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aunque suele ser tard&#237;o en la gestaci&#243;n y la sensibilidad es variable <span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-6</span>&#46; Frecuentemente se asocian con cromosomopat&#237;as&#44; malformaciones de otros &#243;rganos y enfermedades gen&#233;ticas&#44; que pueden no ser evidentes antes del nacimiento <span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Son estos otros problemas y la necesidad de tratamientos invasivos los que condicionan muchas veces la morbilidad <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se presenta una serie de casos de obstrucciones intestinales anat&#243;micas cong&#233;nitas atendidas en un hospital de nivel terciario de la Comunidad de Madrid&#46; Los objetivos son describir la morbimortalidad y valorar la utilidad del diagn&#243;stico prenatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo retrospectivo &#40;serie de casos&#41; que ha utilizado como fuentes de informaci&#243;n la base de datos de diagn&#243;sticos al alta&#44; los informes cl&#237;nicos de alta y las historias cl&#237;nicas del Servicio de Neonatolog&#237;a del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid&#46; El per&#237;odo de recogida de datos abarca desde el 1 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio los nacidos vivos en el Hospital Universitario 12 de Octubre con gestaciones superiores a 22 semanas&#44; o que fueron trasladados desde otros centros en las primeras 48 h de vida&#44; con diagn&#243;stico al alta de obstrucci&#243;n gastrointestinal anat&#243;mica cong&#233;nita&#46; Este centro atiende los partos provenientes del &#193;rea 11 de la Comunidad de Madrid y es centro de referencia de nivel terciario para diagn&#243;stico prenatal&#44; neonatolog&#237;a y cirug&#237;a neonatal&#46; Se excluyeron los nacidos con atresia esof&#225;gica sin obstrucci&#243;n por debajo del es&#243;fago o con laparosquisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de b&#250;squeda incluy&#243; todos los c&#243;digos relacionados con obstrucci&#243;n intestinal&#44; malformaci&#243;n intestinal&#44; peritonitis y cirug&#237;a abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de la obstrucci&#243;n se clasific&#243; en tres grupos&#58; I&#41; obstrucci&#243;n g&#225;strica&#44; duodenal o yeyunal&#59; II&#41; obstrucci&#243;n en &#237;leon o colon&#59; III&#41; malformaci&#243;n anorrectal obstructiva&#46; Cuando un mismo reci&#233;n nacido present&#243; m&#225;s de un nivel de obstrucci&#243;n&#44; se clasific&#243; en funci&#243;n del m&#225;s alto de los referidos previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#193;rea geogr&#225;fica de origen&#44; gestaci&#243;n y peso al nacimiento&#44; parto&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico ecogr&#225;fico prenatal&#44; patolog&#237;a asociada&#44; estancia hospitalaria&#44; n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas durante el ingreso neonatal&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de las ostom&#237;as realizadas&#44; enterocolitis necrosante &#40;grado II de Bell o superior&#41;&#44; sepsis &#40;con hemocultivo positivo&#41;&#44; s&#237;ndrome de intestino corto y mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico prenatal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; realizado el cribado ecogr&#225;fico si constaba la pr&#225;ctica de al menos una ecograf&#237;a fetal en el segundo o tercer trimestres de la gestaci&#243;n&#44; sin considerar el centro donde se realiz&#243;&#46; Se sospech&#243; obstrucci&#243;n intestinal fetal ante los hallazgos ecogr&#225;ficos que se refieren a continuaci&#243;n&#46; La obstrucci&#243;n duodenal por el signo de la &#34;doble burbuja&#34; con o sin polihidramnios&#46; Las obstrucciones intestinales distales al duodeno&#44; por la visualizaci&#243;n de asas intestinales dilatadas con movimientos perist&#225;lticos&#44; intentando precisar la localizaci&#243;n aproximada de la obstrucci&#243;n en funci&#243;n de la cantidad de asas dilatadas y la afectaci&#243;n o no del marco c&#243;lico&#46; La presencia de calcificaciones abdominales o seudoquiste meconial se consider&#243; tambi&#233;n signo de la existencia de patolog&#237;a intestinal posiblemente obstructiva&#44; en ocasiones autolimitada&#46; La duplicaci&#243;n g&#225;strica o intestinal se diagnostic&#243; al apreciarse una imagen qu&#237;stica inm&#243;vil&#44; que deforma el contorno de la c&#225;mara g&#225;strica y se acompa&#241;a de polihidramnios o que est&#225; adyacente a asas intestinales dilatadas&#46; Las atresias anorrectales son de muy dif&#237;cil identificaci&#243;n prenatal dada su escasa expresividad ecogr&#225;fica <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados cualitativos se describen con proporciones o porcentajes&#46; Los resultados cuantitativos se describen con la media o la mediana&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y los valores extremos en algunos casos&#46; Las comparaciones entre datos cualitativos se hicieron con la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher seg&#250;n las condiciones de aplicaci&#243;n&#46; Las comparaciones entre datos cuantitativos se hicieron con la prueba de la t de Student y el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#46; Para la comparaci&#243;n de opuestos se utiliz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con intervalo de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de la concordancia en el nivel de la obstrucci&#243;n&#44; entre el diagn&#243;stico prenatal y el posnatal&#44; se utiliz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic"> kappa</span> considerando dos categor&#237;as&#58; obstrucci&#243;n proximal &#40;grupo I&#41; y distal &#40;grupos II y III&#41;&#46; Se consider&#243; un error &#945; &#60; 5 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo de estudio se produjeron 12&#46;353 ingresos en el servicio de neonatolog&#237;a&#44; de los cuales 148 &#40;1&#44;2 &#37;&#41; presentaron obstrucciones intestinales cong&#233;nitas entre el est&#243;mago y el ano&#46; Un total de 42 &#40;28 &#37;&#41; proced&#237;an del &#193;rea 11 de Madrid&#44; 53 &#40;36 &#37;&#41; de otras &#193;reas de esa misma Comunidad y 53 de otras Comunidades Aut&#243;nomas&#46; Las caracter&#237;sticas de esta poblaci&#243;n figuran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el nivel de la obstrucci&#243;n&#44; los casos quedaron distribuidos de la siguiente manera&#58; 65 en el grupo I &#40;43&#44;9 &#37;&#41;&#44; 38 en el grupo II &#40;25&#44;7 &#37;&#41; y 45 en el grupo III &#40;30&#44;4 &#37;&#41;&#46; Las causas de la obstrucci&#243;n se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico prenatal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se hab&#237;a realizado cribado ecogr&#225;fico fetal en 143 de los 148 casos&#46; Se sospech&#243; obstrucci&#243;n gastrointestinal en 63 de ellos &#40;sensibilidad 0&#44;44&#41;&#46; La media de la gestaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico fue 31&#44;6 semanas &#40;DE&#58; 5&#44;2&#41; y s&#243;lo en 3 casos se diagnostic&#243; antes de la semana 22&#46; Los resultados por grupos se presentan en la tabla 3&#46; Se encontr&#243; polihidramnios en el 59 &#37; del grupo I y en el 8 &#37; del grupo II y su presencia se asoci&#243; con mayor frecuencia de prematuridad &#40;72 &#37; frente a 28 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; El diagn&#243;stico prenatal no modific&#243; la morbilidad ni la mortalidad en ning&#250;n grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se intervinieron quir&#250;rgicamente 137 reci&#233;n nacidos&#46; Un total de 7 casos no se intervinieron por otros problemas asociados muy graves o letales&#44; en 2 casos de &#237;leo meconial la obstrucci&#243;n se resolvi&#243; con enemas y en otros dos de duplicaci&#243;n intestinal la obstrucci&#243;n desapareci&#243; tras el parto&#44; posponi&#233;ndose la cirug&#237;a&#46; Se realizaron ostom&#237;as transitorias en 86 ni&#241;os &#40;58 &#37;&#41;&#58; 36 gastrostom&#237;as&#44; 21 ileostom&#237;as y 35 colostom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de la morbilidad global</span></p><p class="elsevierStylePara">Se diagnosticaron 15 cromosomopat&#237;as &#40;13 trisom&#237;as 21&#44; una trisom&#237;a 12 y una trisom&#237;a 8&#41;&#44; nueve s&#237;ndromes polimalformativos filiados&#44; siete s&#237;ndromes polimalformativos no filiados y ocho enfermedades monog&#233;nicas &#40;siete fibrosis qu&#237;sticas y un d&#233;ficit de biotinidasa&#41;&#46; En otros 22 casos se encontr&#243; otra malformaci&#243;n cong&#233;nita mayor fuera del aparato digestivo&#46; En 13 casos del grupo I &#40;20 &#37;&#41; se encontr&#243; una segunda malformaci&#243;n obstructiva en el aparato digestivo &#40;cinco atresias yeyuno &#173; ileales&#44; tres atresias de es&#243;fago&#44; dos estenosis&#47;atresia de colon y dos atresias anorrectales&#41;&#46; En el grupo II se encontraron asociadas tres atresias anorrectales y en el grupo III una atresia de es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostic&#243; sepsis nosocomial a 47 ni&#241;os &#40;32 &#37;&#41;&#44; de los que 29 tuvieron un &#250;nico episodio&#44; y 10 entre 3 y 6 episodios&#46; Presentaron enterocolitis necrosante 11 ni&#241;os &#40;7 &#37;&#41;&#46; S&#243;lo 5 ni&#241;os sufrieron una situaci&#243;n de intestino corto &#40;3&#44;4 &#37;&#41;&#46; La prematuridad fue muy frecuente &#40;48 &#37; de los casos&#41; y se asoci&#243; a mayor n&#250;mero de sepsis &#40;0&#44;9 &#177; 1&#44;4 frente a 0&#44;29  &#177; 0&#44;7&#59; p &#61;  0&#44;002&#41;&#44; pero no a mayor n&#250;mero de malformaciones extraintestinales o enfermedades gen&#233;ticas &#40;OR&#58; 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entre el primer d&#237;a de vida y los 3 a&#241;os&#46; No hubo mortalidad operatoria&#46; Hubo limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en 12 casos &#40;57 &#37;&#41;&#44; en ocho de los cuales no se lleg&#243; a corregir quir&#250;rgicamente la obstrucci&#243;n&#46; Las causas de la limitaci&#243;n fueron siempre ajenas a la patolog&#237;a intestinal&#58; lesiones cerebrales graves&#44; s&#237;ndrome polimalformativo muy grave o letal y bajo peso extremo con m&#250;ltiples complicaciones&#46; El 57 &#37; de los fallecidos presentaban otras malformaciones graves&#44; enfermedades gen&#233;ticas o cromosomopat&#237;as&#46; El 81 &#37; hab&#237;an nacido prematuramente y el 43 &#37; pes&#243; menos de 1&#46;500 g&#46; La prematuridad se asoci&#243; con mayor mortalidad &#40;21&#44;1 &#37; frente a 5&#44;2 &#37;&#59; p  &#61; 0&#44;006&#41;&#46; S&#243;lo en 9 casos &#40;43 &#37;&#41; puede atribuirse la muerte a las complicaciones derivadas de la lesi&#243;n intestinal&#44; por enterocolitis&#44; v&#243;lvulo&#44; s&#237;ndrome de intestino corto &#40;fallecieron 3 de 5&#41;&#44; infecci&#243;n o insuficiencia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad por grupos fue la siguiente&#58; 7&#44;7 &#37; en el grupo I&#44; 26&#44;3 &#37; en el grupo II y 13&#44;3 &#37; en el grupo III &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; En los grupos I y III el 82 &#37; de los fallecimientos ocurrieron en ni&#241;os con otras malformaciones cong&#233;nitas o con cromosomopat&#237;as&#44; lo que s&#243;lo ocurri&#243; en el 20 &#37; del grupo II &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; Excluyendo del an&#225;lisis los casos con otras malformaciones mayores asociadas&#44; la mortalidad fue muy superior en el grupo II &#40;OR&#58; 12&#44;19&#59; IC 95 &#37;&#58; 2&#44;4-76&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de esta serie de casos retrospectiva no permite evaluar con precisi&#243;n el cribado ecogr&#225;fico fetal en el diagn&#243;stico prenatal de la obstrucci&#243;n intestinal&#46; No disponemos de una poblaci&#243;n de referencia y por lo tanto no podemos calcular la especificidad y no disponemos de datos sobre interrupciones de la gestaci&#243;n relacionadas con este diagn&#243;stico&#46; Otro dato relevante es que la ecograf&#237;a fetal se realiz&#243; o confirm&#243; en un centro terciario tan s&#243;lo en el 44 &#37; de los casos con gestaci&#243;n controlada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros estudios&#44; el diagn&#243;stico prenatal fue tard&#237;o&#44; poco sensible en las obstrucciones bajas y pr&#225;cticamente nulo en las malformaciones anorrectales <span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-6</span>&#46; Sin embargo&#44; otro estudio sobre ecograf&#237;a fetal realizado en nuestro centro encontr&#243; una sensibilidad diagn&#243;stica significativamente mayor en las obstrucciones del grupo II <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46; Es posible que la menor duraci&#243;n de la gestaci&#243;n en este grupo haya condicionado una menor expresividad ecogr&#225;fica&#44; pero en cualquier caso se trata de poblaciones seleccionadas por criterios diferentes&#46; Respecto a la concordancia en el nivel de obstrucci&#243;n con el diagn&#243;stico definitivo&#44; esta fue pr&#225;cticamente total&#44; porque la peque&#241;a discordancia encontrada en el grupo I es atribuible a las obstrucciones yeyunales relativamente distales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al no ser posible habitualmente el diagn&#243;stico en el per&#237;odo legal de interrupci&#243;n del embarazo en Espa&#241;a y no modificarse la morbimortalidad posnatal&#44; la mayor aportaci&#243;n del diagn&#243;stico prenatal ha sido posibilitar la selecci&#243;n de un centro adecuado para el nacimiento y evitar el traslado del reci&#233;n nacido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morbimortalidad tuvo tres condicionantes b&#225;sicos&#58; los problemas no intestinales graves asociados&#44; de tipo malformativo o no&#44; la prematuridad y la propia patolog&#237;a intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho relevante es la presencia de otras malformaciones intestinales obstructivas&#46; En uno de los casos de nuestra serie&#44; una segunda malformaci&#243;n obstructiva distal a la diagnosticada pas&#243; desapercibida en el primer acto quir&#250;rgico y esto condujo a complicaciones y morbilidad a&#241;adida&#46; En otras series&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes reintervenidos tras una obstrucci&#243;n duodenal cong&#233;nita lo fueron por la presencia de obstrucciones distales a la detectada en la primera cirug&#237;a <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Este hecho obliga a constatar en la primera cirug&#237;a la permeabilidad de todo el intestino distal a la zona obstruida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elevada frecuencia de infecci&#243;n nosocomial es otra caracter&#237;stica de esta patolog&#237;a&#44; que se ha relacionado con la lesi&#243;n intestinal&#44; la necesidad de cirug&#237;a&#44; de accesos venosos centrales&#44; de alimentaci&#243;n parenteral prolongada&#44; el uso de antibi&#243;ticos y la vulnerabilidad de los reci&#233;n nacidos&#44; especialmente si son prematuros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al n&#250;mero de intervenciones&#44; nuevamente la prematuridad y el nivel de obstrucci&#243;n &#237;leo-c&#243;lico se asociaron a mayor n&#250;mero de cirug&#237;as por ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la mortalidad global&#44; est&#225; fundamentalmente relacionada con problemas ajenos a la patolog&#237;a intestinal&#44; como s&#237;ndromes polimalformativos letales&#44; cromosomopat&#237;as&#44; lesiones cerebrales graves&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita y prematuridad extrema <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Dentro de las causas estrictamente intestinales hay que resaltar la gravedad de los v&#243;lvulos de intestino medio&#44; con tres fallecimientos en relaci&#243;n con intestino corto posquir&#250;rgico&#44; insuficiencia hep&#225;tica e infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No disponemos de datos de seguimiento a largo plazo&#44; pero otros autores han descrito una significativa morbimortalidad tard&#237;a en obstrucciones duodenales&#44; relacionada con reintervenciones por reflujo o enfermedad p&#233;ptica&#44; reintervenciones de la zona operada y patolog&#237;a malformativa asociada <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados parciales de este estudio han sido presentados<br></br> en el LIV Congreso Anual de Pediatr&#237;a de la A&#46;E&#46;P&#46; en Murcia&#44; junio de 2005&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; G&#46; Bustos Lozano&#46;<br></br> Servicio de Neonatolog&#237;a&#46;<br></br> Hospital Universitario 12 de Octubre&#46;<br></br> Avda&#46; de C&#243;rdoba&#44; s&#47;n&#46; 28041 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gbustos&#46;hdoc&#64;salud&#46;madrid&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> gbustos&#46;hdoc&#64;salud&#46;madrid&#46;org</a><br></br><br></br> Recibido en junio de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en mayo de 2006&#46;</p>"
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Obstrucción gastrointestinal anatómica congénita: diagnóstico prenatal, morbilidad y mortalidad
Congenital anatomic gastrointestinal obstruction: prenatal diagnosis, morbidity and mortality
G. Bustos Lozanoa, C. Orbea Gallardoa, O. Domínguez Garcíaa, A. Galindo Izquierdob, I. Cano Novilloc
a Servicios de Neonatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
b Servicios de Obstetricia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
c Servicios deCirugía Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
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aunque suele ser tard&#237;o en la gestaci&#243;n y la sensibilidad es variable <span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-6</span>&#46; Frecuentemente se asocian con cromosomopat&#237;as&#44; malformaciones de otros &#243;rganos y enfermedades gen&#233;ticas&#44; que pueden no ser evidentes antes del nacimiento <span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Son estos otros problemas y la necesidad de tratamientos invasivos los que condicionan muchas veces la morbilidad <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se presenta una serie de casos de obstrucciones intestinales anat&#243;micas cong&#233;nitas atendidas en un hospital de nivel terciario de la Comunidad de Madrid&#46; Los objetivos son describir la morbimortalidad y valorar la utilidad del diagn&#243;stico prenatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo retrospectivo &#40;serie de casos&#41; que ha utilizado como fuentes de informaci&#243;n la base de datos de diagn&#243;sticos al alta&#44; los informes cl&#237;nicos de alta y las historias cl&#237;nicas del Servicio de Neonatolog&#237;a del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid&#46; El per&#237;odo de recogida de datos abarca desde el 1 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio los nacidos vivos en el Hospital Universitario 12 de Octubre con gestaciones superiores a 22 semanas&#44; o que fueron trasladados desde otros centros en las primeras 48 h de vida&#44; con diagn&#243;stico al alta de obstrucci&#243;n gastrointestinal anat&#243;mica cong&#233;nita&#46; Este centro atiende los partos provenientes del &#193;rea 11 de la Comunidad de Madrid y es centro de referencia de nivel terciario para diagn&#243;stico prenatal&#44; neonatolog&#237;a y cirug&#237;a neonatal&#46; Se excluyeron los nacidos con atresia esof&#225;gica sin obstrucci&#243;n por debajo del es&#243;fago o con laparosquisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de b&#250;squeda incluy&#243; todos los c&#243;digos relacionados con obstrucci&#243;n intestinal&#44; malformaci&#243;n intestinal&#44; peritonitis y cirug&#237;a abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de la obstrucci&#243;n se clasific&#243; en tres grupos&#58; I&#41; obstrucci&#243;n g&#225;strica&#44; duodenal o yeyunal&#59; II&#41; obstrucci&#243;n en &#237;leon o colon&#59; III&#41; malformaci&#243;n anorrectal obstructiva&#46; Cuando un mismo reci&#233;n nacido present&#243; m&#225;s de un nivel de obstrucci&#243;n&#44; se clasific&#243; en funci&#243;n del m&#225;s alto de los referidos previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#193;rea geogr&#225;fica de origen&#44; gestaci&#243;n y peso al nacimiento&#44; parto&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico ecogr&#225;fico prenatal&#44; patolog&#237;a asociada&#44; estancia hospitalaria&#44; n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas durante el ingreso neonatal&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de las ostom&#237;as realizadas&#44; enterocolitis necrosante &#40;grado II de Bell o superior&#41;&#44; sepsis &#40;con hemocultivo positivo&#41;&#44; s&#237;ndrome de intestino corto y mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico prenatal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; realizado el cribado ecogr&#225;fico si constaba la pr&#225;ctica de al menos una ecograf&#237;a fetal en el segundo o tercer trimestres de la gestaci&#243;n&#44; sin considerar el centro donde se realiz&#243;&#46; Se sospech&#243; obstrucci&#243;n intestinal fetal ante los hallazgos ecogr&#225;ficos que se refieren a continuaci&#243;n&#46; La obstrucci&#243;n duodenal por el signo de la &#34;doble burbuja&#34; con o sin polihidramnios&#46; Las obstrucciones intestinales distales al duodeno&#44; por la visualizaci&#243;n de asas intestinales dilatadas con movimientos perist&#225;lticos&#44; intentando precisar la localizaci&#243;n aproximada de la obstrucci&#243;n en funci&#243;n de la cantidad de asas dilatadas y la afectaci&#243;n o no del marco c&#243;lico&#46; La presencia de calcificaciones abdominales o seudoquiste meconial se consider&#243; tambi&#233;n signo de la existencia de patolog&#237;a intestinal posiblemente obstructiva&#44; en ocasiones autolimitada&#46; La duplicaci&#243;n g&#225;strica o intestinal se diagnostic&#243; al apreciarse una imagen qu&#237;stica inm&#243;vil&#44; que deforma el contorno de la c&#225;mara g&#225;strica y se acompa&#241;a de polihidramnios o que est&#225; adyacente a asas intestinales dilatadas&#46; Las atresias anorrectales son de muy dif&#237;cil identificaci&#243;n prenatal dada su escasa expresividad ecogr&#225;fica <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados cualitativos se describen con proporciones o porcentajes&#46; Los resultados cuantitativos se describen con la media o la mediana&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y los valores extremos en algunos casos&#46; Las comparaciones entre datos cualitativos se hicieron con la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher seg&#250;n las condiciones de aplicaci&#243;n&#46; Las comparaciones entre datos cuantitativos se hicieron con la prueba de la t de Student y el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#46; Para la comparaci&#243;n de opuestos se utiliz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con intervalo de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de la concordancia en el nivel de la obstrucci&#243;n&#44; entre el diagn&#243;stico prenatal y el posnatal&#44; se utiliz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic"> kappa</span> considerando dos categor&#237;as&#58; obstrucci&#243;n proximal &#40;grupo I&#41; y distal &#40;grupos II y III&#41;&#46; Se consider&#243; un error &#945; &#60; 5 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo de estudio se produjeron 12&#46;353 ingresos en el servicio de neonatolog&#237;a&#44; de los cuales 148 &#40;1&#44;2 &#37;&#41; presentaron obstrucciones intestinales cong&#233;nitas entre el est&#243;mago y el ano&#46; Un total de 42 &#40;28 &#37;&#41; proced&#237;an del &#193;rea 11 de Madrid&#44; 53 &#40;36 &#37;&#41; de otras &#193;reas de esa misma Comunidad y 53 de otras Comunidades Aut&#243;nomas&#46; Las caracter&#237;sticas de esta poblaci&#243;n figuran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el nivel de la obstrucci&#243;n&#44; los casos quedaron distribuidos de la siguiente manera&#58; 65 en el grupo I &#40;43&#44;9 &#37;&#41;&#44; 38 en el grupo II &#40;25&#44;7 &#37;&#41; y 45 en el grupo III &#40;30&#44;4 &#37;&#41;&#46; Las causas de la obstrucci&#243;n se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico prenatal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se hab&#237;a realizado cribado ecogr&#225;fico fetal en 143 de los 148 casos&#46; Se sospech&#243; obstrucci&#243;n gastrointestinal en 63 de ellos &#40;sensibilidad 0&#44;44&#41;&#46; La media de la gestaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico fue 31&#44;6 semanas &#40;DE&#58; 5&#44;2&#41; y s&#243;lo en 3 casos se diagnostic&#243; antes de la semana 22&#46; Los resultados por grupos se presentan en la tabla 3&#46; Se encontr&#243; polihidramnios en el 59 &#37; del grupo I y en el 8 &#37; del grupo II y su presencia se asoci&#243; con mayor frecuencia de prematuridad &#40;72 &#37; frente a 28 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; El diagn&#243;stico prenatal no modific&#243; la morbilidad ni la mortalidad en ning&#250;n grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se intervinieron quir&#250;rgicamente 137 reci&#233;n nacidos&#46; Un total de 7 casos no se intervinieron por otros problemas asociados muy graves o letales&#44; en 2 casos de &#237;leo meconial la obstrucci&#243;n se resolvi&#243; con enemas y en otros dos de duplicaci&#243;n intestinal la obstrucci&#243;n desapareci&#243; tras el parto&#44; posponi&#233;ndose la cirug&#237;a&#46; Se realizaron ostom&#237;as transitorias en 86 ni&#241;os &#40;58 &#37;&#41;&#58; 36 gastrostom&#237;as&#44; 21 ileostom&#237;as y 35 colostom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de la morbilidad global</span></p><p class="elsevierStylePara">Se diagnosticaron 15 cromosomopat&#237;as &#40;13 trisom&#237;as 21&#44; una trisom&#237;a 12 y una trisom&#237;a 8&#41;&#44; nueve s&#237;ndromes polimalformativos filiados&#44; siete s&#237;ndromes polimalformativos no filiados y ocho enfermedades monog&#233;nicas &#40;siete fibrosis qu&#237;sticas y un d&#233;ficit de biotinidasa&#41;&#46; En otros 22 casos se encontr&#243; otra malformaci&#243;n cong&#233;nita mayor fuera del aparato digestivo&#46; En 13 casos del grupo I &#40;20 &#37;&#41; se encontr&#243; una segunda malformaci&#243;n obstructiva en el aparato digestivo &#40;cinco atresias yeyuno &#173; ileales&#44; tres atresias de es&#243;fago&#44; dos estenosis&#47;atresia de colon y dos atresias anorrectales&#41;&#46; En el grupo II se encontraron asociadas tres atresias anorrectales y en el grupo III una atresia de es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostic&#243; sepsis nosocomial a 47 ni&#241;os &#40;32 &#37;&#41;&#44; de los que 29 tuvieron un &#250;nico episodio&#44; y 10 entre 3 y 6 episodios&#46; Presentaron enterocolitis necrosante 11 ni&#241;os &#40;7 &#37;&#41;&#46; S&#243;lo 5 ni&#241;os sufrieron una situaci&#243;n de intestino corto &#40;3&#44;4 &#37;&#41;&#46; La prematuridad fue muy frecuente &#40;48 &#37; de los casos&#41; y se asoci&#243; a mayor n&#250;mero de sepsis &#40;0&#44;9 &#177; 1&#44;4 frente a 0&#44;29  &#177; 0&#44;7&#59; p &#61;  0&#44;002&#41;&#44; pero no a mayor n&#250;mero de malformaciones extraintestinales o enfermedades gen&#233;ticas &#40;OR&#58; 1&#44;27&#59; IC 95 &#37;&#58; 0&#44;65-2&#44;5&#41;&#46; El sexo no se asoci&#243; con ninguna de las variables estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de la morbilidad por grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las malformaciones mayores asociadas&#44; incluyendo las cromosomopat&#237;as&#44; fueron m&#225;s frecuentes en los grupos III &#40;49 &#37;&#41; y I &#40;34 &#37;&#41;&#44; que en el grupo II &#40;24 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;053&#41;&#46; En este &#250;ltimo grupo se encontraron todas las fibrosis qu&#237;sticas y por el contrario no hubo ninguna cromosomopat&#237;a&#46; En la tabla 4 se expone la morbimortalidad de los 95 casos que no tuvieron cromosomopat&#237;as ni malformaciones fuera del aparato digestivo&#46; El grupo II tuvo menor tiempo de gestaci&#243;n&#44; menos peso al nacer y m&#225;s morbimortalidad&#46; No hubo diferencias en la frecuencia de enterocolitis necrosante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091482tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de la mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Fallecieron 21 ni&#241;os &#40;14&#44;2 &#37;&#41;&#44; entre el primer d&#237;a de vida y los 3 a&#241;os&#46; No hubo mortalidad operatoria&#46; Hubo limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en 12 casos &#40;57 &#37;&#41;&#44; en ocho de los cuales no se lleg&#243; a corregir quir&#250;rgicamente la obstrucci&#243;n&#46; Las causas de la limitaci&#243;n fueron siempre ajenas a la patolog&#237;a intestinal&#58; lesiones cerebrales graves&#44; s&#237;ndrome polimalformativo muy grave o letal y bajo peso extremo con m&#250;ltiples complicaciones&#46; El 57 &#37; de los fallecidos presentaban otras malformaciones graves&#44; enfermedades gen&#233;ticas o cromosomopat&#237;as&#46; El 81 &#37; hab&#237;an nacido prematuramente y el 43 &#37; pes&#243; menos de 1&#46;500 g&#46; La prematuridad se asoci&#243; con mayor mortalidad &#40;21&#44;1 &#37; frente a 5&#44;2 &#37;&#59; p  &#61; 0&#44;006&#41;&#46; S&#243;lo en 9 casos &#40;43 &#37;&#41; puede atribuirse la muerte a las complicaciones derivadas de la lesi&#243;n intestinal&#44; por enterocolitis&#44; v&#243;lvulo&#44; s&#237;ndrome de intestino corto &#40;fallecieron 3 de 5&#41;&#44; infecci&#243;n o insuficiencia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad por grupos fue la siguiente&#58; 7&#44;7 &#37; en el grupo I&#44; 26&#44;3 &#37; en el grupo II y 13&#44;3 &#37; en el grupo III &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; En los grupos I y III el 82 &#37; de los fallecimientos ocurrieron en ni&#241;os con otras malformaciones cong&#233;nitas o con cromosomopat&#237;as&#44; lo que s&#243;lo ocurri&#243; en el 20 &#37; del grupo II &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; Excluyendo del an&#225;lisis los casos con otras malformaciones mayores asociadas&#44; la mortalidad fue muy superior en el grupo II &#40;OR&#58; 12&#44;19&#59; IC 95 &#37;&#58; 2&#44;4-76&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de esta serie de casos retrospectiva no permite evaluar con precisi&#243;n el cribado ecogr&#225;fico fetal en el diagn&#243;stico prenatal de la obstrucci&#243;n intestinal&#46; No disponemos de una poblaci&#243;n de referencia y por lo tanto no podemos calcular la especificidad y no disponemos de datos sobre interrupciones de la gestaci&#243;n relacionadas con este diagn&#243;stico&#46; Otro dato relevante es que la ecograf&#237;a fetal se realiz&#243; o confirm&#243; en un centro terciario tan s&#243;lo en el 44 &#37; de los casos con gestaci&#243;n controlada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros estudios&#44; el diagn&#243;stico prenatal fue tard&#237;o&#44; poco sensible en las obstrucciones bajas y pr&#225;cticamente nulo en las malformaciones anorrectales <span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-6</span>&#46; Sin embargo&#44; otro estudio sobre ecograf&#237;a fetal realizado en nuestro centro encontr&#243; una sensibilidad diagn&#243;stica significativamente mayor en las obstrucciones del grupo II <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46; Es posible que la menor duraci&#243;n de la gestaci&#243;n en este grupo haya condicionado una menor expresividad ecogr&#225;fica&#44; pero en cualquier caso se trata de poblaciones seleccionadas por criterios diferentes&#46; Respecto a la concordancia en el nivel de obstrucci&#243;n con el diagn&#243;stico definitivo&#44; esta fue pr&#225;cticamente total&#44; porque la peque&#241;a discordancia encontrada en el grupo I es atribuible a las obstrucciones yeyunales relativamente distales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al no ser posible habitualmente el diagn&#243;stico en el per&#237;odo legal de interrupci&#243;n del embarazo en Espa&#241;a y no modificarse la morbimortalidad posnatal&#44; la mayor aportaci&#243;n del diagn&#243;stico prenatal ha sido posibilitar la selecci&#243;n de un centro adecuado para el nacimiento y evitar el traslado del reci&#233;n nacido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morbimortalidad tuvo tres condicionantes b&#225;sicos&#58; los problemas no intestinales graves asociados&#44; de tipo malformativo o no&#44; la prematuridad y la propia patolog&#237;a intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho relevante es la presencia de otras malformaciones intestinales obstructivas&#46; En uno de los casos de nuestra serie&#44; una segunda malformaci&#243;n obstructiva distal a la diagnosticada pas&#243; desapercibida en el primer acto quir&#250;rgico y esto condujo a complicaciones y morbilidad a&#241;adida&#46; En otras series&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes reintervenidos tras una obstrucci&#243;n duodenal cong&#233;nita lo fueron por la presencia de obstrucciones distales a la detectada en la primera cirug&#237;a <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Este hecho obliga a constatar en la primera cirug&#237;a la permeabilidad de todo el intestino distal a la zona obstruida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elevada frecuencia de infecci&#243;n nosocomial es otra caracter&#237;stica de esta patolog&#237;a&#44; que se ha relacionado con la lesi&#243;n intestinal&#44; la necesidad de cirug&#237;a&#44; de accesos venosos centrales&#44; de alimentaci&#243;n parenteral prolongada&#44; el uso de antibi&#243;ticos y la vulnerabilidad de los reci&#233;n nacidos&#44; especialmente si son prematuros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al n&#250;mero de intervenciones&#44; nuevamente la prematuridad y el nivel de obstrucci&#243;n &#237;leo-c&#243;lico se asociaron a mayor n&#250;mero de cirug&#237;as por ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la mortalidad global&#44; est&#225; fundamentalmente relacionada con problemas ajenos a la patolog&#237;a intestinal&#44; como s&#237;ndromes polimalformativos letales&#44; cromosomopat&#237;as&#44; lesiones cerebrales graves&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita y prematuridad extrema <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Dentro de las causas estrictamente intestinales hay que resaltar la gravedad de los v&#243;lvulos de intestino medio&#44; con tres fallecimientos en relaci&#243;n con intestino corto posquir&#250;rgico&#44; insuficiencia hep&#225;tica e infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No disponemos de datos de seguimiento a largo plazo&#44; pero otros autores han descrito una significativa morbimortalidad tard&#237;a en obstrucciones duodenales&#44; relacionada con reintervenciones por reflujo o enfermedad p&#233;ptica&#44; reintervenciones de la zona operada y patolog&#237;a malformativa asociada <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados parciales de este estudio han sido presentados<br></br> en el LIV Congreso Anual de Pediatr&#237;a de la A&#46;E&#46;P&#46; en Murcia&#44; junio de 2005&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; G&#46; Bustos Lozano&#46;<br></br> Servicio de Neonatolog&#237;a&#46;<br></br> Hospital Universitario 12 de Octubre&#46;<br></br> Avda&#46; de C&#243;rdoba&#44; s&#47;n&#46; 28041 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gbustos&#46;hdoc&#64;salud&#46;madrid&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> gbustos&#46;hdoc&#64;salud&#46;madrid&#46;org</a><br></br><br></br> Recibido en junio de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en mayo de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 20 10 30
2024 Octubre 285 57 342
2024 Septiembre 334 36 370
2024 Agosto 303 55 358
2024 Julio 313 36 349
2024 Junio 302 34 336
2024 Mayo 367 49 416
2024 Abril 354 36 390
2024 Marzo 307 56 363
2024 Febrero 295 57 352
2024 Enero 267 34 301
2023 Diciembre 302 28 330
2023 Noviembre 325 43 368
2023 Octubre 304 46 350
2023 Septiembre 281 53 334
2023 Agosto 272 41 313
2023 Julio 236 43 279
2023 Junio 252 32 284
2023 Mayo 350 36 386
2023 Abril 224 39 263
2023 Marzo 296 44 340
2023 Febrero 225 21 246
2023 Enero 237 41 278
2022 Diciembre 201 30 231
2022 Noviembre 289 47 336
2022 Octubre 281 55 336
2022 Septiembre 256 45 301
2022 Agosto 183 50 233
2022 Julio 183 52 235
2022 Junio 157 29 186
2022 Mayo 216 65 281
2022 Abril 207 49 256
2022 Marzo 249 56 305
2022 Febrero 231 45 276
2022 Enero 286 51 337
2021 Diciembre 203 46 249
2021 Noviembre 233 76 309
2021 Octubre 309 78 387
2021 Septiembre 187 87 274
2021 Agosto 185 58 243
2021 Julio 198 57 255
2021 Junio 220 55 275
2021 Mayo 279 67 346
2021 Abril 519 110 629
2021 Marzo 402 41 443
2021 Febrero 233 31 264
2021 Enero 245 44 289
2020 Diciembre 248 38 286
2020 Noviembre 218 26 244
2020 Octubre 302 31 333
2020 Septiembre 241 34 275
2020 Agosto 278 57 335
2020 Julio 273 36 309
2020 Junio 307 41 348
2020 Mayo 296 48 344
2020 Abril 300 56 356
2020 Marzo 240 35 275
2020 Febrero 285 52 337
2020 Enero 264 46 310
2019 Diciembre 230 56 286
2019 Noviembre 230 25 255
2019 Octubre 291 44 335
2019 Septiembre 318 50 368
2019 Agosto 311 42 353
2019 Julio 275 39 314
2019 Junio 308 39 347
2019 Mayo 469 43 512
2019 Abril 466 91 557
2019 Marzo 384 50 434
2019 Febrero 235 17 252
2019 Enero 191 44 235
2018 Diciembre 209 48 257
2018 Noviembre 275 79 354
2018 Octubre 242 34 276
2018 Septiembre 146 18 164
2018 Agosto 4 0 4
2018 Julio 4 0 4
2018 Junio 5 0 5
2018 Mayo 36 0 36
2018 Abril 98 0 98
2018 Marzo 80 0 80
2018 Febrero 67 0 67
2018 Enero 82 0 82
2017 Diciembre 79 0 79
2017 Noviembre 85 0 85
2017 Octubre 84 0 84
2017 Septiembre 82 0 82
2017 Agosto 76 0 76
2017 Julio 73 5 78
2017 Junio 86 21 107
2017 Mayo 127 22 149
2017 Abril 111 5 116
2017 Marzo 171 18 189
2017 Febrero 326 6 332
2017 Enero 159 17 176
2016 Diciembre 134 17 151
2016 Noviembre 161 5 166
2016 Octubre 209 23 232
2016 Septiembre 242 20 262
2016 Agosto 158 16 174
2016 Julio 64 14 78
2016 Junio 2 0 2
2016 Mayo 1 0 1
2016 Abril 1 0 1
2016 Marzo 1 0 1
2016 Febrero 2 0 2
2016 Enero 2 0 2
2015 Diciembre 4 0 4
2015 Octubre 5 0 5
2015 Septiembre 3 0 3
2015 Agosto 4 0 4
2015 Julio 12 0 12
2015 Junio 15 5 20
2015 Mayo 6 0 6
2015 Abril 12 6 18
2015 Marzo 14 0 14
2015 Febrero 12 11 23
2015 Enero 11 3 14
2014 Diciembre 14 2 16
2014 Noviembre 18 1 19
2014 Octubre 24 1 25
2014 Septiembre 30 2 32
2014 Agosto 29 1 30
2014 Julio 44 1 45
2014 Junio 60 2 62
2014 Mayo 76 3 79
2014 Abril 75 2 77
2014 Marzo 91 10 101
2014 Febrero 84 7 91
2014 Enero 98 8 106
2013 Diciembre 77 11 88
2013 Noviembre 97 8 105
2013 Octubre 76 17 93
2013 Septiembre 49 19 68
2013 Agosto 72 19 91
2013 Julio 57 9 66
2013 Junio 7 0 7
2013 Mayo 7 2 9
2013 Abril 3 1 4
2013 Marzo 10 3 13
2013 Febrero 25 6 31
2013 Enero 16 0 16
2012 Diciembre 12 1 13
2012 Noviembre 5 1 6
2012 Octubre 6 2 8
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