Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y los niños de corta edad

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A partir de los 6 meses la leche materna no es suficiente para satisfacer los requerimientos nutricionales de los lactantes y los niños de corta edad tiene un mayor riesgo de desarrollar un estado nutricional inadecuado. Por ello, como recomendación general, se deben dar aportes suplementarios de otros alimentos. La alimentación complementaria está constituida por todos aquellos alimentos que toma el lactante, distintos de la leche de su madre. Entre éstos se encuentran los zumos, las papillas de cereales, los purés de verduras, las carnes, los pescados, etc. 1-5.Es en esta etapa donde se inicia la adquisición de los hábitos alimentarios, que luego se establecerán como definitivos entre los 2 y 3 años de vida, en mayor o menor medida, y que serán difíciles de modificar. Por tanto, es fundamental que desde los primeros momentos de la alimentación complementaria se adquieran unos buenos hábitos que proporcionen una buena educación alimentaria del niño, lo cual redundará en un mejor estado nutricional, con efectos beneficiosos para la salud en general.Los alimentos complementarios son a menudo de una calidad nutricional inferior a la leche materna. Además, en numerosas ocasiones se ofrecen en edades demasiado tempranas o con demasiada frecuencia lo que contribuye al desplazamiento de la leche materna. Por otra parte, la capacidad gástrica limita la cantidad de alimento que un lactante o niño de corta edad puede consumir durante cada comida 4,5. En consecuencia estos niños necesitan que su cuidador, con el consejo pediátrico adecuado, seleccione y ofrezca alimentos apropiados al niño en cantidad y calidad suficientes.El comité de consulta de la Organización Mundial de la Salud (OMS), conjuntamente con el Fondo Internacional de las Naciones Unidas de Ayuda a la Infancia (UNICEF), revisó las recomendaciones para la alimentación complementaria en el año 1998 sobre la base de los requerimientos de energía y de nutrientes 5. Asumiendo una media razonable de alimentación al pecho, no se propusieron cambios importantes en los requerimientos de energía y de nutrientes a partir de la alimentación complementaria ya que no existía información científica y empírica suficientemente robusta para justificar cambios en las recomendaciones. Se propuso entonces que, asumiendo una dieta con una densidad energética de 0,8 kcal/g y una ingesta de leche materna relativamente baja, los lactantes de 6-8 meses debieran recibir 2 o 3 comidas al día como alimentación complementaria, los lactantes de 9-11 meses 3 o 4 comidas y los niños de 12-24 meses 3 o 4 comidas con la posibilidad de incluir algún snack o alimento entre comidas siempre que fuese de carácter nutritivo.En los últimos años, tanto el Food and Nutrition Board (FNB) del Instituto Americano de Medicina como los Comités conjuntos de la OMS/Food and Agriculture Organization (FAO)/United Nations University (UNU) han dictado nuevas normas para los requerimientos de energía y proteínas de la población humana incluidos los lactantes y los niños de corta edad basados en nuevas y relevantes informaciones científicas 2,6,7. Así mismo, en Estados Unidos se han publicado unas normas de alimentación para lactantes y niños de corta edad hasta los 2 años de vida cuyo principal objetivo es proporcionar una guía práctica a los padres y cuidadores de los niños para asegurar un crecimiento adecuado y un patrón de hábitos de vida saludables 3.Por otra parte, en las últimas 2 décadas se ha producido un incremento constante de la incidencia de sobrepeso y obesidad en la población española, principalmente en la población infantil, llegándose a estimar que este problema ya afecta a alrededor de un tercio de los niños y adolescentes españoles, por lo que se puede considerar que la obesidad infantil se ha convertido en un problema pediátrico de máxima actualidad 8-10. Así, el inicio temprano de una estrategia preventiva de la obesidad y de sus comorbilidades asociadas durante la lactancia parece conveniente.La Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESA) del Ministerio de Sanidad y Consumo ha publicado la estrategia NAOS (nutrición, actividad física y prevención de la obesidad) para la prevención de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición y la actividad física en la población española con el fin de sensibilizar a toda la población sobre este problema y con la propuesta de acciones concretas que involucran a todos los sectores 11. Esta estrategia es aplicable a toda la población, a partir de niños de 2 años, que consumen los alimentos propios de la familia. Entre sus objetivos destaca la conveniencia de ofrecer guías alimentarias en cuya elaboración hayan participado los principales expertos nacionales en la materia y que sirvan de referencia para la promoción de una alimentación saludable. No obstante la estrategia NAOS no es aplicable a los lactantes y niños de corta edad.Estudios recientes indican que, al menos en parte, el aumento de prevalencia de obesidad en la infancia puede relacionarse con la ingesta inadecuada de determinados nutrientes en etapas tempranas de la vida, especialmente de energía y de proteínas 12,13. Los lactantes alimentados con fórmulas lácteas ingieren más energía y proteínas que los alimentados al pecho de forma exclusiva y una posible explicación es que la alimentación temprana al seno materno puede afectar de forma permanente el apetito 14. Además, la duración de la alimentación al pecho se asocia con una reducción progresiva de la prevalencia de sobrepeso e incluso de obesidad en la edad escolar 13. Lucas et al 15 han publicado que los lactantes alimentados con fórmula tiene concentraciones más elevadas de insulina que los alimentados al pecho, lo que puede estimular la acumulación de grasa y afectar el desarrollo temprano de los adipocitos. Así mismo, en estudios longitudinales se ha observado una relación directa entre la ingesta de proteína dietética a la edad de 10 meses con el índice de masa corporal (IMC) y la distribución de grasa posteriormente en la infancia 12.En ese sentido, las recomendaciones recientes de la FAO/OMS para ingestas de energía y de proteínas, y los nuevos estándares de crecimiento para los niños de 0-5 años indican que las recomendaciones de energía para los niños de corta edad han sobreestimado las necesidades y las tablas de crecimiento OMS basadas en el National Center for Health Statistics (NCHS) 1977 promueven una ganancia exagerada de peso 2,7.El objetivo del presente trabajo es establecer una serie de recomendaciones de utilidad práctica para el pediatra en lo que se refiere a la alimentación complementaria del lactante lo cual debe redundar en un mejor estado de salud de la población infantil.Recomendaciones de energía y nutrientes específicas para la alimentación complementariaA continuación se exponen una serie de aspectos fundamentales relativos a las necesidades de nutrientes del lactante a partir de los 6 meses de vida en niños lactados al pecho de forma exclusiva o a partir de los 4 meses si están recibiendo leche infantil o alimentación mixta.EnergíaLos alimentos deben proporcionar un nivel de energía que compense el gasto de la actividad física, que contribuya al desarrollo normal y que permita la formación de los tejidos en un buen estado de salud. La energía necesaria para el crecimiento, expresada como porcentaje de las necesidades totales de energía, disminuye del 35 % a la edad de un mes hasta al 3 % a los 12 meses y permanece baja hasta la pubertad 16 (fig. 1).<img src="37v65n05-13094263tab01.gif"></img> Figura 1. Utilización energética en los lactantes para la actividad metabólica, el crecimiento y la actividad física. Adaptada de Fomon y Bell 16.Recientemente la FAO/OMS ha publicado las nuevas recomendaciones de energía para el hombre, incluidas las necesidades para lactantes y niños de corta edad 2. La tabla 1 resume dichas necesidades para niños, niñas y población global. Los datos de esta tabla están basados en los cálculos a partir de los análisis de regresión lineal del gasto energético total por peso corporal, más los requerimientos necesarios derivados de la acumulación energética en los tejidos durante el crecimiento, utilizando la siguiente ecuación:<img src="37v65n05-13094263tab02.gif"></img>Energía (Mj/d) = 0,416 + 0,371 × Peso corporalLa figura 2 indica la correlación entre el peso corporal y los requerimientos energéticos con los intervalos de confianza para la correlación y para las estimaciones de energía en lactantes y niños de corta edad hasta los 24 meses. Como puede observarse en la tabla 2 y en la figura 3 las estimaciones de los requerimientos de energía han disminuido sensiblemente para los lactantes y niños de corta edad respecto al informe FAO/OMS/UNU de 1985 17.<img src="37v65n05-13094263tab03.gif"></img><img src="37v65n05-13094263tab04.gif"></img> Figura 2. Correlación entre el peso corporal y los requerimientos energéticos con los intervalos de confianza para la correlación y para las estimaciones de energía para niños de hasta 2 años. De FAO Food and Nutrition Technical Report Series 1. Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/ UNU Expert Consultation, Rome 2004.<img src="37v65n05-13094263tab05.gif"></img> Figura 3. Comparación de las recomendaciones de energía actuales con las del informe de la FAO/OMS/UNU de 1985.ProteínasLas proteínas corporales se encuentran distribuidas en todos los tejidos, pero cuantitativamente están presentes principalmente en el tejido muscular (43 % del total de las proteínas corporales) y en los huesos (25 % del total de las proteínas son colágeno), hallándose así mismo en cantidades significativas en otras zonas, como en el tracto gastrointestinal.El nivel de recambio de las proteínas es muy rápido. En los adultos, la mitad de las proteínas del organismo se recambian cada 3 meses (3 g/kg peso/día) mientras que en los recién nacidos es de alrededor del doble (6,9 g/kg peso/día). Cuanto mayor es la velocidad de crecimiento de la masa magra en relación al peso corporal más rápido es el recambio de las proteínas y mayor es la necesidad relativa de aminoácidos esenciales. No obstante, el exceso de ingesta proteica más allá de lo necesario para permitir un crecimiento y desarrollo adecuados no sólo no condiciona un crecimiento mayor sino que supone un esfuerzo innecesario a determinados órganos clave en el control de la homeostasis nitrogenada, como el hígado y el riñón, y como anteriormente se ha indicado, el exceso de ingesta proteica en las primeras etapas de la vida podría inducir obesidad en etapas posteriores de la vida 12,13.Debe tenerse en cuenta la calidad de las proteínas, por lo que es muy importante satisfacer las necesidades de aminoácidos esenciales. Durante los primeros 6 meses, la leche materna o la leche infantil es la principal fuente de proteínas y en el transcurso del primer año debe seguir manteniendo su importancia como fuente proteica, recomendándose ingestas de 500-700 ml/día.Durante el primer año de vida, el contenido de proteínas del organismo aumenta del 11 al 15 % mientras que el peso corporal aumenta unos 7 kg. Al igual que sucede con la energía, las necesidades de proteínas por kilogramo de peso decrecen con la edad, aunque las necesidades diarias de proteínas aumentan debido a que el lactante está creciendo 17.Los requerimientos de proteínas de los lactantes y de los niños de corta edad pueden definirse como la ingesta mínima que permite mantener el equilibrio nitrogenado con una composición corporal adecuada en un estado de equilibrio energético y actividad física moderada, más las necesidades asociadas a la acumulación en los tejidos consistentes con un buen estado de salud. En la práctica todos los informes internacionales previos se han basado en resultados obtenidos con lactantes alimentados al pecho y con adultos, con interpolaciones para edades intermedias. Este fue el caso del informe de la FAO/OMS/ UNU de 1985 en el que se adoptó un método de cálculo factorial para la estimación de las necesidades de proteínas de los lactantes y de los niños de corta edad 17. La asunción se hace basándose en que durante los primeros 6 meses de vida la leche materna provee las suficientes proteínas para permitir un crecimiento adecuado 18. No obstante, los propios miembros del Comité de Expertos de 1985, más tarde han asumido errores de sobreestimación de las necesidades de proteína para los lactantes y niños de corta edad.Existe una base de datos muy limitada sobre el balance nitrogenado en lactantes y niños, con sólo un estudio de balance multipunto que incluye niños de 9 a 17 meses de edad 19-22. Por ello, no se conocen con exactitud las necesidades de proteínas en los lactantes, dadas las dificultades de realizar estudios en este período de la vida sobre pérdidas de nitrógeno fecal, la acumulación tisular de proteína y las necesidades nitrogenadas de mantenimiento. Fomon et al 23 publicaron en 1965 en lactantes de 4-6 meses un valor de 0,49 para las pérdidas de nitrógeno fecal. En la mayoría de los estudios realizados, el nitrógeno fecal varía poco con la ingesta y supone un 15 % de ésta. Por otra parte, el nitrógeno excretado por orina se mantiene prácticamente constante en un rango de ingesta de 0,8 a 3 g proteína/kg/día, indicando que el valor biológico aparente de las proteínas de la leche humana se acerca al 100 %. En relación a la acumulación tisular de proteína, la disponibilidad de nuevas estimaciones de las proporciones para lactantes y niños de 6 meses a 18 años, conjuntamente con la información sobre la composición de aminoácidos de la proteína corporal total, ha permitido una mejora sensible en la estimación de los requerimientos de proteína y de aminoácidos indispensables durante el crecimiento 19. La tabla 3 compara los valores de acumulación proteica tisular actuales con los publicados anteriormente y utilizados por la OMS para el informe de requerimientos proteicos de 1985 2,7.<img src="37v65n05-13094263tab06.gif"></img>Las recomendaciones de ingesta proteica para los niños de ambos sexos desde 0,5 a 2 años publicados por el comité conjunto de la FAO/OMS/UNU aparecen en la tabla 4 7. En cada caso se muestran los valores de seguridad del informe de la OMS de 1985 para su comparación con los actuales de manera que puedan identificarse claramente las diferencias. Los nuevos valores son comparables pero uniformemente más bajos, especialmente hasta los 2 años de vida. Aunque los requerimientos de proteína descienden muy rápidamente hasta los 2 años, posteriormente el descenso hacia el adulto es muy pequeño. Así mismo, las recomendaciones del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos aparecen en la tabla 5 6.<img src="37v65n05-13094263tab07.gif"></img><img src="37v65n05-13094263tab08.gif"></img>Cuando se introduce la alimentación complementaria, el lactante ingiere una cantidad de proteínas importante procedente de las papillas de cereales y de las carnes, y más adelante de los pescados. Todo ello, sumado al aporte de proteínas procedente de la leche de continuación, tiene como resultado un aporte proteico excesivo para sus necesidades, tal como se ha puesto en evidencia en numerosos estudios realizados a nivel nacional e internacional 24-27. Así mismo, en la actualidad se está planteando el hecho de que una ingesta excesiva de proteínas en los primeros años de vida puede conducir a la aparición de obesidad en el futuro, habiéndose publicado ya algunos trabajos sobre este aspecto 12,28,29. Por ello, sería muy adecuado que tanto las leches de continuación como los diferentes preparados a base carnes y pescados rebajasen su aporte de proteínas con el fin de que la dieta del lactante fuese más ajustada a sus necesidades.Requerimientos de aminoácidos para niños mayores de 6 mesesEl informe de la OMS de 1985 identificó los requerimientos de aminoácidos para niños mayores de 6 meses y para niños en la edad preescolar y escolar. Sin embargo, en él se comentaba la naturaleza de la información disponible y la limitación de los datos ofrecidos 17. Consideraciones posteriores sobre la evaluación de la calidad proteica se publicaron en un informe de la FAO/OMS en 1991 30. Los valores publicados para los niños en edad preescolar se adoptaron como la base de un patrón de puntuación para la digestibilidad de la proteína corregida para todas las demás edades, hasta tanto se dispusieran de metodologías más adecuadas. No obstante, estos valores para niños en edad preescolar son difíciles de interpretar debido a la falta de información detallada en origen. En ausencia de valores seguros se ha sugerido adoptar el método de cálculo factorial derivado de estudios realizados con aminoácidos de cadena ramificada marcados con isótopos estables 18.El método factorial, basado en los dos componentes del requerimiento proteico, es decir mantenimiento y crecimiento, se ha utilizado para estimar los requerimientos de aminoácidos en los niños, asumiendo que: a) el patrón de requerimiento de aminoácidos para los lactantes y los niños de corta edad es el mismo que el de los adultos, y b) que el patrón de requerimientos de aminoácidos está determinado por la composición corporal. En la tabla 6 se muestran los nuevos valores de requerimientos de aminoácidos para niños de 1 a 2 años comparados con los valores previos de 1985 recomendados por la FAO/OMS/UNU. La comparación muestra que los nuevos valores representan alrededor del 73 % de los publicados en 1985.<img src="37v65n05-13094263tab09.gif"></img>GrasasLas grasas representan la principal contribución del aporte total de energía en los primeros meses de vida pero a partir de los 6 meses decrece su contribución a favor de los hidratos de carbono. Así, las grasas de la leche materna proporcionan el 45-55 % de la energía total mientras que en los adultos su contribución debe ser de alrededor del 30-35 %, por lo que en el transcurso de los primeros 2 años de vida se deberá adecuar el aporte de grasas hasta llegar a los niveles recomendados para el adulto. Por otro lado, también hay que asegurar el aporte de los ácidos grasos esenciales: linoleico y a -linolénico. Además, como ambos ácidos grasos compiten por las mismas enzimas en las reacciones de desaturación y elongación, también es conveniente que haya un buen equilibrio entre los ácidos grasos ω-3 y ω-6.En la Conferencia de Consenso sobre Lípidos en Pediatría se señalaba que para cubrir el 30-35 % de la energía total en forma de grasa, la distribución de los ácidos grasos debe ser la siguiente: 10 % del total como aporte de ácidos grasos saturados, 10-20 % como ácidos grasos monoinsaturados y 7-10 % como ácidos grasos poliinsaturados, con una relación ω -6/ω -3 comprendida entre 5 y 15. Así mismo se señalaba que era preferible utilizar el aceite de oliva en todas las preparaciones culinarias 31.La tabla 7 indica las recomendaciones de ingesta de grasa para los lactantes y niños de corta edad de varios organismos internacionales. Así mismo, la tabla 8 indica las recomendaciones de ingesta de ácidos grasos esenciales y poliinsaturados para dichos grupos de niños.<img src="37v65n05-13094263tab10.gif"></img><img src="37v65n05-13094263tab11.gif"></img>Las siguientes recomendaciones que asume el Comité de Nutrición de la AEP están basadas en informes internacionales y nacionales de diferentes organismos internacionales:1.Durante los primeros 4-6 meses de vida la grasa total de la dieta debería contribuir al 40-60 % de la energía necesaria para el crecimiento y la deposición de grasa tisular. Desde los 6 meses hasta los 3 años de edad la ingesta de grasa debe reducirse gradualmente, dependiendo de la actividad física del niño, hasta 35 % de la energía a los 2-3 años, y no reducir hasta el 30 % hasta finalizar el crecimiento.2.Los esfuerzos en promoción de la salud para la población general enfatizan la importancia de limitar la ingesta de grasas totales y saturadas para prevenir las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición (enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cáncer). Esto ha llevado a la reducción de la ingesta de grasa en algunas poblaciones de niños hasta el 28-30 % de la energía entre 6 y 12 meses. Sin embargo, es necesario señalar que están bien documentados los efectos adversos de dietas con contenido bajo en grasa (25 % de la energía) en los niños de corta edad. Únicamente puede ser recomendable la disminución de la grasa saturada, pero no de la grasa total, en los niños de familias con evidencias de dislipidemia debida a elevados niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL)-colesterol o triglicéridos y siempre bajo control médico.3.La grasa total de la dieta debería de suministrar a los niños al menos 3-4,5 % de la energía como ácido linoleico y 0,5 % como ácido α -linolénico para satisfacer los requerimientos de ácidos grasos esenciales (AGE). Las ingestas elevadas de AGE no ofrecen ninguna ventaja adicional y sí generan riesgos potenciales tales como una menor síntesis endógena de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, necesarios para el crecimiento y desarrollo de todos los tejidos, especialmente del sistema nervioso, y un exceso de generación de radicales libres derivados de la peroxidación lipídica. La ingesta de ácido linoleico (LA) y de otros ácidos grasos poliinsaturados de la serie ω -6 debe de limitarse al 10 % de la energía de la dieta y la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) totales al 15 %. Después de 2 años la composición de la grasa de la dieta debe parecerse a la del adulto con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedades crónicas. Los ácidos grasos saturados deberían limitarse a menos del 10 % de la energía, los ácidos grasos trans deben evitarse, los AGPI deben contribuir hasta el 6-10 % de la energía y el resto de la energía derivada debe de proceder de los ácidos grasos monoinsaturados. No hay necesidad de limitar o restringir la ingesta de grasa en los niños activos.Hidratos de carbonoLos hidratos de carbono van adquiriendo cada vez más protagonismo en la infancia a medida que la alimentación complementaria se va diversificando, debido al aumento global de las necesidades de energía, como se ha comentado con anterioridad. Durante los primeros 6 meses de vida el niño ingiere lactosa de forma mayoritaria, pero a partir de los 4-6 meses con la incorporación a la alimentación complementaria, empieza a ingerir otros hidratos de carbono tanto simples como complejos.Un aspecto importante que se debe considerar es la utilización de azúcares refinados, como la sacarosa, glucosa, fructosa, etc., en la alimentación infantil. En muchas ocasiones la adición de azúcares (monosacáridos y disacáridos) responde a criterios organolépticos, para disminuir la acidez de determinadas frutas, y/o tecnológicos, si bien desde el punto de vista nutricional no es necesaria su adición puesto que los hidratos de carbono naturalmente presentes en los alimentos ya cubren las necesidades de dicho nutriente. Por otro lado, como no hay restricciones ni limitaciones metabólicas en la digestión y el metabolismo de los hidratos de carbono de los lactantes sanos, habrá que buscar una solución de compromiso que satisfaga tanto los aspectos organolépticos y tecnológicos como nutricionales.El aporte de altos niveles de azúcares tiene los siguientes efectos:1.Producen un aumento rápido del nivel de glucosa en sangre y de la secreción de insulina. A largo plazo también se ha observado su contribución a la caries dental y a la obesidad.2.La utilización de alimentos azucarados puede acostumbrar a los lactantes a los sabores dulces, con la consiguiente repercusión negativa que puede tener a largo plazo por su influencia sobre el desarrollo de la obesidad.En algunos países se suele sustituir el aporte de sacarosa por el de fructosa, si bien hay que tener en cuenta que los efectos de la fructosa tanto organolépticos como metabólicos son similares a los de la sacarosa, por lo que no se justifica nutricionalmente efectuar dicha sustitución.Fibra alimentariaLa fibra alimentaria o dietética se define como el grupo de sustancias de la dieta que no son digeridas por las enzimas humanas del tracto gastrointestinal, por lo que llegan prácticamente intactas al intestino grueso. Este concepto engloba a los componentes de la pared celular de los vegetales, como celulosas, hemicelulosas y lignina, y a otros polisacáridos presentes en las plantas como las gomas, mucílagos, celulosas modificadas, oligosacáridos y pectinas, que son comestibles y resistentes a la digestión. Actualmente, también se consideran parte de la fibra dietética a los almidones resistentes al proceso digestivo.Durante los primeros 6 meses de vida el lactante alimentado al pecho ingiere una cantidad nada despreciable de oligosacáridos y glicoconjugados (glicanos) de naturaleza diversa y compleja presentes en la leche materna, en su mayor parte no digestibles, debido a la presencia de enlaces glicosídicos de tipo β1-3 y β1-4. La mayor parte de ellos son derivados neutros, aminados, o ácidos de la 29 y 39 -fucosil lactosa 32. Estos compuestos actúan como falsos receptores de bacterias y virus, y parecen estimular el sistema inmunológico intestinal, protegiendo al niño frente a la agresión de diversos microorganismos 33,34. Estos compuestos son típicos de la leche materna y no se encuentran presentes ni en las fórmulas lácteas ni en la alimentación complementaria, actuando como verdaderos prebióticos, es decir favoreciendo el desarrollo de bacterias intestinales grampositivas anaerobias, especialmente bifidobacterias 35. Los oligosacáridos, si bien son componentes no digestibles en sentido estricto no se consideran fibra ya que su origen es animal y su composición es muy diferente de los polisacáridos y de la lignina, componentes característicos de los productos vegetales no digestibles.Durante el primer año de vida hay muy pocos estudios que traten sobre las necesidades de fibra para el lactante ya que, si por un lado presentan efectos beneficiosos para la salud, como su efecto sobre el vaciado gástrico y la saciedad, su efecto laxante y sus efectos positivos sobre los niveles de glucosa y colesterol en sangre, también hay que tener en cuenta otros aspectos tales como que las fibras insolubles de los cereales integrales son resistentes a la fermentación colónica y pueden ser irritantes para el intestino del lactante, o la presencia de fitatos y oxalatos que conjuntamente con las fibras interfieren en la absorción de elementos minerales tales como el calcio, hierro, magnesio, cinc, etc.Por este motivo, la Academia Americana de Pediatría señala que no hay necesidad de añadir fibra durante el primer año de vida 36,37 y las ingestas dietéticas de referencia DRI (dietary reference intakes) de Estados Unidos no determinan cantidad alguna para este período 6. Una estrategia adecuada consiste en introducir, de forma progresiva en la dieta sólida del niño, frutas y verduras variadas, así como cereales fáciles de digerir siendo la fibra consumida equilibrada entre soluble e insoluble (25 y 75 %, respectivamente). En cualquier caso, parece prudente que las cantidades de fibra procedentes del aporte de los cereales, frutas y verduras no sobrepasen los 5 g/día hasta el año de vida, con especial atención a la calidad de la fibra, suprimiendo o limitando la celulosa y hemicelulosa que se hallan en las capas externas de los cereales o en la piel de las frutas y verduras, y controlando así mismo los niveles de oxalatos y fitatos.A partir del año puede ser válida la fórmula de cálculo de los requerimientos que se utiliza para los niños mayores, es decir, el requerimiento de fibra es como mínimo "edad + 5" sin sobrepasar los niveles de "edad + 10".AguaLos requerimientos totales de agua están determinados por las pérdidas de agua, el agua necesaria para el crecimiento y los solutos procedentes de la dieta. Las pérdidas de agua por evaporación en el lactante suponen más del 60 % del aporte de agua necesario para mantener la homeostasis, mientras que en los adultos es del 40-50 %. Fomon 38 estimó que las pérdidas de agua por evaporación son de alrededor de 210 ml/día en el primer mes y de 500 ml/día al año de edad. Así mismo, las pérdidas de agua por evaporación aumentan con la fiebre y con la temperatura ambiente.Durante el crecimiento se requiere una cantidad de agua adicional, ya que es necesaria como constituyente de los tejidos y para aumentar el volumen de los fluidos corporales. Sin embargo, estas necesidades son muy pequeñas, estimándose en alrededor de 10-12 ml/kg/día. Por otro lado, cabe señalar que por sus características el lactante tiene un mayor riesgo de sufrir deshidratación que el adulto con el agravante de que no es capaz de comunicar su sensación de sed.Por todo ello, los lactantes necesitan más agua por kilogramo de peso corporal que los adultos. Además, dado que alrededor del 55 % del agua se encuentra en el compartimento extracelular, al revés de lo que sucede en los adultos, y a que sus riñones son todavía inmaduros, el lactante es muy sensible a cualquier desequilibrio en el balance de agua.Los requerimientos de agua aumentan en la infancia desde aproximadamente 0,6 l hasta 1,7 l en los niños escolares. Dado que los niños experimentan un crecimiento rápido, en ocasiones las necesidades de agua se expresan en función de la masa corporal. Por otra parte hay que señalar que las necesidades mínimas diarias de agua dependen de la dieta, del ambiente y del nivel de actividad física 39. En relación a todo lo anteriormente señalado, y teniendo en cuenta que las necesidades de agua son proporcionales a la ingesta energética, el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de Estados Unidos ha indicado que la ingesta de agua debe ser de 0,6 l para los lactantes entre 0 y 6 meses de 0,8 l para los lactantes y de 1,3 l para los niños entre 1 y 3 años 6.SodioEl sodio es un nutriente esencial que interviene en varias funciones fisiológicas, como en el mantenimiento de los líquidos extracelulares, regulación de la osmolaridad, control del volumen de los compartimentos de agua corporal y mantenimiento de una presión sanguínea normal. Así mismo, desempeña un papel fundamental en el equilibrio ácido-base. Pero, para cubrir todas estas funciones es necesario sólo una pequeña cantidad de sodio procedente de la dieta.La principal fuente de sodio en los alimentos preparados tanto industrialmente como en los de elaboración casera, es la adición de sal, utilizada por razones organolépticas y con fines tecnológicos.Se han publicado diversos trabajos que indican que una ingesta excesiva de sodio en la infancia temprana puede programar el desarrollo de una presión arterial más elevada en las etapas posteriores de la vida, especialmente en los niños genéticamente predispuestos a padecer hipertensión, y que deberían identificarse mediante los antecedentes familiares, existiendo una serie de hipótesis convincentes desde un punto de vista biológico:1.La presión arterial de los lactantes puede elevarse por un alto aporte de sodio a través de mecanismos similares a los de los adultos, por lo que este diferencial en la presión arterial se puede mantener en las etapas posteriores de la vida, con un mayor riesgo de hipertensión en la edad adulta 40.2.La exposición posnatal a altos niveles de sodio puede causar un daño en los riñones que puede afectar a la capacidad de manejo de la sensibilidad a la sal y provocar una elevación de la presión arterial en la edad adulta 41.3.La preferencia por determinados alimentos y/o la sensibilidad a los sabores salados puede estar programado in utero o en la etapa posnatal temprana, y puede estar influida por la exposición al sodio en esta etapa. Si esta preferencia persiste en el transcurso del tiempo, eventualmente puede aumentar el riesgo de hipertensión 42.Aunque hayan muchos factores involucrados en la asociación entre el aporte temprano de sodio y la presión arterial en el adulto, el último informe del Comité Científico Consultivo sobre Nutrición de Gran Bretaña apunta que esta asociación cobra cada vez más fuerza 43.Otro aspecto que hay que tener en cuenta es el desarrollo del sentido del gusto de los lactantes por el sabor salado. Varios estudios han señalado que, en los lactantes, el sabor salado es apreciado como neutro y que los modelos adultos de preferencia por el sabor salado no aparecen hasta los 2 años de edad 42,44,45. La preferencia por el sabor salado puede ser modificado por la experiencia individual y esto es consistente con los estudios que han mostrado que los cambios introducidos en el consumo alimentario de sodio son seguidos por los cambios en la aceptación de la sal 46.Todos estos resultados muestran que, incluso en los lactantes pequeños, la experiencia previa con un nivel de sal determinado en los alimentos conduce a la habituación, aceptación y preferencia por este nivel. Estas preferencias desarrolladas en el primer año de vida por los sabores salados pueden tener efectos a largo plazo. Por ello, es muy importante que los alimentos administrados en la alimentación complementaria tengan un nivel muy bajo en sodio, incluso en el caso de que pueda parecer que sea necesario añadir sal para el sabor del adulto.Las recomendaciones sobre las necesidades de sodio del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Estados Unidos aparecen en la tabla 9. Las ingestas recomendadas de sodio, y también de cloro, están basadas en las denominadas ingestas adecuadas que reflejan la ingesta media calculada principalmente a partir de la composición de la leche materna en los lactantes de 0 a 6 meses, en los que se asume un volumen ingerido de 0,78 l/día, y a partir de una combinación de leche materna (0,6 l/día) y alimentos complementarios para los lactantes en el segundo semestre de vida.<img src="37v65n05-13094263tab12.gif"></img>HierroEn el primer año de vida se triplica el peso y debería doblarse el contenido de hierro corporal. A partir de los 4 meses los requerimientos de hierro aumentan 0,78 mg/día debido al rápido crecimiento y las reservas disminuyen a niveles patológicos si las necesidades no son cubiertas con hierro de la dieta. En los recién nacidos de bajo peso al disponer de unos depósitos de hierro menores al nacer y al ser mayores los requerimientos (mayor velocidad de crecimiento), la predisposición a la carencia de hierro será mayor y los cambios en la hemoglobina y reservas más acentuados.Las recomendaciones actuales de ingesta de hierro en los niños de 6 a 12 meses ascienden a 11 mg/día mientras que en los niños de 1 a 3 años son de 7 mg/día 47 que se alcanza fácilmente con una dieta variada que contenga carne, hígado y pescado, pero es difícil de conseguir con dietas vegetarianas, admitiéndose una cantidad máxima de 40 mg/día.La alimentación complementaria debe contribuir conjuntamente con la leche materna o las fórmulas infantiles a determinar un buen estado nutricional de hierro en el lactante y en el niño de corta edad. Las fórmulas deben de aportar entre 1 y 2 mg de hierro por 100 kcal. Sorprendentemente el Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda en su informe de 2005 sobre composición de fórmulas infantiles un aporte de hierro de 0,3-1,3 mg/ 100 kcal, aunque clarifica que en poblaciones de riesgo de deficiencia los contenidos de este mineral deberían ser superiores a 0,3 mg/100 kcal y recomendadas a nivel nacional 48. En el caso de los cereales y papillas se deben suplementar con hierro siguiendo las indicaciones de las disposiciones europeas. Actualmente se están desarrollando nuevas fuentes dietéticas de hierro, tales como fumarato ferroso y bisglicinato ferroso, que permiten una mayor biodisponibilidad de hierro. En cualquier caso, el uso de nuevas fuentes de hierro en la alimentación complementaria de los lactantes tiene que estar previamente avalado por la legislación que tiene que autorizar su uso específico por motivos de seguridad alimentaria.CobreDiversos organismos internacionales han establecido ingestas recomendadas de cobre. Las recomendaciones más recientes son las publicadas en el año 2001 por el Instituto de Medicina de Estados Unidos 47. La ingesta adecuada de cobre según el Instituto de Medicina es de 200 μg diarios para los lactantes de 0-6 meses de edad, de 220 μg entre los 7 a 12 meses y de 340 μg entre 1 a 3 años.El estado nutricional del cobre durante la vida fetal depende del balance entre los elevados requerimientos debido al rápido crecimiento y el transporte placentario. El feto acumula cobre a una velocidad de 50 μg/kg/día, principalmente durante la segunda mitad de la gestación. Aproximadamente 50 % de este es acumulado en el hígado. El hecho que el cobre se acumula principalmente durante el tercer trimestre de gestación, explica el hecho que la deficiencia de cobre sea más frecuente en el recién nacido pretérmino. La mayor velocidad de incremento ponderal de los niños de pretérmino aumenta el riesgo de experimentar una deficiencia de cobre. Por esta razón las fórmulas lácteas para los niños de pretérmino tienen una concentración de cobre más alta que las fórmulas para niños de término 49.Después del nacimiento la concentración del cobre cae apreciablemente, debido a que la dieta inicial no es capaz de suplir los requerimientos impuestos por el rápido crecimiento de este período. Esta situación es más pronunciada en los niños alimentados con leche de vaca, la que presenta un menor contenido de cobre y más baja absorción que la leche humana. Por esta razón las fórmulas infantiles están enriquecidas con cobre. El contenido de cobre en las fórmulas infantiles varía dependiendo de las necesidades del niño (término o pretérmino). La Food and Drug Administration de Estados Unidos, el Codex Alimentarius y la Academia Americana de Pediatría recomiendan una especificación mínima de cobre para las fórmulas infantiles de 0,6 μg de cobre/kcal, mientras que la ESPGHAN recomienda un contenido de 35-80 μg/ 100 kcal 48. Así mismo, los alimentos complementarios deben contribuir a asegurar una ingesta adecuada de cobre por lo que su contenido debería ser similar al de las fórmulas lácteas de continuación.CincEn las primeras etapas de la edad pediátrica la lactancia materna permite mantener una adecuada nutrición de cinc. Esto está demostrado por la ausencia de signos clínicos de deficiencia de cinc así como por las concentraciones de cinc. La leche materna madura tiene un contenido en torno a los 2 mg/l, lo cual implica un consumo en torno a los 1,5 mg/día con unos 750 ml de leche materna; asumiendo una absorción cercana al 40 % tenemos alrededor de 600 μg de cinc absorbido. Esta cantidad es suficiente para cubrir los 100 μg/kg/día requeridos metabólicamente durante el primer semestre de vida; una lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses puede ser un factor de riesgo de deficiencia de cinc 49.En edades posteriores, otras condiciones de riesgo para una deficiencia de cinc son: un bajo consumo de proteína, unida a la alta ingestión de fitatos. En la misma línea, las dietas vegetarianas sin una adecuada orientación dietética son un factor de riesgo de deficiencia de cinc. Por todo ello, sería recomendable que los alimentos complementarios tuviesen un nivel de cinc similar al aportado por las fórmulas de continuación.Los requerimientos de cinc propuestos hasta ahora han tenido la dificultad de no disponer aún con un marcador de deficiencia que sea sensible y específico. Esto determina que exista cierta variabilidad en las sugerencias de requerimientos y recomendaciones dadas por diversos organismos internacionales. Un comité de expertos convocado por la OMS propuso que las recomendaciones debían basarse en los requerimientos metabólicos de cada edad, a lo que se agrega un factor dado por la interferencia de los fitatos en su absorción 50. Estas recomendaciones (límites inferiores de consumo de cinc) se ajustaban para dietas con baja biodisponibilidad de cinc (contenido de fitatos > 15 mg/día), mediana biodisponibilidad (10-15 mg de fitatos/día) y alta biodisponibilidad (< 15 mg de fitatos/día). Es así como para las recomendaciones mínimas de consumo de cinc propuestas para dietas infantiles con baja biodisponibilidad son 7,9 mg/día para 1-3 años.Otros elementos minerales y vitaminasEl FNB de la Academia de Ciencias de Estados Unidos ha publicado recientemente los requerimientos de minerales y de vitaminas para la población humana con indicación de las necesidades para los lactantes y niños de corta edad 47,51-53. Por otra parte, la ESPGHAN en 2005 ha recomendado la composición de minerales y vitaminas para las fórmulas infantiles 48. Los documentos publicados por ambas entidades y referenciados en el presente informe constituyen una referencia adecuada en relación a la alimentación complementaria.Recomendaciones para los alimentos elaborados a base de cereales y alimentos infantiles para lactantes y niños de corta edad (papillas de cereales y alimentos elaborados en tarritos)En España, en la actualidad rige la Reglamentación Técnico-Sanitaria específica de los alimentos elaborados a base de cereales y alimentos infantiles para lactantes y niños de corta edad, transposición de la Directiva de la Unión Europea 54-57. Sin embargo, teniendo en cuenta los nuevos conocimientos sobre los requerimientos nutricionales de los lactantes y niños de corta edad señalados en los apartados anteriores sería conveniente efectuar una serie de consideraciones adicionales, que se indican a continuación para los siguientes grupos de productos.* Papillas de cereales sin leche Valor energético: 90-120 kcal/100 ml (papilla reconstituida) Proteínas: 6-11 % (4-6 meses) 6-14,5 % (> 6 meses) Azúcares añadidos: < 15 % (4-6 meses) < 20 % (> 6 meses)* Papillas de cereales con leche Valor energético: 90-120 kcal/100 ml (papilla reconstituida) Azúcares añadidos: < 15 %* Alimentos elaborados a base de frutas Azúcares añadidos: < 10 % energía* Tarritos de carnes y pescados con verduras Valor energético: < 80 kcal/100 g Proteínas: si la carne, el pollo, el pescado u otra fuente tradicional de proteína aparece designado en el listado de ingredientes del producto, pero no en primer lugar, el contenido en proteínas debería situarse entre 2,2 y 4 g/100 kcal Grasas: utilización preferente de aceites vegetales que suministren una proporción mayoritaria de ácidos grasos monoinsaturados, así como cantidades adecuadas de ácidos grasos esenciales de las series ω-6 y ω-3 (ver apartado de requerimientos de grasas) Sodio: < 100 mg/100 kcal y 100 g (4-6 meses) < 120 mg/100 kcal y 100 g (6-12 meses) < 200 mg/100 kcal y 100 g (> 12 meses)En gran medida, las recomendaciones de ingesta de nutrientes para los lactantes están basadas en las de los niños alimentados exclusivamente con lactancia materna; sin embargo, para demostrar que dichas recomendaciones son adecuadas se deberían hacer estudios en lactantes sanos alimentados con lactancia materna exclusiva y en los que se haya estudiado su crecimiento, parámetros bioquímicos nutricionales y parámetros funcionales (p. ej., la función inmune). Al introducir la alimentación complementaria se pierde el modelo ideal a seguir, de ahí que las recomendaciones de nutrientes vayan cambiando con el tiempo, de acuerdo con los nuevos datos científicos que se obtienen y publican progresivamente. El pediatra debe pues saber que las cifras que se han recomendado de aporte de macronutrientes y micronutrientes en este documento pueden irse modificando conforme nuevas investigaciones vayan aportando nuevos datos.Guías para la alimentación complementariaLa FAO/OMS ha recomendado una serie de principios básicos que deben servir como guía de alimentación complementaria para los lactantes alimentados al pecho de forma exclusiva 4,58 y que los autores de esta revisión han adaptado para el caso de España.1.Duración de la lactancia y edad de comienzo para la introducción de la alimentación complementaria. El comienzo de la alimentación complementaria debe iniciarse a los 6 meses mientras se continúa lactando al pecho a demanda, pudiendo alcanzar ésta los 2 años. No obstante, en los niños alimentados con leche infantil o lactancia mixta, la alimentación complementaria debe iniciarse entre los 4 y 6 meses de edad. 2.Alimentación responsable. La práctica de la alimentación responsable debe aplicar los principios del cuidado psicosocial. Específicamente los niños deben ser alimentados directamente por los cuidadores y, cuando son más grandes y comienzan a comer solos, la asistencia de los cuidadores debe continuar, siendo sensibles tanto a las situaciones de hambre como de saciedad. Así mismo, hay que alimentarlos de forma pausada y pacientemente, estimulándolos a que coman pero sin forzarlos. Si los niños rechazan muchos de los alimentos ofrecidos, es necesario experimentar con diferentes combinaciones de alimentos, texturas y métodos de estimulación. Además, hay que minimizar las distracciones durante las comidas si el niño pierde el interés rápidamente y recordar que los períodos de alimentación son períodos de aprendizaje y de cariño que se establecen inicialmente con el contacto visual y hablándole mientras el niño come.3.Seguridad e higiene en la preparación y manipulación de los alimentos complementarios. Es necesario practicar una buena higiene y un manejo adecuado de los alimentos por los cuidadores. Así, es necesario lavar las manos de los niños y de los cuidadores antes de la preparación y comida de los alimentos, almacenar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente después de la preparación, utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos y evitar el uso de biberones que son difíciles de limpiar.4.Cantidad necesaria de alimento complementario. Comenzar la alimentación complementaria a partir de los 4-6 meses y aumentar la cantidad de forma progresiva conforme el niño avanza en edad. En los países desarrollados, como es el caso de España, se recomienda una ingesta de 130, 310 y 580 kcal/día a los 4-8, 9-11 y 12-23 meses, respectivamente, debido a las diferencias en la ingesta de leche materna que suele disminuir de manera muy pronunciada a partir de los 4-6 meses, dado que muchas mujeres han de incorporarse legalmente al trabajo tras un período de 16 semanas de baja laboral por maternidad.5.Consistencia de los alimentos. Hay que aumentar gradualmente la consistencia de los alimentos conforme el niño se va haciendo más mayor, adaptándose a sus requerimientos y habilidades. Los niños pueden tomar alimentos en forma de purés, machacados y alimentos semisólidos a partir de los 6 meses y usualmente a los 8 meses pueden tomar alimentos sólidos con sus propias manos (finger foods). Alrededor de los 12 meses los niños pueden tomar los mismos alimentos que el resto de la familia, teniendo en cuenta la necesidad de que los niños consuman alimentos energéticamente densos tal y como se comenta más adelante. Además, es necesario evitar que los alimentos causen daño al niño por su forma o consistencia, llegando incluso a obstruir la tráquea; por ejemplo, frutos secos, uvas, aceitunas, zanahorias, etc.6.Frecuencia de consumo y densidad energética. Aumentar el número de veces que el niño es alimentado con alimentos complementarios conforme va aumentando la edad. El número de veces depende de la densidad energética y de las cantidades habituales consumidas en cada comida. Para la mayoría de los niños alimentados al pecho se pueden dar 2 a 3 comidas diarias entre 6 y 8 meses de edad, 3 a 4 veces entre 9 y 11 meses y 3 o 4 en los niños de 12 a 24 meses. Si la densidad energética de los preparados es baja, o el niño no es alimentado al pecho se pueden requerir comidas más frecuentes.7.Contenido de nutrientes de los alimentos complementarios. Hay que seleccionar una cierta variedad de alimentos para satisfacer los requerimientos nutricionales. Patatas, cereales, verduras, carne, pescado y huevos deben tomarse de forma frecuente. Además las dietas deben de suministrar un adecuado contenido de grasa. Las dietas vegetarianas estrictas no pueden satisfacer las necesidades de nutrientes en estas edades a menos que se consuman suplementos específicos. Por otra parte, hay que evitar las bebidas con bajo valor energético tales como té, café, infusiones, bebidas azucaradas y carbonatadas, procurando que la cantidad de zumos de fruta consumidos no desplacen la ingesta de alimentos más ricos en nutrientes. 8.Utilización de suplementos vitamínicos y minerales. La ingesta variada de alimentos hace usualmente innecesaria la utilización de alimentos fortificados. Sin embargo, en algunas poblaciones pueden ser necesarios. El pediatra debe valorar la utilización de alimentos fortificados cuando exista riesgo de ingesta inadecuada de vitaminas o minerales. Es especialmente importante la vitamina D dado el incremento del raquitismo bioquímico y también clínico en los países desarrollados; por ello el Comité de Nutrición de la American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda la suplementación con 200 U de vitamina D para lactantes que ingieren menos de 500 ml/día de leche materna o de fórmula 59. 9.Alimentación complementaria durante la enfermedad. Aumentar la ingesta de fluidos durante la enfermedad, incluyendo la alimentación al pecho más frecuente y estimular al niño para que tome alimentos de consistencia blanda, variados, apetitosos y, especialmente, aquellos por los que manifieste predilección.10.Uso de alimentos complementarios procesados por la industria alimentaria listos para el consumo. Los alimentos procesados y fortificados desempeñan un papel fundamental en el suministro adecuado de nutrientes a los lactantes y niños de corta edad, sobre todo en poblaciones de sociedades eminentemente urbanas y sometidas a grandes cambios sociales en donde la disponibilidad de preparación de alimentos complementarios a partir de alimentos frescos es, a veces, escasa. Estos alimentos se fabrican siguiendo las normas estrictas de la Unión Europea para este tipo de productos entre los que se encuentran los cereales y alimentos homogeneizados.Comité de Nutrición de la AEPL. Suárez Cortina (Coordinadora), J. Aranceta Bartrina, A. Gil Hernández, R.A. Lama More, M. Martín Mateos, V. Martínez Suárez, P. Pavón y R. Uauy Dagach.<hr></hr> Correspondencia: Prof. A. Gil Hernández. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular II. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada. Campus de Cartuja. 18071 Granada. España. Correo electrónico: <a href="mailto:agil@ugr.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> agil@ugr.es</a>Recibido en junio de 2006. Aceptado para su publicación en julio de 2006." 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Sin embargo, teniendo en cuenta los nuevos conocimientos sobre los requerimientos nutricionales, se han efectuado una serie de consideraciones adicionales de utilidad para la elaboración de dichos preparados. Finalmente, se han propuesto una serie de principios básicos que deben servir como guía de alimentación complementaria tanto para los lactantes alimentados al pecho como para los alimentados con lactancia artificial o lactancia mixta, especialmente de utilidad en atención primaria." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Infants can be exclusively breast fed or formula fed for the first 6 months of life and their nutritional requirements are completely fulfilled. However, from 6 months onwards, human milk is not sufficient to supply all the nutrients necessary for infants and young children. Therefore, adequate supplementary feeding, in terms of both quantity and quality, should be provided. The present article aims to describe the scientific bases for practical recommendations on complementary feeding during infancy and early childhood, which may be useful to pediatricians and should serve to improve the health status of the infant population in Spain. In this sense, the new international recommendations for energy, protein and other nutrient requirements are reviewed. In Spain, the law applicable to manufacturing infant cereals and homogenized infant foods is that published by the European Union in specific directives. However, taking into consideration new advances in knowledge of nutritional requirements, we have considered a number of issues that could be relevant for the manufacture of these foods. Finally, we propose a series of basic principles that should serve as a guide for the complementary feeding of infants (whether breast fed, formula fed, or receiving mixed feeding) and young children. 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Bases for adequate complementary feeding in infants and young children

A. Gil Hernándeza, R. Uauy Dagachb, J. Dalmau Serrac, Comité de Nutrición de la AEP

a aDepartamento de Bioquímica y Biología Molecular II. Facultad de Farmacia. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Granada.

b bPublic Health Nutrition London School of Hygiene & Tropical Medicine e Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile.

c cUnidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil La Fe. Valencia. España.

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<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es en esta etapa donde se inicia la adquisici&#243;n de los h&#225;bitos alimentarios&#44; que luego se establecer&#225;n como definitivos entre los 2 y 3 a&#241;os de vida&#44; en mayor o menor medida&#44; y que ser&#225;n dif&#237;ciles de modificar&#46; Por tanto&#44; es fundamental que desde los primeros momentos de la alimentaci&#243;n complementaria se adquieran unos buenos h&#225;bitos que proporcionen una buena educaci&#243;n alimentaria del ni&#241;o&#44; lo cual redundar&#225; en un mejor estado nutricional&#44; con efectos beneficiosos para la salud en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los alimentos complementarios son a menudo de una calidad nutricional inferior a la leche materna&#46; Adem&#225;s&#44; en numerosas ocasiones se ofrecen en edades demasiado tempranas o con demasiada frecuencia lo que contribuye al desplazamiento de la leche materna&#46; Por otra parte&#44; la capacidad g&#225;strica limita la cantidad de alimento que un lactante o ni&#241;o de corta edad puede consumir durante cada comida <span class="elsevierStyleSup"> 4&#44;5</span>&#46; En consecuencia estos ni&#241;os necesitan que su cuidador&#44; con el consejo pedi&#225;trico adecuado&#44; seleccione y ofrezca alimentos apropiados al ni&#241;o en cantidad y calidad suficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comit&#233; de consulta de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; conjuntamente con el Fondo Internacional de las Naciones Unidas de Ayuda a la Infancia &#40;UNICEF&#41;&#44; revis&#243; las recomendaciones para la alimentaci&#243;n complementaria en el a&#241;o 1998 sobre la base de los requerimientos de energ&#237;a y de nutrientes <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; Asumiendo una media razonable de alimentaci&#243;n al pecho&#44; no se propusieron cambios importantes en los requerimientos de energ&#237;a y de nutrientes a partir de la alimentaci&#243;n complementaria ya que no exist&#237;a informaci&#243;n cient&#237;fica y emp&#237;rica suficientemente robusta para justificar cambios en las recomendaciones&#46; Se propuso entonces que&#44; asumiendo una dieta con una densidad energ&#233;tica de 0&#44;8 kcal&#47;g y una ingesta de leche materna relativamente baja&#44; los lactantes de 6-8 meses debieran recibir 2 o 3 comidas al d&#237;a como alimentaci&#243;n complementaria&#44; los lactantes de 9-11 meses 3 o 4 comidas y los ni&#241;os de 12-24 meses 3 o 4 comidas con la posibilidad de incluir alg&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">snack</span> o alimento entre comidas siempre que fuese de car&#225;cter nutritivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tanto el Food and Nutrition Board &#40;FNB&#41; del Instituto Americano de Medicina como los Comit&#233;s conjuntos de la OMS&#47;Food and Agriculture Organization &#40;FAO&#41;&#47;United Nations University &#40;UNU&#41; han dictado nuevas normas para los requerimientos de energ&#237;a y prote&#237;nas de la poblaci&#243;n humana incluidos los lactantes y los ni&#241;os de corta edad basados en nuevas y relevantes informaciones cient&#237;ficas <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;6&#44;7</span>&#46; As&#237; mismo&#44; en Estados Unidos se han publicado unas normas de alimentaci&#243;n para lactantes y ni&#241;os de corta edad hasta los 2 a&#241;os de vida cuyo principal objetivo es proporcionar una gu&#237;a pr&#225;ctica a los padres y cuidadores de los ni&#241;os para asegurar un crecimiento adecuado y un patr&#243;n de h&#225;bitos de vida saludables <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas se ha producido un incremento constante de la incidencia de sobrepeso y obesidad en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; principalmente en la poblaci&#243;n infantil&#44; lleg&#225;ndose a estimar que este problema ya afecta a alrededor de un tercio de los ni&#241;os y adolescentes espa&#241;oles&#44; por lo que se puede considerar que la obesidad infantil se ha convertido en un problema pedi&#225;trico de m&#225;xima actualidad <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; As&#237;&#44; el inicio temprano de una estrategia preventiva de la obesidad y de sus comorbilidades asociadas durante la lactancia parece conveniente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Agencia Espa&#241;ola de Seguridad Alimentaria &#40;AESA&#41; del Ministerio de Sanidad y Consumo ha publicado la estrategia NAOS &#40;nutrici&#243;n&#44; actividad f&#237;sica y prevenci&#243;n de la obesidad&#41; para la prevenci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas relacionadas con la nutrici&#243;n y la actividad f&#237;sica en la poblaci&#243;n espa&#241;ola con el fin de sensibilizar a toda la poblaci&#243;n sobre este problema y con la propuesta de acciones concretas que involucran a todos los sectores <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46; Esta estrategia es aplicable a toda la poblaci&#243;n&#44; a partir de ni&#241;os de 2 a&#241;os&#44; que consumen los alimentos propios de la familia&#46; Entre sus objetivos destaca la conveniencia de ofrecer gu&#237;as alimentarias en cuya elaboraci&#243;n hayan participado los principales expertos nacionales en la materia y que sirvan de referencia para la promoci&#243;n de una alimentaci&#243;n saludable&#46; No obstante la estrategia NAOS no es aplicable a los lactantes y ni&#241;os de corta edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes indican que&#44; al menos en parte&#44; el aumento de prevalencia de obesidad en la infancia puede relacionarse con la ingesta inadecuada de determinados nutrientes en etapas tempranas de la vida&#44; especialmente de energ&#237;a y de prote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;13</span>&#46; Los lactantes alimentados con f&#243;rmulas l&#225;cteas ingieren m&#225;s energ&#237;a y prote&#237;nas que los alimentados al pecho de forma exclusiva y una posible explicaci&#243;n es que la alimentaci&#243;n temprana al seno materno puede afectar de forma permanente el apetito <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la duraci&#243;n de la alimentaci&#243;n al pecho se asocia con una reducci&#243;n progresiva de la prevalencia de sobrepeso e incluso de obesidad en la edad escolar <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Lucas et al <span class="elsevierStyleSup">15</span> han publicado que los lactantes alimentados con f&#243;rmula tiene concentraciones m&#225;s elevadas de insulina que los alimentados al pecho&#44; lo que puede estimular la acumulaci&#243;n de grasa y afectar el desarrollo temprano de los adipocitos&#46; As&#237; mismo&#44; en estudios longitudinales se ha observado una relaci&#243;n directa entre la ingesta de prote&#237;na diet&#233;tica a la edad de 10 meses con el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la distribuci&#243;n de grasa posteriormente en la infancia <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ese sentido&#44; las recomendaciones recientes de la FAO&#47;OMS para ingestas de energ&#237;a y de prote&#237;nas&#44; y los nuevos est&#225;ndares de crecimiento para los ni&#241;os de 0-5 a&#241;os indican que las recomendaciones de energ&#237;a para los ni&#241;os de corta edad han sobreestimado las necesidades y las tablas de crecimiento OMS basadas en el National Center for Health Statistics &#40;NCHS&#41; 1977 promueven una ganancia exagerada de peso <span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es establecer una serie de recomendaciones de utilidad pr&#225;ctica para el pediatra en lo que se refiere a la alimentaci&#243;n complementaria del lactante lo cual debe redundar en un mejor estado de salud de la poblaci&#243;n infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones de energ&#237;a y nutrientes espec&#237;ficas para la alimentaci&#243;n complementaria</span></p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se exponen una serie de aspectos fundamentales relativos a las necesidades de nutrientes del lactante a partir de los 6 meses de vida en ni&#241;os lactados al pecho de forma exclusiva o a partir de los 4 meses si est&#225;n recibiendo leche infantil o alimentaci&#243;n mixta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Energ&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los alimentos deben proporcionar un nivel de energ&#237;a que compense el gasto de la actividad f&#237;sica&#44; que contribuya al desarrollo normal y que permita la formaci&#243;n de los tejidos en un buen estado de salud&#46; La energ&#237;a necesaria para el crecimiento&#44; expresada como porcentaje de las necesidades totales de energ&#237;a&#44; disminuye del 35 &#37; a la edad de un mes hasta al 3 &#37; a los 12 meses y permanece baja hasta la pubertad <span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Utilizaci&#243;n energ&#233;tica en los lactantes para la actividad metab&#243;lica&#44; el crecimiento y la actividad f&#237;sica&#46; Adaptada de Fomon y Bell <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente la FAO&#47;OMS ha publicado las nuevas recomendaciones de energ&#237;a para el hombre&#44; incluidas las necesidades para lactantes y ni&#241;os de corta edad <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tabla 1 resume dichas necesidades para ni&#241;os&#44; ni&#241;as y poblaci&#243;n global&#46; Los datos de esta tabla est&#225;n basados en los c&#225;lculos a partir de los an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal del gasto energ&#233;tico total por peso corporal&#44; m&#225;s los requerimientos necesarios derivados de la acumulaci&#243;n energ&#233;tica en los tejidos durante el crecimiento&#44; utilizando la siguiente ecuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Energ&#237;a &#40;Mj&#47;d&#41; &#61; &#173;0&#44;416  &#43; 0&#44;371 &#215; Peso corporal</p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 indica la correlaci&#243;n entre el peso corporal y los requerimientos energ&#233;ticos con los intervalos de confianza para la correlaci&#243;n y para las estimaciones de energ&#237;a en lactantes y ni&#241;os de corta edad hasta los 24 meses&#46; Como puede observarse en la tabla 2 y en la figura 3 las estimaciones de los requerimientos de energ&#237;a han disminuido sensiblemente para los lactantes y ni&#241;os de corta edad respecto al informe FAO&#47;OMS&#47;UNU de 1985 <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Correlaci&#243;n entre el peso corporal y los requerimientos energ&#233;ticos con los intervalos de confianza para la correlaci&#243;n y para las estimaciones de energ&#237;a para ni&#241;os de hasta 2 a&#241;os&#46; De FAO Food and Nutrition Technical Report Series 1&#46; Human energy requirements&#46; Report of a Joint FAO&#47;WHO&#47; UNU Expert Consultation&#44; Rome 2004&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Comparaci&#243;n de las recomendaciones de energ&#237;a actuales con las del informe de la FAO&#47;OMS&#47;UNU de 1985&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prote&#237;nas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las prote&#237;nas corporales se encuentran distribuidas en todos los tejidos&#44; pero cuantitativamente est&#225;n presentes principalmente en el tejido muscular &#40;43 &#37; del total de las prote&#237;nas corporales&#41; y en los huesos &#40;25 &#37; del total de las prote&#237;nas son col&#225;geno&#41;&#44; hall&#225;ndose as&#237; mismo en cantidades significativas en otras zonas&#44; como en el tracto gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de recambio de las prote&#237;nas es muy r&#225;pido&#46; En los adultos&#44; la mitad de las prote&#237;nas del organismo se recambian cada 3 meses &#40;3 g&#47;kg peso&#47;d&#237;a&#41; mientras que en los reci&#233;n nacidos es de alrededor del doble &#40;6&#44;9 g&#47;kg peso&#47;d&#237;a&#41;&#46; Cuanto mayor es la velocidad de crecimiento de la masa magra en relaci&#243;n al peso corporal m&#225;s r&#225;pido es el recambio de las prote&#237;nas y mayor es la necesidad relativa de amino&#225;cidos esenciales&#46; No obstante&#44; el exceso de ingesta proteica m&#225;s all&#225; de lo necesario para permitir un crecimiento y desarrollo adecuados no s&#243;lo no condiciona un crecimiento mayor sino que supone un esfuerzo innecesario a determinados &#243;rganos clave en el control de la homeostasis nitrogenada&#44; como el h&#237;gado y el ri&#241;&#243;n&#44; y como anteriormente se ha indicado&#44; el exceso de ingesta proteica en las primeras etapas de la vida podr&#237;a inducir obesidad en etapas posteriores de la vida <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe tenerse en cuenta la calidad de las prote&#237;nas&#44; por lo que es muy importante satisfacer las necesidades de amino&#225;cidos esenciales&#46; Durante los primeros 6 meses&#44; la leche materna o la leche infantil es la principal fuente de prote&#237;nas y en el transcurso del primer a&#241;o debe seguir manteniendo su importancia como fuente proteica&#44; recomend&#225;ndose ingestas de 500-700 ml&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer a&#241;o de vida&#44; el contenido de prote&#237;nas del organismo aumenta del 11 al 15 &#37; mientras que el peso corporal aumenta unos 7 kg&#46; Al igual que sucede con la energ&#237;a&#44; las necesidades de prote&#237;nas por kilogramo de peso decrecen con la edad&#44; aunque las necesidades diarias de prote&#237;nas aumentan debido a que el lactante est&#225; creciendo <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos de prote&#237;nas de los lactantes y de los ni&#241;os de corta edad pueden definirse como la ingesta m&#237;nima que permite mantener el equilibrio nitrogenado con una composici&#243;n corporal adecuada en un estado de equilibrio energ&#233;tico y actividad f&#237;sica moderada&#44; m&#225;s las necesidades asociadas a la acumulaci&#243;n en los tejidos consistentes con un buen estado de salud&#46; En la pr&#225;ctica todos los informes internacionales previos se han basado en resultados obtenidos con lactantes alimentados al pecho y con adultos&#44; con interpolaciones para edades intermedias&#46; Este fue el caso del informe de la FAO&#47;OMS&#47; UNU de 1985 en el que se adopt&#243; un m&#233;todo de c&#225;lculo factorial para la estimaci&#243;n de las necesidades de prote&#237;nas de los lactantes y de los ni&#241;os de corta edad <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La asunci&#243;n se hace bas&#225;ndose en que durante los primeros 6 meses de vida la leche materna provee las suficientes prote&#237;nas para permitir un crecimiento adecuado <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; No obstante&#44; los propios miembros del Comit&#233; de Expertos de 1985&#44; m&#225;s tarde han asumido errores de sobreestimaci&#243;n de las necesidades de prote&#237;na para los lactantes y ni&#241;os de corta edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una base de datos muy limitada sobre el balance nitrogenado en lactantes y ni&#241;os&#44; con s&#243;lo un estudio de balance multipunto que incluye ni&#241;os de 9 a 17 meses de edad <span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#46; Por ello&#44; no se conocen con exactitud las necesidades de prote&#237;nas en los lactantes&#44; dadas las dificultades de realizar estudios en este per&#237;odo de la vida sobre p&#233;rdidas de nitr&#243;geno fecal&#44; la acumulaci&#243;n tisular de prote&#237;na y las necesidades nitrogenadas de mantenimiento&#46; Fomon et al <span class="elsevierStyleSup"> 23</span> publicaron en 1965 en lactantes de 4-6 meses un valor de 0&#44;49 para las p&#233;rdidas de nitr&#243;geno fecal&#46; En la mayor&#237;a de los estudios realizados&#44; el nitr&#243;geno fecal var&#237;a poco con la ingesta y supone un 15 &#37; de &#233;sta&#46; Por otra parte&#44; el nitr&#243;geno excretado por orina se mantiene pr&#225;cticamente constante en un rango de ingesta de 0&#44;8 a 3 g prote&#237;na&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; indicando que el valor biol&#243;gico aparente de las prote&#237;nas de la leche humana se acerca al 100 &#37;&#46; En relaci&#243;n a la acumulaci&#243;n tisular de prote&#237;na&#44; la disponibilidad de nuevas estimaciones de las proporciones para lactantes y ni&#241;os de 6 meses a 18 a&#241;os&#44; conjuntamente con la informaci&#243;n sobre la composici&#243;n de amino&#225;cidos de la prote&#237;na corporal total&#44; ha permitido una mejora sensible en la estimaci&#243;n de los requerimientos de prote&#237;na y de amino&#225;cidos indispensables durante el crecimiento <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La tabla 3 compara los valores de acumulaci&#243;n proteica tisular actuales con los publicados anteriormente y utilizados por la OMS para el informe de requerimientos proteicos de 1985 <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de ingesta proteica para los ni&#241;os de ambos sexos desde 0&#44;5 a 2 a&#241;os publicados por el comit&#233; conjunto de la FAO&#47;OMS&#47;UNU aparecen en la tabla 4 <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En cada caso se muestran los valores de seguridad del informe de la OMS de 1985 para su comparaci&#243;n con los actuales de manera que puedan identificarse claramente las diferencias&#46; Los nuevos valores son comparables pero uniformemente m&#225;s bajos&#44; especialmente hasta los 2 a&#241;os de vida&#46; Aunque los requerimientos de prote&#237;na descienden muy r&#225;pidamente hasta los 2 a&#241;os&#44; posteriormente el descenso hacia el adulto es muy peque&#241;o&#46; As&#237; mismo&#44; las recomendaciones del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos aparecen en la tabla 5 <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se introduce la alimentaci&#243;n complementaria&#44; el lactante ingiere una cantidad de prote&#237;nas importante procedente de las papillas de cereales y de las carnes&#44; y m&#225;s adelante de los pescados&#46; Todo ello&#44; sumado al aporte de prote&#237;nas procedente de la leche de continuaci&#243;n&#44; tiene como resultado un aporte proteico excesivo para sus necesidades&#44; tal como se ha puesto en evidencia en numerosos estudios realizados a nivel nacional e internacional <span class="elsevierStyleSup">24-27</span>&#46; As&#237; mismo&#44; en la actualidad se est&#225; planteando el hecho de que una ingesta excesiva de prote&#237;nas en los primeros a&#241;os de vida puede conducir a la aparici&#243;n de obesidad en el futuro&#44; habi&#233;ndose publicado ya algunos trabajos sobre este aspecto <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;28&#44;29</span>&#46; Por ello&#44; ser&#237;a muy adecuado que tanto las leches de continuaci&#243;n como los diferentes preparados a base carnes y pescados rebajasen su aporte de prote&#237;nas con el fin de que la dieta del lactante fuese m&#225;s ajustada a sus necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Requerimientos de amino&#225;cidos para ni&#241;os mayores de 6 meses</span></p><p class="elsevierStylePara">El informe de la OMS de 1985 identific&#243; los requerimientos de amino&#225;cidos para ni&#241;os mayores de 6 meses y para ni&#241;os en la edad preescolar y escolar&#46; Sin embargo&#44; en &#233;l se comentaba la naturaleza de la informaci&#243;n disponible y la limitaci&#243;n de los datos ofrecidos <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Consideraciones posteriores sobre la evaluaci&#243;n de la calidad proteica se publicaron en un informe de la FAO&#47;OMS en 1991 <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Los valores publicados para los ni&#241;os en edad preescolar se adoptaron como la base de un patr&#243;n de puntuaci&#243;n para la digestibilidad de la prote&#237;na corregida para todas las dem&#225;s edades&#44; hasta tanto se dispusieran de metodolog&#237;as m&#225;s adecuadas&#46; No obstante&#44; estos valores para ni&#241;os en edad preescolar son dif&#237;ciles de interpretar debido a la falta de informaci&#243;n detallada en origen&#46; En ausencia de valores seguros se ha sugerido adoptar el m&#233;todo de c&#225;lculo factorial derivado de estudios realizados con amino&#225;cidos de cadena ramificada marcados con is&#243;topos estables <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo factorial&#44; basado en los dos componentes del requerimiento proteico&#44; es decir mantenimiento y crecimiento&#44; se ha utilizado para estimar los requerimientos de amino&#225;cidos en los ni&#241;os&#44; asumiendo que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el patr&#243;n de requerimiento de amino&#225;cidos para los lactantes y los ni&#241;os de corta edad es el mismo que el de los adultos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que el patr&#243;n de requerimientos de amino&#225;cidos est&#225; determinado por la composici&#243;n corporal&#46; En la tabla 6 se muestran los nuevos valores de requerimientos de amino&#225;cidos para ni&#241;os de 1 a 2 a&#241;os comparados con los valores previos de 1985 recomendados por la FAO&#47;OMS&#47;UNU&#46; La comparaci&#243;n muestra que los nuevos valores representan alrededor del 73 &#37; de los publicados en 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grasas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las grasas representan la principal contribuci&#243;n del aporte total de energ&#237;a en los primeros meses de vida pero a partir de los 6 meses decrece su contribuci&#243;n a favor de los hidratos de carbono&#46; As&#237;&#44; las grasas de la leche materna proporcionan el 45-55 &#37; de la energ&#237;a total mientras que en los adultos su contribuci&#243;n debe ser de alrededor del 30-35 &#37;&#44; por lo que en el transcurso de los primeros 2 a&#241;os de vida se deber&#225; adecuar el aporte de grasas hasta llegar a los niveles recomendados para el adulto&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n hay que asegurar el aporte de los &#225;cidos grasos esenciales&#58; linoleico y a -linol&#233;nico&#46; Adem&#225;s&#44; como ambos &#225;cidos grasos compiten por las mismas enzimas en las reacciones de desaturaci&#243;n y elongaci&#243;n&#44; tambi&#233;n es conveniente que haya un buen equilibrio entre los &#225;cidos grasos &#969;-3 y  &#969;-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Conferencia de Consenso sobre L&#237;pidos en Pediatr&#237;a se se&#241;alaba que para cubrir el 30-35 &#37; de la energ&#237;a total en forma de grasa&#44; la distribuci&#243;n de los &#225;cidos grasos debe ser la siguiente&#58; 10 &#37; del total como aporte de &#225;cidos grasos saturados&#44; 10-20 &#37; como &#225;cidos grasos monoinsaturados y 7-10 &#37; como &#225;cidos grasos poliinsaturados&#44; con una relaci&#243;n &#969; -6&#47;&#969; -3 comprendida entre 5 y 15&#46; As&#237; mismo se se&#241;alaba que era preferible utilizar el aceite de oliva en todas las preparaciones culinarias <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 7 indica las recomendaciones de ingesta de grasa para los lactantes y ni&#241;os de corta edad de varios organismos internacionales&#46; As&#237; mismo&#44; la tabla 8 indica las recomendaciones de ingesta de &#225;cidos grasos esenciales y poliinsaturados para dichos grupos de ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las siguientes recomendaciones que asume el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP est&#225;n basadas en informes internacionales y nacionales de diferentes organismos internacionales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Durante los primeros 4-6 meses de vida la grasa total de la dieta deber&#237;a contribuir al 40-60 &#37; de la energ&#237;a necesaria para el crecimiento y la deposici&#243;n de grasa tisular&#46; Desde los 6 meses hasta los 3 a&#241;os de edad la ingesta de grasa debe reducirse gradualmente&#44; dependiendo de la actividad f&#237;sica del ni&#241;o&#44; hasta 35 &#37; de la energ&#237;a a los 2-3 a&#241;os&#44; y no reducir hasta el 30 &#37; hasta finalizar el crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Los esfuerzos en promoci&#243;n de la salud para la poblaci&#243;n general enfatizan la importancia de limitar la ingesta de grasas totales y saturadas para prevenir las enfermedades cr&#243;nicas relacionadas con la nutrici&#243;n &#40;enfermedad cardiovascular&#44; obesidad&#44; diabetes tipo 2 y algunos tipos de c&#225;ncer&#41;&#46; Esto ha llevado a la reducci&#243;n de la ingesta de grasa en algunas poblaciones de ni&#241;os hasta el 28-30 &#37; de la energ&#237;a entre 6 y 12 meses&#46; Sin embargo&#44; es necesario se&#241;alar que est&#225;n bien documentados los efectos adversos de dietas con contenido bajo en grasa &#40;25 &#37; de la energ&#237;a&#41; en los ni&#241;os de corta edad&#46; &#218;nicamente puede ser recomendable la disminuci&#243;n de la grasa saturada&#44; pero no de la grasa total&#44; en los ni&#241;os de familias con evidencias de dislipidemia debida a elevados niveles de lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41;-colesterol o triglic&#233;ridos y siempre bajo control m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46;La grasa total de la dieta deber&#237;a de suministrar a los ni&#241;os al menos 3-4&#44;5 &#37; de la energ&#237;a como &#225;cido linoleico y 0&#44;5 &#37; como &#225;cido &#945; -linol&#233;nico para satisfacer los requerimientos de &#225;cidos grasos esenciales &#40;AGE&#41;&#46; Las ingestas elevadas de AGE no ofrecen ninguna ventaja adicional y s&#237; generan riesgos potenciales tales como una menor s&#237;ntesis end&#243;gena de &#225;cidos grasos poliinsaturados de cadena larga&#44; necesarios para el crecimiento y desarrollo de todos los tejidos&#44; especialmente del sistema nervioso&#44; y un exceso de generaci&#243;n de radicales libres derivados de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#46; La ingesta de &#225;cido linoleico &#40;LA&#41; y de otros &#225;cidos grasos poliinsaturados de la serie &#969; -6 debe de limitarse al 10 &#37; de la energ&#237;a de la dieta y la ingesta de &#225;cidos grasos poliinsaturados &#40;AGPI&#41; totales al 15 &#37;&#46; Despu&#233;s de 2 a&#241;os la composici&#243;n de la grasa de la dieta debe parecerse a la del adulto con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedades cr&#243;nicas&#46; Los &#225;cidos grasos saturados deber&#237;an limitarse a menos del 10 &#37; de la energ&#237;a&#44; los &#225;cidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> deben evitarse&#44; los AGPI deben contribuir hasta el 6-10 &#37; de la energ&#237;a y el resto de la energ&#237;a derivada debe de proceder de los &#225;cidos grasos monoinsaturados&#46; No hay necesidad de limitar o restringir la ingesta de grasa en los ni&#241;os activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hidratos de carbono</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hidratos de carbono van adquiriendo cada vez m&#225;s protagonismo en la infancia a medida que la alimentaci&#243;n complementaria se va diversificando&#44; debido al aumento global de las necesidades de energ&#237;a&#44; como se ha comentado con anterioridad&#46; Durante los primeros 6 meses de vida el ni&#241;o ingiere lactosa de forma mayoritaria&#44; pero a partir de los 4-6 meses con la incorporaci&#243;n a la alimentaci&#243;n complementaria&#44; empieza a ingerir otros hidratos de carbono tanto simples como complejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante que se debe considerar es la utilizaci&#243;n de az&#250;cares refinados&#44; como la sacarosa&#44; glucosa&#44; fructosa&#44; etc&#46;&#44; en la alimentaci&#243;n infantil&#46; En muchas ocasiones la adici&#243;n de az&#250;cares &#40;monosac&#225;ridos y disac&#225;ridos&#41; responde a criterios organol&#233;pticos&#44; para disminuir la acidez de determinadas frutas&#44; y&#47;o tecnol&#243;gicos&#44; si bien desde el punto de vista nutricional no es necesaria su adici&#243;n puesto que los hidratos de carbono naturalmente presentes en los alimentos ya cubren las necesidades de dicho nutriente&#46; Por otro lado&#44; como no hay restricciones ni limitaciones metab&#243;licas en la digesti&#243;n y el metabolismo de los hidratos de carbono de los lactantes sanos&#44; habr&#225; que buscar una soluci&#243;n de compromiso que satisfaga tanto los aspectos organol&#233;pticos y tecnol&#243;gicos como nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aporte de altos niveles de az&#250;cares tiene los siguientes efectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Producen un aumento r&#225;pido del nivel de glucosa en sangre y de la secreci&#243;n de insulina&#46; A largo plazo tambi&#233;n se ha observado su contribuci&#243;n a la caries dental y a la obesidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>La utilizaci&#243;n de alimentos azucarados puede acostumbrar a los lactantes a los sabores dulces&#44; con la consiguiente repercusi&#243;n negativa que puede tener a largo plazo por su influencia sobre el desarrollo de la obesidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pa&#237;ses se suele sustituir el aporte de sacarosa por el de fructosa&#44; si bien hay que tener en cuenta que los efectos de la fructosa tanto organol&#233;pticos como metab&#243;licos son similares a los de la sacarosa&#44; por lo que no se justifica nutricionalmente efectuar dicha sustituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fibra alimentaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La fibra alimentaria o diet&#233;tica se define como el grupo de sustancias de la dieta que no son digeridas por las enzimas humanas del tracto gastrointestinal&#44; por lo que llegan pr&#225;cticamente intactas al intestino grueso&#46; Este concepto engloba a los componentes de la pared celular de los vegetales&#44; como celulosas&#44; hemicelulosas y lignina&#44; y a otros polisac&#225;ridos presentes en las plantas como las gomas&#44; muc&#237;lagos&#44; celulosas modificadas&#44; oligosac&#225;ridos y pectinas&#44; que son comestibles y resistentes a la digesti&#243;n&#46; Actualmente&#44; tambi&#233;n se consideran parte de la fibra diet&#233;tica a los almidones resistentes al proceso digestivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los primeros 6 meses de vida el lactante alimentado al pecho ingiere una cantidad nada despreciable de oligosac&#225;ridos y glicoconjugados &#40;glicanos&#41; de naturaleza diversa y compleja presentes en la leche materna&#44; en su mayor parte no digestibles&#44; debido a la presencia de enlaces glicos&#237;dicos de tipo  &#946;1-3 y &#946;1-4&#46; La mayor parte de ellos son derivados neutros&#44; aminados&#44; o &#225;cidos de la 29 y 39 -fucosil lactosa <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Estos compuestos act&#250;an como falsos receptores de bacterias y virus&#44; y parecen estimular el sistema inmunol&#243;gico intestinal&#44; protegiendo al ni&#241;o frente a la agresi&#243;n de diversos microorganismos <span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Estos compuestos son t&#237;picos de la leche materna y no se encuentran presentes ni en las f&#243;rmulas l&#225;cteas ni en la alimentaci&#243;n complementaria&#44; actuando como verdaderos prebi&#243;ticos&#44; es decir favoreciendo el desarrollo de bacterias intestinales grampositivas anaerobias&#44; especialmente bifidobacterias <span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Los oligosac&#225;ridos&#44; si bien son componentes no digestibles en sentido estricto no se consideran fibra ya que su origen es animal y su composici&#243;n es muy diferente de los polisac&#225;ridos y de la lignina&#44; componentes caracter&#237;sticos de los productos vegetales no digestibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer a&#241;o de vida hay muy pocos estudios que traten sobre las necesidades de fibra para el lactante ya que&#44; si por un lado presentan efectos beneficiosos para la salud&#44; como su efecto sobre el vaciado g&#225;strico y la saciedad&#44; su efecto laxante y sus efectos positivos sobre los niveles de glucosa y colesterol en sangre&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta otros aspectos tales como que las fibras insolubles de los cereales integrales son resistentes a la fermentaci&#243;n col&#243;nica y pueden ser irritantes para el intestino del lactante&#44; o la presencia de fitatos y oxalatos que conjuntamente con las fibras interfieren en la absorci&#243;n de elementos minerales tales como el calcio&#44; hierro&#44; magnesio&#44; cinc&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a se&#241;ala que no hay necesidad de a&#241;adir fibra durante el primer a&#241;o de vida <span class="elsevierStyleSup"> 36&#44;37</span> y las ingestas diet&#233;ticas de referencia DRI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dietary reference intakes&#41;</span> de Estados Unidos no determinan cantidad alguna para este per&#237;odo <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46; Una estrategia adecuada consiste en introducir&#44; de forma progresiva en la dieta s&#243;lida del ni&#241;o&#44; frutas y verduras variadas&#44; as&#237; como cereales f&#225;ciles de digerir siendo la fibra consumida equilibrada entre soluble e insoluble &#40;25 y 75 &#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; En cualquier caso&#44; parece prudente que las cantidades de fibra procedentes del aporte de los cereales&#44; frutas y verduras no sobrepasen los 5 g&#47;d&#237;a hasta el a&#241;o de vida&#44; con especial atenci&#243;n a la calidad de la fibra&#44; suprimiendo o limitando la celulosa y hemicelulosa que se hallan en las capas externas de los cereales o en la piel de las frutas y verduras&#44; y controlando as&#237; mismo los niveles de oxalatos y fitatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del a&#241;o puede ser v&#225;lida la f&#243;rmula de c&#225;lculo de los requerimientos que se utiliza para los ni&#241;os mayores&#44; es decir&#44; el requerimiento de fibra es como m&#237;nimo &#34;edad &#43; 5&#34; sin sobrepasar los niveles de &#34;edad &#43;  10&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agua</span></p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos totales de agua est&#225;n determinados por las p&#233;rdidas de agua&#44; el agua necesaria para el crecimiento y los solutos procedentes de la dieta&#46; Las p&#233;rdidas de agua por evaporaci&#243;n en el lactante suponen m&#225;s del 60 &#37; del aporte de agua necesario para mantener la homeostasis&#44; mientras que en los adultos es del 40-50 &#37;&#46; Fomon <span class="elsevierStyleSup">38</span> estim&#243; que las p&#233;rdidas de agua por evaporaci&#243;n son de alrededor de 210 ml&#47;d&#237;a en el primer mes y de 500 ml&#47;d&#237;a al a&#241;o de edad&#46; As&#237; mismo&#44; las p&#233;rdidas de agua por evaporaci&#243;n aumentan con la fiebre y con la temperatura ambiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el crecimiento se requiere una cantidad de agua adicional&#44; ya que es necesaria como constituyente de los tejidos y para aumentar el volumen de los fluidos corporales&#46; Sin embargo&#44; estas necesidades son muy peque&#241;as&#44; estim&#225;ndose en alrededor de 10-12 ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Por otro lado&#44; cabe se&#241;alar que por sus caracter&#237;sticas el lactante tiene un mayor riesgo de sufrir deshidrataci&#243;n que el adulto con el agravante de que no es capaz de comunicar su sensaci&#243;n de sed&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; los lactantes necesitan m&#225;s agua por kilogramo de peso corporal que los adultos&#46; Adem&#225;s&#44; dado que alrededor del 55 &#37; del agua se encuentra en el compartimento extracelular&#44; al rev&#233;s de lo que sucede en los adultos&#44; y a que sus ri&#241;ones son todav&#237;a inmaduros&#44; el lactante es muy sensible a cualquier desequilibrio en el balance de agua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos de agua aumentan en la infancia desde aproximadamente 0&#44;6 l hasta 1&#44;7 l en los ni&#241;os escolares&#46; Dado que los ni&#241;os experimentan un crecimiento r&#225;pido&#44; en ocasiones las necesidades de agua se expresan en funci&#243;n de la masa corporal&#46; Por otra parte hay que se&#241;alar que las necesidades m&#237;nimas diarias de agua dependen de la dieta&#44; del ambiente y del nivel de actividad f&#237;sica <span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En relaci&#243;n a todo lo anteriormente se&#241;alado&#44; y teniendo en cuenta que las necesidades de agua son proporcionales a la ingesta energ&#233;tica&#44; el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de Estados Unidos ha indicado que la ingesta de agua debe ser de 0&#44;6 l para los lactantes entre 0 y 6 meses de 0&#44;8 l para los lactantes y de 1&#44;3 l para los ni&#241;os entre 1 y 3 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sodio</span></p><p class="elsevierStylePara">El sodio es un nutriente esencial que interviene en varias funciones fisiol&#243;gicas&#44; como en el mantenimiento de los l&#237;quidos extracelulares&#44; regulaci&#243;n de la osmolaridad&#44; control del volumen de los compartimentos de agua corporal y mantenimiento de una presi&#243;n sangu&#237;nea normal&#46; As&#237; mismo&#44; desempe&#241;a un papel fundamental en el equilibrio &#225;cido-base&#46; Pero&#44; para cubrir todas estas funciones es necesario s&#243;lo una peque&#241;a cantidad de sodio procedente de la dieta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal fuente de sodio en los alimentos preparados tanto industrialmente como en los de elaboraci&#243;n casera&#44; es la adici&#243;n de sal&#44; utilizada por razones organol&#233;pticas y con fines tecnol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado diversos trabajos que indican que una ingesta excesiva de sodio en la infancia temprana puede programar el desarrollo de una presi&#243;n arterial m&#225;s elevada en las etapas posteriores de la vida&#44; especialmente en los ni&#241;os gen&#233;ticamente predispuestos a padecer hipertensi&#243;n&#44; y que deber&#237;an identificarse mediante los antecedentes familiares&#44; existiendo una serie de hip&#243;tesis convincentes desde un punto de vista biol&#243;gico&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>La presi&#243;n arterial de los lactantes puede elevarse por un alto aporte de sodio a trav&#233;s de mecanismos similares a los de los adultos&#44; por lo que este diferencial en la presi&#243;n arterial se puede mantener en las etapas posteriores de la vida&#44; con un mayor riesgo de hipertensi&#243;n en la edad adulta <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>La exposici&#243;n posnatal a altos niveles de sodio puede causar un da&#241;o en los ri&#241;ones que puede afectar a la capacidad de manejo de la sensibilidad a la sal y provocar una elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial en la edad adulta <span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>La preferencia por determinados alimentos y&#47;o la sensibilidad a los sabores salados puede estar programado <span class="elsevierStyleItalic">in utero</span> o en la etapa posnatal temprana&#44; y puede estar influida por la exposici&#243;n al sodio en esta etapa&#46; Si esta preferencia persiste en el transcurso del tiempo&#44; eventualmente puede aumentar el riesgo de hipertensi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hayan muchos factores involucrados en la asociaci&#243;n entre el aporte temprano de sodio y la presi&#243;n arterial en el adulto&#44; el &#250;ltimo informe del Comit&#233; Cient&#237;fico Consultivo sobre Nutrici&#243;n de Gran Breta&#241;a apunta que esta asociaci&#243;n cobra cada vez m&#225;s fuerza <span class="elsevierStyleSup"> 43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que hay que tener en cuenta es el desarrollo del sentido del gusto de los lactantes por el sabor salado&#46; Varios estudios han se&#241;alado que&#44; en los lactantes&#44; el sabor salado es apreciado como neutro y que los modelos adultos de preferencia por el sabor salado no aparecen hasta los 2 a&#241;os de edad <span class="elsevierStyleSup">42&#44;44&#44;45</span>&#46; La preferencia por el sabor salado puede ser modificado por la experiencia individual y esto es consistente con los estudios que han mostrado que los cambios introducidos en el consumo alimentario de sodio son seguidos por los cambios en la aceptaci&#243;n de la sal <span class="elsevierStyleSup"> 46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos resultados muestran que&#44; incluso en los lactantes peque&#241;os&#44; la experiencia previa con un nivel de sal determinado en los alimentos conduce a la habituaci&#243;n&#44; aceptaci&#243;n y preferencia por este nivel&#46; Estas preferencias desarrolladas en el primer a&#241;o de vida por los sabores salados pueden tener efectos a largo plazo&#46; Por ello&#44; es muy importante que los alimentos administrados en la alimentaci&#243;n complementaria tengan un nivel muy bajo en sodio&#44; incluso en el caso de que pueda parecer que sea necesario a&#241;adir sal para el sabor del adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones sobre las necesidades de sodio del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Estados Unidos aparecen en la tabla 9&#46; Las ingestas recomendadas de sodio&#44; y tambi&#233;n de cloro&#44; est&#225;n basadas en las denominadas ingestas adecuadas que reflejan la ingesta media calculada principalmente a partir de la composici&#243;n de la leche materna en los lactantes de 0 a 6 meses&#44; en los que se asume un volumen ingerido de 0&#44;78 l&#47;d&#237;a&#44; y a partir de una combinaci&#243;n de leche materna &#40;0&#44;6 l&#47;d&#237;a&#41; y alimentos complementarios para los lactantes en el segundo semestre de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094263tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hierro</span></p><p class="elsevierStylePara">En el primer a&#241;o de vida se triplica el peso y deber&#237;a doblarse el contenido de hierro corporal&#46; A partir de los 4 meses los requerimientos de hierro aumentan 0&#44;78 mg&#47;d&#237;a debido al r&#225;pido crecimiento y las reservas disminuyen a niveles patol&#243;gicos si las necesidades no son cubiertas con hierro de la dieta&#46; En los reci&#233;n nacidos de bajo peso al disponer de unos dep&#243;sitos de hierro menores al nacer y al ser mayores los requerimientos &#40;mayor velocidad de crecimiento&#41;&#44; la predisposici&#243;n a la carencia de hierro ser&#225; mayor y los cambios en la hemoglobina y reservas m&#225;s acentuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales de ingesta de hierro en los ni&#241;os de 6 a 12 meses ascienden a 11 mg&#47;d&#237;a mientras que en los ni&#241;os de 1 a 3 a&#241;os son de 7 mg&#47;d&#237;a <span class="elsevierStyleSup">47</span> que se alcanza f&#225;cilmente con una dieta variada que contenga carne&#44; h&#237;gado y pescado&#44; pero es dif&#237;cil de conseguir con dietas vegetarianas&#44; admiti&#233;ndose una cantidad m&#225;xima de 40 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alimentaci&#243;n complementaria debe contribuir conjuntamente con la leche materna o las f&#243;rmulas infantiles a determinar un buen estado nutricional de hierro en el lactante y en el ni&#241;o de corta edad&#46; Las f&#243;rmulas deben de aportar entre 1 y 2 mg de hierro por 100 kcal&#46; Sorprendentemente el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la ESPGHAN recomienda en su informe de 2005 sobre composici&#243;n de f&#243;rmulas infantiles un aporte de hierro de 0&#44;3-1&#44;3 mg&#47; 100 kcal&#44; aunque clarifica que en poblaciones de riesgo de deficiencia los contenidos de este mineral deber&#237;an ser superiores a 0&#44;3 mg&#47;100 kcal y recomendadas a nivel nacional <span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; En el caso de los cereales y papillas se deben suplementar con hierro siguiendo las indicaciones de las disposiciones europeas&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando nuevas fuentes diet&#233;ticas de hierro&#44; tales como fumarato ferroso y bisglicinato ferroso&#44; que permiten una mayor biodisponibilidad de hierro&#46; En cualquier caso&#44; el uso de nuevas fuentes de hierro en la alimentaci&#243;n complementaria de los lactantes tiene que estar previamente avalado por la legislaci&#243;n que tiene que autorizar su uso espec&#237;fico por motivos de seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cobre</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos organismos internacionales han establecido ingestas recomendadas de cobre&#46; Las recomendaciones m&#225;s recientes son las publicadas en el a&#241;o 2001 por el Instituto de Medicina de Estados Unidos <span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; La ingesta adecuada de cobre seg&#250;n el Instituto de Medicina es de 200  &#956;g diarios para los lactantes de 0-6 meses de edad&#44; de 220  &#956;g entre los 7 a 12 meses y de 340 &#956;g entre 1 a 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado nutricional del cobre durante la vida fetal depende del balance entre los elevados requerimientos debido al r&#225;pido crecimiento y el transporte placentario&#46; El feto acumula cobre a una velocidad de 50 &#956;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; principalmente durante la segunda mitad de la gestaci&#243;n&#46; Aproximadamente 50 &#37; de este es acumulado en el h&#237;gado&#46; El hecho que el cobre se acumula principalmente durante el tercer trimestre de gestaci&#243;n&#44; explica el hecho que la deficiencia de cobre sea m&#225;s frecuente en el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino&#46; La mayor velocidad de incremento ponderal de los ni&#241;os de pret&#233;rmino aumenta el riesgo de experimentar una deficiencia de cobre&#46; Por esta raz&#243;n las f&#243;rmulas l&#225;cteas para los ni&#241;os de pret&#233;rmino tienen una concentraci&#243;n de cobre m&#225;s alta que las f&#243;rmulas para ni&#241;os de t&#233;rmino <span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del nacimiento la concentraci&#243;n del cobre cae apreciablemente&#44; debido a que la dieta inicial no es capaz de suplir los requerimientos impuestos por el r&#225;pido crecimiento de este per&#237;odo&#46; Esta situaci&#243;n es m&#225;s pronunciada en los ni&#241;os alimentados con leche de vaca&#44; la que presenta un menor contenido de cobre y m&#225;s baja absorci&#243;n que la leche humana&#46; Por esta raz&#243;n las f&#243;rmulas infantiles est&#225;n enriquecidas con cobre&#46; El contenido de cobre en las f&#243;rmulas infantiles var&#237;a dependiendo de las necesidades del ni&#241;o &#40;t&#233;rmino o pret&#233;rmino&#41;&#46; La Food and Drug Administration de Estados Unidos&#44; el Codex Alimentarius y la Academia Americana de Pediatr&#237;a recomiendan una especificaci&#243;n m&#237;nima de cobre para las f&#243;rmulas infantiles de 0&#44;6  &#956;g de cobre&#47;kcal&#44; mientras que la ESPGHAN recomienda un contenido de 35-80 &#956;g&#47; 100 kcal <span class="elsevierStyleSup"> 48</span>&#46; As&#237; mismo&#44; los alimentos complementarios deben contribuir a asegurar una ingesta adecuada de cobre por lo que su contenido deber&#237;a ser similar al de las f&#243;rmulas l&#225;cteas de continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cinc</span></p><p class="elsevierStylePara">En las primeras etapas de la edad pedi&#225;trica la lactancia materna permite mantener una adecuada nutrici&#243;n de cinc&#46; Esto est&#225; demostrado por la ausencia de signos cl&#237;nicos de deficiencia de cinc as&#237; como por las concentraciones de cinc&#46; La leche materna madura tiene un contenido en torno a los 2 mg&#47;l&#44; lo cual implica un consumo en torno a los 1&#44;5 mg&#47;d&#237;a con unos 750 ml de leche materna&#59; asumiendo una absorci&#243;n cercana al 40 &#37; tenemos alrededor de 600 &#956;g de cinc absorbido&#46; Esta cantidad es suficiente para cubrir los 100  &#956;g&#47;kg&#47;d&#237;a requeridos metab&#243;licamente durante el primer semestre de vida&#59; una lactancia materna exclusiva m&#225;s all&#225; de los 6 meses puede ser un factor de riesgo de deficiencia de cinc <span class="elsevierStyleSup"> 49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En edades posteriores&#44; otras condiciones de riesgo para una deficiencia de cinc son&#58; un bajo consumo de prote&#237;na&#44; unida a la alta ingesti&#243;n de fitatos&#46; En la misma l&#237;nea&#44; las dietas vegetarianas sin una adecuada orientaci&#243;n diet&#233;tica son un factor de riesgo de deficiencia de cinc&#46; Por todo ello&#44; ser&#237;a recomendable que los alimentos complementarios tuviesen un nivel de cinc similar al aportado por las f&#243;rmulas de continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos de cinc propuestos hasta ahora han tenido la dificultad de no disponer a&#250;n con un marcador de deficiencia que sea sensible y espec&#237;fico&#46; Esto determina que exista cierta variabilidad en las sugerencias de requerimientos y recomendaciones dadas por diversos organismos internacionales&#46; Un comit&#233; de expertos convocado por la OMS propuso que las recomendaciones deb&#237;an basarse en los requerimientos metab&#243;licos de cada edad&#44; a lo que se agrega un factor dado por la interferencia de los fitatos en su absorci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Estas recomendaciones &#40;l&#237;mites inferiores de consumo de cinc&#41; se ajustaban para dietas con baja biodisponibilidad de cinc &#40;contenido de fitatos &#62; 15 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; mediana biodisponibilidad &#40;10-15 mg de fitatos&#47;d&#237;a&#41; y alta biodisponibilidad &#40;&#60; 15 mg de fitatos&#47;d&#237;a&#41;&#46; Es as&#237; como para las recomendaciones m&#237;nimas de consumo de cinc propuestas para dietas infantiles con baja biodisponibilidad son 7&#44;9 mg&#47;d&#237;a para 1-3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros elementos minerales y vitaminas</span></p><p class="elsevierStylePara">El FNB de la Academia de Ciencias de Estados Unidos ha publicado recientemente los requerimientos de minerales y de vitaminas para la poblaci&#243;n humana con indicaci&#243;n de las necesidades para los lactantes y ni&#241;os de corta edad <span class="elsevierStyleSup">47&#44;51-53</span>&#46; Por otra parte&#44; la ESPGHAN en 2005 ha recomendado la composici&#243;n de minerales y vitaminas para las f&#243;rmulas infantiles <span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Los documentos publicados por ambas entidades y referenciados en el presente informe constituyen una referencia adecuada en relaci&#243;n a la alimentaci&#243;n complementaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones para los alimentos elaborados a base de cereales y alimentos infantiles para lactantes y ni&#241;os de corta edad &#40;papillas de cereales y alimentos elaborados en tarritos&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; en la actualidad rige la Reglamentaci&#243;n T&#233;cnico-Sanitaria espec&#237;fica de los alimentos elaborados a base de cereales y alimentos infantiles para lactantes y ni&#241;os de corta edad&#44; transposici&#243;n de la Directiva de la Uni&#243;n Europea <span class="elsevierStyleSup">54-57</span>&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta los nuevos conocimientos sobre los requerimientos nutricionales de los lactantes y ni&#241;os de corta edad se&#241;alados en los apartados anteriores ser&#237;a conveniente efectuar una serie de consideraciones adicionales&#44; que se indican a continuaci&#243;n para los siguientes grupos de productos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Papillas de cereales sin leche</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valor energ&#233;tico&#58; 90-120 kcal&#47;100 ml &#40;papilla reconstituida&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prote&#237;nas&#58; 6-11 &#37; &#40;4-6 meses&#41; 6-14&#44;5 &#37; &#40;&#62; 6 meses&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Az&#250;cares a&#241;adidos&#58; &#60; 15 &#37; &#40;4-6 meses&#41; &#60; 20 &#37; &#40;&#62; 6 meses&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Papillas de cereales con leche</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valor energ&#233;tico&#58; 90-120 kcal&#47;100 ml &#40;papilla reconstituida&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Az&#250;cares a&#241;adidos&#58; &#60; 15 &#37;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Alimentos elaborados a base de frutas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Az&#250;cares a&#241;adidos&#58; &#60; 10 &#37; energ&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Tarritos de carnes y pescados con verduras</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valor energ&#233;tico&#58; &#60; 80 kcal&#47;100 g</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prote&#237;nas&#58; si la carne&#44; el pollo&#44; el pescado u otra fuente tradicional de prote&#237;na aparece designado en el listado de ingredientes del producto&#44; pero no en primer lugar&#44; el contenido en prote&#237;nas deber&#237;a situarse entre 2&#44;2 y 4 g&#47;100 kcal</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Grasas&#58; utilizaci&#243;n preferente de aceites vegetales que suministren una proporci&#243;n mayoritaria de &#225;cidos grasos monoinsaturados&#44; as&#237; como cantidades adecuadas de &#225;cidos grasos esenciales de las series &#969;-6 y &#969;-3 &#40;ver apartado de requerimientos de grasas&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sodio&#58; &#60; 100 mg&#47;100 kcal y 100 g &#40;4-6 meses&#41; &#60; 120 mg&#47;100 kcal y 100 g &#40;6-12 meses&#41; &#60; 200 mg&#47;100 kcal y 100 g &#40;&#62; 12 meses&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En gran medida&#44; las recomendaciones de ingesta de nutrientes para los lactantes est&#225;n basadas en las de los ni&#241;os alimentados exclusivamente con lactancia materna&#59; sin embargo&#44; para demostrar que dichas recomendaciones son adecuadas se deber&#237;an hacer estudios en lactantes sanos alimentados con lactancia materna exclusiva y en los que se haya estudiado su crecimiento&#44; par&#225;metros bioqu&#237;micos nutricionales y par&#225;metros funcionales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la funci&#243;n inmune&#41;&#46; Al introducir la alimentaci&#243;n complementaria se pierde el modelo ideal a seguir&#44; de ah&#237; que las recomendaciones de nutrientes vayan cambiando con el tiempo&#44; de acuerdo con los nuevos datos cient&#237;ficos que se obtienen y publican progresivamente&#46; El pediatra debe pues saber que las cifras que se han recomendado de aporte de macronutrientes y micronutrientes en este documento pueden irse modificando conforme nuevas investigaciones vayan aportando nuevos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gu&#237;as para la alimentaci&#243;n complementaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La FAO&#47;OMS ha recomendado una serie de principios b&#225;sicos que deben servir como gu&#237;a de alimentaci&#243;n complementaria para los lactantes alimentados al pecho de forma exclusiva <span class="elsevierStyleSup">4&#44;58</span> y que los autores de esta revisi&#243;n han adaptado para el caso de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;Duraci&#243;n de la lactancia y edad de comienzo para la introducci&#243;n de la alimentaci&#243;n complementaria&#46;</span> El comienzo de la alimentaci&#243;n complementaria debe iniciarse a los 6 meses mientras se contin&#250;a lactando al pecho a demanda&#44; pudiendo alcanzar &#233;sta los 2 a&#241;os&#46; No obstante&#44; en los ni&#241;os alimentados con leche infantil o lactancia mixta&#44; la alimentaci&#243;n complementaria debe iniciarse entre los 4 y 6 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;Alimentaci&#243;n responsable&#46;</span> La pr&#225;ctica de la alimentaci&#243;n responsable debe aplicar los principios del cuidado psicosocial&#46; Espec&#237;ficamente los ni&#241;os deben ser alimentados directamente por los cuidadores y&#44; cuando son m&#225;s grandes y comienzan a comer solos&#44; la asistencia de los cuidadores debe continuar&#44; siendo sensibles tanto a las situaciones de hambre como de saciedad&#46; As&#237; mismo&#44; hay que alimentarlos de forma pausada y pacientemente&#44; estimul&#225;ndolos a que coman pero sin forzarlos&#46; Si los ni&#241;os rechazan muchos de los alimentos ofrecidos&#44; es necesario experimentar con diferentes combinaciones de alimentos&#44; texturas y m&#233;todos de estimulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; hay que minimizar las distracciones durante las comidas si el ni&#241;o pierde el inter&#233;s r&#225;pidamente y recordar que los per&#237;odos de alimentaci&#243;n son per&#237;odos de aprendizaje y de cari&#241;o que se establecen inicialmente con el contacto visual y habl&#225;ndole mientras el ni&#241;o come&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;Seguridad e higiene en la preparaci&#243;n y manipulaci&#243;n de los alimentos complementarios&#46;</span> Es necesario practicar una buena higiene y un manejo adecuado de los alimentos por los cuidadores&#46; As&#237;&#44; es necesario lavar las manos de los ni&#241;os y de los cuidadores antes de la preparaci&#243;n y comida de los alimentos&#44; almacenar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente despu&#233;s de la preparaci&#243;n&#44; utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos y evitar el uso de biberones que son dif&#237;ciles de limpiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;Cantidad necesaria de alimento complementario&#46;</span> Comenzar la alimentaci&#243;n complementaria a partir de los 4-6 meses y aumentar la cantidad de forma progresiva conforme el ni&#241;o avanza en edad&#46; En los pa&#237;ses desarrollados&#44; como es el caso de Espa&#241;a&#44; se recomienda una ingesta de 130&#44; 310 y 580 kcal&#47;d&#237;a a los 4-8&#44; 9-11 y 12-23 meses&#44; respectivamente&#44; debido a las diferencias en la ingesta de leche materna que suele disminuir de manera muy pronunciada a partir de los 4-6 meses&#44; dado que muchas mujeres han de incorporarse legalmente al trabajo tras un per&#237;odo de 16 semanas de baja laboral por maternidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;Consistencia de los alimentos&#46;</span> Hay que aumentar gradualmente la consistencia de los alimentos conforme el ni&#241;o se va haciendo m&#225;s mayor&#44; adapt&#225;ndose a sus requerimientos y habilidades&#46; Los ni&#241;os pueden tomar alimentos en forma de pur&#233;s&#44; machacados y alimentos semis&#243;lidos a partir de los 6 meses y usualmente a los 8 meses pueden tomar alimentos s&#243;lidos con sus propias manos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;finger foods&#41;</span>&#46; Alrededor de los 12 meses los ni&#241;os pueden tomar los mismos alimentos que el resto de la familia&#44; teniendo en cuenta la necesidad de que los ni&#241;os consuman alimentos energ&#233;ticamente densos tal y como se comenta m&#225;s adelante&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario evitar que los alimentos causen da&#241;o al ni&#241;o por su forma o consistencia&#44; llegando incluso a obstruir la tr&#225;quea&#59; por ejemplo&#44; frutos secos&#44; uvas&#44; aceitunas&#44; zanahorias&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;Frecuencia de consumo y densidad energ&#233;tica&#46;</span> Aumentar el n&#250;mero de veces que el ni&#241;o es alimentado con alimentos complementarios conforme va aumentando la edad&#46; El n&#250;mero de veces depende de la densidad energ&#233;tica y de las cantidades habituales consumidas en cada comida&#46; Para la mayor&#237;a de los ni&#241;os alimentados al pecho se pueden dar 2 a 3 comidas diarias entre 6 y 8 meses de edad&#44; 3 a 4 veces entre 9 y 11 meses y 3 o 4 en los ni&#241;os de 12 a 24 meses&#46; Si la densidad energ&#233;tica de los preparados es baja&#44; o el ni&#241;o no es alimentado al pecho se pueden requerir comidas m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;Contenido de nutrientes de los alimentos complementarios&#46;</span> Hay que seleccionar una cierta variedad de alimentos para satisfacer los requerimientos nutricionales&#46; Patatas&#44; cereales&#44; verduras&#44; carne&#44; pescado y huevos deben tomarse de forma frecuente&#46; Adem&#225;s las dietas deben de suministrar un adecuado contenido de grasa&#46; Las dietas vegetarianas estrictas no pueden satisfacer las necesidades de nutrientes en estas edades a menos que se consuman suplementos espec&#237;ficos&#46; Por otra parte&#44; hay que evitar las bebidas con bajo valor energ&#233;tico tales como t&#233;&#44; caf&#233;&#44; infusiones&#44; bebidas azucaradas y carbonatadas&#44; procurando que la cantidad de zumos de fruta consumidos no desplacen la ingesta de alimentos m&#225;s ricos en nutrientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8&#46;Utilizaci&#243;n de suplementos vitam&#237;nicos y minerales&#46;</span> La ingesta variada de alimentos hace usualmente innecesaria la utilizaci&#243;n de alimentos fortificados&#46; Sin embargo&#44; en algunas poblaciones pueden ser necesarios&#46; El pediatra debe valorar la utilizaci&#243;n de alimentos fortificados cuando exista riesgo de ingesta inadecuada de vitaminas o minerales&#46; Es especialmente importante la vitamina D dado el incremento del raquitismo bioqu&#237;mico y tambi&#233;n cl&#237;nico en los pa&#237;ses desarrollados&#59; por ello el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la American Academy of Pediatrics &#40;AAP&#41; recomienda la suplementaci&#243;n con 200 U de vitamina D para lactantes que ingieren menos de 500 ml&#47;d&#237;a de leche materna o de f&#243;rmula <span class="elsevierStyleSup"> 59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9&#46;Alimentaci&#243;n complementaria durante la enfermedad&#46;</span> Aumentar la ingesta de fluidos durante la enfermedad&#44; incluyendo la alimentaci&#243;n al pecho m&#225;s frecuente y estimular al ni&#241;o para que tome alimentos de consistencia blanda&#44; variados&#44; apetitosos y&#44; especialmente&#44; aquellos por los que manifieste predilecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;Uso de alimentos complementarios procesados por la industria alimentaria listos para el consumo&#46;</span> Los alimentos procesados y fortificados desempe&#241;an un papel fundamental en el suministro adecuado de nutrientes a los lactantes y ni&#241;os de corta edad&#44; sobre todo en poblaciones de sociedades eminentemente urbanas y sometidas a grandes cambios sociales en donde la disponibilidad de preparaci&#243;n de alimentos complementarios a partir de alimentos frescos es&#44; a veces&#44; escasa&#46; Estos alimentos se fabrican siguiendo las normas estrictas de la Uni&#243;n Europea para este tipo de productos entre los que se encuentran los cereales y alimentos homogeneizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP</span></p><p class="elsevierStylePara">L&#46; Su&#225;rez Cortina &#40;Coordinadora&#41;&#44; J&#46; Aranceta Bartrina&#44; A&#46; Gil Hern&#225;ndez&#44; R&#46;A&#46; Lama More&#44; M&#46; Mart&#237;n Mateos&#44; V&#46; Mart&#237;nez Su&#225;rez&#44; P&#46; Pav&#243;n y R&#46; Uauy Dagach&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Prof&#46; A&#46; Gil Hern&#225;ndez&#46;<br></br> Departamento de Bioqu&#237;mica y Biolog&#237;a Molecular II&#46;<br></br> Facultad de Farmacia&#46; Universidad de Granada&#46;<br></br> Campus de Cartuja&#46; 18071 Granada&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;agil&#64;ugr&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> agil&#64;ugr&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13094263

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	40	15	55
2024 Octubre	456	65	521
2024 Septiembre	791	70	861
2024 Agosto	406	69	475
2024 Julio	357	61	418
2024 Junio	390	47	437
2024 Mayo	448	59	507
2024 Abril	689	95	784
2024 Marzo	459	70	529
2024 Febrero	599	69	668
2024 Enero	621	58	679
2023 Diciembre	635	43	678
2023 Noviembre	900	83	983
2023 Octubre	849	86	935
2023 Septiembre	742	77	819
2023 Agosto	444	28	472
2023 Julio	432	46	478
2023 Junio	486	41	527
2023 Mayo	558	48	606
2023 Abril	428	48	476
2023 Marzo	551	59	610
2023 Febrero	463	66	529
2023 Enero	406	59	465
2022 Diciembre	352	45	397
2022 Noviembre	496	63	559
2022 Octubre	537	89	626
2022 Septiembre	546	100	646
2022 Agosto	555	82	637
2022 Julio	343	66	409
2022 Junio	461	57	518
2022 Mayo	505	85	590
2022 Abril	465	63	528
2022 Marzo	617	141	758
2022 Febrero	555	127	682
2022 Enero	681	85	766
2021 Diciembre	472	85	557
2021 Noviembre	642	125	767
2021 Octubre	817	133	950
2021 Septiembre	582	143	725
2021 Agosto	598	94	692
2021 Julio	588	101	689
2021 Junio	608	107	715
2021 Mayo	930	231	1161
2021 Abril	1428	188	1616
2021 Marzo	1289	151	1440
2021 Febrero	656	167	823
2021 Enero	537	89	626
2020 Diciembre	565	76	641
2020 Noviembre	905	98	1003
2020 Octubre	491	48	539
2020 Septiembre	638	76	714
2020 Agosto	495	44	539
2020 Julio	441	51	492
2020 Junio	519	65	584
2020 Mayo	607	124	731
2020 Abril	658	91	749
2020 Marzo	601	80	681
2020 Febrero	490	49	539
2020 Enero	543	43	586
2019 Diciembre	395	42	437
2019 Noviembre	555	33	588
2019 Octubre	731	91	822
2019 Septiembre	606	72	678
2019 Agosto	689	105	794
2019 Julio	488	56	544
2019 Junio	541	77	618
2019 Mayo	772	111	883
2019 Abril	560	84	644
2019 Marzo	574	110	684
2019 Febrero	486	72	558
2019 Enero	336	58	394
2018 Diciembre	225	71	296
2018 Noviembre	379	105	484
2018 Octubre	434	51	485
2018 Septiembre	275	42	317
2018 Agosto	4	0	4
2018 Julio	5	0	5
2018 Junio	2	0	2
2018 Mayo	76	0	76
2018 Abril	277	0	277
2018 Marzo	263	0	263
2018 Febrero	177	0	177
2018 Enero	139	0	139
2017 Diciembre	150	0	150
2017 Noviembre	243	0	243
2017 Octubre	244	0	244
2017 Septiembre	262	0	262
2017 Agosto	278	0	278
2017 Julio	259	13	272
2017 Junio	303	39	342
2017 Mayo	382	55	437
2017 Abril	428	36	464
2017 Marzo	498	42	540
2017 Febrero	532	37	569
2017 Enero	241	8	249
2016 Diciembre	305	28	333
2016 Noviembre	487	36	523
2016 Octubre	482	30	512
2016 Septiembre	600	48	648
2016 Agosto	480	66	546
2016 Julio	219	52	271
2016 Junio	1	0	1
2016 Mayo	1	0	1
2016 Abril	1	0	1
2016 Marzo	1	0	1
2016 Febrero	1	0	1
2015 Diciembre	2	0	2
2015 Octubre	1	0	1
2015 Septiembre	1	0	1
2015 Agosto	1	0	1
2015 Julio	26	0	26
2015 Junio	21	14	35
2015 Mayo	21	0	21
2015 Abril	16	18	34
2015 Marzo	12	13	25
2015 Febrero	15	15	30
2015 Enero	20	4	24
2014 Diciembre	46	3	49
2014 Noviembre	39	1	40
2014 Octubre	39	1	40
2014 Septiembre	43	3	46
2014 Agosto	43	2	45
2014 Julio	60	1	61
2014 Junio	115	2	117
2014 Mayo	168	6	174
2014 Abril	173	7	180
2014 Marzo	206	14	220
2014 Febrero	139	9	148
2014 Enero	137	5	142
2013 Diciembre	159	11	170
2013 Noviembre	218	11	229
2013 Octubre	272	11	283
2013 Septiembre	131	19	150
2013 Agosto	159	16	175
2013 Julio	83	11	94
2013 Junio	5	1	6
2013 Mayo	9	2	11
2013 Abril	14	1	15
2013 Marzo	13	2	15
2013 Febrero	33	4	37
2013 Enero	64	0	64
2012 Diciembre	38	0	38
2012 Noviembre	48	1	49
2012 Octubre	43	1	44
2012 Septiembre	7	0	7
2012 Agosto	2	1	3
2006 Noviembre	13426	0	13426

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