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Para llegar a esta conclusi&#243;n utilizan&#44; en mi opini&#243;n&#44; una serie de argumentos que creo no la sustentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primero&#58; creo que no es cierto que la literatura especializada haya demostrado &#173;como dicen los autores&#173; que &#34;<span class="elsevierStyleItalic">el aire ambiente es al menos tan eficaz&#44; si no m&#225;s&#44; que el 100 &#37; de ox&#237;geno para reanimar a reci&#233;n nacidos asfixiados&#34;&#46;</span> La ausencia de evidencia no constituye evidencia de la ausencia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#58; este es un precepto cl&#225;sico de la investigaci&#243;n cient&#237;fica que me parece pertinente aplicar a este ejemplo concreto&#46; As&#237;&#44; tal y como consta en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Colaboraci&#243;n Cochrane<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Ni el estudio Resair 1<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; ni el Resair 2<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;que adem&#225;s tiene un 25&#44;7 &#37; de p&#233;rdidas en el grupo del aire&#44; porque son reci&#233;n nacidos en los que el aire falla y deben ser &#34;cruzados&#34; a la otra rama del ensayo para finalmente ser reanimados con ox&#237;geno&#41;&#44; ni el trabajo de Ramji<span class="elsevierStyleSup">8</span> son ensayos correctamente aleatorizados&#46; Sin una correcta asignaci&#243;n aleatoria de los pacientes a los tratamientos es imposible descartar la presencia de factores de confusi&#243;n en la relaci&#243;n causal que se intenta demostrar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por ello estos ensayos no prueban nada&#44; s&#243;lo son capaces de sugerir hip&#243;tesis&#46; Y a&#250;n suponiendo que sugirieran algo&#44; ni siquiera son capaces de refutar la hip&#243;tesis nula &#40;Ho&#41; de no diferencia&#46; Aceptar Ho ser&#237;a correr el riesgo de cometer un error tipo II&#44; y con los datos citados en el editorial que nos ocupa &#40;alfa &#61;  0&#44;05&#44; riesgo control &#61; 21 &#37;&#44; riesgo experimental &#61; 24 &#37;&#41;&#44; puede estimarse que el riesgo de cometer error de tipo II est&#225; entre el 80 &#37; &#40;Resair 2&#44; n &#61; 600&#41; y el 85 &#37; &#40;Ramji&#44; n &#61; 400&#41;&#46; Es un riesgo inaceptable a todas luces&#44; cuando lo que est&#225; en riesgo es la muerte o la encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello los autores de estos estudios &#173;que correctamente siguen el citado precepto&#173; previenen a los lectores de que &#40;textualmente&#41; &#34;<span class="elsevierStyleItalic">this study has not demonstrated significantly improved survival by using room air instead of 100 &#37; O<span class="elsevierStyleInf">2</span> for newborn resuscitation&#34;&#46;</span> S&#243;lo han concluido la ausencia de evidencia&#44; y no pueden descartar Ho &#40;pero tampoco afirmarla&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> De todos los estudios publicados&#44; solamente Vento 2001a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; Vento 2001b<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Vento 2003<span class="elsevierStyleSup">12</span><span class="elsevierStyleItalic">dicen</span> en su texto que realizaron una correcta aleatorizaci&#243;n con ocultaci&#243;n de la secuencia y un adecuado enmascaramiento&#46; Sin embargo es muy posible que en Vento 2001a no se realizara una correcta aleatorizaci&#243;n&#46; Ve&#225;moslo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo habla de que los 830 neonatos asf&#237;cticos entraron al estudio durante 6 a&#241;os&#44; pero indica que la reanimaci&#243;n se hizo con 21 o 100 &#37; &#40;sic&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> &#34;following an aleatoric number in sequential maner&#34;</span>&#46; Pero curiosamente &#40;v&#233;ase tabla 1 y&#44; expl&#237;citamente&#44; fig&#46; 1&#41; el ritmo en que se reclutan los enfermos en ambas ramas es&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099697tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Utilizando la distribuci&#243;n binomial puede calcularse que la probabilidad de que un sorteo aleatorio simple en dos ramas&#44; con una probabilidad de pertenencia a ambas ramas de 0&#44;5&#44; d&#233; como resultado que durante 2 a&#241;os consecutivos una de las ramas reciba s&#243;lo 4 pacientes y la otra 293&#44; es&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099697tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">esto es&#44; menor de 1 en 10 millones&#46; Tal vez sea por esta peculiaridad en la aleatorizaci&#243;n que la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Cochrane Library lo haya excluido de su an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quedan pues s&#243;lo dos ensayos correctos&#46; El primero s&#243;lo est&#225; hecho con 40 reci&#233;n nacidos asf&#237;cticos pero con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50 mmHg &#40;aunque iguales en la rama de ox&#237;geno y aire&#41; y todos ellos nacidos a t&#233;rmino&#46; Sus conclusiones no pueden&#44; pues&#44; extrapolarse a prematuros &#40;que son los que se supone m&#225;s vulnerables por la inmadurez de su sistema antioxidante&#41;&#46; Pero adem&#225;s no se encuentra ninguna diferencia cl&#237;nicamente importante &#40;de nuevo ausencia de evidencia&#46;&#46;&#46;&#41;&#58; s&#243;lo que los reanimados con ox&#237;geno han tenido &#173;bioqu&#237;micamente&#173; m&#225;s estr&#233;s oxidativo&#44; y han tardado medio minuto m&#225;s en el primer llanto &#40;una diferencia cl&#237;nicamente poco importante&#41;&#44; aunque sus puntuaciones de Apgar al 1&#44; 5 y 10 min han sido id&#233;nticas&#46; En el resto del ensayo los autores no explican c&#243;mo fue el tratamiento tras la reanimaci&#243;n &#40;es decir&#44; sin comprobar si existi&#243; alguna cointervenci&#243;n como por ejemplo si hasta los 28 d&#237;as de edad posnatal los reanimados con ox&#237;geno estuvieron en sala de neonatolog&#237;a y recibieron en alg&#250;n momento ox&#237;geno por otros motivos&#41;&#44; pero demuestran que las trazas bioqu&#237;micas de estr&#233;s oxidativo pueden determinarse en la sangre de los neonatos reanimados con ox&#237;geno hasta un mes tras la reanimaci&#243;n&#46; No s&#233; la importancia cl&#237;nica de ese hallazgo&#44; que no se ha reproducido en ning&#250;n otro trabajo&#44; pero la imagino m&#237;nima&#46; Sobre todo cuando el trabajo reconoce que <span class="elsevierStyleItalic">&#34;no encontramos ninguna diferencia en las evaluaciones de seguimiento a los 28 d&#237;as de edad posnatal con respecto al estado cl&#237;nico ni neurol&#243;gico &#40;incluyendo EEG y ecograf&#237;a cerebral&#41;&#34;</span> entre ninguno de los grupos&#46; Ni rastro de las delet&#233;reas propiedades del ox&#237;geno&#46; Asumir que las trazas bioqu&#237;micas de estr&#233;s oxidativo son perjudiciales&#44; cuando se est&#225; intentando evitar la par&#225;lisis cerebral &#40;y adem&#225;s en la muestra se excluye a cardi&#243;patas&#44; malformados graves y otros reci&#233;n nacidos susbsidiarios de sufrir hipoxia grave&#41; no est&#225;&#44; a nuestro modesto entender&#44; justificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico trabajo del que podr&#237;amos obtener alguna recomendaci&#243;n s&#243;lida es Vento 2003&#46; Su muestra es mayor &#40;n &#61; 106&#41;&#44; pero creo que todav&#237;a insuficiente para extraer conclusiones de importancia cl&#237;nica&#44; y de nuevo s&#243;lo incluye neonatos a t&#233;rmino&#46; En este caso&#44; los reanimados con ox&#237;geno s&#237; tienen m&#225;s PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; un hallazgo l&#243;gico que no hace m&#225;s que desautorizar el trabajo previo&#46; De hecho una conclusi&#243;n del trabajo nos parece obvia&#58; el ox&#237;geno produce hiperoxia &#40;aunque s&#243;lo unos minutos&#58; a los 15 min la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de los reanimados con ox&#237;geno es 110&#44;5  &#177; 15&#44;8 mmHg una cifra rigurosamente normal para neonatos a t&#233;rmino<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#41;&#46; En el resto del trabajo&#44; de nuevo un impecable estudio de marcadores bioqu&#237;micos de estr&#233;s oxidativo y de nuevo sin ninguna repercusi&#243;n cl&#237;nica&#58; &#34;los estudios de seguimiento al final de la primera semana de vida y a las 4 semanas no revelaron ninguna diferencia en ninguno de los grupos &#40;incluyendo una exploraci&#243;n cl&#237;nica estructurada&#44; examen EEG y eco&#41;&#34;&#46; Como el trabajo no da datos de mortalidad&#44; los autores de la Revisi&#243;n Cochrane &#173;como suele hacerse en estos casos&#173; preguntaron personalmente al autor&#44; quien proporcion&#243; los siguientes datos&#58; &#34;muerte al &#250;ltimo seguimiento&#34; ox&#237;geno 2&#47;55&#44; aire 1&#47;51&#44; IC 95 &#37; RR &#61; 0&#44;05 a 5&#44;33&#59; &#34;fallo en la reanimaci&#243;n&#34; ox&#237;geno 5&#47;55&#44; aire 7&#47;51 IC 95 &#37;&#44; RR &#61; 0&#44;22 a 1&#44;95&#46; Estos datos indican ausencia de evidencia estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segundo&#58; creo que es inexacto que <span class="elsevierStyleItalic"> &#34;metaan&#225;lisis de estos estudios hayan demostrado una mortalidad reducida en el grupo de reci&#233;n nacidos reanimados con aire ambiente&#34;</span>&#46; Es cierto que la revista Lancet public&#243; en 2004 un metaan&#225;lisis sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y que Vento et al han publicado recientemente otro<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero&#44; en mi opini&#243;n&#44; ambos trabajos contienen graves fallos en su rigor metodol&#243;gico&#46; Cuando se analizan todos los datos juntos &#40;sin una rigurosa revisi&#243;n sistem&#225;tica que s&#243;lo seleccione los ensayos verdaderamente bien aleatorizados&#41; parece que la reanimaci&#243;n con ox&#237;geno puro origina una mayor mortalidad en los reci&#233;n nacidos &#40;NNH &#61; 20&#41;&#44; pero no se est&#225; teniendo en cuenta la primera regla de cualquier metaan&#225;lisis internamente v&#225;lido&#58; analizar s&#243;lo los datos de los trabajos de mayor calidad con el dise&#241;o adecuado para responder a la pregunta planteada<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; De hecho&#44; los mismos autores del metaan&#225;lisis de Lancet han hecho la citada revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el tema de la Cochrane&#44; y en ella concluyen&#58; &#34;Actualmente&#44; no existen pruebas suficientes para recomendar una pol&#237;tica de uso de aire ambiental en lugar de ox&#237;geno al 100 &#37; o viceversa&#44; para la reanimaci&#243;n de los reci&#233;n nacidos&#46; Se ha observado una disminuci&#243;n en la mortalidad de los neonatos reanimados con aire ambiental y no se ha demostrado evidencia de da&#241;o alguno&#46; Sin embargo&#44; el reducido n&#250;mero de estudios identificados y sus limitaciones metodol&#243;gicas indican que se debe tener precauci&#243;n al interpretar y aplicar estos resultados&#46; En m&#225;s de la cuarta parte de los neonatos asignados de forma aleatoria al aire ambiental se observa el uso de ox&#237;geno al 100 &#37; de apoyo&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n las pruebas actualmente disponibles&#44; si se elige el aire ambiental como gas inicial para la reanimaci&#243;n&#44; debe seguir disponible el ox&#237;geno complementario&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tercero&#58; si como el mismo Vento ha publicado&#44; la variable que mejor predice la muerte a la primera semana de vida en un grupo de pacientes asfixiados es la saturaci&#243;n de ox&#237;geno al minuto de vida<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; &#191;no convendr&#237;a entonces poner todos los medios para intentar tener las mejores saturaciones en los ni&#241;os con riesgo elevado&#63; Tanto en el estudio de Vento de 2001 como en el de 2003&#44; el grupo de ni&#241;os que alcanzaron antes saturaciones mayores de 90 &#37; fueron los renimados con ox&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero es que adem&#225;s&#44; uno de los firmantes del editorial que nos ocupa public&#243; en 2001 un estudio en animales de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">21</span> que suger&#237;a claramente un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico en los reanimados con aire&#46; Ya que nos jugamos cosas muy serias&#44; hasta que lleguen nuevas evidencias sigamos &#40;correctamente&#41; las recomendaciones de los organismos internacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es por ello que ILCOR dice lo que dice&#46; Pero si uno lee las recomendaciones&#44; dice m&#225;s&#46; Exactamente&#44; en la p&#225;gina IV-190 de <span class="elsevierStyleItalic">Circulation&#46;</span> 2005&#59;112&#58;IV-188-IV-195&#44; dice &#40;literal&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#34;Supplementary oxygen is recommended whenever positive-pressure ventilation is indicated for resuscitation&#59; free-flow oxygen should be administered to babies who are breathing but have central cyanosis &#40;Class Indeterminate&#41;&#46; The standard approach to resuscitation is to use 100 &#37; oxygen&#46; Some clinicians may begin resuscitation with an oxygen concentration of less than 100 &#37;&#44; and some may start with no supplementary oxygen &#40;ie&#44; room air&#41;&#46; There is evidence that employing either of these practices during resuscitation of neonates is reasonable&#46; If the clinician begins resuscitation with room air&#44; it is recommended that supplementary oxygen be available to use if there is no appreciable improvement within 90 seconds after birth&#46; In situations where supplementary oxygen is not readily available&#44; positive-pressure ventilation should be administered with room air &#40;Class Indeterminate&#41;&#34;&#46;</span> Como puede comprobarse&#44; quedan en realidad muchas dudas sobre cu&#225;l debe ser la concentraci&#243;n de ox&#237;geno que debemos usar durante la reanimaci&#243;n neonatal&#46; La bombona de ox&#237;geno seguir&#225; siendo nuestra compa&#241;era en paritorios y antequir&#243;fanos&#44; pues sigue siendo la manera est&#225;ndar de hacer la resucitaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; V&#46; Modesto i Alapont&#46;<br></br> UCI Pedi&#225;trica&#46; Hospital Infantil La Fe&#46;<br></br> Avda&#46; Campanar&#44; 21&#46; 46009 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;vicibego&#64;telefonica&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> vicibego&#64;telefonica&#46;net</a></p>"
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La ausencia de evidencia no constituye evidencia de la ausencia
Absence of evidence is not evidence of absence
V. Modesto i Alaponta
a UCI Pediátrica. Hospital Infantil La Fe. Valencia. España.
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Para llegar a esta conclusi&#243;n utilizan&#44; en mi opini&#243;n&#44; una serie de argumentos que creo no la sustentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primero&#58; creo que no es cierto que la literatura especializada haya demostrado &#173;como dicen los autores&#173; que &#34;<span class="elsevierStyleItalic">el aire ambiente es al menos tan eficaz&#44; si no m&#225;s&#44; que el 100 &#37; de ox&#237;geno para reanimar a reci&#233;n nacidos asfixiados&#34;&#46;</span> La ausencia de evidencia no constituye evidencia de la ausencia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#58; este es un precepto cl&#225;sico de la investigaci&#243;n cient&#237;fica que me parece pertinente aplicar a este ejemplo concreto&#46; As&#237;&#44; tal y como consta en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Colaboraci&#243;n Cochrane<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Ni el estudio Resair 1<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; ni el Resair 2<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;que adem&#225;s tiene un 25&#44;7 &#37; de p&#233;rdidas en el grupo del aire&#44; porque son reci&#233;n nacidos en los que el aire falla y deben ser &#34;cruzados&#34; a la otra rama del ensayo para finalmente ser reanimados con ox&#237;geno&#41;&#44; ni el trabajo de Ramji<span class="elsevierStyleSup">8</span> son ensayos correctamente aleatorizados&#46; Sin una correcta asignaci&#243;n aleatoria de los pacientes a los tratamientos es imposible descartar la presencia de factores de confusi&#243;n en la relaci&#243;n causal que se intenta demostrar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por ello estos ensayos no prueban nada&#44; s&#243;lo son capaces de sugerir hip&#243;tesis&#46; Y a&#250;n suponiendo que sugirieran algo&#44; ni siquiera son capaces de refutar la hip&#243;tesis nula &#40;Ho&#41; de no diferencia&#46; Aceptar Ho ser&#237;a correr el riesgo de cometer un error tipo II&#44; y con los datos citados en el editorial que nos ocupa &#40;alfa &#61;  0&#44;05&#44; riesgo control &#61; 21 &#37;&#44; riesgo experimental &#61; 24 &#37;&#41;&#44; puede estimarse que el riesgo de cometer error de tipo II est&#225; entre el 80 &#37; &#40;Resair 2&#44; n &#61; 600&#41; y el 85 &#37; &#40;Ramji&#44; n &#61; 400&#41;&#46; Es un riesgo inaceptable a todas luces&#44; cuando lo que est&#225; en riesgo es la muerte o la encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello los autores de estos estudios &#173;que correctamente siguen el citado precepto&#173; previenen a los lectores de que &#40;textualmente&#41; &#34;<span class="elsevierStyleItalic">this study has not demonstrated significantly improved survival by using room air instead of 100 &#37; O<span class="elsevierStyleInf">2</span> for newborn resuscitation&#34;&#46;</span> S&#243;lo han concluido la ausencia de evidencia&#44; y no pueden descartar Ho &#40;pero tampoco afirmarla&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> De todos los estudios publicados&#44; solamente Vento 2001a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; Vento 2001b<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Vento 2003<span class="elsevierStyleSup">12</span><span class="elsevierStyleItalic">dicen</span> en su texto que realizaron una correcta aleatorizaci&#243;n con ocultaci&#243;n de la secuencia y un adecuado enmascaramiento&#46; Sin embargo es muy posible que en Vento 2001a no se realizara una correcta aleatorizaci&#243;n&#46; Ve&#225;moslo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo habla de que los 830 neonatos asf&#237;cticos entraron al estudio durante 6 a&#241;os&#44; pero indica que la reanimaci&#243;n se hizo con 21 o 100 &#37; &#40;sic&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> &#34;following an aleatoric number in sequential maner&#34;</span>&#46; Pero curiosamente &#40;v&#233;ase tabla 1 y&#44; expl&#237;citamente&#44; fig&#46; 1&#41; el ritmo en que se reclutan los enfermos en ambas ramas es&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099697tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Utilizando la distribuci&#243;n binomial puede calcularse que la probabilidad de que un sorteo aleatorio simple en dos ramas&#44; con una probabilidad de pertenencia a ambas ramas de 0&#44;5&#44; d&#233; como resultado que durante 2 a&#241;os consecutivos una de las ramas reciba s&#243;lo 4 pacientes y la otra 293&#44; es&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099697tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">esto es&#44; menor de 1 en 10 millones&#46; Tal vez sea por esta peculiaridad en la aleatorizaci&#243;n que la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Cochrane Library lo haya excluido de su an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quedan pues s&#243;lo dos ensayos correctos&#46; El primero s&#243;lo est&#225; hecho con 40 reci&#233;n nacidos asf&#237;cticos pero con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50 mmHg &#40;aunque iguales en la rama de ox&#237;geno y aire&#41; y todos ellos nacidos a t&#233;rmino&#46; Sus conclusiones no pueden&#44; pues&#44; extrapolarse a prematuros &#40;que son los que se supone m&#225;s vulnerables por la inmadurez de su sistema antioxidante&#41;&#46; Pero adem&#225;s no se encuentra ninguna diferencia cl&#237;nicamente importante &#40;de nuevo ausencia de evidencia&#46;&#46;&#46;&#41;&#58; s&#243;lo que los reanimados con ox&#237;geno han tenido &#173;bioqu&#237;micamente&#173; m&#225;s estr&#233;s oxidativo&#44; y han tardado medio minuto m&#225;s en el primer llanto &#40;una diferencia cl&#237;nicamente poco importante&#41;&#44; aunque sus puntuaciones de Apgar al 1&#44; 5 y 10 min han sido id&#233;nticas&#46; En el resto del ensayo los autores no explican c&#243;mo fue el tratamiento tras la reanimaci&#243;n &#40;es decir&#44; sin comprobar si existi&#243; alguna cointervenci&#243;n como por ejemplo si hasta los 28 d&#237;as de edad posnatal los reanimados con ox&#237;geno estuvieron en sala de neonatolog&#237;a y recibieron en alg&#250;n momento ox&#237;geno por otros motivos&#41;&#44; pero demuestran que las trazas bioqu&#237;micas de estr&#233;s oxidativo pueden determinarse en la sangre de los neonatos reanimados con ox&#237;geno hasta un mes tras la reanimaci&#243;n&#46; No s&#233; la importancia cl&#237;nica de ese hallazgo&#44; que no se ha reproducido en ning&#250;n otro trabajo&#44; pero la imagino m&#237;nima&#46; Sobre todo cuando el trabajo reconoce que <span class="elsevierStyleItalic">&#34;no encontramos ninguna diferencia en las evaluaciones de seguimiento a los 28 d&#237;as de edad posnatal con respecto al estado cl&#237;nico ni neurol&#243;gico &#40;incluyendo EEG y ecograf&#237;a cerebral&#41;&#34;</span> entre ninguno de los grupos&#46; Ni rastro de las delet&#233;reas propiedades del ox&#237;geno&#46; Asumir que las trazas bioqu&#237;micas de estr&#233;s oxidativo son perjudiciales&#44; cuando se est&#225; intentando evitar la par&#225;lisis cerebral &#40;y adem&#225;s en la muestra se excluye a cardi&#243;patas&#44; malformados graves y otros reci&#233;n nacidos susbsidiarios de sufrir hipoxia grave&#41; no est&#225;&#44; a nuestro modesto entender&#44; justificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico trabajo del que podr&#237;amos obtener alguna recomendaci&#243;n s&#243;lida es Vento 2003&#46; Su muestra es mayor &#40;n &#61; 106&#41;&#44; pero creo que todav&#237;a insuficiente para extraer conclusiones de importancia cl&#237;nica&#44; y de nuevo s&#243;lo incluye neonatos a t&#233;rmino&#46; En este caso&#44; los reanimados con ox&#237;geno s&#237; tienen m&#225;s PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; un hallazgo l&#243;gico que no hace m&#225;s que desautorizar el trabajo previo&#46; De hecho una conclusi&#243;n del trabajo nos parece obvia&#58; el ox&#237;geno produce hiperoxia &#40;aunque s&#243;lo unos minutos&#58; a los 15 min la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de los reanimados con ox&#237;geno es 110&#44;5  &#177; 15&#44;8 mmHg una cifra rigurosamente normal para neonatos a t&#233;rmino<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#41;&#46; En el resto del trabajo&#44; de nuevo un impecable estudio de marcadores bioqu&#237;micos de estr&#233;s oxidativo y de nuevo sin ninguna repercusi&#243;n cl&#237;nica&#58; &#34;los estudios de seguimiento al final de la primera semana de vida y a las 4 semanas no revelaron ninguna diferencia en ninguno de los grupos &#40;incluyendo una exploraci&#243;n cl&#237;nica estructurada&#44; examen EEG y eco&#41;&#34;&#46; Como el trabajo no da datos de mortalidad&#44; los autores de la Revisi&#243;n Cochrane &#173;como suele hacerse en estos casos&#173; preguntaron personalmente al autor&#44; quien proporcion&#243; los siguientes datos&#58; &#34;muerte al &#250;ltimo seguimiento&#34; ox&#237;geno 2&#47;55&#44; aire 1&#47;51&#44; IC 95 &#37; RR &#61; 0&#44;05 a 5&#44;33&#59; &#34;fallo en la reanimaci&#243;n&#34; ox&#237;geno 5&#47;55&#44; aire 7&#47;51 IC 95 &#37;&#44; RR &#61; 0&#44;22 a 1&#44;95&#46; Estos datos indican ausencia de evidencia estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segundo&#58; creo que es inexacto que <span class="elsevierStyleItalic"> &#34;metaan&#225;lisis de estos estudios hayan demostrado una mortalidad reducida en el grupo de reci&#233;n nacidos reanimados con aire ambiente&#34;</span>&#46; Es cierto que la revista Lancet public&#243; en 2004 un metaan&#225;lisis sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y que Vento et al han publicado recientemente otro<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero&#44; en mi opini&#243;n&#44; ambos trabajos contienen graves fallos en su rigor metodol&#243;gico&#46; Cuando se analizan todos los datos juntos &#40;sin una rigurosa revisi&#243;n sistem&#225;tica que s&#243;lo seleccione los ensayos verdaderamente bien aleatorizados&#41; parece que la reanimaci&#243;n con ox&#237;geno puro origina una mayor mortalidad en los reci&#233;n nacidos &#40;NNH &#61; 20&#41;&#44; pero no se est&#225; teniendo en cuenta la primera regla de cualquier metaan&#225;lisis internamente v&#225;lido&#58; analizar s&#243;lo los datos de los trabajos de mayor calidad con el dise&#241;o adecuado para responder a la pregunta planteada<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; De hecho&#44; los mismos autores del metaan&#225;lisis de Lancet han hecho la citada revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el tema de la Cochrane&#44; y en ella concluyen&#58; &#34;Actualmente&#44; no existen pruebas suficientes para recomendar una pol&#237;tica de uso de aire ambiental en lugar de ox&#237;geno al 100 &#37; o viceversa&#44; para la reanimaci&#243;n de los reci&#233;n nacidos&#46; Se ha observado una disminuci&#243;n en la mortalidad de los neonatos reanimados con aire ambiental y no se ha demostrado evidencia de da&#241;o alguno&#46; Sin embargo&#44; el reducido n&#250;mero de estudios identificados y sus limitaciones metodol&#243;gicas indican que se debe tener precauci&#243;n al interpretar y aplicar estos resultados&#46; En m&#225;s de la cuarta parte de los neonatos asignados de forma aleatoria al aire ambiental se observa el uso de ox&#237;geno al 100 &#37; de apoyo&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n las pruebas actualmente disponibles&#44; si se elige el aire ambiental como gas inicial para la reanimaci&#243;n&#44; debe seguir disponible el ox&#237;geno complementario&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tercero&#58; si como el mismo Vento ha publicado&#44; la variable que mejor predice la muerte a la primera semana de vida en un grupo de pacientes asfixiados es la saturaci&#243;n de ox&#237;geno al minuto de vida<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; &#191;no convendr&#237;a entonces poner todos los medios para intentar tener las mejores saturaciones en los ni&#241;os con riesgo elevado&#63; Tanto en el estudio de Vento de 2001 como en el de 2003&#44; el grupo de ni&#241;os que alcanzaron antes saturaciones mayores de 90 &#37; fueron los renimados con ox&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero es que adem&#225;s&#44; uno de los firmantes del editorial que nos ocupa public&#243; en 2001 un estudio en animales de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">21</span> que suger&#237;a claramente un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico en los reanimados con aire&#46; Ya que nos jugamos cosas muy serias&#44; hasta que lleguen nuevas evidencias sigamos &#40;correctamente&#41; las recomendaciones de los organismos internacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es por ello que ILCOR dice lo que dice&#46; Pero si uno lee las recomendaciones&#44; dice m&#225;s&#46; Exactamente&#44; en la p&#225;gina IV-190 de <span class="elsevierStyleItalic">Circulation&#46;</span> 2005&#59;112&#58;IV-188-IV-195&#44; dice &#40;literal&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#34;Supplementary oxygen is recommended whenever positive-pressure ventilation is indicated for resuscitation&#59; free-flow oxygen should be administered to babies who are breathing but have central cyanosis &#40;Class Indeterminate&#41;&#46; The standard approach to resuscitation is to use 100 &#37; oxygen&#46; Some clinicians may begin resuscitation with an oxygen concentration of less than 100 &#37;&#44; and some may start with no supplementary oxygen &#40;ie&#44; room air&#41;&#46; There is evidence that employing either of these practices during resuscitation of neonates is reasonable&#46; If the clinician begins resuscitation with room air&#44; it is recommended that supplementary oxygen be available to use if there is no appreciable improvement within 90 seconds after birth&#46; In situations where supplementary oxygen is not readily available&#44; positive-pressure ventilation should be administered with room air &#40;Class Indeterminate&#41;&#34;&#46;</span> Como puede comprobarse&#44; quedan en realidad muchas dudas sobre cu&#225;l debe ser la concentraci&#243;n de ox&#237;geno que debemos usar durante la reanimaci&#243;n neonatal&#46; La bombona de ox&#237;geno seguir&#225; siendo nuestra compa&#241;era en paritorios y antequir&#243;fanos&#44; pues sigue siendo la manera est&#225;ndar de hacer la resucitaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; V&#46; Modesto i Alapont&#46;<br></br> UCI Pedi&#225;trica&#46; Hospital Infantil La Fe&#46;<br></br> Avda&#46; Campanar&#44; 21&#46; 46009 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;vicibego&#64;telefonica&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> vicibego&#64;telefonica&#46;net</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
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