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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los acontecimientos que ocurren alrededor del nacimiento tienen un impacto profundo en la morbilidad y mortalidad de los reci&#233;n nacidos extremadamente prematuros <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La incidencia de hemorragia intracraneana severa &#40;HIC-S&#41;&#44; leucomalacia periventricular &#40;LPV&#41; y la mortalidad est&#225;n influenciadas por numerosas variables prenatales y posnatales <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; La reanimaci&#243;n cardiopulmonar en sala de partos &#40;RCP-SP&#41; puede ser un episodio con influencias en &#233;stos y otros resultados pero no ha sido incluido como factor de riesgo en estudios que describen resultados a corto y largo plazo de reci&#233;n nacidos muy prematuros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad algunos consideran adecuado no iniciar medidas de resucitaci&#243;n en reci&#233;n nacidos con edad gestacional confirmada de 23 semanas o menos y&#47;o con un peso de 400 g o menos al nacer <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En otros neonatos muy prematuros y &#34;al borde de la viabilidad&#34;&#44; se utiliza la RCP-SP en forma rutinaria&#46; Sin embargo&#44; el riesgo&#47;beneficio de dicha pr&#225;ctica es controvertido <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;7</span> y los dilemas &#233;ticos son importantes <span class="elsevierStyleSup"> 8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resucitaci&#243;n o reanimaci&#243;n neonatal de reci&#233;n nacidos prematuros puede dividirse en dos escenarios diferentes&#58; la resucitaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos neonatales <span class="elsevierStyleSup">10-12</span> y la RCP-SP&#44; durante los minutos iniciales de la vida posnatal <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Cada una de las experiencias de resucitaci&#243;n puede tener implicaciones muy diferentes en mortalidad y en morbilidad en los ni&#241;os que sobreviven&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n a la RCP-SP de reci&#233;n nacidos de muy bajo peso &#40;RNMBP&#41;&#44; s&#243;lo 2 estudios descriptivos han transmitido informaci&#243;n a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> pero&#44; en conjunto&#44; describen un total de 16 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos este estudio con el objetivo espec&#237;fico de determinar si&#44; en reci&#233;n nacidos prematuros con peso al nacer de 1&#46;250 g o menos&#44; la RCP-SP es un factor predictivo de resultados adversos a corto plazo &#40;mortalidad&#44; HIC-S y LPV&#41; y&#47;o a largo plazo&#44; evaluado por la escala de Bayley-II&#46; Nuestra hip&#243;tesis fue que la RCP-SP es un factor de riesgo a corto plazo con peores resultados neuromotores y cognitivos a los 18 meses de edad posnatal corregida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de obtener la aprobaci&#243;n del Institutional Review Board de la Universidad de Emory&#44; llevamos a cabo este estudio de cohorte incluyendo ni&#241;os con peso al nacer de 1&#46;250 g o menos nacidos durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os &#40;de enero de 2000 a 31 de diciembre de 2003&#41; en 2 centros perinatales en Atlanta&#44; Georgia&#58; Grady Memorial Hospital &#40;GMH&#41; y Emory Crawford Long Hospital&#46; En los 2 hospitales los cuidados neonatales son provistos por el mismo grupo de enfermeras neonatales pr&#225;cticas especializadas&#44; residentes de neonatolog&#237;a y m&#233;dicos neonat&#243;logos&#44; facultativos de la Universidad de Emory&#46; La principal diferencia entre los centros es que en el GMH existe la residencia de pediatr&#237;a con residentes que rotan por neonatolog&#237;a&#46; En ambos hospitales&#44; un miembro con experiencia &#40;neonat&#243;logo y&#47;o enfermera neonatal especializada&#41; siempre atiende los nacimientos de estos RNMBP&#46; El per&#237;odo de estudio fue elegido para estudiar una cohorte reciente sin cambios importantes en las pr&#225;cticas perinatales generales o en protocolos espec&#237;ficos&#46; Adem&#225;s&#44; nuestro objetivo fue el de incluir ni&#241;os que pudieran recibir evaluaci&#243;n detallada a los 18 meses de edad posconcepcional&#46; Los datos fueron obtenidos de nuestra base de datos perinatales y de la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; lo que se realiz&#243; en todos los ni&#241;os que cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n&#46; Seleccionamos solamente ni&#241;os que nacieron en los 2 hospitales&#44; excluyendo ni&#241;os remitidos&#44; ni&#241;os con anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#44; y aqu&#233;llos a quienes no se les ofreci&#243; resucitaci&#243;n y recibieron solamente &#34;cuidado de confort&#34; hasta el momento de su muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los RNMBP incluidos en el estudio la variable predictiva fue la RCP-SP&#46; Se defini&#243; RCP-SP cuando adem&#225;s de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; se administraron compresiones de t&#243;rax &#40;masaje card&#237;aco&#41; y&#47;o adrenalina durante la reanimaci&#243;n en la sala de partos&#46; Las variables de resultados a corto plazo fueron la muerte&#44; HIC-S y LPV diagnosticadas en cualquier momento antes del alta de la unidad de cuidado neonatal&#46; Las variables combinadas adversas a corto plazo fueron definidas como la presencia de muerte y&#47;o HIC-S y&#47;o LPV en cualquier momento de la estancia hospitalaria&#46; La HIC-S fue definida como grado III o IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Papille <span class="elsevierStyleSup">15</span> seg&#250;n la ecograf&#237;a cerebral al d&#237;a 7 de vida&#46; La LPV fue definida por ecograf&#237;a cerebral cercana al mes de vida con hallazgos consistentes con alteraciones qu&#237;sticas o &#225;reas hiperecog&#233;nicas en la regi&#243;n periventricular&#46; Estas sonograf&#237;as cerebrales fueron interpretadas por neurorradi&#243;logos pediatras que desconoc&#237;an si el RNMBP hab&#237;a estado expuesto a RCP-SP o no&#46; Los resultados de las ultrasonograf&#237;as fueron introducidos en la base de datos en forma prospectiva&#46; S&#243;lo los reci&#233;n nacidos que tuvieron ecograf&#237;as cerebrales realizadas y analizadas de esta manera constituyen el denominador para el c&#225;lculo de las tasas de HIC-S y LPV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables de resultados a largo plazo incluimos los reci&#233;n nacidos de 1&#46;250 g o menos que sobrevivieron hasta el alta durante el mismo per&#237;odo y cuyo neurodesarrollo fue evaluado en detalle a los 18 meses de edad corregida&#46; Las variables analizadas fueron los &#237;ndices y puntuaciones seg&#250;n la escala de Bayley-II <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Dicha escala consiste de 2 <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; el &#237;ndice de desarrollo mental &#40;IDM&#41; y el &#237;ndice de desarrollo psicomotor &#40;IDP&#41;&#46; La media y desviaci&#243;n est&#225;ndar normales para dichos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> son 100  &#177; 15&#46; Los ni&#241;os con menor puntuaci&#243;n poseen alteraciones del neurodesarrollo y se considera como retraso altamente significativo cuando la puntuaci&#243;n de IDM o IDP es &#8804; 70&#44; equivalente a 2 desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; por debajo de la media <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos demogr&#225;ficos neonatales incluyeron peso al nacer&#44; edad gestacional&#44; peque&#241;o para la edad gestacional &#40;peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional asignada&#41;&#44; g&#233;nero&#44; raza y puntuaci&#243;n de Apgar al primer y quinto minutos de vida&#46; Tambi&#233;n analizamos variables perinatales como el uso de corticoides antenatales&#44; gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; v&#237;a de nacimiento&#44; presentaci&#243;n pod&#225;lica&#44; rotura prolongada de membranas &#40;&#62; 18 h antes del nacimiento&#41;&#44; corioamnionitis &#40;por informe anatomopatol&#243;gico&#41; y administraci&#243;n materna de sulfato de magnesio para hipertensi&#243;n inducida por el embarazo y&#47;o trabajo de parto prematuro&#46; La edad gestacional fue asignada seg&#250;n las gu&#237;as del &#34;mejor estimado obst&#233;trico&#34;&#44; basado en la fecha de &#250;ltima menstruaci&#243;n y&#47;o ecograf&#237;a fetal precoz&#46; Cuando el &#34;mejor estimado obst&#233;trico&#34; no estaba disponible &#40;anticonceptivos&#44; ciclos menstruales irregulares&#44; etc&#46;&#41; o en caso de discrepancia significativa entre las fechas maternas y el ultrasonido fetal precoz&#44; asignamos la edad gestacional seg&#250;n el examen neonatal detallado registrado en la nota m&#233;dica de ingreso a la unidad utilizando el m&#233;todo de Ballard modificado <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluaci&#243;n estad&#237;stica&#44; los datos demogr&#225;ficos discretos se resumen y comunican como proporciones y frecuencias y los datos continuos con la media y desv&#237;o est&#225;ndar&#46; El an&#225;lisis univariado se realiz&#243; con chi cuadrado para las variables categ&#243;ricas&#44; usando la prueba exacta de Fisher si la muestra en alguna celda fuera de - 5&#46; Utilizamos la prueba t de Student para variables continuas y para comparar entre los 2 grupos las medias de IDM e IDP del Bayley-II&#46; Para obtener los <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> &#40;OR&#41; ajustados y sus intervalos de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41;&#44; empleamos modelos de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable&#44; comparando los resultados entre los ni&#241;os que hab&#237;an recibido RCP-SP y los que no la hab&#237;an recibido&#46; Durante el dise&#241;o del estudio y <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; planeamos analizar las relaciones entre la variable predictiva&#44; las variables demogr&#225;ficas y las variables de resultados seleccionadas en la cohorte completa &#40;todos los ni&#241;os &#8804; 1&#46;250 g&#41;&#44; en los sobrevivientes y tambi&#233;n estratificando por categor&#237;a de peso espec&#237;fica de 250 g cada una&#46; Las variables que fueran biol&#243;gicamente relevantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; peso al nacer&#44; g&#233;nero&#44; v&#237;a de parto&#44; uso antenatal de corticoides y gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#41; y aquellas que fueran estad&#237;sticamente diferentes entre los 2 grupos se incluyen como covariables en el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; con p &#60; 0&#44;05&#59; el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el Statistical Analysis System Software &#40;versi&#243;n 8&#46;02&#59; SAS Institute Inc&#44; Cary&#44; NC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados a corto plazo</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 4 a&#241;os de estudio&#44; un total de 529 reci&#233;n nacidos con peso al nacer de 1&#46;250 g o menos ingresaron a los 2 centros prenatales&#46; Excluimos 95 que nacieron fuera de esas instituciones&#44; 32 que fallecieron despu&#233;s de haber recibido medidas de cuidado de confort sin intervenciones intensivas&#44; y 5 reci&#233;n nacidos con anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#46; Por lo tanto&#44; 397 reci&#233;n nacidos cumplieron los criterios de inclusi&#243;n para el an&#225;lisis a corto plazo&#46; Un total de 53 reci&#233;n nacidos &#40;13 &#37;&#41; recibieron RCP-SP y 344 &#40;87 &#37;&#41; no la recibieron&#46; La figura 1 describe la cohorte y la distribuci&#243;n por categor&#237;as de peso al nacer de 250 g&#46; La tabla 1 demuestra que el porcentaje de nacimientos por ces&#225;rea y de embarazos m&#250;ltiples fue similar entre los 2 grupos&#44; al igual que la edad gestacional&#46; Tambi&#233;n puede observarse que los reci&#233;n nacidos que no recibieron RCP-SP ten&#237;an mayor peso al nacer&#44; y que un mayor porcentaje hab&#237;a recibido corticoides antenatales y era de sexo femenino&#46; Como era de esperar&#44; la puntuaci&#243;n de Apgar al minuto 1 y 5 fue m&#225;s alta en los reci&#233;n nacidos que no recibieron RCP-SP &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> N&#250;mero de ni&#241;os estudiados &#40;RCP-SP y no RCP-SP&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Total&#58; 529 ni&#241;os&#59; derivados&#58; 95 ni&#241;os&#59; cuidado de confort&#58; 32 ni&#241;os&#59; anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#58; 5 ni&#241;os&#46; Cada &#34;celda&#34; contiene el tama&#241;o de la muestra y el porcentaje de ni&#241;os en cada cohorte o subcohorte&#46; RCP-SP&#58; resucitaci&#243;n cardiopulmonar en sala de partos</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre los ni&#241;os con peso al nacer de 1&#46;001 a 1&#46;250 g&#44; hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas a corto plazo en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable &#40;tabla 2&#41;&#46; La mortalidad fue del 29 &#37; en el grupo de RCP-SP comparado con 4 &#37; en aqu&#233;llos sin RCP-SP &#40;OR&#58; 14&#44;03&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;49-138&#41; y los malos resultados combinados ocurrieron en 43 &#37; frente a 9 &#37;&#44; respectivamente &#40;OR&#58; 10&#44;33&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;82-58&#41;&#46; En los reci&#233;n nacidos con peso entre 751 y 1&#46;000 g&#44; la RCP-SP estuvo asociada con mayor riesgo de HIC-S &#40;OR&#58; 3&#44;52&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;50-11&#44;74&#41;&#59; 37 &#37; en los del grupo con RCP-SP y 12 &#37; en aqu&#233;llos sin RCP-SP &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De la cohorte original&#44; 323 sobrevivieron hasta el alta hospitalaria&#46; Un total de 32 &#40;10 &#37;&#41; hab&#237;a recibido RCP-SP y 291 no&#46; En al an&#225;lisis de los sobrevivientes&#44; la HIC-S ocurri&#243; en 19 &#37; de los reci&#233;n nacidos con RCP-SP comparado con 7 &#37; en los que no hab&#237;an sido resucitados&#44; mientras que la LPV ocurri&#243; con la misma frecuencia en ambos grupos&#44; alrededor del 3 &#37;&#46; La combinaci&#243;n de malos resultados se present&#243; en 21 &#37; de los reci&#233;n nacidos con RCP-SP y s&#243;lo en 9 &#37; en el grupo sin RCP-SP&#46; En relaci&#243;n a los reci&#233;n nacidos m&#225;s peque&#241;itos de todos &#40;&#8804; 750 g&#41;&#44; hubo s&#243;lo 12 sobrevivientes en el grupo con RCP-SP y 56 en el grupo sin RCP-SP&#46; Un total de 9 &#40;75 &#37;&#41; de los reci&#233;n nacidos con RCP-SP no tuvieron HIC-S o LPV comparado a 49 &#40;88 &#37;&#41; de los que no requirieron RCP-SP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados a largo plazo</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra&#44; por categor&#237;a de peso al nacer&#44; que se realiz&#243; el seguimiento con evaluaci&#243;n detallada del neurodesarrollo a los 18 meses de edad posconcepcional en 18 &#40;56 &#37;&#41; de los 32 reci&#233;n nacidos sobrevivientes al alta hospitalaria con RCP-SP y en 135 &#40;42 &#37;&#41; sin RCP-SP &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los datos demogr&#225;ficos de estos 153 ni&#241;os se resumen en la tabla 3&#46; La &#250;nica diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los ni&#241;os con y sin RCP-SP sobrevivientes y evaluados a largo plazo fue en la puntuaci&#243;n de Apgar&#44; siendo todas las otras caracter&#237;sticas muy similares entre ambos grupos &#40;tabla 3&#41;&#46; Las variables demogr&#225;ficas o gravedad de la enfermedad tampoco difer&#237;an entre los ni&#241;os de ambos grupos que no fueron evaluados en el seguimiento&#46; El IDM seg&#250;n la escala de Bayley-II &#40;fig&#46; 2&#41; fue significativamente peor en los ni&#241;os que sobrevivieron despu&#233;s de RCP-SP comparado a los sobrevivientes sin RCP-SP &#40;67&#44;7 &#177; 18&#44;3 frente a 81&#44;3 &#177; 17&#44;7&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Lo mismo se observ&#243; con el IDP&#44; que fue significativamente inferior en el grupo de sobrevivientes con RCP-SP &#40;74&#44;4 &#177;  19&#44;9 frente a 85&#44;1  &#177; 17&#44;2&#59; p &#61;  0&#44;027&#41; como se demuestra en la figura 2&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os afectados significativamente con retraso grave&#44; con un IDM &#35; 70&#44; fue de 50 &#37; en el grupo con RCP-SP y de 27 &#37; en el grupo sin RCP-SP &#40;p &#61; 0&#44;045&#41;&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os con un IDP &#8804; 70 fue de 33 &#37; frente a 21 &#37;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;227&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Comparaci&#243;n de los &#237;ndices del Bayley-II a los 18 meses de edad corregida&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;p</span> &#60; <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;05&#46; Valores de IDM&#58; No RCP-SP 81&#44;3</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">17&#44;7 frente a RCP-SP 67&#44;7</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">18&#44;3&#59; p</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;006&#46; Valores de IDP No RCP-SP 85&#44;1</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">17&#44;2 frente a RCP-SP 74&#44;4</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">19&#44;9&#59; p</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;027&#46; IDM&#58; &#237;ndice de desarrollo mental&#59; IDP&#58; &#237;ndice de desarrollo psicomotor&#59; RCP-SP&#58; resucitaci&#243;n cardiopulmonar en sala de partos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La bibliograf&#237;a en relaci&#243;n a la efectividad de la RCP-SP en reci&#233;n nacidos prematuros peque&#241;os es equ&#237;voca e insuficiente&#46; Este estudio de cohorte es el primero en la literatura especializada que compara un gran n&#250;mero de reci&#233;n nacidos de 1&#46;250 g o menos con y sin RCP-SP en 2 centros perinatales&#46; Los resultados demuestran que la RCP-SP se asocia con aumento en la mortalidad y en la morbilidad a corto plazo y que es un factor predictivo de peores resultados del desarrollo neuromotor y cognitivo a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio encontramos que el 13 &#37; de los reci&#233;n nacidos con peso de 1&#46;250 g o menos fueron tratados con intubaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n y masaje card&#237;aco y&#47;o adrenalina en la sala de partos&#46; La sobrevida hasta el alta hospitalaria en los reci&#233;n nacidos que recibieron reanimaci&#243;n en la sala de partos fue de s&#243;lo 60 &#37;&#44; significativamente menor que la sobrevida en los que no fueron resucitados &#40;85 &#37;&#41;&#46; Como era de esperar&#44; la sobrevida fue menor en ambos grupos cuanto menor fue el peso al nacer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de realizar ajustes para potenciales variables de confusi&#243;n con modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas en el grupo con RCP-SP&#46; En los ni&#241;os con peso al nacer entre 1&#46;001 y 1&#46;250 g las diferencias fueron en mortalidad y en las variables combinadas adversas a corto plazo&#59; en los ni&#241;os con peso al nacer entre 751 y 1&#46;000 g las diferencias fueron en HIC-S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hallazgo interesante es que a medida que la categor&#237;a de peso al nacer decrece&#44; si bien se mantienen las tendencias a mayor prevalencia de resultados adversos a corto plazo en los reci&#233;n nacidos con resucitaci&#243;n&#44; las diferencias son cada vez menos llamativas y no alcanzan significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos hallazgos pueden deberse al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra en reci&#233;n nacidos con peso al nacer igual o inferior a 750 g &#40;error tipo II&#41; pero tambi&#233;n es posible que&#44; al l&#237;mite de la viabilidad&#44; el riesgo de resultados adversos a corto plazo que ocasionan la prematurez extrema y&#47;o el proceso de nacer supere al riesgo asociado con la RCP-SP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n a la literatura especializada relacionada al neurodesarrollo a largo plazo&#44; existe s&#243;lo un par de publicaciones previas <span class="elsevierStyleSup"> 13&#44;14</span> que han realizado una descripci&#243;n narrativa de hallazgos a largo plazo en un n&#250;mero muy peque&#241;o de sobrevivientes con RCP-SP&#44; sin incluir datos comparativos&#46; Nuestro estudio actual es tambi&#233;n el primero en la literatura m&#233;dica que compara el neurodesarrollo a largo plazo entre reci&#233;n nacidos con peso al nacer igual o inferior a 1&#46;250 g que recibieron y que no recibieron RCP-SP&#46; En nuestro estudio la media del IDM e IDP fueron significativamente m&#225;s bajos en los ni&#241;os expuestos a RCP-SP&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os clasificados como gravemente afectados y retrasados con un IDM &#8804;  70 fue m&#225;s elevada en el grupo con RCP-SP comparado a ni&#241;os que no requirieron dicha intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; con muy pobre capacidad de imitaci&#243;n y vocalizaci&#243;n y con capacidad muy rudimentaria para resolver problemas&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os con retraso significativo y grave en &#225;reas como la funci&#243;n motora fina y gruesa &#40;IDP &#8804; 70&#41; fue m&#225;s elevada en los reci&#233;n nacidos resucitados&#46; Esta diferencia cl&#237;nica es de suma importancia&#44; a&#250;n cuando la &#34;p&#34; no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias limitaciones en este estudio&#46; En primer lugar&#44; la naturaleza retrospectiva del dise&#241;o y la necesidad de realizar la revisi&#243;n de los registros m&#233;dicos e historias cl&#237;nicas&#46; Sin embargo&#44; la introducci&#243;n de datos en nuestra base de datos y la evaluaci&#243;n del seguimiento a largo plazo fueron realizados en forma prospectiva y sin ninguna consideraci&#243;n determinada por las medidas de resucitaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio de cohorte identificamos las potenciales variables de confusi&#243;n y cuando fue necesario realizamos ajustes estad&#237;sticos por modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Otra limitaci&#243;n es que los reci&#233;n nacidos resucitados en la sala de partos pueden haber tenido una duraci&#243;n e intensidad diferentes de la reanimaci&#243;n y haber requerido masaje card&#237;aco y adrenalina o s&#243;lo una de estas medidas&#46; Sin embargo&#44; la definici&#243;n de RCP-SP que utilizamos&#44; agrupando conjuntamente a todos los reci&#233;n nacidos que reciben masaje card&#237;aco y&#47;o adrenalina es la usada m&#225;s frecuentemente en la literatura m&#233;dica que ha intentado describir este importante suceso y sus consecuencias <span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;14</span>&#46; Tambi&#233;n reconocemos que la tasa de seguimiento a largo plazo no fue elevada y que esto puede sesgar los resultados&#44; ya que se ha publicado que los pacientes que no regresan a la cl&#237;nica de seguimiento son frecuentemente los m&#225;s afectados <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; A la inversa&#44; seg&#250;n otro estudio&#44; los ni&#241;os que no concurren al seguimiento pueden tener mejores resultados que los que concurren con regularidad <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los reci&#233;n nacidos con mayor peso al nacer concurrieron con menor frecuencia al seguimiento para evaluaci&#243;n detallada del neurodesarrollo y la evaluaci&#243;n se realiz&#243; a los 18 meses de edad posconcepcional&#46; Recientemente se ha sugerido <span class="elsevierStyleSup">22</span> que los resultados obtenidos a esta edad pueden no tener una buena validez predictiva de ex&#225;menes realizados a edades posteriores&#46; Estas son todas limitaciones que distinguimos en nuestro estudio&#44; sin dejar de reconocer a la vez que este es el primer estudio que realiza una comparaci&#243;n de resultados tanto a corto como a largo plazo en reci&#233;n nacidos con peso al nacer igual o inferior a 1&#46;250 g que recibieron y que no recibieron RCP-SP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; basados en nuestros hallazgos&#44; concluimos que la RCP-SP en reci&#233;n nacidos muy prematuros se asocia con m&#225;s mortalidad y morbilidad&#46; En aqu&#233;llos con peso entre 1&#46;001 y 1&#46;250 g la RCP-SP es un buen predictor de mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n y de resultados adversos combinados a corto plazo&#46; Adem&#225;s&#44; la RCP-SP es tambi&#233;n un predictor de HIC-S en reci&#233;n nacidos con peso al nacer entre 751 y 1&#46;000 g&#46; La magnitud del riesgo de resultados adversos a corto plazo asociados con RCP-SP disminuye a medida que el peso al nacer disminuye&#46; Finalmente&#44; la RCP-SP se asocia con peores resultados del neurodesarrollo a largo plazo en ni&#241;os evaluados detalladamente a los 18 meses de edad corregida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la RCP-SP es un factor importante de riesgo perinatal que debe tenerse en cuenta y ser controlado cuando se analizan y describen resultados a corto y largo plazo en reci&#233;n nacidos muy prematuros con peso al nacer igual o inferior a 1&#46;250 g&#46; Si estos hallazgos y asociaciones son replicados en el futuro por otros investigadores en diferentes situaciones y centros cl&#237;nicos&#44; el efecto potencial de resultados adversos a corto y largo plazo asociados con la RCP-SP deber&#237;a pasar a ser incluido en las conversaciones y evaluaciones prenatales y posnatales para proveer as&#237; una informaci&#243;n m&#225;s completa y correcta a los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Apoyado en parte por el Goddard Scholar y CRC&#44; de la Universidad de Emory y por Mid Atlantic Neonatology Associates &#40;A&#46;S&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a Ann Critz MD&#44; George Bugg MD MPH&#44; y Susie Buchter MD por su contribuci&#243;n a la obtenci&#243;n de datos cl&#237;nicos&#44; a Linda Black MD&#44; Ira Adams-Chapman MD&#44; Maureen Larossa RN y Sheena Carter PhD por la evaluaci&#243;n detallada en el seguimiento y el manejo de esos datos y a Mostafizur Rahman MBBS MPH por su aporte en la base de datos cl&#237;nicos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; R&#46; Deulofeut&#46;<br></br> 4449 Mockingbird Lane&#46;<br></br> Highland Park&#44; TX 75205&#44;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;richard&#95;deulofeut&#64;pediatrix&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> richard&#95;deulofeut&#64;pediatrix&#46;com</a><br></br> Recibido en mayo de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2006&#46;</p>"
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La reanimación cardiopulmonar en sala de partos del recién nacido muy prematuro está asociada con resultados adversos a corto y a largo plazo
Delivery room cardiopulmonary resucitation of very preterm infants is associated with adverse shoirt and long term outcomes
R. Deulofeuta, A. Solab, B. Leeb, M. Rogidob
a División de Medicina Neonatal-Perinatal. Universidad de Emory. Atlanta. Georgia.
b División de Medicina Neonatal-Perinatal. Universidad de Emory. Atlanta. Georgia. Mid Atlantic Neonatology Associates. Morristown Memorial Hospital. Morristown. New Jersey.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los acontecimientos que ocurren alrededor del nacimiento tienen un impacto profundo en la morbilidad y mortalidad de los reci&#233;n nacidos extremadamente prematuros <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La incidencia de hemorragia intracraneana severa &#40;HIC-S&#41;&#44; leucomalacia periventricular &#40;LPV&#41; y la mortalidad est&#225;n influenciadas por numerosas variables prenatales y posnatales <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; La reanimaci&#243;n cardiopulmonar en sala de partos &#40;RCP-SP&#41; puede ser un episodio con influencias en &#233;stos y otros resultados pero no ha sido incluido como factor de riesgo en estudios que describen resultados a corto y largo plazo de reci&#233;n nacidos muy prematuros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad algunos consideran adecuado no iniciar medidas de resucitaci&#243;n en reci&#233;n nacidos con edad gestacional confirmada de 23 semanas o menos y&#47;o con un peso de 400 g o menos al nacer <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En otros neonatos muy prematuros y &#34;al borde de la viabilidad&#34;&#44; se utiliza la RCP-SP en forma rutinaria&#46; Sin embargo&#44; el riesgo&#47;beneficio de dicha pr&#225;ctica es controvertido <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;7</span> y los dilemas &#233;ticos son importantes <span class="elsevierStyleSup"> 8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resucitaci&#243;n o reanimaci&#243;n neonatal de reci&#233;n nacidos prematuros puede dividirse en dos escenarios diferentes&#58; la resucitaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos neonatales <span class="elsevierStyleSup">10-12</span> y la RCP-SP&#44; durante los minutos iniciales de la vida posnatal <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Cada una de las experiencias de resucitaci&#243;n puede tener implicaciones muy diferentes en mortalidad y en morbilidad en los ni&#241;os que sobreviven&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n a la RCP-SP de reci&#233;n nacidos de muy bajo peso &#40;RNMBP&#41;&#44; s&#243;lo 2 estudios descriptivos han transmitido informaci&#243;n a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> pero&#44; en conjunto&#44; describen un total de 16 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos este estudio con el objetivo espec&#237;fico de determinar si&#44; en reci&#233;n nacidos prematuros con peso al nacer de 1&#46;250 g o menos&#44; la RCP-SP es un factor predictivo de resultados adversos a corto plazo &#40;mortalidad&#44; HIC-S y LPV&#41; y&#47;o a largo plazo&#44; evaluado por la escala de Bayley-II&#46; Nuestra hip&#243;tesis fue que la RCP-SP es un factor de riesgo a corto plazo con peores resultados neuromotores y cognitivos a los 18 meses de edad posnatal corregida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de obtener la aprobaci&#243;n del Institutional Review Board de la Universidad de Emory&#44; llevamos a cabo este estudio de cohorte incluyendo ni&#241;os con peso al nacer de 1&#46;250 g o menos nacidos durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os &#40;de enero de 2000 a 31 de diciembre de 2003&#41; en 2 centros perinatales en Atlanta&#44; Georgia&#58; Grady Memorial Hospital &#40;GMH&#41; y Emory Crawford Long Hospital&#46; En los 2 hospitales los cuidados neonatales son provistos por el mismo grupo de enfermeras neonatales pr&#225;cticas especializadas&#44; residentes de neonatolog&#237;a y m&#233;dicos neonat&#243;logos&#44; facultativos de la Universidad de Emory&#46; La principal diferencia entre los centros es que en el GMH existe la residencia de pediatr&#237;a con residentes que rotan por neonatolog&#237;a&#46; En ambos hospitales&#44; un miembro con experiencia &#40;neonat&#243;logo y&#47;o enfermera neonatal especializada&#41; siempre atiende los nacimientos de estos RNMBP&#46; El per&#237;odo de estudio fue elegido para estudiar una cohorte reciente sin cambios importantes en las pr&#225;cticas perinatales generales o en protocolos espec&#237;ficos&#46; Adem&#225;s&#44; nuestro objetivo fue el de incluir ni&#241;os que pudieran recibir evaluaci&#243;n detallada a los 18 meses de edad posconcepcional&#46; Los datos fueron obtenidos de nuestra base de datos perinatales y de la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; lo que se realiz&#243; en todos los ni&#241;os que cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n&#46; Seleccionamos solamente ni&#241;os que nacieron en los 2 hospitales&#44; excluyendo ni&#241;os remitidos&#44; ni&#241;os con anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#44; y aqu&#233;llos a quienes no se les ofreci&#243; resucitaci&#243;n y recibieron solamente &#34;cuidado de confort&#34; hasta el momento de su muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los RNMBP incluidos en el estudio la variable predictiva fue la RCP-SP&#46; Se defini&#243; RCP-SP cuando adem&#225;s de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; se administraron compresiones de t&#243;rax &#40;masaje card&#237;aco&#41; y&#47;o adrenalina durante la reanimaci&#243;n en la sala de partos&#46; Las variables de resultados a corto plazo fueron la muerte&#44; HIC-S y LPV diagnosticadas en cualquier momento antes del alta de la unidad de cuidado neonatal&#46; Las variables combinadas adversas a corto plazo fueron definidas como la presencia de muerte y&#47;o HIC-S y&#47;o LPV en cualquier momento de la estancia hospitalaria&#46; La HIC-S fue definida como grado III o IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Papille <span class="elsevierStyleSup">15</span> seg&#250;n la ecograf&#237;a cerebral al d&#237;a 7 de vida&#46; La LPV fue definida por ecograf&#237;a cerebral cercana al mes de vida con hallazgos consistentes con alteraciones qu&#237;sticas o &#225;reas hiperecog&#233;nicas en la regi&#243;n periventricular&#46; Estas sonograf&#237;as cerebrales fueron interpretadas por neurorradi&#243;logos pediatras que desconoc&#237;an si el RNMBP hab&#237;a estado expuesto a RCP-SP o no&#46; Los resultados de las ultrasonograf&#237;as fueron introducidos en la base de datos en forma prospectiva&#46; S&#243;lo los reci&#233;n nacidos que tuvieron ecograf&#237;as cerebrales realizadas y analizadas de esta manera constituyen el denominador para el c&#225;lculo de las tasas de HIC-S y LPV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables de resultados a largo plazo incluimos los reci&#233;n nacidos de 1&#46;250 g o menos que sobrevivieron hasta el alta durante el mismo per&#237;odo y cuyo neurodesarrollo fue evaluado en detalle a los 18 meses de edad corregida&#46; Las variables analizadas fueron los &#237;ndices y puntuaciones seg&#250;n la escala de Bayley-II <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Dicha escala consiste de 2 <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; el &#237;ndice de desarrollo mental &#40;IDM&#41; y el &#237;ndice de desarrollo psicomotor &#40;IDP&#41;&#46; La media y desviaci&#243;n est&#225;ndar normales para dichos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> son 100  &#177; 15&#46; Los ni&#241;os con menor puntuaci&#243;n poseen alteraciones del neurodesarrollo y se considera como retraso altamente significativo cuando la puntuaci&#243;n de IDM o IDP es &#8804; 70&#44; equivalente a 2 desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; por debajo de la media <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos demogr&#225;ficos neonatales incluyeron peso al nacer&#44; edad gestacional&#44; peque&#241;o para la edad gestacional &#40;peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional asignada&#41;&#44; g&#233;nero&#44; raza y puntuaci&#243;n de Apgar al primer y quinto minutos de vida&#46; Tambi&#233;n analizamos variables perinatales como el uso de corticoides antenatales&#44; gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; v&#237;a de nacimiento&#44; presentaci&#243;n pod&#225;lica&#44; rotura prolongada de membranas &#40;&#62; 18 h antes del nacimiento&#41;&#44; corioamnionitis &#40;por informe anatomopatol&#243;gico&#41; y administraci&#243;n materna de sulfato de magnesio para hipertensi&#243;n inducida por el embarazo y&#47;o trabajo de parto prematuro&#46; La edad gestacional fue asignada seg&#250;n las gu&#237;as del &#34;mejor estimado obst&#233;trico&#34;&#44; basado en la fecha de &#250;ltima menstruaci&#243;n y&#47;o ecograf&#237;a fetal precoz&#46; Cuando el &#34;mejor estimado obst&#233;trico&#34; no estaba disponible &#40;anticonceptivos&#44; ciclos menstruales irregulares&#44; etc&#46;&#41; o en caso de discrepancia significativa entre las fechas maternas y el ultrasonido fetal precoz&#44; asignamos la edad gestacional seg&#250;n el examen neonatal detallado registrado en la nota m&#233;dica de ingreso a la unidad utilizando el m&#233;todo de Ballard modificado <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluaci&#243;n estad&#237;stica&#44; los datos demogr&#225;ficos discretos se resumen y comunican como proporciones y frecuencias y los datos continuos con la media y desv&#237;o est&#225;ndar&#46; El an&#225;lisis univariado se realiz&#243; con chi cuadrado para las variables categ&#243;ricas&#44; usando la prueba exacta de Fisher si la muestra en alguna celda fuera de - 5&#46; Utilizamos la prueba t de Student para variables continuas y para comparar entre los 2 grupos las medias de IDM e IDP del Bayley-II&#46; Para obtener los <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> &#40;OR&#41; ajustados y sus intervalos de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41;&#44; empleamos modelos de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable&#44; comparando los resultados entre los ni&#241;os que hab&#237;an recibido RCP-SP y los que no la hab&#237;an recibido&#46; Durante el dise&#241;o del estudio y <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; planeamos analizar las relaciones entre la variable predictiva&#44; las variables demogr&#225;ficas y las variables de resultados seleccionadas en la cohorte completa &#40;todos los ni&#241;os &#8804; 1&#46;250 g&#41;&#44; en los sobrevivientes y tambi&#233;n estratificando por categor&#237;a de peso espec&#237;fica de 250 g cada una&#46; Las variables que fueran biol&#243;gicamente relevantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; peso al nacer&#44; g&#233;nero&#44; v&#237;a de parto&#44; uso antenatal de corticoides y gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#41; y aquellas que fueran estad&#237;sticamente diferentes entre los 2 grupos se incluyen como covariables en el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; con p &#60; 0&#44;05&#59; el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el Statistical Analysis System Software &#40;versi&#243;n 8&#46;02&#59; SAS Institute Inc&#44; Cary&#44; NC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados a corto plazo</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 4 a&#241;os de estudio&#44; un total de 529 reci&#233;n nacidos con peso al nacer de 1&#46;250 g o menos ingresaron a los 2 centros prenatales&#46; Excluimos 95 que nacieron fuera de esas instituciones&#44; 32 que fallecieron despu&#233;s de haber recibido medidas de cuidado de confort sin intervenciones intensivas&#44; y 5 reci&#233;n nacidos con anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#46; Por lo tanto&#44; 397 reci&#233;n nacidos cumplieron los criterios de inclusi&#243;n para el an&#225;lisis a corto plazo&#46; Un total de 53 reci&#233;n nacidos &#40;13 &#37;&#41; recibieron RCP-SP y 344 &#40;87 &#37;&#41; no la recibieron&#46; La figura 1 describe la cohorte y la distribuci&#243;n por categor&#237;as de peso al nacer de 250 g&#46; La tabla 1 demuestra que el porcentaje de nacimientos por ces&#225;rea y de embarazos m&#250;ltiples fue similar entre los 2 grupos&#44; al igual que la edad gestacional&#46; Tambi&#233;n puede observarse que los reci&#233;n nacidos que no recibieron RCP-SP ten&#237;an mayor peso al nacer&#44; y que un mayor porcentaje hab&#237;a recibido corticoides antenatales y era de sexo femenino&#46; Como era de esperar&#44; la puntuaci&#243;n de Apgar al minuto 1 y 5 fue m&#225;s alta en los reci&#233;n nacidos que no recibieron RCP-SP &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> N&#250;mero de ni&#241;os estudiados &#40;RCP-SP y no RCP-SP&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Total&#58; 529 ni&#241;os&#59; derivados&#58; 95 ni&#241;os&#59; cuidado de confort&#58; 32 ni&#241;os&#59; anomal&#237;as cong&#233;nitas mayores&#58; 5 ni&#241;os&#46; Cada &#34;celda&#34; contiene el tama&#241;o de la muestra y el porcentaje de ni&#241;os en cada cohorte o subcohorte&#46; RCP-SP&#58; resucitaci&#243;n cardiopulmonar en sala de partos</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre los ni&#241;os con peso al nacer de 1&#46;001 a 1&#46;250 g&#44; hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas a corto plazo en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable &#40;tabla 2&#41;&#46; La mortalidad fue del 29 &#37; en el grupo de RCP-SP comparado con 4 &#37; en aqu&#233;llos sin RCP-SP &#40;OR&#58; 14&#44;03&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;49-138&#41; y los malos resultados combinados ocurrieron en 43 &#37; frente a 9 &#37;&#44; respectivamente &#40;OR&#58; 10&#44;33&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;82-58&#41;&#46; En los reci&#233;n nacidos con peso entre 751 y 1&#46;000 g&#44; la RCP-SP estuvo asociada con mayor riesgo de HIC-S &#40;OR&#58; 3&#44;52&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;50-11&#44;74&#41;&#59; 37 &#37; en los del grupo con RCP-SP y 12 &#37; en aqu&#233;llos sin RCP-SP &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De la cohorte original&#44; 323 sobrevivieron hasta el alta hospitalaria&#46; Un total de 32 &#40;10 &#37;&#41; hab&#237;a recibido RCP-SP y 291 no&#46; En al an&#225;lisis de los sobrevivientes&#44; la HIC-S ocurri&#243; en 19 &#37; de los reci&#233;n nacidos con RCP-SP comparado con 7 &#37; en los que no hab&#237;an sido resucitados&#44; mientras que la LPV ocurri&#243; con la misma frecuencia en ambos grupos&#44; alrededor del 3 &#37;&#46; La combinaci&#243;n de malos resultados se present&#243; en 21 &#37; de los reci&#233;n nacidos con RCP-SP y s&#243;lo en 9 &#37; en el grupo sin RCP-SP&#46; En relaci&#243;n a los reci&#233;n nacidos m&#225;s peque&#241;itos de todos &#40;&#8804; 750 g&#41;&#44; hubo s&#243;lo 12 sobrevivientes en el grupo con RCP-SP y 56 en el grupo sin RCP-SP&#46; Un total de 9 &#40;75 &#37;&#41; de los reci&#233;n nacidos con RCP-SP no tuvieron HIC-S o LPV comparado a 49 &#40;88 &#37;&#41; de los que no requirieron RCP-SP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados a largo plazo</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra&#44; por categor&#237;a de peso al nacer&#44; que se realiz&#243; el seguimiento con evaluaci&#243;n detallada del neurodesarrollo a los 18 meses de edad posconcepcional en 18 &#40;56 &#37;&#41; de los 32 reci&#233;n nacidos sobrevivientes al alta hospitalaria con RCP-SP y en 135 &#40;42 &#37;&#41; sin RCP-SP &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los datos demogr&#225;ficos de estos 153 ni&#241;os se resumen en la tabla 3&#46; La &#250;nica diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los ni&#241;os con y sin RCP-SP sobrevivientes y evaluados a largo plazo fue en la puntuaci&#243;n de Apgar&#44; siendo todas las otras caracter&#237;sticas muy similares entre ambos grupos &#40;tabla 3&#41;&#46; Las variables demogr&#225;ficas o gravedad de la enfermedad tampoco difer&#237;an entre los ni&#241;os de ambos grupos que no fueron evaluados en el seguimiento&#46; El IDM seg&#250;n la escala de Bayley-II &#40;fig&#46; 2&#41; fue significativamente peor en los ni&#241;os que sobrevivieron despu&#233;s de RCP-SP comparado a los sobrevivientes sin RCP-SP &#40;67&#44;7 &#177; 18&#44;3 frente a 81&#44;3 &#177; 17&#44;7&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46; Lo mismo se observ&#243; con el IDP&#44; que fue significativamente inferior en el grupo de sobrevivientes con RCP-SP &#40;74&#44;4 &#177;  19&#44;9 frente a 85&#44;1  &#177; 17&#44;2&#59; p &#61;  0&#44;027&#41; como se demuestra en la figura 2&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os afectados significativamente con retraso grave&#44; con un IDM &#35; 70&#44; fue de 50 &#37; en el grupo con RCP-SP y de 27 &#37; en el grupo sin RCP-SP &#40;p &#61; 0&#44;045&#41;&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os con un IDP &#8804; 70 fue de 33 &#37; frente a 21 &#37;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;227&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097355tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Comparaci&#243;n de los &#237;ndices del Bayley-II a los 18 meses de edad corregida&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;p</span> &#60; <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;05&#46; Valores de IDM&#58; No RCP-SP 81&#44;3</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">17&#44;7 frente a RCP-SP 67&#44;7</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">18&#44;3&#59; p</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;006&#46; Valores de IDP No RCP-SP 85&#44;1</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">17&#44;2 frente a RCP-SP 74&#44;4</span> &#177; <span class="elsevierStyleItalic">19&#44;9&#59; p</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">0&#44;027&#46; IDM&#58; &#237;ndice de desarrollo mental&#59; IDP&#58; &#237;ndice de desarrollo psicomotor&#59; RCP-SP&#58; resucitaci&#243;n cardiopulmonar en sala de partos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La bibliograf&#237;a en relaci&#243;n a la efectividad de la RCP-SP en reci&#233;n nacidos prematuros peque&#241;os es equ&#237;voca e insuficiente&#46; Este estudio de cohorte es el primero en la literatura especializada que compara un gran n&#250;mero de reci&#233;n nacidos de 1&#46;250 g o menos con y sin RCP-SP en 2 centros perinatales&#46; Los resultados demuestran que la RCP-SP se asocia con aumento en la mortalidad y en la morbilidad a corto plazo y que es un factor predictivo de peores resultados del desarrollo neuromotor y cognitivo a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio encontramos que el 13 &#37; de los reci&#233;n nacidos con peso de 1&#46;250 g o menos fueron tratados con intubaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n y masaje card&#237;aco y&#47;o adrenalina en la sala de partos&#46; La sobrevida hasta el alta hospitalaria en los reci&#233;n nacidos que recibieron reanimaci&#243;n en la sala de partos fue de s&#243;lo 60 &#37;&#44; significativamente menor que la sobrevida en los que no fueron resucitados &#40;85 &#37;&#41;&#46; Como era de esperar&#44; la sobrevida fue menor en ambos grupos cuanto menor fue el peso al nacer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de realizar ajustes para potenciales variables de confusi&#243;n con modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas en el grupo con RCP-SP&#46; En los ni&#241;os con peso al nacer entre 1&#46;001 y 1&#46;250 g las diferencias fueron en mortalidad y en las variables combinadas adversas a corto plazo&#59; en los ni&#241;os con peso al nacer entre 751 y 1&#46;000 g las diferencias fueron en HIC-S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hallazgo interesante es que a medida que la categor&#237;a de peso al nacer decrece&#44; si bien se mantienen las tendencias a mayor prevalencia de resultados adversos a corto plazo en los reci&#233;n nacidos con resucitaci&#243;n&#44; las diferencias son cada vez menos llamativas y no alcanzan significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos hallazgos pueden deberse al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra en reci&#233;n nacidos con peso al nacer igual o inferior a 750 g &#40;error tipo II&#41; pero tambi&#233;n es posible que&#44; al l&#237;mite de la viabilidad&#44; el riesgo de resultados adversos a corto plazo que ocasionan la prematurez extrema y&#47;o el proceso de nacer supere al riesgo asociado con la RCP-SP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n a la literatura especializada relacionada al neurodesarrollo a largo plazo&#44; existe s&#243;lo un par de publicaciones previas <span class="elsevierStyleSup"> 13&#44;14</span> que han realizado una descripci&#243;n narrativa de hallazgos a largo plazo en un n&#250;mero muy peque&#241;o de sobrevivientes con RCP-SP&#44; sin incluir datos comparativos&#46; Nuestro estudio actual es tambi&#233;n el primero en la literatura m&#233;dica que compara el neurodesarrollo a largo plazo entre reci&#233;n nacidos con peso al nacer igual o inferior a 1&#46;250 g que recibieron y que no recibieron RCP-SP&#46; En nuestro estudio la media del IDM e IDP fueron significativamente m&#225;s bajos en los ni&#241;os expuestos a RCP-SP&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os clasificados como gravemente afectados y retrasados con un IDM &#8804;  70 fue m&#225;s elevada en el grupo con RCP-SP comparado a ni&#241;os que no requirieron dicha intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; con muy pobre capacidad de imitaci&#243;n y vocalizaci&#243;n y con capacidad muy rudimentaria para resolver problemas&#46; La proporci&#243;n de ni&#241;os con retraso significativo y grave en &#225;reas como la funci&#243;n motora fina y gruesa &#40;IDP &#8804; 70&#41; fue m&#225;s elevada en los reci&#233;n nacidos resucitados&#46; Esta diferencia cl&#237;nica es de suma importancia&#44; a&#250;n cuando la &#34;p&#34; no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias limitaciones en este estudio&#46; En primer lugar&#44; la naturaleza retrospectiva del dise&#241;o y la necesidad de realizar la revisi&#243;n de los registros m&#233;dicos e historias cl&#237;nicas&#46; Sin embargo&#44; la introducci&#243;n de datos en nuestra base de datos y la evaluaci&#243;n del seguimiento a largo plazo fueron realizados en forma prospectiva y sin ninguna consideraci&#243;n determinada por las medidas de resucitaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio de cohorte identificamos las potenciales variables de confusi&#243;n y cuando fue necesario realizamos ajustes estad&#237;sticos por modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Otra limitaci&#243;n es que los reci&#233;n nacidos resucitados en la sala de partos pueden haber tenido una duraci&#243;n e intensidad diferentes de la reanimaci&#243;n y haber requerido masaje card&#237;aco y adrenalina o s&#243;lo una de estas medidas&#46; Sin embargo&#44; la definici&#243;n de RCP-SP que utilizamos&#44; agrupando conjuntamente a todos los reci&#233;n nacidos que reciben masaje card&#237;aco y&#47;o adrenalina es la usada m&#225;s frecuentemente en la literatura m&#233;dica que ha intentado describir este importante suceso y sus consecuencias <span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;14</span>&#46; Tambi&#233;n reconocemos que la tasa de seguimiento a largo plazo no fue elevada y que esto puede sesgar los resultados&#44; ya que se ha publicado que los pacientes que no regresan a la cl&#237;nica de seguimiento son frecuentemente los m&#225;s afectados <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; A la inversa&#44; seg&#250;n otro estudio&#44; los ni&#241;os que no concurren al seguimiento pueden tener mejores resultados que los que concurren con regularidad <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los reci&#233;n nacidos con mayor peso al nacer concurrieron con menor frecuencia al seguimiento para evaluaci&#243;n detallada del neurodesarrollo y la evaluaci&#243;n se realiz&#243; a los 18 meses de edad posconcepcional&#46; Recientemente se ha sugerido <span class="elsevierStyleSup">22</span> que los resultados obtenidos a esta edad pueden no tener una buena validez predictiva de ex&#225;menes realizados a edades posteriores&#46; Estas son todas limitaciones que distinguimos en nuestro estudio&#44; sin dejar de reconocer a la vez que este es el primer estudio que realiza una comparaci&#243;n de resultados tanto a corto como a largo plazo en reci&#233;n nacidos con peso al nacer igual o inferior a 1&#46;250 g que recibieron y que no recibieron RCP-SP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; basados en nuestros hallazgos&#44; concluimos que la RCP-SP en reci&#233;n nacidos muy prematuros se asocia con m&#225;s mortalidad y morbilidad&#46; En aqu&#233;llos con peso entre 1&#46;001 y 1&#46;250 g la RCP-SP es un buen predictor de mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n y de resultados adversos combinados a corto plazo&#46; Adem&#225;s&#44; la RCP-SP es tambi&#233;n un predictor de HIC-S en reci&#233;n nacidos con peso al nacer entre 751 y 1&#46;000 g&#46; La magnitud del riesgo de resultados adversos a corto plazo asociados con RCP-SP disminuye a medida que el peso al nacer disminuye&#46; Finalmente&#44; la RCP-SP se asocia con peores resultados del neurodesarrollo a largo plazo en ni&#241;os evaluados detalladamente a los 18 meses de edad corregida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la RCP-SP es un factor importante de riesgo perinatal que debe tenerse en cuenta y ser controlado cuando se analizan y describen resultados a corto y largo plazo en reci&#233;n nacidos muy prematuros con peso al nacer igual o inferior a 1&#46;250 g&#46; Si estos hallazgos y asociaciones son replicados en el futuro por otros investigadores en diferentes situaciones y centros cl&#237;nicos&#44; el efecto potencial de resultados adversos a corto y largo plazo asociados con la RCP-SP deber&#237;a pasar a ser incluido en las conversaciones y evaluaciones prenatales y posnatales para proveer as&#237; una informaci&#243;n m&#225;s completa y correcta a los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Apoyado en parte por el Goddard Scholar y CRC&#44; de la Universidad de Emory y por Mid Atlantic Neonatology Associates &#40;A&#46;S&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a Ann Critz MD&#44; George Bugg MD MPH&#44; y Susie Buchter MD por su contribuci&#243;n a la obtenci&#243;n de datos cl&#237;nicos&#44; a Linda Black MD&#44; Ira Adams-Chapman MD&#44; Maureen Larossa RN y Sheena Carter PhD por la evaluaci&#243;n detallada en el seguimiento y el manejo de esos datos y a Mostafizur Rahman MBBS MPH por su aporte en la base de datos cl&#237;nicos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; R&#46; Deulofeut&#46;<br></br> 4449 Mockingbird Lane&#46;<br></br> Highland Park&#44; TX 75205&#44;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;richard&#95;deulofeut&#64;pediatrix&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> richard&#95;deulofeut&#64;pediatrix&#46;com</a><br></br> Recibido en mayo de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 7 9 16
2024 Octubre 98 32 130
2024 Septiembre 107 22 129
2024 Agosto 109 77 186
2024 Julio 93 32 125
2024 Junio 107 20 127
2024 Mayo 106 35 141
2024 Abril 113 37 150
2024 Marzo 75 35 110
2024 Febrero 93 41 134
2024 Enero 95 25 120
2023 Diciembre 71 15 86
2023 Noviembre 91 19 110
2023 Octubre 77 25 102
2023 Septiembre 67 17 84
2023 Agosto 70 18 88
2023 Julio 73 27 100
2023 Junio 75 22 97
2023 Mayo 85 17 102
2023 Abril 62 14 76
2023 Marzo 96 33 129
2023 Febrero 82 22 104
2023 Enero 73 20 93
2022 Diciembre 122 25 147
2022 Noviembre 135 42 177
2022 Octubre 175 48 223
2022 Septiembre 173 39 212
2022 Agosto 137 46 183
2022 Julio 113 39 152
2022 Junio 149 46 195
2022 Mayo 115 34 149
2022 Abril 144 62 206
2022 Marzo 134 55 189
2022 Febrero 127 34 161
2022 Enero 166 53 219
2021 Diciembre 117 48 165
2021 Noviembre 107 55 162
2021 Octubre 98 68 166
2021 Septiembre 73 58 131
2021 Agosto 103 17 120
2021 Julio 78 47 125
2021 Junio 91 49 140
2021 Mayo 154 37 191
2021 Abril 289 87 376
2021 Marzo 137 20 157
2021 Febrero 112 8 120
2021 Enero 106 17 123
2020 Diciembre 138 18 156
2020 Noviembre 100 23 123
2020 Octubre 97 24 121
2020 Septiembre 51 28 79
2020 Agosto 85 13 98
2020 Julio 87 9 96
2020 Junio 84 9 93
2020 Mayo 83 20 103
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2020 Marzo 55 14 69
2020 Febrero 80 10 90
2020 Enero 54 15 69
2019 Diciembre 77 10 87
2019 Noviembre 67 5 72
2019 Octubre 71 10 81
2019 Septiembre 70 12 82
2019 Agosto 66 15 81
2019 Julio 90 15 105
2019 Junio 92 12 104
2019 Mayo 176 45 221
2019 Abril 191 30 221
2019 Marzo 87 19 106
2019 Febrero 84 16 100
2019 Enero 70 31 101
2018 Diciembre 80 35 115
2018 Noviembre 102 28 130
2018 Octubre 139 16 155
2018 Septiembre 66 9 75
2018 Agosto 2 0 2
2018 Julio 7 0 7
2018 Junio 3 0 3
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2015 Octubre 4 3 7
2015 Septiembre 6 0 6
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2015 Junio 35 0 35
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2014 Febrero 101 8 109
2014 Enero 97 11 108
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2013 Noviembre 136 11 147
2013 Octubre 141 18 159
2013 Septiembre 95 29 124
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2013 Julio 107 10 117
2013 Junio 21 1 22
2013 Mayo 24 4 28
2013 Abril 19 2 21
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2013 Febrero 63 3 66
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