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Al ser una disoluci&#243;n &#225;cida precipita en este tejido a pH fisiol&#243;gico y forma hex&#225;meros que confieren una acci&#243;n prolongada y uniforme con la que se pretende mejorar el control gluc&#233;mico basal minimizando el riesgo de hipoglucemia&#44; al estar exenta de picos de hiperinsulinismo&#44; como ocurre con la insulina de acci&#243;n intermedia &#40;NPH&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un gran n&#250;mero de estudios en diab&#233;ticos tipo 1 adultos demuestra la mayor eficacia de glargina sobre la NPH para mejorar la glucemia basal<span class="elsevierStyleSup">3</span> y el nivel de hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; alrededor de un 0&#44;5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; disminuir el n&#250;mero de hipoglucemias&#44; la dosis diaria de insulina y la ganancia ponderal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los resultados son equivalentes si se administra la glargina en una &#250;nica dosis&#44; ya sea por la ma&#241;ana o por la noche&#44; o en 2 dosis&#44; con el inconveniente de una mayor ganancia ponderal al dividir en dos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225;n apareciendo publicaciones sobre el uso de este an&#225;logo en ni&#241;os y adolescentes<span class="elsevierStyleSup">7-17</span>&#44; alguna de ellas en nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de nuestro estudio son evaluar el tratamiento con una pauta insul&#237;nica con glargina en ni&#241;os y adolescentes y valorar el grado de satisfacci&#243;n de los pacientes y sus padres con esta nueva pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo &#34;pre-post&#34; sin grupo control&#46; Se ha realizado en la Unidad de Endocrinolog&#237;a Pedi&#225;trica de un hospital de segundo nivel que atiende a 200 ni&#241;os y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 diagnosticados antes de los 14 a&#241;os de edad de toda la provincia&#46; El per&#237;odo de inclusi&#243;n fue de 3 meses &#40;de diciembre de 2003&#44; fecha de comercializaci&#243;n de glargina &#91;Lantus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Aventis Pharma&#93; en Espa&#241;a&#44; a marzo de 2004&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ofreci&#243; a participar en el estudio a los 42 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de la unidad que cumpl&#237;an las siguientes condiciones de inclusi&#243;n&#44; y todos aceptaron&#58; tratamiento intensivo previo&#44; evoluci&#243;n de la diabetes mayor de 2 a&#241;os&#44; seguimiento con buen cumplimiento de las visitas&#44; autoan&#225;lisis gluc&#233;mico al menos cuatro veces al d&#237;a de forma regular&#44; buena relaci&#243;n y comunicaci&#243;n con el equipo asistencial&#44; inter&#233;s por mejorar el control&#44; indicaci&#243;n de cambio de pauta insul&#237;nica y firma del consentimiento informado por parte de los padres y ni&#241;os mayores de 12 a&#241;os&#46; El tratamiento previo consist&#237;a en 3 o 4 administraciones al d&#237;a de insulina NPH y an&#225;logo lispro en desayuno&#44; comida y cena &#40;en algunos casos la NPH nocturna era administrada por separado a la hora de acostarse&#41;&#44; realizando el paciente o sus padres modificaciones de dosis seg&#250;n la cantidad de hidratos de carbono de la ingesta&#44; glucemia capilar&#44; grado de actividad f&#237;sica y circunstancias intercurrentes&#46; Las indicaciones del cambio de pauta insul&#237;nica fueron mal control metab&#243;lico en 35 casos &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62; 7&#44;5 &#37; en p&#250;beres o &#62; 8 &#37; en prep&#250;beres&#41; y excesivas hipoglucemias con mal reconocimiento de las mismas en 7 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 27 mujeres y 15 varones&#44; 11 prep&#250;beres&#44; 21 p&#250;beres y 10 posp&#250;beres&#44; con edad al inicio de 6&#44;81 &#177;  3&#44;30 a&#241;os &#40;rango&#58; 1&#44;16-13&#44;24&#41;&#44; edad al inicio del tratamiento con glargina 12&#44;77  &#177; 2&#44;64 a&#241;os &#40;rango&#58; 7&#44;00-17&#44;75&#41; y tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes 6&#44;10 &#177; 2&#44;88 a&#241;os &#40;rango&#58; 2&#44;00-11&#44;92&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis inicial de glargina se calcul&#243; como el 50 &#37; de la dosis de insulina total diaria previa reducida en un 10 &#37; y se indic&#243; administrar a la hora de la cena&#46; Se complet&#243; el tratamiento con 3 administraciones de insulina regular o an&#225;logos r&#225;pidos &#40;lispro o aspart&#41; en desayuno&#44; comida y cena&#44; seg&#250;n el paciente hiciera o no tomas intermedias de hidratos de carbono&#44; respectivamente &#40;a los prep&#250;beres y p&#250;beres se les recomendaba hacerlas&#41;&#46; En una hoja informativa se indicaba a los pacientes la forma de ajustar la dosis&#44; primero la r&#225;pida y luego la glargina seg&#250;n las glucemias posprandiales y basales&#44; respectivamente&#46; Las recomendaciones sobre autoan&#225;lisis gluc&#233;micos fueron las mismas que con el tratamiento previo&#44; un m&#237;nimo de cuatro al d&#237;a &#40;antes de las 3 comidas y al acostarse&#41; y siete diarios al menos dos veces por semana&#46; Tambi&#233;n lo fue el grado de atenci&#243;n m&#233;dica y enfermera&#58; revisi&#243;n cada 3 meses y llamadas telef&#243;nicas a demanda en horas de consulta&#44; salvo una visita adicional opcional a los 7-10 d&#237;as del cambio de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el momento cero o visita inicial &#40;en la que se inicia la pauta con glargina&#41; y las visitas en consulta 6&#44; 12 y 18 meses despu&#233;s&#44; comparamos las siguientes variables&#58; nivel plasm&#225;tico de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> determinada por cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta presi&#243;n&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; expresado en escala de desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;EDE&#41; seg&#250;n las referencias del estudio &#34;enKid&#34;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; dosis de insulina &#40;U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y porcentaje de insulina basal &#40;NPH o glargina&#41; sobre el total diario&#46; Tambi&#233;n se interrog&#243; a los padres si hab&#237;an sufrido alg&#250;n episodio de hipoglucemia grave &#40;con convulsi&#243;n o p&#233;rdida de consciencia&#41;&#44; de cetosis o cetoacidosis &#40;definiendo cetosis como hiperglucemia acompa&#241;ada de cl&#237;nica sugerente y cetonuria intensa en orina y cetoacidosis si adem&#225;s el nivel de bicarbonato plasm&#225;tico es  &#60; 15 mEq&#47;l&#41;&#46; No se recogieron variables de las visitas trimestrales intermedias&#46; Se definieron como &#34;respondedores al tratamiento&#34; aquellos pacientes en los que la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> disminuy&#243; m&#225;s de 0&#44;5 &#37; desde el inicio al final del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la visita inicial y en la del sexto mes del estudio los pacientes y sus padres contestaron a la &#34;Subescala de Satisfacci&#243;n con el Tratamiento&#34; de la &#34;Escala de Calidad de Vida espec&#237;fica de Diabetes&#34;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; &#201;sta comprende 64 &#237;tems&#44; de los cuales 10 forman la Subescala de Satisfacci&#243;n&#58; 10 objetivos del tratamiento son calificados en 6 grados de satisfacci&#243;n y ponderados seg&#250;n 6 grados de importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables se compararon con an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas y test de la t de Student para muestras apareadas&#46; Las comparaciones de variables entre los pacientes &#34;respondedores&#34; al tratamiento y los &#34;no respondedores&#34; se hicieron con test no param&#233;tricos para muestras independientes &#40;U de Mann-Whitney&#41; para las variables cuantitativas y test exacto de Fisher para las cualitativas&#46; Un valor de alfa de 0&#44;05 se us&#243; como umbral de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Se utiliz&#243; el programa SPSS versi&#243;n 11&#44;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se cont&#243; con la aprobaci&#243;n de los Comit&#233;s &#201;tico y de Investigaci&#243;n de nuestro centro&#46;<span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El per&#237;odo de tratamiento con glargina fue de 18 meses en todos los casos&#44; sin producirse ning&#250;n abandono&#46; En 3 pacientes prep&#250;beres se cambi&#243; el horario de administraci&#243;n al desayuno por sufrir hipoglucemias nocturnas&#44; el resto mantuvo la administraci&#243;n en la cena&#46; Los posp&#250;beres&#44; que inger&#237;an s&#243;lo 3 tomas de hidratos de carbono al d&#237;a y se les paut&#243; an&#225;logos r&#225;pidos en desayuno&#44; comida y cena&#44; requirieron una cuarta administraci&#243;n a media tarde por hiperglucemia en las &#250;ltimas horas de efecto te&#243;rico de glargina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio no ha ocurrido ninguna hipoglucemia grave&#44; habiendo ocurrido cuatro en los 18 meses previos&#46; Los episodios de cetoacidosis fueron dos en el per&#237;odo con glargina&#44; los mismos que en el previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se comparan las variables al inicio&#44; durante y al final del per&#237;odo de tratamiento con la nueva pauta&#44; con mejor&#237;a significativa de los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y de las puntuaciones en la Escala de Satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099689tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se comparan las variables entre los 2 subgrupos de pacientes&#58; &#34;respondedores&#34; &#40;12 casos&#41; y &#34;no respondedores&#34;&#46; S&#243;lo el nivel de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> previo fue significativamente diferente&#44; mayor&#44; en los primeros&#46; Ninguna otra variable se relacion&#243; con la buena respuesta&#44; incluido el tipo de insulina r&#225;pida utilizado junto a glargina &#40;regular o an&#225;logos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099689tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es que no es controlado ni aleatorizado y los resultados se comparan con los del tratamiento previo en los mismos sujetos&#46; En este dise&#241;o los resultados beneficiosos sin duda estar&#225;n mediatizados por la mayor motivaci&#243;n e ilusi&#243;n de los pacientes ante una nueva terapia&#44; mejorando su adherencia a la misma&#44; el aumento del n&#250;mero de autoan&#225;lisis gluc&#233;micos necesarios para ajustar las nuevas dosis y la repercusi&#243;n que la mejora de la calidad de vida pueda tener sobre la adherencia al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trabajos hasta ahora publicados con pacientes pedi&#225;tricos tienen el mismo dise&#241;o que el nuestro&#44; pero con per&#237;odos de tratamiento m&#225;s cortos&#44; de 6 a 12 meses<span class="elsevierStyleSup">7-12&#44;18</span> y obtienen similares beneficios metab&#243;licos &#40;descensos del nivel de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> entre 0&#44;3 y 1 &#37;&#41;&#46; En un seguimiento de 18 meses vemos c&#243;mo la mejor&#237;a constatada en el primer semestre se mantiene&#46; Aun as&#237; los resultados no son extrapolables a per&#237;odos m&#225;s largos en los que se puede perder motivaci&#243;n&#46; De hecho&#44; en los escasos estudios aleatorizados disponibles con glargina no se aprecia mejora significativa en el control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Quedar&#237;a por analizar en estudios a largo plazo qu&#233; repercusi&#243;n cl&#237;nica tendr&#237;a la diferencia de nivel de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en la incidencia y gravedad de las complicaciones cr&#243;nicas de la hiperglucemia y en el gasto sanitario&#46; A la hora de definir pacientes m&#225;s o menos respondedores&#44; todos los autores coinciden con nosotros en que la mejora de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> es mayor en aquellos que parten de un nivel m&#225;s alto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n de nuestro estudio es la de contar con un grupo heterog&#233;neo de pacientes en distintas edades pedi&#225;tricas&#46; La pubertad supone un per&#237;odo fisiol&#243;gico de resistencia a la acci&#243;n de la insulina con aumento de su requerimiento y empeoramiento del control metab&#243;lico&#44; dificultando la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Durante el per&#237;odo de tratamiento en nuestra serie&#44; al haber tanto individuos que inician como otros que terminan la pubertad&#44; el efecto de la misma en las variables estudiadas est&#225; en alguna medida minimizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se ha relacionado el tratamiento insul&#237;nico intensivo con importantes efectos adversos&#44; tales como el aumento del riesgo de hipoglucemia &#40;siendo la poblaci&#243;n infantil especialmente vulnerable a sus consecuencias&#41; y la ganancia ponderal&#46; Sin embargo&#44; con glargina el beneficio metab&#243;lico obtenido no se acompa&#241;a de cambios del &#237;ndice de masa corporal ni del requerimiento insul&#237;nico&#44; coincidiendo con los resultados de la mayor&#237;a de autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10-12&#44;14&#44;18</span>&#46; Estudios aleatorizados demuestran tambi&#233;n disminuci&#243;n de la glucemia basal<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;18</span> y del riesgo de hipoglucemia grave y grave nocturna con glargina<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12&#44;14&#44;16-18</span>&#46; Al igual que en nuestro grupo&#44; los pacientes de otras series transferidos a este an&#225;logo no suelen volver a la pauta anterior&#44; se manifiestan satisfechos en general&#44; sobre todo al tener m&#225;s flexibilidad para comer&#44; realizar ejercicio y cambiar horarios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la pauta insul&#237;nica con glargina mejora el control metab&#243;lico en ni&#241;os y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 en terapia intensiva&#44; as&#237; como el grado de satisfacci&#243;n de pacientes y padres con el tratamiento de la diabetes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; E&#46; Garc&#237;a-Garc&#237;a&#46;<br></br> Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Complejo Hospitalario Torrec&#225;rdenas&#46;<br></br> Prof&#46; Tercedor D&#237;az&#44; 2&#44; 3&#46;&#186; A&#46; 18003 Granada&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ggej&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> ggej&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en octubre de 2006&#46;</p>"
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Insulina glargina en diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento intensivo
Insulin glargine in intensively-treated type 1 diabetes
E. García-Garcíaa, J. Ramos-Laoa, E. López-Ruzafaa, P. Aguilera-Sáncheza, M. Rodríguez-Martíneza, A. Bonillo-Peralesa
a Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería. España.÷
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde la publicaci&#243;n del estudio DCCT &#40;Diabetes Control and Complication Trial&#41;&#44; el tratamiento intensivo se ha convertido en el de primera elecci&#243;n en j&#243;venes con diabetes mellitus tipo 1&#44; pues demostr&#243; que la mejora del control metab&#243;lico se traduc&#237;a en reducci&#243;n en la frecuencia y gravedad de las complicaciones cr&#243;nicas&#46; El efecto secundario asociado a la optimizaci&#243;n del control fue el aumento del n&#250;mero de hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el intento de mejorar el control gluc&#233;mico minimizando el riesgo de hipoglucemia aparece el an&#225;logo de insulina glargina&#44; que se obtiene de sustituir un amino&#225;cido en la cadena alfa y a&#241;adir dos en la beta&#44; consiguiendo un punto isoel&#233;ctrico en 5&#44;4 y a&#241;adiendo peque&#241;as cantidades de cinc necesarias para la cristalizaci&#243;n y disoluci&#243;n desde el tejido subcut&#225;neo&#46; Al ser una disoluci&#243;n &#225;cida precipita en este tejido a pH fisiol&#243;gico y forma hex&#225;meros que confieren una acci&#243;n prolongada y uniforme con la que se pretende mejorar el control gluc&#233;mico basal minimizando el riesgo de hipoglucemia&#44; al estar exenta de picos de hiperinsulinismo&#44; como ocurre con la insulina de acci&#243;n intermedia &#40;NPH&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un gran n&#250;mero de estudios en diab&#233;ticos tipo 1 adultos demuestra la mayor eficacia de glargina sobre la NPH para mejorar la glucemia basal<span class="elsevierStyleSup">3</span> y el nivel de hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; alrededor de un 0&#44;5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; disminuir el n&#250;mero de hipoglucemias&#44; la dosis diaria de insulina y la ganancia ponderal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los resultados son equivalentes si se administra la glargina en una &#250;nica dosis&#44; ya sea por la ma&#241;ana o por la noche&#44; o en 2 dosis&#44; con el inconveniente de una mayor ganancia ponderal al dividir en dos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225;n apareciendo publicaciones sobre el uso de este an&#225;logo en ni&#241;os y adolescentes<span class="elsevierStyleSup">7-17</span>&#44; alguna de ellas en nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de nuestro estudio son evaluar el tratamiento con una pauta insul&#237;nica con glargina en ni&#241;os y adolescentes y valorar el grado de satisfacci&#243;n de los pacientes y sus padres con esta nueva pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo &#34;pre-post&#34; sin grupo control&#46; Se ha realizado en la Unidad de Endocrinolog&#237;a Pedi&#225;trica de un hospital de segundo nivel que atiende a 200 ni&#241;os y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 diagnosticados antes de los 14 a&#241;os de edad de toda la provincia&#46; El per&#237;odo de inclusi&#243;n fue de 3 meses &#40;de diciembre de 2003&#44; fecha de comercializaci&#243;n de glargina &#91;Lantus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Aventis Pharma&#93; en Espa&#241;a&#44; a marzo de 2004&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ofreci&#243; a participar en el estudio a los 42 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de la unidad que cumpl&#237;an las siguientes condiciones de inclusi&#243;n&#44; y todos aceptaron&#58; tratamiento intensivo previo&#44; evoluci&#243;n de la diabetes mayor de 2 a&#241;os&#44; seguimiento con buen cumplimiento de las visitas&#44; autoan&#225;lisis gluc&#233;mico al menos cuatro veces al d&#237;a de forma regular&#44; buena relaci&#243;n y comunicaci&#243;n con el equipo asistencial&#44; inter&#233;s por mejorar el control&#44; indicaci&#243;n de cambio de pauta insul&#237;nica y firma del consentimiento informado por parte de los padres y ni&#241;os mayores de 12 a&#241;os&#46; El tratamiento previo consist&#237;a en 3 o 4 administraciones al d&#237;a de insulina NPH y an&#225;logo lispro en desayuno&#44; comida y cena &#40;en algunos casos la NPH nocturna era administrada por separado a la hora de acostarse&#41;&#44; realizando el paciente o sus padres modificaciones de dosis seg&#250;n la cantidad de hidratos de carbono de la ingesta&#44; glucemia capilar&#44; grado de actividad f&#237;sica y circunstancias intercurrentes&#46; Las indicaciones del cambio de pauta insul&#237;nica fueron mal control metab&#243;lico en 35 casos &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62; 7&#44;5 &#37; en p&#250;beres o &#62; 8 &#37; en prep&#250;beres&#41; y excesivas hipoglucemias con mal reconocimiento de las mismas en 7 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 27 mujeres y 15 varones&#44; 11 prep&#250;beres&#44; 21 p&#250;beres y 10 posp&#250;beres&#44; con edad al inicio de 6&#44;81 &#177;  3&#44;30 a&#241;os &#40;rango&#58; 1&#44;16-13&#44;24&#41;&#44; edad al inicio del tratamiento con glargina 12&#44;77  &#177; 2&#44;64 a&#241;os &#40;rango&#58; 7&#44;00-17&#44;75&#41; y tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes 6&#44;10 &#177; 2&#44;88 a&#241;os &#40;rango&#58; 2&#44;00-11&#44;92&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis inicial de glargina se calcul&#243; como el 50 &#37; de la dosis de insulina total diaria previa reducida en un 10 &#37; y se indic&#243; administrar a la hora de la cena&#46; Se complet&#243; el tratamiento con 3 administraciones de insulina regular o an&#225;logos r&#225;pidos &#40;lispro o aspart&#41; en desayuno&#44; comida y cena&#44; seg&#250;n el paciente hiciera o no tomas intermedias de hidratos de carbono&#44; respectivamente &#40;a los prep&#250;beres y p&#250;beres se les recomendaba hacerlas&#41;&#46; En una hoja informativa se indicaba a los pacientes la forma de ajustar la dosis&#44; primero la r&#225;pida y luego la glargina seg&#250;n las glucemias posprandiales y basales&#44; respectivamente&#46; Las recomendaciones sobre autoan&#225;lisis gluc&#233;micos fueron las mismas que con el tratamiento previo&#44; un m&#237;nimo de cuatro al d&#237;a &#40;antes de las 3 comidas y al acostarse&#41; y siete diarios al menos dos veces por semana&#46; Tambi&#233;n lo fue el grado de atenci&#243;n m&#233;dica y enfermera&#58; revisi&#243;n cada 3 meses y llamadas telef&#243;nicas a demanda en horas de consulta&#44; salvo una visita adicional opcional a los 7-10 d&#237;as del cambio de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el momento cero o visita inicial &#40;en la que se inicia la pauta con glargina&#41; y las visitas en consulta 6&#44; 12 y 18 meses despu&#233;s&#44; comparamos las siguientes variables&#58; nivel plasm&#225;tico de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> determinada por cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta presi&#243;n&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; expresado en escala de desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;EDE&#41; seg&#250;n las referencias del estudio &#34;enKid&#34;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; dosis de insulina &#40;U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y porcentaje de insulina basal &#40;NPH o glargina&#41; sobre el total diario&#46; Tambi&#233;n se interrog&#243; a los padres si hab&#237;an sufrido alg&#250;n episodio de hipoglucemia grave &#40;con convulsi&#243;n o p&#233;rdida de consciencia&#41;&#44; de cetosis o cetoacidosis &#40;definiendo cetosis como hiperglucemia acompa&#241;ada de cl&#237;nica sugerente y cetonuria intensa en orina y cetoacidosis si adem&#225;s el nivel de bicarbonato plasm&#225;tico es  &#60; 15 mEq&#47;l&#41;&#46; No se recogieron variables de las visitas trimestrales intermedias&#46; Se definieron como &#34;respondedores al tratamiento&#34; aquellos pacientes en los que la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> disminuy&#243; m&#225;s de 0&#44;5 &#37; desde el inicio al final del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la visita inicial y en la del sexto mes del estudio los pacientes y sus padres contestaron a la &#34;Subescala de Satisfacci&#243;n con el Tratamiento&#34; de la &#34;Escala de Calidad de Vida espec&#237;fica de Diabetes&#34;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; &#201;sta comprende 64 &#237;tems&#44; de los cuales 10 forman la Subescala de Satisfacci&#243;n&#58; 10 objetivos del tratamiento son calificados en 6 grados de satisfacci&#243;n y ponderados seg&#250;n 6 grados de importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables se compararon con an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas y test de la t de Student para muestras apareadas&#46; Las comparaciones de variables entre los pacientes &#34;respondedores&#34; al tratamiento y los &#34;no respondedores&#34; se hicieron con test no param&#233;tricos para muestras independientes &#40;U de Mann-Whitney&#41; para las variables cuantitativas y test exacto de Fisher para las cualitativas&#46; Un valor de alfa de 0&#44;05 se us&#243; como umbral de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Se utiliz&#243; el programa SPSS versi&#243;n 11&#44;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se cont&#243; con la aprobaci&#243;n de los Comit&#233;s &#201;tico y de Investigaci&#243;n de nuestro centro&#46;<span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El per&#237;odo de tratamiento con glargina fue de 18 meses en todos los casos&#44; sin producirse ning&#250;n abandono&#46; En 3 pacientes prep&#250;beres se cambi&#243; el horario de administraci&#243;n al desayuno por sufrir hipoglucemias nocturnas&#44; el resto mantuvo la administraci&#243;n en la cena&#46; Los posp&#250;beres&#44; que inger&#237;an s&#243;lo 3 tomas de hidratos de carbono al d&#237;a y se les paut&#243; an&#225;logos r&#225;pidos en desayuno&#44; comida y cena&#44; requirieron una cuarta administraci&#243;n a media tarde por hiperglucemia en las &#250;ltimas horas de efecto te&#243;rico de glargina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio no ha ocurrido ninguna hipoglucemia grave&#44; habiendo ocurrido cuatro en los 18 meses previos&#46; Los episodios de cetoacidosis fueron dos en el per&#237;odo con glargina&#44; los mismos que en el previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se comparan las variables al inicio&#44; durante y al final del per&#237;odo de tratamiento con la nueva pauta&#44; con mejor&#237;a significativa de los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y de las puntuaciones en la Escala de Satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099689tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se comparan las variables entre los 2 subgrupos de pacientes&#58; &#34;respondedores&#34; &#40;12 casos&#41; y &#34;no respondedores&#34;&#46; S&#243;lo el nivel de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> previo fue significativamente diferente&#44; mayor&#44; en los primeros&#46; Ninguna otra variable se relacion&#243; con la buena respuesta&#44; incluido el tipo de insulina r&#225;pida utilizado junto a glargina &#40;regular o an&#225;logos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099689tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es que no es controlado ni aleatorizado y los resultados se comparan con los del tratamiento previo en los mismos sujetos&#46; En este dise&#241;o los resultados beneficiosos sin duda estar&#225;n mediatizados por la mayor motivaci&#243;n e ilusi&#243;n de los pacientes ante una nueva terapia&#44; mejorando su adherencia a la misma&#44; el aumento del n&#250;mero de autoan&#225;lisis gluc&#233;micos necesarios para ajustar las nuevas dosis y la repercusi&#243;n que la mejora de la calidad de vida pueda tener sobre la adherencia al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trabajos hasta ahora publicados con pacientes pedi&#225;tricos tienen el mismo dise&#241;o que el nuestro&#44; pero con per&#237;odos de tratamiento m&#225;s cortos&#44; de 6 a 12 meses<span class="elsevierStyleSup">7-12&#44;18</span> y obtienen similares beneficios metab&#243;licos &#40;descensos del nivel de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> entre 0&#44;3 y 1 &#37;&#41;&#46; En un seguimiento de 18 meses vemos c&#243;mo la mejor&#237;a constatada en el primer semestre se mantiene&#46; Aun as&#237; los resultados no son extrapolables a per&#237;odos m&#225;s largos en los que se puede perder motivaci&#243;n&#46; De hecho&#44; en los escasos estudios aleatorizados disponibles con glargina no se aprecia mejora significativa en el control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Quedar&#237;a por analizar en estudios a largo plazo qu&#233; repercusi&#243;n cl&#237;nica tendr&#237;a la diferencia de nivel de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en la incidencia y gravedad de las complicaciones cr&#243;nicas de la hiperglucemia y en el gasto sanitario&#46; A la hora de definir pacientes m&#225;s o menos respondedores&#44; todos los autores coinciden con nosotros en que la mejora de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> es mayor en aquellos que parten de un nivel m&#225;s alto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra limitaci&#243;n de nuestro estudio es la de contar con un grupo heterog&#233;neo de pacientes en distintas edades pedi&#225;tricas&#46; La pubertad supone un per&#237;odo fisiol&#243;gico de resistencia a la acci&#243;n de la insulina con aumento de su requerimiento y empeoramiento del control metab&#243;lico&#44; dificultando la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Durante el per&#237;odo de tratamiento en nuestra serie&#44; al haber tanto individuos que inician como otros que terminan la pubertad&#44; el efecto de la misma en las variables estudiadas est&#225; en alguna medida minimizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se ha relacionado el tratamiento insul&#237;nico intensivo con importantes efectos adversos&#44; tales como el aumento del riesgo de hipoglucemia &#40;siendo la poblaci&#243;n infantil especialmente vulnerable a sus consecuencias&#41; y la ganancia ponderal&#46; Sin embargo&#44; con glargina el beneficio metab&#243;lico obtenido no se acompa&#241;a de cambios del &#237;ndice de masa corporal ni del requerimiento insul&#237;nico&#44; coincidiendo con los resultados de la mayor&#237;a de autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10-12&#44;14&#44;18</span>&#46; Estudios aleatorizados demuestran tambi&#233;n disminuci&#243;n de la glucemia basal<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;18</span> y del riesgo de hipoglucemia grave y grave nocturna con glargina<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12&#44;14&#44;16-18</span>&#46; Al igual que en nuestro grupo&#44; los pacientes de otras series transferidos a este an&#225;logo no suelen volver a la pauta anterior&#44; se manifiestan satisfechos en general&#44; sobre todo al tener m&#225;s flexibilidad para comer&#44; realizar ejercicio y cambiar horarios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la pauta insul&#237;nica con glargina mejora el control metab&#243;lico en ni&#241;os y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 en terapia intensiva&#44; as&#237; como el grado de satisfacci&#243;n de pacientes y padres con el tratamiento de la diabetes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; E&#46; Garc&#237;a-Garc&#237;a&#46;<br></br> Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Complejo Hospitalario Torrec&#225;rdenas&#46;<br></br> Prof&#46; Tercedor D&#237;az&#44; 2&#44; 3&#46;&#186; A&#46; 18003 Granada&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ggej&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> ggej&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en octubre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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