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mala curaci&#243;n de las heridas e incremento de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por otra parte&#44; un aporte cal&#243;rico excesivo puede producir el aumento de la producci&#243;n de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y esteatosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica el c&#225;lculo del aporte cal&#243;rico se suele realizar a partir de f&#243;rmulas te&#243;ricas<span class="elsevierStyleSup">6-12</span>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios han encontrado que esas f&#243;rmulas no se correlacionan adecuadamente con el consumo cal&#243;rico medido por calorimetr&#237;a indirecta<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13-19</span>&#46; Por esa raz&#243;n&#44; algunos autores sugieren adaptar el aporte cal&#243;rico a las determinaciones diarias de consumo cal&#243;rico mediante calorimetr&#237;a indirecta&#44; aunque todav&#237;a no se ha generalizado su uso en las unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Nuestro objetivo ha sido estudiar el consumo cal&#243;rico en ni&#241;os cr&#237;ticos&#44; analizar su correlaci&#243;n con las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los tratamientos que reciben&#44; el tipo de nutrici&#243;n y el aporte cal&#243;rico y valorar la utilidad de las f&#243;rmulas te&#243;ricas de c&#225;lculo de las necesidades energ&#233;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico de una cohorte prospectiva&#44; en el que se incluyeron los ni&#241;os ingresados en la unidad de cuidados intensivos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva independientemente de su patolog&#237;a y edad&#44; y del tiempo que llevaran con ventilaci&#243;n mec&#225;nica previa&#46; Para la medici&#243;n de la calorimetr&#237;a indirecta se utiliz&#243; un monitor Datex S5 &#40;Ohmeda&#41; con m&#243;dulo de calorimetr&#237;a indirecta&#46; Se coloc&#243; la pieza de medici&#243;n en el circuito respiratorio del paciente lo m&#225;s cerca posible al tubo endotraqueal&#46; El m&#243;dulo de calorimetr&#237;a mide continuamente los siguientes par&#225;metros&#58; volumen corriente&#44; pico de presi&#243;n&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#44; frecuencia respiratoria&#44; fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; fracci&#243;n espirada de ox&#237;geno &#40;FeO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#44; producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;VCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y calcula autom&#225;ticamente el cociente respiratorio &#40;CR&#41; y el consumo cal&#243;rico&#46; Se realiz&#243; la medici&#243;n de los par&#225;metros de calorimetr&#237;a durante al menos una hora en la cual no se realizaron modificaciones significativas de asistencia respiratoria en el paciente&#46; Si durante el proceso de medici&#243;n el ni&#241;o requiri&#243; alguna maniobra &#40;p&#46; ej&#46;&#44; aspiraci&#243;n endotraqueal con aumento de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la determinaci&#243;n se reinici&#243; nuevamente tras la maniobra hasta mantener al menos una hora de estabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada medici&#243;n se recogieron los siguientes datos&#58; datos epidemiol&#243;gicos&#58; edad&#44; sexo&#44; peso&#44; diagn&#243;stico&#44; cirug&#237;a&#59; f&#225;rmacos&#58; dosis de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; sedantes y relajantes musculares&#59; datos de ventilaci&#243;n&#58; modalidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; volumen corriente&#44; frecuencia respiratoria&#44; volumen minuto&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#59; datos de nutrici&#243;n&#58; tipo de nutrici&#243;n&#44; preparado&#44; calor&#237;as administradas mediante nutrici&#243;n enteral y&#47;o parenteral&#59; datos de calorimetr&#237;a&#58; consumo de ox&#237;geno&#44; producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; consumo cal&#243;rico&#59; f&#243;rmulas te&#243;ricas de las necesidades cal&#243;ricas&#58; se calcularon las necesidades cal&#243;ricas mediante las f&#243;rmulas te&#243;ricas que vienen recogidas en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS versi&#243;n 12&#46; Se emple&#243; el test de la chi cuadrado de Pearson para estudiar la asociaci&#243;n entre variables cualitativas&#44; y la prueba exacta de Fisher cuando el porcentaje de frecuencias esperadas menor de 5&#44; super&#243; el 20 &#37;&#46; La normalidad de las variables cuantitativas se estudi&#243; mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Los datos se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar o bien como mediana y percentiles 25 y 75&#44; en funci&#243;n de la normalidad o no de las variables&#46; Se utiliz&#243; la t de Student de medidas independientes para la comparaci&#243;n entre grupos de variables cuantitativas y la U de Man-Whitney como prueba no param&#233;trica&#46; La asociaci&#243;n entre variables cuantitativas se midi&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson y el coeficiente de correlaci&#243;n no param&#233;trico de Spearman&#46; Para evaluar el grado de concordancia entre el consumo cal&#243;rico y las f&#243;rmulas te&#243;ricas se utiliz&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase y la construcci&#243;n de gr&#225;ficas por el m&#233;todo del Bland-Altman&#46; Se consider&#243; significativa una p &#60;  0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 43 ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos &#40;23 ni&#241;os y 20 ni&#241;as&#41; de edades comprendidas entre 10 d&#237;as y 15 a&#241;os y peso entre 2&#44;3 y 53 kg&#46; Los diagn&#243;sticos de los pacientes agrupados en categor&#237;as est&#225;n recogidos en la tabla 2&#46; Un total de 26 pacientes&#44; el 60&#44;4 &#37; estaban ingresados en el postoperatorio de cirug&#237;a y los 17 restantes &#40;39&#44;6 &#37;&#41; presentaban patolog&#237;as m&#233;dicas&#46; Todos los pacientes recib&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica a trav&#233;s de un tubo endotraqueal&#46; La tabla 3 recoge las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 68 determinaciones de calorimetr&#237;a indirecta en distintos momentos de la evoluci&#243;n de los pacientes&#46; En 12 pacientes se realiz&#243; m&#225;s de una medici&#243;n de calorimetr&#237;a indirecta &#40;rango&#58; 2 a 6&#41; separadas al menos 48 h una de otra&#46; Los resultados de la calorimetr&#237;a indirecta est&#225;n especificados en la tabla 4&#46; El consumo cal&#243;rico fue de 58&#44;4 &#40;18&#44;4&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Existi&#243; una gran variabilidad en el consumo cal&#243;rico en relaci&#243;n a la edad y la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En 43 mediciones &#40;63&#44;2 &#37;&#41; el cociente respiratorio &#40;CR&#41; fue menor de 0&#44;85 en 22 &#40;32&#44;3 &#37;&#41; entre 0&#44;85 y 1 y en 3 &#40;4&#44;4 &#37;&#41; mayor de 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las variables cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os mayores de un a&#241;o tuvieron un consumo cal&#243;rico&#47;kg metab&#243;lico significativamente m&#225;s elevado que los menores de un a&#241;o&#44; con un CR significativamente inferior y&#44; sin embargo&#44; recibieron un aporte cal&#243;rico menor&#46; Los ni&#241;os presentaron un consumo cal&#243;rico algo m&#225;s elevado que las ni&#241;as pero las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca y los que presentaban patolog&#237;a neurol&#243;gica tuvieron un consumo cal&#243;rico significativamente inferior al resto de los ni&#241;os &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico&#44; la administraci&#243;n de f&#225;rmacosy las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En 50 estudios &#40;73&#44;5 &#37;&#41; los pacientes recib&#237;an f&#225;rmacos vasoactivos&#44; en 66 &#40;97 &#37;&#41; f&#225;rmacos sedantes y en 14 &#40;20&#44;5 &#37;&#41; relajantes musculares&#46; La tabla 6 recoge el porcentaje de pacientes y el tipo y la dosis de f&#225;rmacos recibida&#46; Los ni&#241;os que recibieron una dosis de f&#225;rmacos inotr&#243;picos m&#225;s baja &#40;&#237;ndice de inotr&#243;picos &#60; 10&#41; presentaron un consumo cal&#243;rico significativamente mayor que los ni&#241;os con una dosis de inotr&#243;picos superior&#46; Sin embargo&#44; el aporte cal&#243;rico recibido entre ambos grupos fue similar &#40;tabla 7&#41;&#46; Tampoco existi&#243; correlaci&#243;n entre la dosis de adrenalina y&#47;o noradrenalina y el consumo cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existieron diferencias significativas en el consumo cal&#243;rico ni en el aporte cal&#243;rico en relaci&#243;n a la dosis global de f&#225;rmacos sedantes &#40;tabla 7&#41;&#44; ni cuando se analizaron por separado cada uno de los sedantes &#40;midazolam&#44; fentanilo y propofol&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias en el consumo ni aporte cal&#243;rico entre los pacientes que recibieron relajantes musculares y el resto de ni&#241;os &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existi&#243; correlaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los pacientes tratados con una PEEP &#62; 6 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O presentaron un consumo cal&#243;rico ligeramente m&#225;s elevado que el resto de ni&#241;os aunque las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico real y el te&#243;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 8 especifica los datos de las f&#243;rmulas te&#243;ricas de las necesidades energ&#233;ticas y su correlaci&#243;n con los datos de la calorimetr&#237;a indirecta y el aporte cal&#243;rico real&#46; Todas las f&#243;rmulas demostraron una buena correlaci&#243;n con el consumo cal&#243;rico y el aporte cal&#243;rico administrado &#40;tabla 8&#41;&#46; La correlaci&#243;n de las f&#243;rmulas te&#243;ricas fue mejor en los ni&#241;os mayores de 12 meses que en los menores de esa edad &#40;tabla 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el consumo cal&#243;rico real y el calculado por cada una de las f&#243;rmulas&#44; excepto con la f&#243;rmula de Feisch &#40;tabla 10&#41; y en un importante porcentaje de mediciones la diferencia era superior al 20 &#37; &#40;tabla 11 y fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evaluaci&#243;n de la concordancia entre el consumo cal&#243;rico&#44; las f&#243;rmulas te&#243;ricas de c&#225;lculo de las necesidades cal&#243;ricas y el aporte cal&#243;rico recibido seg&#250;n el m&#233;todo de Bland-Altman&#46; &#40;EE&#58; consumo cal&#243;rico&#59; CT&#58; aporte cal&#243;rico&#59; F1&#58; f&#243;rmula de la OMS&#47;FAO&#59; F2&#58; f&#243;rmula de Harris-Benedict&#59; F3&#58; f&#243;rmula de Caldwell-Kennedy&#59; F4&#58; f&#243;rmula de Maffeis&#59; F5&#58; f&#243;rmula de Fleisch&#59; F6&#58; f&#243;rmula de Kleiber&#59; F7&#58; f&#243;rmula de Hunter&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las caracter&#237;sticas de la nutrici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento del estudio&#44; 5 pacientes &#40;7&#44;3 &#37;&#41;&#44; en las primeras 24 h de ingreso&#44; estaban a dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa&#44; 14 &#40;20&#44;5 &#37;&#41; recib&#237;an nutrici&#243;n parenteral y en 49 &#40;72 &#37;&#41; nutrici&#243;n enteral transpil&#243;rica &#40;tabla 12&#41;&#46; Los ni&#241;os que recibieron solamente fluidoterapia presentaron menor consumo cal&#243;rico que los alimentados con nutrici&#243;n enteral o parenteral&#46; Los pacientes a dieta recibieron un aporte cal&#243;rico significativamente inferior al consumo&#44; mientras que los ni&#241;os tratados con nutrici&#243;n enteral y parenteral recibieron un aporte cal&#243;rico significativamente superior al consumo &#40;tabla 13&#41;&#46; No existieron diferencias en el consumo ni aporte cal&#243;rico entre los pacientes tratados con f&#243;rmula adaptada &#40;lactantes&#41; y los que recibieron f&#243;rmulas nutricionales l&#237;quidas &#40;ni&#241;os mayores&#41;&#46; Sin embargo&#44; los que recibieron nutrici&#243;n con f&#243;rmula adaptada presentaron una mayor producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y un CR superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo y el aporte cal&#243;ricos</span></p><p class="elsevierStylePara">Existi&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el consumo y el aporte cal&#243;rico &#40;tablas 8 y 9&#41;&#46; El aporte cal&#243;rico fue significativamente superior al consumo &#40;tabla 10&#41;&#44; excepto en 11 estudios en que ocurri&#243; lo contrario&#58; cuatro eran ni&#241;os que recib&#237;an s&#243;lo fluidoterapia intravenosa&#44; otros cuatro eran estudios en un mismo paciente con trasplante de m&#233;dula &#243;sea que estaba alimentado con nutrici&#243;n parenteral y los otros 3 ni&#241;os recib&#237;an nutrici&#243;n enteral&#44; uno de ellos en el primer d&#237;a de nutrici&#243;n sin haber alcanzado el m&#225;ximo aporte cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 44 estudios &#40;64&#44;7 &#37;&#41; el aporte cal&#243;rico era superior al 110 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas &#40;consideradas como el consumo cal&#243;rico m&#225;s un 10 &#37;&#41; y en 39 &#40;57&#44;3 &#37;&#41; por encima del 120 &#37;&#59; en 12 estudios &#40;17&#44; 6 &#37;&#41; el aporte cal&#243;rico estaba entre el 90 y el 110 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas y en otros 12 &#40;17&#44;6 &#37;&#41; era menor del 90 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con el cociente respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CR &#60;  0&#44;85 presentaron un consumo de ox&#237;geno 8&#44;4 &#40;8&#44;8&#41; ml&#47;kg&#47;min significativamente menor &#40;p  &#61; 0&#44;005&#41; y un consumo cal&#243;rico 63&#44;3 &#40;16&#44;3&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a significativamente superior &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; que los que ten&#237;an un CR &#62; 0&#44;85&#44; consumo de ox&#237;geno de 8&#44;8 &#40;13&#44;7&#41; ml&#47;kg&#47;min y consumo cal&#243;rico de 49&#44;9 &#40;18&#44;8&#41; kcal&#47;kg metab&#243;lico&#47;d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; el aporte cal&#243;rico fue similar&#44; 79&#44;9 &#40;23&#44;7&#41; frente a 76&#44;3 &#40;28&#44;1&#41; kcal&#47;kg&#46; S&#243;lo 3 pacientes tuvieron un CR &#62; 1&#46; En los tres el aporte cal&#243;rico era superior al consumo&#44; pero en ninguno de ellos era mayor de 55 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El CR &#62; 1 tuvo una sensibilidad del 4&#44;5 &#37;&#44; una especificidad del 93 &#37;&#44; un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 66&#44;6 &#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 64&#44;6 &#37; para detectar un aporte cal&#243;rico mayor del 110 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas&#46; El CR  &#60; 0&#44;85 demostr&#243; una sensibilidad del 81&#44;8 &#37; y una especificidad del 49 &#37; un VPP del 23&#44;6 &#37; y un VPN del 93&#44;3 &#37; para detectar un aporte menor del 90 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El consumo cal&#243;rico encontrado en nuestro estudio&#44; 58&#44;4 &#40;18&#44;4&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; es similar a lo referido en otros trabajos en ni&#241;os cr&#237;ticos que var&#237;a entre 42 y 62 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13-17&#44;20</span>&#46; Sin embargo&#44; al igual que lo referido por otros autores&#44; existi&#243; una gran variabilidad interindividual&#44; que en parte puede ser debida a los diferentes tipos de patolog&#237;as&#44; al diferente momento de estudio y a que unos pacientes est&#225;n en ayunas y otros no&#46; Algunos estudios encuentran que el paciente cr&#237;tico presenta primero una fase hipometab&#243;lica y posteriormente otra hipermetab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span>&#46; Otros&#44; por el contrario&#44; no han encontrado diferencias significativas en el consumo cal&#243;rico a lo largo de la evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os ingresados en el per&#237;odo postoperatorio tuvieron un consumo cal&#243;rico menor que los pacientes m&#233;dicos&#44; al igual que lo referido por V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; siendo significativas las diferencias en los ni&#241;os con cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La mayor&#237;a de estudios en ni&#241;os no han encontrado relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y la gravedad del estado cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;14&#44;16</span>&#44; e incluso en un estudio los pacientes con fallo multiorg&#225;nico presentaron menor consumo cal&#243;rico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con los tratamientos</span></p><p class="elsevierStylePara">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica disminuye el trabajo respiratorio por lo que te&#243;ricamente deber&#237;a disminuir el consumo cal&#243;rico&#46; Sin embargo&#44; nosotros no encontramos relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico con ninguna de las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Otros estudios tampoco han encontrado relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con el &#237;ndice de ventilaci&#243;n ni oxigenaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Casta&#241;&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> encontraron que el consumo cal&#243;rico&#44; el consumo de ox&#237;geno y la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuyeron con el aumento de la PEEP y al disminuir el volumen minuto&#46; En nuestro estudio no existieron diferencias significativas en relaci&#243;n a la PEEP utilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las catecolaminas aumentan el consumo de ox&#237;geno y por tanto deber&#237;an aumentar el consumo cal&#243;rico&#46; Sin embargo&#44; nosotros no hemos encontrado relaci&#243;n entre la administraci&#243;n y dosis de f&#225;rmacos vasoactivos y el consumo cal&#243;rico&#44; hecho tambi&#233;n referido en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span>&#46; Por otra parte&#44; la sedaci&#243;n disminuye el consumo de ox&#237;geno al disminuir la actividad muscular&#46; En nuestro estudio&#44; al igual que lo referido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span>&#44; no existi&#243; relaci&#243;n entre la sedaci&#243;n y el consumo cal&#243;rico&#46; Algunos estudios han encontrado que los relajantes musculares disminuyen el consumo de ox&#237;geno un 10-15 &#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;22</span>&#46; Nosotros tampoco encontramos menor consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os que recibieron relajantes musculares&#44; hecho tambi&#233;n referido por Briassoulis et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Creemos que estas discrepancias pueden deberse a que el consumo cal&#243;rico en cada paciente depende de la interacci&#243;n de muchos factores&#44; y probablemente los pacientes con mayor dosis de catecolaminas tambi&#233;n sean los que reciben mayores dosis de sedantes y relajantes musculares&#44; haciendo dif&#237;cil separar el efecto de cada uno de ellos&#46; Son necesarios estudios m&#225;s amplios que analicen de forma separada la influencia de cada tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con las f&#243;rmulas te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes&#44; coincidiendo con que lo referido por V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; existi&#243; una buena correlaci&#243;n global entre el consumo cal&#243;rico con la mayor&#237;a de las f&#243;rmulas te&#243;ricas&#46; Sin embargo&#44; existieron diferencias significativas entre el consumo cal&#243;rico y las necesidades cal&#243;ricas calculadas por casi todas las f&#243;rmulas&#44; infraestimando &#233;stas en la mayor&#237;a de los casos el consumo cal&#243;rico real&#46; En un importante porcentaje de las ocasiones las diferencias eran mayores de un 20 &#37;&#46; La gran variabilidad interindividual en el consumo cal&#243;rico podr&#237;a justificar en parte la mala concordancia encontrada en la mayor&#237;a de los estudios entre el consumo cal&#243;rico real y las f&#243;rmulas te&#243;ricas que se basan casi exclusivamente en el peso y talla&#44; y que adem&#225;s en algunos casos no han sido valoradas para ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13-17&#44;19&#44;20&#46;</span> Esto supone un importante problema&#44; ya que el aporte cal&#243;rico guiado por f&#243;rmulas te&#243;ricas es con frecuencia inadecuado&#44; produciendo casi siempre subnutrici&#243;n y en ocasiones sobrenutrici&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n de calorimetr&#237;a indirecta est&#225; reservada en el momento actual para ensayos cl&#237;nicos en determinadas unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo&#44; el tipo de dieta y el aporte cal&#243;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios encuentran que los pacientes en ayunas tienen mayor consumo cal&#243;rico&#44; mientras que otros consideran que la dieta aumenta el consumo energ&#233;tico debido a su efecto termog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Otros trabajos no han encontrado relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con el estado nutricional&#44; el tipo de nutrici&#243;n&#44; ni la ingesta cal&#243;rica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio no encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes a dieta y los que recib&#237;an nutrici&#243;n parenteral y enteral&#46; Sin embargo&#44; encontramos una correlaci&#243;n significativa entre el aporte cal&#243;rico y el consumo lo que sugiere un cierto efecto de termog&#233;nesis inducida por la dieta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos cr&#237;ticos se ha encontrado que la administraci&#243;n de dietas hipercal&#243;ricas puede producir un aumento del gasto energ&#233;tico&#44; de la termog&#233;nesis&#44; de los niveles de urea&#44; glucemia y lactato y esteatosis hep&#225;tica&#44; sin lograr disminuir el catabolismo proteico&#46; Sin embargo&#44; una dieta hipocal&#243;rica aumenta el n&#250;mero de complicaciones sobre todo infecciones<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En ni&#241;os no existe acuerdo en cu&#225;l es el aporte cal&#243;rico que debe recibir un ni&#241;o en estado cr&#237;tico&#46; Algunos opinan que se deber&#237;a dar un aporte igual al consumo cal&#243;rico&#44; mientras que otros afirman que hay que aportar un porcentaje mayor &#40;entre un 10 y un 40 &#37;&#41; para cubrir las necesidades de crecimiento<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;20</span>&#46; Tampoco hay un criterio aceptado de sobrenutrici&#243;n e infranutrici&#243;n&#46; Unos definen infranutrici&#243;n cuando el aporte es menor del 90 &#37; del consumo y sobre nutrici&#243;n cuando es mayor del 110 &#37;&#44; mientras que otros consideran que ese criterio de sobrenutrici&#243;n est&#225; tomado de los pacientes adultos y no tiene en consideraci&#243;n la energ&#237;a para el crecimiento y que ese porcentaje debe elevarse del 120 al 150 &#37;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en la mayor&#237;a de los ni&#241;os cr&#237;ticos el inicio de la nutrici&#243;n se inicia entre las 48 y 72 h de su ingreso y el incremento se realiza lentamente lo que da lugar a que el aporte cal&#243;rico sea menor al consumo cal&#243;rico durante los primeros 3 d&#237;as de nutrici&#243;n&#44; se iguale entre el tercer y s&#233;ptimo d&#237;as y pueda ser mayor a partir de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En consecuencia&#44; muchos ni&#241;os cr&#237;ticos reciben un insuficiente aporte cal&#243;rico en los d&#237;as de m&#225;xima gravedad de su enfermedad&#46; Recientemente diversos estudios han demostrado la importancia de una nutrici&#243;n enteral precoz&#44; que alcanza r&#225;pidamente un elevado aporte energ&#233;tico mejora el estado nutricional y el equilibrio nitrogenado en el ni&#241;o cr&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Utilidad del cociente respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio en adultos sugiri&#243; que un CR  &#62; 1 indicar&#237;a una excesiva sobrecarga cal&#243;rica y un CR &#60; 0&#44;85 una escasa ingesta<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Por tanto el CR podr&#237;a utilizarse para valorar la tolerancia a la nutrici&#243;n&#46; Esto ha sido posteriormente evaluado en ni&#241;os por Hults<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; quien encontr&#243; que el CR tiene una baja sensibilidad pero una aceptable especificidad&#46; Sin embargo&#44; nuestros resultados no apoyan el valor del CR para detectar la infranutrici&#243;n o sobrenutrici&#243;n&#46; Esto puede ser debido a que el CR no s&#243;lo se relaciona con el aporte cal&#243;rico&#44; sino que se afecta por otros factores como la hiperventilaci&#243;n&#44; acidosis&#44; f&#225;rmacos vasoactivos&#44; bloqueantes neuromusculares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio los pacientes con CR  &#60; 0&#44;85 ten&#237;an un consumo cal&#243;rico significativamente superior al resto de los pacientes&#44; al igual que lo encontrado por Coss-Bu<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;En nuestro estudio se incluyeron en 12 pacientes varias medidas de consumo cal&#243;rico&#44; ya que el objetivo era analizar la correlaci&#243;n puntual entre el consumo&#44; el aporte y las f&#243;rmulas te&#243;ricas&#46; Aunque las medidas estuvieron separadas al menos 48 h una de otra&#44; este hecho podr&#237;a haber producido alg&#250;n sesgo en el estudio&#46; Para descartarlo se repiti&#243; todo el estudio estad&#237;stico incluyendo s&#243;lo la medici&#243;n inicial en los 43 pacientes&#44; comprob&#225;ndose que no exist&#237;a ninguna variaci&#243;n significativa en ninguno de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estudios de calorimetr&#237;a indirecta en ni&#241;os cr&#237;ticos se han realizado un monitor espec&#237;fico &#40;Deltatrac&#41;&#46; Este monitor es caro y est&#225; disponible en muy pocas unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos lo que ha impedido utilizar en la pr&#225;ctica la calorimetr&#237;a como orientaci&#243;n individualizada del aporte cal&#243;rico&#46; Recientemente se ha comercializado un aparato m&#225;s sencillo&#44; barato y port&#225;til&#44; que demuestra buena correlaci&#243;n con el Deltatrac<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El aparato de calorimetr&#237;a utilizado en nuestro estudio es un m&#243;dulo que se inserta en un monitor multiparam&#233;trico de cuidados intensivos que adem&#225;s de calcular el consumo energ&#233;tico mide la capnograf&#237;a y analiza distintas medidas de funci&#243;n pulmonar&#46; Esto puede permitir generalizar su uso en los ni&#241;os cr&#237;ticos&#46; Su inconveniente es que s&#243;lo permite realizar calorimetr&#237;a en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Nosotros hemos utilizado la medici&#243;n de calorimetr&#237;a indirecta durante al menos una hora&#44; bas&#225;ndonos en los resultados de diversos estudios que han encontrado que la medici&#243;n del consumo cal&#243;rico durante un per&#237;odo entre 30 min y 2 h se correlaciona bien con el consumo cal&#243;rico diario siempre y cuando exista estabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;29-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que existe una gran variabilidad en el consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os cr&#237;ticos y que las f&#243;rmulas te&#243;ricas no lo valoran adecuadamente en un importante porcentaje de pacientes&#46; Es por tanto necesario&#44; medir en cada ni&#241;o su consumo cal&#243;rico para adecuar el aporte energ&#233;tico a las necesidades en cada momento&#46; La calorimetr&#237;a indirecta realizada por un m&#243;dulo espec&#237;fico es un m&#233;todo sencillo y m&#225;s asequible que puede permitir la generalizaci&#243;n de la medici&#243;n del consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os cr&#237;ticos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Por el momento&#44; si no se puede orientar el aporte cal&#243;rico mediante calorimetr&#237;a&#44; en nuestra experiencia la administraci&#243;n de 70 a 90 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a es generalmente bien tolerada por la mayor parte de los ni&#241;os cr&#237;ticos&#44; con escaso riesgo de sobrenutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A las enfermeras y m&#233;dicos de la Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido realizado con la ayuda del Proyecto Investigaci&#243;n Danone PR32&#47;04 de la Universidad Complutense de Madrid&#46;<br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en marzo de 2006&#46;</p>"
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Consumo calórico en el niño crítico: relación con las características clínicas, el aporte calórico y las fórmulas teóricas de cálculo de las necesidades
Energy expenditure in critically ill children: correlation with clinical characteristics, caloric intake, and predictive equations
J. López-Herce Cida, C. Sánchez Sánchezb, S. Mencía Bartoloméa, MªJ Santiago Lozanoa, A. Carrillo Álvareza, JMª Bellón Canoc
a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.
b Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.
c Unidad de Investigación. Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.
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mala curaci&#243;n de las heridas e incremento de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por otra parte&#44; un aporte cal&#243;rico excesivo puede producir el aumento de la producci&#243;n de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y esteatosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica el c&#225;lculo del aporte cal&#243;rico se suele realizar a partir de f&#243;rmulas te&#243;ricas<span class="elsevierStyleSup">6-12</span>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios han encontrado que esas f&#243;rmulas no se correlacionan adecuadamente con el consumo cal&#243;rico medido por calorimetr&#237;a indirecta<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13-19</span>&#46; Por esa raz&#243;n&#44; algunos autores sugieren adaptar el aporte cal&#243;rico a las determinaciones diarias de consumo cal&#243;rico mediante calorimetr&#237;a indirecta&#44; aunque todav&#237;a no se ha generalizado su uso en las unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Nuestro objetivo ha sido estudiar el consumo cal&#243;rico en ni&#241;os cr&#237;ticos&#44; analizar su correlaci&#243;n con las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los tratamientos que reciben&#44; el tipo de nutrici&#243;n y el aporte cal&#243;rico y valorar la utilidad de las f&#243;rmulas te&#243;ricas de c&#225;lculo de las necesidades energ&#233;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico de una cohorte prospectiva&#44; en el que se incluyeron los ni&#241;os ingresados en la unidad de cuidados intensivos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva independientemente de su patolog&#237;a y edad&#44; y del tiempo que llevaran con ventilaci&#243;n mec&#225;nica previa&#46; Para la medici&#243;n de la calorimetr&#237;a indirecta se utiliz&#243; un monitor Datex S5 &#40;Ohmeda&#41; con m&#243;dulo de calorimetr&#237;a indirecta&#46; Se coloc&#243; la pieza de medici&#243;n en el circuito respiratorio del paciente lo m&#225;s cerca posible al tubo endotraqueal&#46; El m&#243;dulo de calorimetr&#237;a mide continuamente los siguientes par&#225;metros&#58; volumen corriente&#44; pico de presi&#243;n&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#44; frecuencia respiratoria&#44; fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; fracci&#243;n espirada de ox&#237;geno &#40;FeO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#44; producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;VCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y calcula autom&#225;ticamente el cociente respiratorio &#40;CR&#41; y el consumo cal&#243;rico&#46; Se realiz&#243; la medici&#243;n de los par&#225;metros de calorimetr&#237;a durante al menos una hora en la cual no se realizaron modificaciones significativas de asistencia respiratoria en el paciente&#46; Si durante el proceso de medici&#243;n el ni&#241;o requiri&#243; alguna maniobra &#40;p&#46; ej&#46;&#44; aspiraci&#243;n endotraqueal con aumento de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la determinaci&#243;n se reinici&#243; nuevamente tras la maniobra hasta mantener al menos una hora de estabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada medici&#243;n se recogieron los siguientes datos&#58; datos epidemiol&#243;gicos&#58; edad&#44; sexo&#44; peso&#44; diagn&#243;stico&#44; cirug&#237;a&#59; f&#225;rmacos&#58; dosis de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; sedantes y relajantes musculares&#59; datos de ventilaci&#243;n&#58; modalidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; volumen corriente&#44; frecuencia respiratoria&#44; volumen minuto&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#59; datos de nutrici&#243;n&#58; tipo de nutrici&#243;n&#44; preparado&#44; calor&#237;as administradas mediante nutrici&#243;n enteral y&#47;o parenteral&#59; datos de calorimetr&#237;a&#58; consumo de ox&#237;geno&#44; producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; consumo cal&#243;rico&#59; f&#243;rmulas te&#243;ricas de las necesidades cal&#243;ricas&#58; se calcularon las necesidades cal&#243;ricas mediante las f&#243;rmulas te&#243;ricas que vienen recogidas en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS versi&#243;n 12&#46; Se emple&#243; el test de la chi cuadrado de Pearson para estudiar la asociaci&#243;n entre variables cualitativas&#44; y la prueba exacta de Fisher cuando el porcentaje de frecuencias esperadas menor de 5&#44; super&#243; el 20 &#37;&#46; La normalidad de las variables cuantitativas se estudi&#243; mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Los datos se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar o bien como mediana y percentiles 25 y 75&#44; en funci&#243;n de la normalidad o no de las variables&#46; Se utiliz&#243; la t de Student de medidas independientes para la comparaci&#243;n entre grupos de variables cuantitativas y la U de Man-Whitney como prueba no param&#233;trica&#46; La asociaci&#243;n entre variables cuantitativas se midi&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson y el coeficiente de correlaci&#243;n no param&#233;trico de Spearman&#46; Para evaluar el grado de concordancia entre el consumo cal&#243;rico y las f&#243;rmulas te&#243;ricas se utiliz&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase y la construcci&#243;n de gr&#225;ficas por el m&#233;todo del Bland-Altman&#46; Se consider&#243; significativa una p &#60;  0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 43 ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos &#40;23 ni&#241;os y 20 ni&#241;as&#41; de edades comprendidas entre 10 d&#237;as y 15 a&#241;os y peso entre 2&#44;3 y 53 kg&#46; Los diagn&#243;sticos de los pacientes agrupados en categor&#237;as est&#225;n recogidos en la tabla 2&#46; Un total de 26 pacientes&#44; el 60&#44;4 &#37; estaban ingresados en el postoperatorio de cirug&#237;a y los 17 restantes &#40;39&#44;6 &#37;&#41; presentaban patolog&#237;as m&#233;dicas&#46; Todos los pacientes recib&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica a trav&#233;s de un tubo endotraqueal&#46; La tabla 3 recoge las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 68 determinaciones de calorimetr&#237;a indirecta en distintos momentos de la evoluci&#243;n de los pacientes&#46; En 12 pacientes se realiz&#243; m&#225;s de una medici&#243;n de calorimetr&#237;a indirecta &#40;rango&#58; 2 a 6&#41; separadas al menos 48 h una de otra&#46; Los resultados de la calorimetr&#237;a indirecta est&#225;n especificados en la tabla 4&#46; El consumo cal&#243;rico fue de 58&#44;4 &#40;18&#44;4&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Existi&#243; una gran variabilidad en el consumo cal&#243;rico en relaci&#243;n a la edad y la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En 43 mediciones &#40;63&#44;2 &#37;&#41; el cociente respiratorio &#40;CR&#41; fue menor de 0&#44;85 en 22 &#40;32&#44;3 &#37;&#41; entre 0&#44;85 y 1 y en 3 &#40;4&#44;4 &#37;&#41; mayor de 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las variables cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os mayores de un a&#241;o tuvieron un consumo cal&#243;rico&#47;kg metab&#243;lico significativamente m&#225;s elevado que los menores de un a&#241;o&#44; con un CR significativamente inferior y&#44; sin embargo&#44; recibieron un aporte cal&#243;rico menor&#46; Los ni&#241;os presentaron un consumo cal&#243;rico algo m&#225;s elevado que las ni&#241;as pero las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca y los que presentaban patolog&#237;a neurol&#243;gica tuvieron un consumo cal&#243;rico significativamente inferior al resto de los ni&#241;os &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico&#44; la administraci&#243;n de f&#225;rmacosy las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En 50 estudios &#40;73&#44;5 &#37;&#41; los pacientes recib&#237;an f&#225;rmacos vasoactivos&#44; en 66 &#40;97 &#37;&#41; f&#225;rmacos sedantes y en 14 &#40;20&#44;5 &#37;&#41; relajantes musculares&#46; La tabla 6 recoge el porcentaje de pacientes y el tipo y la dosis de f&#225;rmacos recibida&#46; Los ni&#241;os que recibieron una dosis de f&#225;rmacos inotr&#243;picos m&#225;s baja &#40;&#237;ndice de inotr&#243;picos &#60; 10&#41; presentaron un consumo cal&#243;rico significativamente mayor que los ni&#241;os con una dosis de inotr&#243;picos superior&#46; Sin embargo&#44; el aporte cal&#243;rico recibido entre ambos grupos fue similar &#40;tabla 7&#41;&#46; Tampoco existi&#243; correlaci&#243;n entre la dosis de adrenalina y&#47;o noradrenalina y el consumo cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existieron diferencias significativas en el consumo cal&#243;rico ni en el aporte cal&#243;rico en relaci&#243;n a la dosis global de f&#225;rmacos sedantes &#40;tabla 7&#41;&#44; ni cuando se analizaron por separado cada uno de los sedantes &#40;midazolam&#44; fentanilo y propofol&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias en el consumo ni aporte cal&#243;rico entre los pacientes que recibieron relajantes musculares y el resto de ni&#241;os &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existi&#243; correlaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los pacientes tratados con una PEEP &#62; 6 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O presentaron un consumo cal&#243;rico ligeramente m&#225;s elevado que el resto de ni&#241;os aunque las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico real y el te&#243;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 8 especifica los datos de las f&#243;rmulas te&#243;ricas de las necesidades energ&#233;ticas y su correlaci&#243;n con los datos de la calorimetr&#237;a indirecta y el aporte cal&#243;rico real&#46; Todas las f&#243;rmulas demostraron una buena correlaci&#243;n con el consumo cal&#243;rico y el aporte cal&#243;rico administrado &#40;tabla 8&#41;&#46; La correlaci&#243;n de las f&#243;rmulas te&#243;ricas fue mejor en los ni&#241;os mayores de 12 meses que en los menores de esa edad &#40;tabla 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el consumo cal&#243;rico real y el calculado por cada una de las f&#243;rmulas&#44; excepto con la f&#243;rmula de Feisch &#40;tabla 10&#41; y en un importante porcentaje de mediciones la diferencia era superior al 20 &#37; &#40;tabla 11 y fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evaluaci&#243;n de la concordancia entre el consumo cal&#243;rico&#44; las f&#243;rmulas te&#243;ricas de c&#225;lculo de las necesidades cal&#243;ricas y el aporte cal&#243;rico recibido seg&#250;n el m&#233;todo de Bland-Altman&#46; &#40;EE&#58; consumo cal&#243;rico&#59; CT&#58; aporte cal&#243;rico&#59; F1&#58; f&#243;rmula de la OMS&#47;FAO&#59; F2&#58; f&#243;rmula de Harris-Benedict&#59; F3&#58; f&#243;rmula de Caldwell-Kennedy&#59; F4&#58; f&#243;rmula de Maffeis&#59; F5&#58; f&#243;rmula de Fleisch&#59; F6&#58; f&#243;rmula de Kleiber&#59; F7&#58; f&#243;rmula de Hunter&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las caracter&#237;sticas de la nutrici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento del estudio&#44; 5 pacientes &#40;7&#44;3 &#37;&#41;&#44; en las primeras 24 h de ingreso&#44; estaban a dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa&#44; 14 &#40;20&#44;5 &#37;&#41; recib&#237;an nutrici&#243;n parenteral y en 49 &#40;72 &#37;&#41; nutrici&#243;n enteral transpil&#243;rica &#40;tabla 12&#41;&#46; Los ni&#241;os que recibieron solamente fluidoterapia presentaron menor consumo cal&#243;rico que los alimentados con nutrici&#243;n enteral o parenteral&#46; Los pacientes a dieta recibieron un aporte cal&#243;rico significativamente inferior al consumo&#44; mientras que los ni&#241;os tratados con nutrici&#243;n enteral y parenteral recibieron un aporte cal&#243;rico significativamente superior al consumo &#40;tabla 13&#41;&#46; No existieron diferencias en el consumo ni aporte cal&#243;rico entre los pacientes tratados con f&#243;rmula adaptada &#40;lactantes&#41; y los que recibieron f&#243;rmulas nutricionales l&#237;quidas &#40;ni&#241;os mayores&#41;&#46; Sin embargo&#44; los que recibieron nutrici&#243;n con f&#243;rmula adaptada presentaron una mayor producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y un CR superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099684tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo y el aporte cal&#243;ricos</span></p><p class="elsevierStylePara">Existi&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el consumo y el aporte cal&#243;rico &#40;tablas 8 y 9&#41;&#46; El aporte cal&#243;rico fue significativamente superior al consumo &#40;tabla 10&#41;&#44; excepto en 11 estudios en que ocurri&#243; lo contrario&#58; cuatro eran ni&#241;os que recib&#237;an s&#243;lo fluidoterapia intravenosa&#44; otros cuatro eran estudios en un mismo paciente con trasplante de m&#233;dula &#243;sea que estaba alimentado con nutrici&#243;n parenteral y los otros 3 ni&#241;os recib&#237;an nutrici&#243;n enteral&#44; uno de ellos en el primer d&#237;a de nutrici&#243;n sin haber alcanzado el m&#225;ximo aporte cal&#243;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 44 estudios &#40;64&#44;7 &#37;&#41; el aporte cal&#243;rico era superior al 110 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas &#40;consideradas como el consumo cal&#243;rico m&#225;s un 10 &#37;&#41; y en 39 &#40;57&#44;3 &#37;&#41; por encima del 120 &#37;&#59; en 12 estudios &#40;17&#44; 6 &#37;&#41; el aporte cal&#243;rico estaba entre el 90 y el 110 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas y en otros 12 &#40;17&#44;6 &#37;&#41; era menor del 90 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con el cociente respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CR &#60;  0&#44;85 presentaron un consumo de ox&#237;geno 8&#44;4 &#40;8&#44;8&#41; ml&#47;kg&#47;min significativamente menor &#40;p  &#61; 0&#44;005&#41; y un consumo cal&#243;rico 63&#44;3 &#40;16&#44;3&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a significativamente superior &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; que los que ten&#237;an un CR &#62; 0&#44;85&#44; consumo de ox&#237;geno de 8&#44;8 &#40;13&#44;7&#41; ml&#47;kg&#47;min y consumo cal&#243;rico de 49&#44;9 &#40;18&#44;8&#41; kcal&#47;kg metab&#243;lico&#47;d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; el aporte cal&#243;rico fue similar&#44; 79&#44;9 &#40;23&#44;7&#41; frente a 76&#44;3 &#40;28&#44;1&#41; kcal&#47;kg&#46; S&#243;lo 3 pacientes tuvieron un CR &#62; 1&#46; En los tres el aporte cal&#243;rico era superior al consumo&#44; pero en ninguno de ellos era mayor de 55 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El CR &#62; 1 tuvo una sensibilidad del 4&#44;5 &#37;&#44; una especificidad del 93 &#37;&#44; un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 66&#44;6 &#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 64&#44;6 &#37; para detectar un aporte cal&#243;rico mayor del 110 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas&#46; El CR  &#60; 0&#44;85 demostr&#243; una sensibilidad del 81&#44;8 &#37; y una especificidad del 49 &#37; un VPP del 23&#44;6 &#37; y un VPN del 93&#44;3 &#37; para detectar un aporte menor del 90 &#37; de las necesidades cal&#243;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El consumo cal&#243;rico encontrado en nuestro estudio&#44; 58&#44;4 &#40;18&#44;4&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; es similar a lo referido en otros trabajos en ni&#241;os cr&#237;ticos que var&#237;a entre 42 y 62 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13-17&#44;20</span>&#46; Sin embargo&#44; al igual que lo referido por otros autores&#44; existi&#243; una gran variabilidad interindividual&#44; que en parte puede ser debida a los diferentes tipos de patolog&#237;as&#44; al diferente momento de estudio y a que unos pacientes est&#225;n en ayunas y otros no&#46; Algunos estudios encuentran que el paciente cr&#237;tico presenta primero una fase hipometab&#243;lica y posteriormente otra hipermetab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span>&#46; Otros&#44; por el contrario&#44; no han encontrado diferencias significativas en el consumo cal&#243;rico a lo largo de la evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os ingresados en el per&#237;odo postoperatorio tuvieron un consumo cal&#243;rico menor que los pacientes m&#233;dicos&#44; al igual que lo referido por V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; siendo significativas las diferencias en los ni&#241;os con cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La mayor&#237;a de estudios en ni&#241;os no han encontrado relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico y la gravedad del estado cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;14&#44;16</span>&#44; e incluso en un estudio los pacientes con fallo multiorg&#225;nico presentaron menor consumo cal&#243;rico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con los tratamientos</span></p><p class="elsevierStylePara">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica disminuye el trabajo respiratorio por lo que te&#243;ricamente deber&#237;a disminuir el consumo cal&#243;rico&#46; Sin embargo&#44; nosotros no encontramos relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico con ninguna de las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Otros estudios tampoco han encontrado relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con el &#237;ndice de ventilaci&#243;n ni oxigenaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Casta&#241;&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> encontraron que el consumo cal&#243;rico&#44; el consumo de ox&#237;geno y la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuyeron con el aumento de la PEEP y al disminuir el volumen minuto&#46; En nuestro estudio no existieron diferencias significativas en relaci&#243;n a la PEEP utilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las catecolaminas aumentan el consumo de ox&#237;geno y por tanto deber&#237;an aumentar el consumo cal&#243;rico&#46; Sin embargo&#44; nosotros no hemos encontrado relaci&#243;n entre la administraci&#243;n y dosis de f&#225;rmacos vasoactivos y el consumo cal&#243;rico&#44; hecho tambi&#233;n referido en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span>&#46; Por otra parte&#44; la sedaci&#243;n disminuye el consumo de ox&#237;geno al disminuir la actividad muscular&#46; En nuestro estudio&#44; al igual que lo referido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span>&#44; no existi&#243; relaci&#243;n entre la sedaci&#243;n y el consumo cal&#243;rico&#46; Algunos estudios han encontrado que los relajantes musculares disminuyen el consumo de ox&#237;geno un 10-15 &#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;22</span>&#46; Nosotros tampoco encontramos menor consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os que recibieron relajantes musculares&#44; hecho tambi&#233;n referido por Briassoulis et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Creemos que estas discrepancias pueden deberse a que el consumo cal&#243;rico en cada paciente depende de la interacci&#243;n de muchos factores&#44; y probablemente los pacientes con mayor dosis de catecolaminas tambi&#233;n sean los que reciben mayores dosis de sedantes y relajantes musculares&#44; haciendo dif&#237;cil separar el efecto de cada uno de ellos&#46; Son necesarios estudios m&#225;s amplios que analicen de forma separada la influencia de cada tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con las f&#243;rmulas te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes&#44; coincidiendo con que lo referido por V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; existi&#243; una buena correlaci&#243;n global entre el consumo cal&#243;rico con la mayor&#237;a de las f&#243;rmulas te&#243;ricas&#46; Sin embargo&#44; existieron diferencias significativas entre el consumo cal&#243;rico y las necesidades cal&#243;ricas calculadas por casi todas las f&#243;rmulas&#44; infraestimando &#233;stas en la mayor&#237;a de los casos el consumo cal&#243;rico real&#46; En un importante porcentaje de las ocasiones las diferencias eran mayores de un 20 &#37;&#46; La gran variabilidad interindividual en el consumo cal&#243;rico podr&#237;a justificar en parte la mala concordancia encontrada en la mayor&#237;a de los estudios entre el consumo cal&#243;rico real y las f&#243;rmulas te&#243;ricas que se basan casi exclusivamente en el peso y talla&#44; y que adem&#225;s en algunos casos no han sido valoradas para ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13-17&#44;19&#44;20&#46;</span> Esto supone un importante problema&#44; ya que el aporte cal&#243;rico guiado por f&#243;rmulas te&#243;ricas es con frecuencia inadecuado&#44; produciendo casi siempre subnutrici&#243;n y en ocasiones sobrenutrici&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n de calorimetr&#237;a indirecta est&#225; reservada en el momento actual para ensayos cl&#237;nicos en determinadas unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre el consumo&#44; el tipo de dieta y el aporte cal&#243;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios encuentran que los pacientes en ayunas tienen mayor consumo cal&#243;rico&#44; mientras que otros consideran que la dieta aumenta el consumo energ&#233;tico debido a su efecto termog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Otros trabajos no han encontrado relaci&#243;n del consumo cal&#243;rico con el estado nutricional&#44; el tipo de nutrici&#243;n&#44; ni la ingesta cal&#243;rica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio no encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes a dieta y los que recib&#237;an nutrici&#243;n parenteral y enteral&#46; Sin embargo&#44; encontramos una correlaci&#243;n significativa entre el aporte cal&#243;rico y el consumo lo que sugiere un cierto efecto de termog&#233;nesis inducida por la dieta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos cr&#237;ticos se ha encontrado que la administraci&#243;n de dietas hipercal&#243;ricas puede producir un aumento del gasto energ&#233;tico&#44; de la termog&#233;nesis&#44; de los niveles de urea&#44; glucemia y lactato y esteatosis hep&#225;tica&#44; sin lograr disminuir el catabolismo proteico&#46; Sin embargo&#44; una dieta hipocal&#243;rica aumenta el n&#250;mero de complicaciones sobre todo infecciones<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En ni&#241;os no existe acuerdo en cu&#225;l es el aporte cal&#243;rico que debe recibir un ni&#241;o en estado cr&#237;tico&#46; Algunos opinan que se deber&#237;a dar un aporte igual al consumo cal&#243;rico&#44; mientras que otros afirman que hay que aportar un porcentaje mayor &#40;entre un 10 y un 40 &#37;&#41; para cubrir las necesidades de crecimiento<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;20</span>&#46; Tampoco hay un criterio aceptado de sobrenutrici&#243;n e infranutrici&#243;n&#46; Unos definen infranutrici&#243;n cuando el aporte es menor del 90 &#37; del consumo y sobre nutrici&#243;n cuando es mayor del 110 &#37;&#44; mientras que otros consideran que ese criterio de sobrenutrici&#243;n est&#225; tomado de los pacientes adultos y no tiene en consideraci&#243;n la energ&#237;a para el crecimiento y que ese porcentaje debe elevarse del 120 al 150 &#37;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en la mayor&#237;a de los ni&#241;os cr&#237;ticos el inicio de la nutrici&#243;n se inicia entre las 48 y 72 h de su ingreso y el incremento se realiza lentamente lo que da lugar a que el aporte cal&#243;rico sea menor al consumo cal&#243;rico durante los primeros 3 d&#237;as de nutrici&#243;n&#44; se iguale entre el tercer y s&#233;ptimo d&#237;as y pueda ser mayor a partir de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En consecuencia&#44; muchos ni&#241;os cr&#237;ticos reciben un insuficiente aporte cal&#243;rico en los d&#237;as de m&#225;xima gravedad de su enfermedad&#46; Recientemente diversos estudios han demostrado la importancia de una nutrici&#243;n enteral precoz&#44; que alcanza r&#225;pidamente un elevado aporte energ&#233;tico mejora el estado nutricional y el equilibrio nitrogenado en el ni&#241;o cr&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Utilidad del cociente respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio en adultos sugiri&#243; que un CR  &#62; 1 indicar&#237;a una excesiva sobrecarga cal&#243;rica y un CR &#60; 0&#44;85 una escasa ingesta<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Por tanto el CR podr&#237;a utilizarse para valorar la tolerancia a la nutrici&#243;n&#46; Esto ha sido posteriormente evaluado en ni&#241;os por Hults<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; quien encontr&#243; que el CR tiene una baja sensibilidad pero una aceptable especificidad&#46; Sin embargo&#44; nuestros resultados no apoyan el valor del CR para detectar la infranutrici&#243;n o sobrenutrici&#243;n&#46; Esto puede ser debido a que el CR no s&#243;lo se relaciona con el aporte cal&#243;rico&#44; sino que se afecta por otros factores como la hiperventilaci&#243;n&#44; acidosis&#44; f&#225;rmacos vasoactivos&#44; bloqueantes neuromusculares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio los pacientes con CR  &#60; 0&#44;85 ten&#237;an un consumo cal&#243;rico significativamente superior al resto de los pacientes&#44; al igual que lo encontrado por Coss-Bu<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;En nuestro estudio se incluyeron en 12 pacientes varias medidas de consumo cal&#243;rico&#44; ya que el objetivo era analizar la correlaci&#243;n puntual entre el consumo&#44; el aporte y las f&#243;rmulas te&#243;ricas&#46; Aunque las medidas estuvieron separadas al menos 48 h una de otra&#44; este hecho podr&#237;a haber producido alg&#250;n sesgo en el estudio&#46; Para descartarlo se repiti&#243; todo el estudio estad&#237;stico incluyendo s&#243;lo la medici&#243;n inicial en los 43 pacientes&#44; comprob&#225;ndose que no exist&#237;a ninguna variaci&#243;n significativa en ninguno de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estudios de calorimetr&#237;a indirecta en ni&#241;os cr&#237;ticos se han realizado un monitor espec&#237;fico &#40;Deltatrac&#41;&#46; Este monitor es caro y est&#225; disponible en muy pocas unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos lo que ha impedido utilizar en la pr&#225;ctica la calorimetr&#237;a como orientaci&#243;n individualizada del aporte cal&#243;rico&#46; Recientemente se ha comercializado un aparato m&#225;s sencillo&#44; barato y port&#225;til&#44; que demuestra buena correlaci&#243;n con el Deltatrac<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El aparato de calorimetr&#237;a utilizado en nuestro estudio es un m&#243;dulo que se inserta en un monitor multiparam&#233;trico de cuidados intensivos que adem&#225;s de calcular el consumo energ&#233;tico mide la capnograf&#237;a y analiza distintas medidas de funci&#243;n pulmonar&#46; Esto puede permitir generalizar su uso en los ni&#241;os cr&#237;ticos&#46; Su inconveniente es que s&#243;lo permite realizar calorimetr&#237;a en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Nosotros hemos utilizado la medici&#243;n de calorimetr&#237;a indirecta durante al menos una hora&#44; bas&#225;ndonos en los resultados de diversos estudios que han encontrado que la medici&#243;n del consumo cal&#243;rico durante un per&#237;odo entre 30 min y 2 h se correlaciona bien con el consumo cal&#243;rico diario siempre y cuando exista estabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;29-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que existe una gran variabilidad en el consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os cr&#237;ticos y que las f&#243;rmulas te&#243;ricas no lo valoran adecuadamente en un importante porcentaje de pacientes&#46; Es por tanto necesario&#44; medir en cada ni&#241;o su consumo cal&#243;rico para adecuar el aporte energ&#233;tico a las necesidades en cada momento&#46; La calorimetr&#237;a indirecta realizada por un m&#243;dulo espec&#237;fico es un m&#233;todo sencillo y m&#225;s asequible que puede permitir la generalizaci&#243;n de la medici&#243;n del consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os cr&#237;ticos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Por el momento&#44; si no se puede orientar el aporte cal&#243;rico mediante calorimetr&#237;a&#44; en nuestra experiencia la administraci&#243;n de 70 a 90 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a es generalmente bien tolerada por la mayor parte de los ni&#241;os cr&#237;ticos&#44; con escaso riesgo de sobrenutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A las enfermeras y m&#233;dicos de la Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido realizado con la ayuda del Proyecto Investigaci&#243;n Danone PR32&#47;04 de la Universidad Complutense de Madrid&#46;<br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en marzo de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objetivo Estudiar el consumo cal&#243;rico en ni&#241;os cr&#237;ticos&#44; analizando su correlaci&#243;n con las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los tratamientos que reciben&#44; el tipo de nutrici&#243;n y el aporte cal&#243;rico y valorar la utilidad de las f&#243;rmulas te&#243;ricas de c&#225;lculo de las necesidades energ&#233;ticas&#46; Pacientes y m&#233;todos Estudio anal&#237;tico de una cohorte prospectiva en ni&#241;os cr&#237;ticos&#46; Se midi&#243; el consumo cal&#243;rico mediante el m&#243;dulo de calorimetr&#237;a indirecta del monitor Datex S5 y se recogieron los datos de la asistencia respiratoria&#44; tipo de nutrici&#243;n y aporte cal&#243;rico&#46; Se calcularon las necesidades cal&#243;ricas te&#243;ricas utilizando las f&#243;rmulas de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#47;Organizaci&#243;n de la Naciones Unidas para la Alimentaci&#243;n y la Agricultura &#40;OMS&#47;FAO&#41;&#44; Harris-Benedict&#44; Caldwell-Kennedy&#44; Maffeis&#44; Fleisch&#44; Kleiber y Hunter&#46; Se realiz&#243; estudio estad&#237;stico con el paquete SPSS 12&#46;0&#46; Resultados Se realizaron 68 determinaciones de consumo cal&#243;rico en 43 ni&#241;os cr&#237;ticos&#44; de edades entre 10 d&#237;as y 15 a&#241;os&#46; El consumo cal&#243;rico fue de 58&#44;4 &#40;18&#44;4&#41; kcal&#47;kg&#47;d&#237;a con gran variabilidad interindividual&#46; Los ni&#241;os sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca tuvieron un consumo cal&#243;rico significativamente inferior al resto&#46; No se observ&#243; relaci&#243;n entre el consumo cal&#243;rico con las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; sedantes ni relajantes musculares&#46; Existi&#243; correlaci&#243;n entre el aporte y el consumo cal&#243;rico&#46; Las f&#243;rmulas te&#243;ricas no valoraron bien el consumo cal&#243;rico en un importante porcentaje de pacientes&#46; El cociente respiratorio no permiti&#243; diagnosticar la sobrenutrici&#243;n e infranutrici&#243;n&#46; Conclusiones Existe una gran variabilidad en el consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os cr&#237;ticos y las f&#243;rmulas te&#243;ricas no lo valoran adecuadamente&#46; La calorimetr&#237;a indirecta realizada por un m&#243;dulo espec&#237;fico es un m&#233;todo sencillo que puede permitir la generalizaci&#243;n de la medici&#243;n del consumo cal&#243;rico en los ni&#241;os cr&#237;ticos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 9 18
2024 Octubre 132 45 177
2024 Septiembre 164 25 189
2024 Agosto 162 72 234
2024 Julio 111 41 152
2024 Junio 116 34 150
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