Brote epidémico de tuberculosis en una guardería de Zaragoza
Epidemic outbreak of tuberculosis in a daycare centre in Zaragoza (Spain)
Leído
14445
Vecesse ha leído el artículo
2280
Total PDF
12165
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "13092157" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1157/13092157" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-09-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2006;65:219-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 8408 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 115 "HTML" => 7691 "PDF" => 602 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13092158" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1157/13092158" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-09-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2006;65:225-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 6934 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 107 "HTML" => 6365 "PDF" => 462 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "La prueba de tuberculina en los controles del niño sano. ¿Debemos cambiar nuestra práctica?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "228" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The tuberculin skin test in a healthy child program: Should we change our practice?" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M Espinosa Arévalo, R Vázquez Gallardo, P Gayoso Diz" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Espinosa Arévalo" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Vázquez Gallardo" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "P" "apellidos" => "Gayoso Diz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13092158?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000006500000003/v0_201404141818/13092158/v0_201404141819/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13092156" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1157/13092156" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-09-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2006;65:211-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4391 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 92 "HTML" => 3840 "PDF" => 459 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Aspectos clínico-epidemiológicos de la infección por virus de la gripe A en menores de 7 años en atención primaria" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "211" "paginaFinal" => "218" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical and epidemiological characteristics of influenza A virus infectionin children aged less than 7 years old in primary care" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "DL van Esso Arbolave, A Estabanell Buxó, I Fernández García, M Pérez Cifuentes, R Besora Anglerill, JM Casanovas Gordó, T Pumarola Suñé, MªA Marcos Maeso, A Martínez Mateo, A Domínguez García" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "DL" "apellidos" => "van Esso Arbolave" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Estabanell Buxó" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Fernández García" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Pérez Cifuentes" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Besora Anglerill" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "JM" "apellidos" => "Casanovas Gordó" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "T" "apellidos" => "Pumarola Suñé" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "MªA" "apellidos" => "Marcos Maeso" ] 8 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Martínez Mateo" ] 9 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Domínguez García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13092156?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000006500000003/v0_201404141818/13092156/v0_201404141819/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Brote epidémico de tuberculosis en una guardería de Zaragoza" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "219" "paginaFinal" => "224" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "R Sarrat Torres, R Macipe Costa, F de Juan Martín, MªA Lezcano Carreras, M Bouthelier Moreno, MªC Marín Bravo, JA Esteban Ibarz" "autores" => array:7 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Sarrat Torres" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Macipe Costa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "F de" "apellidos" => "Juan Martín" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "MªA" "apellidos" => "Lezcano Carreras" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 4 => array:3 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Bouthelier Moreno" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "MªC" "apellidos" => "Marín Bravo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 6 => array:3 [ "Iniciales" => "JA" "apellidos" => "Esteban Ibarz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Microbiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio Cirugía Pediátrica. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Epidemic outbreak of tuberculosis in a daycare centre in Zaragoza (Spain)" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v65n03-13092157fig02.jpg" "Alto" => 836 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 100430 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente n.º 8. Atelectasia del lóbulo medio e inferior derecho." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde el año 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara a la tuberculosis como un problema de salud reemergente <span class="elsevierStyleSup">1</span>. En el año 2000, esta enfermedad fue la octava causa de muerte a escala mundial. Según los datos de 2004 de la OMS, España es, después de Portugal, el país de la Unión Europea con mayor incidencia, con 25 casos/100.000 personas/año <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Sin embargo, existe una importante subnotificación, por lo que se asume que la incidencia real es mayor <span class="elsevierStyleSup">3-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de pequeños brotes epidémicos de tuberculosis en el ámbito escolar es un fenómeno que se repite con relativa frecuencia <span class="elsevierStyleSup">10-23</span>, tanto en España como en otros países de parecidas condiciones sociosanitarias. El contacto continuado y estrecho entre un adulto, que actúa como fuente de infección bacilífera con capacidad infectante, e individuos especialmente susceptibles como los niños, facilita la diseminación de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en un ámbito cerrado como son las escuelas.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es presentar las características de un brote epidémico de tuberculosis que tuvo lugar en una guardería de Zaragoza.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el mes de abril de 2004 apareció un brote epidémico de tuberculosis en una guardería de Zaragoza. El caso índice fue una cuidadora que había trabajado durante 3 meses en el centro y que fue diagnosticada tardíamente de una tuberculosis pulmonar y laríngea muy bacilífera (se observaron 10 bacilos por campo en el esputo), sensible a tuberculostáticos habituales.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de la cuidadora se hizo a partir del estudio de contactos de los niños enfermos. Ante la aparición de 2 casos de tuberculosis en los niños que asistían a la guardería, los servicios de vigilancia epidemiológica realizaron la prueba de Mantoux a todos los niños, sus familias y adultos que asistían a dicha guardería. Se consideraron positivas induraciones iguales o superiores a 5 mm. Aquéllos con prueba de tuberculina positiva se les realizó una radiografía de tórax.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los niños que tuvieron una radiografía patológica fueron ingresados para completar el estudio. Se procesaron 3 muestras seriadas de aspirado gástrico de cada niño ingresado por sospecha de tuberculosis. Las muestras fueron tomadas 3 días diferentes en ayunas y antes de levantarse. A cada una de las muestras recibidas se les realizó baciloscopia directa con tinción de Ziehl-Neelsen y a continuación se procesaron (descontaminación bacteriana y homogeneización) por el método de la N-acetil-L-cisteína. Del sedimento obtenido se realizó:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span>Siembra en medios de cultivo, inoculando en medio sólido de Löwenstein-Jensen y líquido en Bact/ALERT®<span class="elsevierStyleSup"></span>MP (BioMérieux) y con incubación a 37 °C.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span>Extensión en porta del concentrado de la muestra para su observación con la tinción fluorescente de auramina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span>Se refrigeró el resto del sedimento para realizar a partir de detección muestra directa (DMD) la detección del complejo tuberculosis (Amplified <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> Direct Test. Gen-Probe® BioMérieux).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span>En aquellos pacientes en los que el test realizado a partir de muestra directa para la detección de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> resultó negativo, la identificación de las colonias crecidas en cultivo se realizó con sondas de hibridación de ácidos nucleicos marcados con quimioluminiscencia (AccuProbe. Gen-Probe® BioMérieux), completándola con pruebas bioquímicas (reducción de nitratos, resistencia a la hidracida del ácido 2-tiofenocarboxílico).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span>Se realizaron las pruebas de sensibilidad por el método de las proporciones de Canetti frente a isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida. A las 7 cepas aisladas de estos pacientes, se les realizó la tipificación molecular mediante la técnica de polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP-IS6110).</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó hemograma, bioquímica general, velocidad de sedimentación globular (VSG) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a todos los niños. Las serologías de Epstein-Barr y citomegalovirus se realizaron en pacientes que presentaban hipertransaminasemia.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes considerados como enfermos comenzaron tratamiento según las recomendaciones de la British Thoracic Society <span class="elsevierStyleSup">24</span>, y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica <span class="elsevierStyleSup"> 25</span> con isoniazida a 5 mg/kg/día, rifampicina a 10 mg/kg/día y pirazinamida a 25 mg/kg/día, durante 2 meses y posteriormente isoniazida y rifampicina durante 4 meses de forma diaria.</p><p class="elsevierStylePara">En los niños que presentaron obstrucción de vías respiratorias, se añadió al tratamiento prednisona a 1 mg/kg/ día durante 3 semanas con descenso de forma paulatina de las dosis durante 3 o 4 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">A los niños con tuberculina negativa se les repitió la prueba a los 3 meses para detectar si alguno de ellos hubiera estado en período anergizante en el momento de la tuberculina inicial.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El número total de niños que asistían a la guardería era de 94 y se practicó la prueba de tuberculina a todos ellos. Once niños (11,7 %), presentaron un Mantoux igual o superior a 5 mm. En los 83 niños a quienes se practicó un segundo Mantoux no se observó ningún viraje.</p><p class="elsevierStylePara">A los niños con Mantoux positivo se les realizó una radiografía de tórax que fue patológica en 10 de los 11 (90,9 %) que fueron derivados a nuestro hospital. El niño sin alteraciones radiológicas recibió profilaxis con isoniazida durante 9 meses. La edad media fue de 23,1 meses (11-42 meses). De estos 10 niños, siete estaban sintomáticos en el momento del estudio, cinco presentaban tos, cinco fiebre y uno eritema nudoso (tabla 1). Las imágenes radiológicas mostraron condensación parenquimatosa en el 90 % de los pacientes y adenopatía parahiliar en el 50 % (figs. 1-3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092157tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092157fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Paciente n.º 8. Atelectasia del lóbulo medio e inferior derecho.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092157fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Paciente n.º 1 (evolución). Atelectasia del lóbulo inferior derecho.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092157fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Paciente n.º 1 (inicial). Condensación del lóbulo medio derecho.</span></p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar que 4 niños (40 %) presentaron serología IgM positiva al virus de Epstein-Barr. Otro niño presentó también hipertransaminasemia pero con serología positiva a citomegalovirus.</p><p class="elsevierStylePara">De los 10 pacientes estudiados, la baciloscopia resultó positiva sólo en uno (10 %) de ellos, siendo en este paciente también positivos el cultivo y la detección de muestra directa para el complejo tuberculosis (DMD). En 5 pacientes resultaron positivos el cultivo y el DMD. En los 4 niños restantes obtuvimos los siguientes resultados: en uno se aisló el bacilo tuberculoso en cultivo, en otros dos resultó positiva la DMD y en el otro restante no obtuvimos ningún resultado positivo ni por baciloscopia, cultivo o DMD, realizándose el diagnóstico a partir de la clínica y radiología compatible (tabla 1). Todas las cepas aisladas de estos pacientes fueron identificadas como <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> de idéntico genotipo y sensibles a los tuberculostáticos testados. El caso índice estudiado en otro hospital presentaba el mismo genotipo, por lo que nos encontramos ante un brote por la transmisión de la misma cepa de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los 10 pacientes con radiografía patológica iniciaron el tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Siete pacientes presentaron una buena evolución no precisando otros tratamientos ni exámenes complementarios. Sin embargo, en 3 niños se observaron alteraciones de la ventilación en la radiografía de tórax en forma de atelectasia al inicio del tratamiento. En estos niños se practicó una broncoscopia y se añadieron corticoides al tratamiento tuberculostático. Los 3 niños tuvieron buena evolución. Al finalizar el tratamiento de 6 meses, todos los niños estaban asintomáticos y con normalización de las imágenes radiológicas. La estancia media en el hospital fue de 5 días. No se detectaron casos de tuberculosis en los miembros de la familia de los niños enfermos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera que aparece una microepidemia cuando aparecen tres o más casos relacionados en el tiempo y el espacio o cuando aparecen dos o más enfermos a partir de un caso índice. Estas epidemias son favorecidas por: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la presencia de un enfermo con afectación pulmonar o laríngea con lesiones extensas y cavitadas y gran densidad bacilar, con retraso del diagnóstico y persistencia de la tos o pocos hábitos higiénicos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> condiciones de hacinamiento en un período corto, o situaciones de menor intimidad de contacto durante períodos más largos; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> contactos especialmente susceptibles como niños inmunodeprimidos, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> problemas de marginación o socioeconómicos <span class="elsevierStyleSup">9,21,26,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este brote se daban tres de los factores favorecedores, pues la cuidadora padecía una tuberculosis laríngea y pulmonar muy bacilífera cuyo diagnóstico se demoró varios meses. Al tratarse de una guardería, el contacto con los niños era bastante próximo, y salvo un niño que tenía 42 meses, los demás eran menores de 3 años, considerados como especialmente susceptibles de infectarse y de enfermar.</p><p class="elsevierStylePara">Resulta llamativo el alto porcentaje de los infectados que desarrollaron la enfermedad lo que sucedió prácticamente en todos los que tuvieron la tuberculina positiva. Esto pone de nuevo de manifiesto la susceptibilidad tan aumentada que presentan los niños pequeños y la agresividad de la cepa responsable del brote. Esto probablemente justifica propuestas que recomiendan la realización de Mantoux al personal que va a trabajar en contacto con niños <span class="elsevierStyleSup">9,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los casos pediátricos con tuberculosis pulmonar pueden encontrarse asintomáticos, sin embargo los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de presentar síntomas. Los más frecuentes son fiebre, pérdida de peso, decaimiento o síntomas respiratorios. En nuestra observación el 30 % de los niños se hallaban libres de síntomas en el momento del diagnóstico, este punto refuerza la importancia y la rentabilidad tan alta que tiene el estudio de contactos tanto para identificar el caso índice, como para diagnosticar precozmente otros afectados <span class="elsevierStyleSup">9,28,29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una complicación evolutiva de la infección tuberculosa primaria es la meningitis tuberculosa, más frecuente en menores de 2 años <span class="elsevierStyleSup"> 30</span>. En nuestra serie, es de destacar que no hubo ningún caso de meningitis tuberculosa a pesar de la corta edad de nuestros pacientes y el contacto próximo con la cuidadora.</p><p class="elsevierStylePara">Existen asimismo síndromes de hipersensibilidad a las proteínas del <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> sugestivos de etiología tuberculosa como son la queratoconjuntivitis flictenular y el eritema nudoso <span class="elsevierStyleSup">31</span>; forma clínica, esta última, que presentó uno de nuestros pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes pediátricos, la presencia de linfadenopatía hiliar, mediastínica o cervical, afección pulmonar con infiltrados segmentarios o lobulares, neumonía consolidada, atelectasias, derrame pleural o tuberculosis miliar representan el espectro de enfermedad en este grupo de población <span class="elsevierStyleSup">32</span>. En nuestros casos la forma de presentación más frecuente fue la consolidación pulmonar seguida de adenopatías hiliares y atelectasia pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones pulmonares tuberculosas se encuentran con mayor frecuencia en el pulmón derecho (55 %). En nuestro estudio, de los niños que presentaban imágenes de condensación parenquimatosa, cuatro se localizaron en el pulmón derecho y cinco en el izquierdo. De preferencia las lesiones se localizan en las porciones mejor ventiladas, parte baja del lóbulo pulmonar superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vértice. En la mayoría de los casos, el foco es único, raras veces doble <span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De todos los casos, 3 (30 %) tuvieron complicaciones debido a una obstrucción de la vía aérea, demostrándose la presencia de un granuloma endobronquial en uno de ellos, manifestación típica de la tuberculosis primaria infantil, que puede complicar la evolución <span class="elsevierStyleSup">34</span>. La indicación para realizar una fibrobroncoscopia en los niños con tuberculosis es la sospecha de complicaciones obstructivas bronquiales susceptibles de tratamiento corticoideo como son: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> consolidación parenquimatosa persistente; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> adenopatía y consolidación; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> hiperinsuflación (enfisema); <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> atelectasia, o e) estrechamiento de las vías respiratorias por adenopatías <span class="elsevierStyleSup">34</span>. La broncoscopia en ocasiones, puede ser terapéutica como en los casos de obstrucción por <span class="elsevierStyleItalic">caseum</span> o moco.</p><p class="elsevierStylePara">En edad pediátrica, el diagnóstico microbiológico es difícil ya que los niños menores de 10 años no suelen expectorar. Para obtener muestras de secreciones broncopulmonares se debe recurrir a la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes en el jugo gástrico <span class="elsevierStyleSup">35</span>. La obtención de la muestra de jugo gástrico debe realizarse por la mañana <span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La baciloscopia tiene poca sensibilidad ya que para obtener un resultado positivo requiere que la muestra presente como mínimo 5.000-10.000 bacilos/ml <span class="elsevierStyleSup">36</span>, y eso es difícil en una muestra obtenida de jugo gástrico, unido a que la enfermedad en niños es habitualmente paucibacilar <span class="elsevierStyleSup">12,33,35</span>. Únicamente uno de nuestros casos tuvo una baciloscopia positiva.</p><p class="elsevierStylePara">La DMD es una técnica que nos proporciona un resultado en pocas horas y es positiva aún con escaso número de bacilo por mililitro. Por esas razones, esta técnica, es de gran ayuda en el diagnóstico de tuberculosis en niños especialmente en espera de cultivo. La sensibilidad de la baciloscopia es muy baja y el cultivo demora demasiado el resultado. No obstante, las pruebas de DMD no reemplazan hoy en día la baciloscopia y el cultivo, particularmente cuando se necesita realizar pruebas de sensibilidad <span class="elsevierStyleSup">4,36-39</span>. Una prueba de DMD negativa nunca excluye una tuberculosis y un resultado positivo no representa la confirmación absoluta. Puede dar un porcentaje de hasta el 20 % de falsos positivos. Algunas de estas técnicas pueden detectar ácidos nucleicos de microorganismos no viables, y pueden resultar positivas en pacientes con una buena evolución clínica, por lo que no son útiles para el seguimiento <span class="elsevierStyleSup">40</span>. El cultivo continúa siendo el método de elección y el que tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis, pues requiere únicamente 10 bacilos/ml, para ser positivo. Sin embargo se requieren de 3 a 8 semanas para obtener crecimiento micobacteriano y de 2 a 3 para la realización de antibiograma, lo que demora bastante el diagnóstico. Es por eso que ante la sospecha clínica y radiológica sobre todo en un contexto epidémico, el tratamiento debe instaurarse sin esperar el resultado del cultivo <span class="elsevierStyleSup"> 41</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, la sensibilidad de DMD y la del cultivo fueron iguales (70 %), aunque hubo 2 niños con cultivo positivo y DMD negativa y 2 niños con DMD positiva y cultivo negativo. Únicamente un niño no presentó ninguno de los exámenes microbiológicos positivos, aunque la sospecha clínica y radiológica era firme junto con un Mantoux 13 mm, reforzando el diagnóstico la buena evolución que presentó tras iniciar la terapia.</p><p class="elsevierStylePara">La negatividad de los cultivos nunca excluye tuberculosis en un niño, pues su positividad depende de la calidad de las muestras obtenidas y del número de bacilos en la muestra. En la mayoría de ellos, la coincidencia de una reacción positiva a la tuberculina y de una radiografía compatible, y aún más si se suma el antecedente de contacto con un adulto afectado de la enfermedad, es suficiente para diagnosticar la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 27,34,35,42,43</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que el primer Mantoux fue negativo también lo fue el segundo, debido probablemente a que todos los niños infectados ya habían superado el período anérgico en el momento del primer Mantoux, puesto que el contacto con la cuidadora había acabado 3 meses antes del diagnóstico del primer caso.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa en la infancia resulta a menudo difícil. En ocasiones, en niños con una reacción tuberculínica positiva, el diagnóstico se hace en base a unos criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos. Aunque el cultivo continúa siendo el método de elección para el diagnóstico de la tuberculosis, los test de DMD son de gran ayuda pues presentan una buena sensibilidad y nos proporcionan unos resultados bastante rápidos. La realización del estudio de contactos presenta un elevado rendimiento en el control de la enfermedad. Esto es particularmente importante en la población pediátrica dada la susceptibilidad aumentada que tiene esta población a la enfermedad. Por tanto, la tuberculosis continúa siendo una enfermedad frecuente en nuestro medio, esto nos obliga a seguir teniéndola muy presente en nuestra práctica diaria. La aparición de brotes epidémicos en diferentes regiones de España, demuestran la necesidad urgente de un control riguroso de la tuberculosis en nuestro país.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia:</span> Dra. R. Sarrat Torres.<br></br> Avda. Cesáreo Alierta, 38, esc 2, 5 izq. 50008 Zaragoza.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:rebecasarrat@yahoo.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> rebecasarrat@yahoo.es</a><br></br><br></br> Recibido en mayo de 2005.<br></br> Aceptado para su publicación en junio de 2006.</p>" "pdfFichero" => "37v65n03a13092157pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313059" "palabras" => array:7 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Niño" 2 => "Guardería" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Tratamiento" 5 => "Microepidemia" 6 => "Brote" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec313060" "palabras" => array:7 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Children" 2 => "Daycare center" 3 => "Diagnosis" 4 => "Treatment" 5 => "Microepidemic" 6 => "Outbreak" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo Describir la clínica, radiología, diagnóstico y tratamiento en los niños afectados por un brote de tuberculosis en una guardería de Zaragoza. Material y métodos El caso índice fue una cuidadora que fue diagnosticada tardíamente de tuberculosis activa. Se realizó Mantoux a todos los niños, a los positivos se hizo radiografía de tórax. En aquéllos con radiografía patológica se procedió al diagnóstico microbiológico. Resultados De todos los niños de la guardería, 11 presentaron un Mantoux positivo. La radiografía fue patológica en 10. De ellos, 7 (70 %) estaban sintomáticos. Las imágenes radiológicas mostraban en 9 (90 %) casos una condensación parenquimatosa y en 5 (50 %) una adenopatía parahiliar. Tres niños (30 %) presentaron atelectasia lobular y precisaron broncoscopia y administración posterior de corticoides. La baciloscopia fue positiva solamente en un niño, el cultivo en siete y la detección de muestra directa para el complejo tuberculosis en otros siete. Únicamente en un niño toda la investigación fue negativa. Conclusiones El diagnóstico de tuberculosis en la infancia es difícil, y a veces debe hacerse en base a unos criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos en niños con Mantoux positivo. Los test de detección de muestra directa para el complejo tuberculosis tienen una sensibilidad muy alta y proporcionan resultados muy rápidos. La aparición de brotes epidémicos continúa siendo un hecho frecuente en nuestro medio. El estudio de contactos en los mismos presenta un elevado rendimiento en el control de los brotes." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective To describe the clinical and radiological features, diagnosis, and treatment of an epidemic outbreak of tuberculosis in a daycare centre in Zaragoza. Material and methods The index case was a teaching assistant with a late diagnosis of bacilliferous tuberculosis. Mantoux testing was carried out in all children. In those with a positive Mantoux test, a chest X-ray was performed. Children with an abnormal chest X-ray underwent microbiological investigations. Results Among all the children in the daycare center, the Mantoux test was positive in 11 children. Chest X-ray was abnormal in 10 children. Of these, seven (70 %) were symptomatic. Chest X-ray showed dense opacification in nine children (90 %) and mediastinal lymph adenopathy in five (50 %). Three children (30 %) had lobar atelectasis requiring bronchoscopy and subsequent steroid therapy. Bacilloscopy was positive in only one child. Gastric juice culture was positive in seven children and the amplified Mycobacterium tuberculosis direct test was positive in a further seven. All microbiological investigations were negative in only one child. Conclusions Establishing a definitive diagnosis of tuberculosis in children remains difficult and frequently relies on a constellation of clinical findings, radiology and epidemiology in children with a positive Mantoux test. The amplified Mycobacterium tuberculosis direct test has high sensitivity and provides fast results. Epidemic outbreaks continue to be frequent in Spain. Study of contacts shows high efficiency in controlling outbreaks." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n03-13092157tab01.gif" "imagenAlto" => 1501 "imagenAncho" => 2535 "imagenTamanyo" => 114128 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Presentación clínica, radiológica y microbiológica de los niños afectados" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v65n03-13092157fig02.jpg" "Alto" => 836 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 100430 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente n.º 8. Atelectasia del lóbulo medio e inferior derecho." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v65n03-13092157fig03.jpg" "Alto" => 709 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 90344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente n.º 1 (evolución). Atelectasia del lóbulo inferior derecho." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v65n03-13092157fig04.jpg" "Alto" => 732 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 106323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente n.º 1 (inicial). Condensación del lóbulo medio derecho." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "8. Tuberculosis control programme. En: Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board. Vol. III. 3rd ed. (1985-1992). Genève: World Health Organization; 1993 (WHA44/ 1991/REC/1):116." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "8. Tuberculosis control programme. En: Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board. Vol. III. 3rd ed. (1985-1992). Genève: World Health Organization; 1993 (WHA44/ 1991/REC/1):116." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Resolution WHA44.8." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "WHO report 2006. Genève: World Health Organization; 2006." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "WHO report 2006. Genève: World Health Organization; 2006." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Global tuberculosis control: Surveillanc.e" 1 => "plannin.g" 2 => "financing." ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efectividad de los programas de control de tuberculosis en España." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Rodrigo T" 1 => "Caylá JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Bar)" "fecha" => "2003" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "375" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiología de la tuberculosis." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Alcaide J" 1 => "Altet MN" 2 => "Canela J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "2000" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "57" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11141367" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis infantil. Epidemiología." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Altet MN" 1 => "Alcaide J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BSCP Can Ped" "fecha" => "2001" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "15" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Epidemiología actual de la tuberculosis en España: hacia una mejor vigilancia y control. Programa de Prevención y Control de la TBC y Unidad de Investigación en TBC de Barcelona Servicio de Epidemiología Agència de Salut Pública de Barcelona; 2002." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiología actual de la tuberculosis en España: hacia una mejor vigilancia y control. Programa de Prevención y Control de la TBC y Unidad de Investigación en TBC de Barcelona Servicio de Epidemiología Agència de Salut Pública de Barcelona; 2002." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Balagué M" 1 => "Orcau A" 2 => "Sánchez P" 3 => "Tortajada C" 4 => "Caylà JA." ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Working group on Current Status of Tuberculosis in Spain. Evaluation of tuberculosis trends in Spain, 1991-1999." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Caminero JA" 1 => "Caylà JA" 2 => "Lara N." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Tuberc Lung Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "236" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12661837" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Situación actual de la tuberculosis en España. Una perspectiva sanitaria en precario respecto a los países desarrollados." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Rey R" 1 => "Ausina V" 2 => "Casal M" 3 => "Caylà JA" 4 => "De March P" 5 => "Moreno S" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1995" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "703" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Documento de Consenso sobre prevención y control de la tuberculosis en España." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (UITB)" 1 => "Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) de la SEPA.R" 2 => "Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la SEIMC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Bar)" "fecha" => "1999" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "710" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemia de tuberculosis en una escuela." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Prieto A" 1 => "Soldado C" 2 => "Wilke A" 3 => "Pradas J" 4 => "Parellada N" 5 => "Da Pena JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria" "fecha" => "1996" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "567" "paginaFinal" => "70" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9072089" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Brote epidémico de tuberculosis." "idioma" => "pt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Bernaola E" 1 => "Barricarte A" 2 => "Urtiaga M" 3 => "Hernández T" 4 => "Torroba L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "2001" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11412465" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Brote epidémico de tuberculosis en un colegio de Granada." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Sánchez A" 1 => "Borja C" 2 => "Rubio MA" 3 => "Peinado A" 4 => "Sola C" 5 => "Castillo MC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "2003" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "432" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Brotes explosivos de tuberculosis: a proposito de diez epidemias escolares en Barcelona y provincia." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "De March P" 1 => "Boque MA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "1988" "volumen" => "183" "paginaInicial" => "24" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3262895" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "A school and community outbreak of tuberculosis in Auckland. N Z Med J. 2000;10;113:71-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A school and community outbreak of tuberculosis in Auckland. N Z Med J. 2000;10;113:71-4." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Calder L" 1 => "Hampton L" 2 => "Prentice D" 3 => "Reeve M" 4 => "Vaughan A" 5 => "Vaughan R" 6 => "et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Re:" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Re:" "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Comer WJ Jr" 1 => "Felix R." ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis outbreak in an Alabama High School." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Darney PD" 1 => "Clenny ND." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Jama" "fecha" => "1971" "volumen" => "216" "paginaInicial" => "2117" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4996540" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors for transmission of Mycobacterium tuberculosis in a primary school outbreak: Lack of racial difference in susceptibility to infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Hoge CW" 1 => "Fisher L" 2 => "Donnell HD Jr" 3 => "Dodson DR" 4 => "Tomlinson GV Jr" 5 => "Breiman RF" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Epidemiol" "fecha" => "1994" "volumen" => "139" "paginaInicial" => "520" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8154476" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Investigation of tuberculosis in an adolescent. The Outbreak Control Team." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Quigley C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Commun Dis Rep CDR Rev" "fecha" => "1997" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "R113" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9256532" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Isoniazid resistant tuberculosis in a school outbreak: The protective effect of BCG." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Shannon A" 1 => "Kelly P" 2 => "Lucey M" 3 => "Cooney M" 4 => "Corcoran P" 5 => "Clancy L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "1991" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "778" "paginaFinal" => "82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1954998" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "School microepidemic of tuberculosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Teale C" 1 => "Cundall DB" 2 => "Pearson SB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1992" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "208" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1519205" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Increased risk of tuberculosis transmission in families with microepidemics." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Vidal R" 1 => "Miravitlles M" 2 => "Caylà JA" 3 => "Torrella M" 4 => "De Gracia J" 5 => "Morell F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "1997" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "1327" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9192937" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis in a primary school: The Uppingham outbreak." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Wales JM" 1 => "Buchan AR" 2 => "Cookson JB" 3 => "Jones DA" 4 => "Marshall BS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ (Clin Res Ed)" "fecha" => "1985" "volumen" => "291" "paginaInicial" => "1039" "paginaFinal" => "40" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Watson JM" 1 => "Moss F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "TB in Leicester:Out of control, or just one of those things? BMJ" "fecha" => "2001" "volumen" => "322" "paginaInicial" => "1133" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11348891" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109799002247" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: Recommendations 1998." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1998" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "536" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9797751" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Grupo de Trabajo Tuberculosis Infantil." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "1998" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "89" "paginaFinal" => "97" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9542235" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Characteristics of tuberculosis patients who generate secondary cases." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Rodrigo T" 1 => "Caylà JA" 2 => "García P" 3 => "Galdós H" 4 => "Jansà JM" 5 => "Miranda P" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Tuberc Lung Dis" "fecha" => "1997" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "352" "paginaFinal" => "57" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9432392" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis pulmonar en el niño: características según la edad." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Sánchez I" 1 => "Vidal ML" 2 => "Del Castillo F" 3 => "Borque C" 4 => "García MJ" 5 => "García J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "1998" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "251" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9608084" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estudio de contactos en el siglo xxi: se precisan innovaciones." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Caylá JA" 1 => "Orcau A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Bar)" "fecha" => "2003" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "494" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eficacia diagnóstica del estudio de contactos de enfermos tuberculosos en un distrito urbano de alta prevalencia." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Solsona J" 1 => "Caylá JA" 2 => "Bedía M" 3 => "Mata C" 4 => "Clavería J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "2000" "volumen" => "200" "paginaInicial" => "412" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11076177" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Meningitis tuberculosa. En: Asociación Española de Pediatría, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Pfizer; 2002. p. 152-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Meningitis tuberculosa. En: Asociación Española de Pediatría, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Pfizer; 2002. p. 152-8." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "De Juan F." ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Tuberculosis pulmonar. En: Asociación Española de Pediatría, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Pfizer; 2002. p. 257-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis pulmonar. En: Asociación Española de Pediatría, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Pfizer; 2002. p. 257-62." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "De Juan F." ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pulmonary tuberculosis in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Richard IM" 1 => "Geoffrey AA" 2 => "Kramer SS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Roentgenol" "fecha" => "1993" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "158" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8516692" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Criterios diagnósticos y tratamiento de la tuberculosis infantil." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Consenso." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Argen Pediatr" "fecha" => "2002" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "159" "paginaFinal" => "78" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fibrobroncoscopia en la tuberculosis endobronquial." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Tagarro García A" 1 => "Barrio Gómez de Agüero MI" 2 => "Martínez Carrasco C" 3 => "Antelo Landeira C" 4 => "Díez Dorado R" 5 => "Del Castillo F" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Pediatr (Barc)" "fecha" => "2004" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "314" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Valoración de las muestras de jugo gástrico en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar infantil." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Nogales MC" 1 => "Navarro M" 2 => "Marín E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "1995" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "115" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis en la infancia: Diagnóstico." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Velasco MV." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BSCP Can Ped" "fecha" => "2001" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "217" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Perspectivas actuales y futuras en el diagnóstico microbiológico de Mycobacterium tuberculosis." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Domingo D" 1 => "López-Brea M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2000" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "488" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11149182" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "IS6110 en la tipificación de cepas de Mycobacterium tuberculosis: aplicación de un protocolo estandarizado con análisis informatizado de las imágenes." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Coll P" 1 => "Costa R" 2 => "March F" 3 => "Prats G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "1995" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "391" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8519815" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pasado, presente y futuro de las técnicas diagnósticas de tuberculosis." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Zenteno CR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Inst Nal Enf Resp Mex" "fecha" => "2003" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El papel de las técnicas de biología molecular en el diagnóstico y control de la tuberculosis." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Loera Castañeda V" 1 => "Sánchez Corona J" 2 => "Morán Moguel MC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gac Med Mex" "fecha" => "2003" "volumen" => "139" "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12872424" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Grupo de estudio de contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Bar)" "fecha" => "1999" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "American Thoracic Society: Diagnostic standards and classification of tuberculosis." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm/142.3.725" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1990" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "725" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2389921" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Contact screening in tuberculous pediatric patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Casanova C" 1 => "González C" 2 => "Pérez M" 3 => "Piqueras R" 4 => "Estelles C" 5 => "Morera M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J" "fecha" => "1996" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "277" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8852927" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16954033/0000006500000003/v0_201404141818/13092157/v0_201404141819/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14282" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000006500000003/v0_201404141818/13092157/v0_201404141819/es/37v65n03a13092157pdf001.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13092157?idApp=UINPBA00005H" ]
Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13092157
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 12 | 21 |
| 2024 Octubre | 69 | 37 | 106 |
| 2024 Septiembre | 70 | 28 | 98 |
| 2024 Agosto | 63 | 58 | 121 |
| 2024 Julio | 40 | 28 | 68 |
| 2024 Junio | 62 | 23 | 85 |
| 2024 Mayo | 50 | 43 | 93 |
| 2024 Abril | 61 | 23 | 84 |
| 2024 Marzo | 54 | 35 | 89 |
| 2024 Febrero | 140 | 34 | 174 |
| 2024 Enero | 102 | 36 | 138 |
| 2023 Diciembre | 102 | 18 | 120 |
| 2023 Noviembre | 104 | 36 | 140 |
| 2023 Octubre | 66 | 26 | 92 |
| 2023 Septiembre | 45 | 25 | 70 |
| 2023 Agosto | 54 | 14 | 68 |
| 2023 Julio | 52 | 32 | 84 |
| 2023 Junio | 68 | 27 | 95 |
| 2023 Mayo | 75 | 19 | 94 |
| 2023 Abril | 56 | 18 | 74 |
| 2023 Marzo | 69 | 30 | 99 |
| 2023 Febrero | 74 | 15 | 89 |
| 2023 Enero | 48 | 28 | 76 |
| 2022 Diciembre | 62 | 18 | 80 |
| 2022 Noviembre | 98 | 41 | 139 |
| 2022 Octubre | 74 | 32 | 106 |
| 2022 Septiembre | 52 | 29 | 81 |
| 2022 Agosto | 97 | 47 | 144 |
| 2022 Julio | 100 | 43 | 143 |
| 2022 Junio | 76 | 34 | 110 |
| 2022 Mayo | 63 | 40 | 103 |
| 2022 Abril | 89 | 36 | 125 |
| 2022 Marzo | 85 | 43 | 128 |
| 2022 Febrero | 92 | 38 | 130 |
| 2022 Enero | 124 | 47 | 171 |
| 2021 Diciembre | 90 | 42 | 132 |
| 2021 Noviembre | 82 | 45 | 127 |
| 2021 Octubre | 83 | 66 | 149 |
| 2021 Septiembre | 63 | 43 | 106 |
| 2021 Agosto | 65 | 29 | 94 |
| 2021 Julio | 67 | 31 | 98 |
| 2021 Junio | 76 | 40 | 116 |
| 2021 Mayo | 87 | 45 | 132 |
| 2021 Abril | 172 | 69 | 241 |
| 2021 Marzo | 160 | 30 | 190 |
| 2021 Febrero | 130 | 7 | 137 |
| 2021 Enero | 133 | 11 | 144 |
| 2020 Diciembre | 110 | 17 | 127 |
| 2020 Noviembre | 98 | 24 | 122 |
| 2020 Octubre | 68 | 12 | 80 |
| 2020 Septiembre | 50 | 7 | 57 |
| 2020 Agosto | 50 | 10 | 60 |
| 2020 Julio | 89 | 8 | 97 |
| 2020 Junio | 69 | 11 | 80 |
| 2020 Mayo | 55 | 6 | 61 |
| 2020 Abril | 62 | 18 | 80 |
| 2020 Marzo | 56 | 10 | 66 |
| 2020 Febrero | 46 | 12 | 58 |
| 2020 Enero | 48 | 8 | 56 |
| 2019 Diciembre | 71 | 15 | 86 |
| 2019 Noviembre | 51 | 5 | 56 |
| 2019 Octubre | 44 | 9 | 53 |
| 2019 Septiembre | 43 | 19 | 62 |
| 2019 Agosto | 42 | 15 | 57 |
| 2019 Julio | 53 | 13 | 66 |
| 2019 Junio | 58 | 10 | 68 |
| 2019 Mayo | 178 | 78 | 256 |
| 2019 Abril | 149 | 11 | 160 |
| 2019 Marzo | 58 | 12 | 70 |
| 2019 Febrero | 74 | 14 | 88 |
| 2019 Enero | 67 | 17 | 84 |
| 2018 Diciembre | 82 | 21 | 103 |
| 2018 Noviembre | 153 | 24 | 177 |
| 2018 Octubre | 159 | 19 | 178 |
| 2018 Septiembre | 54 | 9 | 63 |
| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Abril | 40 | 0 | 40 |
| 2018 Marzo | 49 | 0 | 49 |
| 2018 Febrero | 30 | 0 | 30 |
| 2018 Enero | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Noviembre | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Agosto | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Julio | 45 | 2 | 47 |
| 2017 Junio | 49 | 5 | 54 |
| 2017 Mayo | 83 | 17 | 100 |
| 2017 Abril | 43 | 4 | 47 |
| 2017 Marzo | 75 | 3 | 78 |
| 2017 Febrero | 66 | 5 | 71 |
| 2017 Enero | 66 | 1 | 67 |
| 2016 Diciembre | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Noviembre | 149 | 5 | 154 |
| 2016 Octubre | 149 | 11 | 160 |
| 2016 Septiembre | 182 | 12 | 194 |
| 2016 Agosto | 124 | 14 | 138 |
| 2016 Julio | 43 | 15 | 58 |
| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 9 | 11 | 20 |
| 2015 Junio | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Marzo | 2 | 10 | 12 |
| 2015 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Enero | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Diciembre | 20 | 1 | 21 |
| 2014 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Octubre | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Septiembre | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Agosto | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Junio | 72 | 2 | 74 |
| 2014 Mayo | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Abril | 68 | 1 | 69 |
| 2014 Marzo | 73 | 9 | 82 |
| 2014 Febrero | 60 | 10 | 70 |
| 2014 Enero | 49 | 7 | 56 |
| 2013 Diciembre | 45 | 11 | 56 |
| 2013 Noviembre | 58 | 9 | 67 |
| 2013 Octubre | 67 | 17 | 84 |
| 2013 Septiembre | 54 | 13 | 67 |
| 2013 Agosto | 43 | 19 | 62 |
| 2013 Julio | 36 | 14 | 50 |
| 2013 Junio | 8 | 15 | 23 |
| 2013 Mayo | 4 | 17 | 21 |
| 2013 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Marzo | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Febrero | 32 | 2 | 34 |
| 2013 Enero | 72 | 0 | 72 |
| 2012 Diciembre | 47 | 0 | 47 |
| 2012 Noviembre | 40 | 1 | 41 |
| 2012 Octubre | 68 | 2 | 70 |
| 2012 Septiembre | 17 | 1 | 18 |
| 2006 Agosto | 3593 | 0 | 3593 |
Mostrar todo
