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de la eficacia de la reanimaci&#243;n&#44; y del tiempo que se tarde en conseguir una circulaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46; El objetivo del tratamiento posresucitaci&#243;n es mantener al organismo en las mejores condiciones para evitar que aparezcan lesiones org&#225;nicas secundarias que aumenten la mortalidad y las secuelas <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n puede incluir todos los tratamientos y t&#233;cnicas de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; en este cap&#237;tulo s&#243;lo nos referiremos a las medidas iniciales fundamentales de estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n y a las recomendaciones generales de manejo del ni&#241;o durante su traslado a una unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Durante la RCP la valoraci&#243;n hemodin&#225;mica fundamental es la presencia o ausencia del pulso arterial central y el ritmo electrocardiogr&#225;fico&#46; Tras la recuperaci&#243;n del pulso arterial central se debe completar esta valoraci&#243;n analizando otros par&#225;metros que informan indirectamente del gasto card&#237;aco y la perfusi&#243;n tisular <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Electrocardiograma &#40;ECG&#41; y frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#58; tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea hay que mantener una monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica continua&#44; ya que existe un riesgo elevado de arritmias posreanimaci&#243;n&#46; La presencia de taquicardia sinusal tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea es un hallazgo frecuente en el lactante y no indica necesariamente mal pron&#243;stico ni hipovolemia&#46; Puede ser secundario a los f&#225;rmacos inotr&#243;picos administrados y a la liberaci&#243;n de catecolaminas end&#243;genas y no necesita inicialmente tratamiento&#46; Hay que tener mucho cuidado con la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inotr&#243;picos negativos &#40;&#946; -bloqueantes&#44; antiarr&#237;tmicos&#41; en los momentos posteriores a la recuperaci&#243;n de una PCR porque pueden inducir depresi&#243;n mioc&#225;rdica y provocar una nueva PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#58; aunque se afecta tard&#237;amente en situaciones de bajo gasto&#44; la valoraci&#243;n de la PA es un buen indicador de la perfusi&#243;n org&#225;nica&#44; f&#225;cil de obtener y de interpretar&#46; La PA hay que tomarla al menos cada 5 min hasta que se mantenga estable y cada 15 min posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#58; ayuda a valorar indirectamente la volemia del paciente y el grado de insuficiencia card&#237;aca derecha&#46; La canalizaci&#243;n venosa central no es una prioridad durante la RCP inicial&#46; Tras la recuperaci&#243;n de la PCR es recomendable canalizar una segunda v&#237;a venosa y hay que valorar si es necesario canalizar una v&#237;a venosa central dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; del lugar donde se realice la RCP y de la experiencia del reanimador en la canalizaci&#243;n venosa central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tambi&#233;n se deben valorar otros par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;diuresis&#44; perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; temperatura&#41; que son signos indirectos del gasto card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo inicial del tratamiento hemodin&#225;mico es conseguir una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; normal para su edad&#46; Se considera normal una PAS &#62; 70-80 mmHg en menores de 2 a&#241;os y de 80 mmHg &#43; &#40;2 &#215;edad en a&#241;os&#41; en ni&#241;os mayores de esa edad&#46; Tambi&#233;n se debe intentar conseguir una adecuada perfusi&#243;n perif&#233;rica con relleno capilar menor de 2 s y una diuresis normal &#40;&#62; 1 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento hemodin&#225;mico</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento hemodin&#225;mico inicial posresucitaci&#243;n est&#225; basado en dos medidas&#44; la expansi&#243;n con l&#237;quidos&#44; cristaloides y&#47;o coloides y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasopresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">L&#237;quidos</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los l&#237;quidos que hay que utilizar en la fase de estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n pueden ser cristaloides &#40;suero salino fisiol&#243;gico&#44; Ringer&#41;&#44; coloides sint&#233;ticos &#40;dextranos&#44; gelatinas&#44; pol&#237;meros&#41; o productos plasm&#225;ticos &#40;alb&#250;mina&#44; plasma&#41;&#46; Aunque los coloides consiguen una expansi&#243;n plasm&#225;tica inicial m&#225;s eficaz&#44; no se ha demostrado que la supervivencia sea mayor que con los cristaloides <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otros trabajos han encontrado que las soluciones de suero salino hipert&#243;nico mezcladas con dextrano podr&#237;an ser m&#225;s eficaces <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; El volumen que hay que administrar es de 10-20 ml&#47;kg en 5 a 60 min seg&#250;n la PA y el grado de hipovolemia&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han encontrado que en los pacientes con shock hemorr&#225;gico no controlado la expansi&#243;n masiva en el intento de mantener una PA normal puede perpetuar la hemorragia y aumentar la mortalidad <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si existe hemorragia aguda con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica importante se transfundir&#225; concentrado de hemat&#237;es de sangre cruzada&#44; o grupo O negativo o isogrupo si no es posible esperar a las pruebas cruzadas&#46; Hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los pacientes no tienen repercusi&#243;n hemodin&#225;mica con hemoglobina &#40;Hb&#41; &#62; 10 g&#47;dl y que las transfusiones masivas pueden producir coagulopat&#237;a de consumo y perpetuar la hemorragia&#46; Por ello&#44; es necesario transfundir 10-20 ml&#47;kg de plasma y una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso&#44; cada 5-10 U &#40;30 a 50 ml&#47;kg&#41;&#44; de concentrado de hemat&#237;es administradas&#46; En caso de sangrado intenso que no cede con la transfusi&#243;n de plasma y plaquetas puede administrarse factor VII activado 90 &#956;g&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen muchos f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasopresores los m&#225;s &#250;tiles en la estabilizaci&#243;n inicial posresucitaci&#243;n en el ni&#241;o son la dopamina y la adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Preparaci&#243;n y administraci&#243;n&#58; ambos f&#225;rmacos deben ser administrados en perfusi&#243;n continua mediante una bomba de infusi&#243;n volum&#233;trica&#46; Se pueden diluir en sueros glucosados o salinos&#44; pero no en soluciones alcalinas&#46; Existen muchas f&#243;rmulas para calcular la preparaci&#243;n de la diluci&#243;n&#46; Lo importante en situaciones de emergencia es familiarizarse con una f&#243;rmula para evitar errores en la preparaci&#243;n y el manejo&#46; Las tablas 2 y 3 recogen las f&#243;rmulas recomendadas para bombas de jeringa de 50 ml &#40;si se usan sueros de 100 ml s&#243;lo hay que multiplicar la dosis por 2 y en sueros de 500 ml por 10&#41;&#46; Estas preparaciones tienen la ventaja de su f&#225;cil memorizaci&#243;n&#44; y sencillez de preparaci&#243;n y uso&#44; ya que 1 ml&#47;h corresponde a 1 &#956;g&#47;kg&#47;min de dopamina y 0&#44;1 &#956;g&#47;kg&#47;min de adrenalina y no hay que hacer c&#225;lculos adicionales para aumentar o disminuir la dosis&#46; Su desventaja es el alto volumen de l&#237;quido administrado en lactantes &#40;dopamina a 10 &#956;g&#47; kg&#47;min &#61; 10 ml&#47;h &#61; 240 ml&#47;d&#237;a supone la mitad de las necesidades de l&#237;quidos para un ni&#241;o de 4&#44;8 kg&#41; por lo que deben usarse s&#243;lo para la estabilizaci&#243;n inmediata y el transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La dopamina tiene efectos diferentes seg&#250;n la dosis utilizada &#40;tabla 2&#41;&#46; En la estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n se suele iniciar a dosis de 5 &#956;g&#47;kg&#47;min y se aumenta de 3 a 5 &#956;g&#47;kg&#47;min hasta conseguir normalizar la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La adrenalina se utilizar&#225; en los casos de hipotensi&#243;n grave o cuando no se recupera la PA con dosis de dopamina de 20 &#956;g&#47;kg&#47;min&#46; La dosis inicial es de 0&#44;1-0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min que se aumenta de 0&#44;1 en 0&#44;1 &#956;g&#47;kg&#47;min hasta conseguir normalizar la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otros f&#225;rmacos inotr&#243;picos y&#47;o vasodilatadores &#40;noradrenalina&#44; dobutamina&#44; milrinona&#44; nitroprusiato&#41; no aportan ninguna ventaja en la estabilizaci&#243;n inicial en el ni&#241;o&#44; aunque pueden estar indicados en fases posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n y monitorizaci&#243;n respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Control cl&#237;nico&#58; se debe realizar una valoraci&#243;n cl&#237;nica frecuente de la expansi&#243;n tor&#225;cica&#44; la coloraci&#243;n central y la auscultaci&#243;n de ambos hemit&#243;rax para descartar complicaciones que pueden ocurrir durante y tras la reanimaci&#243;n&#59; las m&#225;s frecuentes son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Acumulaci&#243;n de secreciones&#58; produce hipoventilaci&#243;n en ambos hemit&#243;rax e hipoxemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Intubaci&#243;n selectiva en bronquio derecho&#58; se manifiesta por hipoventilaci&#243;n del hemit&#243;rax izquierdo y l&#243;bulo superior derecho&#44; hipoxemia y riesgo de neumot&#243;rax derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Extubaci&#243;n&#58; existe hipoventilaci&#243;n en ambos hemit&#243;rax&#44; hipoxemia y distensi&#243;n abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Neumot&#243;rax&#58; puede ser debido a la patolog&#237;a causante de la parada cardiorrespiratoria&#44; a intubaci&#243;n en bronquio derecho o a ventilaci&#243;n con presiones elevadas&#46; El ni&#241;o presentar&#225; hipoventilaci&#243;n en un hemit&#243;rax&#44; hipoxemia&#44; bradicardia e hipotensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Monitorizaci&#243;n&#58; se debe monitorizar de forma continua la saturaci&#243;n transcut&#225;nea de Hb&#44; y si es posible la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#46; Si es posible se debe realizar una gasometr&#237;a para valorar la oxigenaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n y equilibrio &#225;cido-base&#44; y una radiograf&#237;a de t&#243;rax para descartar patolog&#237;a pulmonar y comprobar la posici&#243;n del tubo endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento respiratorio es conseguir una normoventilaci&#243;n y normooxigenaci&#243;n con el menor riesgo posible de da&#241;o pulmonar&#44; evitando tanto la hiperoxia e hiperventilaci&#243;n como la hipoxia e hipercapnia&#46; Es importante mantener la saturaci&#243;n de Hb &#40;SatHb&#41; &#62; 90 &#37;&#44; idealmente entre 95 y 99 &#37;&#44; una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 70 y 100 mmHg y una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 35 y 40 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aunque el paciente recupere la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; en principio no se le debe extubar hasta que no ingrese en una UCIP&#46; Nunca se debe plantear la extubaci&#243;n del paciente antes de un traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La ventilaci&#243;n puede ser manual o mec&#225;nica&#44; si existe un respirador adecuado para la edad del paciente&#46; No se deben utilizar los respiradores de adulto para lactantes y ni&#241;os peque&#241;os&#44; ya que existe un elevado riesgo de hipoventilaci&#243;n e hiperventilaci&#243;n y barotrauma&#46; Los par&#225;metros iniciales de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el ni&#241;o fuera del per&#237;odo neonatal est&#225;n resumidos en la tabla 4&#46; El inicio de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no indica que pueda disminuirse la vigilancia y monitorizaci&#243;n del paciente&#46; Tras 10-20 min de ventilaci&#243;n mec&#225;nica debe realizarse una nueva gasometr&#237;a&#44; para ajustar los par&#225;metros del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n neurol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">El cerebro es uno de los &#243;rganos m&#225;s sensibles&#44; y puede da&#241;arse gravemente tanto por la causa que produce la PCR &#40;traumatismo craneal&#44; hemorragia&#41;&#44; como por la isquemia e hipoxia que ocurren durante la PCR y la RCP&#46; Pero el da&#241;o cerebral puede aumentar en la fase de estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n&#44; por alteraciones del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;isquemia-hiperemia&#41; del aporte de ox&#237;geno &#40;hipoxia-hiperoxia&#41;&#44; y del metabolismo cerebral &#40;hipertermia&#44; convulsiones&#44; hiperglucemia&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Tras la resucitaci&#243;n es necesario realizar una r&#225;pida exploraci&#243;n neurol&#243;gica valorando fundamentalmente el estado de consciencia&#44; las pupilas&#44; la reactividad &#40;escala de Glasgow&#41;&#44; y la presencia de signos de focalidad y de hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Esta valoraci&#243;n se debe realizar peri&#243;dicamente&#44; al menos cada hora en las primeras 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento es reducir el da&#241;o cerebral secundario&#44; evitando la hipertensi&#243;n e hipotensi&#243;n&#44; manteniendo una normoventilaci&#243;n y normooxigenaci&#243;n&#44; controlando la hiperglucemia y la agitaci&#243;n&#44; y tratando precozmente las crisis convulsivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ning&#250;n f&#225;rmaco &#40;barbit&#250;ricos&#44; corticoides&#44; bloqueantes del calcio&#44; etc&#46;&#41; ha demostrado ser capaz de prevenir o disminuir el da&#241;o cerebral posparada&#46; Siempre que sea posible&#44; deben evitarse los f&#225;rmacos que puedan alterar la valoraci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No debe realizarse tratamiento profil&#225;ctico de la hipertensi&#243;n intracraneal&#46; La hiperventilaci&#243;n puede producir isquemia cerebral aumentando el da&#241;o cerebral posparada&#44; y el manitol producir hipertensi&#243;n intracraneal de rebote&#46; S&#243;lo se debe realizar hiperventilaci&#243;n y administraci&#243;n de manitol 0&#44;25-0&#44;5 g&#47;kg si existen signos de hipertensi&#243;n intracraneal o enclavamiento &#40;hipertensi&#243;n&#44; bradicardia&#44; anisocoria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipotermia&#46; Varios estudios en adultos <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> han encontrado que la hipotermia moderada &#40;32-34 &#176;C&#41; durante 12 a 24 h&#44; local &#40;cerebral&#41; o sist&#233;mica&#44; disminuye el da&#241;o cerebral secundario a PCR sin aumentar las complicaciones&#46; Tambi&#233;n en neonatos se ha encontrado una mejor&#237;a del estado neurol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque todav&#237;a no existen suficientes evidencias y no hay estudios cl&#237;nicos que hayan valorado en su eficacia en ni&#241;os&#44; en el momento actual&#44; se puede realizar una hipotermia moderada inici&#225;ndose precozmente tras la recuperaci&#243;n de PCR y manteni&#233;ndose durante 12 a 24 h <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los ni&#241;os que presenten hipotermia tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea no deben ser calentados si tienen una temperatura mayor de 32 &#176;C&#46; La hipotermia debe inducirse r&#225;pidamente y puede conseguirse con aplicaci&#243;n de fr&#237;o local en el cr&#225;neo o con medidas sist&#233;micas &#40;lavado g&#225;strico con suero fr&#237;o&#44; mantas de hipotermia o infusi&#243;n de sueros intravenosos fr&#237;os&#41;&#46; Durante la hipotermia debe controlarse la necesidad de sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n para evitar la aparici&#243;n de temblores&#44; y realizar controles peri&#243;dicos de glucemia&#44; electr&#243;litos y coagulaci&#243;n&#46; La hipotermia prolongada tambi&#233;n aumenta el riesgo de infecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; El recalentamiento debe ser progresivo a un ritmo de 0&#44;25 a 0&#44;5 &#176;C&#47;h en no menos de 8 h <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La fiebre es un hallazgo frecuente tras la RCP y se asocia a un mal pron&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por ello debe realizarse tratamiento inmediato con f&#225;rmacos y medidas f&#237;sicas <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n de otros &#243;rganos</p><p class="elsevierStylePara">Ri&#241;&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n&#58; se debe valorar la diuresis mediante sondaje vesical y realizar anal&#237;tica b&#225;sica de funci&#243;n renal &#40;urea y creatinina en sangre&#41; y sedimento urinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento&#58; el tratamiento consiste en asegurar una buena volemia &#40;valorar expansi&#243;n&#41; y mantener una presi&#243;n arterial normal&#46; S&#243;lo se deben administrar diur&#233;ticos &#40;furosemida 0&#44;2-2 mg&#47;kg&#41; si presenta oligoanuria tras asegurar que la volemia ha sido reexpandida&#46; Se puede utilizar dopamina en dosis bajas &#40;1-3 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41; como vasodilatador renal&#44; aunque su efecto no parece ser cl&#237;nicamente muy importante <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">H&#237;gado y &#243;rganos gastrointestinales</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los &#243;rganos mesent&#233;ricos&#44; est&#243;mago&#44; intestino e h&#237;gado&#44; se afectan precozmente en la PCR y son los &#250;ltimos en normalizarse tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Adem&#225;s&#44; la alteraci&#243;n de la barrera intestinal puede ser el mecanismo de inicio o mantenimiento de la insuficiencia multiorg&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento&#58; debe centrarse en el mantenimiento de la PA y administraci&#243;n de f&#225;rmacos de protecci&#243;n g&#225;strica &#40;bloqueantes H<span class="elsevierStyleInf">2</span> ranitidina 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;6 h intravenosa o sucralfato por sonda nasog&#225;strica 1 g&#47;kg&#47;6 h en &#62; 10 kg y 0&#44;5 g&#47;6 h en &#60; 10 kg&#41; <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analgesia y sedaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Tras la recuperaci&#243;n de la parada cardiorrespiratoria es preciso valorar la necesidad de analgesia y&#47;o sedaci&#243;n&#44; recordando una serie de recomendaciones esenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La sedaci&#243;n no es necesaria en ni&#241;os en coma profundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La intubaci&#243;n en un ni&#241;o con insuficiencia respiratoria debe realizarse siempre previa sedaci&#243;n &#40;tabla 5&#41;&#46; Nunca se debe intubar a la fuerza por miedo a no poder intubar una vez sedado y relajado el paciente&#46; La intubaci&#243;n sin sedaci&#243;n dificulta las maniobras&#44; aumenta el riesgo de traumatismo de la v&#237;a a&#233;rea y las posibilidades de fracaso de la misma y sobre todo produce dolor y angustia al ni&#241;o&#46; &#218;nicamente la intubaci&#243;n en situaci&#243;n de PCR no requiere sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; No mantener o trasladar al ni&#241;o intubado y agitado&#46; La presencia de un tubo en la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica pueden producir agitaci&#243;n al ni&#241;o&#46; La desadaptaci&#243;n puede aumentar el riesgo de extubaci&#243;n y da&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea y el pulm&#243;n&#46; Es por tanto necesario utilizar sedaci&#243;n si el paciente no tolera la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En algunas ocasiones hay que asociar tambi&#233;n relajantes musculares&#44; cuando la sedaci&#243;n no es suficiente para adaptar al ni&#241;o a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; o existe el riesgo de da&#241;o pulmonar o de extubaci&#243;n&#46; &#34;No se debe administrar nunca un relajante muscular sin administraci&#243;n previa de un sedante&#34;&#44; ya que puede producir una sensaci&#243;n externa de sedaci&#243;n adecuada pero el ni&#241;o puede sentir una tremenda angustia al estar despierto sin poder abrir los ojos ni moverse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No mantener o trasladar al ni&#241;o con dolor&#46; No tratar el dolor no tiene justificaci&#243;n en ninguna circunstancia&#46; Si el ni&#241;o ha sufrido un accidente y est&#225; agitado se debe suponer que tiene dolor e iniciar precozmente el tratamiento&#46; No se debe evitar la analgesia por miedo a producir una alteraci&#243;n en el nivel de consciencia o disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; Hay que prever estos efectos secundarios para tratarlos inmediatamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Algunos f&#225;rmacos sedan o duermen al paciente pero no eliminan el dolor&#46; Si se sospecha que el paciente puede sufrir dolor hay que utilizar f&#225;rmacos que tengan propiedades analg&#233;sicas y sedantes o asociar un sedante y un analg&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aunque existen m&#250;ltiples f&#225;rmacos analg&#233;sicos&#44; sedantes y relajantes musculares es mejor conocer pocos f&#225;rmacos y dominar bien sus indicaciones&#44; dosificaci&#243;n&#44; ventajas y efectos secundarios &#40;tabla 6&#41;&#46; Se debe empezar con las dosis inferiores e ir subiendo hasta conseguir un adecuado control del dolor y&#47;o la agitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aunque algunos f&#225;rmacos sedantes y relajantes musculares se utilizan en perfusi&#243;n continua en cuidados intensivos&#44; para la estabilizaci&#243;n inicial y el traslado es m&#225;s sencilla la utilizaci&#243;n en bolo intravenoso lento&#44; lo que permite usar s&#243;lo bombas de infusi&#243;n para la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transporte</p><p class="elsevierStylePara">Tras la resucitaci&#243;n cardiopulmonar inicial hay que realizar el traslado a una UCIP&#46; Antes y durante el traslado hay que realizar las siguientes medidas <span class="elsevierStyleSup"> 17-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Estabilizar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En general un ni&#241;o no debe trasladarse en situaci&#243;n de PCR &#40;hay que continuar la reanimaci&#243;n en el sitio de la parada hasta que el ni&#241;o recupere la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antes de realizar el traslado deben iniciarse las medidas de estabilizaci&#243;n &#40;hemodin&#225;micas&#44; respiratorias&#44; neurol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41; antes se&#241;aladas&#46; Un traslado precipitado puede condicionar un nuevo episodio de PCR que puede ser irreversible&#46; Si el paciente respira espont&#225;neamente hay que asegurarse que la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n son adecuadas y no presenta apneas&#46; Si existe insuficiencia respiratoria importante es mejor realizar la intubaci&#243;n antes de iniciar el traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; B&#250;squeda e inmovilizaci&#243;n de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilizaci&#243;n durante el traslado&#46; Colocar los sistemas de fijaci&#243;n para evitar la movilizaci&#243;n durante el traslado &#40;collar&#237;n cervical&#44; f&#233;rulas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; Asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#58; fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal&#46; Comprobar mediante auscultaci&#243;n y si es posible con radiograf&#237;a de t&#243;rax que su posici&#243;n es correcta&#46; Aspirar previamente a iniciar el traslado&#46; A pesar de su fijaci&#243;n no se debe soltar el tubo endotraqueal durante el traslado&#44; porque existe un elevado riesgo de extubaci&#243;n o intubaci&#243;n en el bronquio derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; Asegurar las v&#237;as venosas para evitar su extravasaci&#243;n durante el traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#186; Valorar la necesidad &#40;seg&#250;n la cercan&#237;a de la UCIP a la que se traslada&#41; de realizar sondaje nasog&#225;strico&#44; para evitar la aspiraci&#243;n de un posible v&#243;mito y sondaje vesical para medir la diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#186; Extracci&#243;n de anal&#237;tica&#58; las exploraciones iniciales ayudan a valorar la repercusi&#243;n de la PCR sobre distintos &#243;rganos y sistemas &#40;funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#41;&#44; indican la eficacia de la ventilaci&#243;n &#40;gasometr&#237;a&#41;&#44; pueden orientar sobre las causas de la parada&#44; y servir&#225;n para diagnosticar alteraciones metab&#243;licas &#40;acidosis grave&#44; hiperpotasemia&#44; hipoglucemia&#44; etc&#46;&#41;&#44; hematol&#243;gicas &#40;anemia&#44; coagulopat&#237;a&#41;&#44; respiratorias &#40;neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax&#44; desplazamiento del tubo endotraqueal&#41; que requieren tratamiento inmediato&#46; Las exploraciones complementarias iniciales vienen recogidas en la tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">7&#46;&#186; Contactar con la UCIP&#58; siempre que sea posible es importante&#44; antes de iniciar el traslado&#44; contactar con la UCIP que va a recibir al paciente&#44; asegurarse que puede recibirle&#44; e informar de las caracter&#237;sticas del mismo para que tengan preparadas todas las medidas que pueda requerir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#186; Revisar el material pedi&#225;trico y medicaci&#243;n del traslado&#58; antes de iniciar el traslado es esencial asegurarse de que se cuenta con material de RCP pedi&#225;trica adecuado para el paciente y tener preparada la medicaci&#243;n de reserva de RCP y sedaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n hay que revisar los monitores&#44; respirador y bombas de infusi&#243;n que vayan a utilizarse durante el traslado&#46; En traslados prolongados es muy importante asegurarse que la duraci&#243;n de las bater&#237;as es suficiente para llegar a la UCIP&#46; El paciente pedi&#225;trico pierde proporcionalmente m&#225;s calor que el adulto y la hipotermia puede desestabilizarle&#46; Por eso&#44; es necesario tener disponibles sistemas para mantener el calor &#40;mantas&#44; mantas t&#233;rmicas&#44; incubadoras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;&#186; Elegir el veh&#237;culo adecuado <span class="elsevierStyleSup"> 17-20</span>&#58; se debe elegir el veh&#237;culo dependiendo del tipo y gravedad del paciente&#44; el lugar donde se encuentre&#44; las condiciones clim&#225;ticas&#44; las posibilidades t&#233;cnicas y la distancia a la UCIP <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El veh&#237;culo debe contar con suficiente espacio para realizar las medidas de reanimaci&#243;n&#44; disponer de medios de sujeci&#243;n de la camilla o incubadora&#44; y de monitores y material de RCP pedi&#225;trica&#46; En general los traslados de cortas distancias se deben realizar por v&#237;a terrestre en una unidad de vigilancia intensiva &#40;UVI&#41; m&#243;vil&#44; reservando el transporte a&#233;reo en helic&#243;ptero&#44; para distancias intermedias o condiciones adversas geogr&#225;ficas o clim&#225;ticas&#44; y el avi&#243;n para largas distancias <span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;&#186; Traslado por personal experimentado <span class="elsevierStyleSup">17-21</span>&#58; el traslado posresucitaci&#243;n es un per&#237;odo de elevado riesgo y durante el mismo aparecen con frecuencia importantes problemas y complicaciones <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los problemas m&#225;s frecuentes que ocurren durante el traslado est&#225;n recogidos en la tabla 8&#46; Por ello&#44; es esencial que el personal que realice el traslado &#40;m&#237;nimo una enfermera y un m&#233;dico&#41; tenga suficiente experiencia en resucitaci&#243;n pedi&#225;trica y conozca el medio y material de traslado&#46; Si durante el traslado en UVI m&#243;vil ocurren problemas graves o se duda del estado del paciente es necesario parar el veh&#237;culo&#44; explorar y reanimar si es preciso&#44; ya que es imposible realizar una RCP avanzada con la ambulancia en marcha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">11&#46;&#186; No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado&#58; por los riesgos que se han comentado previamente&#44; durante el traslado&#44; hay que mantener una estricta vigilancia del estado del paciente &#40;ECG&#44; FC&#44; PA&#44; SatHb y si es posible capnograf&#237;a en el monitor&#44; coloraci&#243;n&#44; auscultaci&#243;n frecuente de ambos hemit&#243;rax&#44; palpaci&#243;n del pulso central&#41;&#44; mantener continuamente sujeto el tubo endotraqueal y revisar peri&#243;dicamente el funcionamiento de las v&#237;as venosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Registro</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas realizadas en la fase de estabilizaci&#243;n y traslado del paciente deben ser anotadas y registradas para su evaluaci&#243;n posterior&#46; Recientemente se han publicado las recomendaciones estilo Utstein para el registro de los cuidados posresucitaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2006&#46;</p>"
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Estabilización posresucitación y transporte
Post-resuscitation stabilization and transportation
J. López-Herce Cida, A. Carrillo Álvareza, C. Macías Calvob
a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
b Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Materno-Infantil de Málaga. España.
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de la eficacia de la reanimaci&#243;n&#44; y del tiempo que se tarde en conseguir una circulaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46; El objetivo del tratamiento posresucitaci&#243;n es mantener al organismo en las mejores condiciones para evitar que aparezcan lesiones org&#225;nicas secundarias que aumenten la mortalidad y las secuelas <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n puede incluir todos los tratamientos y t&#233;cnicas de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; en este cap&#237;tulo s&#243;lo nos referiremos a las medidas iniciales fundamentales de estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n y a las recomendaciones generales de manejo del ni&#241;o durante su traslado a una unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</p><p class="elsevierStylePara">Durante la RCP la valoraci&#243;n hemodin&#225;mica fundamental es la presencia o ausencia del pulso arterial central y el ritmo electrocardiogr&#225;fico&#46; Tras la recuperaci&#243;n del pulso arterial central se debe completar esta valoraci&#243;n analizando otros par&#225;metros que informan indirectamente del gasto card&#237;aco y la perfusi&#243;n tisular <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Electrocardiograma &#40;ECG&#41; y frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#58; tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea hay que mantener una monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica continua&#44; ya que existe un riesgo elevado de arritmias posreanimaci&#243;n&#46; La presencia de taquicardia sinusal tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea es un hallazgo frecuente en el lactante y no indica necesariamente mal pron&#243;stico ni hipovolemia&#46; Puede ser secundario a los f&#225;rmacos inotr&#243;picos administrados y a la liberaci&#243;n de catecolaminas end&#243;genas y no necesita inicialmente tratamiento&#46; Hay que tener mucho cuidado con la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inotr&#243;picos negativos &#40;&#946; -bloqueantes&#44; antiarr&#237;tmicos&#41; en los momentos posteriores a la recuperaci&#243;n de una PCR porque pueden inducir depresi&#243;n mioc&#225;rdica y provocar una nueva PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#58; aunque se afecta tard&#237;amente en situaciones de bajo gasto&#44; la valoraci&#243;n de la PA es un buen indicador de la perfusi&#243;n org&#225;nica&#44; f&#225;cil de obtener y de interpretar&#46; La PA hay que tomarla al menos cada 5 min hasta que se mantenga estable y cada 15 min posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#58; ayuda a valorar indirectamente la volemia del paciente y el grado de insuficiencia card&#237;aca derecha&#46; La canalizaci&#243;n venosa central no es una prioridad durante la RCP inicial&#46; Tras la recuperaci&#243;n de la PCR es recomendable canalizar una segunda v&#237;a venosa y hay que valorar si es necesario canalizar una v&#237;a venosa central dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; del lugar donde se realice la RCP y de la experiencia del reanimador en la canalizaci&#243;n venosa central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tambi&#233;n se deben valorar otros par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;diuresis&#44; perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; temperatura&#41; que son signos indirectos del gasto card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo inicial del tratamiento hemodin&#225;mico es conseguir una presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; normal para su edad&#46; Se considera normal una PAS &#62; 70-80 mmHg en menores de 2 a&#241;os y de 80 mmHg &#43; &#40;2 &#215;edad en a&#241;os&#41; en ni&#241;os mayores de esa edad&#46; Tambi&#233;n se debe intentar conseguir una adecuada perfusi&#243;n perif&#233;rica con relleno capilar menor de 2 s y una diuresis normal &#40;&#62; 1 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento hemodin&#225;mico</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento hemodin&#225;mico inicial posresucitaci&#243;n est&#225; basado en dos medidas&#44; la expansi&#243;n con l&#237;quidos&#44; cristaloides y&#47;o coloides y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasopresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">L&#237;quidos</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los l&#237;quidos que hay que utilizar en la fase de estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n pueden ser cristaloides &#40;suero salino fisiol&#243;gico&#44; Ringer&#41;&#44; coloides sint&#233;ticos &#40;dextranos&#44; gelatinas&#44; pol&#237;meros&#41; o productos plasm&#225;ticos &#40;alb&#250;mina&#44; plasma&#41;&#46; Aunque los coloides consiguen una expansi&#243;n plasm&#225;tica inicial m&#225;s eficaz&#44; no se ha demostrado que la supervivencia sea mayor que con los cristaloides <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otros trabajos han encontrado que las soluciones de suero salino hipert&#243;nico mezcladas con dextrano podr&#237;an ser m&#225;s eficaces <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; El volumen que hay que administrar es de 10-20 ml&#47;kg en 5 a 60 min seg&#250;n la PA y el grado de hipovolemia&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han encontrado que en los pacientes con shock hemorr&#225;gico no controlado la expansi&#243;n masiva en el intento de mantener una PA normal puede perpetuar la hemorragia y aumentar la mortalidad <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si existe hemorragia aguda con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica importante se transfundir&#225; concentrado de hemat&#237;es de sangre cruzada&#44; o grupo O negativo o isogrupo si no es posible esperar a las pruebas cruzadas&#46; Hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los pacientes no tienen repercusi&#243;n hemodin&#225;mica con hemoglobina &#40;Hb&#41; &#62; 10 g&#47;dl y que las transfusiones masivas pueden producir coagulopat&#237;a de consumo y perpetuar la hemorragia&#46; Por ello&#44; es necesario transfundir 10-20 ml&#47;kg de plasma y una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso&#44; cada 5-10 U &#40;30 a 50 ml&#47;kg&#41;&#44; de concentrado de hemat&#237;es administradas&#46; En caso de sangrado intenso que no cede con la transfusi&#243;n de plasma y plaquetas puede administrarse factor VII activado 90 &#956;g&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen muchos f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasopresores los m&#225;s &#250;tiles en la estabilizaci&#243;n inicial posresucitaci&#243;n en el ni&#241;o son la dopamina y la adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Preparaci&#243;n y administraci&#243;n&#58; ambos f&#225;rmacos deben ser administrados en perfusi&#243;n continua mediante una bomba de infusi&#243;n volum&#233;trica&#46; Se pueden diluir en sueros glucosados o salinos&#44; pero no en soluciones alcalinas&#46; Existen muchas f&#243;rmulas para calcular la preparaci&#243;n de la diluci&#243;n&#46; Lo importante en situaciones de emergencia es familiarizarse con una f&#243;rmula para evitar errores en la preparaci&#243;n y el manejo&#46; Las tablas 2 y 3 recogen las f&#243;rmulas recomendadas para bombas de jeringa de 50 ml &#40;si se usan sueros de 100 ml s&#243;lo hay que multiplicar la dosis por 2 y en sueros de 500 ml por 10&#41;&#46; Estas preparaciones tienen la ventaja de su f&#225;cil memorizaci&#243;n&#44; y sencillez de preparaci&#243;n y uso&#44; ya que 1 ml&#47;h corresponde a 1 &#956;g&#47;kg&#47;min de dopamina y 0&#44;1 &#956;g&#47;kg&#47;min de adrenalina y no hay que hacer c&#225;lculos adicionales para aumentar o disminuir la dosis&#46; Su desventaja es el alto volumen de l&#237;quido administrado en lactantes &#40;dopamina a 10 &#956;g&#47; kg&#47;min &#61; 10 ml&#47;h &#61; 240 ml&#47;d&#237;a supone la mitad de las necesidades de l&#237;quidos para un ni&#241;o de 4&#44;8 kg&#41; por lo que deben usarse s&#243;lo para la estabilizaci&#243;n inmediata y el transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La dopamina tiene efectos diferentes seg&#250;n la dosis utilizada &#40;tabla 2&#41;&#46; En la estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n se suele iniciar a dosis de 5 &#956;g&#47;kg&#47;min y se aumenta de 3 a 5 &#956;g&#47;kg&#47;min hasta conseguir normalizar la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La adrenalina se utilizar&#225; en los casos de hipotensi&#243;n grave o cuando no se recupera la PA con dosis de dopamina de 20 &#956;g&#47;kg&#47;min&#46; La dosis inicial es de 0&#44;1-0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min que se aumenta de 0&#44;1 en 0&#44;1 &#956;g&#47;kg&#47;min hasta conseguir normalizar la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otros f&#225;rmacos inotr&#243;picos y&#47;o vasodilatadores &#40;noradrenalina&#44; dobutamina&#44; milrinona&#44; nitroprusiato&#41; no aportan ninguna ventaja en la estabilizaci&#243;n inicial en el ni&#241;o&#44; aunque pueden estar indicados en fases posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n y monitorizaci&#243;n respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Control cl&#237;nico&#58; se debe realizar una valoraci&#243;n cl&#237;nica frecuente de la expansi&#243;n tor&#225;cica&#44; la coloraci&#243;n central y la auscultaci&#243;n de ambos hemit&#243;rax para descartar complicaciones que pueden ocurrir durante y tras la reanimaci&#243;n&#59; las m&#225;s frecuentes son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Acumulaci&#243;n de secreciones&#58; produce hipoventilaci&#243;n en ambos hemit&#243;rax e hipoxemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Intubaci&#243;n selectiva en bronquio derecho&#58; se manifiesta por hipoventilaci&#243;n del hemit&#243;rax izquierdo y l&#243;bulo superior derecho&#44; hipoxemia y riesgo de neumot&#243;rax derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Extubaci&#243;n&#58; existe hipoventilaci&#243;n en ambos hemit&#243;rax&#44; hipoxemia y distensi&#243;n abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#183; Neumot&#243;rax&#58; puede ser debido a la patolog&#237;a causante de la parada cardiorrespiratoria&#44; a intubaci&#243;n en bronquio derecho o a ventilaci&#243;n con presiones elevadas&#46; El ni&#241;o presentar&#225; hipoventilaci&#243;n en un hemit&#243;rax&#44; hipoxemia&#44; bradicardia e hipotensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Monitorizaci&#243;n&#58; se debe monitorizar de forma continua la saturaci&#243;n transcut&#225;nea de Hb&#44; y si es posible la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirada&#46; Si es posible se debe realizar una gasometr&#237;a para valorar la oxigenaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n y equilibrio &#225;cido-base&#44; y una radiograf&#237;a de t&#243;rax para descartar patolog&#237;a pulmonar y comprobar la posici&#243;n del tubo endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento respiratorio es conseguir una normoventilaci&#243;n y normooxigenaci&#243;n con el menor riesgo posible de da&#241;o pulmonar&#44; evitando tanto la hiperoxia e hiperventilaci&#243;n como la hipoxia e hipercapnia&#46; Es importante mantener la saturaci&#243;n de Hb &#40;SatHb&#41; &#62; 90 &#37;&#44; idealmente entre 95 y 99 &#37;&#44; una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 70 y 100 mmHg y una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 35 y 40 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aunque el paciente recupere la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; en principio no se le debe extubar hasta que no ingrese en una UCIP&#46; Nunca se debe plantear la extubaci&#243;n del paciente antes de un traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La ventilaci&#243;n puede ser manual o mec&#225;nica&#44; si existe un respirador adecuado para la edad del paciente&#46; No se deben utilizar los respiradores de adulto para lactantes y ni&#241;os peque&#241;os&#44; ya que existe un elevado riesgo de hipoventilaci&#243;n e hiperventilaci&#243;n y barotrauma&#46; Los par&#225;metros iniciales de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el ni&#241;o fuera del per&#237;odo neonatal est&#225;n resumidos en la tabla 4&#46; El inicio de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no indica que pueda disminuirse la vigilancia y monitorizaci&#243;n del paciente&#46; Tras 10-20 min de ventilaci&#243;n mec&#225;nica debe realizarse una nueva gasometr&#237;a&#44; para ajustar los par&#225;metros del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n neurol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">El cerebro es uno de los &#243;rganos m&#225;s sensibles&#44; y puede da&#241;arse gravemente tanto por la causa que produce la PCR &#40;traumatismo craneal&#44; hemorragia&#41;&#44; como por la isquemia e hipoxia que ocurren durante la PCR y la RCP&#46; Pero el da&#241;o cerebral puede aumentar en la fase de estabilizaci&#243;n posresucitaci&#243;n&#44; por alteraciones del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;isquemia-hiperemia&#41; del aporte de ox&#237;geno &#40;hipoxia-hiperoxia&#41;&#44; y del metabolismo cerebral &#40;hipertermia&#44; convulsiones&#44; hiperglucemia&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Tras la resucitaci&#243;n es necesario realizar una r&#225;pida exploraci&#243;n neurol&#243;gica valorando fundamentalmente el estado de consciencia&#44; las pupilas&#44; la reactividad &#40;escala de Glasgow&#41;&#44; y la presencia de signos de focalidad y de hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Esta valoraci&#243;n se debe realizar peri&#243;dicamente&#44; al menos cada hora en las primeras 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento es reducir el da&#241;o cerebral secundario&#44; evitando la hipertensi&#243;n e hipotensi&#243;n&#44; manteniendo una normoventilaci&#243;n y normooxigenaci&#243;n&#44; controlando la hiperglucemia y la agitaci&#243;n&#44; y tratando precozmente las crisis convulsivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ning&#250;n f&#225;rmaco &#40;barbit&#250;ricos&#44; corticoides&#44; bloqueantes del calcio&#44; etc&#46;&#41; ha demostrado ser capaz de prevenir o disminuir el da&#241;o cerebral posparada&#46; Siempre que sea posible&#44; deben evitarse los f&#225;rmacos que puedan alterar la valoraci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No debe realizarse tratamiento profil&#225;ctico de la hipertensi&#243;n intracraneal&#46; La hiperventilaci&#243;n puede producir isquemia cerebral aumentando el da&#241;o cerebral posparada&#44; y el manitol producir hipertensi&#243;n intracraneal de rebote&#46; S&#243;lo se debe realizar hiperventilaci&#243;n y administraci&#243;n de manitol 0&#44;25-0&#44;5 g&#47;kg si existen signos de hipertensi&#243;n intracraneal o enclavamiento &#40;hipertensi&#243;n&#44; bradicardia&#44; anisocoria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipotermia&#46; Varios estudios en adultos <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> han encontrado que la hipotermia moderada &#40;32-34 &#176;C&#41; durante 12 a 24 h&#44; local &#40;cerebral&#41; o sist&#233;mica&#44; disminuye el da&#241;o cerebral secundario a PCR sin aumentar las complicaciones&#46; Tambi&#233;n en neonatos se ha encontrado una mejor&#237;a del estado neurol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque todav&#237;a no existen suficientes evidencias y no hay estudios cl&#237;nicos que hayan valorado en su eficacia en ni&#241;os&#44; en el momento actual&#44; se puede realizar una hipotermia moderada inici&#225;ndose precozmente tras la recuperaci&#243;n de PCR y manteni&#233;ndose durante 12 a 24 h <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los ni&#241;os que presenten hipotermia tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea no deben ser calentados si tienen una temperatura mayor de 32 &#176;C&#46; La hipotermia debe inducirse r&#225;pidamente y puede conseguirse con aplicaci&#243;n de fr&#237;o local en el cr&#225;neo o con medidas sist&#233;micas &#40;lavado g&#225;strico con suero fr&#237;o&#44; mantas de hipotermia o infusi&#243;n de sueros intravenosos fr&#237;os&#41;&#46; Durante la hipotermia debe controlarse la necesidad de sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n para evitar la aparici&#243;n de temblores&#44; y realizar controles peri&#243;dicos de glucemia&#44; electr&#243;litos y coagulaci&#243;n&#46; La hipotermia prolongada tambi&#233;n aumenta el riesgo de infecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; El recalentamiento debe ser progresivo a un ritmo de 0&#44;25 a 0&#44;5 &#176;C&#47;h en no menos de 8 h <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La fiebre es un hallazgo frecuente tras la RCP y se asocia a un mal pron&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por ello debe realizarse tratamiento inmediato con f&#225;rmacos y medidas f&#237;sicas <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estabilizaci&#243;n de otros &#243;rganos</p><p class="elsevierStylePara">Ri&#241;&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n&#58; se debe valorar la diuresis mediante sondaje vesical y realizar anal&#237;tica b&#225;sica de funci&#243;n renal &#40;urea y creatinina en sangre&#41; y sedimento urinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento&#58; el tratamiento consiste en asegurar una buena volemia &#40;valorar expansi&#243;n&#41; y mantener una presi&#243;n arterial normal&#46; S&#243;lo se deben administrar diur&#233;ticos &#40;furosemida 0&#44;2-2 mg&#47;kg&#41; si presenta oligoanuria tras asegurar que la volemia ha sido reexpandida&#46; Se puede utilizar dopamina en dosis bajas &#40;1-3 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41; como vasodilatador renal&#44; aunque su efecto no parece ser cl&#237;nicamente muy importante <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">H&#237;gado y &#243;rganos gastrointestinales</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los &#243;rganos mesent&#233;ricos&#44; est&#243;mago&#44; intestino e h&#237;gado&#44; se afectan precozmente en la PCR y son los &#250;ltimos en normalizarse tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Adem&#225;s&#44; la alteraci&#243;n de la barrera intestinal puede ser el mecanismo de inicio o mantenimiento de la insuficiencia multiorg&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento&#58; debe centrarse en el mantenimiento de la PA y administraci&#243;n de f&#225;rmacos de protecci&#243;n g&#225;strica &#40;bloqueantes H<span class="elsevierStyleInf">2</span> ranitidina 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;6 h intravenosa o sucralfato por sonda nasog&#225;strica 1 g&#47;kg&#47;6 h en &#62; 10 kg y 0&#44;5 g&#47;6 h en &#60; 10 kg&#41; <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analgesia y sedaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Tras la recuperaci&#243;n de la parada cardiorrespiratoria es preciso valorar la necesidad de analgesia y&#47;o sedaci&#243;n&#44; recordando una serie de recomendaciones esenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La sedaci&#243;n no es necesaria en ni&#241;os en coma profundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La intubaci&#243;n en un ni&#241;o con insuficiencia respiratoria debe realizarse siempre previa sedaci&#243;n &#40;tabla 5&#41;&#46; Nunca se debe intubar a la fuerza por miedo a no poder intubar una vez sedado y relajado el paciente&#46; La intubaci&#243;n sin sedaci&#243;n dificulta las maniobras&#44; aumenta el riesgo de traumatismo de la v&#237;a a&#233;rea y las posibilidades de fracaso de la misma y sobre todo produce dolor y angustia al ni&#241;o&#46; &#218;nicamente la intubaci&#243;n en situaci&#243;n de PCR no requiere sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; No mantener o trasladar al ni&#241;o intubado y agitado&#46; La presencia de un tubo en la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica pueden producir agitaci&#243;n al ni&#241;o&#46; La desadaptaci&#243;n puede aumentar el riesgo de extubaci&#243;n y da&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea y el pulm&#243;n&#46; Es por tanto necesario utilizar sedaci&#243;n si el paciente no tolera la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En algunas ocasiones hay que asociar tambi&#233;n relajantes musculares&#44; cuando la sedaci&#243;n no es suficiente para adaptar al ni&#241;o a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; o existe el riesgo de da&#241;o pulmonar o de extubaci&#243;n&#46; &#34;No se debe administrar nunca un relajante muscular sin administraci&#243;n previa de un sedante&#34;&#44; ya que puede producir una sensaci&#243;n externa de sedaci&#243;n adecuada pero el ni&#241;o puede sentir una tremenda angustia al estar despierto sin poder abrir los ojos ni moverse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No mantener o trasladar al ni&#241;o con dolor&#46; No tratar el dolor no tiene justificaci&#243;n en ninguna circunstancia&#46; Si el ni&#241;o ha sufrido un accidente y est&#225; agitado se debe suponer que tiene dolor e iniciar precozmente el tratamiento&#46; No se debe evitar la analgesia por miedo a producir una alteraci&#243;n en el nivel de consciencia o disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; Hay que prever estos efectos secundarios para tratarlos inmediatamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Algunos f&#225;rmacos sedan o duermen al paciente pero no eliminan el dolor&#46; Si se sospecha que el paciente puede sufrir dolor hay que utilizar f&#225;rmacos que tengan propiedades analg&#233;sicas y sedantes o asociar un sedante y un analg&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aunque existen m&#250;ltiples f&#225;rmacos analg&#233;sicos&#44; sedantes y relajantes musculares es mejor conocer pocos f&#225;rmacos y dominar bien sus indicaciones&#44; dosificaci&#243;n&#44; ventajas y efectos secundarios &#40;tabla 6&#41;&#46; Se debe empezar con las dosis inferiores e ir subiendo hasta conseguir un adecuado control del dolor y&#47;o la agitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aunque algunos f&#225;rmacos sedantes y relajantes musculares se utilizan en perfusi&#243;n continua en cuidados intensivos&#44; para la estabilizaci&#243;n inicial y el traslado es m&#225;s sencilla la utilizaci&#243;n en bolo intravenoso lento&#44; lo que permite usar s&#243;lo bombas de infusi&#243;n para la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transporte</p><p class="elsevierStylePara">Tras la resucitaci&#243;n cardiopulmonar inicial hay que realizar el traslado a una UCIP&#46; Antes y durante el traslado hay que realizar las siguientes medidas <span class="elsevierStyleSup"> 17-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186; Estabilizar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En general un ni&#241;o no debe trasladarse en situaci&#243;n de PCR &#40;hay que continuar la reanimaci&#243;n en el sitio de la parada hasta que el ni&#241;o recupere la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antes de realizar el traslado deben iniciarse las medidas de estabilizaci&#243;n &#40;hemodin&#225;micas&#44; respiratorias&#44; neurol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41; antes se&#241;aladas&#46; Un traslado precipitado puede condicionar un nuevo episodio de PCR que puede ser irreversible&#46; Si el paciente respira espont&#225;neamente hay que asegurarse que la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n son adecuadas y no presenta apneas&#46; Si existe insuficiencia respiratoria importante es mejor realizar la intubaci&#243;n antes de iniciar el traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186; B&#250;squeda e inmovilizaci&#243;n de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilizaci&#243;n durante el traslado&#46; Colocar los sistemas de fijaci&#243;n para evitar la movilizaci&#243;n durante el traslado &#40;collar&#237;n cervical&#44; f&#233;rulas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186; Asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#58; fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal&#46; Comprobar mediante auscultaci&#243;n y si es posible con radiograf&#237;a de t&#243;rax que su posici&#243;n es correcta&#46; Aspirar previamente a iniciar el traslado&#46; A pesar de su fijaci&#243;n no se debe soltar el tubo endotraqueal durante el traslado&#44; porque existe un elevado riesgo de extubaci&#243;n o intubaci&#243;n en el bronquio derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186; Asegurar las v&#237;as venosas para evitar su extravasaci&#243;n durante el traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#186; Valorar la necesidad &#40;seg&#250;n la cercan&#237;a de la UCIP a la que se traslada&#41; de realizar sondaje nasog&#225;strico&#44; para evitar la aspiraci&#243;n de un posible v&#243;mito y sondaje vesical para medir la diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#186; Extracci&#243;n de anal&#237;tica&#58; las exploraciones iniciales ayudan a valorar la repercusi&#243;n de la PCR sobre distintos &#243;rganos y sistemas &#40;funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#41;&#44; indican la eficacia de la ventilaci&#243;n &#40;gasometr&#237;a&#41;&#44; pueden orientar sobre las causas de la parada&#44; y servir&#225;n para diagnosticar alteraciones metab&#243;licas &#40;acidosis grave&#44; hiperpotasemia&#44; hipoglucemia&#44; etc&#46;&#41;&#44; hematol&#243;gicas &#40;anemia&#44; coagulopat&#237;a&#41;&#44; respiratorias &#40;neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax&#44; desplazamiento del tubo endotraqueal&#41; que requieren tratamiento inmediato&#46; Las exploraciones complementarias iniciales vienen recogidas en la tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">7&#46;&#186; Contactar con la UCIP&#58; siempre que sea posible es importante&#44; antes de iniciar el traslado&#44; contactar con la UCIP que va a recibir al paciente&#44; asegurarse que puede recibirle&#44; e informar de las caracter&#237;sticas del mismo para que tengan preparadas todas las medidas que pueda requerir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#186; Revisar el material pedi&#225;trico y medicaci&#243;n del traslado&#58; antes de iniciar el traslado es esencial asegurarse de que se cuenta con material de RCP pedi&#225;trica adecuado para el paciente y tener preparada la medicaci&#243;n de reserva de RCP y sedaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n hay que revisar los monitores&#44; respirador y bombas de infusi&#243;n que vayan a utilizarse durante el traslado&#46; En traslados prolongados es muy importante asegurarse que la duraci&#243;n de las bater&#237;as es suficiente para llegar a la UCIP&#46; El paciente pedi&#225;trico pierde proporcionalmente m&#225;s calor que el adulto y la hipotermia puede desestabilizarle&#46; Por eso&#44; es necesario tener disponibles sistemas para mantener el calor &#40;mantas&#44; mantas t&#233;rmicas&#44; incubadoras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;&#186; Elegir el veh&#237;culo adecuado <span class="elsevierStyleSup"> 17-20</span>&#58; se debe elegir el veh&#237;culo dependiendo del tipo y gravedad del paciente&#44; el lugar donde se encuentre&#44; las condiciones clim&#225;ticas&#44; las posibilidades t&#233;cnicas y la distancia a la UCIP <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El veh&#237;culo debe contar con suficiente espacio para realizar las medidas de reanimaci&#243;n&#44; disponer de medios de sujeci&#243;n de la camilla o incubadora&#44; y de monitores y material de RCP pedi&#225;trica&#46; En general los traslados de cortas distancias se deben realizar por v&#237;a terrestre en una unidad de vigilancia intensiva &#40;UVI&#41; m&#243;vil&#44; reservando el transporte a&#233;reo en helic&#243;ptero&#44; para distancias intermedias o condiciones adversas geogr&#225;ficas o clim&#225;ticas&#44; y el avi&#243;n para largas distancias <span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;&#186; Traslado por personal experimentado <span class="elsevierStyleSup">17-21</span>&#58; el traslado posresucitaci&#243;n es un per&#237;odo de elevado riesgo y durante el mismo aparecen con frecuencia importantes problemas y complicaciones <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los problemas m&#225;s frecuentes que ocurren durante el traslado est&#225;n recogidos en la tabla 8&#46; Por ello&#44; es esencial que el personal que realice el traslado &#40;m&#237;nimo una enfermera y un m&#233;dico&#41; tenga suficiente experiencia en resucitaci&#243;n pedi&#225;trica y conozca el medio y material de traslado&#46; Si durante el traslado en UVI m&#243;vil ocurren problemas graves o se duda del estado del paciente es necesario parar el veh&#237;culo&#44; explorar y reanimar si es preciso&#44; ya que es imposible realizar una RCP avanzada con la ambulancia en marcha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095852tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">11&#46;&#186; No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado&#58; por los riesgos que se han comentado previamente&#44; durante el traslado&#44; hay que mantener una estricta vigilancia del estado del paciente &#40;ECG&#44; FC&#44; PA&#44; SatHb y si es posible capnograf&#237;a en el monitor&#44; coloraci&#243;n&#44; auscultaci&#243;n frecuente de ambos hemit&#243;rax&#44; palpaci&#243;n del pulso central&#41;&#44; mantener continuamente sujeto el tubo endotraqueal y revisar peri&#243;dicamente el funcionamiento de las v&#237;as venosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Registro</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas realizadas en la fase de estabilizaci&#243;n y traslado del paciente deben ser anotadas y registradas para su evaluaci&#243;n posterior&#46; Recientemente se han publicado las recomendaciones estilo Utstein para el registro de los cuidados posresucitaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 30 9 39
2024 Octubre 270 70 340
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