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o el s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n alveolar central cong&#233;nito &#40;a veces llamado &#34;maldici&#243;n de Ondine&#34;&#41;&#44; y otras son patolog&#237;as que&#44; aunque est&#225;n presentes durante todo el d&#237;a&#44; empeoran cuando el paciente est&#225; dormido como ocurre con muchas enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092486tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante el sue&#241;o se producen algunos cambios fisiol&#243;gicos que ayudan a explicar las causas de estos problemas&#46; Estos cambios incluyen la hipoton&#237;a de los m&#250;sculos dilatadores de la faringe&#44; la reducci&#243;n de la capacidad residual funcional &#40;lo que aumenta la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas&#41;&#44; la reducci&#243;n de la sensibilidad de los quimiorreceptores y la alteraci&#243;n del umbral para producirse un despertar durante algunos estadios del sue&#241;o&#46; Todos estos cambios pueden afectar a la estabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; al impulso ventilatorio y a la mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica&#44; lo que origina alteraciones en el intercambio gaseoso y en la arquitectura del sue&#241;o y que tiene consecuencias a largo plazo en el sistema cardiovascular y en las funciones neurocognitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre todos los TRS&#44; el SAHS es&#44; con mucho&#44; el que m&#225;s frecuentemente se ve en consulta&#46; El SAHS es una alteraci&#243;n de la respiraci&#243;n durante el sue&#241;o caracterizada por una obstrucci&#243;n parcial prolongada de la v&#237;a a&#233;rea superior y&#47;u obstrucci&#243;n intermitente completa que interrumpe la ventilaci&#243;n normal durante el sue&#241;o y los patrones normales de sue&#241;o <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El SAHS es una patolog&#237;a muy prevalente en la infancia&#44; alrededor del 3 &#37; de los ni&#241;os de entre 2 y 6 a&#241;os la padecen <span class="elsevierStyleSup"> 2-6</span>&#44; aunque tambi&#233;n aparece en lactantes y adolescentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque s&#243;lo en los &#250;ltimos 10 a&#241;os se piensa en nuestro pa&#237;s en el SAHS como una patolog&#237;a importante en la infancia <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#44; ya en 1889 Hill describi&#243; la relaci&#243;n existente entre la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y la letargia&#44; as&#237; como su posible tratamiento con amigdalectom&#237;a y adenoidectom&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46; A partir de la d&#233;cada de 1960&#44; varios autores publicaron casos de ni&#241;os con hipertensi&#243;n pulmonar secundaria a obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Cuando se comenzaron a publicar series m&#225;s amplias de casos&#44; r&#225;pidamente se vio que la descripci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica del s&#237;ndrome de Pickwick como pacientes obesos&#44; roncadores y con tendencia al sue&#241;o durante el d&#237;a s&#243;lo correspond&#237;a a una peque&#241;a parte de los ni&#241;os con SAHS&#46; Al contrario&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os con este s&#237;ndrome tienen retraso ponderal y&#44; m&#225;s que somnolientos&#44; son hiperactivos durante el d&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS infantil difiere del SAHS del adulto&#44; tanto en su etiolog&#237;a como en sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;stico y tratamiento&#44; por lo que requiere una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica espec&#237;fica con unidades multidisciplinares pedi&#225;tricas coordinadas por neum&#243;logos pedi&#225;tricos y en colaboraci&#243;n con neurofisi&#243;logos&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; cirujanos pl&#225;sticos&#44; ortodoncistas y otros especialistas que puedan colaborar en el tratamiento de estos pacientes&#44; sobre todo en los casos m&#225;s complejos asociados a malformaciones craneofaciales o a s&#237;ndromes en los que aparezca compromiso de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS no tratado tiene consecuencias importantes en los ni&#241;os&#46; Se ha comprobado que los ni&#241;os con SAHS tienen con m&#225;s frecuencia trastornos del comportamiento como hiperactividad y d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; peor rendimiento escolar&#44; incluso a&#241;os despu&#233;s de haber dejado de roncar&#44; y otros trastornos neurocognitivos <span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Anales de Pediatr&#237;a</span> aparecen tres importantes art&#237;culos que ayudar&#225;n a entender mejor los TRS&#46; En primer lugar&#44; se publica la &#34;Gu&#237;a de diagn&#243;stico y tratamiento del s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; en el ni&#241;o&#34; <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; Esta es la primera gu&#237;a espec&#237;ficamente pedi&#225;trica sobre esta patolog&#237;a publicada en nuestro pa&#237;s&#46; Ha sido desarrollada por un grupo de especialistas en Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica con a&#241;os de experiencia en el tratamiento de estos pacientes&#46; Tenemos la impresi&#243;n de que todav&#237;a el SAHS no es suficientemente conocido por los pediatras espa&#241;oles por lo que muchos ni&#241;os no est&#225;n correctamente diagnosticados y por tanto tratados&#46; Es muy frecuente encontrar a&#250;n padres y madres que no se sienten comprendidos por sus pediatras cuando les relatan el problema que observan en su hijo durante las noches y del que son conscientes que est&#225; teniendo consecuencias en el desarrollo del ni&#241;o&#46; Desgraciadamente es frecuente que los pediatras minusvaloren la importancia del problema pensando que es un &#34;ni&#241;o m&#225;s que ronca&#34;&#46; Como se especifica en su introducci&#243;n el objetivo de esta gu&#237;a es divulgar entre los pediatras espa&#241;oles el conocimiento sobre el SAHS&#44; lo que sin duda redundar&#225; en su mejor diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Y los resultados a largo plazo compensar&#225;n el esfuerzo realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas m&#225;s importantes para tratar adecuadamente los TRS en nuestro pa&#237;s es la falta de unidades de sue&#241;o pedi&#225;tricas que permitan su estudio y tratamiento&#46; Desgraciadamente en el momento actual muy pocos hospitales disponen de estas unidades&#44; lo que hace que en la mayor&#237;a de los casos&#44; los ni&#241;os con TRS sean tratados sin un diagn&#243;stico previo correcto y en otros casos que haya largas listas de espera que demoran inaceptablemente el tiempo para el diagn&#243;stico&#46; Por este motivo existe un enorme inter&#233;s en la realizaci&#243;n de pruebas sencillas que puedan ayudar a diagnosticar el SAHS al menos en un n&#250;mero importante de pacientes&#46; Entre ellas est&#225; la pulsioximetr&#237;a nocturna&#44; que bien tratada&#44; puede ser &#250;til para decidir la necesidad de tratamiento en bastantes ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">17</span> o mejor a&#250;n&#44; la poligraf&#237;a respiratoria domiciliaria <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que ha sido &#250;ltimamente mejor estandarizada <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El art&#237;culo de Sard&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup"> 20</span> que aparece en este n&#250;mero estudia la rentabilidad de la poligraf&#237;a respiratoria de sue&#241;o realizada en el domicilio de los pacientes comprobando que obtienen una rentabilidad similar a la de la poligraf&#237;a realizada en el hospital&#46; Los estudios domiciliarios tienen grandes ventajas&#44; la m&#225;s importante de ellas es que permiten un sue&#241;o m&#225;s natural pues el ni&#241;o se encuentra en su cama y rodeado de sus objetos personales en lugar de estar en la cama de un hospital&#44; lo que altera mucho su sue&#241;o&#46; Otra ventaja es que es indudablemente m&#225;s barato&#46; Seg&#250;n demuestran Sard&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> en su interesante trabajo&#44; en una poblaci&#243;n seleccionada &#40;ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os y con un entorno sociofamiliar adecuado&#41; es perfectamente posible hacer estudios poligr&#225;ficos en sus domicilios y con una magn&#237;fica rentabilidad&#46; Hay que tener en cuenta que sigue siendo imprescindible la lectura manual posterior del registro&#44; como hacen estos autores&#44; y en ning&#250;n caso es aceptable la lectura autom&#225;tica que hacen muchos aparatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en el art&#237;culo publicado en este n&#250;mero por Pera&#237;ta et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> revisan un grupo de 31 prematuros a los que se realiz&#243; una v&#237;deo-polisomnograf&#237;a &#40;VPSG&#41; antes del alta hospitalaria generalmente por presentar apneas o desaturaciones de ox&#237;geno&#46; Encontraron alteraciones cardiorrespiratorias en el 65 &#37; de los ni&#241;os estudiados y alteraciones electroencefalogr&#225;ficas en un n&#250;mero importante de los prematuros&#46; Es bien conocida la relaci&#243;n entre la prematuridad y las apneas centrales que son particularmente frecuentes en los ni&#241;os de entre 24 y 32 semanas de edad gestacional&#44; y en la mayor&#237;a de los casos se resuelven a las 38 semanas de edad posconcepcional&#44; aunque puede haber casos que persistan hasta la semana 42&#46; Existe una relaci&#243;n clara entre la frecuencia y la gravedad de las apneas y la edad posconcepcional&#44; lo que indica que probablemente se deban a inmadurez del centro respiratorio&#46; Los prematuros pasan aproximadamente el 80 &#37; de su tiempo dormidos&#44; lo que hace m&#225;s probable la presencia de TRS&#46; Los estudios con VPSG permiten determinar qu&#233; ni&#241;os tienen m&#225;s riesgo de sufrir apneas en su domicilio y necesitan&#44; por tanto&#44; una monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria y un seguimiento m&#225;s estrecho aunque no existe evidencia cient&#237;fica clara de la utilidad de la monitorizaci&#243;n domiciliaria para prevenir una posible muerte s&#250;bita&#46; Hay que tener en cuenta que&#44; como refiere Pera&#237;ta en su trabajo&#44; la VPSG no tiene utilidad para predecir el riesgo de s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante en estos pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46;R&#46; Villa Asensi&#46;<br></br> Secci&#243;n de Neumolog&#237;a&#46;<br></br> Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s&#46;<br></br> Avda&#46; Men&#233;ndez Pelayo&#44; 65&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br><br></br> Recibido en julio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Trastornos respiratorios relacionados con el sueño en la infancia
Sleep-related respiratory disorders in childhood
JR. Villa Asensia
a Sección de Neumología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.
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o el s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n alveolar central cong&#233;nito &#40;a veces llamado &#34;maldici&#243;n de Ondine&#34;&#41;&#44; y otras son patolog&#237;as que&#44; aunque est&#225;n presentes durante todo el d&#237;a&#44; empeoran cuando el paciente est&#225; dormido como ocurre con muchas enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092486tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante el sue&#241;o se producen algunos cambios fisiol&#243;gicos que ayudan a explicar las causas de estos problemas&#46; Estos cambios incluyen la hipoton&#237;a de los m&#250;sculos dilatadores de la faringe&#44; la reducci&#243;n de la capacidad residual funcional &#40;lo que aumenta la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas&#41;&#44; la reducci&#243;n de la sensibilidad de los quimiorreceptores y la alteraci&#243;n del umbral para producirse un despertar durante algunos estadios del sue&#241;o&#46; Todos estos cambios pueden afectar a la estabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; al impulso ventilatorio y a la mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica&#44; lo que origina alteraciones en el intercambio gaseoso y en la arquitectura del sue&#241;o y que tiene consecuencias a largo plazo en el sistema cardiovascular y en las funciones neurocognitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre todos los TRS&#44; el SAHS es&#44; con mucho&#44; el que m&#225;s frecuentemente se ve en consulta&#46; El SAHS es una alteraci&#243;n de la respiraci&#243;n durante el sue&#241;o caracterizada por una obstrucci&#243;n parcial prolongada de la v&#237;a a&#233;rea superior y&#47;u obstrucci&#243;n intermitente completa que interrumpe la ventilaci&#243;n normal durante el sue&#241;o y los patrones normales de sue&#241;o <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El SAHS es una patolog&#237;a muy prevalente en la infancia&#44; alrededor del 3 &#37; de los ni&#241;os de entre 2 y 6 a&#241;os la padecen <span class="elsevierStyleSup"> 2-6</span>&#44; aunque tambi&#233;n aparece en lactantes y adolescentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque s&#243;lo en los &#250;ltimos 10 a&#241;os se piensa en nuestro pa&#237;s en el SAHS como una patolog&#237;a importante en la infancia <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#44; ya en 1889 Hill describi&#243; la relaci&#243;n existente entre la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y la letargia&#44; as&#237; como su posible tratamiento con amigdalectom&#237;a y adenoidectom&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46; A partir de la d&#233;cada de 1960&#44; varios autores publicaron casos de ni&#241;os con hipertensi&#243;n pulmonar secundaria a obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Cuando se comenzaron a publicar series m&#225;s amplias de casos&#44; r&#225;pidamente se vio que la descripci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica del s&#237;ndrome de Pickwick como pacientes obesos&#44; roncadores y con tendencia al sue&#241;o durante el d&#237;a s&#243;lo correspond&#237;a a una peque&#241;a parte de los ni&#241;os con SAHS&#46; Al contrario&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os con este s&#237;ndrome tienen retraso ponderal y&#44; m&#225;s que somnolientos&#44; son hiperactivos durante el d&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS infantil difiere del SAHS del adulto&#44; tanto en su etiolog&#237;a como en sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;stico y tratamiento&#44; por lo que requiere una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica espec&#237;fica con unidades multidisciplinares pedi&#225;tricas coordinadas por neum&#243;logos pedi&#225;tricos y en colaboraci&#243;n con neurofisi&#243;logos&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; cirujanos pl&#225;sticos&#44; ortodoncistas y otros especialistas que puedan colaborar en el tratamiento de estos pacientes&#44; sobre todo en los casos m&#225;s complejos asociados a malformaciones craneofaciales o a s&#237;ndromes en los que aparezca compromiso de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS no tratado tiene consecuencias importantes en los ni&#241;os&#46; Se ha comprobado que los ni&#241;os con SAHS tienen con m&#225;s frecuencia trastornos del comportamiento como hiperactividad y d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; peor rendimiento escolar&#44; incluso a&#241;os despu&#233;s de haber dejado de roncar&#44; y otros trastornos neurocognitivos <span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Anales de Pediatr&#237;a</span> aparecen tres importantes art&#237;culos que ayudar&#225;n a entender mejor los TRS&#46; En primer lugar&#44; se publica la &#34;Gu&#237;a de diagn&#243;stico y tratamiento del s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; en el ni&#241;o&#34; <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; Esta es la primera gu&#237;a espec&#237;ficamente pedi&#225;trica sobre esta patolog&#237;a publicada en nuestro pa&#237;s&#46; Ha sido desarrollada por un grupo de especialistas en Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica con a&#241;os de experiencia en el tratamiento de estos pacientes&#46; Tenemos la impresi&#243;n de que todav&#237;a el SAHS no es suficientemente conocido por los pediatras espa&#241;oles por lo que muchos ni&#241;os no est&#225;n correctamente diagnosticados y por tanto tratados&#46; Es muy frecuente encontrar a&#250;n padres y madres que no se sienten comprendidos por sus pediatras cuando les relatan el problema que observan en su hijo durante las noches y del que son conscientes que est&#225; teniendo consecuencias en el desarrollo del ni&#241;o&#46; Desgraciadamente es frecuente que los pediatras minusvaloren la importancia del problema pensando que es un &#34;ni&#241;o m&#225;s que ronca&#34;&#46; Como se especifica en su introducci&#243;n el objetivo de esta gu&#237;a es divulgar entre los pediatras espa&#241;oles el conocimiento sobre el SAHS&#44; lo que sin duda redundar&#225; en su mejor diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Y los resultados a largo plazo compensar&#225;n el esfuerzo realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas m&#225;s importantes para tratar adecuadamente los TRS en nuestro pa&#237;s es la falta de unidades de sue&#241;o pedi&#225;tricas que permitan su estudio y tratamiento&#46; Desgraciadamente en el momento actual muy pocos hospitales disponen de estas unidades&#44; lo que hace que en la mayor&#237;a de los casos&#44; los ni&#241;os con TRS sean tratados sin un diagn&#243;stico previo correcto y en otros casos que haya largas listas de espera que demoran inaceptablemente el tiempo para el diagn&#243;stico&#46; Por este motivo existe un enorme inter&#233;s en la realizaci&#243;n de pruebas sencillas que puedan ayudar a diagnosticar el SAHS al menos en un n&#250;mero importante de pacientes&#46; Entre ellas est&#225; la pulsioximetr&#237;a nocturna&#44; que bien tratada&#44; puede ser &#250;til para decidir la necesidad de tratamiento en bastantes ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">17</span> o mejor a&#250;n&#44; la poligraf&#237;a respiratoria domiciliaria <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que ha sido &#250;ltimamente mejor estandarizada <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El art&#237;culo de Sard&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup"> 20</span> que aparece en este n&#250;mero estudia la rentabilidad de la poligraf&#237;a respiratoria de sue&#241;o realizada en el domicilio de los pacientes comprobando que obtienen una rentabilidad similar a la de la poligraf&#237;a realizada en el hospital&#46; Los estudios domiciliarios tienen grandes ventajas&#44; la m&#225;s importante de ellas es que permiten un sue&#241;o m&#225;s natural pues el ni&#241;o se encuentra en su cama y rodeado de sus objetos personales en lugar de estar en la cama de un hospital&#44; lo que altera mucho su sue&#241;o&#46; Otra ventaja es que es indudablemente m&#225;s barato&#46; Seg&#250;n demuestran Sard&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> en su interesante trabajo&#44; en una poblaci&#243;n seleccionada &#40;ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os y con un entorno sociofamiliar adecuado&#41; es perfectamente posible hacer estudios poligr&#225;ficos en sus domicilios y con una magn&#237;fica rentabilidad&#46; Hay que tener en cuenta que sigue siendo imprescindible la lectura manual posterior del registro&#44; como hacen estos autores&#44; y en ning&#250;n caso es aceptable la lectura autom&#225;tica que hacen muchos aparatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en el art&#237;culo publicado en este n&#250;mero por Pera&#237;ta et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> revisan un grupo de 31 prematuros a los que se realiz&#243; una v&#237;deo-polisomnograf&#237;a &#40;VPSG&#41; antes del alta hospitalaria generalmente por presentar apneas o desaturaciones de ox&#237;geno&#46; Encontraron alteraciones cardiorrespiratorias en el 65 &#37; de los ni&#241;os estudiados y alteraciones electroencefalogr&#225;ficas en un n&#250;mero importante de los prematuros&#46; Es bien conocida la relaci&#243;n entre la prematuridad y las apneas centrales que son particularmente frecuentes en los ni&#241;os de entre 24 y 32 semanas de edad gestacional&#44; y en la mayor&#237;a de los casos se resuelven a las 38 semanas de edad posconcepcional&#44; aunque puede haber casos que persistan hasta la semana 42&#46; Existe una relaci&#243;n clara entre la frecuencia y la gravedad de las apneas y la edad posconcepcional&#44; lo que indica que probablemente se deban a inmadurez del centro respiratorio&#46; Los prematuros pasan aproximadamente el 80 &#37; de su tiempo dormidos&#44; lo que hace m&#225;s probable la presencia de TRS&#46; Los estudios con VPSG permiten determinar qu&#233; ni&#241;os tienen m&#225;s riesgo de sufrir apneas en su domicilio y necesitan&#44; por tanto&#44; una monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria y un seguimiento m&#225;s estrecho aunque no existe evidencia cient&#237;fica clara de la utilidad de la monitorizaci&#243;n domiciliaria para prevenir una posible muerte s&#250;bita&#46; Hay que tener en cuenta que&#44; como refiere Pera&#237;ta en su trabajo&#44; la VPSG no tiene utilidad para predecir el riesgo de s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante en estos pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46;R&#46; Villa Asensi&#46;<br></br> Secci&#243;n de Neumolog&#237;a&#46;<br></br> Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s&#46;<br></br> Avda&#46; Men&#233;ndez Pelayo&#44; 65&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br><br></br> Recibido en julio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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