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Aseguro que los autores &#40;un pediatra y dos compa&#241;eros de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica&#41; no ten&#237;amos ninguna actitud aprior&#237;stica en el planteamiento de este trabajo&#44; basado en una revisi&#243;n rigurosa y cr&#237;tica de la literatura especializada sobre las pruebas y programas de detecci&#243;n precoz de enfermedades&#44; en general&#44; y sobre el cribado universal de la hipoacusia en el reci&#233;n nacido&#44; en particular <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que se act&#250;a sobre poblaci&#243;n sana&#44; la medicina preventiva necesita un soporte de evidencia cient&#237;fica &#40;en relaci&#243;n con la tr&#237;ada beneficios-perjuicios-costes&#41; m&#225;s fuerte&#44; si cabe&#44; que las intervenciones terap&#233;uticas y&#47;o diagn&#243;sticas&#44; y en el que cabe tener muy en cuenta en su valoraci&#243;n los conceptos de punto cr&#237;tico de irreversibilidad&#44; sesgos de las pruebas de cribado &#40;sesgo de adelanto del diagn&#243;stico&#44; sesgo de duraci&#243;n de la enfermedad y sesgo de participaci&#243;n&#41;&#44; sobrediagn&#243;stico &#40;falsos positivos&#44; con el consiguiente fen&#243;meno de etiquetado y efecto cascada&#41;&#44; as&#237; como la diferenciaci&#243;n entre el cribado de masas frente al cribado prescriptivo <span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; Utilizamos en nuestro estudio de Anales el coherente esquema de evaluaci&#243;n del programa de detecci&#243;n precoz universal de la hipoacusia de US Preventive Service Task Force &#40;USPSTF&#41; del a&#241;o 2001&#44; con actualizaci&#243;n de las pruebas cient&#237;ficas hasta el a&#241;o 2005&#44; y en el que se inclu&#237;an los trabajos de prestigiosas entidades de investigaci&#243;n en este tema como Joint Committee on Infant Hearing&#44; American Academy of Pediatrics&#44; American Academy of Audiology&#44; Statement European Consensus Development on Neonatal Hearing Screening&#44; Programa de Detecci&#243;n Precoz de la Hipoacusia del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Programa de Actividad Preventiva y Promoci&#243;n de la Salud &#40;PAPPS&#41; y grupo PrevInfad&#44; CODEPEH&#44; as&#237; como grupos de estudio nacionales &#40;entre los que incluimos en la bibliograf&#237;a varios estudios del Dr&#46; Sequ&#237;&#41; y extranjeros&#46; Es cierto que comentamos los art&#237;culos de Bess y Paradise en Pediatrics&#44; pol&#233;micos en su momento por las objeciones que planteaban a los programas de cribado de la hipoacusia neonatal&#44; pero no es menos cierto que tambi&#233;n citamos los estudios de autores claramente defensores del cribado universal&#44; como los grupos de la Universidad de Colorado&#44; liderados por C&#46; Yoshinaga Itano y los grupos de la Universidad de Southampton&#44; liderados por C&#46;R&#46; Kennedy&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos estad&#237;sticos reflejados en nuestro art&#237;culo &#40;incidencias&#44; sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos&#44; etc&#46;&#41; proceden de la literatura m&#233;dica consultada&#44; a nuestro entender fuentes fiables y contrastadas&#46; Todos conocemos que la pr&#225;ctica cl&#237;nica no es un fen&#243;meno exacto y reproducible&#44; y el mecanismo en la toma de decisiones se sustenta en el manejo de la incertidumbre m&#233;dica&#44; incluso en la incertidumbre del gran intervalo en los datos estad&#237;sticos publicados&#46; Pero esta realidad de la medicina no implica que se pueda calificar de &#34;error de bulto&#34; a los datos que aportamos&#44; y ser&#225; cada pediatra&#44; lector potencial de la literatura cient&#237;fica&#44; quien debe valorar la validez&#44; relevancia y aplicabilidad de los datos aportados por nuestro art&#237;culo cient&#237;fico&#46; As&#237;&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; entre 2&#44;2 y 6&#44;7 &#37; de las pruebas de detecci&#243;n precoz de hipoacusia cong&#233;nita en poblaci&#243;n general procede de la revisi&#243;n de 10 publicaciones detectadas por la USPSTF &#40;un ensayo cl&#237;nico&#44; cuatro programas estatales y cinco programas hospitalarios&#41;&#44; frente a un VPP de 20 &#37; en reci&#233;n nacidos con factores de riesgo de hipoacusia&#44; y siempre referido a hipoacusias moderadas a profundas&#44; que son el objetivo real de estos programas de cribado <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;4</span>&#46; A este respecto&#44; los datos aportados en los estudios espa&#241;oles a los que se refiere el Dr&#46; Sequ&#237; &#40;estudio del hospital de Cabue&#241;es&#44; VPP &#61; 50 &#37; y estudio de hospitales de Cantabria&#44; VPP  &#61; 49&#44;2 &#37;&#41; hace referencia al VPP tras la segunda prueba de otoemisiones ac&#250;sticas para todas las formas de hipoacusia&#44; frente a lo que no hay objetivos internacionalmente aceptados <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; los objetivos aceptados hacen referencia al VPP para las hipoacusias graves&#44; establecido como &#8805;  8 &#37; y en el que los estudios previos aportan cifras de 12&#44;5 y 7&#44;9 &#37;&#44; respectivamente&#46; Si contabilizamos las situaciones de hipoacusia leve y&#47;o unilateral&#44; estaremos sobreestimando la verdadera utilidad del cribado&#44; pues consideramos como verdaderos positivos casos con enfermedad poco significativa a la hora de plantear el &#34;punto cr&#237;tico de irreversibilidad&#34; en la etapa subcl&#237;nica de la enfermedad y el &#34;tiempo de adelanto diagn&#243;stico&#34; de una prueba de cribado frente al diagn&#243;stico cl&#237;nico usual en la etapa cl&#237;nica&#44; as&#237; como el verdadero valor a largo plazo de un diagn&#243;stico y tratamiento precoz de la hipoacusia bilateral moderada a profunda&#46; En cualquier caso&#44; remitimos al lector interesado en profundizar en estos t&#233;rminos al art&#237;culo que publicamos al respecto en la revista oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Otorrinolaringolog&#237;a y Patolog&#237;a C&#233;rvico-Facial <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No entiendo que los estudios de la USPSTF no sean &#34;referente actual para los expertos en el tema&#34;&#46; Cualquier prueba cient&#237;fica planteada con solidez metodol&#243;gica debe tenerse en cuenta&#44; y la USPSTF est&#225; considerado uno de los organismos m&#225;s importantes en el estudio y an&#225;lisis de las actividades preventivas&#44; auspiciado por la Agency of Healthcare Research and Quality&#46; En este sentido&#44; tras la publicaci&#243;n de nuestro art&#237;culo en Anales&#44; se public&#243; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Cochrane Iberoamericana <span class="elsevierStyleSup">7</span> con unas conclusiones similares a nuestro estudio&#58; la falta de estudios de calidad impiden establecer la efectividad a largo plazo de los programas de cribado auditivo universal en comparaci&#243;n con los programas de cribado selectivos&#44; y se propugna la necesidad de ensayos controlados y estudios del tipo antes y despu&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">&#40;before and after studies&#41;</span> para abordar este tema con mayor profundidad&#46; La Cochrane Iberomericana plantea tres preguntas clave&#44; no diferentes a las previamente planteadas por la USPSTF y que analizamos en nuestro art&#237;culo <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#58; &#191;el cribado universal tiene una mejor distribuci&#243;n temporal que el cribado selectivo&#44; y resulta en un mayor n&#250;mero de reci&#233;n nacidos identificados por un retraso de referencia&#63;&#44; &#191;en qu&#233; proporci&#243;n la identificaci&#243;n temprana de tal sordera resulta en un tratamiento precoz&#63;&#44; &#191;el tratamiento precoz mejora los resultados a largo plazo en los ni&#241;os con deficiencia auditiva&#63; En este sentido&#44; y de forma similar a lo que planteamos en nuestro art&#237;culo <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la Cochrane Iberoamericana propone realizar estudios que eviten los errores aleatorios y sistem&#225;ticos &#40;sesgos&#41; habituales en los art&#237;culos publicados hasta la fecha&#44; con el uso de variables resultado pertinentes y validadas &#40;en &#225;reas del lenguaje y capacidad cognitiva&#41; y control de los factores de confusi&#243;n &#40;edad al momento del diagn&#243;stico&#44; edad al inicio del tratamiento&#44; caracter&#237;sticas de los patrones de referencia y tratamientos realizados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El debate sobre las pruebas de cribado es habitual en la literatura cient&#237;fica&#44; englobando distintos per&#237;odos de edad &#40;per&#237;odo neonatal&#44; infancia&#44; edad adulta&#41; y patolog&#237;as &#40;hemoglobinopat&#237;as&#44; hemocromatosis hereditaria&#44; c&#225;ncer de mama&#44; c&#225;ncer colorrectal&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; etc&#46;&#41;&#46; El debate que propon&#237;amos en Anales sobre el cribado de hipoacusia&#44; realizado con rigor cient&#237;fico y extremo respeto a los profesionales directamente implicados en esta materia&#44; en nada se parece a la afirmaci&#243;n de que &#34;queremos seguir sin ninguna intenci&#243;n de mejorar&#44; en base a justificaciones interesadas de personas no implicadas directamente en el tema&#34;&#46; Al igual que el Dr&#46; Sequ&#237; trabaj&#243; en un servicio de pediatr&#237;a de un hospital secundario de la Comunidad Valenciana&#44; que tiene implementado el cribado universal de hipoacusia desde hace m&#225;s de 5 a&#241;os&#59; y ambos compartimos el inter&#233;s de atender a nuestros pacientes en base a criterios de gesti&#243;n de calidad total&#46; Por ello&#44; y pese al tono airado de alguna de sus afirmaciones&#44; quiero expresar al Dr&#46; Sequ&#237; que son m&#225;s los aspectos que nos unen que los que nos separan en este tema&#44; pues ambos deseamos implementar una pr&#225;ctica cl&#237;nica apropiada &#40;en sus tres componentes&#58; cient&#237;fico-t&#233;cnico&#44; relacional-percibido y organizativo-econ&#243;mico&#41; en el cribado universal de hipoacusia&#44; y para ello nada mejor que seguir atentos a los relevantes estudios que vayan apareciendo <span class="elsevierStyleSup"> 8-10</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Gonz&#225;lez de Dios&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gonzalez&#95;jav&#64;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> gonzalez&#95;jav&#64;gva&#46;es</a></p>"
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J. González de Diosa
a Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad Miguel Hernández. Alicante. España.
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Aseguro que los autores &#40;un pediatra y dos compa&#241;eros de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica&#41; no ten&#237;amos ninguna actitud aprior&#237;stica en el planteamiento de este trabajo&#44; basado en una revisi&#243;n rigurosa y cr&#237;tica de la literatura especializada sobre las pruebas y programas de detecci&#243;n precoz de enfermedades&#44; en general&#44; y sobre el cribado universal de la hipoacusia en el reci&#233;n nacido&#44; en particular <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que se act&#250;a sobre poblaci&#243;n sana&#44; la medicina preventiva necesita un soporte de evidencia cient&#237;fica &#40;en relaci&#243;n con la tr&#237;ada beneficios-perjuicios-costes&#41; m&#225;s fuerte&#44; si cabe&#44; que las intervenciones terap&#233;uticas y&#47;o diagn&#243;sticas&#44; y en el que cabe tener muy en cuenta en su valoraci&#243;n los conceptos de punto cr&#237;tico de irreversibilidad&#44; sesgos de las pruebas de cribado &#40;sesgo de adelanto del diagn&#243;stico&#44; sesgo de duraci&#243;n de la enfermedad y sesgo de participaci&#243;n&#41;&#44; sobrediagn&#243;stico &#40;falsos positivos&#44; con el consiguiente fen&#243;meno de etiquetado y efecto cascada&#41;&#44; as&#237; como la diferenciaci&#243;n entre el cribado de masas frente al cribado prescriptivo <span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; Utilizamos en nuestro estudio de Anales el coherente esquema de evaluaci&#243;n del programa de detecci&#243;n precoz universal de la hipoacusia de US Preventive Service Task Force &#40;USPSTF&#41; del a&#241;o 2001&#44; con actualizaci&#243;n de las pruebas cient&#237;ficas hasta el a&#241;o 2005&#44; y en el que se inclu&#237;an los trabajos de prestigiosas entidades de investigaci&#243;n en este tema como Joint Committee on Infant Hearing&#44; American Academy of Pediatrics&#44; American Academy of Audiology&#44; Statement European Consensus Development on Neonatal Hearing Screening&#44; Programa de Detecci&#243;n Precoz de la Hipoacusia del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Programa de Actividad Preventiva y Promoci&#243;n de la Salud &#40;PAPPS&#41; y grupo PrevInfad&#44; CODEPEH&#44; as&#237; como grupos de estudio nacionales &#40;entre los que incluimos en la bibliograf&#237;a varios estudios del Dr&#46; Sequ&#237;&#41; y extranjeros&#46; Es cierto que comentamos los art&#237;culos de Bess y Paradise en Pediatrics&#44; pol&#233;micos en su momento por las objeciones que planteaban a los programas de cribado de la hipoacusia neonatal&#44; pero no es menos cierto que tambi&#233;n citamos los estudios de autores claramente defensores del cribado universal&#44; como los grupos de la Universidad de Colorado&#44; liderados por C&#46; Yoshinaga Itano y los grupos de la Universidad de Southampton&#44; liderados por C&#46;R&#46; Kennedy&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos estad&#237;sticos reflejados en nuestro art&#237;culo &#40;incidencias&#44; sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos&#44; etc&#46;&#41; proceden de la literatura m&#233;dica consultada&#44; a nuestro entender fuentes fiables y contrastadas&#46; Todos conocemos que la pr&#225;ctica cl&#237;nica no es un fen&#243;meno exacto y reproducible&#44; y el mecanismo en la toma de decisiones se sustenta en el manejo de la incertidumbre m&#233;dica&#44; incluso en la incertidumbre del gran intervalo en los datos estad&#237;sticos publicados&#46; Pero esta realidad de la medicina no implica que se pueda calificar de &#34;error de bulto&#34; a los datos que aportamos&#44; y ser&#225; cada pediatra&#44; lector potencial de la literatura cient&#237;fica&#44; quien debe valorar la validez&#44; relevancia y aplicabilidad de los datos aportados por nuestro art&#237;culo cient&#237;fico&#46; As&#237;&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; entre 2&#44;2 y 6&#44;7 &#37; de las pruebas de detecci&#243;n precoz de hipoacusia cong&#233;nita en poblaci&#243;n general procede de la revisi&#243;n de 10 publicaciones detectadas por la USPSTF &#40;un ensayo cl&#237;nico&#44; cuatro programas estatales y cinco programas hospitalarios&#41;&#44; frente a un VPP de 20 &#37; en reci&#233;n nacidos con factores de riesgo de hipoacusia&#44; y siempre referido a hipoacusias moderadas a profundas&#44; que son el objetivo real de estos programas de cribado <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;4</span>&#46; A este respecto&#44; los datos aportados en los estudios espa&#241;oles a los que se refiere el Dr&#46; Sequ&#237; &#40;estudio del hospital de Cabue&#241;es&#44; VPP &#61; 50 &#37; y estudio de hospitales de Cantabria&#44; VPP  &#61; 49&#44;2 &#37;&#41; hace referencia al VPP tras la segunda prueba de otoemisiones ac&#250;sticas para todas las formas de hipoacusia&#44; frente a lo que no hay objetivos internacionalmente aceptados <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; los objetivos aceptados hacen referencia al VPP para las hipoacusias graves&#44; establecido como &#8805;  8 &#37; y en el que los estudios previos aportan cifras de 12&#44;5 y 7&#44;9 &#37;&#44; respectivamente&#46; Si contabilizamos las situaciones de hipoacusia leve y&#47;o unilateral&#44; estaremos sobreestimando la verdadera utilidad del cribado&#44; pues consideramos como verdaderos positivos casos con enfermedad poco significativa a la hora de plantear el &#34;punto cr&#237;tico de irreversibilidad&#34; en la etapa subcl&#237;nica de la enfermedad y el &#34;tiempo de adelanto diagn&#243;stico&#34; de una prueba de cribado frente al diagn&#243;stico cl&#237;nico usual en la etapa cl&#237;nica&#44; as&#237; como el verdadero valor a largo plazo de un diagn&#243;stico y tratamiento precoz de la hipoacusia bilateral moderada a profunda&#46; En cualquier caso&#44; remitimos al lector interesado en profundizar en estos t&#233;rminos al art&#237;culo que publicamos al respecto en la revista oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Otorrinolaringolog&#237;a y Patolog&#237;a C&#233;rvico-Facial <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No entiendo que los estudios de la USPSTF no sean &#34;referente actual para los expertos en el tema&#34;&#46; Cualquier prueba cient&#237;fica planteada con solidez metodol&#243;gica debe tenerse en cuenta&#44; y la USPSTF est&#225; considerado uno de los organismos m&#225;s importantes en el estudio y an&#225;lisis de las actividades preventivas&#44; auspiciado por la Agency of Healthcare Research and Quality&#46; En este sentido&#44; tras la publicaci&#243;n de nuestro art&#237;culo en Anales&#44; se public&#243; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Cochrane Iberoamericana <span class="elsevierStyleSup">7</span> con unas conclusiones similares a nuestro estudio&#58; la falta de estudios de calidad impiden establecer la efectividad a largo plazo de los programas de cribado auditivo universal en comparaci&#243;n con los programas de cribado selectivos&#44; y se propugna la necesidad de ensayos controlados y estudios del tipo antes y despu&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">&#40;before and after studies&#41;</span> para abordar este tema con mayor profundidad&#46; La Cochrane Iberomericana plantea tres preguntas clave&#44; no diferentes a las previamente planteadas por la USPSTF y que analizamos en nuestro art&#237;culo <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#58; &#191;el cribado universal tiene una mejor distribuci&#243;n temporal que el cribado selectivo&#44; y resulta en un mayor n&#250;mero de reci&#233;n nacidos identificados por un retraso de referencia&#63;&#44; &#191;en qu&#233; proporci&#243;n la identificaci&#243;n temprana de tal sordera resulta en un tratamiento precoz&#63;&#44; &#191;el tratamiento precoz mejora los resultados a largo plazo en los ni&#241;os con deficiencia auditiva&#63; En este sentido&#44; y de forma similar a lo que planteamos en nuestro art&#237;culo <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la Cochrane Iberoamericana propone realizar estudios que eviten los errores aleatorios y sistem&#225;ticos &#40;sesgos&#41; habituales en los art&#237;culos publicados hasta la fecha&#44; con el uso de variables resultado pertinentes y validadas &#40;en &#225;reas del lenguaje y capacidad cognitiva&#41; y control de los factores de confusi&#243;n &#40;edad al momento del diagn&#243;stico&#44; edad al inicio del tratamiento&#44; caracter&#237;sticas de los patrones de referencia y tratamientos realizados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El debate sobre las pruebas de cribado es habitual en la literatura cient&#237;fica&#44; englobando distintos per&#237;odos de edad &#40;per&#237;odo neonatal&#44; infancia&#44; edad adulta&#41; y patolog&#237;as &#40;hemoglobinopat&#237;as&#44; hemocromatosis hereditaria&#44; c&#225;ncer de mama&#44; c&#225;ncer colorrectal&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; etc&#46;&#41;&#46; El debate que propon&#237;amos en Anales sobre el cribado de hipoacusia&#44; realizado con rigor cient&#237;fico y extremo respeto a los profesionales directamente implicados en esta materia&#44; en nada se parece a la afirmaci&#243;n de que &#34;queremos seguir sin ninguna intenci&#243;n de mejorar&#44; en base a justificaciones interesadas de personas no implicadas directamente en el tema&#34;&#46; Al igual que el Dr&#46; Sequ&#237; trabaj&#243; en un servicio de pediatr&#237;a de un hospital secundario de la Comunidad Valenciana&#44; que tiene implementado el cribado universal de hipoacusia desde hace m&#225;s de 5 a&#241;os&#59; y ambos compartimos el inter&#233;s de atender a nuestros pacientes en base a criterios de gesti&#243;n de calidad total&#46; Por ello&#44; y pese al tono airado de alguna de sus afirmaciones&#44; quiero expresar al Dr&#46; Sequ&#237; que son m&#225;s los aspectos que nos unen que los que nos separan en este tema&#44; pues ambos deseamos implementar una pr&#225;ctica cl&#237;nica apropiada &#40;en sus tres componentes&#58; cient&#237;fico-t&#233;cnico&#44; relacional-percibido y organizativo-econ&#243;mico&#41; en el cribado universal de hipoacusia&#44; y para ello nada mejor que seguir atentos a los relevantes estudios que vayan apareciendo <span class="elsevierStyleSup"> 8-10</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Gonz&#225;lez de Dios&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gonzalez&#95;jav&#64;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> gonzalez&#95;jav&#64;gva&#46;es</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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