Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar

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No obstante, tanto por la existencia de problemas esperables definidos, como por la necesidad potencial de actuaciones particulares, o el reconocimiento de excepciones a las recomendaciones generales de reanimación (v. al final del capítulo), el traumatismo constituye una situación especial en lo concerniente a la RCP.Así pues, las acciones de RCP deben integrarse adecuadamente en el desarrollo de la AITP. Una adecuada integración pasa por la consideración del traumatismo como auténtica enfermedad, el conocimiento de los principios y contenidos de la AITP, y el reconocimiento de las particularidades de la RCP (tanto básica como avanzada) en su aplicación en el contexto particular del traumatismo.El traumatismo como enfermedadEn el traumatismo existen factores etiopatogénicos propios (biomecánica), respuestas fisiopatológicas definidas, manifestaciones clínicas particulares, requerimientos asistenciales específicos (diagnósticos y terapéuticos), impacto cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, repercusión social, y posibilidades de intervención preventiva. Todo ello hace que el traumatismo merezca la consideración de auténtica enfermedad. Su elevada incidencia, sin variaciones estacionales significativas, permite considerarla como una verdadera pandemia 1.El niño y su respuesta al traumatismoExisten numerosas diferencias significativas anatómicas, fisiológicas y psicológicas entre el niño y el adulto: Debido a su menor tamaño, masa muscular, contenido adiposo, y su mayor elasticidad, el impacto es mayor y se produce daño multiorgánico con mayor frecuencia. Son frecuentes las lesiones internas importantes con pocas manifestaciones externas. El esqueleto del niño no está totalmente osificado por lo que el número de fracturas es menor y cuando éstas existen apuntan hacia una lesión interna importante. La relación entre superficie y masa corporal es mayor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia. En el niño pequeño es más difícil valorar el estado físico, neurológico y la reactividad. Los niños, por razón de su tamaño y peso, son fáciles de movilizar, lo que añade mayor riesgo de agravar posibles lesiones (especialmente cervicales). La frecuencia de secuelas neurológicas es elevada. Un 60 % de los niños con politraumatismo presentan secuelas cognitivas o conductuales.El traumatismo como causa de PCR y muerte: importancia de una atención adecuadaLas causas más importantes de muerte por accidente en la infancia son: accidentes de tráfico (40 %), ahogamiento (15 %), lesiones intencionadas (14 %), quemaduras (7 %) y caídas (4 %).Aproximadamente la mitad de las muertes se producen antes de llegar el niño al hospital, en los primeros minutos u horas (PCR precoz inmediata). Se calcula que entre un 25 y un 35 % de las muertes por traumatismo podrían evitarse con el desarrollo de una asistencia inicial rápida y adecuada. Aparte de la reducción de secuelas, esta actuación también será útil para la prevención de las muertes que se producen en las horas siguientes (PCR precoz diferida). La muerte tardía, en los días o semanas posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte cerebral o fallo multiorgánico (y puede estar condicionada por la calidad de la atención prestada previamente).PCR precoz inmediataEn un niño que ha sufrido un traumatismo, la PCR precoz, en los primeros minutos después del accidente, ocurre generalmente por obstrucción de la vía aérea o mala ventilación, pérdida masiva de sangre o lesión cerebral grave. Esta PCR tiene muy mal pronóstico, especialmente si existe un traumatismo craneoencefálico asociado 2-4. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el traumatismo suele afectar a un niño previamente sano, con posibilidades de supervivencia sin secuelas (a condición de una rápida recuperación de la circulación espontánea). Por tanto, ante la PCR presenciada de poco tiempo de duración (especialmente en caso de traumatismo penetrante), la RCP debe realizarse de forma inmediata. Si la PCR es secundaria a obstrucción de la vía aérea o a un problema de ventilación, la RCP puede ser eficaz si se realiza de forma precoz. Si la PCR es secundaria a pérdidas sanguíneas, además de la RCP es fundamental el control de la hemorragia, la reposición de la volemia y el traslado rápido a un centro hospitalario adecuado.PCR precoz diferidaLa PCR en las horas siguientes al traumatismo está generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hiperpotasemia). Para reducir su frecuencia es fundamental evitar, diagnosticar y tratar precozmente esas alteraciones.Atención integral al traumatismoSistemas de traumatismoEl sistema de traumatismo es un conjunto de recursos integrados orientados a mejorar la atención a la enfermedad traumática 5-8. Tiene 3 componentes: cadena de supervivencia, registro de traumatismo y cursos de soporte vital en traumatismo. Cada uno de ellos cubre respectivamente un objetivo: asistencia, conocimiento epidemiológico y formación. Los hospitales con capacidad para atender integralmente al niño accidentado (centros de traumatismo pediátrico), extienden su actuación desde la prevención hasta la rehabilitación, dan soporte a los equipos de atención prehospitalaria y a otros hospitales de menor nivel, y asumen la responsabilidad de ofrecer los cuidados definitivos al niño.Cadena de supervivencia en traumatismoEs el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas realizadas con una secuencia definida, para la atención al paciente con traumatismo.Prevención → primera intervención → AITP avanzada → coordinación entre niveles asistenciales → cuidados definitivos.Primera intervenciónConstituye la primera respuesta ante el traumatismo, sea por población general o por profesionales sanitarios o no sanitarios. Tiene 3 componentes: proteger-alarmar-socorrer.Proteger: valoración del escenario y establecimiento de medidas de seguridadSu objetivo es procurar la seguridad del accidentado y el reanimador, antes de proceder al rescate e iniciar la atención, incluyendo una eventual RCP. En ningún caso los intervinientes deben correr riesgos innecesarios.En caso de accidente de tráfico, antes de realizar cualquier maniobra de reanimación hay que:1.Parar en lugar seguro. Señalizar. Colocar señales de peligro a 150 m por delante y por detrás del lugar del accidente.2.Valorar la escena (naturaleza del suceso, elementos humanos y materiales implicados, mecanismos de lesión, riesgos y recursos necesarios) para deducir el tipo de lesiones que pueden presentar los accidentados y tomar medidas para prevenir accidentes secundarios.3.Valorar someramente las víctimas.Alarmar: activación del sistema de emergenciasLa llamada de auxilio a un sistema de emergencias médicas es una de las acciones más importantes de los testigos de un accidente. Se debe explicar brevemente lo que ha ocurrido, el número de víctimas y una aproximación a su estado, así como los riesgos existentes y las posibilidades de prestar atención sanitaria por parte de los presentes en la escena del accidente; todo ello con el objeto de conseguir rápidamente los recursos sanitarios y no sanitarios que se precisen. Se debe informar con exactitud del lugar en el que ha ocurrido el accidente (dirección precisa o carretera, punto kilométrico y sentido), proporcionar un teléfono de contacto si es posible, esperar instrucciones y no cortar la comunicación hasta que lo haya hecho el receptor de la llamada.Socorrer: asistencia al traumatismoEs el componente asistencial de la primera intervención frente al traumatismo (v. AITP).Coordinación entre los niveles asistencialesLa coordinación entre la atención prehospitalaria y la hospitalaria es esencial para la cadena de supervivencia. Son precisos instrumentos de comunicación entre ambos niveles asistenciales (códigos de emergencia) 9.Asistencia inicial al traumatismo pediátricoLa AITP es una metódica de actuación ante el niño traumático, igual que la RCP lo es ante el niño en PCR, cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas 10-15. La metódica AITP incluye (en claro paralelismo con la RCP), organización, liderazgo y actuación competente, estructurada, rigurosa y oportuna.La actuación adecuada en los primeros momentos ("la media hora de platino" y "la hora de oro") y a lo largo del primer día ("el día de plata") es esencial. Durante la AITP (sea básica o avanzada) es importante: Protegerse (entre otras medidas, usar guantes). Evitar daños secundarios no debidos al accidente: lesión cervical e hipotermia, entre otros. Considerar que existe lesión medular hasta no haber comprobado lo contrario. Tener claro el orden de prioridades: Vida → Función → Estética. Seguir repetitivamente la secuencia: Evaluación → Intervención → Reevaluación. Reevaluar continuamente la situación. No dejar nunca solo al niño.Como en la RCP, pueden considerarse 2 niveles complementarios: AITP básica (usualmente en el escenario del accidente, sin recursos materiales) y AITP avanzada (con recursos materiales). Por otra parte, en función del escenario de actuación, se distingue la AITP prehospitalaria (atención prestada en el lugar del accidente) de la AITP hospitalaria.En el medio hospitalario, el cirujano puede tener un papel muy importante, ya que la necesidad de operar puede ser una urgencia no diferible, a veces como medida de soporte vital en situación de PCR (tabla 1).<img src="37v65n06-13095853tab01.gif"></img>AITP básicaLa AITP básica incluye el algoritmo de RCP básica complementado con algunos aspectos específicos de atención al traumatismo (fig. 1 y tabla 2).<img src="37v65n06-13095853tab02.gif"></img>Figura 1. AITP-RCP básica. Algoritmo de integración.<img src="37v65n06-13095853tab03.gif"></img>Control cervicalDurante toda la AITP debe cuidarse la columna cervical. Debe mantenerse la alineación cabeza-cuello-tronco para evitar los movimientos de flexoextensión y/o rotación y prevenir la aparición de lesiones o el empeoramiento de las ya existentes. Es particularmente importante en algunos momentos: al rescatar, movilizar a decúbito supino, retirar el casco, comprobar el estado de consciencia, abrir la vía aérea, y al colocar en posición de seguridad. La inmovilización cervical debe mantenerse manualmente hasta la colocación de un collarín cervical, ordinariamente en la fase A del reconocimiento inicial de la AITP avanzada.Inmovilización cervical bimanualEs el método ideal para el control cervical básico y continuado hasta la colocación del collarín. Existen diversas técnicas (aquí sólo se señalan 2).Técnica A1.º Colocarse a un lado del accidentado.2.º Colocar una mano abierta en la región posterior del cuello (por debajo del casco si lo hubiere), con el pulgar y el índice sobre el occipucio, al tiempo que el antebrazo correspondiente descansa completamente sobre la superficie donde se encuentra el accidentado.3.º Simultáneamente, colocar la otra mano abierta por delante del cuello, con el pulgar e índice en los ángulos mandibulares, intentando llevar la mandíbula hacia delante.Técnica B1.º Colocarse a un lado del accidentado.2.º Situar cada una de las manos a cada lado del cuello (en caso de casco, por debajo del mismo), con los pulgares sobre la mandíbula (provocando su desplazamiento anterior y craneal) y los cuatro últimos dedos sujetando el occipucio, asegurando la alineación del eje corporal.Rescate: extracción y movilizaciónLa atención a la víctima tiene preferencia sobre la extracción (extricación) y posterior movilización y desplazamiento. Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no cualificado, salvo excepciones, para no agravar las lesiones. Está indicada la movilización para: Protegerle de nuevos accidentes secundarios, cuando la movilización implique beneficios claros para la víctima y favorezca su seguridad y la de quienes lo atienden (p. ej., víctima en mitad de la calzada, riesgo de explosión o incendio, etc.). Proceder a su valoración clínica, o realizar maniobras de RCP u otras intervenciones necesarias cuando la localización o posición inicial de la víctima lo impiden. En algunos casos será suficiente la alineación y el giro a decúbito supino, sin necesidad de desplazamiento.Técnica Una técnica de extracción de emergencia de un vehículo, aplicable a un niño mayor accidentado, consiste en pasar, desde un lado, los brazos por debajo de sus axilas, aplicar con una mano levantamiento suave de la mandíbula, para evitar la flexión del cuello, y sujetar con la otra al mismo tiempo la mano contralateral (o ambas) de la víctima: maniobra de Rauteck (fig. 2).<img src="37v65n06-13095853tab04.gif"></img>Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extracción de emergencia. Para la movilización, y también para el giro a decúbito supino, se intentará mover al niño como un bloque, con la columna cervical inmovilizada. La extracción de niños sin emergencia (especialmente los más pequeños) requiere de técnicas y sistemas de retención específicos.Alineación y giroCuando el niño se halla en el suelo en una posición distinta del decúbito supino, primero debe procederse a su alineación (las extremidades se alinean en sentido caudocraneal), para luego proceder a su giro de forma coordinada (casi siempre en 2 tiempos) y manteniendo siempre al niño como un bloque y con la columna cervical inmovilizada.Previamente hay que decidir hacia qué lado girar y qué hacer con la extremidad superior que quedará debajo: en general, se girará hacia el lado contrario al que la víctima está mirando, con la extremidad extendida y completamente abducida junto a la cabeza.Si el accidentado es portador de casco, el reanimador a la cabeza que inmoviliza el cuello debe mantenerlo fijo y estable desde el inicio para luego asegurar su movimiento sincrónico con el giro del niño. Preferiblemente, antes se habrá levantado el visor, retirado las gafas y soltado la cinta. Si se dispone de tabla espinal, es un buen momento para colocarla (v. reconocimiento secundario).Retirada del cascoEn general, dado que dificulta el acceso a la vía aérea, el casco debe ser retirado durante la AITP básica inmediatamente después de tener a la víctima en decúbito supino. La maniobra debe ser realizada por personal experto, excepto en situación de PCR. En ocasiones debe procederse a la extracción instrumental.TécnicaSe deben conocer las peculiaridades del casco a extraer y seguir un protocolo con la participación de 2 reanimadores (fig. 3):<img src="37v65n06-13095853tab05.gif"></img>Figura 3. Maniobra de retirada del casco.a)El primero, colocado al lado del paciente, se encarga de la sujeción del cuello mediante una maniobra de inmovilización cervical bimanual, manteniendo continuadamente su alineación durante todo el procedimiento. Al finalizar la extracción del casco se puede producir un movimiento de caída brusca hacia atrás de la cabeza (niños mayores u obesos), y este interviniente debe asegurarse de que sostiene el occipucio y lo acompaña suavemente hasta el plano de apoyo (para evitar la extensión puede ser necesario colocar algo bajo la cabeza, p. ej., una toalla doblada).b)El segundo, colocado a la cabecera del accidentado:1.ºLevanta el visor, retira las gafas del accidentado y suelta la cinta de sujeción del casco.2.ºCon las manos a cada lado del casco, cogiéndolo por sus bordes y ejerciendo fuerza hacia fuera para la ampliación de su apertura (intentando abrirlo), retira lentamente el casco con suaves movimientos de basculación en el plano sagital, con precaución al llegar a los resaltes del mentón y la nariz.Apertura de la vía aéreaLa causa más frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea por colapso hipofaríngeo y caída de la lengua. Durante las maniobras de apertura de la vía aérea hay que evitar la extensión cervical y por ello conviene sustituir la maniobra frente-mentón por otra. Debe recurrirse entonces a la elevación mandibular o a la tracción mandibular (v. artículo de RCP básica de esta misma serie: An Pediatr (Barc). 2006;65:241-51).Desobstrucción de la vía aéreaAunque la obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo extraño en el traumatismo es poco probable, hay que tener en cuenta que si ésta no se soluciona el resto de la reanimación fracasará. No obstante, las maniobras estándar de desobstrucción presentan inconvenientes en el paciente traumatizado: Los golpes interescapulares pueden desestabilizar la columna cervical. Las compresiones torácicas anteriores pueden agravar lesiones intratorácicas. Las compresiones abdominales pueden agravar lesiones intraabdominales.Debido a estos inconvenientes, sólo se debe intervenir ante 2 circunstancias: cuerpo extraño claramente visible o imposibilidad de ventilar no explicable por otra causa. En estos casos se aplicarán los algoritmos de desobstrucción adaptados a la situación de traumatismo (fig. 4). En el lactante sólo se aplicarán compresiones torácicas anteriores (para no darle la vuelta). En el niño se aplicarán compresiones abdominales si predomina el traumatismo torácico y compresiones torácicas si predomina el traumatismo abdominal.<img src="37v65n06-13095853tab06.gif"></img>Figura 4. AITP-RCP. Algoritmo de desobstrucción de la vía aérea.Posición de seguridadEl niño con traumatismo no debe ser colocado rutinariamente en posición lateral de seguridad por el riesgo de provocar lesiones añadidas. Si el niño se encuentra en un lugar seguro y respira espontáneamente (consciente o inconsciente), no se le debe movilizar hasta que llegue personal capacitado. Sólo si es estrictamente necesario (vómito que obstruya la vía aérea) se planteará la movilización por personal no experto.AITP avanzadaLas etapas de la AITP avanzada se recogen en la tabla 3.<img src="37v65n06-13095853tab07.gif"></img>En el medio prehospitalario debe empezarse por la valoración del escenario, el establecimiento de medidas de seguridad, la transmisión de una primera información al centro de coordinación y, si es preciso, el rescate.Reconocimiento primarioEl reconocimiento primario tiene tres componentes, cada uno con un objetivo definido:1.Primera impresión: obtener una impresión global del accidentado 17.2.Control cervical: asegurar la inmovilización precoz de la columna cervical.3.Secuencia de resucitación ABCDE: identificación rápida de lesiones, compromisos fisiológicos y riesgos de amenaza inmediata para la vida (tabla 4), para establecer prioridades de actuación.<img src="37v65n06-13095853tab08.gif"></img>Primera impresiónEs importante hacerse una idea global del estado del paciente para tener un punto de referencia y ajustar la velocidad inicial de actuación.La valoración es puramente sensorial (vista, oído y olfato, sin contacto físico). Se realiza durante la aproximación al niño y no debe retrasar la inmovilización cervical ni el inicio de la resucitación.En menos de 30 s se deben captar la presencia activa de agente lesional, estado general, respiración y ruidos respiratorios, perfusión periférica, estado de alerta, dolor y lesiones evidentes (sin destapar).Inmovilización cervical precozHasta la colocación del collarín cervical, el control cervical se realizará mediante inmovilización bimanual (v. AITP básica).Secuencia de resucitación ABCDEEs el componente fundamental del reconocimiento primario. Puede ser necesario iniciar la atención con procedimientos de AITP básica.El tiempo es un factor crítico. En el medio extrahospitalario no debe dedicársele más de 20 min (10 min en caso de identificación de necesidad de cirugía urgente) antes de proceder al transporte del accidentado.La evaluación es puramente clínica mediante inspección, palpación, percusión y auscultación.La presentación de la resucitación en etapas ordenadas (resucitación secuencial) responde, en parte, a criterios didácticos. Si los recursos humanos son suficientes, es conveniente (sin perder de vista el orden de referencia) desarrollar dichas etapas de manera simultánea.A. Alerta, vía aérea y control cervicalAlertaEs importante valorar el estado de alerta para la toma inicial de decisiones (contraindicación de una cánula faríngea o necesidad de premedicar antes de intubar en niños conscientes). Por ello se considera la etapa A la de las 3 alertas precoces: aproximación básica al estado de Alerta, Alerta con la vía aérea y Alerta con la columna cervical.En esta etapa se trata simplemente de clarificar si el paciente está alerta o no. Con el cuello ya inmovilizado, se valora la respuesta con sencillos estímulos verbales, táctiles o dolorosos.Vía aéreaAsegurando la inmovilización del cuello, hay que abrir la vía aérea y mantenerla permeable, posibilitando la ventilación y si es preciso aislándola del tubo digestivo.En el traumatismo pueden producirse alteraciones que dificulten la apertura de la vía aérea y la intubación: Regurgitación o vómito del contenido gástrico con riesgo de aspiración pulmonar. Alteración de la anatomía normal de la vía aérea por el traumatismo. Obstrucción (casi siempre parcial) de la vía aérea por cuerpos extraños (dientes, coágulos de sangre, tierra, piedras, chicles, etc.).Optimización de la vía aéreaSi la tracción mandibular no es suficiente, se debe recurrir a otros métodos de mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.Aspiración y cánulas orofaríngeasSus indicaciones y técnica son las mismas que en la emergencia no traumática. Es útil disponer de una sonda de Yankauer (rígida y gruesa, para aspirar material abundante o muy denso). En niños con posible traumatismo facial se recomienda introducir la cánula orofaríngea con la convexidad hacia arriba, ayudándose de un depresor o la pala del laringoscopio, para evitar un daño mayor.Intubación traquealEs la mejor medida de aislamiento y mantenimiento de la vía aérea. Sus indicaciones más frecuentes durante la AITP se recogen en la tabla 5.<img src="37v65n06-13095853tab09.gif"></img>En los niños con traumatismo la intubación tiene algunas particularidades: Cabe esperar una intubación complicada. Además de los problemas señalados previamente, puede verse dificultada por una posición difícil (intubación en el escenario) o por la obligada limitación de la extensión del cuello. Es preferible la intubación orotraqueal a la nasotraqueal. Ésta necesita mayor extensión cervical, puede producir sangrado adenoideo y agravar fracturas nasales o de base anterior de cráneo. Debe evitarse la hiperextensión. Un ayudante debe mantener el control cervical, aunque ello dificulte la intubación. Si estuviera puesto un collarín cervical probablemente habrá que retirarlo temporalmente. Realizar maniobra de Sellick (compresión cricotiroidea) para evitar una posible aspiración y facilitar la intubación. Puede ser útil también durante la ventilación con mascarilla facial y bolsa para prevenir la distensión gástrica. Salvo en situación de PCR, se debe utilizar premedicación intravenosa (secuencia rápida), seleccionando fármacos que se ajusten a las características del traumatismo:1.º Anticolinérgico: atropina (0,01-0,02 mg/kg; mínimo 0,1 mg).2.º Analgésico: fentanilo (1-2 μg/kg) o ketamina (1-2 mg/kg), que no está contraindicada de manera absoluta en el traumatismo craneal.3.º Sedante: midazolam (0,2-0,3 mg/kg), etomidato (0,3 mg/kg), propofol (2-3 mg/kg) o tiopental (3-5 mg/kg).4.º Relajante muscular: succinilcolina (1-2 mg/kg); o un curarizante como rocuronio (0,5-1 mg/kg) o vecuronio.Desobstrucción de la vía aéreaEn la AITP avanzada debe priorizarse la intervención instrumental (fig. 4).Control cervicalHasta la colocación del collarín cervical, el control cervical se realizará mediante inmovilización bimanual.El collarín cervical generalmente debe colocarse en esta etapa, tras la optimización de la vía aérea. Sin embargo, en el hospital, con recursos humanos suficientes, puede dejarse para más adelante tras haber completado la exploración del cuello.Los collarines cervicales más eficaces son los de apoyo mentoniano, tipo Philadelphia, adecuados al tamaño del niño. No impiden eficazmente los movimientos de rotación y lateralización, por lo que debe colocarse a ambos lados de la cabeza algún elemento de contención, preferiblemente los soportes laterales diseñados al efecto.Técnica de colocación del collarín cervicalSe precisan 2 reanimadores (fig. 5). Previamente habrá que seleccionar el tamaño adecuado en base a la distancia desde el ángulo mandibular a la base del cuello:<img src="37v65n06-13095853tab10.gif"></img>Figura 5. Colocación del collarín cervical.1.º Tracción cervical: el primer reanimador, a la cabeza del paciente, colocará sus manos firmemente sobre el cráneo, con las palmas de las manos a los lados de la cabeza, situando la punta del segundo y tercer dedos bajo la mandíbula; y realizará una suave, firme y continua tracción longitudinal de la cabeza. Si la cabeza estuviera rotada se girará lentamente hasta que quede alineada con el resto del cuerpo. La tracción cervical no se debe suspender hasta que se coloque el collarín.2.º Colocación del collarín: desde uno de los lados, el segundo reanimador deslizará la lengüeta más larga del collarín bajo el cuello del paciente; ajustará la parte delantera del mismo al mentón; y cerrará el collarín en el lado opuesto cuidando de no atrapar cabellos o ropa. Tras ello, se revisará que haya quedado bien centrado y ajustado.B. RespiraciónOxigenoterapiaEl oxígeno es un elemento fundamental, constituye el primer paso en esta etapa y debe ser administrado a todo niño politraumatizado hasta confirmar que no lo necesita (control pulsioximétrico). En el niño que respira espontáneamente, se debe administrar mediante mascarilla con reservorio (O2 100 %).Lesiones de riesgo inmediato de muerte (RIM)Es objetivo de la etapa B descartar problemas respiratorios, en particular las lesiones de riesgo vital inmediato: neumotórax a tensión, neumotórax abierto (aspirativo), hemotórax masivo, contusión pulmonar bilateral y tórax inestable ("volet"). Todas ellas generan grave compromiso respiratorio y suelen requerir soporte ventilatorio. Puede incluso ser conveniente proceder a la intubación y ventilación a presión positiva antes de proceder a su tratamiento específico, salvo en el caso de neumotórax a tensión en el que la pérdida de tiempo y la presión positiva pueden ser más perjudiciales.Neumotórax a tensiónSe debe sospechar cuando exista hipofonesis con timpanismo. Otros signos significativos son la desviación contralateral de la tráquea o de los tonos cardíacos.Toracocentesis de urgencia1.º Elegir una cánula del 20-14 G, según la edad, conectada a una jeringa con poco suero.2.º Pinchar en el segundo espacio intercostal, en la línea clavicular media, apoyándose en el borde superior de la costilla inferior, aspirando según se profundiza.3.º Tras confirmar la salida de aire, introducir la cánula y retirar la aguja.4.º Conectar a una válvula de Heimlich o a un sello bajo agua.5.º Durante el reconocimiento secundario, resuelta la emergencia, se sustituirá la cánula por un tubo de drenaje pleural, colocado en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea axilar media.Neumotórax abiertoSe produce en pacientes con herida torácica penetrante grande y respiración espontánea. Se trata inicialmente ocluyendo la herida con un apósito lubricado o impermeable, fijado por tres de sus cuatro bordes de forma que pueda salir el aire durante la espiración y se impida su entrada en la inspiración. Se debe tratar entonces el neumotórax simple resultante.Hemotórax masivoLos signos clínicos son superponibles a los del neumotórax, pero con matidez, acompañándose con más frecuencia de shock. Su tratamiento incluye drenaje pleural (quinto espacio intercostal, línea axilar media) y reposición de volemia.Contusión pulmonar bilateralSe manifiesta con hipofonesis y matidez por lo que puede ser confundida con el hemotórax bilateral. Requiere soporte ventilatorio que puede ser complicado.Tórax inestableSe produce por la fractura de varias costillas, desinserción condrocostal o fractura esternal, lo que produce respiración dolorosa paradójica por colapso inspiratorio de la zona afectada. Suele asociarse a contusión pulmonar. Se beneficia de analgesia y ventilación con presión positiva (CPAP/PEEP).Ventilación artificialLa ventilación se realizará como en otras situaciones de emergencia, pero con algunas consideraciones: Colocar precozmente una sonda gástrica (orogástrica si hay traumatismo craneofacial), para evitar la frecuente dilatación gástrica asociada al traumatismo grave (riesgo de aspiración y perforación). En los pacientes con traumatismo torácico puede ser necesario aumentar la frecuencia de ventilación y es mayor el riesgo de baro-volutrauma. Comprobar siempre que la ventilación sea simétrica. En caso de dificultad o asimetría, comprobar la correcta colocación y permeabilidad del tubo traqueal, y considerar los problemas de la tabla 6.<img src="37v65n06-13095853tab11.gif"></img>C. Circulación y control de la hemorragiaValoración de la hemorragia y el shockDebe valorarse el estado circulatorio al tiempo que se buscan posibles focos de hemorragia. Hay que estimar el déficit de volemia a través de su repercusión clínica, fundamentalmente hemodinámica, valorando la frecuencia cardíaca, perfusión periférica, pulso central y periférico, presión arterial (PA), respiración y diuresis (tabla 7). Se definen 4 categorías de shock, con sus correspondientes grados de déficit de volemia en casos de hemorragia. En una fractura de tibia es esperable una hemorragia grado I, en una de fémur de grado II-III y en una de pelvis de grado III-IV. En los niños mayores de un año, la PA sistólica (PAS) mínima normal se puede calcular por la fórmula (en mmHg): 70 + (2 × edad en años). La valoración de los pulsos puede ayudar a la valoración del shock:<img src="37v65n06-13095853tab12.gif"></img> Se palpan los pulsos periféricos (radial, pedio): presión normal. Se palpan los pulsos centrales (carotídeo, axilar, femoral) pero no los periféricos: hipotensión leve. No se palpan los pulsos centrales: hipotensión grave o PCR.La hipotensión es un signo tardío de shock, mientras que la hipoperfusión cutánea, la taquicardia, la oliguria (hipoperfusión renal) e incluso la alteración de la conciencia (hipoperfusión cerebral) son signos más precoces. Sin embargo, no siempre la alteración de los signos clínicos circulatorios es secundaria a hemorragia, por lo que deben considerarse otras posibilidades (tabla 8).<img src="37v65n06-13095853tab13.gif"></img>Tratamiento de la hemorragia y el shockControl de la hemorragiaIdentificar los sitios de hemorragia y efectuar su control. En el caso de heridas sangrantes se realiza compresión directa con paquetes de gasas estériles de poco espesor. Los torniquetes sólo están indicados en amputaciones o sangrado masivo no controlable por compresión. Deben ser colocados por encima del codo o la rodilla. Las férulas hinchables o el pantalón antishock pueden ser útiles en algunas ocasiones. En caso de hemorragia interna asociada a fractura, ésta debe ser inmovilizada precozmente.Acceso vascularEn caso de shock traumático puede ser necesaria la infusión rápida de un importante volumen de líquidos. Por ello es recomendable disponer de 2 vías venosas, con catéteres cortos y gruesos. En general, es preferible que el acceso sea a venas cavas diferentes, desde una extremidad superior y otra inferior. La vía intraósea es una opción cuando falla el acceso venoso periférico y no se prevé disponer con rapidez de un acceso central.En el hospital es importante extraer sangre coincidiendo con el primer acceso vascular para análisis bioquímicos, hematológicos y reserva de hemoderivados.Hay que tener en cuenta problemas que pueden surgir con las vías de administración de fármacos en el paciente traumatizado: El acceso venoso periférico puede ser insuficiente en niños pequeños con hipovolemia grave. La vía intraósea no debe canalizarse en huesos fracturados. La vía intraósea o intravenosa en miembros inferiores no es una buena elección en pacientes con fractura de pelvis y rotura de vasos intraabdominales. La vía intratraqueal puede ser menos eficaz para administrar medicación de RCP en pacientes con edema agudo de pulmón o lesión por aspiración o inhalación.Infusión de líquidosAnte el compromiso circulatorio, especialmente si es hipovolémico, el tratamiento inicial es la infusión de volumen. Por el potencial de enfriamiento de las infusiones masivas (sobre todo de hemoderivados), conviene que los líquidos sean infundidos a través de algún sistema de calentamiento.Tipo de líquidosSigue siendo motivo de controversia el tipo de solución a utilizar: cristaloides (Ringer lactato o similar, o suero salino hipertónico) o coloides (gelatinas, almidones o albúmina). No hay evidencias de superioridad de unos sobre otros, pero el rendimiento de los cristaloides isotónicos es menor que el de los coloides y hay que valorar sus riesgos en el traumatismo craneal con edema cerebral. El volumen sanguíneo del niño es de unos 80 ml/kg y se precisan 3 ml de cristaloide isotónico para compensar 1 ml de sangre perdida, por lo que para reponer una pérdida de un 25 % de la volemia se precisarán alrededor de 60 ml/kg.Puede ser necesario transfundir concentrado de hematíes de grupo sanguíneo compatible y, si es posible, con pruebas cruzadas previas. La transfusión de sangre de grupo O Rh sin cruzar sólo está indicada en situación de PCR con actividad eléctrica sin pulso que no responde a expansión de volemia, o resucitación ineficaz a pesar de la expansión y con anemia grave (Hb < 5 g/dl).VolumenSe administrarán inicialmente 20 ml/kg de la solución elegida en 10-30 min (o más rápido si es preciso) y se reevaluará la situación. Después de 2 bolos de 20 ml/kg debe valorarse la necesidad de transfundir hematíes y la conveniencia de seguir con coloides. La tabla 9 resume las previsiones de cristaloides isotónicos necesarios para la expansión según el grado de shock.<img src="37v65n06-13095853tab14.gif"></img>Valoración del efecto terapéuticoTras la infusión de líquidos debe evaluarse la mejora de los signos de hipoperfusión y no sólo la normalización de la PA. Aunque en niños no hay todavía pruebas que justifiquen la aplicación del concepto de hipotensión permisiva para minimizar la pérdida continuada de sangre, en casos de hemorragia interna parece razonable dar por buena una PA en el rango inferior de la normalidad.Taponamiento pericárdicoEs muy raro en niños con politraumatismo. Suele ser secundario a rotura cardíaca o laceración de vasos coronarios. Es difícil de diagnosticar, especialmente en el medio extrahospitalario. Se debe sospechar ante una herida penetrante anterior o lateral izquierda en tórax, disminución de los tonos cardíacos, ingurgitación de las venas del cuello, pulso paradójico o actividad eléctrica sin pulso. Su tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea de emergencia.Otras medidasCuando llegados a este punto la situación circulatoria no se controla, debe considerarse la infusión de simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina, noradrenalina y/o adrenalina). En todo caso, debe indagarse la posible causa, considerar la necesidad de hemostasia quirúrgica o por radiología intervencionista y descartar causas tratables (p. ej., hemotórax-neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco). En casos de shock hemorrágico, puede considerarse la administración de factor VII recombinante activado como medida de rescate de uso compasivo.D. Disfunción neurológicaEvaluaciónLa primera evaluación neurológica será muy básica, suficiente para identificar alteraciones en el estado de conciencia o signos de herniación cerebral (RIM neurológico) y tomar decisiones de intervención inmediata. La evaluación incluye: Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow (tablas 10 y 11). Una alternativa puede ser la valoración simple y la clasificación en 3 categorías: alerta, obnubilación y coma. La valoración de la respuesta motora (componente de la escala de Glasgow) puede servir de primera aproximación a la función motora y sensitiva de las extremidades en busca de una posible lesión medular.<img src="37v65n06-13095853tab15.gif"></img><img src="37v65n06-13095853tab16.gif"></img> Estado pupilar: tamaño, simetría y reactividad. Glucemia mediante tira reactiva ante una alteración de la consciencia no fácilmente explicable por el traumatismo (la hipoglucemia puede ser causa de accidente y de daño secundario en caso de TCE).Tratamiento Una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 8 obliga a asegurar la vía aérea mediante intubación. En caso de signos de herniación cerebral (anisocoria, bradicardia, hipertensión, respiración irregular y tono postural anormal) debe procederse a la hiperventilación transitoria y considerar la administración intravenosa de suero salino hipertónico (p. ej., 2 ml/kg de ClNa 6 %) o manitol (0,5 g/kg). Las convulsiones pueden aparecer en cualquier momento y deben ser tratadas. Las precoces, de aparición súbita tras un intervalo previo de alerta, no suelen acompañarse de lesiones cerebrales, suelen ser de buen pronóstico y no deben precipitar la indicación de intubación.E. ExposiciónAunque algunas partes del cuerpo (p. ej., el tórax) pueden haber sido expuestas antes, en esta etapa el accidentado debe ser desnudado para una inspección global, somera y rápida, en búsqueda de grandes lesiones, por ejemplo, amputaciones, evisceraciones, fracturas o aplastamientos. Generalmente se corta la ropa para evitar movilizaciones innecesarias.Tan importante como exponer para evaluar, es volver a tapar para prevenir la hipotermia secundaria, tanto mayor cuanto menor sea el niño. Los niños pequeños son especialmente sensibles a los cambios térmicos y en ellos el frío puede ser causa de deterioro hemodinámico.Reconocimiento secundarioConsiste en la evaluación ordenada y exhaustiva del accidentado mediante la anamnesis, una exploración completa, y la práctica de exámenes complementarios pertinentes. Es el momento de realizar algunas intervenciones rutinarias y de iniciar el tratamiento de las lesiones encontradas. Se deben vigilar las funciones vitales y promover su estabilización, sobre todo si han sido objeto de resucitación durante el reconocimiento primario, por lo que la reevaluación periódica repetitiva es esencial. Los componentes del reconocimiento secundario se recogen en la tabla 3.El examen físico, los exámentes complementarios e intervenciones principales se resumen en la figura 6.<img src="37v65n06-13095853tab17.gif"></img>Figura 6. AITP avanzada. Reconocimiento secundario: examen físico, exámenes complementarios e intervenciones.Los objetivos del reconocimiento secundario son: Anticipar lesiones. Definir el tipo y la magnitud del traumatismo. Estabilizar funciones vitales. Iniciar el tratamiento de las lesiones y del paciente en conjunto.AnamnesisLa anamnesis dirigida recoge información práctica, especialmente la relativa a la biomecánica del accidente, que permite anticipar las lesiones esperables y se resume en el acrónimo ALMERIA: AL: alergias. ME: medicaciones. R: registro de antecedentes (historia previa). I: ingesta última (hora) e inmunizaciones (tétanos). A: accidente (datos del incidente causante del traumatismo).Examen físicoDebe ir ligado a otras acciones simultáneamente. La sistemática del segundo examen es la siguiente:1.Detección de hallazgos nuevos (o revisión de previos).2.Dictado de los hallazgos (para su registro).3.Interpretación de los hallazgos.4.Intervención sobre el problema.5.Revisión del resultado inmediato de la actuación.6.Activación de equipos asistenciales y de exámenes complementarios.7.Reevaluación periódica.El examen físico incluye procedimientos básicos (inspección, palpación, percusión y auscultación), debe ser realizado de la cabeza a los pies, y debe incluir la revisión de la espalda y de los orificios naturales, sin olvidar el tacto rectal. En AITP prehospitalaria, para ganar tiempo, está justificado realizarlo durante el traslado y de modo parcial. En todo caso, es obligado revisarlo y completarlo a la llegada del accidentado al hospital.Cabeza y cara Inspeccionar la cabeza de forma sistemática empezando por el vértex buscando lesiones externas. Las laceraciones en el cráneo suponen mayor pérdida de sangre en el niño que en el adulto. Palpar el cráneo en busca de fracturas. Sospechar fractura de base de cráneo si existe sangrado nasal u ótico, o hematoma en antojos o mastoides. Palpar la cara (arcos superciliares, zigomáticos y mandíbula) buscando crepitación o hundimiento. Sondaje gástrico: el traumatismo grave puede causar distensión gástrica. Se debe sondar el estómago por vía oral o nasal (esta última contraindicada ante sospecha de fractura de base de cráneo); y revisar la colocación, fijación y contenido de la sonda. Tubo endotraqueal y ventilación mecánica: en el niño intubado se debe revisar el tubo endotraqueal, su fijación y la programación y funcionamiento del respirador.Cuello Valorar la posición de la tráquea (su desviación hace sospechar un neumotórax a tensión), la existencia de ingurgitación yugular (neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco), laceraciones o hematomas, y la presencia de enfisema subcutáneo (neumotórax o rotura traqueal). No debe omitirse la exploración posterior del cuello en busca de alteraciones óseas. Aunque la incidencia de fracturas cervicales es menor en el niño que en el adulto, la de luxaciones es mayor. Revisar la colocación y ajuste del collarín cervical.TóraxEl 10 % de los traumatismos graves en el niño afectan al tórax. Suele ser cerrado y la incidencia de fracturas costales y lesiones de grandes vasos o vía aérea es baja. Las fracturas costales, y más las esternales o escapulares, indican traumatismo de alta energía y pueden asociarse a daño pulmonar, cardíaco y de grandes vasos. Revisar el patrón respiratorio, buscar puntos dolorosos, áreas de hipoventilación (neumotórax, hemotórax, contusión, etc.), fracturas costales y heridas penetrantes. Sustituir la toracocentesis provisional de emergencia por un tubo de drenaje pleural definitivo.AbdomenEl traumatismo abdominal en niños es generalmente cerrado. La incidencia de lesión de hígado y bazo es mayor que en los adultos.El llanto, por miedo o dolor de otro origen, puede producir distensión abdominal dolorosa que simule un abdomen agudo. Inspeccionar en busca de distensión abdominal (medir perímetro abdominal) o lesiones en banda por cinturón de seguridad. Percutir para determinar si la distensión es timpánica (aire) o mate (líquido, probablemente sangre). Palpar para valorar defensa. Reevaluar la colocación y producción de la sonda gástrica.La existencia de herida penetrante, síndrome peritoneal o hemoperitoneo incontrolable son indicación de exámenes adicionales (fundamentalmente ecografía y TC) y probable laparotomía.Pelvis Realizar compresión lateral, que resultará dolorosa o crepitante ante fracturas. No forzar si hay sospecha de fractura sangrante. La radiología intervencionista puede ser de utilidad ante una fractura sangrante inestabilizante.Área genitourinaria y recto Buscar sangre en el meato uretral y hematomas perineales que sugieran lesión uretral y que contraindican el sondaje vesical. Si no existe contraindicación proceder al sondaje vesical y valorar la orina. Tacto rectal: debe valorarse el tono esfinteriano (lesiones medulares), buscar sangre en la ampolla rectal (lesión colónica) e inestabilidad prostática (lesión uretral).Espalda Si no existen lesiones evidentes en las extremidades se explora a continuación la espalda. Con sumo cuidado, movilizando al accidentado en bloque y manteniendo la alineación cervical, se le gira para revisar la espalda y valorar heridas, puntos dolorosos o hematomas sugestivos de lesión espinal (fig. 7).<img src="37v65n06-13095853tab18.gif"></img>Figura 7. Maniobra de giro (log-roll) para el examen de la espalda. En este momento, si no lo estaba previamente, debe colocarse al niño en un medio apropiado que facilite la estabilidad espinal durante su movilización y transporte.Camilla cucharaLa camilla cuchara consta de dos mitades que se acercan desde los laterales del paciente, con éste en decúbito supino, hasta enlazarse en la línea media. Permite movilizar con seguridad al paciente desde el suelo a la camilla o desde una camilla a otra, pero no es un buen dispositivo de transporte. Presenta el inconveniente para los niños menores de 8 años de no ofrecer un apoyo uniforme en toda su superficie, ya que deja un hueco en la línea media.Técnica de colocación1.º Se coloca al paciente en decúbito supino con las extremidades alineadas con el eje del cuerpo. Previamente se habrá colocado el collarín cervical.2.º Se separan las dos mitades o palas de la camilla cuchara.3.º Con una de las palas se ajusta el tamaño a la altura del paciente y se iguala la longitud de la otra.4.º Se deslizan las dos mitades desde ambos laterales del paciente y se anclan en sus extremos (cefálico y caudal).5.º Se fija, pasando las correas sobre el paciente y bajo las asas laterales de la camilla cuchara al menos a tres niveles.Tabla espinalEs una tabla de material rígido radiotransparente. Ofrece una superficie uniforme que permite la estabilidad espinal y puede utilizarse con niños de cualquier edad. Tiene el inconveniente de obligar a una mayor movilización del paciente para su colocación. Requiere un número elevado de intervinientes, con un mínimo de 3 personas (idealmente 5). Los niños pequeños tienen una cabeza proporcionalmente mayor que en decúbito supino tiende a la flexión, por lo que es recomendable utilizar una tabla pediátrica, con apoyo nucal en un plano inferior al troncular. Como alternativa se puede utilizar la tabla de adulto colocando una manta doblada (unos 2 cm de grosor) sobre la superficie de reposo del tronco.Existen 2 técnicas para su colocación: técnica del decúbito lateral y técnica del puente. La del decúbito es también aplicable en el momento del giro durante la primera intervención (v. AITP básica).Técnica del decúbito lateral1.º Se coloca la tabla paralela al paciente. Un reanimador se sitúa a la cabecera del paciente y el resto en el lateral contrario al de la tabla (en el caso del giro inicial, la tabla se coloca entre los intervinientes y el paciente, adaptada a su espalda cuando éste es colocado transitoriamente en decúbito lateral).2.º La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical (previamente se habrá colocado el collarín; de no ser así deberá realizar tracción cervical) y dirige la maniobra.3.º A una orden del director de la operación, el resto de reanimadores deben girar al accidentado hacia ellos. Las zonas de sujeción preferente son: hombros y caderas.4.º Un reanimador desplaza la tabla hasta situarla a modo de cuña debajo del paciente.5.º Se vuelve a girar al paciente hasta dejarlo sobre la tabla.6.º Se fija al paciente con las correas.Técnica del puente1.º La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical (previamente se habrá colocado el collarín; de no ser así deberá realizar tracción cervical) y dirige la maniobra.2.º Tres intervinientes se colocan sobre el accidentado con las piernas abiertas (a modo de puente), mirando hacia la cabeza del mismo, a la altura de los hombros, caderas y pies, respectivamente.3.º A una orden del director de la operación se levanta al unísono al accidentado.4.º El quinto interviniente hace resbalar la tabla espinal bajo el puente formado por las piernas del resto de intervinientes y la sitúa bajo el accidentado.5.º A una orden del director de la operación, se deja al unísono al accidentado sobre la tabla.6.º Se sujeta al accidentado con las correas.ExtremidadesLa incidencia de fracturas en niños es menor que en el adulto, aunque es mayor el riesgo de secuelas si afectan a los cartílagos de crecimiento. Puede ser mayor la dificultad de inmovilización en niños pequeños por falta de material adecuado. Inspeccionar buscando heridas, deformidades (fracturas o luxaciones) y hematomas, y palpar buscando crepitación, zonas dolorosas o disestésicas (descartar síndrome compartimental) y el estado de los pulsos periféricos. Las heridas, hasta su tratamiento definitivo, deben ser irrigadas y cubiertas con un apósito estéril. Los cuerpos extraños deben ser inmovilizados solidariamente con el cuerpo. La alineación e inmovilización precoz de una extremidad fracturada, con control estricto de pulsos, disminuirá el dolor, el sangrado y las lesiones secundarias a la movilización. Las luxaciones deben inmovilizarse en la posición en que se encuentran.Evaluación neurológicaEl traumatismo craneoencefálico (TCE) está presente en aproximadamente la mitad de los traumatismos pediátricos graves. Casi una quinta parte son graves (Glasgow ≤ 8) y es la causa más frecuente de muerte y discapacidad por traumatismo. Es importante diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. Las primarias (fracturas, contusiones, lesiones axonales, hematomas extracerebrales y otras) se deben directamente al intercambio de energía propio del accidente. Las secundarias (daño hipóxico-isquémico, con/sin hipertensión endocraneal), están producidas por factores sistémicos o cerebrales (hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, hipertermia, hiperglucemia, convulsiones, etc.) que pueden ser prevenibles y/o tratables. La evaluación incluye la revaloración del estado de consciencia (Glasgow) y las pupilas, la valoración de la función motora y sensitiva de extremidades, y de pares craneales (especialmente los nervios óptico, oculomotores y facial). La puntuación según la escala de Glasgow servirá para categorizar la gravedad del TCE: leve (≥ 13); moderado (9-12); grave (≤ 8) que implica la necesidad de monitorizar la presión intracraneal. El tratamiento, médico o quirúrgico, viene determinado por los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) craneal. Se debe colocar al niño en anti-Trendelemburg (si no hay contraindicación), y controlar factores de daño secundario, procurando valores normales de oxigenación, ventilación (no hiperventilar sistemáticamente), presión arterial, temperatura y glucemia.IntervencionesAlgunos procedimientos se realizan en esta fase de manera sistemática a medida que se desarrolla el examen físico: sondaje gástrico, sondaje vesical y colocación del accidentado sobre una superficie dura. En AITP prehospitalaria, puede estar justificado dejar para el hospital tanto el sondaje vesical como el tacto rectal.Algunas preocupaciones terapéuticas de esta fase son: Prevención de la hipotermia secundaria. Sedación: verbal (trato cariñoso) y/o farmacológica. Analgesia, valorando riesgo/beneficio. Prevención de tétanos.Exámenes complementariosEn el hospital deben realizarse 3 radiografías de manera sistemática: lateral de columna cervical (incluyendo C7), anteroposterior de tórax y anteroposterior de pelvis (ésta puede ser discrecional, p. ej., en traumatismo craneal puro).En el medio prehospitalario los análisis de sangre pueden verse limitados a la determinación de la glucemia mediante tira reactiva. En el hospital debe realizarse evaluación analítica sistemática: Primera línea: pruebas cruzadas, hematócrito, glucemia y gasometría. Segunda línea: hemograma; pruebas de coagulación; ionograma; albuminemia; función renal, hepática y pancreática; marcadores musculares y cardíacos; y tira reactiva en orina.Otros exámenes complementarios se ajustarán al tipo de traumatismo.CategorizaciónCategorización del traumatismo pediátrico individualLa clasificación de la gravedad inicial del traumatismo pediátrico se realiza mediante el ITP (índice de traumatismo pediátrico) (tabla 12). La mortalidad es esperable a partir de un ITP ≤ 8 (trauma grave), y se incrementa exponencialmente a medida que el ITP desciende. Por ello, todo niño con ITP ≤ 8, debe ser trasladado a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo grave. El ITP sirve además para priorizar el traslado de accidentados en el caso de múltiples víctimas.<img src="37v65n06-13095853tab19.gif"></img>Clasificación ante un accidente con múltiples víctimas ("Triage")En caso de un accidente con múltiples víctimas es necesaria una clasificación rápida previa al inicio de la AITP individual. Sirve para priorizar la actuación inicial. Se clasifican y distinguen las víctimas mediante algún elemento coloreado fácilmente identificable (brazalete o tarjeta), según las prioridades de tratamiento: Prioridad A: rojo. Extrema urgencia. Pacientes con hipoxia y/o shock que requieren una atención inmediata. Prioridad B: amarillo. Pacientes con lesiones graves que no amenazan la vida y cuya atención puede esperar 45-60 min. Prioridad C: verde. Pacientes con lesiones moderadas que pueden esperar horas. Suelen ser capaces de caminar. Prioridad D: negro. Pacientes muertos. En casos de accidentes con varias víctimas se iniciará la RCP sólo ante una PCR presenciada y con lesiones aparentemente reversibles, siempre que no perjudique a la asistencia del resto de los heridos. Cuando el número de accidentados con lesiones críticas excede la capacidad del personal del servicio de emergencias, los que están en parada cardíaca se consideran de baja prioridad para la resucitación.Integración AITP-RCPDurante la AITP, la detección de PCR obliga a adaptar las recomendaciones de atención al traumatismo a las exigencias de la RCP. A su vez, las acciones de RCP deberán ser adaptadas a las exigencias de la asistencia al traumatismo. Del acoplamiento de ambos se derivan los algoritmos de integración (figs. 1 y 8).<img src="37v65n06-13095853tab20.gif"></img>Figura 8. AITP-RCP avanzada. Algoritmo de integración.La necesidad de aplicar medidas de RCP puede plantearse en cualquier momento a lo largo de la asistencia al niño accidentado. Cuando el niño se presenta en PCR, las acciones de la secuencia de RCP se inician durante la resucitación inicial, en la etapa B (evaluación y soporte de la respiración). Tras comprobar una parada respiratoria se realizarán ventilaciones de rescate y, sin perder tiempo en intubar, se comprobará la existencia de parada cardíaca para proceder según la secuencia de RCP avanzada adaptada al traumatismo. Después de lograr la recuperación de la circulación espontánea se retomará la secuencia de AITP, empezando de nuevo por la reevaluación y soporte de la respiración. A partir de ese momento se sigue la secuencia de AITP.En cualquier caso la adecuada organización del equipo asistencial, con un líder bien definido, es fundamental para lograr una reanimación eficaz 18.Particularidades de la RCP en el traumatismoCausas de PCR en el niño accidentadoLos problemas que con más frecuencia causan PCR son: Daño cerebral grave. Hipoxia secundaria a parada respiratoria por daño cerebral, obstrucción o lesión de la vía aérea o neumotórax. Hipovolemia por pérdida de sangre. Hipotermia grave. Gasto cardíaco disminuido por neumotórax o taponamiento cardíaco. Daño directo de estructuras vitales (corazón, aorta, arterias pulmonares). Arritmia secundaria a electrocución.Razones para no iniciar RCPSon las mismas que en otras causa de PCR: signos evidentes de muerte, inmersión de más de 2 h de duración, o lesiones graves incompatibles con la vida como decapitación, hemicorporectomía, amputaciones múltiples sin signos de vida, incineración completa, lesiones graves por aplastamiento, lesión craneal penetrante con pérdida de masa encefálica y sin signos de vida, o evisceración cardíaca.Problemas esperablesLa existencia de problemas esperables (tabla 13) es una de las razones por las que el traumatismo se considera una situación especial 19,20.<img src="37v65n06-13095853tab21.gif"></img>Particularidades de la RCP en el traumatismoLas tablas 14 y 15 resumen las particularidades de la RCP básica y avanzada en el traumatismo.<img src="37v65n06-13095853tab22.gif"></img><img src="37v65n06-13095853tab23.gif"></img>AgradecimientoA Pilar Elola, autora de los dibujos, por su contribución a mejorar sensiblemente el potencial didáctico de este trabajo.<hr></hr>Correspondencia: Dr. P. Domínguez Sampedro. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d'Hebron. P.º Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: <a href="mailto:pdomingu@vhebron.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> pdomingu@vhebron.net</a>Recibido en abril de 2006. Aceptado para su publicación en junio de 2006." 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Las causas más importantes de muerte por accidente son los accidentes de tráfico, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quemaduras y las caídas. La reanimación cardiopulmonar es una parte más del conjunto de acciones de estabilización inicial en un niño con traumatismo. La parada cardiorrespiratoria en los primeros minutos después del accidente, ocurre generalmente por obstrucción de la vía aérea o mala ventilación, pérdida masiva de sangre o lesión cerebral grave, y tiene muy mal pronóstico. La parada en las horas siguientes al traumatismo está generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas. La primera respuesta ante el traumatismo, tiene tres componentes: proteger (valoración del escenario y establecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activación del sistema de emergencias) y socorrer (atención inicial al traumatismo). La atención inicial al traumatismo se divide en reconocimiento primario y secundario. El reconocimiento primario incluye los siguientes pasos secuenciales: A. control cervical, alerta y vía aérea; B: respiración; C: circulación y control de la hemorragia; D: disfunción neurológica, y E: exposición. El reconocimiento secundario consiste en la evaluación del accidentado mediante la anamnesis, exploración física ordenada desde la cabeza a las extremidades y práctica de exámenes complementarios. Durante la atención al traumatismo se pueden precisar algunas maniobras específicas que no suelen ser necesarias en otras situaciones de emergencia como son maniobras de extracción y movilización, control cervical mediante inmovilización cervical bimanual y colocación del collarín cervical y retirada del casco. 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The first response to trauma should include three objectives: to protect (scenario assessment and implementation of safety measures), to alert (activation of the emergency medical system) and to help (initial trauma care). Initial trauma care includes primary and secondary surveys. The primary survey involves several consecutive steps: A. airway and cervical spine stabilization, B. breathing, C. circulation and hemorrhage control, D. neurological dysfunction, and E. exposure. The secondary survey consists of assessment of the victim by means of anamnesis, sequential physical examination (from head to limbs) and complementary investigations. During emergency trauma care, specific procedures such as extrication and mobilization maneuvers, cervical spine control by means of bimanual immobilization, and cervical collar placement or helmet removal. 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Estadísticas

Initial pediatric trauma care and cardiopulmonary resuscitation

P. Domínguez Sampedroa, S. Cañadas Palazóna, N. de Lucas Garcíab, J. Balcells Ramíreza, V. Martínez Ibáñezc

a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.

b SAMUR. Madrid.

c Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. España.

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como por la necesidad potencial de actuaciones particulares&#44; o el reconocimiento de excepciones a las recomendaciones generales de reanimaci&#243;n &#40;v&#46; al final del cap&#237;tulo&#41;&#44; el traumatismo constituye una situaci&#243;n especial en lo concerniente a la RCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; las acciones de RCP deben integrarse adecuadamente en el desarrollo de la AITP&#46; Una adecuada integraci&#243;n pasa por la consideraci&#243;n del traumatismo como aut&#233;ntica enfermedad&#44; el conocimiento de los principios y contenidos de la AITP&#44; y el reconocimiento de las particularidades de la RCP &#40;tanto b&#225;sica como avanzada&#41; en su aplicaci&#243;n en el contexto particular del traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El traumatismo como enfermedad</p><p class="elsevierStylePara">En el traumatismo existen factores etiopatog&#233;nicos propios &#40;biomec&#225;nica&#41;&#44; respuestas fisiopatol&#243;gicas definidas&#44; manifestaciones cl&#237;nicas particulares&#44; requerimientos asistenciales espec&#237;ficos &#40;diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#41;&#44; impacto cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad&#44; repercusi&#243;n social&#44; y posibilidades de intervenci&#243;n preventiva&#46; Todo ello hace que el traumatismo merezca la consideraci&#243;n de aut&#233;ntica enfermedad&#46; Su elevada incidencia&#44; sin variaciones estacionales significativas&#44; permite considerarla como una verdadera pandemia <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ni&#241;o y su respuesta al traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">Existen numerosas diferencias significativas anat&#243;micas&#44; fisiol&#243;gicas y psicol&#243;gicas entre el ni&#241;o y el adulto&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Debido a su menor tama&#241;o&#44; masa muscular&#44; contenido adiposo&#44; y su mayor elasticidad&#44; el impacto es mayor y se produce da&#241;o multiorg&#225;nico con mayor frecuencia&#46; Son frecuentes las lesiones internas importantes con pocas manifestaciones externas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El esqueleto del ni&#241;o no est&#225; totalmente osificado por lo que el n&#250;mero de fracturas es menor y cuando &#233;stas existen apuntan hacia una lesi&#243;n interna importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La relaci&#243;n entre superficie y masa corporal es mayor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En el ni&#241;o peque&#241;o es m&#225;s dif&#237;cil valorar el estado f&#237;sico&#44; neurol&#243;gico y la reactividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los ni&#241;os&#44; por raz&#243;n de su tama&#241;o y peso&#44; son f&#225;ciles de movilizar&#44; lo que a&#241;ade mayor riesgo de agravar posibles lesiones &#40;especialmente cervicales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La frecuencia de secuelas neurol&#243;gicas es elevada&#46; Un 60 &#37; de los ni&#241;os con politraumatismo presentan secuelas cognitivas o conductuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El traumatismo como causa de PCR y muerte&#58; importancia de una atenci&#243;n adecuada</p><p class="elsevierStylePara">Las causas m&#225;s importantes de muerte por accidente en la infancia son&#58; accidentes de tr&#225;fico &#40;40 &#37;&#41;&#44; ahogamiento &#40;15 &#37;&#41;&#44; lesiones intencionadas &#40;14 &#37;&#41;&#44; quemaduras &#40;7 &#37;&#41; y ca&#237;das &#40;4 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente la mitad de las muertes se producen antes de llegar el ni&#241;o al hospital&#44; en los primeros minutos u horas &#40;PCR precoz inmediata&#41;&#46; Se calcula que entre un 25 y un 35 &#37; de las muertes por traumatismo podr&#237;an evitarse con el desarrollo de una asistencia inicial r&#225;pida y adecuada&#46; Aparte de la reducci&#243;n de secuelas&#44; esta actuaci&#243;n tambi&#233;n ser&#225; &#250;til para la prevenci&#243;n de las muertes que se producen en las horas siguientes &#40;PCR precoz diferida&#41;&#46; La muerte tard&#237;a&#44; en los d&#237;as o semanas posteriores a un accidente&#44; suele ocurrir por muerte cerebral o fallo multiorg&#225;nico &#40;y puede estar condicionada por la calidad de la atenci&#243;n prestada previamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PCR precoz inmediata</p><p class="elsevierStylePara">En un ni&#241;o que ha sufrido un traumatismo&#44; la PCR precoz&#44; en los primeros minutos despu&#233;s del accidente&#44; ocurre generalmente por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o mala ventilaci&#243;n&#44; p&#233;rdida masiva de sangre o lesi&#243;n cerebral grave&#46; Esta PCR tiene muy mal pron&#243;stico&#44; especialmente si existe un traumatismo craneoencef&#225;lico asociado <span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que el traumatismo suele afectar a un ni&#241;o previamente sano&#44; con posibilidades de supervivencia sin secuelas &#40;a condici&#243;n de una r&#225;pida recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#41;&#46; Por tanto&#44; ante la PCR presenciada de poco tiempo de duraci&#243;n &#40;especialmente en caso de traumatismo penetrante&#41;&#44; la RCP debe realizarse de forma inmediata&#46; Si la PCR es secundaria a obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o a un problema de ventilaci&#243;n&#44; la RCP puede ser eficaz si se realiza de forma precoz&#46; Si la PCR es secundaria a p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#44; adem&#225;s de la RCP es fundamental el control de la hemorragia&#44; la reposici&#243;n de la volemia y el traslado r&#225;pido a un centro hospitalario adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PCR precoz diferida</p><p class="elsevierStylePara">La PCR en las horas siguientes al traumatismo est&#225; generalmente producida por hipoxia&#44; hipovolemia&#44; hipotermia&#44; hipertensi&#243;n intracraneal o alteraciones hidroelectrol&#237;ticas &#40;especialmente hiperpotasemia&#41;&#46; Para reducir su frecuencia es fundamental evitar&#44; diagnosticar y tratar precozmente esas alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atenci&#243;n integral al traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">Sistemas de traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de traumatismo es un conjunto de recursos integrados orientados a mejorar la atenci&#243;n a la enfermedad traum&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#46; Tiene 3 componentes&#58; cadena de supervivencia&#44; registro de traumatismo y cursos de soporte vital en traumatismo&#46; Cada uno de ellos cubre respectivamente un objetivo&#58; asistencia&#44; conocimiento epidemiol&#243;gico y formaci&#243;n&#46; Los hospitales con capacidad para atender integralmente al ni&#241;o accidentado &#40;centros de traumatismo pedi&#225;trico&#41;&#44; extienden su actuaci&#243;n desde la prevenci&#243;n hasta la rehabilitaci&#243;n&#44; dan soporte a los equipos de atenci&#243;n prehospitalaria y a otros hospitales de menor nivel&#44; y asumen la responsabilidad de ofrecer los cuidados definitivos al ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cadena de supervivencia en traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">Es el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas realizadas con una secuencia definida&#44; para la atenci&#243;n al paciente con traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevenci&#243;n &#8594; primera intervenci&#243;n &#8594; AITP avanzada &#8594; coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales &#8594; cuidados definitivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primera intervenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Constituye la primera respuesta ante el traumatismo&#44; sea por poblaci&#243;n general o por profesionales sanitarios o no sanitarios&#46; Tiene 3 componentes&#58; proteger-alarmar-socorrer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proteger&#58; valoraci&#243;n del escenario y establecimiento de medidas de seguridad</p><p class="elsevierStylePara">Su objetivo es procurar la seguridad del accidentado y el reanimador&#44; antes de proceder al rescate e iniciar la atenci&#243;n&#44; incluyendo una eventual RCP&#46; En ning&#250;n caso los intervinientes deben correr riesgos innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de accidente de tr&#225;fico&#44; antes de realizar cualquier maniobra de reanimaci&#243;n hay que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Parar en lugar seguro&#46; Se&#241;alizar&#46; Colocar se&#241;ales de peligro a 150 m por delante y por detr&#225;s del lugar del accidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Valorar la escena &#40;naturaleza del suceso&#44; elementos humanos y materiales implicados&#44; mecanismos de lesi&#243;n&#44; riesgos y recursos necesarios&#41; para deducir el tipo de lesiones que pueden presentar los accidentados y tomar medidas para prevenir accidentes secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Valorar someramente las v&#237;ctimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alarmar&#58; activaci&#243;n del sistema de emergencias</p><p class="elsevierStylePara">La llamada de auxilio a un sistema de emergencias m&#233;dicas es una de las acciones m&#225;s importantes de los testigos de un accidente&#46; Se debe explicar brevemente lo que ha ocurrido&#44; el n&#250;mero de v&#237;ctimas y una aproximaci&#243;n a su estado&#44; as&#237; como los riesgos existentes y las posibilidades de prestar atenci&#243;n sanitaria por parte de los presentes en la escena del accidente&#59; todo ello con el objeto de conseguir r&#225;pidamente los recursos sanitarios y no sanitarios que se precisen&#46; Se debe informar con exactitud del lugar en el que ha ocurrido el accidente &#40;direcci&#243;n precisa o carretera&#44; punto kilom&#233;trico y sentido&#41;&#44; proporcionar un tel&#233;fono de contacto si es posible&#44; esperar instrucciones y no cortar la comunicaci&#243;n hasta que lo haya hecho el receptor de la llamada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Socorrer&#58; asistencia al traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">Es el componente asistencial de la primera intervenci&#243;n frente al traumatismo &#40;v&#46; AITP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coordinaci&#243;n entre los niveles asistenciales</p><p class="elsevierStylePara">La coordinaci&#243;n entre la atenci&#243;n prehospitalaria y la hospitalaria es esencial para la cadena de supervivencia&#46; Son precisos instrumentos de comunicaci&#243;n entre ambos niveles asistenciales &#40;c&#243;digos de emergencia&#41; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asistencia inicial al traumatismo pedi&#225;trico</p><p class="elsevierStylePara">La AITP es una met&#243;dica de actuaci&#243;n ante el ni&#241;o traum&#225;tico&#44; igual que la RCP lo es ante el ni&#241;o en PCR&#44; cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas <span class="elsevierStyleSup">10-15</span>&#46; La met&#243;dica AITP incluye &#40;en claro paralelismo con la RCP&#41;&#44; organizaci&#243;n&#44; liderazgo y actuaci&#243;n competente&#44; estructurada&#44; rigurosa y oportuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actuaci&#243;n adecuada en los primeros momentos &#40;&#34;la media hora de platino&#34; y &#34;la hora de oro&#34;&#41; y a lo largo del primer d&#237;a &#40;&#34;el d&#237;a de plata&#34;&#41; es esencial&#46; Durante la AITP &#40;sea b&#225;sica o avanzada&#41; es importante&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Protegerse &#40;entre otras medidas&#44; usar guantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evitar da&#241;os secundarios no debidos al accidente&#58; lesi&#243;n cervical e hipotermia&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Considerar que existe lesi&#243;n medular hasta no haber comprobado lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tener claro el orden de prioridades&#58; Vida &#8594; Funci&#243;n &#8594; Est&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Seguir repetitivamente la secuencia&#58; Evaluaci&#243;n &#8594; Intervenci&#243;n &#8594; Reevaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reevaluar continuamente la situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No dejar nunca solo al ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en la RCP&#44; pueden considerarse 2 niveles complementarios&#58; AITP b&#225;sica &#40;usualmente en el escenario del accidente&#44; sin recursos materiales&#41; y AITP avanzada &#40;con recursos materiales&#41;&#46; Por otra parte&#44; en funci&#243;n del escenario de actuaci&#243;n&#44; se distingue la AITP prehospitalaria &#40;atenci&#243;n prestada en el lugar del accidente&#41; de la AITP hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el medio hospitalario&#44; el cirujano puede tener un papel muy importante&#44; ya que la necesidad de operar puede ser una urgencia no diferible&#44; a veces como medida de soporte vital en situaci&#243;n de PCR &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">AITP b&#225;sica</p><p class="elsevierStylePara">La AITP b&#225;sica incluye el algoritmo de RCP b&#225;sica complementado con algunos aspectos espec&#237;ficos de atenci&#243;n al traumatismo &#40;fig&#46; 1 y tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; AITP-RCP b&#225;sica&#46; Algoritmo de integraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Control cervical</p><p class="elsevierStylePara">Durante toda la AITP debe cuidarse la columna cervical&#46; Debe mantenerse la alineaci&#243;n cabeza-cuello-tronco para evitar los movimientos de flexoextensi&#243;n y&#47;o rotaci&#243;n y prevenir la aparici&#243;n de lesiones o el empeoramiento de las ya existentes&#46; Es particularmente importante en algunos momentos&#58; al rescatar&#44; movilizar a dec&#250;bito supino&#44; retirar el casco&#44; comprobar el estado de consciencia&#44; abrir la v&#237;a a&#233;rea&#44; y al colocar en posici&#243;n de seguridad&#46; La inmovilizaci&#243;n cervical debe mantenerse manualmente hasta la colocaci&#243;n de un collar&#237;n cervical&#44; ordinariamente en la fase A del reconocimiento inicial de la AITP avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmovilizaci&#243;n cervical bimanual</p><p class="elsevierStylePara">Es el m&#233;todo ideal para el control cervical b&#225;sico y continuado hasta la colocaci&#243;n del collar&#237;n&#46; Existen diversas t&#233;cnicas &#40;aqu&#237; s&#243;lo se se&#241;alan 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Colocarse a un lado del accidentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Colocar una mano abierta en la regi&#243;n posterior del cuello &#40;por debajo del casco si lo hubiere&#41;&#44; con el pulgar y el &#237;ndice sobre el occipucio&#44; al tiempo que el antebrazo correspondiente descansa completamente sobre la superficie donde se encuentra el accidentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; Simult&#225;neamente&#44; colocar la otra mano abierta por delante del cuello&#44; con el pulgar e &#237;ndice en los &#225;ngulos mandibulares&#44; intentando llevar la mand&#237;bula hacia delante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica B</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Colocarse a un lado del accidentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Situar cada una de las manos a cada lado del cuello &#40;en caso de casco&#44; por debajo del mismo&#41;&#44; con los pulgares sobre la mand&#237;bula &#40;provocando su desplazamiento anterior y craneal&#41; y los cuatro &#250;ltimos dedos sujetando el occipucio&#44; asegurando la alineaci&#243;n del eje corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rescate&#58; extracci&#243;n y movilizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n a la v&#237;ctima tiene preferencia sobre la extracci&#243;n &#40;extricaci&#243;n&#41; y posterior movilizaci&#243;n y desplazamiento&#46; Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no cualificado&#44; salvo excepciones&#44; para no agravar las lesiones&#46; Est&#225; indicada la movilizaci&#243;n para&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Protegerle de nuevos accidentes secundarios&#44; cuando la movilizaci&#243;n implique beneficios claros para la v&#237;ctima y favorezca su seguridad y la de quienes lo atienden &#40;p&#46; ej&#46;&#44; v&#237;ctima en mitad de la calzada&#44; riesgo de explosi&#243;n o incendio&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Proceder a su valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; o realizar maniobras de RCP u otras intervenciones necesarias cuando la localizaci&#243;n o posici&#243;n inicial de la v&#237;ctima lo impiden&#46; En algunos casos ser&#225; suficiente la alineaci&#243;n y el giro a dec&#250;bito supino&#44; sin necesidad de desplazamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una t&#233;cnica de extracci&#243;n de emergencia de un veh&#237;culo&#44; aplicable a un ni&#241;o mayor accidentado&#44; consiste en pasar&#44; desde un lado&#44; los brazos por debajo de sus axilas&#44; aplicar con una mano levantamiento suave de la mand&#237;bula&#44; para evitar la flexi&#243;n del cuello&#44; y sujetar con la otra al mismo tiempo la mano contralateral &#40;o ambas&#41; de la v&#237;ctima&#58; maniobra de Rauteck &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Maniobra de Rauteck para la extracci&#243;n de emergencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Para la movilizaci&#243;n&#44; y tambi&#233;n para el giro a dec&#250;bito supino&#44; se intentar&#225; mover al ni&#241;o como un bloque&#44; con la columna cervical inmovilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La extracci&#243;n de ni&#241;os sin emergencia &#40;especialmente los m&#225;s peque&#241;os&#41; requiere de t&#233;cnicas y sistemas de retenci&#243;n espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alineaci&#243;n y giro</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el ni&#241;o se halla en el suelo en una posici&#243;n distinta del dec&#250;bito supino&#44; primero debe procederse a su alineaci&#243;n &#40;las extremidades se alinean en sentido caudocraneal&#41;&#44; para luego proceder a su giro de forma coordinada &#40;casi siempre en 2 tiempos&#41; y manteniendo siempre al ni&#241;o como un bloque y con la columna cervical inmovilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente hay que decidir hacia qu&#233; lado girar y qu&#233; hacer con la extremidad superior que quedar&#225; debajo&#58; en general&#44; se girar&#225; hacia el lado contrario al que la v&#237;ctima est&#225; mirando&#44; con la extremidad extendida y completamente abducida junto a la cabeza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el accidentado es portador de casco&#44; el reanimador a la cabeza que inmoviliza el cuello debe mantenerlo fijo y estable desde el inicio para luego asegurar su movimiento sincr&#243;nico con el giro del ni&#241;o&#46; Preferiblemente&#44; antes se habr&#225; levantado el visor&#44; retirado las gafas y soltado la cinta&#46; Si se dispone de tabla espinal&#44; es un buen momento para colocarla &#40;v&#46; reconocimiento secundario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Retirada del casco</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; dado que dificulta el acceso a la v&#237;a a&#233;rea&#44; el casco debe ser retirado durante la AITP b&#225;sica inmediatamente despu&#233;s de tener a la v&#237;ctima en dec&#250;bito supino&#46; La maniobra debe ser realizada por personal experto&#44; excepto en situaci&#243;n de PCR&#46; En ocasiones debe procederse a la extracci&#243;n instrumental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica</p><p class="elsevierStylePara">Se deben conocer las peculiaridades del casco a extraer y seguir un protocolo con la participaci&#243;n de 2 reanimadores &#40;fig&#46; 3&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Maniobra de retirada del casco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;El primero&#44; colocado al lado del paciente&#44; se encarga de la sujeci&#243;n del cuello mediante una maniobra de inmovilizaci&#243;n cervical bimanual&#44; manteniendo continuadamente su alineaci&#243;n durante todo el procedimiento&#46; Al finalizar la extracci&#243;n del casco se puede producir un movimiento de ca&#237;da brusca hacia atr&#225;s de la cabeza &#40;ni&#241;os mayores u obesos&#41;&#44; y este interviniente debe asegurarse de que sostiene el occipucio y lo acompa&#241;a suavemente hasta el plano de apoyo &#40;para evitar la extensi&#243;n puede ser necesario colocar algo bajo la cabeza&#44; p&#46; ej&#46;&#44; una toalla doblada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;El segundo&#44; colocado a la cabecera del accidentado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186;Levanta el visor&#44; retira las gafas del accidentado y suelta la cinta de sujeci&#243;n del casco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186;Con las manos a cada lado del casco&#44; cogi&#233;ndolo por sus bordes y ejerciendo fuerza hacia fuera para la ampliaci&#243;n de su apertura &#40;intentando abrirlo&#41;&#44; retira lentamente el casco con suaves movimientos de basculaci&#243;n en el plano sagital&#44; con precauci&#243;n al llegar a los resaltes del ment&#243;n y la nariz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Apertura de la v&#237;a a&#233;rea</p><p class="elsevierStylePara">La causa m&#225;s frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea por colapso hipofar&#237;ngeo y ca&#237;da de la lengua&#46; Durante las maniobras de apertura de la v&#237;a a&#233;rea hay que evitar la extensi&#243;n cervical y por ello conviene sustituir la maniobra frente-ment&#243;n por otra&#46; Debe recurrirse entonces a la elevaci&#243;n mandibular o a la tracci&#243;n mandibular &#40;v&#46; art&#237;culo de RCP b&#225;sica de esta misma serie&#58; An Pediatr &#40;Barc&#41;&#46; 2006&#59;65&#58;241-51&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desobstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la obstrucci&#243;n completa de la v&#237;a a&#233;rea por un cuerpo extra&#241;o en el traumatismo es poco probable&#44; hay que tener en cuenta que si &#233;sta no se soluciona el resto de la reanimaci&#243;n fracasar&#225;&#46; No obstante&#44; las maniobras est&#225;ndar de desobstrucci&#243;n presentan inconvenientes en el paciente traumatizado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los golpes interescapulares pueden desestabilizar la columna cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las compresiones tor&#225;cicas anteriores pueden agravar lesiones intrator&#225;cicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las compresiones abdominales pueden agravar lesiones intraabdominales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a estos inconvenientes&#44; s&#243;lo se debe intervenir ante 2 circunstancias&#58; cuerpo extra&#241;o claramente visible o imposibilidad de ventilar no explicable por otra causa&#46; En estos casos se aplicar&#225;n los algoritmos de desobstrucci&#243;n adaptados a la situaci&#243;n de traumatismo &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En el lactante s&#243;lo se aplicar&#225;n compresiones tor&#225;cicas anteriores &#40;para no darle la vuelta&#41;&#46; En el ni&#241;o se aplicar&#225;n compresiones abdominales si predomina el traumatismo tor&#225;cico y compresiones tor&#225;cicas si predomina el traumatismo abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; AITP-RCP&#46; Algoritmo de desobstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posici&#243;n de seguridad</p><p class="elsevierStylePara">El ni&#241;o con traumatismo no debe ser colocado rutinariamente en posici&#243;n lateral de seguridad por el riesgo de provocar lesiones a&#241;adidas&#46; Si el ni&#241;o se encuentra en un lugar seguro y respira espont&#225;neamente &#40;consciente o inconsciente&#41;&#44; no se le debe movilizar hasta que llegue personal capacitado&#46; S&#243;lo si es estrictamente necesario &#40;v&#243;mito que obstruya la v&#237;a a&#233;rea&#41; se plantear&#225; la movilizaci&#243;n por personal no experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">AITP avanzada</p><p class="elsevierStylePara">Las etapas de la AITP avanzada se recogen en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el medio prehospitalario debe empezarse por la valoraci&#243;n del escenario&#44; el establecimiento de medidas de seguridad&#44; la transmisi&#243;n de una primera informaci&#243;n al centro de coordinaci&#243;n y&#44; si es preciso&#44; el rescate&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reconocimiento primario</p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento primario tiene tres componentes&#44; cada uno con un objetivo definido&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Primera impresi&#243;n&#58; obtener una impresi&#243;n global del accidentado <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Control cervical&#58; asegurar la inmovilizaci&#243;n precoz de la columna cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Secuencia de resucitaci&#243;n ABCDE&#58; identificaci&#243;n r&#225;pida de lesiones&#44; compromisos fisiol&#243;gicos y riesgos de amenaza inmediata para la vida &#40;tabla 4&#41;&#44; para establecer prioridades de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Primera impresi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Es importante hacerse una idea global del estado del paciente para tener un punto de referencia y ajustar la velocidad inicial de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n es puramente sensorial &#40;vista&#44; o&#237;do y olfato&#44; sin contacto f&#237;sico&#41;&#46; Se realiza durante la aproximaci&#243;n al ni&#241;o y no debe retrasar la inmovilizaci&#243;n cervical ni el inicio de la resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En menos de 30 s se deben captar la presencia activa de agente lesional&#44; estado general&#44; respiraci&#243;n y ruidos respiratorios&#44; perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; estado de alerta&#44; dolor y lesiones evidentes &#40;sin destapar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmovilizaci&#243;n cervical precoz</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la colocaci&#243;n del collar&#237;n cervical&#44; el control cervical se realizar&#225; mediante inmovilizaci&#243;n bimanual &#40;v&#46; AITP b&#225;sica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Secuencia de resucitaci&#243;n ABCDE</p><p class="elsevierStylePara">Es el componente fundamental del reconocimiento primario&#46; Puede ser necesario iniciar la atenci&#243;n con procedimientos de AITP b&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo es un factor cr&#237;tico&#46; En el medio extrahospitalario no debe dedic&#225;rsele m&#225;s de 20 min &#40;10 min en caso de identificaci&#243;n de necesidad de cirug&#237;a urgente&#41; antes de proceder al transporte del accidentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n es puramente cl&#237;nica mediante inspecci&#243;n&#44; palpaci&#243;n&#44; percusi&#243;n y auscultaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n de la resucitaci&#243;n en etapas ordenadas &#40;resucitaci&#243;n secuencial&#41; responde&#44; en parte&#44; a criterios did&#225;cticos&#46; Si los recursos humanos son suficientes&#44; es conveniente &#40;sin perder de vista el orden de referencia&#41; desarrollar dichas etapas de manera simult&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Alerta&#44; v&#237;a a&#233;rea y control cervical</span></p><p class="elsevierStylePara">Alerta</p><p class="elsevierStylePara">Es importante valorar el estado de alerta para la toma inicial de decisiones &#40;contraindicaci&#243;n de una c&#225;nula far&#237;ngea o necesidad de premedicar antes de intubar en ni&#241;os conscientes&#41;&#46; Por ello se considera la etapa A la de las 3 alertas precoces&#58; aproximaci&#243;n b&#225;sica al estado de Alerta&#44; Alerta con la v&#237;a a&#233;rea y Alerta con la columna cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta etapa se trata simplemente de clarificar si el paciente est&#225; alerta o no&#46; Con el cuello ya inmovilizado&#44; se valora la respuesta con sencillos est&#237;mulos verbales&#44; t&#225;ctiles o dolorosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">V&#237;a a&#233;rea</p><p class="elsevierStylePara">Asegurando la inmovilizaci&#243;n del cuello&#44; hay que abrir la v&#237;a a&#233;rea y mantenerla permeable&#44; posibilitando la ventilaci&#243;n y si es preciso aisl&#225;ndola del tubo digestivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el traumatismo pueden producirse alteraciones que dificulten la apertura de la v&#237;a a&#233;rea y la intubaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Regurgitaci&#243;n o v&#243;mito del contenido g&#225;strico con riesgo de aspiraci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alteraci&#243;n de la anatom&#237;a normal de la v&#237;a a&#233;rea por el traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Obstrucci&#243;n &#40;casi siempre parcial&#41; de la v&#237;a a&#233;rea por cuerpos extra&#241;os &#40;dientes&#44; co&#225;gulos de sangre&#44; tierra&#44; piedras&#44; chicles&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Optimizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea</p><p class="elsevierStylePara">Si la tracci&#243;n mandibular no es suficiente&#44; se debe recurrir a otros m&#233;todos de mantenimiento de la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aspiraci&#243;n y c&#225;nulas orofar&#237;ngeas</p><p class="elsevierStylePara">Sus indicaciones y t&#233;cnica son las mismas que en la emergencia no traum&#225;tica&#46; Es &#250;til disponer de una sonda de Yankauer &#40;r&#237;gida y gruesa&#44; para aspirar material abundante o muy denso&#41;&#46; En ni&#241;os con posible traumatismo facial se recomienda introducir la c&#225;nula orofar&#237;ngea con la convexidad hacia arriba&#44; ayud&#225;ndose de un depresor o la pala del laringoscopio&#44; para evitar un da&#241;o mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intubaci&#243;n traqueal</p><p class="elsevierStylePara">Es la mejor medida de aislamiento y mantenimiento de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sus indicaciones m&#225;s frecuentes durante la AITP se recogen en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os con traumatismo la intubaci&#243;n tiene algunas particularidades&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cabe esperar una intubaci&#243;n complicada&#46; Adem&#225;s de los problemas se&#241;alados previamente&#44; puede verse dificultada por una posici&#243;n dif&#237;cil &#40;intubaci&#243;n en el escenario&#41; o por la obligada limitaci&#243;n de la extensi&#243;n del cuello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Es preferible la intubaci&#243;n orotraqueal a la nasotraqueal&#46; &#201;sta necesita mayor extensi&#243;n cervical&#44; puede producir sangrado adenoideo y agravar fracturas nasales o de base anterior de cr&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Debe evitarse la hiperextensi&#243;n&#46; Un ayudante debe mantener el control cervical&#44; aunque ello dificulte la intubaci&#243;n&#46; Si estuviera puesto un collar&#237;n cervical probablemente habr&#225; que retirarlo temporalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Realizar maniobra de Sellick &#40;compresi&#243;n cricotiroidea&#41; para evitar una posible aspiraci&#243;n y facilitar la intubaci&#243;n&#46; Puede ser &#250;til tambi&#233;n durante la ventilaci&#243;n con mascarilla facial y bolsa para prevenir la distensi&#243;n g&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Salvo en situaci&#243;n de PCR&#44; se debe utilizar premedicaci&#243;n intravenosa &#40;secuencia r&#225;pida&#41;&#44; seleccionando f&#225;rmacos que se ajusten a las caracter&#237;sticas del traumatismo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Anticolin&#233;rgico&#58; atropina &#40;0&#44;01-0&#44;02 mg&#47;kg&#59; m&#237;nimo 0&#44;1 mg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Analg&#233;sico&#58; fentanilo &#40;1-2 &#956;g&#47;kg&#41; o ketamina &#40;1-2 mg&#47;kg&#41;&#44; que no est&#225; contraindicada de manera absoluta en el traumatismo craneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; Sedante&#58; midazolam &#40;0&#44;2-0&#44;3 mg&#47;kg&#41;&#44; etomidato &#40;0&#44;3 mg&#47;kg&#41;&#44; propofol &#40;2-3 mg&#47;kg&#41; o tiopental &#40;3-5 mg&#47;kg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; Relajante muscular&#58; succinilcolina &#40;1-2 mg&#47;kg&#41;&#59; o un curarizante como rocuronio &#40;0&#44;5-1 mg&#47;kg&#41; o vecuronio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desobstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea</p><p class="elsevierStylePara">En la AITP avanzada debe priorizarse la intervenci&#243;n instrumental &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Control cervical</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la colocaci&#243;n del collar&#237;n cervical&#44; el control cervical se realizar&#225; mediante inmovilizaci&#243;n bimanual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El collar&#237;n cervical generalmente debe colocarse en esta etapa&#44; tras la optimizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; en el hospital&#44; con recursos humanos suficientes&#44; puede dejarse para m&#225;s adelante tras haber completado la exploraci&#243;n del cuello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los collarines cervicales m&#225;s eficaces son los de apoyo mentoniano&#44; tipo Philadelphia&#44; adecuados al tama&#241;o del ni&#241;o&#46; No impiden eficazmente los movimientos de rotaci&#243;n y lateralizaci&#243;n&#44; por lo que debe colocarse a ambos lados de la cabeza alg&#250;n elemento de contenci&#243;n&#44; preferiblemente los soportes laterales dise&#241;ados al efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de colocaci&#243;n del collar&#237;n cervical</p><p class="elsevierStylePara">Se precisan 2 reanimadores &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Previamente habr&#225; que seleccionar el tama&#241;o adecuado en base a la distancia desde el &#225;ngulo mandibular a la base del cuello&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Colocaci&#243;n del collar&#237;n cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Tracci&#243;n cervical&#58; el primer reanimador&#44; a la cabeza del paciente&#44; colocar&#225; sus manos firmemente sobre el cr&#225;neo&#44; con las palmas de las manos a los lados de la cabeza&#44; situando la punta del segundo y tercer dedos bajo la mand&#237;bula&#59; y realizar&#225; una suave&#44; firme y continua tracci&#243;n longitudinal de la cabeza&#46; Si la cabeza estuviera rotada se girar&#225; lentamente hasta que quede alineada con el resto del cuerpo&#46; La tracci&#243;n cervical no se debe suspender hasta que se coloque el collar&#237;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Colocaci&#243;n del collar&#237;n&#58; desde uno de los lados&#44; el segundo reanimador deslizar&#225; la leng&#252;eta m&#225;s larga del collar&#237;n bajo el cuello del paciente&#59; ajustar&#225; la parte delantera del mismo al ment&#243;n&#59; y cerrar&#225; el collar&#237;n en el lado opuesto cuidando de no atrapar cabellos o ropa&#46; Tras ello&#44; se revisar&#225; que haya quedado bien centrado y ajustado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Respiraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Oxigenoterapia</p><p class="elsevierStylePara">El ox&#237;geno es un elemento fundamental&#44; constituye el primer paso en esta etapa y debe ser administrado a todo ni&#241;o politraumatizado hasta confirmar que no lo necesita &#40;control pulsioxim&#233;trico&#41;&#46; En el ni&#241;o que respira espont&#225;neamente&#44; se debe administrar mediante mascarilla con reservorio &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lesiones de riesgo inmediato de muerte &#40;RIM&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es objetivo de la etapa B descartar problemas respiratorios&#44; en particular las lesiones de riesgo vital inmediato&#58; neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; neumot&#243;rax abierto &#40;aspirativo&#41;&#44; hemot&#243;rax masivo&#44; contusi&#243;n pulmonar bilateral y t&#243;rax inestable &#40;&#34;volet&#34;&#41;&#46; Todas ellas generan grave compromiso respiratorio y suelen requerir soporte ventilatorio&#46; Puede incluso ser conveniente proceder a la intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva antes de proceder a su tratamiento espec&#237;fico&#44; salvo en el caso de neumot&#243;rax a tensi&#243;n en el que la p&#233;rdida de tiempo y la presi&#243;n positiva pueden ser m&#225;s perjudiciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumot&#243;rax a tensi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se debe sospechar cuando exista hipofonesis con timpanismo&#46; Otros signos significativos son la desviaci&#243;n contralateral de la tr&#225;quea o de los tonos card&#237;acos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toracocentesis de urgencia</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Elegir una c&#225;nula del 20-14 G&#44; seg&#250;n la edad&#44; conectada a una jeringa con poco suero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Pinchar en el segundo espacio intercostal&#44; en la l&#237;nea clavicular media&#44; apoy&#225;ndose en el borde superior de la costilla inferior&#44; aspirando seg&#250;n se profundiza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; Tras confirmar la salida de aire&#44; introducir la c&#225;nula y retirar la aguja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; Conectar a una v&#225;lvula de Heimlich o a un sello bajo agua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#186; Durante el reconocimiento secundario&#44; resuelta la emergencia&#44; se sustituir&#225; la c&#225;nula por un tubo de drenaje pleural&#44; colocado en el quinto espacio intercostal a nivel de la l&#237;nea axilar media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumot&#243;rax abierto</p><p class="elsevierStylePara">Se produce en pacientes con herida tor&#225;cica penetrante grande y respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Se trata inicialmente ocluyendo la herida con un ap&#243;sito lubricado o impermeable&#44; fijado por tres de sus cuatro bordes de forma que pueda salir el aire durante la espiraci&#243;n y se impida su entrada en la inspiraci&#243;n&#46; Se debe tratar entonces el neumot&#243;rax simple resultante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemot&#243;rax masivo</p><p class="elsevierStylePara">Los signos cl&#237;nicos son superponibles a los del neumot&#243;rax&#44; pero con matidez&#44; acompa&#241;&#225;ndose con m&#225;s frecuencia de shock&#46; Su tratamiento incluye drenaje pleural &#40;quinto espacio intercostal&#44; l&#237;nea axilar media&#41; y reposici&#243;n de volemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Contusi&#243;n pulmonar bilateral</p><p class="elsevierStylePara">Se manifiesta con hipofonesis y matidez por lo que puede ser confundida con el hemot&#243;rax bilateral&#46; Requiere soporte ventilatorio que puede ser complicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#243;rax inestable</p><p class="elsevierStylePara">Se produce por la fractura de varias costillas&#44; desinserci&#243;n condrocostal o fractura esternal&#44; lo que produce respiraci&#243;n dolorosa parad&#243;jica por colapso inspiratorio de la zona afectada&#46; Suele asociarse a contusi&#243;n pulmonar&#46; Se beneficia de analgesia y ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva &#40;CPAP&#47;PEEP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ventilaci&#243;n artificial</p><p class="elsevierStylePara">La ventilaci&#243;n se realizar&#225; como en otras situaciones de emergencia&#44; pero con algunas consideraciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Colocar precozmente una sonda g&#225;strica &#40;orog&#225;strica si hay traumatismo craneofacial&#41;&#44; para evitar la frecuente dilataci&#243;n g&#225;strica asociada al traumatismo grave &#40;riesgo de aspiraci&#243;n y perforaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los pacientes con traumatismo tor&#225;cico puede ser necesario aumentar la frecuencia de ventilaci&#243;n y es mayor el riesgo de baro-volutrauma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Comprobar siempre que la ventilaci&#243;n sea sim&#233;trica&#46; En caso de dificultad o asimetr&#237;a&#44; comprobar la correcta colocaci&#243;n y permeabilidad del tubo traqueal&#44; y considerar los problemas de la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Circulaci&#243;n y control de la hemorragia</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de la hemorragia y el shock</p><p class="elsevierStylePara">Debe valorarse el estado circulatorio al tiempo que se buscan posibles focos de hemorragia&#46; Hay que estimar el d&#233;ficit de volemia a trav&#233;s de su repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; fundamentalmente hemodin&#225;mica&#44; valorando la frecuencia card&#237;aca&#44; perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; pulso central y perif&#233;rico&#44; presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; respiraci&#243;n y diuresis &#40;tabla 7&#41;&#46; Se definen 4 categor&#237;as de shock&#44; con sus correspondientes grados de d&#233;ficit de volemia en casos de hemorragia&#46; En una fractura de tibia es esperable una hemorragia grado I&#44; en una de f&#233;mur de grado II-III y en una de pelvis de grado III-IV&#46; En los ni&#241;os mayores de un a&#241;o&#44; la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; m&#237;nima normal se puede calcular por la f&#243;rmula &#40;en mmHg&#41;&#58; 70 &#43; &#40;2 &#215; edad en a&#241;os&#41;&#46; La valoraci&#243;n de los pulsos puede ayudar a la valoraci&#243;n del shock&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se palpan los pulsos perif&#233;ricos &#40;radial&#44; pedio&#41;&#58; presi&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se palpan los pulsos centrales &#40;carot&#237;deo&#44; axilar&#44; femoral&#41; pero no los perif&#233;ricos&#58; hipotensi&#243;n leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No se palpan los pulsos centrales&#58; hipotensi&#243;n grave o PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipotensi&#243;n es un signo tard&#237;o de shock&#44; mientras que la hipoperfusi&#243;n cut&#225;nea&#44; la taquicardia&#44; la oliguria &#40;hipoperfusi&#243;n renal&#41; e incluso la alteraci&#243;n de la conciencia &#40;hipoperfusi&#243;n cerebral&#41; son signos m&#225;s precoces&#46; Sin embargo&#44; no siempre la alteraci&#243;n de los signos cl&#237;nicos circulatorios es secundaria a hemorragia&#44; por lo que deben considerarse otras posibilidades &#40;tabla 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento de la hemorragia y el shock</p><p class="elsevierStylePara">Control de la hemorragia</p><p class="elsevierStylePara">Identificar los sitios de hemorragia y efectuar su control&#46; En el caso de heridas sangrantes se realiza compresi&#243;n directa con paquetes de gasas est&#233;riles de poco espesor&#46; Los torniquetes s&#243;lo est&#225;n indicados en amputaciones o sangrado masivo no controlable por compresi&#243;n&#46; Deben ser colocados por encima del codo o la rodilla&#46; Las f&#233;rulas hinchables o el pantal&#243;n antishock pueden ser &#250;tiles en algunas ocasiones&#46; En caso de hemorragia interna asociada a fractura&#44; &#233;sta debe ser inmovilizada precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acceso vascular</p><p class="elsevierStylePara">En caso de shock traum&#225;tico puede ser necesaria la infusi&#243;n r&#225;pida de un importante volumen de l&#237;quidos&#46; Por ello es recomendable disponer de 2 v&#237;as venosas&#44; con cat&#233;teres cortos y gruesos&#46; En general&#44; es preferible que el acceso sea a venas cavas diferentes&#44; desde una extremidad superior y otra inferior&#46; La v&#237;a intra&#243;sea es una opci&#243;n cuando falla el acceso venoso perif&#233;rico y no se prev&#233; disponer con rapidez de un acceso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el hospital es importante extraer sangre coincidiendo con el primer acceso vascular para an&#225;lisis bioqu&#237;micos&#44; hematol&#243;gicos y reserva de hemoderivados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta problemas que pueden surgir con las v&#237;as de administraci&#243;n de f&#225;rmacos en el paciente traumatizado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El acceso venoso perif&#233;rico puede ser insuficiente en ni&#241;os peque&#241;os con hipovolemia grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La v&#237;a intra&#243;sea no debe canalizarse en huesos fracturados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La v&#237;a intra&#243;sea o intravenosa en miembros inferiores no es una buena elecci&#243;n en pacientes con fractura de pelvis y rotura de vasos intraabdominales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La v&#237;a intratraqueal puede ser menos eficaz para administrar medicaci&#243;n de RCP en pacientes con edema agudo de pulm&#243;n o lesi&#243;n por aspiraci&#243;n o inhalaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infusi&#243;n de l&#237;quidos</p><p class="elsevierStylePara">Ante el compromiso circulatorio&#44; especialmente si es hipovol&#233;mico&#44; el tratamiento inicial es la infusi&#243;n de volumen&#46; Por el potencial de enfriamiento de las infusiones masivas &#40;sobre todo de hemoderivados&#41;&#44; conviene que los l&#237;quidos sean infundidos a trav&#233;s de alg&#250;n sistema de calentamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipo de l&#237;quidos</p><p class="elsevierStylePara">Sigue siendo motivo de controversia el tipo de soluci&#243;n a utilizar&#58; cristaloides &#40;Ringer lactato o similar&#44; o suero salino hipert&#243;nico&#41; o coloides &#40;gelatinas&#44; almidones o alb&#250;mina&#41;&#46; No hay evidencias de superioridad de unos sobre otros&#44; pero el rendimiento de los cristaloides isot&#243;nicos es menor que el de los coloides y hay que valorar sus riesgos en el traumatismo craneal con edema cerebral&#46; El volumen sangu&#237;neo del ni&#241;o es de unos 80 ml&#47;kg y se precisan 3 ml de cristaloide isot&#243;nico para compensar 1 ml de sangre perdida&#44; por lo que para reponer una p&#233;rdida de un 25 &#37; de la volemia se precisar&#225;n alrededor de 60 ml&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede ser necesario transfundir concentrado de hemat&#237;es de grupo sangu&#237;neo compatible y&#44; si es posible&#44; con pruebas cruzadas previas&#46; La transfusi&#243;n de sangre de grupo O Rh<span class="elsevierStyleSup">&#173;</span> sin cruzar s&#243;lo est&#225; indicada en situaci&#243;n de PCR con actividad el&#233;ctrica sin pulso que no responde a expansi&#243;n de volemia&#44; o resucitaci&#243;n ineficaz a pesar de la expansi&#243;n y con anemia grave &#40;Hb &#60; 5 g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Volumen</p><p class="elsevierStylePara">Se administrar&#225;n inicialmente 20 ml&#47;kg de la soluci&#243;n elegida en 10-30 min &#40;o m&#225;s r&#225;pido si es preciso&#41; y se reevaluar&#225; la situaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de 2 bolos de 20 ml&#47;kg debe valorarse la necesidad de transfundir hemat&#237;es y la conveniencia de seguir con coloides&#46; La tabla 9 resume las previsiones de cristaloides isot&#243;nicos necesarios para la expansi&#243;n seg&#250;n el grado de shock&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n del efecto terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">Tras la infusi&#243;n de l&#237;quidos debe evaluarse la mejora de los signos de hipoperfusi&#243;n y no s&#243;lo la normalizaci&#243;n de la PA&#46; Aunque en ni&#241;os no hay todav&#237;a pruebas que justifiquen la aplicaci&#243;n del concepto de hipotensi&#243;n permisiva para minimizar la p&#233;rdida continuada de sangre&#44; en casos de hemorragia interna parece razonable dar por buena una PA en el rango inferior de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Taponamiento peric&#225;rdico</p><p class="elsevierStylePara">Es muy raro en ni&#241;os con politraumatismo&#46; Suele ser secundario a rotura card&#237;aca o laceraci&#243;n de vasos coronarios&#46; Es dif&#237;cil de diagnosticar&#44; especialmente en el medio extrahospitalario&#46; Se debe sospechar ante una herida penetrante anterior o lateral izquierda en t&#243;rax&#44; disminuci&#243;n de los tonos card&#237;acos&#44; ingurgitaci&#243;n de las venas del cuello&#44; pulso parad&#243;jico o actividad el&#233;ctrica sin pulso&#46; Su tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea de emergencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras medidas</p><p class="elsevierStylePara">Cuando llegados a este punto la situaci&#243;n circulatoria no se controla&#44; debe considerarse la infusi&#243;n de simpaticomim&#233;ticos &#40;dopamina&#44; dobutamina&#44; noradrenalina y&#47;o adrenalina&#41;&#46; En todo caso&#44; debe indagarse la posible causa&#44; considerar la necesidad de hemostasia quir&#250;rgica o por radiolog&#237;a intervencionista y descartar causas tratables &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hemot&#243;rax-neumot&#243;rax a tensi&#243;n o taponamiento card&#237;aco&#41;&#46; En casos de shock hemorr&#225;gico&#44; puede considerarse la administraci&#243;n de factor VII recombinante activado como medida de rescate de uso compasivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Disfunci&#243;n neurol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">Evaluaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La primera evaluaci&#243;n neurol&#243;gica ser&#225; muy b&#225;sica&#44; suficiente para identificar alteraciones en el estado de conciencia o signos de herniaci&#243;n cerebral &#40;RIM neurol&#243;gico&#41; y tomar decisiones de intervenci&#243;n inmediata&#46; La evaluaci&#243;n incluye&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow &#40;tablas 10 y 11&#41;&#46; Una alternativa puede ser la valoraci&#243;n simple y la clasificaci&#243;n en 3 categor&#237;as&#58; alerta&#44; obnubilaci&#243;n y coma&#46; La valoraci&#243;n de la respuesta motora &#40;componente de la escala de Glasgow&#41; puede servir de primera aproximaci&#243;n a la funci&#243;n motora y sensitiva de las extremidades en busca de una posible lesi&#243;n medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab15.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab16.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estado pupilar&#58; tama&#241;o&#44; simetr&#237;a y reactividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Glucemia mediante tira reactiva ante una alteraci&#243;n de la consciencia no f&#225;cilmente explicable por el traumatismo &#40;la hipoglucemia puede ser causa de accidente y de da&#241;o secundario en caso de TCE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow &#8804; 8 obliga a asegurar la v&#237;a a&#233;rea mediante intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En caso de signos de herniaci&#243;n cerebral &#40;anisocoria&#44; bradicardia&#44; hipertensi&#243;n&#44; respiraci&#243;n irregular y tono postural anormal&#41; debe procederse a la hiperventilaci&#243;n transitoria y considerar la administraci&#243;n intravenosa de suero salino hipert&#243;nico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 2 ml&#47;kg de ClNa 6 &#37;&#41; o manitol &#40;0&#44;5 g&#47;kg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las convulsiones pueden aparecer en cualquier momento y deben ser tratadas&#46; Las precoces&#44; de aparici&#243;n s&#250;bita tras un intervalo previo de alerta&#44; no suelen acompa&#241;arse de lesiones cerebrales&#44; suelen ser de buen pron&#243;stico y no deben precipitar la indicaci&#243;n de intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Exposici&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunas partes del cuerpo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el t&#243;rax&#41; pueden haber sido expuestas antes&#44; en esta etapa el accidentado debe ser desnudado para una inspecci&#243;n global&#44; somera y r&#225;pida&#44; en b&#250;squeda de grandes lesiones&#44; por ejemplo&#44; amputaciones&#44; evisceraciones&#44; fracturas o aplastamientos&#46; Generalmente se corta la ropa para evitar movilizaciones innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan importante como exponer para evaluar&#44; es volver a tapar para prevenir la hipotermia secundaria&#44; tanto mayor cuanto menor sea el ni&#241;o&#46; Los ni&#241;os peque&#241;os son especialmente sensibles a los cambios t&#233;rmicos y en ellos el fr&#237;o puede ser causa de deterioro hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reconocimiento secundario</p><p class="elsevierStylePara">Consiste en la evaluaci&#243;n ordenada y exhaustiva del accidentado mediante la anamnesis&#44; una exploraci&#243;n completa&#44; y la pr&#225;ctica de ex&#225;menes complementarios pertinentes&#46; Es el momento de realizar algunas intervenciones rutinarias y de iniciar el tratamiento de las lesiones encontradas&#46; Se deben vigilar las funciones vitales y promover su estabilizaci&#243;n&#44; sobre todo si han sido objeto de resucitaci&#243;n durante el reconocimiento primario&#44; por lo que la reevaluaci&#243;n peri&#243;dica repetitiva es esencial&#46; Los componentes del reconocimiento secundario se recogen en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen f&#237;sico&#44; los ex&#225;mentes complementarios e intervenciones principales se resumen en la figura 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab17.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; AITP avanzada&#46; Reconocimiento secundario&#58; examen f&#237;sico&#44; ex&#225;menes complementarios e intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del reconocimiento secundario son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Anticipar lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Definir el tipo y la magnitud del traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estabilizar funciones vitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Iniciar el tratamiento de las lesiones y del paciente en conjunto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anamnesis</p><p class="elsevierStylePara">La anamnesis dirigida recoge informaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; especialmente la relativa a la biomec&#225;nica del accidente&#44; que permite anticipar las lesiones esperables y se resume en el acr&#243;nimo ALMERIA&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; AL&#58; alergias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; ME&#58; medicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; R&#58; registro de antecedentes &#40;historia previa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; I&#58; ingesta &#250;ltima &#40;hora&#41; e inmunizaciones &#40;t&#233;tanos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#58; accidente &#40;datos del incidente causante del traumatismo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Examen f&#237;sico</p><p class="elsevierStylePara">Debe ir ligado a otras acciones simult&#225;neamente&#46; La sistem&#225;tica del segundo examen es la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Detecci&#243;n de hallazgos nuevos &#40;o revisi&#243;n de previos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Dictado de los hallazgos &#40;para su registro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Interpretaci&#243;n de los hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Intervenci&#243;n sobre el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Revisi&#243;n del resultado inmediato de la actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Activaci&#243;n de equipos asistenciales y de ex&#225;menes complementarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Reevaluaci&#243;n peri&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen f&#237;sico incluye procedimientos b&#225;sicos &#40;inspecci&#243;n&#44; palpaci&#243;n&#44; percusi&#243;n y auscultaci&#243;n&#41;&#44; debe ser realizado de la cabeza a los pies&#44; y debe incluir la revisi&#243;n de la espalda y de los orificios naturales&#44; sin olvidar el tacto rectal&#46; En AITP prehospitalaria&#44; para ganar tiempo&#44; est&#225; justificado realizarlo durante el traslado y de modo parcial&#46; En todo caso&#44; es obligado revisarlo y completarlo a la llegada del accidentado al hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabeza y cara</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inspeccionar la cabeza de forma sistem&#225;tica empezando por el v&#233;rtex buscando lesiones externas&#46; Las laceraciones en el cr&#225;neo suponen mayor p&#233;rdida de sangre en el ni&#241;o que en el adulto&#46; Palpar el cr&#225;neo en busca de fracturas&#46; Sospechar fractura de base de cr&#225;neo si existe sangrado nasal u &#243;tico&#44; o hematoma en antojos o mastoides&#46; Palpar la cara &#40;arcos superciliares&#44; zigom&#225;ticos y mand&#237;bula&#41; buscando crepitaci&#243;n o hundimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sondaje g&#225;strico&#58; el traumatismo grave puede causar distensi&#243;n g&#225;strica&#46; Se debe sondar el est&#243;mago por v&#237;a oral o nasal &#40;esta &#250;ltima contraindicada ante sospecha de fractura de base de cr&#225;neo&#41;&#59; y revisar la colocaci&#243;n&#44; fijaci&#243;n y contenido de la sonda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tubo endotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58; en el ni&#241;o intubado se debe revisar el tubo endotraqueal&#44; su fijaci&#243;n y la programaci&#243;n y funcionamiento del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuello</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valorar la posici&#243;n de la tr&#225;quea &#40;su desviaci&#243;n hace sospechar un neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#41;&#44; la existencia de ingurgitaci&#243;n yugular &#40;neumot&#243;rax a tensi&#243;n o taponamiento card&#237;aco&#41;&#44; laceraciones o hematomas&#44; y la presencia de enfisema subcut&#225;neo &#40;neumot&#243;rax o rotura traqueal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No debe omitirse la exploraci&#243;n posterior del cuello en busca de alteraciones &#243;seas&#46; Aunque la incidencia de fracturas cervicales es menor en el ni&#241;o que en el adulto&#44; la de luxaciones es mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Revisar la colocaci&#243;n y ajuste del collar&#237;n cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#243;rax</p><p class="elsevierStylePara">El 10 &#37; de los traumatismos graves en el ni&#241;o afectan al t&#243;rax&#46; Suele ser cerrado y la incidencia de fracturas costales y lesiones de grandes vasos o v&#237;a a&#233;rea es baja&#46; Las fracturas costales&#44; y m&#225;s las esternales o escapulares&#44; indican traumatismo de alta energ&#237;a y pueden asociarse a da&#241;o pulmonar&#44; card&#237;aco y de grandes vasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Revisar el patr&#243;n respiratorio&#44; buscar puntos dolorosos&#44; &#225;reas de hipoventilaci&#243;n &#40;neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax&#44; contusi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; fracturas costales y heridas penetrantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sustituir la toracocentesis provisional de emergencia por un tubo de drenaje pleural definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Abdomen</p><p class="elsevierStylePara">El traumatismo abdominal en ni&#241;os es generalmente cerrado&#46; La incidencia de lesi&#243;n de h&#237;gado y bazo es mayor que en los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El llanto&#44; por miedo o dolor de otro origen&#44; puede producir distensi&#243;n abdominal dolorosa que simule un abdomen agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inspeccionar en busca de distensi&#243;n abdominal &#40;medir per&#237;metro abdominal&#41; o lesiones en banda por cintur&#243;n de seguridad&#46; Percutir para determinar si la distensi&#243;n es timp&#225;nica &#40;aire&#41; o mate &#40;l&#237;quido&#44; probablemente sangre&#41;&#46; Palpar para valorar defensa&#46; Reevaluar la colocaci&#243;n y producci&#243;n de la sonda g&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de herida penetrante&#44; s&#237;ndrome peritoneal o hemoperitoneo incontrolable son indicaci&#243;n de ex&#225;menes adicionales &#40;fundamentalmente ecograf&#237;a y TC&#41; y probable laparotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pelvis</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Realizar compresi&#243;n lateral&#44; que resultar&#225; dolorosa o crepitante ante fracturas&#46; No forzar si hay sospecha de fractura sangrante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La radiolog&#237;a intervencionista puede ser de utilidad ante una fractura sangrante inestabilizante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#193;rea genitourinaria y recto</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Buscar sangre en el meato uretral y hematomas perineales que sugieran lesi&#243;n uretral y que contraindican el sondaje vesical&#46; Si no existe contraindicaci&#243;n proceder al sondaje vesical y valorar la orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tacto rectal&#58; debe valorarse el tono esfinteriano &#40;lesiones medulares&#41;&#44; buscar sangre en la ampolla rectal &#40;lesi&#243;n col&#243;nica&#41; e inestabilidad prost&#225;tica &#40;lesi&#243;n uretral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Espalda</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si no existen lesiones evidentes en las extremidades se explora a continuaci&#243;n la espalda&#46; Con sumo cuidado&#44; movilizando al accidentado en bloque y manteniendo la alineaci&#243;n cervical&#44; se le gira para revisar la espalda y valorar heridas&#44; puntos dolorosos o hematomas sugestivos de lesi&#243;n espinal &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab18.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Maniobra de giro &#40;log-roll&#41; para el examen de la espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En este momento&#44; si no lo estaba previamente&#44; debe colocarse al ni&#241;o en un medio apropiado que facilite la estabilidad espinal durante su movilizaci&#243;n y transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Camilla cuchara</p><p class="elsevierStylePara">La camilla cuchara consta de dos mitades que se acercan desde los laterales del paciente&#44; con &#233;ste en dec&#250;bito supino&#44; hasta enlazarse en la l&#237;nea media&#46; Permite movilizar con seguridad al paciente desde el suelo a la camilla o desde una camilla a otra&#44; pero no es un buen dispositivo de transporte&#46; Presenta el inconveniente para los ni&#241;os menores de 8 a&#241;os de no ofrecer un apoyo uniforme en toda su superficie&#44; ya que deja un hueco en la l&#237;nea media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de colocaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Se coloca al paciente en dec&#250;bito supino con las extremidades alineadas con el eje del cuerpo&#46; Previamente se habr&#225; colocado el collar&#237;n cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Se separan las dos mitades o palas de la camilla cuchara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; Con una de las palas se ajusta el tama&#241;o a la altura del paciente y se iguala la longitud de la otra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; Se deslizan las dos mitades desde ambos laterales del paciente y se anclan en sus extremos &#40;cef&#225;lico y caudal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#186; Se fija&#44; pasando las correas sobre el paciente y bajo las asas laterales de la camilla cuchara al menos a tres niveles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla espinal</p><p class="elsevierStylePara">Es una tabla de material r&#237;gido radiotransparente&#46; Ofrece una superficie uniforme que permite la estabilidad espinal y puede utilizarse con ni&#241;os de cualquier edad&#46; Tiene el inconveniente de obligar a una mayor movilizaci&#243;n del paciente para su colocaci&#243;n&#46; Requiere un n&#250;mero elevado de intervinientes&#44; con un m&#237;nimo de 3 personas &#40;idealmente 5&#41;&#46; Los ni&#241;os peque&#241;os tienen una cabeza proporcionalmente mayor que en dec&#250;bito supino tiende a la flexi&#243;n&#44; por lo que es recomendable utilizar una tabla pedi&#225;trica&#44; con apoyo nucal en un plano inferior al troncular&#46; Como alternativa se puede utilizar la tabla de adulto colocando una manta doblada &#40;unos 2 cm de grosor&#41; sobre la superficie de reposo del tronco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen 2 t&#233;cnicas para su colocaci&#243;n&#58; t&#233;cnica del dec&#250;bito lateral y t&#233;cnica del puente&#46; La del dec&#250;bito es tambi&#233;n aplicable en el momento del giro durante la primera intervenci&#243;n &#40;v&#46; AITP b&#225;sica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica del dec&#250;bito lateral</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Se coloca la tabla paralela al paciente&#46; Un reanimador se sit&#250;a a la cabecera del paciente y el resto en el lateral contrario al de la tabla &#40;en el caso del giro inicial&#44; la tabla se coloca entre los intervinientes y el paciente&#44; adaptada a su espalda cuando &#233;ste es colocado transitoriamente en dec&#250;bito lateral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical &#40;previamente se habr&#225; colocado el collar&#237;n&#59; de no ser as&#237; deber&#225; realizar tracci&#243;n cervical&#41; y dirige la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; A una orden del director de la operaci&#243;n&#44; el resto de reanimadores deben girar al accidentado hacia ellos&#46; Las zonas de sujeci&#243;n preferente son&#58; hombros y caderas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; Un reanimador desplaza la tabla hasta situarla a modo de cu&#241;a debajo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#186; Se vuelve a girar al paciente hasta dejarlo sobre la tabla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#186; Se fija al paciente con las correas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica del puente</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical &#40;previamente se habr&#225; colocado el collar&#237;n&#59; de no ser as&#237; deber&#225; realizar tracci&#243;n cervical&#41; y dirige la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; Tres intervinientes se colocan sobre el accidentado con las piernas abiertas &#40;a modo de puente&#41;&#44; mirando hacia la cabeza del mismo&#44; a la altura de los hombros&#44; caderas y pies&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; A una orden del director de la operaci&#243;n se levanta al un&#237;sono al accidentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; El quinto interviniente hace resbalar la tabla espinal bajo el puente formado por las piernas del resto de intervinientes y la sit&#250;a bajo el accidentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#186; A una orden del director de la operaci&#243;n&#44; se deja al un&#237;sono al accidentado sobre la tabla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#186; Se sujeta al accidentado con las correas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Extremidades</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de fracturas en ni&#241;os es menor que en el adulto&#44; aunque es mayor el riesgo de secuelas si afectan a los cart&#237;lagos de crecimiento&#46; Puede ser mayor la dificultad de inmovilizaci&#243;n en ni&#241;os peque&#241;os por falta de material adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inspeccionar buscando heridas&#44; deformidades &#40;fracturas o luxaciones&#41; y hematomas&#44; y palpar buscando crepitaci&#243;n&#44; zonas dolorosas o disest&#233;sicas &#40;descartar s&#237;ndrome compartimental&#41; y el estado de los pulsos perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las heridas&#44; hasta su tratamiento definitivo&#44; deben ser irrigadas y cubiertas con un ap&#243;sito est&#233;ril&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los cuerpos extra&#241;os deben ser inmovilizados solidariamente con el cuerpo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La alineaci&#243;n e inmovilizaci&#243;n precoz de una extremidad fracturada&#44; con control estricto de pulsos&#44; disminuir&#225; el dolor&#44; el sangrado y las lesiones secundarias a la movilizaci&#243;n&#46; Las luxaciones deben inmovilizarse en la posici&#243;n en que se encuentran&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evaluaci&#243;n neurol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">El traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; est&#225; presente en aproximadamente la mitad de los traumatismos pedi&#225;tricos graves&#46; Casi una quinta parte son graves &#40;Glasgow &#8804; 8&#41; y es la causa m&#225;s frecuente de muerte y discapacidad por traumatismo&#46; Es importante diferenciar las lesiones primarias de las secundarias&#46; Las primarias &#40;fracturas&#44; contusiones&#44; lesiones axonales&#44; hematomas extracerebrales y otras&#41; se deben directamente al intercambio de energ&#237;a propio del accidente&#46; Las secundarias &#40;da&#241;o hip&#243;xico-isqu&#233;mico&#44; con&#47;sin hipertensi&#243;n endocraneal&#41;&#44; est&#225;n producidas por factores sist&#233;micos o cerebrales &#40;hipoxemia&#44; hipercapnia&#44; hipotensi&#243;n&#44; hipertermia&#44; hiperglucemia&#44; convulsiones&#44; etc&#46;&#41; que pueden ser prevenibles y&#47;o tratables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La evaluaci&#243;n incluye la revaloraci&#243;n del estado de consciencia &#40;Glasgow&#41; y las pupilas&#44; la valoraci&#243;n de la funci&#243;n motora y sensitiva de extremidades&#44; y de pares craneales &#40;especialmente los nervios &#243;ptico&#44; oculomotores y facial&#41;&#46; La puntuaci&#243;n seg&#250;n la escala de Glasgow servir&#225; para categorizar la gravedad del TCE&#58; leve &#40;&#8805; 13&#41;&#59; moderado &#40;9-12&#41;&#59; grave &#40;&#8804; 8&#41; que implica la necesidad de monitorizar la presi&#243;n intracraneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El tratamiento&#44; m&#233;dico o quir&#250;rgico&#44; viene determinado por los hallazgos en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal&#46; Se debe colocar al ni&#241;o en anti-Trendelemburg &#40;si no hay contraindicaci&#243;n&#41;&#44; y controlar factores de da&#241;o secundario&#44; procurando valores normales de oxigenaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n &#40;no hiperventilar sistem&#225;ticamente&#41;&#44; presi&#243;n arterial&#44; temperatura y glucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intervenciones</p><p class="elsevierStylePara">Algunos procedimientos se realizan en esta fase de manera sistem&#225;tica a medida que se desarrolla el examen f&#237;sico&#58; sondaje g&#225;strico&#44; sondaje vesical y colocaci&#243;n del accidentado sobre una superficie dura&#46; En AITP prehospitalaria&#44; puede estar justificado dejar para el hospital tanto el sondaje vesical como el tacto rectal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas preocupaciones terap&#233;uticas de esta fase son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prevenci&#243;n de la hipotermia secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sedaci&#243;n&#58; verbal &#40;trato cari&#241;oso&#41; y&#47;o farmacol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Analgesia&#44; valorando riesgo&#47;beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prevenci&#243;n de t&#233;tanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ex&#225;menes complementarios</p><p class="elsevierStylePara">En el hospital deben realizarse 3 radiograf&#237;as de manera sistem&#225;tica&#58; lateral de columna cervical &#40;incluyendo C7&#41;&#44; anteroposterior de t&#243;rax y anteroposterior de pelvis &#40;&#233;sta puede ser discrecional&#44; p&#46; ej&#46;&#44; en traumatismo craneal puro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el medio prehospitalario los an&#225;lisis de sangre pueden verse limitados a la determinaci&#243;n de la glucemia mediante tira reactiva&#46; En el hospital debe realizarse evaluaci&#243;n anal&#237;tica sistem&#225;tica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Primera l&#237;nea&#58; pruebas cruzadas&#44; hemat&#243;crito&#44; glucemia y gasometr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Segunda l&#237;nea&#58; hemograma&#59; pruebas de coagulaci&#243;n&#59; ionograma&#59; albuminemia&#59; funci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica y pancre&#225;tica&#59; marcadores musculares y card&#237;acos&#59; y tira reactiva en orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros ex&#225;menes complementarios se ajustar&#225;n al tipo de traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Categorizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Categorizaci&#243;n del traumatismo pedi&#225;trico individual</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de la gravedad inicial del traumatismo pedi&#225;trico se realiza mediante el ITP &#40;&#237;ndice de traumatismo pedi&#225;trico&#41; &#40;tabla 12&#41;&#46; La mortalidad es esperable a partir de un ITP &#8804; 8 &#40;trauma grave&#41;&#44; y se incrementa exponencialmente a medida que el ITP desciende&#46; Por ello&#44; todo ni&#241;o con ITP &#8804; 8&#44; debe ser trasladado a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo grave&#46; El ITP sirve adem&#225;s para priorizar el traslado de accidentados en el caso de m&#250;ltiples v&#237;ctimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab19.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Clasificaci&#243;n ante un accidente con m&#250;ltiples v&#237;ctimas &#40;&#34;Triage&#34;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de un accidente con m&#250;ltiples v&#237;ctimas es necesaria una clasificaci&#243;n r&#225;pida previa al inicio de la AITP individual&#46; Sirve para priorizar la actuaci&#243;n inicial&#46; Se clasifican y distinguen las v&#237;ctimas mediante alg&#250;n elemento coloreado f&#225;cilmente identificable &#40;brazalete o tarjeta&#41;&#44; seg&#250;n las prioridades de tratamiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prioridad A&#58; rojo&#46; Extrema urgencia&#46; Pacientes con hipoxia y&#47;o shock que requieren una atenci&#243;n inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prioridad B&#58; amarillo&#46; Pacientes con lesiones graves que no amenazan la vida y cuya atenci&#243;n puede esperar 45-60 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prioridad C&#58; verde&#46; Pacientes con lesiones moderadas que pueden esperar horas&#46; Suelen ser capaces de caminar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prioridad D&#58; negro&#46; Pacientes muertos&#46; En casos de accidentes con varias v&#237;ctimas se iniciar&#225; la RCP s&#243;lo ante una PCR presenciada y con lesiones aparentemente reversibles&#44; siempre que no perjudique a la asistencia del resto de los heridos&#46; Cuando el n&#250;mero de accidentados con lesiones cr&#237;ticas excede la capacidad del personal del servicio de emergencias&#44; los que est&#225;n en parada card&#237;aca se consideran de baja prioridad para la resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Integraci&#243;n AITP-RCP</p><p class="elsevierStylePara">Durante la AITP&#44; la detecci&#243;n de PCR obliga a adaptar las recomendaciones de atenci&#243;n al traumatismo a las exigencias de la RCP&#46; A su vez&#44; las acciones de RCP deber&#225;n ser adaptadas a las exigencias de la asistencia al traumatismo&#46; Del acoplamiento de ambos se derivan los algoritmos de integraci&#243;n &#40;figs&#46; 1 y 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab20.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; AITP-RCP avanzada&#46; Algoritmo de integraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de aplicar medidas de RCP puede plantearse en cualquier momento a lo largo de la asistencia al ni&#241;o accidentado&#46; Cuando el ni&#241;o se presenta en PCR&#44; las acciones de la secuencia de RCP se inician durante la resucitaci&#243;n inicial&#44; en la etapa B &#40;evaluaci&#243;n y soporte de la respiraci&#243;n&#41;&#46; Tras comprobar una parada respiratoria se realizar&#225;n ventilaciones de rescate y&#44; sin perder tiempo en intubar&#44; se comprobar&#225; la existencia de parada card&#237;aca para proceder seg&#250;n la secuencia de RCP avanzada adaptada al traumatismo&#46; Despu&#233;s de lograr la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea se retomar&#225; la secuencia de AITP&#44; empezando de nuevo por la reevaluaci&#243;n y soporte de la respiraci&#243;n&#46; A partir de ese momento se sigue la secuencia de AITP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso la adecuada organizaci&#243;n del equipo asistencial&#44; con un l&#237;der bien definido&#44; es fundamental para lograr una reanimaci&#243;n eficaz <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Particularidades de la RCP en el traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">Causas de PCR en el ni&#241;o accidentado</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas que con m&#225;s frecuencia causan PCR son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Da&#241;o cerebral grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipoxia secundaria a parada respiratoria por da&#241;o cerebral&#44; obstrucci&#243;n o lesi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipovolemia por p&#233;rdida de sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipotermia grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Gasto card&#237;aco disminuido por neumot&#243;rax o taponamiento card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Da&#241;o directo de estructuras vitales &#40;coraz&#243;n&#44; aorta&#44; arterias pulmonares&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Arritmia secundaria a electrocuci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Razones para no iniciar RCP</p><p class="elsevierStylePara">Son las mismas que en otras causa de PCR&#58; signos evidentes de muerte&#44; inmersi&#243;n de m&#225;s de 2 h de duraci&#243;n&#44; o lesiones graves incompatibles con la vida como decapitaci&#243;n&#44; hemicorporectom&#237;a&#44; amputaciones m&#250;ltiples sin signos de vida&#44; incineraci&#243;n completa&#44; lesiones graves por aplastamiento&#44; lesi&#243;n craneal penetrante con p&#233;rdida de masa encef&#225;lica y sin signos de vida&#44; o evisceraci&#243;n card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Problemas esperables</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de problemas esperables &#40;tabla 13&#41; es una de las razones por las que el traumatismo se considera una situaci&#243;n especial <span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab21.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Particularidades de la RCP en el traumatismo</p><p class="elsevierStylePara">Las tablas 14 y 15 resumen las particularidades de la RCP b&#225;sica y avanzada en el traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab22.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095853tab23.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A Pilar Elola&#44; autora de los dibujos&#44; por su contribuci&#243;n a mejorar sensiblemente el potencial did&#225;ctico de este trabajo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; P&#46; Dom&#237;nguez Sampedro&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital Vall d&#39;Hebron&#46;<br></br> P&#46;&#186; Vall d&#39;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pdomingu&#64;vhebron&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> pdomingu&#64;vhebron&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1695-4033(06)70255-7

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	99	20	119
2024 Octubre	896	91	987
2024 Septiembre	767	95	862
2024 Agosto	637	115	752
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2024 Junio	685	85	770
2024 Mayo	858	136	994
2024 Abril	822	109	931
2024 Marzo	714	131	845
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2022 Noviembre	847	242	1089
2022 Octubre	801	138	939
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2022 Agosto	627	112	739
2022 Julio	554	109	663
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2021 Noviembre	575	110	685
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2021 Julio	704	158	862
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2021 Mayo	827	199	1026
2021 Abril	2299	310	2609
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2021 Febrero	891	141	1032
2021 Enero	644	103	747
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2014 Enero	178	10	188
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2013 Julio	78	17	95
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2013 Mayo	6	2	8
2013 Abril	11	2	13
2013 Marzo	10	1	11
2013 Febrero	51	1	52
2013 Enero	212	1	213
2012 Diciembre	116	0	116
2012 Noviembre	44	3	47
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