; de la FVC ha sido espirado&#46; Esta denominaci&#243;n es preferible a la anteriormente utilizada &#40;MEF<span class="elsevierStyleInf">X &#37;</span>&#41; en relaci&#243;n al porcentaje de la FVC que quedaba por espirar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Son par&#225;metros independientes del esfuerzo y valoran especialmente la peque&#241;a v&#237;a a&#233;rea&#46; Cuando los valores son bajos&#44; da lugar a una curva de forma c&#243;ncava caracter&#237;stica de los cuadros obstructivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interpretaci&#243;n de la espirometr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de la espirometr&#237;a se puede realizar comparando los resultados de la misma con los valores te&#243;ricos de referencia &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; peso&#44; raza&#44; y sobre todo&#44; la talla&#41;&#44; observando la morfolog&#237;a de la curva y considerando los cambios de los valores a lo largo del tiempo de seguimiento de la enfermedad&#46; Existen diversos trabajos sobre los valores te&#243;ricos o de referencia en ni&#241;os espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#44; europeos<span class="elsevierStyleSup">15</span> y americanos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El resultado obtenido se expresa como porcentaje del te&#243;rico&#44; siendo normal los valores iguales o mayores del 80 &#37; para el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC y del 65 &#37; para el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos identificar tres patrones b&#225;sicos&#58; obstructivo&#44; restrictivo y mixto &#40;tabla 5&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n depende de la capacidad pulmonar total y de la relaci&#243;n entre sus componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">As&#237; la capacidad vital est&#225; disminuida tanto en los procesos obstructivos como en los restrictivos&#44; por lo que ser&#225; el volumen residual el par&#225;metro diferenciador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la alteraci&#243;n obstructiva&#44; restrictiva o mixta de la funci&#243;n pulmonar se clasifica tambi&#233;n seg&#250;n la intensidad en la que se afectan el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FCV&#44; como leve &#40;par&#225;metros entre el 80 y el 65 &#37; respecto al valor te&#243;rico&#41;&#44; moderada &#40;64-50 &#37;&#41; y grave &#40;&#60; 50 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Patr&#243;n obstructivo&#46; Se caracteriza por una obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas desde la tr&#225;quea a los bronquiolos&#44; como en el asma&#46; Produce una limitaci&#243;n de la espiraci&#243;n disminuyendo fundamentalmente el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y por consiguiente la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#40;&#60; 0&#44;75&#41;&#46; La excepci&#243;n ser&#237;a en los casos graves donde este cociente puede ser normal por disminuci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC&#46; Los mesoflujos &#40;FEF<span class="elsevierStyleInf">50 &#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#41; tambi&#233;n pueden estar disminuidos originando una morfolog&#237;a de la curva caracter&#237;sticamente c&#243;ncava y puede ser el &#250;nico par&#225;metro que se altere en los casos leves&#46; El volumen residual se incrementa&#44; lo que resulta en un aumento del cociente volumen residual&#47;capacidad pulmonar total &#40;RV&#47;TLC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Patr&#243;n restrictivo&#46; Se produce por una disminuci&#243;n del tama&#241;o del pulm&#243;n&#44; de la caja tor&#225;cica o por enfermedades neuromusculares&#46; Cursa con una disminuci&#243;n del volumen pulmonar y se manifiesta con disminuci&#243;n marcada de la TLC&#44; FVC y del RV&#44; pero la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;TLC es normal&#46; La forma de la curva es normal pero m&#225;s peque&#241;a que la te&#243;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Patr&#243;n mixto&#46; Hay procesos que pueden cursar con ambos tipos de alteraciones ventilatorias&#44; precisando t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas para completar el estudio funcional&#44; medida de los vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos&#44; para delimitar el grado de alteraci&#243;n de cada componente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de la curva permite distinguir no s&#243;lo el patr&#243;n obstructivo o restrictivo&#44; sino tambi&#233;n obstrucciones intrator&#225;cicas y extrator&#225;cicas&#44; as&#237; como errores en la realizaci&#243;n de la prueba &#40;figs&#46; 4&#44; 5 y 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva flujo&#47;volumen&#46; Patr&#243;n normal&#44; obstructivo y restrictivo&#46;PEF&#58; pico m&#225;ximo de flujo&#59; CV&#58; capacidad vital&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curvas flujo&#47;volumen&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo de la v&#237;a a&#233;rea intrator&#225;cica superior&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">C&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo de la v&#237;a a&#233;rea extrator&#225;cica superior&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">D&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n fija de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones principales de la espirometr&#237;a son las siguientes<span class="elsevierStyleSup">17-23</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Identificar la ausencia o presencia de enfermedad respiratoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n inicial del paciente con enfermedad pulmonar reconocida</span> &#40;tos&#44; sibilancias&#44; disnea&#44; hemoptisis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La espirometr&#237;a forzada y la radiograf&#237;a de t&#243;rax constituyen dos pruebas complementarias b&#225;sicas que hay que realizar en un paciente con enfermedad respiratoria&#46; La espirometr&#237;a nos va a permitir distinguir la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo intrator&#225;cico y extrator&#225;cico&#44; diferenciar la enfermedad obstructiva&#44; restrictiva o mixta&#44; as&#237; como cuantificar el grado de afectaci&#243;n respiratoria y efectuar estudios de hiperreactividad bronquial&#46; Todo ello nos aportar&#225; una correcta evaluaci&#243;n inicial del paciente y nos servir&#225; tambi&#233;n de referencia en el control y la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Establecer el diagn&#243;stico de asma y evaluar el grado de afectaci&#243;n pulmonar</span>  para clasificar correctamente la gravedad de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n de patolog&#237;a respiratoria obstructiva en</span> estadio<span class="elsevierStyleItalic">s subcl&#237;nicos o asintom&#225;ticos</span>  &#40;descenso de los mesoflujos espiratorios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Diagnosticar enfermedades intersticiales en estadios iniciales</span>&#44; cuando la radiograf&#237;a de t&#243;rax a&#250;n es normal&#44; y sin embargo la funci&#243;n pulmonar ya se encuentra alterada&#44; aunque en estas enfermedades es necesario recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s complejas para una evaluaci&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n y localizaci&#243;n de estenosis de la v&#237;a a&#233;rea superior</span>&#58; la morfolog&#237;a de la curva flujo-volumen permite diferenciar la existencia de obstrucciones intrator&#225;cicas y extrator&#225;cicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valorar el impacto respiratorio de las enfermedades de otros &#243;rganos o sistemas</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Tests de broncodilataci&#243;n y provocaci&#243;n bronquial inespec&#237;fica o espec&#237;fica</span>&#46; Nos aportar&#225;n informaci&#243;n sobre la hiperrespuesta bronquial acompa&#241;ante y sus modificaciones con el tratamiento&#46; En patolog&#237;as de tipo obstructivo&#44; como el asma bronquial&#44; es importante conocer la respuesta del paciente a la inhalaci&#243;n de un broncodilatador&#46; Los tests de broncoconstricci&#243;n &#40;ejercicio&#44; metacolina&#44; histamina&#44; etc&#46;&#41; deben ser realizados en centros especializados&#44; bajo la supervisi&#243;n de m&#233;dicos expertos y dotados de medios t&#233;cnicos adecuados para resolver las posibles complicaciones que puedan surgir&#46; El test m&#225;s frecuentemente empleado en pediatr&#237;a es el de broncoprovocaci&#243;n con ejercicio&#44; bien mediante carrera libre&#44; tapiz rodante o bicicleta ergom&#233;trica&#46; Los tests de provocaci&#243;n bronquial ser&#225;n expuestos ampliamente m&#225;s adelante&#44; como ya se ha comentado con anterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar prequir&#250;rgica o pretrasplante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Monitorizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#44;</span> para valorar la eficacia del tratamiento en procesos obstructivos&#44; fundamentalmente en el asma bronquial&#44; donde el par&#225;metro espirom&#233;trico fundamental a valorar es el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; para evaluar sus cambios por la medicaci&#243;n en cortos espacios de tiempo&#46; En las enfermedades restrictivas deben monitorizarse la FVC o la VC&#44; para controlar la eficacia terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Medir las posibles repercusiones de irritantes ambientales u ocupacionales&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valorar los efectos adversos de f&#225;rmacos o t&#243;xicos</span> sobre la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento del curso de diversas enfermedades respiratorias&#46;</span> En este sentido&#44; la espirometr&#237;a es la prueba m&#225;s importante para monitorizar las enfermedades obstructivas&#44; aunque obviamente&#44; tambi&#233;n es obligado su seguimiento en la patolog&#237;a restrictiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Predecir la exacerbaci&#243;n&#46;</span> Anormalidades en la espirometr&#237;a de forma mantenida y descensos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; ponen de manifiesto un deterioro y alertan sobre la posible aparici&#243;n de una crisis aguda de asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En el asma de control dif&#237;cil</span>&#44; la espirometr&#237;a es de gran ayuda en su manejo&#44; pudiendo reducir su mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Para establecer un pron&#243;stico</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Salud p&#250;blica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Estudios epidemiol&#243;gicos</span> en poblaci&#243;n sana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Evaluar los <span class="elsevierStyleItalic">da&#241;os ocasionados por exposici&#243;n a t&#243;xicos</span>&#44; como&#58; tabaco&#44; contaminaci&#243;n&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En ensayos cl&#237;nicos farmacol&#243;gicos</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de discapacidades</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Debidas a enfermedades ambientales u ocupacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Producidas por accidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Valoraci&#243;n en programas de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante conocer que para poder realizar correctamente una espirometr&#237;a&#44; el paciente ha de recibir en el momento de la cita&#44; y por escrito&#44; las siguientes recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Debe estar en ayunas al menos 2 h previas a la realizaci&#243;n de la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Antes de la espirometr&#237;a deber&#225;n evitarse la comida abundante y las bebidas estimulantes como el caf&#233;&#44; colas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> No consumir alcohol al menos 4 h antes de la espirometr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Abstenerse de fumar&#44; al menos durante 1 h antes de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> No realizar ejercicio vigoroso al menos 30 min antes de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> No llevar ropas ajustadas que impidan una correcta movilidad tor&#225;cica y abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Controlar el tiempo previo en que el paciente ha tomado medicaci&#243;n que pueda interferir en los resultados de la prueba &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Contraindicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las contraindicaciones casi nunca son de tipo absoluto&#44; y deben valorarse individualmente<span class="elsevierStyleSup">17-20&#44;22&#44;24</span>&#46; Hemos de considerar determinados cuadros cl&#237;nicos que puedan alterar los resultados de la espirometr&#237;a y posponer su realizaci&#243;n hasta la normalizaci&#243;n de dichas circunstancias&#44; como son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span>  Neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Enfermedad cardiovascular inestable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Haber transcurrido menos de un mes de haber padecido un infarto agudo de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Cardiopat&#237;as complejas y&#47;o cianosantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Aneurisma tor&#225;cico&#44; abdominal o cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Hemoptisis reciente de origen desconocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span>  Traqueostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Cirug&#237;a cercana tor&#225;cica&#44; abdominal u ocular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Enfermedades intercurrentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Dolor abdominal o tor&#225;cico de cualquier etiolog&#237;a que pueda modificar una patolog&#237;a previa como aneurismas&#44; desprendimiento de retina&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Dolor facial u oral exacerbado por pieza dentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Incontinencia por estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Demencia o estado confusional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pediatr&#237;a&#44; es de especial importancia considerar la falta de comprensi&#243;n o colaboraci&#243;n del paciente para realizar correctamente las maniobras espirom&#233;tricas&#44; que pueden conducir por tanto a falsas interpretaciones de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la espirometr&#237;a es un procedimiento seguro&#44; en ocasiones puede dar lugar a complicaciones<span class="elsevierStyleSup">17&#44;20&#44;22&#44;24</span>&#44; que generalmente son excepcionales en ni&#241;os&#46; La mayor&#237;a de estas complicaciones surgen por no contemplar adecuadamente las contraindicaciones que hemos comentado previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones se han descrito&#58; neumot&#243;rax&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; s&#237;ncope&#44; dolor tor&#225;cico&#44; tos parox&#237;stica&#44; broncoespasmo&#44; hipoxia transitoria e infecci&#243;n nosocomial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control de la infecci&#243;n e higiene</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque no es frecuente&#44; el equipo de espirometr&#237;a puede tener el riesgo de ser transmisor de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;24-27</span>&#46; En el documento sobre la estandarizaci&#243;n de los procedimientos espirom&#233;tricos de la ATS est&#225;n referidas las recomendaciones para evitar el riesgo de infecci&#243;n&#44; y se basan fundamentalmente en la limpieza y el lavado de los componentes del espir&#243;metro&#44; teniendo especial precauci&#243;n en los casos de tuberculosis o hemoptisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del control de la infecci&#243;n es prevenir la transmisi&#243;n de la misma a pacientes y personal sanitario durante la determinaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46; Este conjunto de recomendaciones se centra en el equipamiento usado para la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#44; capacidad de difusi&#243;n y vol&#250;menes pulmonares&#46; Los microorganismos pueden ser transmitidos por sondas de pulsioximetr&#237;a y nebulizadores utilizados para la administraci&#243;n de broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n puede transmitirse por contacto directo o indirecto&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Contacto directo&#46; Enfermedades respiratorias&#44; ent&#233;ricas y sangu&#237;neas&#46; Aunque la transmisi&#243;n por saliva del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y hepatitis es rara&#44; se convierte en una posibilidad cuando existen lesiones o sangrados en la cavidad oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las superficies de contacto m&#225;s contagiosas son las piezas bucales y la regi&#243;n proximal de las v&#225;lvulas y los tubos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Contacto indirecto&#46; Tuberculosis&#44; infecciones virales y oportunistas&#44; as&#237; como neumon&#237;a nosocomial a trav&#233;s de los aerosoles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las superficies de contacto m&#225;s contagiosas son las mismas que las descritas en el mecanismo directo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Transmisi&#243;n a t&#233;cnicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de una infecci&#243;n a los t&#233;cnicos expuestos a las superficies contaminadas del espir&#243;metro&#44; puede realizarse a trav&#233;s del lavado de manos apropiado entre pacientes y el uso de dispositivos de barrera como los guantes&#44; sobre todo cuando el t&#233;cnico presente heridas abiertas en las manos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Contaminaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la contaminaci&#243;n de las superficies de contacto del espir&#243;metro&#44; tales como piezas bucales&#44; v&#225;lvulas y tubos&#44; &#233;stas deben desinfectarse y esterilizarse regularmente&#46; No se ha establecido a&#250;n la frecuencia adecuada de desinfecci&#243;n y esterilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fabricantes de los equipos recomiendan los m&#233;todos adecuados de limpieza y desinfecci&#243;n de los distintos aparatos&#44; incluyendo tambi&#233;n las sustancias qu&#237;micas y las concentraciones adecuadas&#44; as&#237; como las medidas de seguridad para los t&#233;cnicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Espir&#243;metros basados en volumen</span></p><p class="elsevierStylePara">En los espir&#243;metros con t&#233;cnica de circuito cerrado&#44; deben descontaminarse los tubos y las piezas bucales entre pacientes&#46; Cuando se usa circuito abierto s&#243;lo debe descontaminarse la parte del circuito que tiene contacto con el paciente &#40;pieza bucal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tuberculosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Para prevenir su transmisi&#243;n se usa la filtraci&#243;n y descontaminaci&#243;n ultravioleta del aire&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Hemoptisis y lesiones orales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tubos y las v&#225;lvulas deben ser descontaminados antes de reutilizarlos&#44; y la superficie interna del espir&#243;metro ha de ser descontaminada con desinfectantes efectivos contra agentes transmisibles por sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras enfermedades transmisibles conocidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Han de tomarse precauciones adicionales que incluyan&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Reservar el equipo con el prop&#243;sito exclusivo de usarlo en pacientes infectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Utilizar el equipo el &#250;ltimo d&#237;a permitido antes de la desinfecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Hacer la prueba en la habitaci&#243;n del paciente&#44; con ventilaci&#243;n adecuada y apropiada protecci&#243;n del t&#233;cnico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Filtros</span><span class="elsevierStyleBold">on-line</span><span class="elsevierStyleBold">desechables</span></p><p class="elsevierStylePara">Los filtros desechables pueden ser el m&#233;todo efectivo m&#225;s barato para prevenir la contaminaci&#243;n del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de los filtros sobre la FVC y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> no est&#225; bien definida&#46; Aunque se han determinado diferencias significativas entre medidas con y sin filtro para FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; resistencia de la v&#237;a a&#233;rea y conductancia&#44; estas diferencias no se relacionan con los valores promedio de las medidas &#40;salvo la conductancia&#41;&#44; y los l&#237;mites de conformidad est&#225;n dentro del rango de la reproducibilidad individual de la mayor&#237;a de los &#237;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de los filtros no elimina la necesidad de limpieza regular y descontaminaci&#243;n del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se usan filtros <span class="elsevierStyleItalic"> on-line</span>&#44; el sistema de medida debe conocer las recomendaciones m&#237;nimas para la exactitud&#44; precisi&#243;n &#40;reproducibilidad&#41;&#44; resistencia al flujo y presi&#243;n del aparato con el filtro instalado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fabricantes han de dise&#241;ar equipos que puedan ser f&#225;cilmente desensamblados para la limpieza y desinfecci&#243;n&#44; con instrucciones claras&#44; as&#237; como filtros con evidencia documentada acerca de que no alteran los par&#225;metros de la funci&#243;n pulmonar&#58; VC&#44; FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; PEF&#44; TLC&#44; DLCO&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nivel de riesgo de infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipo de funci&#243;n pulmonar no ha sido directamente relacionado con la transmisi&#243;n de infecciones&#44; aunque hay evidencia indirecta de la misma durante la medici&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un caso publicado de seroconversi&#243;n tubercul&#237;nica tras utilizar el espir&#243;metro previamente usado por un paciente con tuberculosis documentada&#46; Del mismo modo&#44; hay evidencia circunstancial de que el equipo de funci&#243;n pulmonar puede estar implicado en el aumento de la prevalencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic"> Burkholderia cepacia</span> en pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha argumentado que pacientes inmunodeprimidos pueden requerir s&#243;lo una dosis infectiva relativamente baja de organismos oportunistas o pat&#243;genos comunes para desarrollar una infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia directa de que la prueba de funci&#243;n pulmonar rutinaria aumente el riesgo de infecci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La prueba broncodilatadora debe ser una exploraci&#243;n habitual en cualquier laboratorio de funci&#243;n pulmonar&#46; Entre otras razones para ello&#44; recordemos que el asma &#40;la patolog&#237;a cr&#243;nica m&#225;s frecuente durante la edad pedi&#225;trica&#41; incluye en su definici&#243;n la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo intrapulmonar&#44; parcial o totalmente reversible&#44; espont&#225;neamente o con medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Por lo tanto&#44; el estudio de esta reversibilidad tiene utilidad tanto en el diagn&#243;stico como en los controles evolutivos de la enfermedad&#44; por lo que se recomienda la incorporaci&#243;n rutinaria de la prueba de broncodilataci&#243;n a la pr&#225;ctica de la espirometr&#237;a forzada<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Metodolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La prueba broncodilatadora consiste en realizar una espirometr&#237;a forzada basal y repetir la misma&#44; transcurrido un tiempo despu&#233;s &#40;para la mayor&#237;a de autores&#44; 10-20 min&#41; de administrar una medicaci&#243;n broncodilatadora inhalada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de realizar la prueba broncodilatadora&#44; debe llevarse a cabo la supresi&#243;n de medicamentos que puedan interferir en la respuesta bronquial&#44; como queda reflejado en la tabla 3&#46; De esta manera&#44; no sesgaremos el resultado de la prueba&#44; pero si en la pr&#225;ctica cl&#237;nica esto no fuera posible&#44; ser&#237;a necesario indicar que se ha realizado bajo la influencia de dichos f&#225;rmacos&#44; anotando la hora de su administraci&#243;n previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> F&#225;rmacos&#44; dosis y t&#233;cnica de inhalaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para realizar la prueba broncodilatadora son los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos de corta duraci&#243;n &#40;salbutamol o terbutalina&#41;&#46; El riesgo de la administraci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos con fines diagn&#243;sticos es m&#237;nimo&#46; Se considerar&#225;n como riesgos relativos si el paciente presenta tirotoxicosis&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes mellitus o est&#225; bajo tratamiento con aminas simpaticomim&#233;ticas&#46; S&#243;lo en la enfermedad pulmonar cr&#243;nica &#40;EPC&#41;&#44; como la fibrosis qu&#237;stica&#44; se emplean los anticolin&#233;rgicos&#44; por su eficacia&#44; como medida de la respuesta broncodilatadora&#44; practic&#225;ndose la prueba 30 min despu&#233;s de su inhalaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis administradas habitualmente son entre 200 y 400 &#956;g de salbutamol mediante aerosol dosificador presurizado &#40;MDI&#41; y c&#225;mara espaciadora&#44; o 500 &#956;g de terbutalina en dispensador de polvo seco &#40;DPI&#41;&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n de las recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo en neumolog&#237;a &#40;ATS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; ERS<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; etc&#46;&#41; no fijan las dosis de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos que deben utilizarse en la prueba broncodilatadora&#44; y tampoco conocemos normativas pedi&#225;tricas al respecto&#46; La normativa SEPAR propone la administraci&#243;n de 0&#44;2 mg de salbutamol en adultos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Pero si en comparaci&#243;n&#44; la fracci&#243;n pulmonar disponible del broncodilatador en relaci&#243;n a la dosis dispensada en ni&#241;os es mucho menor&#44; parece l&#243;gico utilizar dosis m&#225;s elevadas en &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; As&#237; consideramos que una dosis de 0&#44;4 mg de salbutamol inhalado mediante MDI y c&#225;mara espaciadora o 0&#44;5 mg de terbutalina en DPI&#44; pueden considerarse adecuadas a una pr&#225;ctica correcta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos broncodilatadores de corta duraci&#243;n pueden administrarse mediante MDI con c&#225;mara espaciadora o mediante DPI&#46; Ambos sistemas son adecuados&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de obstrucci&#243;n bronquial grave&#44; se debe recordar que la administraci&#243;n con MDI y c&#225;mara es superior a la efectuada con DPI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de inhalaci&#243;n de los MDI con c&#225;mara espaciadora en los ni&#241;os mayores consiste en administrar las dosis del broncodilatador &#34;pulsaci&#243;n a pulsaci&#243;n&#34;&#44; es decir&#44; separadas al inicio de una maniobra de inspiraci&#243;n lenta y profunda&#44; manteniendo pausa al finalizar la inspiraci&#243;n y espirando despu&#233;s de forma muy lenta&#46; Se repetir&#225;n tantos ciclos respiratorios como el resultado de dividir el volumen de la c&#225;mara &#40;750 ml en la de tipo adulto&#59; &#177; 300 ml en las infantiles&#41; por el volumen corriente del ni&#241;o estudiado &#40;volumen corriente&#44; 10 ml&#47;kg de peso&#41;&#59; por ejemplo&#44; ni&#241;o de 40 kg de peso con c&#225;mara de adulto&#44; 750&#47;10 x 40 &#61; 2 inspiraciones&#46; En los ni&#241;os peque&#241;os&#44; la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n se realizar&#225; siempre a respiraci&#243;n corriente&#44; estando tranquilo&#44; relajado&#44; nunca bajo llanto&#44; chillando o hablando&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interpretaci&#243;n de la respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">Son varios los &#237;ndices utilizados para expresar la respuesta broncodilatadora&#46; No hay un consenso universalmente aceptado respecto a cu&#225;l de estos &#237;ndices es el m&#225;s informativo y por tanto&#44; el m&#225;s adecuado&#46; Las distintas f&#243;rmulas propuestas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en valores absolutos expresado en ml</p><p class="elsevierStylePara">Valor posbroncodilataci&#243;n &#173; Valor prebroncodilataci&#243;n  &#61; &#8593; ml</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os no se puede utilizar esta formula debido a la amplia variaci&#243;n de edades y tallas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambio porcentual del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> respecto del valor inicial</p><p class="elsevierStylePara">&#91;&#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> post &#173; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#41;&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#93; x 100 &#61; &#8593; &#37;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha &#233;sta ha sido la formula m&#225;s utilizada&#44; sin embargo introduce un sesgo matem&#225;tico ya que al estar el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre en el denominador&#44; cuanto menor sea &#233;ste&#44; mayor ser&#225; la respuesta&#59; de manera que los pacientes m&#225;s obstruidos &#173;los que tienen un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de partida menor&#173; se etiquetan como &#34;m&#225;s reversibles&#34; al ser mayor su probabilidad de mejorar su funci&#243;n pulmonar&#46; Por el contrario&#44; los pacientes menos obstruidos o con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inicial pr&#243;ximo a los l&#237;mites te&#243;ricos pueden ser calificados como &#34;no respondedores&#34;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambio porcentual del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> respecto del valor te&#243;rico o predicho&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#91;&#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> post &#173; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#41;&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> te&#243;rico&#93; x 100 &#61; &#8593; &#37;</p><p class="elsevierStylePara">Es la f&#243;rmula recomendada en adultos por la ERS<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los estudios de Waalkens et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> y Pardos et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; entre otros&#44; concluyen que tambi&#233;n en los ni&#241;os es la mejor manera de expresar la respuesta broncodilatadora&#44; pues no depende de la edad&#44; talla o calibre bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interpretaci&#243;n de la respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">Tampoco existe un consenso en la definici&#243;n de positividad de la respuesta de la prueba broncodilatadora ya que el establecimiento de un punto de corte para una respuesta positiva es arbitrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hoy en d&#237;a creemos que es mayoritariamente aceptada la recomendaci&#243;n de considerar la prueba broncodilatadora positiva cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilataci&#243;n aumenta como m&#237;nimo un 9 &#37; respecto tanto del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> te&#243;rico del paciente como de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inicial&#44; pero siendo el primero el que mejor refleja el resultado de la prueba&#44; pues no depende del grado de limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo intrapulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 9 &#37; sobre el valor te&#243;rico indica un efecto broncodilatador nulo&#46; As&#237; mismo&#44; un aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 9 y el 12 &#37; sobre el valor te&#243;rico&#44; se considera una respuesta broncodilatadora moderada&#46; Y un aumento superior al 12 &#37; indica una respuesta broncodilatadora claramente significativa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aumentos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la prueba broncodilatadora&#44; por peque&#241;os que sean&#44; pueden suponer un descenso considerable de las resistencias de las v&#237;as a&#233;reas &#40;sRaw&#41;&#44; comportando un mucho menor trabajo respiratorio&#44; lo que cl&#237;nicamente puede ser relevante&#46; Dicho con otras palabras&#44; la mejor&#237;a cl&#237;nica puede ser evidente a&#250;n sin incrementos significativos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta broncodilatadora en otras pruebas de funci&#243;n pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que con la espirometr&#237;a forzada&#44; se puede evaluar la respuesta broncodilatadora con otras pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; aunque con estas t&#233;cnicas sea m&#225;s complejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>En la pletismograf&#237;a corporal total utilizando como variable la conductancia espec&#237;fica &#40;sGaw&#41; se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando se producen aumentos superiores al 25 &#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>En la determinaci&#243;n de resistencias respiratorias por oscilometr&#237;a de impulsos &#40;Rsr y Xsr&#41; medida R a 5 Hz se considera positiva si cae un 30 &#37;&#44; o medida X si aumenta un 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Si las resistencias se miden por oclusi&#243;n &#40;Rint&#41; se considera positiva una ca&#237;da del 25 &#37;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>En la espirometr&#237;a parcial forzada practicada en lactantes por la t&#233;cnica de compresi&#243;n r&#225;pida toracoabdominal&#44; se considera positiva si el volumen espiratorio forzado en el primer medio segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#41; es superior al 10 &#37;&#44; o si los mesoflujos &#40;FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#41; lo son un 18 &#37;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; &#34;el patr&#243;n oro&#34; de la respuesta broncodilatadora sigue siendo la pr&#225;ctica de una espirometr&#237;a forzada basal y su repetici&#243;n tras la administraci&#243;n de un agonista &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgico de corta duraci&#243;n de forma inhalada&#46; Su medida es obligada para establecer la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y su respuesta al tratamiento&#46; Por lo tanto tiene implicaciones en el diagn&#243;stico y tratamiento de la patolog&#237;a obstructiva respiratoria&#46; Sin embargo&#44; recordemos que el cuadro cl&#237;nico es lo fundamental &#40;un paciente puede tener asma a pesar de una espirometr&#237;a basal normal y una prueba broncodilatadora negativa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica&#44; la espirometr&#237;a forzada y la respuesta broncodilatadora&#44; analizadas en su conjunto&#44; ayudar&#225;n a establecer un diagn&#243;stico y estrategia terap&#233;utica correctas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de T&#233;cnicas de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica</span></p><p class="elsevierStylePara">D&#46; &#193;lvarez Gil &#40;Hospital Infanta Margarita&#44; Cabra&#44; C&#243;rdoba&#41;&#44; V&#46; Alzina de Aguilar &#40;Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&#44; Pamplona&#41;&#44; A&#46; Andr&#233;s Mart&#237;n &#40;Hospital Universitario de Valme&#44; Sevilla&#41;&#44; C&#46; Antelo Landeira &#40;Hospital Infantil La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; O&#46; Asensio de la Cruz &#40;Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#46;I&#46; Barrio G&#243;mez de Ag&#252;ero &#40;Hospital La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; Blanco Gonz&#225;lez &#40;Hospital Universitario Pr&#237;ncipe de Asturias&#44; Alcal&#225; de Henares&#44; Madrid&#41;&#44; M&#46; Bermejo Pastor &#40;Hospital Materno-Infantil&#44; Badajoz&#41;&#44; A&#46; Bonillo Perales &#40;Hospital Torrec&#225;rdenas&#44; Almer&#237;a&#41;&#44; M&#46; Bosque Garc&#237;a &#40;Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#41;&#44; G&#46; Cabrera Roca &#40;Hospital Universitario Materno-Infantil&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#41;&#44; M&#46; Carrasco Zalvide &#40;Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Huelva&#41;&#44; A&#46; Cord&#243;n Mart&#237;nez &#40;Hospital Universitario Carlos Haya Materno-Infantil&#44; M&#225;laga&#41;&#44; I&#46; Cortell Aznar &#40;Hospital Universitario La Fe&#44; Valencia&#41;&#44; J&#46; Elorz Lambarri &#40;Hospital de Cruces&#44; Baracaldo&#44; Bizkaia&#41;&#44; A&#46; Escribano Montaner &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Valencia&#41;&#44; J&#46; Figuerola Mulet &#40;Hospital Son Dureta&#44; Palma de Mallorca&#41;&#44; D&#46; G&#243;mez-Pastrana Dur&#225;n &#40;Hospital de Jerez de la Frontera&#44; C&#225;diz&#41;&#44; M&#46;D&#46; Guti&#233;rrez Guerra &#40;Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Huelva&#41;&#44; C&#46; Landaluce Ugarte &#40;Hospital de Txagorritxu&#44; Vitoria&#41;&#44; S&#46; Li&#241;&#225;n Cort&#233;s &#40;Hospital Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; C&#46; Luna Paredes &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#41;&#44; M&#46; Machuca Contreras &#40;Hospital Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#41;&#44; C&#46; Mart&#237;nez Carrasco &#40;Hospital Infantil la Paz&#44; Madrid&#41;&#44; A&#46; Mart&#237;nez Jimeno &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#41;&#44; A&#46; Moreno Gald&#243; &#40;Hospital Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; C&#46; Oliva Hern&#225;ndez &#40;Hospital Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria&#44; Santa Cruz de Tenerife&#41;&#44; B&#46; Osona Rodr&#237;guez de Torres &#40;Hospital Son Dureta&#44; Palma de Mallorca&#41;&#44; T&#46; Pascual S&#225;nchez &#40;Hospital de San Joan&#44; Reus&#44; Tarragona&#41;&#44; L&#46; Pardos Rocamora &#40;CAP Balaguer&#44; Lleida&#41;&#44; J&#46; P&#233;rez Fr&#237;as &#40;Hospital Universitario Materno-Infantil Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#41;&#44; G&#46; P&#233;rez P&#233;rez &#40;Hospital Universitario Virgen de la Macarena&#44; Sevilla&#41;&#44; E&#46; P&#233;rez Ruiz &#40;Hospital Universitario Materno-Infantil Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#41;&#44; S&#46; P&#233;rez Tarazona &#40;Hospital de la Rivera&#44; Alzira&#44; Valencia&#41;&#44; C&#46; Revert&#233; Bover &#40;CAP Amposta&#44; Tarragona&#41;&#44; A&#46; Salcedo Posadas &#40;Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; S&#225;nchez Jim&#233;nez &#40;Hospital de San Jaume&#44; Calella&#44; Barcelona&#41;&#44; E&#46; S&#225;nchez S&#225;nchez &#40;CAP Premi&#224; del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; L&#46; Sanz Borrell &#40;Hospital de San Joan&#44; Reus&#44; Tarragona&#41;&#44; A&#46; Sequeiros Gonz&#225;lez &#40;Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; Sirvent G&#243;mez &#40;Complejo Hospitalario Juan Canalejo&#44; A Coru&#241;a&#41;&#44; J&#46;M&#46; Tabar&#233;s Lezcano &#40;Hospital Cristal-Pi&#241;or&#44; Orense&#41;&#44; J&#46;M&#46; Torres Sim&#243;n &#40;Hospital de Palam&#243;s&#44; Girona&#41;&#44; M&#46;I&#46; &#218;beda Sansano &#40;CAP Godella&#44; Valencia&#41;&#44; J&#46;R&#46; Villa Asensi &#40;Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; 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Estudio de la función pulmonar en el paciente colaborador. Parte I
Respiratory function assessment in cooperative patients. Part I. Spiromery and bronchodilator reversibility testing
C. Oliva Hernándeza, D. Gómez Pastranab, J. Sirvent Gómezc, O. Asensio de la Cruzd
a Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
b Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz.
c Hospital Materno-Infantil. Complexo Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
d Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
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se propuso elaborar un protocolo de estudio de la funci&#243;n pulmonar en el paciente colaborador&#44; adaptado a pediatr&#237;a y que incorporara los &#250;ltimos est&#225;ndares acordados&#46; Fruto de ello y en base a su extensi&#243;n se publicar&#225; en 2 partes en las que se abordar&#225;n de forma clara y sencilla las recomendaciones sobre la pr&#225;ctica de estudio de la funci&#243;n pulmonar b&#225;sica &#40;espirometr&#237;a y prueba broncodilatadora&#41; y el estudio de la hiperreactividad bronquial mediante pruebas de provocaci&#243;n inespec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que cualquier est&#225;ndar recomendado&#44; &#233;ste no es perfecto&#44; pero refleja los conocimientos actuales en la materia&#46; Por lo tanto deber&#237;a usarse como gu&#237;a de buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas hasta que se produzcan cambios basados en nuevas evidencias cient&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Espirometr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria es una herramienta fundamental en el estudio de los pacientes con problemas neumol&#243;gicos&#46; Permite detectar alteraciones fisiopatol&#243;gicas&#44; valorar la gravedad de un proceso&#44; su evoluci&#243;n y la respuesta al tratamiento&#46; Entre las distintas t&#233;cnicas disponibles&#44; la espirometr&#237;a es el pilar b&#225;sico&#44; por su sencillez&#44; bajo coste y reproducibilidad&#46; Valora la funci&#243;n ventilatoria midiendo el volumen que se es capaz de exhalar o inhalar en valor absoluto&#44; en funci&#243;n del tiempo o midiendo directamente el flujo&#46; La nomenclatura de los distintos vol&#250;menes&#44; capacidades y flujos se muestran en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a puede realizarse mediante una espiraci&#243;n m&#225;xima no forzada &#40;simple&#41; o mediante una espiraci&#243;n forzada&#46; Para la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a forzada hay que partir de una inspiraci&#243;n m&#225;xima &#40;capacidad pulmonar total&#41; para posteriormente exhalar de forma forzada y lo m&#225;s r&#225;pidamente posible todo el aire&#44; hasta llegar al volumen residual&#46; Generalmente esto se consigue con un tiempo espiratorio de 3-5 s&#44; aunque puede ser incluso menor en ni&#241;os peque&#241;os&#46; Los ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os pueden realizar una espirometr&#237;a de forma correcta&#44; e incluso ni&#241;os de 3 a 5 a&#241;os si son entrenados adecuadamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen normativas de la ATS<span class="elsevierStyleSup">1</span> y la ERS<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la estandarizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#46; Recientemente se ha publicado una normativa conjunta en un intento de que se aplique de forma m&#225;s generalizada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Aparataje</span></p><p class="elsevierStylePara">Para realizar una espirometr&#237;a se dispone de espir&#243;metros y neumotac&#243;grafos&#46; Los espir&#243;metros miden el volumen de aire que es expulsado en funci&#243;n del tiempo&#44; proporcionando una curva de volumen-tiempo&#46; Pueden ser secos &#40;recipiente herm&#233;tico&#44; con un sistema m&#243;vil de pist&#243;n o fuelle&#41; o h&#250;medos &#40;c&#225;mara inmersa en un recipiente de agua&#41; y se utilizan fundamentalmente como referencia para las se&#241;ales de calibraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los neumotac&#243;grafos o espir&#243;metros de flujo miden inicialmente el flujo&#44; que es integrado electr&#243;nicamente en volumen&#44; y su relaci&#243;n con el tiempo&#46; Proporcionan por tanto gr&#225;ficas tanto de flujo-volumen como de volumen-tiempo&#46; Existen varios tipos seg&#250;n el sistema que utilicen para la detecci&#243;n del flujo&#46; El m&#225;s conocido es el tipo Fleish &#40;mide el flujo a partir de la relaci&#243;n entre la ca&#237;da de presi&#243;n espiratoria a uno y otro lado de una resistencia conocida&#41;&#46; Existen otros de turbina &#40;n&#250;mero de giros de una h&#233;lice&#41;&#44; de malla&#44; de alambre caliente y de ultrasonidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos el aparato tiene que cumplir unos requisitos m&#237;nimos para su uso&#44; entre otros&#44; sencillez&#44; portabilidad&#44; capacidad de almacenamiento de al menos 6 maniobras&#44; registro gr&#225;fico simult&#225;neo de la curva flujo-volumen&#44; valores de referencia para compararlos con los datos obtenidos&#44; impresi&#243;n num&#233;rica y gr&#225;fica&#46; Las especificaciones m&#237;nimas sobre exactitud&#44; precisi&#243;n&#44; rango&#44; linealidad&#44; resistencia&#44; resoluci&#243;n de m&#237;nimo volumen detectable&#44; calibraci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; que deben cumplir los espir&#243;metros y las recomendaciones sobre instrucci&#243;n y ejecuci&#243;n de la maniobra&#44; morfolog&#237;a de las curvas&#44; control de la infecci&#243;n e interpretaci&#243;n de los resultados&#44; han sido publicadas por la ERS y la ATS<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los espir&#243;metros se deben calibrar a diario&#44; con una jeringa de 3 l con un l&#237;mite de  &#177; 3 &#37;&#44; introduciendo de forma diaria la presi&#243;n&#44; temperatura y humedad ambiental para corregir de unidades ATPS &#40;saturaci&#243;n de vapor de agua a temperatura ambiente&#41; y BTPS &#40;temperatura corporal&#44; presi&#243;n ambiental y saturaci&#243;n de vapor de agua&#41;&#46; Se deben tomar medidas para controlar la infecci&#243;n y limpieza del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de realizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para obtener una espirometr&#237;a correcta es fundamental no s&#243;lo el equipamiento adecuado sino tambi&#233;n la persona que la realiza&#44; que debe tener adiestramiento en la t&#233;cnica y estar habituada a trabajar con ni&#241;os&#46; El sitio donde se lleve a cabo la prueba debe ser tranquilo y adecuado a la edad&#44; incluyendo juguetes o p&#243;sters que creen un entorno agradable para el ni&#241;o&#46; Previamente&#44; se calibra el espir&#243;metro &#40;al inicio de cada sesi&#243;n de espirometr&#237;as&#41;&#44; y se introducen los datos del paciente &#40;nombre&#44; edad&#44; altura&#44; peso&#41; y se interroga por el consumo de tabaco o medicamentos &#40;tabla 3&#41; as&#237; como la existencia de enfermedades previas&#46; Se instruye y demuestra al ni&#241;o de forma sencilla en qu&#233; consiste la prueba&#44; anim&#225;ndole incluso cuando la realice de forma incorrecta&#44; para conseguir ganar su confianza en pruebas posteriores&#46; Los ni&#241;os suelen aprender m&#225;s r&#225;pido y sin miedo si ven c&#243;mo otros ni&#241;os realizan la maniobra con normalidad&#44; por lo que es aconsejable que el ni&#241;o que va a realizar la espirometr&#237;a por primera vez espere y vea c&#243;mo otros m&#225;s antiguos y con experiencia la realizan&#46; Tras colocar la boquilla en la boca&#44; cogerla con los dientes y sellarla con los labios para evitar fugas&#44; y tras colocar las pinzas nasales&#44; puede respirar por la boca durante 1-2 min con el fin de que el ni&#241;o se familiarice con el aparato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a forzada consiste en realizar una inspiraci&#243;n r&#225;pida y completa&#44; mantener el aire 1-2 s&#44; e iniciar una espiraci&#243;n forzada en&#233;rgica que se contin&#250;a hasta el volumen residual&#46; El t&#233;cnico debe comprobar que existe una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; que la espiraci&#243;n se inicia de forma en&#233;rgica y que se contin&#250;a con el m&#225;ximo esfuerzo&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes asm&#225;ticos los flujos espiratorios forzados tras una inhalaci&#243;n m&#225;xima pueden ser menores &#40;por relajaci&#243;n de las estructuras el&#225;sticas pulmonares&#41; que tras inhalaciones menos intensas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El final de la maniobra espiratoria no debe ser prematuro o con cierre de la glotis&#46; La tos fundamentalmente en el primer segundo puede invalidar la prueba al afectar la medici&#243;n del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; as&#237; como en el resto de la espiraci&#243;n si interfiere en la exactitud de las medidas&#46; Hay que realizar un m&#237;nimo de tres maniobras aceptables y un m&#225;ximo de ocho intentos&#46; Se pueden obtener algunos datos de maniobras que no cumplan todos los requisitos&#44; como por ejemplo el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de una espirometr&#237;a finalizada precozmente&#46; Aunque existen distintas normativas&#44; en general se acepta elegir los mejores valores de capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> obtenidos de cualquier maniobra y los mesoflujos de la mejor de las pruebas &#40;&#62; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#43; FVC&#41;&#46; En algunos pacientes la medici&#243;n de la capacidad vital no forzada puede proporcionar un denominador m&#225;s apropiado para el c&#225;lculo del &#237;ndice FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46; Existen otras consideraciones t&#233;cnicas que hay que tener en cuenta para que la prueba sea considerada correcta &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comprobado que s&#243;lo un 15 &#37; de los ni&#241;os de 5 a 19 a&#241;os cumplen los criterios de tiempo de espiraci&#243;n forzada&#44; y un 80 &#37; los de reproducibilidad &#40;diferencia entre las dos mejores FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FVC &#60; 100 ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La nueva propuesta pedi&#225;trica del grupo de Utrech plantea reducir el tiempo espiratorio forzado a m&#225;s de un segundo para menores de 8 a&#241;os &#40;&#62; 2 s en mayores de 8 a&#241;os&#41; y una diferencia entre los dos mejores FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FVC menor del 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de los par&#225;metros espirom&#233;tricos</span></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a valora la funci&#243;n ventilatoria&#44; mediante la medici&#243;n de vol&#250;menes y flujos pulmonares&#46; La espirometr&#237;a simple consiste en la espiraci&#243;n m&#225;xima no forzada y permite medir los vol&#250;menes y capacidades pulmonares est&#225;ticos mediante maniobras espiratorias lentas no dependientes del tiempo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; B&#225;sicamente permite medir la capacidad vital y sus subdivisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Vol&#250;menes y capacidades pulmonares&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curva volumen&#47;tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara">Muestra el tiempo en abscisas y el volumen en ordenadas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Permite estudiar los siguientes par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva volumen&#47;tiempo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>FVC&#46; Es el m&#225;ximo aire que puede ser espirado de forma forzada tras una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; es decir&#44; partiendo desde la capacidad pulmonar total&#46; Es un indicador de la capacidad pulmonar y en los individuos normales sus valores son similares a los de la capacidad vital&#46; Se encuentra disminuido en la patolog&#237;a restrictiva y en los casos moderados-graves de patolog&#237;a obstructiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o VEMS&#46; Es el volumen espirado en el primer segundo&#46; Es el par&#225;metro de funci&#243;n pulmonar de referencia en espirometr&#237;a por su excelente reproducibilidad y especificidad&#44; si bien es dependiente del esfuerzo&#46; Mide el flujo de la v&#237;a a&#233;rea central y se correlaciona lineal e inversamente con el grado de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Se encuentra disminuido en la patolog&#237;a obstructiva y en menor grado en la restrictiva&#46; En el diagn&#243;stico es importante valorar su respuesta ante est&#237;mulos broncoconstrictores y broncodilatadores&#46; Los ni&#241;os muy peque&#241;os pueden vaciar completamente sus pulmones en un segundo&#44; por lo que se puede analizar el volumen espirado en menos de un segundo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en el primer medio segundo o FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46; Porcentaje de la capacidad vital que se espira en el primer segundo&#46; En condiciones normales este porcentaje es del 80 &#37;&#46; Es un par&#225;metro muy sensible de obstrucci&#243;n bronquial&#44; aunque puede ser normal en casos graves de obstrucci&#243;n por disminuci&#243;n tanto del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como de la FVC&#46; En los cuadros restrictivos tambi&#233;n su valor es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC &#40;&#237;ndice de Tiffeneau&#41;&#58; Su valor normal es del 70-75 &#37;&#46; Puede ser distinto del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC ya que la FVC puede ser algo menor por colapso din&#225;mico de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#46; Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 &#37; de la FVC &#40;mesoflujos&#41;&#46; Se mide en la parte central de la curva&#46; Es un par&#225;metro sensible y espec&#237;fico de obstrucci&#243;n de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas y puede ser el &#250;nico valor afectado&#46; Sin embargo&#44; es menos reproducible que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; siendo los coeficientes de variaci&#243;n del 8 &#37; para el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span> y del 5 &#37; para el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curva flujo&#47;volumen</span></p><p class="elsevierStylePara">Relaciona los flujos m&#225;ximos y los vol&#250;menes din&#225;micos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El ni&#241;o debe realizar una inspiraci&#243;n m&#225;xima hasta la capacidad pulmonar total&#44; insertar la boquilla en la boca y sin demora&#44; realizar una espiraci&#243;n forzada completa&#44; seguida por una inspiraci&#243;n m&#225;xima r&#225;pida&#46; Ocasionalmente&#44; la rama inspiratoria de la curva puede ser dif&#237;cil de obtener en la misma maniobra tras la espiraci&#243;n forzada&#44; por lo que se puede obtener una maniobra inspiratoria de forma aislada sin una maniobra espiratoria asociada&#46; Un procedimiento alternativo consiste en poner inicialmente la boquilla en la boca&#44; realizar una espiraci&#243;n lenta hasta el volumen residual&#44; seguido de una inspiraci&#243;n lenta hasta la capacidad pulmonar total&#44; y posteriormente realizar una espiraci&#243;n completa y r&#225;pida con el m&#225;ximo esfuerzo hasta el volumen residual&#44; seguido de una inspiraci&#243;n r&#225;pida y completa con el m&#225;ximo esfuerzo hasta la capacidad pulmonar total&#46; Este procedimiento obtiene medidas de la VC y de la FVC&#44; pero es m&#225;s complejo y no lo pueden realizar todos los equipos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva flujo&#47;volumen&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La rama espiratoria relaciona los flujos generados en la maniobra de FVC con el volumen exhalado durante la misma&#46; El primer 30 &#37; de esta rama espiratoria es esfuerzo dependiente&#44; mientras que el resto no est&#225; en relaci&#243;n con el esfuerzo&#44; sino que depende de la compresi&#243;n din&#225;mica de las v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Pico espiratorio de flujo &#40;PEF&#41; o &#225;pice del flujo espiratorio&#46; Es el flujo espiratorio m&#225;ximo durante una maniobra de FVC&#46; Tambi&#233;n se puede medir con un medidor port&#225;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>FEF<span class="elsevierStyleInf">25 &#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">50 &#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75 &#37;</span>&#46; Son los flujos espiratorios m&#225;ximos cuando el 25 o el 50 &#37; de la FVC ha sido espirado&#46; Esta denominaci&#243;n es preferible a la anteriormente utilizada &#40;MEF<span class="elsevierStyleInf">X &#37;</span>&#41; en relaci&#243;n al porcentaje de la FVC que quedaba por espirar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Son par&#225;metros independientes del esfuerzo y valoran especialmente la peque&#241;a v&#237;a a&#233;rea&#46; Cuando los valores son bajos&#44; da lugar a una curva de forma c&#243;ncava caracter&#237;stica de los cuadros obstructivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interpretaci&#243;n de la espirometr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de la espirometr&#237;a se puede realizar comparando los resultados de la misma con los valores te&#243;ricos de referencia &#40;edad&#44; g&#233;nero&#44; peso&#44; raza&#44; y sobre todo&#44; la talla&#41;&#44; observando la morfolog&#237;a de la curva y considerando los cambios de los valores a lo largo del tiempo de seguimiento de la enfermedad&#46; Existen diversos trabajos sobre los valores te&#243;ricos o de referencia en ni&#241;os espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#44; europeos<span class="elsevierStyleSup">15</span> y americanos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El resultado obtenido se expresa como porcentaje del te&#243;rico&#44; siendo normal los valores iguales o mayores del 80 &#37; para el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC y del 65 &#37; para el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos identificar tres patrones b&#225;sicos&#58; obstructivo&#44; restrictivo y mixto &#40;tabla 5&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n depende de la capacidad pulmonar total y de la relaci&#243;n entre sus componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">As&#237; la capacidad vital est&#225; disminuida tanto en los procesos obstructivos como en los restrictivos&#44; por lo que ser&#225; el volumen residual el par&#225;metro diferenciador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la alteraci&#243;n obstructiva&#44; restrictiva o mixta de la funci&#243;n pulmonar se clasifica tambi&#233;n seg&#250;n la intensidad en la que se afectan el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FCV&#44; como leve &#40;par&#225;metros entre el 80 y el 65 &#37; respecto al valor te&#243;rico&#41;&#44; moderada &#40;64-50 &#37;&#41; y grave &#40;&#60; 50 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Patr&#243;n obstructivo&#46; Se caracteriza por una obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas desde la tr&#225;quea a los bronquiolos&#44; como en el asma&#46; Produce una limitaci&#243;n de la espiraci&#243;n disminuyendo fundamentalmente el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y por consiguiente la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#40;&#60; 0&#44;75&#41;&#46; La excepci&#243;n ser&#237;a en los casos graves donde este cociente puede ser normal por disminuci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC&#46; Los mesoflujos &#40;FEF<span class="elsevierStyleInf">50 &#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#41; tambi&#233;n pueden estar disminuidos originando una morfolog&#237;a de la curva caracter&#237;sticamente c&#243;ncava y puede ser el &#250;nico par&#225;metro que se altere en los casos leves&#46; El volumen residual se incrementa&#44; lo que resulta en un aumento del cociente volumen residual&#47;capacidad pulmonar total &#40;RV&#47;TLC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Patr&#243;n restrictivo&#46; Se produce por una disminuci&#243;n del tama&#241;o del pulm&#243;n&#44; de la caja tor&#225;cica o por enfermedades neuromusculares&#46; Cursa con una disminuci&#243;n del volumen pulmonar y se manifiesta con disminuci&#243;n marcada de la TLC&#44; FVC y del RV&#44; pero la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;TLC es normal&#46; La forma de la curva es normal pero m&#225;s peque&#241;a que la te&#243;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Patr&#243;n mixto&#46; Hay procesos que pueden cursar con ambos tipos de alteraciones ventilatorias&#44; precisando t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas para completar el estudio funcional&#44; medida de los vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos&#44; para delimitar el grado de alteraci&#243;n de cada componente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de la curva permite distinguir no s&#243;lo el patr&#243;n obstructivo o restrictivo&#44; sino tambi&#233;n obstrucciones intrator&#225;cicas y extrator&#225;cicas&#44; as&#237; como errores en la realizaci&#243;n de la prueba &#40;figs&#46; 4&#44; 5 y 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva flujo&#47;volumen&#46; Patr&#243;n normal&#44; obstructivo y restrictivo&#46;PEF&#58; pico m&#225;ximo de flujo&#59; CV&#58; capacidad vital&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101245tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curvas flujo&#47;volumen&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo de la v&#237;a a&#233;rea intrator&#225;cica superior&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">C&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo de la v&#237;a a&#233;rea extrator&#225;cica superior&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">D&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n fija de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones principales de la espirometr&#237;a son las siguientes<span class="elsevierStyleSup">17-23</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Identificar la ausencia o presencia de enfermedad respiratoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n inicial del paciente con enfermedad pulmonar reconocida</span> &#40;tos&#44; sibilancias&#44; disnea&#44; hemoptisis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La espirometr&#237;a forzada y la radiograf&#237;a de t&#243;rax constituyen dos pruebas complementarias b&#225;sicas que hay que realizar en un paciente con enfermedad respiratoria&#46; La espirometr&#237;a nos va a permitir distinguir la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo intrator&#225;cico y extrator&#225;cico&#44; diferenciar la enfermedad obstructiva&#44; restrictiva o mixta&#44; as&#237; como cuantificar el grado de afectaci&#243;n respiratoria y efectuar estudios de hiperreactividad bronquial&#46; Todo ello nos aportar&#225; una correcta evaluaci&#243;n inicial del paciente y nos servir&#225; tambi&#233;n de referencia en el control y la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Establecer el diagn&#243;stico de asma y evaluar el grado de afectaci&#243;n pulmonar</span>  para clasificar correctamente la gravedad de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n de patolog&#237;a respiratoria obstructiva en</span> estadio<span class="elsevierStyleItalic">s subcl&#237;nicos o asintom&#225;ticos</span>  &#40;descenso de los mesoflujos espiratorios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Diagnosticar enfermedades intersticiales en estadios iniciales</span>&#44; cuando la radiograf&#237;a de t&#243;rax a&#250;n es normal&#44; y sin embargo la funci&#243;n pulmonar ya se encuentra alterada&#44; aunque en estas enfermedades es necesario recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s complejas para una evaluaci&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n y localizaci&#243;n de estenosis de la v&#237;a a&#233;rea superior</span>&#58; la morfolog&#237;a de la curva flujo-volumen permite diferenciar la existencia de obstrucciones intrator&#225;cicas y extrator&#225;cicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valorar el impacto respiratorio de las enfermedades de otros &#243;rganos o sistemas</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Tests de broncodilataci&#243;n y provocaci&#243;n bronquial inespec&#237;fica o espec&#237;fica</span>&#46; Nos aportar&#225;n informaci&#243;n sobre la hiperrespuesta bronquial acompa&#241;ante y sus modificaciones con el tratamiento&#46; En patolog&#237;as de tipo obstructivo&#44; como el asma bronquial&#44; es importante conocer la respuesta del paciente a la inhalaci&#243;n de un broncodilatador&#46; Los tests de broncoconstricci&#243;n &#40;ejercicio&#44; metacolina&#44; histamina&#44; etc&#46;&#41; deben ser realizados en centros especializados&#44; bajo la supervisi&#243;n de m&#233;dicos expertos y dotados de medios t&#233;cnicos adecuados para resolver las posibles complicaciones que puedan surgir&#46; El test m&#225;s frecuentemente empleado en pediatr&#237;a es el de broncoprovocaci&#243;n con ejercicio&#44; bien mediante carrera libre&#44; tapiz rodante o bicicleta ergom&#233;trica&#46; Los tests de provocaci&#243;n bronquial ser&#225;n expuestos ampliamente m&#225;s adelante&#44; como ya se ha comentado con anterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar prequir&#250;rgica o pretrasplante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Monitorizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#44;</span> para valorar la eficacia del tratamiento en procesos obstructivos&#44; fundamentalmente en el asma bronquial&#44; donde el par&#225;metro espirom&#233;trico fundamental a valorar es el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; para evaluar sus cambios por la medicaci&#243;n en cortos espacios de tiempo&#46; En las enfermedades restrictivas deben monitorizarse la FVC o la VC&#44; para controlar la eficacia terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Medir las posibles repercusiones de irritantes ambientales u ocupacionales&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Valorar los efectos adversos de f&#225;rmacos o t&#243;xicos</span> sobre la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento del curso de diversas enfermedades respiratorias&#46;</span> En este sentido&#44; la espirometr&#237;a es la prueba m&#225;s importante para monitorizar las enfermedades obstructivas&#44; aunque obviamente&#44; tambi&#233;n es obligado su seguimiento en la patolog&#237;a restrictiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Predecir la exacerbaci&#243;n&#46;</span> Anormalidades en la espirometr&#237;a de forma mantenida y descensos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; ponen de manifiesto un deterioro y alertan sobre la posible aparici&#243;n de una crisis aguda de asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En el asma de control dif&#237;cil</span>&#44; la espirometr&#237;a es de gran ayuda en su manejo&#44; pudiendo reducir su mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Para establecer un pron&#243;stico</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Salud p&#250;blica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Estudios epidemiol&#243;gicos</span> en poblaci&#243;n sana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Evaluar los <span class="elsevierStyleItalic">da&#241;os ocasionados por exposici&#243;n a t&#243;xicos</span>&#44; como&#58; tabaco&#44; contaminaci&#243;n&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En ensayos cl&#237;nicos farmacol&#243;gicos</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de discapacidades</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Debidas a enfermedades ambientales u ocupacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Producidas por accidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Valoraci&#243;n en programas de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante conocer que para poder realizar correctamente una espirometr&#237;a&#44; el paciente ha de recibir en el momento de la cita&#44; y por escrito&#44; las siguientes recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Debe estar en ayunas al menos 2 h previas a la realizaci&#243;n de la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Antes de la espirometr&#237;a deber&#225;n evitarse la comida abundante y las bebidas estimulantes como el caf&#233;&#44; colas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> No consumir alcohol al menos 4 h antes de la espirometr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Abstenerse de fumar&#44; al menos durante 1 h antes de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> No realizar ejercicio vigoroso al menos 30 min antes de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> No llevar ropas ajustadas que impidan una correcta movilidad tor&#225;cica y abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Controlar el tiempo previo en que el paciente ha tomado medicaci&#243;n que pueda interferir en los resultados de la prueba &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Contraindicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las contraindicaciones casi nunca son de tipo absoluto&#44; y deben valorarse individualmente<span class="elsevierStyleSup">17-20&#44;22&#44;24</span>&#46; Hemos de considerar determinados cuadros cl&#237;nicos que puedan alterar los resultados de la espirometr&#237;a y posponer su realizaci&#243;n hasta la normalizaci&#243;n de dichas circunstancias&#44; como son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span>  Neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Enfermedad cardiovascular inestable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Haber transcurrido menos de un mes de haber padecido un infarto agudo de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Cardiopat&#237;as complejas y&#47;o cianosantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Aneurisma tor&#225;cico&#44; abdominal o cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Hemoptisis reciente de origen desconocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span>  Traqueostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Cirug&#237;a cercana tor&#225;cica&#44; abdominal u ocular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Enfermedades intercurrentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Dolor abdominal o tor&#225;cico de cualquier etiolog&#237;a que pueda modificar una patolog&#237;a previa como aneurismas&#44; desprendimiento de retina&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Dolor facial u oral exacerbado por pieza dentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Incontinencia por estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"></span> Demencia o estado confusional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pediatr&#237;a&#44; es de especial importancia considerar la falta de comprensi&#243;n o colaboraci&#243;n del paciente para realizar correctamente las maniobras espirom&#233;tricas&#44; que pueden conducir por tanto a falsas interpretaciones de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la espirometr&#237;a es un procedimiento seguro&#44; en ocasiones puede dar lugar a complicaciones<span class="elsevierStyleSup">17&#44;20&#44;22&#44;24</span>&#44; que generalmente son excepcionales en ni&#241;os&#46; La mayor&#237;a de estas complicaciones surgen por no contemplar adecuadamente las contraindicaciones que hemos comentado previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones se han descrito&#58; neumot&#243;rax&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; s&#237;ncope&#44; dolor tor&#225;cico&#44; tos parox&#237;stica&#44; broncoespasmo&#44; hipoxia transitoria e infecci&#243;n nosocomial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control de la infecci&#243;n e higiene</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque no es frecuente&#44; el equipo de espirometr&#237;a puede tener el riesgo de ser transmisor de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;24-27</span>&#46; En el documento sobre la estandarizaci&#243;n de los procedimientos espirom&#233;tricos de la ATS est&#225;n referidas las recomendaciones para evitar el riesgo de infecci&#243;n&#44; y se basan fundamentalmente en la limpieza y el lavado de los componentes del espir&#243;metro&#44; teniendo especial precauci&#243;n en los casos de tuberculosis o hemoptisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del control de la infecci&#243;n es prevenir la transmisi&#243;n de la misma a pacientes y personal sanitario durante la determinaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46; Este conjunto de recomendaciones se centra en el equipamiento usado para la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#44; capacidad de difusi&#243;n y vol&#250;menes pulmonares&#46; Los microorganismos pueden ser transmitidos por sondas de pulsioximetr&#237;a y nebulizadores utilizados para la administraci&#243;n de broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n puede transmitirse por contacto directo o indirecto&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Contacto directo&#46; Enfermedades respiratorias&#44; ent&#233;ricas y sangu&#237;neas&#46; Aunque la transmisi&#243;n por saliva del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y hepatitis es rara&#44; se convierte en una posibilidad cuando existen lesiones o sangrados en la cavidad oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las superficies de contacto m&#225;s contagiosas son las piezas bucales y la regi&#243;n proximal de las v&#225;lvulas y los tubos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Contacto indirecto&#46; Tuberculosis&#44; infecciones virales y oportunistas&#44; as&#237; como neumon&#237;a nosocomial a trav&#233;s de los aerosoles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las superficies de contacto m&#225;s contagiosas son las mismas que las descritas en el mecanismo directo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Transmisi&#243;n a t&#233;cnicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de una infecci&#243;n a los t&#233;cnicos expuestos a las superficies contaminadas del espir&#243;metro&#44; puede realizarse a trav&#233;s del lavado de manos apropiado entre pacientes y el uso de dispositivos de barrera como los guantes&#44; sobre todo cuando el t&#233;cnico presente heridas abiertas en las manos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Contaminaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la contaminaci&#243;n de las superficies de contacto del espir&#243;metro&#44; tales como piezas bucales&#44; v&#225;lvulas y tubos&#44; &#233;stas deben desinfectarse y esterilizarse regularmente&#46; No se ha establecido a&#250;n la frecuencia adecuada de desinfecci&#243;n y esterilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fabricantes de los equipos recomiendan los m&#233;todos adecuados de limpieza y desinfecci&#243;n de los distintos aparatos&#44; incluyendo tambi&#233;n las sustancias qu&#237;micas y las concentraciones adecuadas&#44; as&#237; como las medidas de seguridad para los t&#233;cnicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Espir&#243;metros basados en volumen</span></p><p class="elsevierStylePara">En los espir&#243;metros con t&#233;cnica de circuito cerrado&#44; deben descontaminarse los tubos y las piezas bucales entre pacientes&#46; Cuando se usa circuito abierto s&#243;lo debe descontaminarse la parte del circuito que tiene contacto con el paciente &#40;pieza bucal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tuberculosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Para prevenir su transmisi&#243;n se usa la filtraci&#243;n y descontaminaci&#243;n ultravioleta del aire&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Hemoptisis y lesiones orales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tubos y las v&#225;lvulas deben ser descontaminados antes de reutilizarlos&#44; y la superficie interna del espir&#243;metro ha de ser descontaminada con desinfectantes efectivos contra agentes transmisibles por sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras enfermedades transmisibles conocidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Han de tomarse precauciones adicionales que incluyan&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Reservar el equipo con el prop&#243;sito exclusivo de usarlo en pacientes infectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Utilizar el equipo el &#250;ltimo d&#237;a permitido antes de la desinfecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Hacer la prueba en la habitaci&#243;n del paciente&#44; con ventilaci&#243;n adecuada y apropiada protecci&#243;n del t&#233;cnico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Filtros</span><span class="elsevierStyleBold">on-line</span><span class="elsevierStyleBold">desechables</span></p><p class="elsevierStylePara">Los filtros desechables pueden ser el m&#233;todo efectivo m&#225;s barato para prevenir la contaminaci&#243;n del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de los filtros sobre la FVC y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> no est&#225; bien definida&#46; Aunque se han determinado diferencias significativas entre medidas con y sin filtro para FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; resistencia de la v&#237;a a&#233;rea y conductancia&#44; estas diferencias no se relacionan con los valores promedio de las medidas &#40;salvo la conductancia&#41;&#44; y los l&#237;mites de conformidad est&#225;n dentro del rango de la reproducibilidad individual de la mayor&#237;a de los &#237;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de los filtros no elimina la necesidad de limpieza regular y descontaminaci&#243;n del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se usan filtros <span class="elsevierStyleItalic"> on-line</span>&#44; el sistema de medida debe conocer las recomendaciones m&#237;nimas para la exactitud&#44; precisi&#243;n &#40;reproducibilidad&#41;&#44; resistencia al flujo y presi&#243;n del aparato con el filtro instalado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fabricantes han de dise&#241;ar equipos que puedan ser f&#225;cilmente desensamblados para la limpieza y desinfecci&#243;n&#44; con instrucciones claras&#44; as&#237; como filtros con evidencia documentada acerca de que no alteran los par&#225;metros de la funci&#243;n pulmonar&#58; VC&#44; FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; PEF&#44; TLC&#44; DLCO&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nivel de riesgo de infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipo de funci&#243;n pulmonar no ha sido directamente relacionado con la transmisi&#243;n de infecciones&#44; aunque hay evidencia indirecta de la misma durante la medici&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un caso publicado de seroconversi&#243;n tubercul&#237;nica tras utilizar el espir&#243;metro previamente usado por un paciente con tuberculosis documentada&#46; Del mismo modo&#44; hay evidencia circunstancial de que el equipo de funci&#243;n pulmonar puede estar implicado en el aumento de la prevalencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic"> Burkholderia cepacia</span> en pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha argumentado que pacientes inmunodeprimidos pueden requerir s&#243;lo una dosis infectiva relativamente baja de organismos oportunistas o pat&#243;genos comunes para desarrollar una infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia directa de que la prueba de funci&#243;n pulmonar rutinaria aumente el riesgo de infecci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La prueba broncodilatadora debe ser una exploraci&#243;n habitual en cualquier laboratorio de funci&#243;n pulmonar&#46; Entre otras razones para ello&#44; recordemos que el asma &#40;la patolog&#237;a cr&#243;nica m&#225;s frecuente durante la edad pedi&#225;trica&#41; incluye en su definici&#243;n la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo intrapulmonar&#44; parcial o totalmente reversible&#44; espont&#225;neamente o con medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Por lo tanto&#44; el estudio de esta reversibilidad tiene utilidad tanto en el diagn&#243;stico como en los controles evolutivos de la enfermedad&#44; por lo que se recomienda la incorporaci&#243;n rutinaria de la prueba de broncodilataci&#243;n a la pr&#225;ctica de la espirometr&#237;a forzada<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Metodolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La prueba broncodilatadora consiste en realizar una espirometr&#237;a forzada basal y repetir la misma&#44; transcurrido un tiempo despu&#233;s &#40;para la mayor&#237;a de autores&#44; 10-20 min&#41; de administrar una medicaci&#243;n broncodilatadora inhalada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de realizar la prueba broncodilatadora&#44; debe llevarse a cabo la supresi&#243;n de medicamentos que puedan interferir en la respuesta bronquial&#44; como queda reflejado en la tabla 3&#46; De esta manera&#44; no sesgaremos el resultado de la prueba&#44; pero si en la pr&#225;ctica cl&#237;nica esto no fuera posible&#44; ser&#237;a necesario indicar que se ha realizado bajo la influencia de dichos f&#225;rmacos&#44; anotando la hora de su administraci&#243;n previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> F&#225;rmacos&#44; dosis y t&#233;cnica de inhalaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para realizar la prueba broncodilatadora son los agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos de corta duraci&#243;n &#40;salbutamol o terbutalina&#41;&#46; El riesgo de la administraci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos con fines diagn&#243;sticos es m&#237;nimo&#46; Se considerar&#225;n como riesgos relativos si el paciente presenta tirotoxicosis&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes mellitus o est&#225; bajo tratamiento con aminas simpaticomim&#233;ticas&#46; S&#243;lo en la enfermedad pulmonar cr&#243;nica &#40;EPC&#41;&#44; como la fibrosis qu&#237;stica&#44; se emplean los anticolin&#233;rgicos&#44; por su eficacia&#44; como medida de la respuesta broncodilatadora&#44; practic&#225;ndose la prueba 30 min despu&#233;s de su inhalaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis administradas habitualmente son entre 200 y 400 &#956;g de salbutamol mediante aerosol dosificador presurizado &#40;MDI&#41; y c&#225;mara espaciadora&#44; o 500 &#956;g de terbutalina en dispensador de polvo seco &#40;DPI&#41;&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n de las recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo en neumolog&#237;a &#40;ATS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; ERS<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; etc&#46;&#41; no fijan las dosis de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos que deben utilizarse en la prueba broncodilatadora&#44; y tampoco conocemos normativas pedi&#225;tricas al respecto&#46; La normativa SEPAR propone la administraci&#243;n de 0&#44;2 mg de salbutamol en adultos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Pero si en comparaci&#243;n&#44; la fracci&#243;n pulmonar disponible del broncodilatador en relaci&#243;n a la dosis dispensada en ni&#241;os es mucho menor&#44; parece l&#243;gico utilizar dosis m&#225;s elevadas en &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; As&#237; consideramos que una dosis de 0&#44;4 mg de salbutamol inhalado mediante MDI y c&#225;mara espaciadora o 0&#44;5 mg de terbutalina en DPI&#44; pueden considerarse adecuadas a una pr&#225;ctica correcta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos broncodilatadores de corta duraci&#243;n pueden administrarse mediante MDI con c&#225;mara espaciadora o mediante DPI&#46; Ambos sistemas son adecuados&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de obstrucci&#243;n bronquial grave&#44; se debe recordar que la administraci&#243;n con MDI y c&#225;mara es superior a la efectuada con DPI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de inhalaci&#243;n de los MDI con c&#225;mara espaciadora en los ni&#241;os mayores consiste en administrar las dosis del broncodilatador &#34;pulsaci&#243;n a pulsaci&#243;n&#34;&#44; es decir&#44; separadas al inicio de una maniobra de inspiraci&#243;n lenta y profunda&#44; manteniendo pausa al finalizar la inspiraci&#243;n y espirando despu&#233;s de forma muy lenta&#46; Se repetir&#225;n tantos ciclos respiratorios como el resultado de dividir el volumen de la c&#225;mara &#40;750 ml en la de tipo adulto&#59; &#177; 300 ml en las infantiles&#41; por el volumen corriente del ni&#241;o estudiado &#40;volumen corriente&#44; 10 ml&#47;kg de peso&#41;&#59; por ejemplo&#44; ni&#241;o de 40 kg de peso con c&#225;mara de adulto&#44; 750&#47;10 x 40 &#61; 2 inspiraciones&#46; En los ni&#241;os peque&#241;os&#44; la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n se realizar&#225; siempre a respiraci&#243;n corriente&#44; estando tranquilo&#44; relajado&#44; nunca bajo llanto&#44; chillando o hablando&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interpretaci&#243;n de la respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">Son varios los &#237;ndices utilizados para expresar la respuesta broncodilatadora&#46; No hay un consenso universalmente aceptado respecto a cu&#225;l de estos &#237;ndices es el m&#225;s informativo y por tanto&#44; el m&#225;s adecuado&#46; Las distintas f&#243;rmulas propuestas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en valores absolutos expresado en ml</p><p class="elsevierStylePara">Valor posbroncodilataci&#243;n &#173; Valor prebroncodilataci&#243;n  &#61; &#8593; ml</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os no se puede utilizar esta formula debido a la amplia variaci&#243;n de edades y tallas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambio porcentual del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> respecto del valor inicial</p><p class="elsevierStylePara">&#91;&#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> post &#173; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#41;&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#93; x 100 &#61; &#8593; &#37;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha &#233;sta ha sido la formula m&#225;s utilizada&#44; sin embargo introduce un sesgo matem&#225;tico ya que al estar el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre en el denominador&#44; cuanto menor sea &#233;ste&#44; mayor ser&#225; la respuesta&#59; de manera que los pacientes m&#225;s obstruidos &#173;los que tienen un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de partida menor&#173; se etiquetan como &#34;m&#225;s reversibles&#34; al ser mayor su probabilidad de mejorar su funci&#243;n pulmonar&#46; Por el contrario&#44; los pacientes menos obstruidos o con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inicial pr&#243;ximo a los l&#237;mites te&#243;ricos pueden ser calificados como &#34;no respondedores&#34;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambio porcentual del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> respecto del valor te&#243;rico o predicho&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#91;&#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> post &#173; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#41;&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> te&#243;rico&#93; x 100 &#61; &#8593; &#37;</p><p class="elsevierStylePara">Es la f&#243;rmula recomendada en adultos por la ERS<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los estudios de Waalkens et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> y Pardos et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; entre otros&#44; concluyen que tambi&#233;n en los ni&#241;os es la mejor manera de expresar la respuesta broncodilatadora&#44; pues no depende de la edad&#44; talla o calibre bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interpretaci&#243;n de la respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">Tampoco existe un consenso en la definici&#243;n de positividad de la respuesta de la prueba broncodilatadora ya que el establecimiento de un punto de corte para una respuesta positiva es arbitrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hoy en d&#237;a creemos que es mayoritariamente aceptada la recomendaci&#243;n de considerar la prueba broncodilatadora positiva cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilataci&#243;n aumenta como m&#237;nimo un 9 &#37; respecto tanto del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> te&#243;rico del paciente como de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inicial&#44; pero siendo el primero el que mejor refleja el resultado de la prueba&#44; pues no depende del grado de limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo intrapulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 9 &#37; sobre el valor te&#243;rico indica un efecto broncodilatador nulo&#46; As&#237; mismo&#44; un aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 9 y el 12 &#37; sobre el valor te&#243;rico&#44; se considera una respuesta broncodilatadora moderada&#46; Y un aumento superior al 12 &#37; indica una respuesta broncodilatadora claramente significativa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aumentos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la prueba broncodilatadora&#44; por peque&#241;os que sean&#44; pueden suponer un descenso considerable de las resistencias de las v&#237;as a&#233;reas &#40;sRaw&#41;&#44; comportando un mucho menor trabajo respiratorio&#44; lo que cl&#237;nicamente puede ser relevante&#46; Dicho con otras palabras&#44; la mejor&#237;a cl&#237;nica puede ser evidente a&#250;n sin incrementos significativos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta broncodilatadora en otras pruebas de funci&#243;n pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que con la espirometr&#237;a forzada&#44; se puede evaluar la respuesta broncodilatadora con otras pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; aunque con estas t&#233;cnicas sea m&#225;s complejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>En la pletismograf&#237;a corporal total utilizando como variable la conductancia espec&#237;fica &#40;sGaw&#41; se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando se producen aumentos superiores al 25 &#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>En la determinaci&#243;n de resistencias respiratorias por oscilometr&#237;a de impulsos &#40;Rsr y Xsr&#41; medida R a 5 Hz se considera positiva si cae un 30 &#37;&#44; o medida X si aumenta un 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Si las resistencias se miden por oclusi&#243;n &#40;Rint&#41; se considera positiva una ca&#237;da del 25 &#37;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>En la espirometr&#237;a parcial forzada practicada en lactantes por la t&#233;cnica de compresi&#243;n r&#225;pida toracoabdominal&#44; se considera positiva si el volumen espiratorio forzado en el primer medio segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#41; es superior al 10 &#37;&#44; o si los mesoflujos &#40;FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75 &#37;</span>&#41; lo son un 18 &#37;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; &#34;el patr&#243;n oro&#34; de la respuesta broncodilatadora sigue siendo la pr&#225;ctica de una espirometr&#237;a forzada basal y su repetici&#243;n tras la administraci&#243;n de un agonista &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgico de corta duraci&#243;n de forma inhalada&#46; Su medida es obligada para establecer la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y su respuesta al tratamiento&#46; Por lo tanto tiene implicaciones en el diagn&#243;stico y tratamiento de la patolog&#237;a obstructiva respiratoria&#46; Sin embargo&#44; recordemos que el cuadro cl&#237;nico es lo fundamental &#40;un paciente puede tener asma a pesar de una espirometr&#237;a basal normal y una prueba broncodilatadora negativa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica&#44; la espirometr&#237;a forzada y la respuesta broncodilatadora&#44; analizadas en su conjunto&#44; ayudar&#225;n a establecer un diagn&#243;stico y estrategia terap&#233;utica correctas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de T&#233;cnicas de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica</span></p><p class="elsevierStylePara">D&#46; &#193;lvarez Gil &#40;Hospital Infanta Margarita&#44; Cabra&#44; C&#243;rdoba&#41;&#44; V&#46; Alzina de Aguilar &#40;Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&#44; Pamplona&#41;&#44; A&#46; Andr&#233;s Mart&#237;n &#40;Hospital Universitario de Valme&#44; Sevilla&#41;&#44; C&#46; Antelo Landeira &#40;Hospital Infantil La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; O&#46; Asensio de la Cruz &#40;Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#46;I&#46; Barrio G&#243;mez de Ag&#252;ero &#40;Hospital La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; Blanco Gonz&#225;lez &#40;Hospital Universitario Pr&#237;ncipe de Asturias&#44; Alcal&#225; de Henares&#44; Madrid&#41;&#44; M&#46; Bermejo Pastor &#40;Hospital Materno-Infantil&#44; Badajoz&#41;&#44; A&#46; Bonillo Perales &#40;Hospital Torrec&#225;rdenas&#44; Almer&#237;a&#41;&#44; M&#46; Bosque Garc&#237;a &#40;Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#41;&#44; G&#46; Cabrera Roca &#40;Hospital Universitario Materno-Infantil&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#41;&#44; M&#46; Carrasco Zalvide &#40;Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Huelva&#41;&#44; A&#46; Cord&#243;n Mart&#237;nez &#40;Hospital Universitario Carlos Haya Materno-Infantil&#44; 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Tarragona&#41;&#44; A&#46; Salcedo Posadas &#40;Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; S&#225;nchez Jim&#233;nez &#40;Hospital de San Jaume&#44; Calella&#44; Barcelona&#41;&#44; E&#46; S&#225;nchez S&#225;nchez &#40;CAP Premi&#224; del Mar&#44; Barcelona&#41;&#44; L&#46; Sanz Borrell &#40;Hospital de San Joan&#44; Reus&#44; Tarragona&#41;&#44; A&#46; Sequeiros Gonz&#225;lez &#40;Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; Sirvent G&#243;mez &#40;Complejo Hospitalario Juan Canalejo&#44; A Coru&#241;a&#41;&#44; J&#46;M&#46; Tabar&#233;s Lezcano &#40;Hospital Cristal-Pi&#241;or&#44; Orense&#41;&#44; J&#46;M&#46; Torres Sim&#243;n &#40;Hospital de Palam&#243;s&#44; Girona&#41;&#44; M&#46;I&#46; &#218;beda Sansano &#40;CAP Godella&#44; Valencia&#41;&#44; J&#46;R&#46; Villa Asensi &#40;Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; O&#46; Asensio de la Cruz&#46;<br></br> Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237;&#46; Sabadell&#46;<br></br> Parc Taul&#237;&#44; s&#47;n&#46; 08208 Sabadell&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;16333oac&#64;comb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> 16333oac&#64;comb&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 62 10 72
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